杂症大小合参卷四

译张氏因为幼年多病，放弃读书而学习医学，拜师访道，编纂阅读群书，苦心钻研十年，才敢于临证行医。他完全遵循古代医家的准则，谨慎勤勉，救活了很多人。行医阅历久了，心得更加精微，难以一一说尽。古代先贤制定治法，例如外感而风邪损伤卫气的，用辛温药物疏散肌表；寒邪损伤营气的，用辛热药物发散；病情仍未痊愈，就接着采用和解法；和解仍不能痊愈，病邪传入里部，就采用攻下以挽救里证的方法；病邪解除、病情痊愈后，便采用调理元气、恢复根本的方法；病情严重而危急时，还有温通经脉、补益元气的坏症夺命等汤剂，完全以挽救根本为目的。内伤而属于劳倦所致的，就使用调理补益的方法，不必再另行审辨。内伤而属于饮食所致的，必须先消食导滞；病情仍未痊愈，就接着攻下；病愈以后，也要调理脾脏、养护胃气。如果遇到先天根本怯弱的人，有时消导与补益同时进行，有时补益多而消导少，有时先补益后消导，这些都是既定治法。按条理分清先后次序，没有不恰当的。不过，这些治法最适合上古时代禀赋强壮厚实的人，以及普通百姓中体质坚实的人。他们既能承受疾病长期消耗，也能承受药物反复攻治，不容易损伤原本厚实的天元之气，也不会损害百岁的大寿。却不适合后世那些先天禀气已经薄弱、体质又受到损耗的膏粱子弟；他们体质娇嫩，稍受寒冷便能损伤肌表，遇到劳累或饮食不当又容易损伤中气。一旦患病，精神便衰败，再加以攻伐，就更加促成虚弱危重；他们既不能承受疾病长期磨损，也不能承受药物层层攻治，常常骤然病重，精神几近断绝。这时才使用峻补药物挽救，已经濒临脱绝的人又怎能追救得回来？尚未脱绝的人，只能侥幸保全性命。何况，按照从前的治法，只能暂时除去疾病，使精神恢复到原来的状态，度过正常寿命，却不能永远消除疾病，使元气超过平常，更不能获得长生之术。实在没有想到《黄帝内经》说过：“精神守持于内，疾病怎么会到来？” 又说：邪气聚集的地方，正气必然虚弱。不治疗虚弱的根本，又何必去追问其他问题呢？而且先贤的治法，更有辨识表象、专取根本的原则；这样治疗千人而没有一人受损，都是至理名言。要知道，容易因风邪而患病的人，肌表之气一向虚弱；容易因寒邪而患病的人，里气一向虚弱；容易因热邪而患病的人，阴气一向衰弱；容易发生食伤的人，脾胃必然亏虚；容易因劳累而受伤的人，中气必然受损。这不是因为邪气有余，实际上是正气虚弱招致的。未病时、已发病时以及病后，若用药攻伐，只会使虚弱更加严重；应当补益这种虚弱。即使暂时痊愈如常，所补的也只是抵偿被损耗的部分，精神仍然怯弱。必须知道，疾病表现出邪气有余的那一天，正是正气不足的时候。与其等到受风而发病，不如在平时就用辛温药物温护卫气来调治。受到寒邪而发病，就用辛温药物温化营气。受到热邪而发病，就用甘味、苦味药物滋养阴气以制胜热邪；因气机阻滞而发病的，就健运中气来帮助气机运行；因劳累而发病的，就培补元气使其恢复。使正气畅行以驱逐邪气，邪气消退而正气恢复，邪气不能胜过正气，便会自行化解；化去旧病而产生新生之气，外来邪气很快在无事之中解除，正气也在受伤之际重新恢复。再加以调养，不仅能消除新病，旧患也可借此搜除；使气血滋长而不知病根，岂不是很畅快吗！何况精神的增损，取决于阴阳的盛衰；阴阳又取决于水火的消长，这些都是无形的。外感的六淫和内伤的七情也都是无形的，只有饮食积滞似乎有形；但它实际上也依赖气化运行，同样是无形的。对于无形的邪气侵犯无形的正气，治疗时只能根据无形的变化，以药物的气味、性情相互感应、相互转化来调理；不能把它看成有形的病邪，去攻伐无形的虚弱正气。医书所说的“攻”这个字，是仁慈的医者所厌恶的。况且，寒邪入体后转变为热；寒是外来邪气致病的原因，热则是受到触动后元阳向外越出的表现。寒邪既已去除，如果又使用疏散药，反而会加速虚阳耗散。因饮食而损伤胃，胃既受伤，脾也会虚弱；脾胃之气已经虚弱。脏腑的禀赋功能全都失常。这时食物虽然已经在体内腐熟化解，但内在的脏腑、外在的四肢，都没有气力来推动运行。食物既已化解却又再次消导，难免造成虚弱加重的祸患。所以贵在根据脉象来判断病情：有形的各种病变虽然层出不穷，根本上都属于同一个无形的来源。有形表象而根本无形的疾病，仍应选用兼具相应气性的有形药物；气类相同，就能随气相从而发挥作用。疾病的发生，必然在人体气血之中；用药调治疾病，也必须选取与人体气血性质相应的草木药物，投入体内后自然能够与气血相互配合而祛除疾病。这样，气血借助药物的力量而运行有力，药力又护持气血，使攻逐病邪而不受损伤；正气既已旺盛，邪气便会随即解除。如果猛烈使用像豺狼虎豹一样凶猛、险峻、强健、恶毒的药物，尚未驱逐外来邪气，就先损伤了正气；正气受伤，邪气反而更加牢固。名义上是驱邪，实际上是在损伤正气。因此，贵在采用不直接攻伐的治疗，这才是无形而神妙的作用。张氏临证三十年来，从未遇到真正的伤寒病。像古代所说的高热头痛、属于太阳证的病，不用麻黄、桂枝、羌活、柴胡，病也会自行痊愈，哪里还需要谈什么传经之说？大寒大热而成为疟疾的，哪里需要用青蒿、槟榔、陈皮、半夏、柴胡、黄芩，寒热也会自行平复。张氏临床诊治三十年来，伤寒病一次也没有遇到过。像古代所说的发高热、头痛的太阳证，不用麻黄、桂枝、羌活、柴胡，病也会自行痊愈；哪里还谈得上传经的理论？患有大寒大热的疟疾时，又何必使用青、槟、陈、半、柴、黄，寒热也会自行平复。胸闷、嗳气、嗳出酸臭气味、厌恶饮食而属于食物停滞的，不依赖山楂、神曲、三棱、白术，食物也会自行消化。肺胀、痰液壅塞而咳嗽的，哪里需要依靠橘皮、半夏、桑白皮、贝母，痰和咳嗽也会自行痊愈！有形的疾病既已消除，无形的元气反而增长；于是审察致病原因，探求病邪所属，避开邪气强盛之处，顺应正气衰弱之时，安定正气，化解邪气，恢复元气，胜过旧日。《黄帝内经》说：不要使邪气侵入，不要使正气丧失，就能长久享有上天所赋予的寿命。《经》说：不要招致邪气，不要损伤正气，才能长久保全上天赋予的寿命。说的就是这个道理吧！所谓仁义之师，就是天下没有敌手的军队。这是张氏在常规治法之外寻求周全的治法，也符合《内经》所说的“虚证不治，哪里还谈得上治疗其他问题呢？” 这也没有违背前贤辨识标证、追取根本的治病原则。

译张氏按语：人能够赖以生存的，只有依靠一点真阳之气罢了。即使各种疾病发热，也没有不是由于命门之火离开正常位置所致的。如果火能够安守本位，那么各种疾病都会痊愈。所以古人反复告诫要谨慎使用寒凉药，并说：服用寒凉药的，百人之中难有一人生还。又说：误服寒凉药的人，很快就会死亡。这是在告诫人们寒凉药危害极大而且发作迅速，因此千万要谨慎，不可轻率使用或误用。至于极度虚弱、病情极其危重的证候，完全应以救护阳气为主，因为阳气只要还有一分没有耗尽，就不至于死亡。不过，阳气将要耗尽的情况有两种：凡是六部脉沉而微弱、两尺脉没有根基的，这是元气中的元阳将尽，只有人参、白术、附子可以挽救。如果六部脉细而数、两尺脉没有根基，这是元阴中的元阳将要竭尽，只有生地黄、山茱萸、肉桂、附子可以挽救。等到龙雷之火这种虚假的火退去，脉象由细数变为沉微，那么原来使用的地黄、山茱萸、肉桂，也应改为人参、白术、附子。所以即使是吐血、阴虚的证候，也常常用健脾和胃的药物收效。但是，凡是使用峻补药物时，如果遇到六部脉有根、尺脉尚未断绝的情况，挽救恢复就容易见效。这就像树木有根，再加上脂膏灌溉，容易生长并且繁茂。如果六部脉没有神气，尺脉也没有根基，挽救恢复就最难见效。这是因为根本之气已经丧失，只能依靠药力挽回；药力稍微迟缓，虚脱的趋势就会到来。若不使用重剂连续补益接续，就不能使生发的机能重新运转。这就像栽培没有根的草木，全靠土来培植、水来滋润、阳光来温暖，使阳和之气不断温煦滋养，才能使无根之物转化为有根而生长；必定要经过三五天才稍有转机，六七天才能恢复，病势反复、进展缓慢，实在很不容易。不过，古人救治虚脱的方剂，只有人参一两、生附子半个，可以说是大力救生的药物了。无奈如今人的元阳虚弱得更加严重，而人参的补益力量又比过去微弱，假如多次使用这种方药，也很难见效。张氏认为，附子能够疏通经脉、通达络脉，但必须依靠人参的大力驾驭推动；否则通行得太快，反而会损伤元气。所以古人有参附汤、□附汤、术附汤等方，使用附子时必兼用人参、□、白术，既想借助附子疏通经脉，又可以用这些药补偿它走泄的作用。无奈天地之气的化育转而薄弱，人与草木所禀受的元气都虚弱，人参的力量也不像过去；如果人参一两、生附子半个，那么附子走泄之力多而人参补益之力少，怎么能够托住真元呢？所以，张氏…… 凡是治疗虚脱证，人参用三四两，熟附子才投入半个。极寒、极危重的证候，即使人参的力量仍不足以挽救，也是因为人参药性平和；还必须配合补益迅速而且药性刚劲的白术，才能有力量驱散深沉的寒邪、追回元阳，何况阳虚的重点在于胃。如果不重用药物托住中气，那么即使附子有追回元阳的力量，但它本性善于通达，仍难免暗藏走泄的弊端。这就像修理破房子，如果不先用大木料架起、托住梁栋，却贸然用斧头锯子穿凿，使房屋动摇，怎么能保证房屋不倾覆、梁栋不断裂呢？对于脏腑深沉寒冷、闭塞不通的证候，使用温补药物来流通气机时，凡遇到身材瘦小的人，就用小剂量煎得浓一些，使药力能够周遍到达。如果是身材肥胖高大的人，就必须用大剂量大量服饮，药力才能遍达；而且身体肥厚，所禀受的阴气特别重，如果不加倍使用温阳药物，就不足以制胜。我曾治疗翰苑熊老先生的父亲，他七十多岁，饭后受到惊吓，随即不停地大吐，把饮食全部吐尽，接着又吐痰涎；双目上窜，身体发热，面红，张口，头向后仰，手抽搐。从午时一直到戌时，大汗淋漓如雨。急忙请我诊治，六部脉空豁而大，这是虚假的阳气向上越出的表现。用人参二两、炒白术三两、制附子五钱、五味子二钱，煎取浓汁灌服，抽搐和出汗才停止，热退而身体安定。只是仍昏迷不醒。第二天照原方服用，早晚各服一剂；服到三天以后，才神志清醒、能够认人，并能吃进稀粥。随后使用十全大补汤以及人参养荣等汤剂，病情才安定。又有一位周姓患者，年纪刚五十多岁，平素心肺之火有余，而脾肾之阳不足，常常发作喘病，每次发作都病势垂危。正好因夏月劳累损伤而发热，误用了香薷清暑，还服用六一散、冰水，并特别爱吃西瓜，导致下焦寒邪沉积闭塞，上焦更加发热，烦躁、喘促急迫，饮食已废弃很久；脉象忽大忽小，两尺脉没有根基，逐渐变为忽有忽无、沉微迟缓，三次搏动中停一次，时时有欲脱的趋势，于是请我治疗。急用人参三两、白术四两、炮姜三钱、五味子二钱、制附子五钱，煎取浓汁灌服，服药后脉气稍微振起。精神气力稍有旺盛，药效稍一过去，虚脱的趋势便再次出现，于是立即照原方再服。每天人参用到八两，白术用到十两，附子用到二两，渐渐使尺脉有了根基，虚脱趋势才消失，随后大力增加温补药物，终于痊愈。由此看来，如今人的虚弱比古人更加严重，人参的力量也比古代微弱，这一点可以清楚地看出来。《杂症大小合参》卷五 小儿急惊风与慢惊风 急惊风和慢惊风，就是古人所说的阴阳痫证。急惊风属于阳证，是阳气旺盛而阴气亏损；慢惊风属于阴证，是阴气旺盛而阳气亏损，所以阳证表现为烦躁，阴证表现为沉静迟缓。但是，惊邪进入心脏，就会面红、两颊发赤，惊恐不安，夜间啼哭；进入肝脏，就会面色和眼睛都发青，眼珠上窜斜视；进入肾脏，就会面色发黑、发出异常叫声，连续咬牙；进入肺脏，就会面色淡白，喘息，气力不足；进入脾脏，就会呕吐、不进食、虚汗多、嗜睡，面色淡黄。《内经》说：各种躁动、狂乱、越常的表现，都属于心火；各种风动、震颤、眩晕，都属于肝木。风没有火就不能动，火没有风就不能发作，风火相互搏击，就形成惊风。所以此病主要由手少阴心经和足厥阴肝经所主；但火盛就会损伤肺金，肾水失去母气，因而火没有畏惧；同时肝木失去制约，脾又会受到损伤。《杂症大小合参》卷五 急惊风