杂症大小合参卷十二　方脉哮症合参

译喘，就是张口呼吸、抬肩的样子。短气，是呼吸虽然频数，却不能连续接续，像喘但不摇肩，像呻吟却没有疼痛的情况。戴复庵说：短气乏力，是下气接不上来、上气也吸不进来，说话没有力气，应当补虚。四桂饮中木香减半，再加山药、黄〔原文缺字〕各一钱。东垣说：胸中满闷、少气短气，是因为肺主气，气不足所以短气；小便通利的，用四君子汤去掉茯苓，加黄〔原文缺字〕。他又说，少气和短气，治法各不相同。短气有虚有实，治法有补有泻。所以说，短气有属于水饮的，脉必定弦滑，宜用苓术甘桂之类渗利水湿，或使水饮从小便排出；另一类属于气虚，脉必定不足；至于少气，则完全属于气不足。治疗只有补益而已。中年人病后气促、痰嗽、腿脚冷而肿、腰骨疼痛剧烈、面目浮肿、太阳穴处疼痛，都是命门火衰、阳虚的表现，使用八味丸的药料较好。如果当作痰证治疗，马上就会有危险。妇女产后发生喘，是急症，极其危险，很多会死亡。这叫作孤阳绝阴，因为出血过多，营血突然耗竭，卫气失去依附，只聚集在肺中，所以导致气喘急促、喉中气息急迫。宜浓煎独参汤，或用大剂量芎归汤。如果恶露排出不畅，瘀血停滞凝结，向上熏蒸肺部，也会导致喘急；只要使恶露排出，喘就会自行平定。《内经》说：各种气机逆乱、向上冲逆的病变，都属于火。华佗说：肺气旺盛会导致喘。《活人书》说：气有余就会喘。后世汇集各类证候、编成方剂，大多不过是遵循这些说法罢了。只有海藏说：所谓气盛，应当看作气衰；所谓有余，应当看作不足。肺气如果果真旺盛有余，就会清肃下降，怎么还会喘呢？正是因为火灼伤了阴，阴衰不足才导致喘。所说的气盛、有余，并不是肺气，而是肺中的火。这就是海藏的辨析。他的辨析揭示了千古以来精微深奥的道理，可惜只开了头，还没有说明肺火过盛的来源。其实，火有余就是水不足。阳有余就是阴不足。各种气机逆乱、向上冲逆所形成的火，都是下焦冲脉、任脉的相火，来源于肝肾。肾水虚衰，相火偏盛；旺盛的火耗食元气，灼伤肺金，怎么会不喘呢？丹溪说：喘有阴虚证，气从少腹向上冲起，宜用四物汤加青黛、竹沥、陈皮，用童便煎服。如果夹有痰喘，用四物汤加枳壳、半夏，以补阴来化痰。所谓阴虚发喘，丹溪确实阐发了前人未曾阐明的道理；但这种治法后来流弊很大。因为阴虚是肾中的真阴虚，难道是四物汤所补的阴血吗？所发生的火，是下焦龙雷之火，难道是寒凉药所能降伏的吗？其中有的有痰，有的没有痰。有痰的，是水裹挟木火向上冲；难道竹沥、枳壳、半夏能够化解吗？必须用六味地黄，加麦冬、五味子，大剂量煎服，以壮大肾水这个根本；水升火降后，喘自然会平定。因为阴水虚，所以生火；有火就有痰；有痰就咳嗽；咳嗽严重了就成为喘。呼气随着阳气 ಹೊರ出，吸气随着阴气进入，一升一降，阴阳才能调和。如果发生乖乱，气向上运行而不能下降，升而不降，阻塞在胸膈之间，气道受到迫促，于是喘急并发出声响。所以《内经》说：不能平卧而呼吸有声，是阳明气机逆乱。又说：起居行动如常，但呼吸有声响的，这是肺的络脉气机逆乱。然而还有一种病，似乎是火却不是火，似乎是喘却又不是真正的喘。《内经》说：少阴病所说的呕吐、咳嗽、上气、喘，是阴气在下、阳气在上，各种阳气浮越，没有依附可以归返，所以气向上冲而喘。这是元气真元耗损，喘是肾气向上奔冲所致。患者平时似乎没有病，只觉得气喘，其实不是真正的气喘，而是气不能归于本元。观察外在症状，若四肢厥冷，却面红、烦躁、怕热，似乎是火，其实并不是火。这是命门真元之火离开本位而不能归回。辨察脉象时，两寸脉虽然浮大而数，两尺脉却微弱无力，或似有似无，须据此辨别。不了解的人因为认为有火，便少量使用寒凉药清火，又用四磨汤之类辅助以宽胸理气。药物咽下后，似乎感觉稍微舒畅，过一会儿又恢复原状。哪里知道胸中宽畅一分，正气就耗损一分；甚至有人见病人稍有好转，误以为药力不足，加倍服用寒凉快气之剂，马上就会看见死亡。阴虚发展到喘，离死亡已经不远，只因还有一线极微弱的命门之气相牵，才勉强拖延。善于治疗的人，能够探求病情的端绪，接续扶助真元，帮助它返回根本、归于本元，或许可以救回；但也不能用药过于峻猛、过于急骤。先用八味丸、安肾丸、养正丹之类，以煎好的人参生脉散送服；觉得气息稍微平定后，再用大剂量参〔原文缺字〕补药，加破故纸、阿胶、朱膝〔药名疑误〕之类，使气沉镇于下；又将八味丸加河车制成丸剂，日夜每逢饥饿时吞服，这样才可以。还必须远离房事，断绝色欲，经过长年累月，才可能保全。不遵守这个禁忌，最终也必定死亡罢了。聪明的男子，应当在疾病尚未发生时自行调养，不要踏入这种危险关头。还有一种火郁证，六部脉都涩，甚至沉伏；四肢都寒冷，甚至厥冷；呼吸短促而喘，却似乎是有余证，但脉不紧不数；若误认为阴虚，按尺脉时反而感到脉搏鼓指，这是蓄积郁结已久，阳气受到阻遏，不能运行于体表，以致身体寒冷、脉微弱、胸闷烦乱、喘急。此时不可用寒药攻下，也不可直接投用热药，只宜用逍遥散加茱连之类，宣通散发蓄积的热邪，发汗后即可痊愈；之后仍用六味地黄养阴和阳较好。这叫火郁就应当发散，木郁就应当疏达，也就是《金匮要略》所说的：六脉沉伏，宜用发散法，热退后喘自然平定。然而喘病大多不能平卧，这是为什么呢？肾是主水的脏器，主管津液，也主管平卧和喘。平卧就喘，是水气逆行侵犯肺部，肺因得水而浮，气不能流通。

译病后、产后以及各种疮疡，溃破后发生喘，就是短气，都属于气虚。即使平素有痰火，若患者年老或病程长，正气已经耗散，误认为是有余证而使用削伐正气的寒凉药，很快就会病势危重。必须大剂量使用生脉散，急切扶助、接续元气；或者采用温补法，引导气和火归于本元，这样喘和痰就会不治而自愈。喘病因虚而死亡的十人中有九人，因实而死亡的十人中只有一人，因为实证只要攻治就能痊愈，没有什么困难。虚证需要补益，却不能立即见效，治疗过程有反复进退，确实很不容易。凡服用温补药后，即使想喝凉饮，也绝不能给冷水；因为咽干口燥，是虚火尚未下降、津液尚未生成的缘故。如果一喝冷水，温热药的药力就会全部消失，毫无帮助；何况寒气一旦进入丹田，龙雷之火就会更加浮越。《杂症大小合参》卷十二 方脉哮症合参 哮证似喘而又不是喘，呼吸时有声，张口呼吸不止。这是痰结在喉间并与气息相连，所以口的开合都带有声响。其病因是痰火郁结于内，风寒束缚于外，又因过食酸咸厚味，积聚而化热所致。必须避开风寒、节制厚味；如果饮食不节，胸中尚未排尽的痰又与新进的饮食相结，哮病必定再次发作。治法宜用苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、栝蒌、款冬、桑皮、杏仁、茯苓、甘草、白果之类。禁用寒凉药，恐怕外寒难以解除；禁用温热药，恐怕痰火容易上升。冬月加麻黄。夏月加石膏。夹有寒邪的，多加生姜，以兼顾疏散表邪为主。至于有一种真气虚极、无根之气脱离本位向上冲的病，似哮似喘，张口、眼睛环睁，气息逆乱奔冲向上，呼气多而吸气少，治疗应当峻补，使气纳入本源，切不可只从表面症状治疗，以免成为不可救治的病。肾哮而火势急迫严重的，不可骤然使用苦寒药，宜用温法劫除病邪。用椒目五六钱研成细末，分作二三次，以生姜汤调服。喘停止后，再根据痰来治痰，根据火来治火。火势过盛时，寒凉药一时难以制伏，病势强大而与药力相抗，反而徒增危害。就像贼势锋锐过盛，应暂时避开锋芒，再设法取胜。《内经》所说的正是：趁邪气强盛时硬攻必然失败，等它衰弱时乘势而治，事情必定大有成效。我（张氏）常治疗病后以及小儿出痘后突然喉中发出像拉锯一样的声音、不能睡卧，寸脉有力而尺脉无力的，都用八味丸加牛膝、五味子，早晚各服一剂，很快就能安定。戴氏说：痰证是稍一活动就有痰声；火盛证则时发时止，进食后减轻，吃完后又喘。大体是胃中有实火、膈上有稠痰，进食后痰被压下去，所以痰喘暂时停止；过了一会儿食物进入胃中，反而助长胃火，痰再次上升，喘就更加发作。世俗不了解这一点，反而按胃虚治疗，使用燥热药，等于以火助火。从前有人患这种病，众人都按胃虚治疗却没有减轻，后来用导水丸攻下五六次才痊愈。娄全善治疗一名五十多岁的妇女，她平素有痰火，一天突然大喘，痰像泉水一样涌出，身上的汗像油一样，脉浮而洪，呈现似乎将要死亡的状态。立即用麦冬二钱、人参三钱、五味子一钱五分煎服，喘停止，汗也止住而痊愈。《纲目》记载，一名五十多岁的男子患伤寒咳嗽，喉中声音如〔原文缺字〕，服独参汤一剂后鼾声消除；服到二三剂，咳嗽也逐渐减退；服用二三斤后，疾病才完全痊愈。《本草》治疗虚喘，用人参一味研成细末，以鸡蛋清投入新汲的水中调服，每次一钱。从前有两个人同行，一人含着人参，一人没有含；两人都走了三五里路，没有含人参的人大喘，含人参的人气息和平常一样。由此可以验证人参平喘的功效。哮喘是因为膈中有胶结坚固的痰，体外又受到不合时令的外感，寒邪束缚于体表，阳气郁并在胸膈之中，不能发泄透达，壅热导致气机上逆，所以声音粗重而成为哮，这是外感有余证。气息急促叫作喘，是肺虚而气不足。但哮证遇冷发作有两种情况，其中一种是内外都属寒，治疗宜温肺以劫除寒痰。如果属于寒包热，应趁八九月尚未寒冷时，先用大承气汤攻下痰热；到了冬天，寒邪中没有热邪可包裹，哮病自然不再发作。气向上冲而喘，脉滑，手足温暖的，可以生存。脉涩，四肢寒冷的，会死亡。喘而气息向上逆冲，脉数并有热，不能平卧的，难以治疗。身体出汗如油，汗出后皮肤发润，喘息不止的，会死亡。两眼直视、胡言乱语而喘的，会死亡。凡是在大病之后发生的喘，大多危险。上部喘咳而下部腹泻的，会死亡。《杂症大小合参》卷十二　方脉哮症合参 麦门冬汤 治疗火气上逆、气向上冲，咽喉不利。麦冬七两、半夏一两、人参四两、甘草二两、粳米三合、大枣十二枚。以上六味药，用水一斗二升，煎取六升；温服一升，白天三次、夜间一次。《杂症大小合参》卷十二　方脉哮症合参 活人五味子汤 治疗喘促、脉伏而数。五味子二钱、人参、麦冬、杏仁、桔红各二钱五分，姜三片，红枣三枚。水煎服。又一方 治疗寒邪包裹热邪所致的喘，必须使用发散法。桔红、半夏、炒枳壳、桔梗、炒黄芩、紫苏、麻黄、杏仁、甘草。天气寒冷时加桂枝，水煎服。《杂症大小合参》卷十二　方脉哮症合参 东垣人参平肺散 治疗心火灼伤脾脏、传变为肺痿，出现咳嗽、喘、呕吐、痰涎壅盛、胸膈痞闷、咽喉不利。桑皮一钱、知母七分、炙甘草、地骨皮、人参各五分、茯苓、天冬各四分、青皮、陈皮各三分、五味子三十粒。热势很重时，加黄芩、紫苏叶、半夏各五分。《杂症大小合参》卷十二　方脉哮症合参 痰哮方 青栝蒌一个、白矾五钱。研成细末；将栝蒌打碎，把明矾放入其中，置于新瓦上阴干。用冷水调服少许，咳嗽后咽下，立即可以痊愈。《杂症大小合参》卷十二　方脉哮症合参 血没散 治疗产后败血冲击心脏、胸满气喘，生命危在顷刻。真血竭、没药各等分。研成细末，每次服二钱，用童便和好酒煎沸一次，温服。刚生产后先服一剂，上床很久后再服一剂，恶露就会自行沿经脉向下排出，不再向上冲逆，从而避免产生各种疾病。《杂症大小合参》卷十二：方脉哮症合参 参苏饮 用于产后瘀血进入肺部，面色发红、喘促，像要死去的人。

译人参一两，研成末；苏木二两，加水二碗，将苏木煎至一碗，去掉药渣，调入人参末，随时酌情增减服用，疗效神奇。《杂症大小合参》卷十二：方脉哮症合参 定肺汤 治疗上气、喘息和咳嗽。紫菀、五味子、橘红、甘草、紫苏子、否仁、桑白皮、半夏、枳壳、生姜五片、紫苏五叶，加水煎服。《杂症大小合参》卷十二：方脉哮症合参 定喘汤 治疗肺气虚弱、感受寒邪，气机上逆、胸膈有热而引起的哮喘。白果二十一枚，去壳、切碎，炒至黄色。麻黄、半夏姜制、款冬花各三钱；桑白皮蜜炙、苏子各二钱；杏仁去皮和尖；黄芩一钱五分；甘草一钱。加水三钟，煎至二钟，分两次服。不用生姜，不拘时间，缓缓服下。概括说：各种疾病原本都有药方，唯独哮喘最令人忧愁、最难对付；麻黄、桑白皮配伍苏子，再加白果、款冬花，疗效更加良好；甘草、黄芩同半夏一起用水煎，趁热服用，不需要生姜。病人得到这真正的仙药，服后才知道这是定喘汤。这是手太阴经的药方。表寒应当发散，麻黄、杏仁、桑白皮、甘草以辛甘之性发散，泻肺并解除表邪。里虚应当收敛；款冬花温和滋润，白果收涩，能平定喘息并清肺；苏子降肺气，黄芩清肺热，半夏燥湿化痰，诸药相互配合，从而发挥散寒、疏通壅滞的作用。《杂症大小合参》卷十二 方脉肺痿、肺痈合参 人的全身之气，都与肺有关。肺气清肃，气就能运行；肺气浑浊，气就会壅滞；肺有热，津液不能正常输布，肌肉皮肤失去润泽，往往容易形成肺痈。“痈”就是壅滞的意思。肺气郁结化热，长期壅滞而形成肺痈。大概是咳嗽日久损伤肺脏，元气逐渐虚弱；患者出现寒热往来、自汗，口中有浑浊的唾液和涎沫，或者咳嗽时痰中带有红线、脓血，或者只多吐涎沫而没有脓，寸口脉数而虚涩，或虚大洪者，称为肺痿，这是因为热在上焦。如果口中干燥，发出辟辟声的干咳，随即胸中隐隐作痛，咽喉干燥、喘促、口渴，四肢轻微浮肿，先吐血而后吐脓，胸中皮肤干枯粗糙不平（“甲错”指肌肤不光滑、有失润泽）。或者身体一侧发热灼手，喜欢向右侧睡而不能向左侧卧；左侧疼痛时喘促加剧、坐卧不安。痰像脓血一样腥臭，放入水中检验则下沉而不浮；脉数而有力的，称为肺痈。它是由于劳累损伤气血，腠理开泄而受邪，寒邪与血相搏，蕴结形成痈，结聚的热邪不能消散，败血化为脓，咳嗽损伤肺叶而形成；按压右胁必然疼痛，都是这种情况。如果肺痈已经破溃而又受到风邪侵入，就无法医治。吐出的脓像米粥一样的，难以医治。不过，肺痿属于正气虚，肺痈属于邪气实。肺痿的治疗在于养血、养神、养气、清肺；肺痈的治疗在于补养气血，同时兼顾排脓。肺痿也有属寒的，必定头晕、吐涎沫，但不咳嗽、不口渴而遗尿，这是肺中有寒、心中有湿液的表现。古人用炙甘草、干姜治疗，以补益虚劳。古时有一名二十多岁的妇女，胸部乳房之间有一个孔窍，口中咳出的脓血会与这个孔窍相通并从孔窍流出；用人参、黄〔芪〕、当归等补益气血的药，再加入退热、排脓之类的药，最终痊愈。肺痿患者咳嗽、吐痰，咽喉干燥而想喝水的，可以自行痊愈。张口呼吸、气息短促的，病情危险。《杂症大小合参》卷十二：方脉肺痿、肺痈合参 皂荚丸 治疗肺痈、气逆上冲、时时吐浊痰，只能坐着而不能安睡。皂荚刮去外皮和筋膜，炙过，研成末，用蜂蜜制成丸剂；以枣膏调汤送服，每次服三丸。喻嘉言说：火热之毒聚结在肺中，用解表、攻里、温散、清热等方法治疗，都始终没有反应，坚结而不能攻破的，就让患者服用此丸，希望它能够无坚不入，最终达到清除荡涤的功效；不能因为药材低贱微末就减少用量。本方加入蛤粉，等分研末，名为皂蛤丸，治疗妇女因风邪停留乳房而形成的乳痈。每次服二钱，用酒送下。此药能够引导乳汁排出，驱散风邪，使汗液排出，疾病自然痊愈。《杂症大小合参》卷十二：方脉肺痿、肺痈合参 人参养肺汤 治疗肺痿，症见咳嗽有痰、午后发热以及声音嘶哑。人参、阿胶珠、甘草各一钱；柴胡四钱；桑白皮二钱；茯苓、五味子、贝母、杏仁炒、桔梗炒、枳实各一钱五分。每次服八钱，加姜、枣用水煎，饭后温服。《杂症大小合参》卷十二：方脉肺痿、肺痈合参 肺痈方 取芥菜卤，煎沸一次，倒入坛中封口，埋藏在地下，间隔三年取出；患者饮用一杯，疗效神奇。《杂症大小合参》卷十二：方脉肺痿、肺痈合参 紫菀散 治疗咳嗽、唾液中带有脓血的虚劳证，以及肺痿、肺痈。人参、桔梗、茯苓各一钱；阿胶炒、甘草、紫菀各五分；知母、贝母各一钱五分；五味子十五粒。加水煎服。《杂症大小合参》卷十二：方脉肺痿、肺痈合参 甘桔汤 治疗咽喉疼痛、肺痈吐脓。桔梗炒一两，甘草五钱。加水煎服，空腹服用；以脓吐尽为见效。另一个方子。治疗肺痈日久、疮口不能收敛的，用合欢树皮，即槿树皮，又名夜合，与白蔹两味一起煎服，效果最好。《杂症大小合参》卷十二 痰饮大小总论合参 人承受阴阳二气而生，有清气，也有浊气；阳气中的清气是元气，阳气中的浊气就是火；阴气中的清气是津液，阴气中的浊气就是痰。因此，痰是气血津液不清，经熏蒸后凝聚形成的。一旦有了生命，就有相应的气血津液；有了气血津液，就会有相应的痰火。这是清浊、邪正之气相互变化的必然规律，只是不能让清浊混杂、邪气损害正气。《经》中说：“太阴司天在泉时，湿邪流行并占优势，百姓会患饮邪积聚。”又说：“岁运属土而太过时，雨湿流行，严重时饮邪就会发作。” 《内经》论述痰病，都认为是湿土之邪造成的。《内经》中有“饮”字而没有“痰”字，到张仲景时才确立五饮的名称，痰饮是其中之一。不过，脾是产生痰的根源。饮食水液进入胃中，精微之气布散开来，向上输送到脾；脾气把精微向上输送归于肺，肺再通调水道，向下输送到膀胱，使水液精气分布全身，五脏经脉一同运行，这样怎么会有痰呢？只有脾虚，不能把精微输送到肺，也不能向下疏通输送水道，于是清气难以上升，浊气难以下降，停留在中焦、阻滞胸膈，凝聚而形成痰。所以治疗痰病应先补脾，脾恢复正常的运化功能，痰自然就会化解。然而，人们只知道痰的表面病位在脾，却不知道痰的根本还在肾。