杂症大小合参卷二十　全真一气汤方按

译诊察疾病虽有望、闻、问、切四种方法，但归根结底必须以凭脉为主，因为脉象显示脏腑的真实情况，而疾病表现往往有许多疑似的假象。我的朋友张氏曾患杨梅恶疮，用清凉解毒方治愈；不久又在头颅、面颊、鼻梁和牙龈处复发，疼痛难忍，饮食都难以下咽。他越发相信是余毒为害，又使用清凉解毒方，渐渐发展到饮食完全不能进，坐卧都困难，精神疲惫困倦，于是请我诊视；我按他的脉，六部都微弱。我说：如果果真属于阳毒，脉象应当洪大才是。何况头部是清阳汇聚之处，脑是精髓汇聚之海，面部属于阳明经，气血都多；牙齿属于少阴，是诸骨的余端。如今真阴真阳已经长期被寒凉困阻，所以阴阳失职而发病，难道还要像把人推入井中后再往下投石吗？即使恶疮最初发作，也是由于自身精血和元阳亏损，使阴寒凝滞之气得以乘虚侵入。如果一概只用清凉药治疗，反而会增加其危害，难道没有想到医经所说：“气血不调和，停留凝结就会形成痈。” 凡是生在肌肉上的病，都是气血方面的病。形成在筋骨上的病，都是精髓方面的病。人体除了气血精髓之外，哪里还有一种毒气能够并行于经络之中呢？天地间风、寒、暑、湿、燥、热、火这六气之外，哪里还有什么毒气夹杂在其中呢？例如冬天寒冷所致的冻疮、夏天暑热所致的热疖，哪里有什么毒呢？如果能够把调和气血作为治标，把填补真阴真阳作为治本，那么营卫就会周流运行。就像水流通畅而不会污浊一样。于是用煎剂与八味丸同服，不到半个月，各种疼痛都痊愈了，饮食和精神也都旺盛起来。医经说：“邪气聚集的地方，正气必然虚弱。” 又说：“不治疗虚弱，哪里还谈得上治疗其他问题？” 又说：“治疗疾病必须追究其根本。”这确实是万世医学宗旨中的格言。假如饮食停滞而发热，面红、烦躁，好像是实证。然而追究其根本，实际上是脾胃正气虚弱，不能运化，所以虚弱才是根本。按理应当推动并升发谷物精气，帮助脾运化消食；如果只从表面症状进行攻伐克制，那么内在阳气的祸患会接连出现。又如伤风感冒，壮热头痛，虽似实证，但正是医经所说的“邪气盛就是实证”；而这种实证又是胃气不固招致的。如果纯粹使用猛烈药物发散，表气就会更加虚弱，外邪乘虚侵入，什么时候才能停止呢？又如咳嗽、气喘急促、烦躁不安，看起来像是肺气热盛有余；但追究其根源，不是水气虚弱、不能制约火，就是火气虚弱、虚阳上浮。如果只针对表面症状治疗肺气，虽然可能暂时痊愈，发作时却会更加严重。因此，凡是外邪聚集而表现为有余的疾病，往往正是本经正气不足的时候。如果不从根源调治，正气本来已经不足，却又使它更加不足，虚弱日益加重，危亡就会接踵而来。最重要的是顾护根本、追求病源，在细微处及时防止病势发展；这样病根就能永远消除，正气得以生发，不仅可以祛除疾病，还能延年益寿。有人说：您治病非常有效，但用药却很平常，大体上所用的不过是八珍、十全、归脾、养荣、独参、生脉、六味、八味，以及参、（缺字）、木、附理中等几种汤剂，难道各种疾病的治疗方法都相同吗？我说：医经说“懂得关键的人，一句话就能说完”。从前岐伯、黄帝这样的神圣之人，不过是阐明阴阳盛衰、邪正虚实、胜负生克的道理，除此之外并没有别的理论。天地造化虽然奇妙，但其阴阳规律是一致的，不超出五行生克的作用；作为真阴真阳主宰的，就是日月。人的体质有大小、强弱的不同，但其安危和寿夭的变化，不超出五脏盛衰的变化；以气血为作用，以水火为根本。如果要舍弃这些道理而偏好奇异疗法，就等于想把天地阴阳的规律置于五行之外，并认为活人的脏腑、气血、水火另有一套作用吗？天人本为一体，天地造化不可能脱离阴阳而另显奇异，人的生命也不可能脱离脏腑而另有特殊规律；掌管生命的人难道可以越出脏腑、气血、水火之外，专以猎奇为事吗？何况邪气侵害之处，正气必然虚弱，病情就会发展到危重。元神已经疲惫不堪。一方胜、一方负，是常理；治病的人顾护根本、攻除邪气，补救偏差、挽救弊病，尚且担心来不及，哪里敢标新立异、南辕北辙，难道这样能对世人有益吗？所以先贤张仲景制定八味丸来补益命门，这是重视先天之阳。张仲景减去桂枝、附子而使用六味地黄丸治疗小儿，这是重视先天之阴。养葵谨守六味、八味而交替使用，这是先天阴阳并重。李东垣重视脾胃，创立补中益气汤，这是培育后天生化之源。朱丹溪补益气血，以四君子汤、四物汤为主，这是帮助后天发挥作用。水斋以归脾汤、养荣汤、八味丸为主，这是贯通先天与后天的通用原则。先贤广泛研读群书，不敢以标榜高明、依仗奇异来炫耀自己。也只是受限于天地与人的道理相同这一恒常规律罢了。假如天地阴阳的规律另有一条道路，人体脏腑之间还有特殊的作用，那么数千年来名医贤者不断出现，难道还会难以创立这种学说并留给后世吗？古人使用热药时，常常让患者冷服，担心上部有假阳；一遇热药，必然抗拒格拒而不能下咽，所以让药冷服，冷与冷相合就能进入体内，不会吐出；药物下咽以后，寒性消除，热性才开始发挥，假阳自然平复，这确实是良法。如果病证纯属虚寒，没有假阳表现，只须温服，不必冷服。因为这是纯虚纯寒的病证。如果反而冷服，会更加促使阳气败亡，变生泄泻、呃逆等症候；等到药物的热性发作时，功效也抵不过造成的过失，已经来不及了。所以凡遇到极虚极寒、病情危重，想挽救垂危之证，药物中不能不兼用属于阴分的药味，服药时也不能不保留寒阴之性；因为病情到了连假阳都没有的地步，哪里承受得住这种假冷？腹中完全没有阳和之气，连阴分药物也难以承受。桂、附这两味药，古代医家并不常用，即使用量也很少，但疗效相当迅速；如今人们常用且用量很重，疗效却很缓慢，这是什么原因呢？这是因为天地间的气化逐渐变薄；人和草木都禀受天气而生，何况草木还要借助地味来成形，气化变薄，所禀受的也就薄弱了。人的先天之气，就是元阳之气。元阳之气既然薄弱，怎么能不借助桂、附的力量呢？所以如今人们常用它们是适宜的。无奈桂、附也禀受天地之气，药力也变薄了。所以即使用量很重，奏效仍然十分缓慢。何况各种疾病的发生，无不由于火气离开了本位。要治疗疾病使其痊愈，难道可以不使火气归藏于其根源吗？

译古人流传的谚语，含义非常深，后人不应只顾字面而不加详察。例如说人死了叫“完了”，其中寓意最为准确。人的生命依赖精、气、神三者充实；精，是阴血化生的精华。神，是元气凝聚而成的真神。阴血不足，就不能化生精华；元气不充足，就不能凝聚真神。但神以精为依附，精又依靠神而显得光明，所以医经说：“精能滋养神。” 如果精神协调而发挥正常作用，就能长久享有天年，还会有什么疾病呢？即使有强盛的邪气，也能够承受它。如果精神失守而不能显现光明，天年就不会长久，各种疾病接连而起；即使遇到轻微邪气，也足以造成危害。这确实是因为精神已经“完了”，力量不能承受它。何况有形的疾病尚无定期，而无形的元气却容易断绝。凡是吐血、吐痰、痨病虚弱将要危重之时，如果阴精先已耗尽，必然形体面容虽枯槁，神气却仍清爽。然而精华既已耗竭，神便没有依附，转眼之间气绝而死。凡中风、中寒而突然死亡的病证，是由于元阳真气先已耗尽，所以形体虽然肥壮，神志思维却昏乱。真神既然亏缺，即使阴精尚未耗尽，也如同水失去阳和之气，便结成坚冰而失去生机，所以常常有人不省人事而死。由此看来，“完”这个字，对于珍惜生命的人和掌管生死的医者，难道不值得深入思考吗？医经说：“不治疗虚弱，哪里还谈得上治疗其他问题？”正是担心精神在疾病尚未痊愈之前就已经耗尽。古人用药。凡治疗大病，必定使用力量强大的药物；君药、主药只用数味，药力专一而不旁散，可以立即挽救沉重的病势。如果治疗小病，就使用药力较小的药物，作为佐药、使药也都能取得疗效，何必使用刚烈猛烈的药剂，反而造成身体大动荡、损伤生命呢？至于汤、丸、膏、散，各有适宜之处；治疗五脏和经络的疾病，必须用大剂量制成汤剂，以便荡涤病邪。想使药力走入阳分，适宜热服；想使药力走入阴分，适宜温服；想使药力到达经络表层，适宜用酒煎。治疗心肺疾病，必须将小剂量药物浓煎，在饭后较久时慢慢咽服以滋养它们；因为病位在上而且接近，不嫌频服而每次少量。治疗肾病时，肾所处位置最低；补阳药会损伤心肺，补阴药又不利于脾胃。最好制成丸剂吞服，使药力直达下焦后才逐渐发挥作用，这就是所谓避开关卡、迂回通过的方法。如果是急症必须使用煎剂，就应在饭前多服并一次服下，才能到达下焦；治疗脾胃疾病，则只适宜使用散剂。因为各种食物的运化，都依靠脾胃。如果脾、胃两经同时有病，运化就困难；丸剂不能充分发挥作用，煎剂又会迅速向下运行，散剂则只凭借药物渣滓，直接进入胃中，不运行于经络，而且不需劳烦胃来消化，中焦就能直接得到药力；脾的困滞一旦苏醒，自然能够运转药力，疗效就更明显了。治疗五脏枯槁的病证，必须依靠膏滋，才能黏润并填补；丸剂太缓，煎剂太快，散剂质地单薄，都难以见效。还有人长期服用补养气血的药物，气血却似乎日渐衰弱；再服用疏通通利的药剂，气血反而似乎突然旺盛起来。这并不是补养药物的错误。这是因为补养日久，生发之气已经增多，泄气反而更加严重；而且滋腻壅滞太过，血液就壅塞不行，气也潜伏而不能发挥作用。所以一使用疏通通利药，气血得以宣通运行，原先补养的功效便突然显现出来。有人长期服用温补元阳的药物，元阳却似乎日渐困顿；后来服用清凉药剂，元阳反而似乎突然强壮起来。这也不是温补药物的错误。这是因为像春夏之时万物发生、生长、滋养，气血流溢而不受拘束，所以人多感到困倦。如果没有秋冬收敛肃降、闭藏的气机，怎么能发挥成就坚实的作用呢？再者，凡某一经或虚或病，而用药专门针对这一经进行治疗或补益，虽然见效较快，却只能暂时使用而不能长久使用；时间一久，胜负相互影响，反而会增加偏盛偏衰的危害。如果隔一经、隔二经来治疗，疗效虽然缓慢，作用却很持久；这就像源头深，水流才能长远，根扎得深，果蒂才能牢固。何况脏腑得到生发之气，就会相互滋养，便没有偏胜的危害了。这些是张氏我的管见，也一并补充前人遗漏之处。有一名少年劳心过度，又纵情房事，因而患小便淋漓不畅，腹部胀得厉害并疼痛；而且大小便时都牵引肝部作痛。两寸脉沉而微，左关脉很弱，右关脉数而滑，右尺脉弦而涩。由此知道他的心肺之气不足，并且下陷于肾、肝；肝肾之气又不足，所以一方面不能疏泄，另一方面不能闭藏。中气既然虚弱，清阳不能上升，中焦便郁滞，蒸化为湿热，渗入膀胱，于是形成像淋证却又不是淋证的病，小便和大便时都牵引作痛。就像大瘕泄一样。我让他早晨服八味合二妙，煎汤服，使寒与热相互引导，祛除湿热以澄清病源；中午进食时服用补中益气汤。但心气已经虚弱，哪里敢再耗泻心气？于是去掉陈皮。肝气已经虚弱，哪里敢再疏泄肝气？于是去掉柴胡。将药渣在傍晚再煎服，以探吐痰涎。浊气向下壅滞，必得用淡味渗利之品，于是加入茯苓。但又担心去掉柴胡后，单靠升麻升提力量不足，于是加入酒炒嫩防风来辅助。防风用酒炒，是为了减弱它辛散的性质，增强其升提之力。把药渣服下以催吐的人，是因为湿、郁、热之邪，借着吐出一升便会自行消散，何况上窍已经通利，下窍也自然通畅呢。果然服后疗效很好，处方列在后面，以扩大见闻。《杂症大小合参》卷二十　全真一气汤方按 早晨服二妙地黄汤方 熟地（八钱）、山茱萸（二钱）、丹皮（二钱）、茯苓（二钱）、山药（二钱）、泽泻（一钱五分）。制黄柏（盐酒炒至褐色，八分）、制附子（二钱）。加入灯心十根、建莲子二十粒，去掉莲子心，加水煎至八分，空腹温服。《杂症大小合参》卷二十　全真一气汤方按 中午服加减补中益气汤 人参（三钱，用以保养元气、固护中焦）；黄芪（二钱，用以帮助卫气充达肌表）；枣仁（炒后研碎，三钱，既补养藏神之脏，又有益于疏泄之职）；鸡腿白术（炒黄，三钱，帮助脾运化并胜湿）；当归身（酒炒，一钱五分，调和滋养气血）；白茯苓（二钱，淡味渗利浊气）；炙甘草（八分，既调和药性、补益脾气，又使诸药暂缓于中焦而祛病；用蜜酒炒）；升麻（四分，升提清气，浊气自然下降）；酒炒嫩防风（六分，帮助升麻升提下陷之气）。加入姜、枣，加水煎服，中午进食时服一剂，药渣再煎，晚上服下并引吐。

译有一位壮年人做官失意，退职归隐山林，因抑郁而成病，这就是《内经》所说的：曾经显贵后来失势，叫作“脱营”；曾经富裕后来贫穷，叫作“失精”，以致气血日渐消耗，精神不能向外振作，六部脉弦细而涩。凡是饮食进入胃中，都化成痰，必须咳嗽吐出痰涎后才能躺下；痰不吐尽就不能停止。因此津液在体内不断被消耗，怎么能够滋润体表呢？所以肌肉逐渐消瘦，怕冷而不愿进食。我想到，卫气充养皮毛，温煦肌肉腠理，主管腠理的开合，使腠理丰满，从而护卫肌表。营气又总是随着卫气运行，所以能够滋润皮肤、充养经脉络脉。如今中气既虚弱又郁滞，气就结聚而不能宣通，哪里还能充养皮毛、温煦肌肉腠理，并使腠理开合通畅呢？气失去对体表的护卫，就会怕冷；血没有气的推动而运行不到体表，肌肉就会枯槁。中气已经虚弱，脾失去健运，饮食虽经蒸化，却因郁滞而成为痰，不能再化生成津液和血液。因此，不仅肌表的腠理会干枯闭塞，肠胃的腠理也怎么能够得到温养和充实、开通和宣发呢？所以肠胃腠理也会变得紧密不通，津液又怎么能流行到经脉络脉和肌表之外呢？而且津液凝滞成痰后，痰越多，津液就越枯竭。我用人参保养元气、固护中焦，作为君药；用黄芪帮助卫气充达肌表，作为臣药；用当归调和滋养气血，白术帮助脾运化并祛湿，麦门冬保护肺中之气，五味子收敛耗散的精气，炙甘草调和药性并补益脾气，共同作为佐药；桂枝性味辛甘，能够调和营卫、温煦肌肉并通达体表；麻黄轻清升扬、药力猛烈，统领诸药，遍达皮毛，驱逐潜伏在体内的阴寒凝滞之痰，使之化为阳和的津液，共同作为使药。但担心桂枝、麻黄辛烈，会耗伤营阴，所以加入白芍以调和肝气，抑制这两味药的药性。这就是东垣先生治疗外感寒邪、内伤蕴热而吐血所用的麻黄桂枝汤。我又加入白术，取其药性刚健、能够加快药效，必能固护中焦并截断病势，不被外物扰乱。药引中增加生姜、胶枣，是取其味辛甘，能够帮助脾胃生成津液，又能助益神明，使精神清爽、升扬而振作。服用两三剂后，脉气逐渐充足而有神，痰涎、咳嗽、吐痰都痊愈了。我随后让他空腹吞服十补丸以补肾，中午服归脾养荣加减方，调养心脾气血，终于安定。医者务必自行保养精神，并专心于医学之道，不要有丝毫心思涉入外务；因为“医”就是专心用意。诊察脉象、辨别病证、处方用药，全都依赖专心用意。假如自己的精神不足，那么辨证处方难免厌烦、苟且草率，也就难以深入用心思考了。而且专心钻研医学，学问就能精进，并能触类旁通，处处可以推究事物规律、救助病人。假如奔忙于外务，精神就会驰散、心意就会紊乱，想要默会医学的精微、专心于有利于人的事业，怎么可能做到呢？人的身体以脾胃为根本，百病无不因有胃气而生、无胃气而死，这是为什么呢？凡遇到疾病，不论外感还是内伤，都禁止饮食，胡乱投用药物，把脾胃这个水谷之海竟然变成装药的器具，只会扰乱清纯之气，反而产生相互胜复的病变。草木药物的攻伐或补益，以及寒热偏性的药气在体内互相冲击；谷物和肉类这些滋养生命、性质平和的正常饮食却在体内断绝，胃气日益衰败，脏腑全都困顿，这名义上是在治病，实际上是在制造疾病。脏腑各自都有神气，凡是特别嗜好某一种食物，都是相应脏腑的神气有所需求；这是因为该脏所藏精气不足，便想借助这种味道来自我救助。例如孕妇肝肾不足，就嗜好酸味和咸味；老人精血不足，就嗜好肉食。因此，病人所嗜好的食物，只能节制，不能完全断绝。若长期服药而感到厌烦，可以暂缓治疗，暂时停服药物，调进他喜欢的食物；胃气一旺盛，就能滋养精神。若病势不能不用药，就应选用药性平和、容易入口的药物，不要损伤胃气。如果不懂这个道理，断绝脏腑神气所需要的饮食，强行使用损伤胃气的药物，胃气一旦受伤，化生之源就会减少甚至断绝，还想使疾病退去、精神强健，就很难了。何况还有许多并不是这种疾病，却服用这种药物的情况呢！《痘疹全集》卷二十一（痘门概论） 痘的病源 天为父、地为母，共同化生万物；只有阳不能独自生长，只有阴也不能独自生成，万物生长的根本就由此建立。所以男女交合，也必须使阴阳二气与五行之气精妙结合，人的生成根本也由此建立。这里所说的“二五”，是指阴阳二气和五行。这就是人得以产生的根源，而痘的病源也从这里开始。人人都知道痘是由淫欲之火的毒邪所致，却不知道它源于男女交合的细微变化：黏稠如脂的，是人体真元之精；稀薄清亮如水的，是淫火之液。痘病根源的美好或恶劣，就由此分定。所以人若禀受清明之气，且修养纯正，真元之精就浓厚，水火能够相互协调，淫火之液自然少，所发的痘必定稀疏而顺利、形态美好。人若禀受混浊之气，情欲杂乱，真元之精就混杂，水火相互激越，淫火之液自然增多，所发的痘必定密集。至于痘疮出现得逆乱凶恶，难道要等到胎儿孕育于母腹之后，再由五辛六疏之物以及腥膻、煎炸、爆炒的食物酿成胎毒，传给男女吗？难道是这样结成凶恶逆乱的痘吗？李还丹说：人有七情，欲念一动，就是火邪在起作用。欲念若没有火邪就不会发动，欲念过度就会成为淫火之液。由此可见，痘这种病本源于阳毒，毒性凶恶猛烈，难以抵御；母体胎毒不过发作成为疮、疥、丹毒、瘤肿罢了。还有人说孩子含有胎血而导致中毒，这更是毫无根据的说法。《痘疹全集》卷二十一（痘门概论） 痘的解释 万物之气轻清就会上升，健运就会呈圆形，这是天的形象，也是气的作用。虽然如此，例如用水调制成丸，如果没有不断运转的力量，就不能使它形成圆形；如果没有湿润、收敛、束聚的作用，也不能使它保持圆形。所以气虚的人，确实难以使痘疮高高隆起并形成圆晕；血虚的人，也多因燥涩而难以流通。然而把它称作“痘”，是因为它像豆，是根据形状相似而命名的。又有人说：“痘”就是“头”，因为痘毒的外在表现高耸，应该先到达头额部位，这是因为各部阳气都汇聚在那里。又有人说：“痘”就是“投”，是人体感受时令之气而发病。相传有人从西域回来后染上此病，痘便从此开始传播。又因为人一生必定出痘一次，所以称为“百岁疮”。它又类似流行的疫病，所以称为“天花”；又因形状像豌豆而称为“豌豆”；还有称为“斑”的。这些名称的含义虽然各不相同，道理却是一致的。