卷一\辨太阳病脉证并治上篇

译程知说：阴虚所致的各种疾病，也会时时发热、自汗。如果内里没有其他疾病，却时时发热、自汗，那就是卫气受到风邪，尚未得到疏散；应在病发将临之时先用桂枝汤，乘邪气将要发动时加以攻治。程应旄说：桂枝汤是解肌的方剂，为什么有时又说它能发汗呢？因为它能够帮助卫气升发，使正气得到宣通而出汗；这与麻黄汤驱逐邪气、使汗从体外泄出的作用不同。汪琥说：在发热、自汗的时候服用桂枝汤发汗，疾病就会痊愈。如果错过这个时机，风邪就会进入体内，病热必然加深，那时桂枝汤就不适宜了。疾病经常自行出汗，这是荣气协调；荣气协调而表证仍不协调，是因为卫气没有与荣气协调。荣气运行在脉内，卫气运行在脉外；再次使其发汗，荣卫协调后疾病就会痊愈，宜用桂枝汤。【注】这是进一步解释上一条荣卫不能协调的原因。意思是说，疾病有时会经常自行出汗，这是荣气已经协调。荣气已经调和，但发热仍不退，这是因为卫外之气仍未调和，没有与荣气共同协调。所以虽然荣气调和，却时时自发出汗，疾病仍然不能痊愈。这是因为荣气运行在脉内，卫气运行在脉外；卫气不调和，即使荣气调和，疾病也不会痊愈。因此还要再次发汗，以抑制卫气、调和荣气；荣卫调和，疾病自然就会痊愈。也适宜服用桂枝汤。【集注】方有执说：这一条与上一条相同。上一条说的是暂时发作，这一条说的是经常如此，也就是没有一刻不是这样。上一条说的是脏，脏属阴而主里。这一条说的是荣，荣也属阴而主里；因为说的是暂时情况，所以文辞简略。因为说的是经常情况，所以文辞详细；两条相互发明，意义并没有不同。喻昌说：这一条说明卫气受到邪风、荣气自行出汗的道理。凡是出汗而荣气调和，但发热不退的，是卫气强盛，不能与荣气调和。再次发汗，使风邪从肌肤腠理向外排出，这样卫气就不再强盛，并能与荣气调和了。这就像喝酒过量而发狂，酒力散去后，人就安静下来一样。荣气受到寒邪，不能与卫气调和，适宜用麻黄汤，也是同样的道理。吴人驹说：上一条是有时发作，这一条是无时不发作。即使不自行出汗，只是发热不退，也同样属于荣卫不调和。这是因为荣卫彼此协调才叫调和，荣气不能单独达到调和。张锡驹说：卫气能够充实腠理，主管腠理的开合，护卫体表并使其坚固。现在卫气受到邪风，不能护卫体表，所以经常自行出汗而发热不退；这就是荣气调和而卫气不调和。魏荔彤说：前面用桂枝汤解肌，使卫气调和，从而使有时发作的发热停止。这里用桂枝汤发汗，使卫气调和，从而使经常自行出汗停止。这是因为发散体表邪气后，发热就会退去。所以最后总结说：荣卫调和，疾病就会痊愈。太阳病，初次服桂枝汤后，反而烦闷不解的，先针刺风池、风府，然后再服桂枝汤，就会痊愈。【注】太阳病服用桂枝汤后，体表证候没有解除，可以改为再次服用。现在初次服药不但没有痊愈，反而更加烦闷，这是因为表邪太盛。如果立即再服桂枝汤，恐怕会更加产生烦闷发热。所以应当先施行针刺，疏散经脉中的邪热，然后再服桂枝汤，发散肌肤腠理中的风邪，使内外调和，自然会出汗而痊愈。【集注】方有执说：桂枝汤的关键全在服用方法，发汗必须严格按照经文所说。如果服用方法不合规范，汗出也不符合经文要求，疾病必然不能消除，所以反而会烦闷。“反”是转而的意思，说的是转而加重热闷。风池穴在耳后凹陷处中央，按压时感觉牵引到耳内，是手少阳、足少阳经脉交会之处，针刺可入同身寸四分。风府穴在项部上方、发际内，同身寸一寸处。在大筋内侧的凹陷中央，是督脉与阳维脉交会之处，针刺可入同身寸四分。张志聪说：风池、风府虽然不是太阳经的穴道，却属于太阳经脉循行经过的部位，所以针刺它们来减弱太阳病的病势。魏荔彤说：恐怕人们误以为这是邪气已经传入里所导致的躁烦，所以特别标明这一点来提醒后人。说“没有解除”，就是太阳病的各种证候仍然存在，只是增加了烦闷；由此可知这不是邪气传里的烦闷，仍是表证未解所致的烦闷。将要自行痊愈的病，必定先出现烦闷，然后出汗而痊愈，怎么知道这一点呢？因为脉象浮，所以知道将会出汗而痊愈。【注】发汗后疾病没有解除而出现烦闷，太阳病证仍然存在，这是表邪旺盛。如果同时有阳明病证，这是里热旺盛。然而也有疾病将要自行解除、尚未解除前先出现烦闷的情况，这是邪正相争、即将发汗的征兆。出现烦闷时，究竟会解除还是不会解除，本来无法确定；但如果诊得六部脉都浮，就知道邪气将要退回体表，应当出汗而痊愈。【集注】程知说：天地之间气机郁积蒸腾就会下雨，人体烦闷就会出汗，应当根据浮脉来判断。假如脉不浮，那么这种烦闷就是邪气传入里的征候。程应旄说：如果诊得脉浮，这就是邪气返回体表的征兆，千万不要妄自治疗烦闷，否则会使本来应当通过出汗解除的病反而不能解除。沈明宗说：疾病自行解除，有的从〔缺字〕而解除，有的因大便下血而解除，有的因腹泻而解除，有的因小便颜色变暗而逐渐消退而解除；这就是太阳病战汗的一种情况。有时从脉象辨别，有时结合证候参考；仲景的精妙含义散见于各篇，务必综合参看，认识才会完备。患病六七天，手足三部脉都能诊得，大烦闷而口紧闭不能说话，患者躁动不安的，必定将要痊愈。【注】病到六七天，手足阴阳三部脉都能诊得而且浮，突然大烦闷，口紧闭不能说话，躁动不安，这是邪气和正气都强盛、相互争胜而将要发汗的征象。所以说：必定将要痊愈。【集注】成无己说：手足三部脉都能诊得，是正气旺盛；邪气虽然很重，也必定将要痊愈。如果脉象调和，患者非常烦闷，眼睑沉重，眼角内侧发黄，这就是将要痊愈。【按】“脸”字应当是“睑”字。“睑”就是眼睑，写作“脸”字是不对的。【注】脉象调和却非常烦闷，是否能够痊愈还不能确定。如果患者眼睑沉重，眼睑向下覆盖，眼睛将要闭合，这是阴气来调济阳气的征兆。眼角内侧发黄，是胃气恢复的征象，所以说：这是将要痊愈。有人问：从脉象和病情来看，想知道疾病是否将要痊愈，应当怎样区别？回答说：寸口、关上、尺中三处的脉象，在大小、浮沉、迟数方面都相等，即使寒热之证尚未解除，这也是阴阳和平的脉象，病情即使严重也应当痊愈。【注】脉象偏盛就会有病，脉象和平就会痊愈。现在寸口、关上、尺中三部脉，都呈现浮沉、迟数、大小相等的阴阳和平之象；即使有寒热不退的病，病情虽重也应当痊愈。【集注】《内经》说：寸口脉和人迎脉彼此相应，如同牵引的绳索，大小相等，叫作平人。

译程知说：大小、浮沉、迟数相等，是说三部九候之间没有互相失调。也就是大而不太大，小而不太小，浮而不太浮，沉而不太沉，迟而不太迟，数而不太数，呈现气血冲和、均等的状态。患病时发热而怕冷，是病从阳分发生；没有发热而怕冷，是病从阴分发生。从阳分发生的七日痊愈，从阴分发生的六日痊愈，这是因为阳的数是七、阴的数是六。【注】这里所说的病，是指中风和伤寒。有的疾病刚开始就发热并怕冷，这是中风病，是从卫阳发生的。有的疾病刚开始不发热而怕冷，这是伤寒病，是从荣阴发生的。从阳分发生的七日痊愈，从阴分发生的六日痊愈，是因为阳与七数相合，阴与六数相合。【集注】方有执说：这一条是推究中风、伤寒开始的原因，以说明它们最终痊愈的道理。凡是太阳病都怕冷；“发”是发生的意思，“愈”是痊愈的意思。程知说：这一条辨析太阳病有的发热、有的不发热的原因。风属阳，卫气也属阳。寒属阴，荣气也属阴。中风和伤寒都属于表证。风邪侵入卫气，就从阳分发作而出现发热；寒邪侵入荣气，就从阴分发作而不会立即发热。阳气运行较快，所以通常会超过经期，延迟一天痊愈。阴气运行较慢，所以通常沿着经期运行，早一天痊愈。由此看来，风邪与寒邪的区别就清楚了。魏荔彤说：风邪伤卫，寒邪伤荣；既然属于太阳病，就没有不发热的，只是发热有早晚之别。至于怕冷，两者是相同的。“发于阳”“发于阴”的含义，不过是就风属阳、卫气也属阳，寒属阴、荣气也属阴来说，并不是指三阴经。有人问：凡是疾病，想知道什么时候发病、什么时候痊愈，应当怎样判断？回答说：假如在半夜发病，第二天中午痊愈。在中午发病，半夜痊愈。为什么这样说呢？在中午发病、半夜痊愈，是因为阳气得到阴气就能解除。在半夜发病、第二天中午痊愈，是因为阴气得到阳气就能解除。【注】凡是疾病发生，都不外乎阴阳失调，不是阳胜过阴，就是阴胜过阳。凡是疾病痊愈，也不外乎阴阳重新调和，不是阳得到阴而解除，就是阴得到阳而解除。阳得到阴而解除，是说在中午发病，当天半夜痊愈。阴得到阳而解除，是说在半夜发病，第二天中午痊愈。【集注】方有执说：中午、半夜只是概略而言，其他时辰也可以按照这个意思推断。太阳病，头痛到七日以上自行痊愈，是因为太阳经的病程已经运行完毕；如果将要再次传经，就针刺足阳明经，使邪气不再传变，便会痊愈。【注】太阳病头痛到七日以上自行痊愈，是因为太阳经的病程运行完毕。也就是说，太阳经受病后，邪气传行六日，经过三阳、三阴经；到七日以上，三阳、三阴经的病势逐日衰退，主要邪气都已离去，因此不再发生再次传经，便自行痊愈。“再”是再次传入阳明经的意思，也就是说邪气传遍各经后，热势仍然旺盛不退，将要再次转入阳明经。针刺足阳明经，以泄去其热，使邪气不再传入下一经，疾病就会痊愈。【集注】方有执说：“七日以上”包括第六日在内。魏荔彤说：方有执说针刺是为了遏制邪气，喻昌说针刺是为了耗竭邪气；无论说遏制还是耗竭，都是说泄去邪气。凡是针刺，都是泄去旺盛的邪气，所以前面说针刺风池、风府，也有泄去风邪骤然旺盛之势的意思。因为针刺是治疗热证的好方法，不希望人们妄自采用发汗、攻下、温补这三种治法。所说的足阳明，是胃经的穴位，必须确有病邪将要再次传入的趋势，才可以针刺。闵芝庆说：太阳经受病，依次传遍，最后到达厥阴，这就叫传经结束。各经受病，到了七天以上能够自行痊愈，是因为病邪循行各经已经结束了。现在有从太阳经再次传入的说法；如果果真传遍六经，厥阴再传回太阳，太阳再传入阳明，那么为什么不在厥阴尚未传到太阳之前，预先针刺太阳经呢？却一定要等到传入阳明之后，才针刺阳明经呢？由此可以知道，三阴经根本没有再次传到太阳经的病变，只是转属阳明经罢了。太阳中风患者表证已经解除，但病情还未完全清楚的，十二天时会痊愈。【注】“风家”是指太阳中风。“表解”是指服用桂枝汤后，表证已经解除。“不了了”是指病情还没有完全清楚。意思是服用桂枝汤后，表证虽然已经解除，但病情仍未完全清楚，这是经中的余邪尚未尽除。到十二天、经气运行一周结束时，余邪尽除，自然就会痊愈。【集注】魏荔彤说：这一条说明太阳中风痊愈后，仍有风邪留滞所致的症状时，应当听其自然痊愈。太阳病，出现头痛、发热、出汗、怕风，桂枝汤主治此证〔重复出现的衍文〕。桂枝汤本来是用来解肌的；如果患者脉象浮紧、发热而不出汗，就不能给他服用桂枝汤。对此必须经常注意，不要造成误治。【注】桂枝汤本来是用于解肌的，是治疗中风表虚证的方剂。如果患者脉浮紧、发热而不出汗，这是伤寒表实证，不能给他服用桂枝汤。应当辨认这是麻黄汤证，切勿误用桂枝汤。【集注】程应旄说：病情可以用、不能用某法，往往只在毫厘之间有疑似之处；如果仓促行事，错误多由此造成。必须经常把营卫的区别两两相互核对，做到阴阳不相违背，虚实清楚明白。这样就不会用桂枝汤误治脉浮紧、汗不出的伤寒，也自然不会用麻黄汤误治脉浮缓、汗自出的中风。如果是嗜酒之人的病，不能给他服桂枝汤；服后就会呕吐，因为嗜酒之人不喜欢甘味。【注】“酒客”是指喜欢饮酒的人。“酒客病”是指饮酒过量而得的病。这种病的症状是头痛、发热、出汗、呕吐，这是湿热熏蒸所致，并不是风邪造成的。如果误服桂枝汤，就会呕吐，因为嗜酒之人不喜欢甘味。【集注】成无己说：嗜酒之人内有热邪，喜欢辛味而厌恶甘味。桂枝汤味甘，嗜酒之人服用后，就会心中烦闷而呕吐。凡是服用桂枝汤后发生呕吐的，后来一定会吐出脓血。【注】凡是嗜酒之人服桂枝汤后呕吐，是因为其中辛甘的药物能够鼓动热邪，助长向上涌逆。如果患者素来内热很盛，服桂枝汤后又没有立即吐出，药物就会进一步助长热邪，所以后来一定会吐出脓血。但也有不吐脓血的，这是因为所受损伤较轻，热邪并不严重。【集注】

译刘宏璧说：桂枝的药性和气味很轻薄，说嗜酒之人不能服用桂枝汤，是举一反三，用来说明其余情况。庸医不能理解其中道理，每逢遇到热盛的人，只去掉桂枝；对于甘辛而极热的药物，却完全不加顾忌。张仲景难道会想到后人竟然这样愚昧吗？就像产后不宜使用寒凉药物一样，古人特意举出味酸而微寒的白芍来表示警戒；如今却只知道去掉白芍，对三黄等寒凉药物反而任意使用，毫无顾忌。却不知道圣人的一句话包含着无穷的道理：味性较轻薄的尚且不能使用，味性较厚重的就更可想而知了。微寒之药既然属于应当禁用的范围，大寒之药就更应当戒用。世俗之人不能由此推演并触类旁通，只是一味粗疏草率地减去、割裂药物；由此可见，对于上古医书，如果不精细详尽地研读体会，哪里能够有所收获呢！太阳病，发汗后汗液不断渗出，患者怕风，小便困难，四肢稍有拘急，难以屈伸，桂枝加附子汤主治此证。【注】太阳中风本应解肌；如果过度发汗，汗水大量流出，因而汗液不断外泄，患者必然腠理大开、表阳不固，所以怕风。体内津液受到损伤，膀胱中的津液减少，所以小便困难。体表津液受到损伤，又受到风邪侵袭，所以四肢稍有拘急，难以屈伸。应当用桂枝加附子汤主治。服用时依照桂枝汤的服法，在固护阳气、收敛津液的同时，调和营卫、解除风邪。【集注】方有执说：这是太阳中风误用发汗法后出现的变证。小便困难，是因为汗液不断外泄，必然损耗阳气和津液。阳气耗损，气就不足；津液耗损，水液运行的通道就会枯竭。而且小便由膀胱所主管。膀胱属于太阳经，又是诸阳经主持气化的所在；气不足，气化功能就不能正常运行。程知说：这是阳气和阴液都受损，又加上外来风邪侵入，与真武汤证虽有细微区别，但并不相同。真武汤是挽救里寒、阳气耗损所致的过失，重点在于急切回阳。桂枝加附子汤是挽救表寒、汗漏不止所致的过失，重点在于急切温通经脉。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 桂枝加附子汤方 在桂枝汤的方剂中加入附子一枚，其余按照桂枝汤的煎服法。【集解】柯琴说：这个方剂在桂枝汤中加入附子，大力补益体表阳气。体表阳气固密，汗液不断外泄自然会停止，怕风也自然会消失；汗止而津液恢复，小便自然通利，四肢也自然柔和。汗液不断外泄与大汗出相同，但由此发生的病变却不同。服用桂枝汤、麻黄汤后大汗出，继而出现非常烦躁、口渴，是阳气陷入里部，应当立即救护阴液，所以用白虎加人参汤。服用桂枝汤、麻黄汤发汗后汗液不断外泄，却不烦躁口渴，是阳气从体表亡失，应当立即救护阳气，所以用桂枝加附子汤。总的来说，发汗药中桂枝使用不当，阳气陷入里部的情况较多；麻黄使用不当，阳气从体表亡失的情况较多。因为桂枝汤有芍药而没有麻黄，所以即使汗出很多，玄府仍能自行闭合，大多不会导致阳气从体表亡失。服桂枝汤后大汗出，出现非常烦渴且不缓解，脉象洪大的，主用白虎加人参汤。【注】非常烦渴，是阳明证。脉洪大，是阳明脉。中风的邪气服桂枝汤后大汗出，病情仍不缓解，出现非常烦渴、脉洪大，是邪气已经进入阳明，津液被大量汗出所损伤，胃中干燥所致。应当给予白虎加人参汤，以清热生津，烦渴自然就会消除。【集注】张璐说：白虎汤确实是解除体内蒸腾之热的，不是治疗体表轻浅之热的。古人认为石膏味辛性凉，能够疏解阳明经的风热；如果不辅以麻黄、葛根之类的药，怎么能使药力走达体表呢？这种说法看似正确，实际上并不对。因为阳明经的邪气，即使有大热而没有烦渴，自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法，并不需要借助石膏。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 白虎加人参汤方 见阳明篇。太阳病三天，发汗后仍不解，出现持续旺盛的发热，病属胃，主用调胃承气汤。【注】太阳病三天，发汗后热势仍不退；如果仍然阵阵发热、有汗而不解，这是太阳表证尚未消除，就应当用桂枝汤调和。现在出现持续旺盛的发热，有汗而不解，这是阳明里证失于调和，所以用调胃承气汤。【集注】程应旄说：太阳病才三天，经脉传变的时间还不长，为什么发汗后不解就归属于胃呢？这是因为患者平素胃燥较盛，所以其他表证虽然消退，汗出和发热仍不停止。只要观察它的热势，若像蒸笼一样持续旺盛，就知道汗必然连续不断地渗出；这正是大便已经【缺字】的征兆，所以说病属胃。热邪虽然聚集在胃中，但还没有出现潮热、【缺字】等症状，主用调胃承气汤，是在泻下法中采取调和中焦的治法，因为患病时间还不长。汪琥说：说太阳病，不能拘泥于患病天数；只要见到属于胃的证候，就可以使用泻下法。病才三天，曾经发过汗，现在热势从体内蒸腾到体外，并不是表邪未解，而是太阳邪气转归胃，病热因此不能解除。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 调胃承气汤方 见阳明篇。太阳病发汗后，大量出汗，胃中干燥，烦躁不能入睡，想喝水的，应当少量多次给他饮水，使胃气调和就会痊愈。如果脉浮、小便不利、微微发热、口渴不止，主用五苓散。【注】太阳病发汗后，或者大量出汗，都会使人体内津液枯竭，胃中干燥，烦躁不能入睡，想喝水；应当少量给水，以滋润胃中燥热，使胃气调和，就可以痊愈。如果给水后胃气仍不调和，且脉浮、小便不利、微热、口渴不止，那么就是太阳表邪尚未消除，而膀胱内已经形成水饮。医经说：膀胱是贮藏津液的腑，气化功能正常，津液才能排出。现在邪热熏灼，使已有的津液干涸；饮入的水不能化生津液，又断绝了尚未生成的津液。津液将要耗尽，只能求水自救，所以水一入口就被消耗，口渴仍不停止。使用五苓散，是因为它能够从外解除表热，从内把水液输送到膀胱，使气化功能恢复、津液生成，热渴停止，小便也通利。【集注】张兼善说：白虎汤治疗的是表证已经解除、邪气传入里部而出现烦渴的病证。现在脉浮、身有微热而口渴，是表邪还没有完全解除，所以用五苓散，借桂枝的辛散之性调和肌表，以解除微热。白术、泽泻以及二苓的淡渗作用，能够化水生津，以止燥渴。

译喻昌说：脉浮应当用桂枝，为什么改用五苓散呢？因为热邪遇到水，虽然不能完全解除，势必也会减弱大半；所以出现微热兼小便不利，形成消渴，说明水饮已经蓄积成证，因此不只采用单纯解表，而采取表里同治。凡是饮水很多而小便很少的，称为消渴。里热、水饮旺盛，不能单用桂枝解肌，所以兼用利水之法，只有五苓散能够全面奏效！程应旄说：“微热”二字，应当与下条的“发热”对照来看；下条因为发热在表，就知道邪气侵犯本腑还不深，所以邪热蓄积而排斥水液。这里说“微热”，则说明表热侵犯本腑已经较深，所以热邪结聚并耗伤津液。因此，不仅本条给水与使用五苓散的主治不同，前一条五苓散与后一条五苓散的主治也各不相同。中风发热，六七天仍不缓解而烦躁，兼有表里证，口渴想喝水，但水一入口就吐出的，称为水逆，主用五苓散。【注】中风发热，六七天仍不缓解而烦躁，是有表证。口渴想喝水，水一入口就吐出，是有里证。如果口渴想喝水，水一喝下去就能被消化吸收，像前一条胃中干燥那样，少量给水，使胃气调和就会痊愈。现在口渴想喝水，水进入后不能被消化吸收，反而向上逆行而吐出，所以称为水逆。考察它之所以呕吐的原因，是因为邪热进入里部，与水饮相互影响，三焦失去蒸化功能，不能通调水道、向下输送到膀胱，致使水饮与热邪在上部相互格拒，水在下部又没有出路，所以一喝水就吐，小便也一定不利。应当用五苓散中辛、甘、淡渗的药物，外以解表、内以利水；多喝温水，使汗出、小便通利，这样表里就都能解除。【集注】方有执说：中风发热，必然会自行出汗；经过六七天仍未痊愈而出现烦躁，是因为出汗过多，津液耗损，导致体内燥热。这里所说的“表”，是指外在症状尚未消失；所说的“里”，是指烦躁、口渴属于腑病。想喝水，是因为燥热严重而口渴，只是希望借此稍稍救济津液。喝水就吐，是因为体内潜伏的水饮已经发作，所以外来的水不能进入。水饮本来也是水，体内已有水又再摄入水，就会涌盛泛溢而相互格拒，所以称为“水逆”。用五苓散同时解除表里，汗出后就会痊愈。喻昌说：伤风证本来就有汗，因为一直出汗，拖延日久却不采用解肌的方法，虽然汗出很多，反而徒然损伤津液，表邪终究没有解除，反而更加烦躁口渴；邪气进入腑中，喝水就吐，称为“水逆”。这是由于热邪夹带积聚的水饮向上逆行，所以外来的水受到格拒而不能进入。服用五苓散，再喝温热的汤水，得汗后表里都会解除，这是一举两得。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 五苓散方 猪苓（去黑皮）十八铢，茯苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，桂半两。以上五味研成散剂，再放入臼中捣细，用方寸匕药末以白饮调服，每日服三次，多喝温水，出汗后即可痊愈。【方解】这个方剂，是针对太阳邪热进入膀胱腑、水气不能化行的表里证而设的药方。一方面治疗水逆，表现为一喝水就吐；另一方面治疗消渴，表现为喝水后水液很快消耗。膀胱是贮藏津液的腑，气化功能正常，津液才能排出。邪热进入膀胱，与水结合而形成病变。如果水势强于热势，水液壅滞而不能气化，积蓄在上部，所以喝水就吐；这是膀胱气化不能运行，导致小便不通。如果热势强于水势，水液被热邪灼伤，水液在上部耗损，所以喝水后很快消耗；这是膀胱津液将要枯竭，导致没有小便排出。这两种证候都有小便不利，所以都可以用五苓散治疗。如果小便本来通利，就不能使用本方，以免进一步损伤津液；这是因为病属于阳分、阴分之里的水热证，所以不可使用。由此可知，五苓散并不是专门治疗水热的方剂，而是治疗水热兼小便不利的主方。以咸寒的泽泻为主药，咸味能走膀胱水府，寒性能制胜热邪；以猪苓、茯苓二药为辅，利用其味淡渗利的作用，通调水道，向下输送到膀胱，于是水与热都能排泄；用白术燥湿、健脾以助土气，像修筑堤防一样制约水液；用桂的辛温之性宣通阳气，蒸化三焦，使水液运行。泽泻得到猪苓、茯苓引导向下，利水作用加倍，小便就会通利，水液也不再蓄积。白术借助桂的作用向上升发，通阳的效果迅速，于是气机升腾、津液化生，口渴自然停止。如果发热仍不退，可用桂枝替换桂，服药后多喝温水，使汗出而痊愈。由此可知，本方不只治疗水停、小便不利的里证，也能解除水停而发热的表证。加入人参，称为春泽汤，取意在于专门帮助气化以生成津液。加入茵陈，称为茵陈五苓散，用于治疗湿热发黄、表里不实且小便不利的证候，通常都能见效。【集解】程应旄说：太阳是标，膀胱是本。中风发热，是标部受到邪气。经过六七天仍不解除，标部的邪气就转入膀胱了。这叫作邪气侵犯本部。五苓散与麻黄、桂枝二汤，虽然同属治疗太阳经病的药方，但一个通过解肌治疗表证，一个通过利小便治疗里证，所针对的标与本各不相同。【按】本条所说的有表里证，并不是指发热、有汗、口干烦渴、喝水就能消解、小便自行通利的太阳、阳明表里证。而是指发热、无汗、口中润而烦渴、喝水就吐、小便不利的太阳、膀胱表里证。本病虽然没有明确说明无汗、小便不利的症状，但如果出汗、小便通利，那么因口渴而喝下的水就能从体表出汗、从下部排出，必然不会出现水逆。仲景使用五苓散，并要求多喝温水使汗出而愈，其用意在于利水发汗，所以可以知道此证必然有无汗、小便不利的表现。太阳病，若小便通利而饮水过多，必然出现心下悸动；若小便少，必然会感到腹内拘急不适。【注】太阳病初起时不想喝水，将要传入阳明时才想喝水，这是通常情况。如今太阳病刚起就喝水很多，由此可知患者平素胃中就有燥热。假如胃阳不衰，所喝的水也可以输布到体表，化为汗而解除病邪。现在喝水很多，而胃阳不足，即使小便通利，水也必然停留在中焦，形成心下悸动。如果小便再减少，水停留在下焦，就必然感到腹内拘急不适。【集注】方有执说：喝水多而心下悸动，是因为心属于火脏，水多就会制约心火。小便少，水液停留，所以会感到腹内拘急。汪琥说：太阳病而小便通利，说明膀胱腑中没有邪热。如果患者喝水很多，这是热在上焦、心火亢盛；小便虽然通利，但因口渴而大量饮水，水液停留并侵犯心火，必然出现心下悸动。如果患者喝水很多而小便少，这是热在下焦，属于太阳邪热随经进入膀胱腑，水液积聚而不能运行；膀胱内必然有拘急不适。发汗以后，喝水很多必然气喘；用水浇洗身体，也同样会气喘。【注】

译上一条尚未发汗就喝水很多，是胃中有热而津液少。本条是在发汗以后喝水很多，是津液耗亡、胃中干燥。之所以不出现心下悸动、腹内拘急，是因为水没有停留在中焦、下焦，而是停在上焦，侵犯肺部，所以必然形成气喘。所谓水灌，就是用水浇洗身体。喝水多就必然气喘，是因为饮用了寒冷的水，寒邪从内损伤身体。用水浇洗身体也气喘，是因为身体受到寒冷，寒邪从外侵伤身体。二者都损伤肺，所以都会气喘。【集注】魏荔彤说：这是进一步说明本条的喘急证，其中有的是因水而形成的。口渴而喝水多所导致的气喘，与不口渴却被水浇洗也气喘，成因虽然不同，但导致的疾病相同。发汗以后，不可再用桂枝汤；如果汗出而气喘、没有明显大热，可以服用麻黄杏仁甘草石膏汤。【注】太阳病，泻下后出现轻微气喘，是表邪尚未解除，应当用桂枝加厚朴杏仁汤，解除太阳肌表之邪，同时治疗气喘。太阳病属于桂枝汤证，医生却误用泻下法，出现下利、脉促、汗出而气喘，表邪尚未解除，应当用葛根黄连黄芩汤，解除阳明肌表的热邪，同时治疗气喘。现在太阳病发汗以后，汗出而气喘，身上没有明显大热，又不恶寒，由此知道邪气已经不在太阳表部；而且汗出却不恶热，由此知道邪气也不在阳明里部。之所以汗出而气喘、没有明显大热又不恶寒，是因为邪气独在太阴肺经，所以不可再用桂枝汤；可以用麻黄杏子甘草石膏汤发散肺邪，汗出和气喘自然会停止。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄（去节）四两，杏仁（去皮尖）五十枚，甘草（炙）二两，石膏（用绵包裹，打碎）半筋。以上四味药，加水七升，先煎麻黄，煎至水量减少二升，去除白色泡沫，再放入其余药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升。【集注】柯琴说：石膏是清除火热的重剂，青龙汤、白虎汤都依靠它发挥功效；但使用不当，反而足以招致祸患。所以青龙汤用于无汗、烦躁时，要配姜、桂来宣通卫外之阳；白虎汤用于有汗、烦渴时，必须配粳米来保存胃中的津液。现在只是内有热而没有外感寒邪，所以不用姜、桂。气喘不在胃而在肺，所以不需要粳米；本方的用意重在保存阴液，而不担心损伤阳气。因此按照麻黄汤的配伍法，用桂枝制约麻黄，取麻黄专门开散，用杏仁下气，用甘草调和，加倍使用石膏的寒性，以清除体内蕴积的实热；这样汗液就会畅然外出，内外的烦热和气喘也都会消除。泻下以后不可再用桂枝汤；如果汗出而气喘、没有明显大热，可以服用麻黄杏仁甘草石膏汤。【注】这是对上条的详细说明：虽然受病的途径有两种，但治疗方法相同。泻下以后如果身体没有明显大热、汗出而气喘，也可知邪气不在表而在肺，所以同样不可再用桂枝汤，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗肺病。前一条是发汗后气喘，后一条是泻下后气喘，虽然致病原因不同，但出现的症状相同；因此应根据症状而不拘泥于病因，均使用本汤，这也是喘病危急时先治疗其标证的方法。【集注】方有执说：发汗和泻下虽然不同，但都是因治疗失误而导致病变、形成气喘；既然气喘相同，所以治疗也归于同一方法。太阳中风，出现呕吐逆乱，表邪已经解除后，才可以攻治里证。患者□□出汗，发热（作）有时，头痛，心下痞□胀满，牵引□下疼痛，干呕、气短，汗出而不恶寒，这是表邪已经解除、里气尚未调和，应以十枣汤为主方。【按】“下利”中的“下”字，应当是“不”字。如果是“下”字，怎么会有上面呕吐、下面泄泻，却使用十枣汤这种峻猛药剂来攻治的道理呢？只有大便不通、心下痞塞胀满疼痛，才属于里病；小便不利、呕吐逆乱、气短，才属于水饮病，这样才可以攻治。“发作”中的“作”字，应当是“热”字。如果没有发热而只是出汗，那就是少阴阴邪、寒饮所致，是应当使用真武汤的证候。而且“作”字与上下文的意思都不相合。【注】太阳中风，是表邪。大便不利、呕吐逆乱，是里部有水饮。只有表邪解除后，才可以攻治水饮。仔细观察患者，若有微汗□□不断、发热有时、头痛，仍然恶寒，就说明表邪尚未解除，还不能攻治。如果不恶寒，就说明表邪已经解除。同时又出现里气不和所致的心下痞□胀满、牵引□下疼痛、干呕、气短等水液蓄积而无路排出的危急证候，所以直接使用十枣汤这一峻猛方剂，攻取水饮的根源所在，不必迟疑。【按】伤寒表邪尚未解除，水停在心下而呕吐逆乱，是寒邪束于外，水气不能向外宣散，应当用小青龙汤发汗，使水饮散去；中风表邪尚未解除，水停在心下而呕吐，是水饮阻格于中焦，水气不能输送排泄，应当用五苓散疏散水饮并利小便。这些都是表邪未解、不能攻治里部水饮的证候。至于十枣汤，以及下篇的桂枝去芍药加白术茯苓汤，这两个方剂都用于治疗水饮病兼有表里证的情况。十枣汤治疗头痛、发热、汗出、不恶寒，说明表邪已经解除；同时有心下痞□胀满疼痛，说明里气尚未调和，所以专门用来攻治里证。桂枝去芍药加白术茯苓汤，治疗头痛、发热、无汗，说明表邪尚未解除；同时兼有心下胀满、轻微疼痛，说明里气不和，所以不以攻里为主，而应先解除表邪。不过，二者心下□胀满疼痛的轻重程度也有所不同。【集注】杜任说：十枣汤只有体质壮实的人适宜使用，不可轻率采用。方有执说：“才可以攻治”，是用来告诫人们不要妄自过早使用泻下法。从□□出汗到气短，是说虽然有里证，仍然还不能泻下。直到汗出而不恶寒，才是承接上文并引出下文，说明这时应当泻下以排除水饮。喻昌说：这个证候与结胸很相似，但结胸是邪气结聚在胸中，部位较高。本证在心下及［缺字］，部位较低；但必须等表证解除后才可以攻下，这一点与攻治结胸时的禁忌并无不同。所用的方剂是十枣汤，也与陷胸汤相近。因为《伤寒论》中所说的下法，多是为胃中有实邪而设；胃实是邪热在内盛盛，不能不用芒硝、大黄等药来消散荡涤。现在病证在胸中［缺字］而不在胃，所以荡涤胃实的药没有用处；因此选取能够清除热邪、驱逐水饮的药物，作用于胸中［缺字］之间，作为攻下的方法。张志聪说：头痛，是表证。但头痛也有属于里的情况，例如伤寒病五六天不大便，头痛并有发热，就应当给予承气汤。本条所说汗出而不恶寒却头痛，是表证已经解除、里有水饮，应当使用十枣汤。所以凡是遇到风寒所致的头痛，都应仔细辨别表证是否已经解除。

译程应旄说：容易使人疑惑的是，头痛之外只有身体出汗这一项证候，表证和里证很难辨别。出汗、发热、恶寒，说明仍有轻微的表证。如果出汗、发热而不恶寒，就只根据不恶寒这一点来辨证，知道表证已经解除，里气被水饮邪气搏结而不和；虽然头痛，也属于里邪向上攻冲，并不是表证所致。魏荔彤说：太阳的邪气既然已经进入里，就应当使用下法。又有一种情况，既不是攻下胸膈，也不是攻下肠胃，而是攻下心与［缺字］下部位；它比攻下结胸的部位稍低，又比攻下胃实的部位稍高，这是攻下法中的另一种方法。必须明确认识到，虽然同样都是下法，但证候不同，治法自然也不同。太阳与阳明交接之处，必须辨别表里后再施用汗法或下法；那种属于里证而应当攻下的情况，是邪热夹带食物形成胃实。本条属于里证而应当攻下的情况，是邪热夹带水饮形成饮实；两种情况都必须等表证解除后才能攻下，这是二者相同之处。卷一·辨太阳病脉证并治上篇 十枣汤方 芫花（熬制）、甘遂、大戟、大枣（掰开）十枚。以上三味药等分，分别捣成散末；用水一升半，先煮肥大的大枣十枚，取药液八合，去掉药渣，加入药末。体格强壮的人服一钱匕，体弱的人服半钱，温服，于清晨服用。如果泻下不多而病仍未除，第二天再服一次，增加半钱；泻下通畅后，喝稀粥调养。【方解】仲景治疗水饮的方剂，各有不同；这个方剂是其中药力最峻猛的。凡是水气为患，有的表现为喘，有的表现为咳、心悸、噎塞、呕吐或泄泻，通常病在一个部位，症状也就止于一个部位。本证则是水邪停留在中焦，使心腹［缺字］下部位痞满［缺字］痛，三焦气机的升降受到阻隔，难以通畅。这时表邪已经消退，不适合使用发汗疏散的方法；里部水饮实邪又很盛，也不是淡渗利水之品所能制胜的。若不选用峻猛的逐水药物直接攻破它，就会使中气难以支持，只能束手待毙。甘遂、芫花、大戟三味药，都具有辛苦、性寒的特点，药性最为峻毒；合用后，气味相互配合、相互助益，所以能够直攻水邪盘踞的根本，疏通水道，使水饮大下，一举便可使病患平复。但邪气聚集之处，正气必然虚弱；用毒药攻邪，必定会伤及脾胃。如果没有能够调和、甘缓的药物居中主持，就会邪气虽尽，而人的性命也随之丧失。然而这些药物毒性最大、药力最峻，参、术不能作为主药，甘草又与它们相反，所以选用十枚又大又肥的枣来作主药。一方面顾护脾胃，另一方面缓和药物的峻烈毒性；泻下通畅后再用稀粥调养，一方面使谷气在体内充足。另一方面使邪气不再复发。这就是仲景运用毒药攻病的方法，周全而完善。见识浅陋的人受“甘味能使中焦胀满”之说迷惑而不敢使用，哪里知道药物相互制约的道理呢！太阳病，外在表证尚未解除时不可攻下；攻下就是错误的治法。想要解除表证，应当用桂枝汤。【注】太阳病外证尚未解除，是指应当使用桂枝汤治疗的表证还没有解除。凡是表证尚未解除，无论已经发汗还是尚未发汗，即使同时有可以攻下的证候，只要不属于必须立即攻下的情况，都不可攻下。攻下就是错误的治法。想要解除表证，仍然应当以桂枝汤为主治疗。【集注】王肯堂说：只要还有一丝头痛、恶寒，就说明表证尚未解除，不可攻下。程应旄说：如果攻下后表证仍未解除，仍应当解除表证；有这种证候就使用这味药，不能因为已经攻下过，便说桂枝汤不应当再用。汪琥说：攻下就是错误的治法。所谓错误，是病在体表却反而攻治内部，在治法上是不顺应病情的。太阳病，先发汗而病未解除，随后又攻下；脉象浮的，病不会痊愈。浮脉表示病邪在外，却反而攻下，所以使病不能痊愈。现在脉象浮，因此知道病邪还在外，应当解除表邪，病就会痊愈，适合用桂枝汤。【注】太阳病，先发汗而表证未解除，本来仍应当发汗，却又进行攻下，治疗就失当了。脉象浮的人病不会痊愈，是因为浮脉说明邪在外，却反而攻下，所以使病不能痊愈。现在虽因误攻而下，但尚未造成逆证，脉仍然浮，所以知道邪气还在表，应当仍用桂枝汤解除表邪，病就会痊愈。【集注】程应旄说：病能否痊愈，要从脉象上辨别。病已痊愈的，脉象必不浮，说明病邪已经离开表证。如果脉象浮，知道邪气还在表，那么先前的攻下自然是误下，所以病不能痊愈。对于以前的误治不必计较，只根据当前的情况判断。对于当前的证候也不必拘泥，只根据脉象判断。脉象如果浮，知道邪气还在体外，即使病程已经很久，也仍须解除表邪才能痊愈。既然出现这种脉象，就应使用相应的药物；不能因为已经攻下过，便认为桂枝汤不应当再用。本来应当发汗，却反而先攻下，这是错误的治法。如果先发汗，治疗就不算错误。本来应当先攻下，却反而先发汗，这是错误的治法。如果先攻下，治疗就不算错误。【注】制定治疗错误治法的原则，不外乎辨别表里。而表里的治疗方法，不外乎发汗和攻下。疾病有表里证候时，应当审慎判断汗法和下法哪一种应先用；先后使用得当就是顺治，使用失当就是逆治。如果表证比里证紧急，本来应先发汗，却反而先攻下，这就是错误的治法。如果先发汗，之后再攻下，治疗就不算错误。如果里证比表证紧急，本来应先攻下，却反而先发汗，这就是错误的治法。如果先攻下，之后再发汗，治疗就不算错误。【集注】程知说：发汗和攻下有先后、缓急之分，不能颠倒次序，违背治疗原则。汪琥说：治疗伤寒，表证紧急就应当发汗，里证紧急就应当攻下，不能拘泥于必须先发汗、后攻下。汗法和下法使用得当，治疗就不算错误。太阳病，攻下后脉象促而不形成结胸，这是病势将要解除。脉浮的必然形成结胸；脉紧的必然咽痛；脉弦的必然两［缺字］拘急；脉细数的头痛仍未停止；脉沉紧的必然呕吐；脉沉滑的会出现夹杂热邪的泄泻；脉浮滑的必然下血。【按】“脉促”应当是“脉浮”，这样才与“不结胸即将解除”的文义相连。“脉浮”应当是“脉促”，这样才与本文所论的结胸、胸满含义相同。“脉紧”应当是“脉细数”，“脉细数”应当是“脉紧”，这样才符合本文所论两经的本脉。“脉浮滑”应当是“脉数滑”；浮滑是本文白虎汤证的脉象，数滑是本文下脓血证的脉象。仔细研读各篇，自然可以明白。【注】

译病在太阳经，误用攻下后出现的各种不同变化，都是因为每个人的脏气各不相同，邪气分别随其所入之处发生变化，所以表现不同。误下使邪气内陷，本应形成结胸，但反而没有结胸，脉象浮，说明里气调和而不接受邪气，邪气仍在表，所以是病势将要解除。如果脉促，这是阳邪结聚、实邪内盛的脉象，所以必然形成结胸。脉细数，是少阴邪热的脉象；咽痛，是少阴邪热的证候。误下使邪气陷入少阴，治疗原则应当按照少阴病来处理。脉弦是少阳的脉象，两［缺字］拘急是少阳的证候。误下使邪气陷入少阳，治疗原则应当按照少阳病来处理。脉紧是太阳的脉象，头痛是太阳的证候。误下后邪气仍在表，治疗原则应当按照太阳病来处理。脉沉紧，是寒邪进入里的脉象；想要呕吐，是胃阳受到格拒的证候。有表证却误用攻下，邪气陷入胃中，治疗原则应当按照阳明病来处理。脉沉滑，是宿食积滞的脉象；有表证却误用攻下，夹杂热邪进入里部而泄泻，治疗原则应当按照夹热泄泻来处理。脉数滑，是积热的脉象；有表证却误用攻下，邪气陷入阴分，损伤营血而下血，治疗原则应当按照下脓血来处理。【按】脉促本来属于阳脉；如果促脉有力，属于实证，就是结胸实邪的证候。如果促脉无力，属于虚证，就是胸满虚邪的证候。所以本文有脉促、结胸、头部出汗、轻微潮热的情况，使用陷胸汤攻治。脉促、胸满、出汗而稍有恶寒的情况，使用桂枝去芍药加附子汤温治。观察这里对促脉虚实所采用的治法，就可以类推其他情况。【按】咽痛，是少阴病寒证和热证都可以出现的证候。咽喉干燥、红肿疼痛属于热证；不干燥、不红肿但疼痛属于寒证，所以少阴病篇有甘桔汤和通脉四逆汤两种治法。【集注】方有执说：凡是属于太阳病的，都是表证。误用攻下就会出现各种复杂的变证，不能拘泥于一种情况。程知说：不适合攻下却攻下，变化多得数不清，说的就是这种情况。现在咽痛、［缺字］急、想要呕吐，是寒邪进入里部所造成的变化。头痛、夹热泄泻、下血，是风邪进入里部所造成的变化。之所以这样，是因为浮、滑、数脉属于阳，沉、弦、紧、细脉属于阴。程应旄说：根据脉象出现证候，每一项都用一个“必”字，是为了说明病势必然如此。考察病变的源头，总是由于太阳病误用攻下而来。因此，虽然有已经形成坏病和尚未形成坏病的区别，但都应当灵活施治，不能只根据脉象治疗脉象，只根据证候治疗证候。太阳病两三天，不能平卧，只想坐起，心下必然结聚；脉象微弱，说明原本就有寒饮停留。若反而攻下，若泄泻停止，必然形成结胸；若泄泻未止，到了第四天又攻下［原文疑误］，就会形成夹热泄泻。【按】“四日复下之”中的“之”字，应当是“利”字。上文已经说泄泻没有停止，哪里还有再次攻下的道理呢？仔细研读就可以知道，这必定是传抄造成的错误。【注】太阳病，是指头项强硬疼痛并且恶寒。第二种，到了二日出现不能躺卧、只想起身的证候，说明病邪已经传入阳明。心下属于胃所分管的部位。必然会形成结块，这就是说胃部一定有结块。如果脉象实大，是胃部有热而形成结块，就应当用攻下法治疗。现在脉象微弱，是胃部有寒而形成结块，按治疗原则不应攻下；不该攻下却反而攻下，称为误下。过了二三天，本应正常解除太阳、阳明的表证，却反而攻下，表热便乘虚进入里部，必然发生泄泻。假如泄泻自行停止，说明这个人胃气实，并且同燥邪相合而化燥，必然形成结胸。现在泄泻没有停止，到了第四天仍然继续泄泻，说明这个人胃气虚，并且同湿邪相合而化湿，所以必然形成协热利。【集注】程知说：这是表证误用攻下法，导致病情变成结胸热利，不能不谨慎。脉象既然微弱，就是寒邪结聚于心下，按治疗原则应当温散。医生见心下有结块，反而攻下使其泄泻，这是把治疗方向弄反了。汪琥说：太阳病，过了二三天，不能安卧而想起身，心下有热结，看起来似乎可以攻下；然而脉象微弱，这个人本来就有寒邪停留，怎么可以攻下呢？太阳病，外在表证尚未解除，却屡次攻下，于是表热夹杂而发生泄泻；泄泻不止，心下痞满〔原文此处字迹不清〕，表里证都没有解除的，用桂枝人参汤主治。【注】这一条承接上一条，说明脉象微弱、协热利的证候，并从不同方面加以详述，以明确治疗方法。“外证未除”，是说太阳病尚未解除；“数下之”，是说攻下不止一次。里部由于屡次攻下而虚弱，于是夹着表热发生泄泻；泄泻不止，是里气虚弱、不能固摄。心下痞满，是里虚而邪气结聚；外证既然尚未解除，就是表证未解，所以用桂枝解除表邪。泄泻而心下痞满，是里部因攻下而虚弱，并转从寒性变化；其脉必如上文所说的微弱，所以用人参、白术、干姜、甘草温暖里部。这是温补中焦、同时解除表里之邪的方法。如果脉象有力，又应当采用甘草泻心汤的方法。【集注】喻昌说：误用攻下法导致里虚，外来的热邪乘虚侵入，病变为泄泻不止，是里虚不能固守；痞满则是正气虚而邪气实，里面形成阻滞，因寒而痞塞不通。因为表证尚未解除，所以用桂枝解除表邪。因为里部正好虚弱，所以用理中汤调和里气。这个方剂就是在理中汤中加入桂枝并改了方名，是治疗虚证痞满兼泄泻的方法。李中梓说：医书说，桂枝证若医生反而攻下，泄泻于是持续不止，应给予葛根黄芩黄连汤。这里却又给予桂枝人参汤。为什么用药会有温性和凉性的不同呢？这是因为前一证只说“攻下”，这里却说“屡次攻下”；前一证只说“泄泻”，这里却说“泄泻不止”。把这两篇论述合起来体会，自然可以看出虚实的区别。程知说：表证误用攻下法，泄泻不止，并且气喘、汗出，用葛根芩连汤治疗。心下痞满的，用桂枝、参、术治疗。一个是救治表邪入里所形成的实热，一个是救治表邪入里所形成的虚寒，都是同时解除表里之邪的方法。程应旄说：协热利历来都认为是阳邪陷入下焦，如果果真如此，怎么能使用理中汤呢？这是因为不知道泄泻有寒、热两种证候。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 桂枝人参汤方 桂枝四两，甘草（炙）四两，白术三两，人参三两，干姜三两。以上五味药，用水九升，先煎四味药，取五升，加入桂枝再煎，取三升，去掉药渣，温服一升，每日服两次，夜间服一次。太阳病，属于桂枝证，医生反而攻下，泄泻于是持续不止；脉象促，是表证尚未解除；气喘而汗出，用葛根黄芩黄连汤主治。【注】

译这一条承接上一条，又说明协热利见脉促的情况，以区别治疗方法。太阳病属于桂枝证，应当用桂枝解除肌表，医生却反而攻下，泄泻于是持续不止；这是误用攻下法，使表热乘虚陷入而导致泄泻不止。如果表证尚未解除，脉象缓而无力，同时有泄泻、气喘等里证，按原则应当用桂枝人参汤治疗泄泻，或用桂枝加杏子厚朴汤治疗气喘。现在泄泻不止，脉促而有力，汗出并气喘，表证虽然尚未解除，但不恶寒，这是热邪已经陷入阳明；即使有桂枝证的表现，也应当以葛根黄芩黄连汤为主治疗。方中用四倍于其他药量的葛根作为主药，以黄芩、黄连、甘草作为辅佐，意思是专门解除阳明的肌表之邪，同时清除胃中的里热；这是在清热疏解中兼顾解除表里之邪的方法。如果脉象沉迟，或脉象微弱，就是里部有寒而且虚，又应当用理中汤加桂枝。由此可见，上一条所说的协热利、泄泻不止、心下痞满、表里不解，其脉象必定不是微弱，而是沉迟。【按】协热利有两种证候，根据脉象的阴阳来区分虚实，确定主治方剂，本来是正确的。然而还不能不辨别泄泻是否黏秽、是否如鸭粪稀溏，以及小便或白或赤；还要辨别脉象有力还是无力。【集注】成无己说：有“汗出而喘”的，是说先自行出汗而后气喘，这是邪气在体外偏盛所致。有“喘而汗出”的，是说因气喘而出汗，这是里热之气上逆所致，所以给予葛根黄芩黄连汤，以发散表邪、清除里热。方有执说：泄泻与上一条相同。上一条使用理中汤，是因为心下痞满、脉弱，属于寒证。这一条使用黄芩、黄连，是因为气喘、汗出、脉促，属于热证。喻昌说：太阳病原本没有攻下的方法，应当用桂枝解除外邪；医生却反而攻下，于是太阳的邪热尚未传到阳明的表，就已经进入阳明的里。所以脉象促急，汗液向外越出；热邪向上冲则气喘，向下冲则泄泻。因此舍弃桂枝而使用葛根，专门针对阳明的表证；加入黄芩、黄连清除里热，于是不专门治喘而气喘停止，不专门治泄泻而泄泻停止。这又是同时解除太阳、阳明表里之邪的一种变通方法。汪琥说：误用攻下法使肠胃虚弱，受到热邪侵袭，于是泄泻不止；这不是肠胃真正虚弱的证候，而是胃中有邪热，向下通到肠道而形成泄泻。脉促，是脉搏来得快，间或停一下又继续跳动；这是阳气偏盛的脉象。脉促显示阳气偏盛，由此知道表证尚未解除；这里的表证是阳明经病，并不是太阳桂枝证那样的表证。气喘而汗出，也是阳明胃腑里热之气上逆所致，不是太阳风邪壅滞所致的气喘，也不是桂枝汤证的汗出。所以应当解除阳明表邪，清除胃腑的里热。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 葛根黄芩黄连汤方 葛根半斤，黄芩三两，黄连三两，甘草（炙）二两。以上四味药，用水八升，先煎葛根，煎至水量减少二升，再加入其余各药，煎取二升，去掉药渣，分两次温服。【集解】柯琴说：体表的热邪没有清除，是表证未解；泄泻不止，是里气尚未调和。误用攻下法导致泄泻，发病原因是相同的。一种是脉微弱、心下痞满，这是脉象不足而证候有余；另一种是脉促、气喘而反而自行汗出，这是脉象有余而证候不足。表里、虚实，应当依据脉象来辨别；何况屡次攻下之后出现弱脉，那么痞满属于虚证，就更清楚了。所以用理中汤的辛甘温性来温补，止住泄泻并消除痞满，又加入桂枝以解除表证。先煎四味药，之后加入桂枝，调和中焦的力量充足，而解肌之气锐利，这是在同时解除表里之邪的方法中采用的权宜之法。桂枝证原本脉象缓和，误用攻下法后反而变促，是阳气在内偏盛、邪热蒸腾于外，所以汗出；热邪突然壅盛于内，火热之气逆冲向上，所以气喘；热邪突然向下奔迫，所以发生泄泻。所以以清轻、升发的葛根为主药，解除肌表并止泻；以苦寒、清肃的黄芩、黄连为辅药，止汗并平定气喘；又加入甘草以调和中焦。先煎葛根，之后加入其余诸药，使解肌之力纯一而清理中焦之气锐利，这又不同于温补中焦、驱逐邪气的方法。太阳病，攻下以后脉象促、胸部满闷，用桂枝去芍药汤主治。如果稍微恶寒，就在去芍药的方剂中加入附子，用此汤主治。【按】“如果稍微恶寒”，应当是“汗出而稍微恶寒”，这样才与方证相合。如果没有“汗出”二字，就是表证尚未解除，没有理由加入附子。【注】太阳病，表证尚未解除就攻下，胸中邪气陷入而胸部实满，便会出现气上冲至咽喉、不能呼吸的证候，这是瓜蒂散证。胸中虚而邪气陷入，就会出现气向上冲的桂枝汤证。现在攻下以后，邪气陷入胸中，胸部满闷而脉促，看起来像胸中实满，却没有气上冲咽喉、不能呼吸的证候；又像胸中虚，却出现了胸部满闷的证候。因此不用瓜蒂散治疗实证，也不用桂枝汤治疗虚证，只用桂枝的甘辛之性调和太阳表证，去掉芍药的酸收之性，以避免胸中满闷。如果汗出而稍微恶寒，就在去芍药的方剂中加入附子主治，这是为了防止阳气亡失的变化。【按】上一条脉促，气喘而汗出、不恶寒，泄泻不止，说的是属于实热。这一条脉促而胸部满闷，汗出而稍微恶寒，不气喘、不泄泻，反而属于虚寒，这是为什么呢？上一条是里热蒸腾向外所出的汗，所以汗出而不恶寒，是阳气实；气喘、泄泻，也都是热邪所致。这一条是表阳不固所出的汗，所以汗出而稍微恶寒，是阳气虚；即使不气喘、不泄泻，也仍然属于寒证。应当知道，仲景制定治法，常常在极其细微之处设置辨别，唯恐人们容易忽略这些细微差别。现在借“稍微恶寒”来阐发其义，不是在单看汗出来辨别寒热，而是在汗出时恶寒还是不恶寒上辨别寒热；也不是单凭脉促来辨别寒热，而是根据脉促有力还是无力来辨别寒热。由此又可以知道，不仅要根据胸部满闷来辨别虚实，还应当根据胸部满闷是时满时不满，还是经常满闷而不减来辨别虚实。【集注】喻昌说：结合上一条来看，这一条所说的“稍微恶寒”，说明在脉促、胸满、气喘、汗出之中，原本潜藏着虚阳将要脱失的征兆。所以仲景在这一条中特别用“微恶寒”三个字来阐明其意义，可见阳气虚就会恶寒。又可见，不出汗而恶寒，就不是阳气虚。程应旄说：阳气旺盛时可以出现促脉，阳气虚弱时也可以出现促脉，应当根据脉象有力还是无力来辨别，还必须结合外在证候来辨别。

译沈明宗说：误用攻下法扰乱阴阳之气，就会出现促脉；邪气进入胸膈，几乎要形成结胸，只是满闷而尚未疼痛罢了！所以用桂枝汤单独提解胸膈的邪气，使邪气从表而解。去掉芍药，是因为厌恶它酸收之性会把邪气引入内。如果脉促、胸满而稍微恶寒，这是虚弱而局促不安，阳气将要脱失，又不是阳气实盛的情况，所以加入附子以固护真阳。然而，伤风病攻下之后的恶寒，与未攻下时的恶寒，显然不同。而且，发汗之后的恶寒，与尚未发汗时的恶寒也不同。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 桂枝去芍药汤方 在桂枝汤中去掉芍药，其余按照前面的方法。卷一\辨太阳病脉证并治上篇 桂枝去芍药加附子汤方 在桂枝汤的方剂中去掉芍药，加入附子一枚，炮制后去皮，掰成八片，其余药物和煎服方法都按前法。太阳病误用下法后，出现轻微喘促，这是因为表邪尚未解除，应当用桂枝加厚朴杏子汤主治。平素患有喘病的人发作喘促，使用桂枝汤并加厚朴、杏仁较好。注 太阳病本应发汗，却反而使用下法，出现下利、脉促、喘促并汗出而不怕冷，这是邪气陷入里部，里热在阳明，属于葛根黄芩黄连汤的证候。现在太阳病本应发汗，却反而使用下法，没有出现下利而只有轻微喘促，这是邪气陷入胸部，尚未进入胃中，表邪仍未解除。所以仍用桂枝汤解除肌表之邪，再加入厚朴、杏仁，使上逆之气下降，从而平定喘促。“喘家”是指平素患有喘病的人；这类人受到中风之邪而发喘时，都适合使用桂枝汤，加厚朴、杏仁更好。集注 方有执说：喘是气逆于上，所以呼吸不顺畅，声音和气息都不利。“微”是指声音和气息较为缓和，不像大喘那样气息急促。因为表邪还在，若不解除表邪，喘促就不能平定，所以用桂枝解表，加厚朴理气，杏仁降气，这些是平喘的要药。喻昌说：这是治疗风邪误用下法后导致喘促的基本方法。若是寒邪误用下法后导致喘促，应当使用麻黄、杏仁、石膏、甘草，这一点可以类推。他又说：轻微喘促而表邪未解，是表邪因误下而向上逆行，与虚证导致的喘促不同。程应旄说：喘这一证候有表证和里证之分，不可不加以辨别。误下后汗出而喘，喘促必然较重，这是里热壅滞上逆、火热炽盛所致。误下后只有轻微喘促，汗必不会大量出，这是表邪闭阻、气机上逆所致。仍然使用桂枝汤解表，方中加入厚朴、杏仁以降逆气。魏荔彤说：凡是平素患有喘证的人，每当感受外邪，势必会发作喘促，所以称为“喘家”。卷一　辨太阳病脉证并治上篇 桂枝加厚朴杏仁汤方 在桂枝汤方中加入厚朴二两、杏仁五十个，其余都按照桂枝汤方。按 戴原礼说：太阳病有喘咳，没有汗而喘的，适合用麻杏石甘汤。有汗而喘的，适合用桂枝加厚朴杏仁汤。没有汗而咳嗽的，适合用小青龙汤。少阳病没有喘而有咳嗽，出现咳嗽的，适合用小柴胡汤加五味子、干姜。阳明病没有咳嗽而有喘促，若是里实导致的喘，适合用大承气汤。若有下利，适合用葛根黄芩黄连汤。三阴病中只有少阴病有喘咳；喘促的，适合用四逆汤加五味子、干姜。咳嗽而属于阴邪导致下利的，适合用真武汤加五味子、干姜。属于阳邪导致下利的，适合用猪苓汤；但凡出现喘促，都是危险的征候。太阳病误用下法后，若气向上冲，可以给予桂枝汤，方剂和用法按照前面的方法。如果没有气向上冲，就不能给予桂枝汤。注 太阳病表邪尚未解除，却使用了下法。若里部实，邪气陷入就会形成结胸，这是大陷胸汤的证候。若里部虚，邪气陷入就会导致下利，这是桂枝人参汤的证候。若胸部实，邪气陷入就会造成胸中痞□，气向上冲到咽喉，不能呼吸，这是瓜蒂散的证候。现在是胸部虚，邪气陷入胸中，所以只是气向上冲；表邪尚未完全解除，但没有壅满、不能呼吸、痞□等证候，因此不可用吐法或下法，仍应当解表，可以给予桂枝汤，按照方法发汗。这样可使陷入胸中的邪气不再受到外邪束缚，使胸中的气机能够向四方通达，自然不会导致内部壅滞而向上冲逆。如果没有气向上冲，就不能给予桂枝汤。集注 方有执说：气向上冲，是因为阳主气而上升；风属于阳邪，误用下法后，风邪乘虚进入里部而向上冲逆。如果没有向上冲逆，就可以知道不是阳邪，所以不能给予桂枝汤。病情像桂枝证，但头不痛、颈项不僵，寸脉微微浮起，胸中痞□，气向上冲到咽喉而不能呼吸，这是胸中有寒，应当用吐法，适合用瓜蒂散。注 所谓病情像桂枝证，是指颈项强痛、发热、汗出、怕风，脉浮而缓。现在头不痛、颈项不僵，说明桂枝证的症状并不完全具备。寸脉微微浮起，说明邪气已经离开体表，但离表还不远。胸中痞□，气向上冲到咽喉而不能呼吸，说明邪气进入里部还不深而停留在胸中，必然是胸中平素有寒饮所致。寒饮停留在胸中，不在肌表腠理，因此不能采用解肌的方法。痞□在胸中而不在心下，所以攻里的方法也无从施用；只有使位于上部的邪气向上越出的办法，令胸中寒饮一涌而出，因此适合用瓜蒂散催吐。集注 程应旄说：痞□这一证候，因吐、下而形成的属于虚；不是因吐、下而形成的属于实。实邪、痰饮壅塞填满心胸，使中焦、下焦因此阻隔不通，自然不得不从上焦寻找出路。这就是所谓邪在上部，便顺势使其越出的意思。汪琥说：伤寒这一疾病，吐法不可不加以讲究，所以仲景把这一条特别列在太阳上篇；这是因为吐法不宜延误，与太阳病发汗的治法同样重要，应当在发病二三天内审察证候而使用此法。沈明宗说：平素有痰饮内停的人，稍微感受风寒，便会引动痰饮；因此外在表现虽像桂枝汤证，但没有头痛、颈项强痛，就知道不是风邪侵袭体表。张锡驹说：气向上冲到咽喉而不能呼吸，是邪气挟带寒饮，顺着太阳之气向上越出。卷一　辨太阳病脉证并治上篇 瓜蒂散方 瓜蒂（炒黄）一分、赤小豆一分。以上二味分别捣碎并筛过，制成散剂后混合研治。取一钱匕，与香豉一合、热水七合同煮成稀粥，去掉药渣，取药汁调和散剂，温热时一次服下。如果不吐，就少量多次增加服用，直到畅快呕吐才停止。凡是失血或身体虚弱的人，都不可给予瓜蒂散。方剂解释

译胸中是清阳之气汇聚的部位。各种邪气进入胸中，阻滞遏制阳气，使其不能宣通达行，因而出现胸满、痞□，热气向上冲，口干口渴、心中烦躁以及恶心欲吐。脉数而促，是热邪郁结的表现。胸满、痞□，气向上冲到咽喉而不能呼吸，手足寒冷，想吐却吐不出来，脉迟而紧，是寒邪郁结的表现。凡是胸中寒邪、热邪、气机或水饮郁结而致病，恐怕都不是发汗或泻下的方法所能治疗的，必须使用酸味、苦味而能催吐泄出的药物，顺势使其向上越出；这样上焦得以通畅，阳气得以恢复，痞□可以消除，胸中也能恢复和畅。瓜蒂味极苦，赤小豆味酸，二者相互配合、相互增益，能够疏解胸中的实邪，是吐剂中最重要的药物。再用香豉汁辅助调服，是借助谷物之气来保护胃气。服药后若不呕吐，就少量增加服用；一旦畅快呕吐便停止，是担心损伤胸中的元气。这个方剂见效迅速，胜过发汗、泻下的方法，这就是所谓汗、吐、下三大治法。现在的人不懂得仲景、子和的精深旨意，把这种方法搁置不用，实在太可惜了！然而，凡是失血或身体虚弱的人，胸中的气和津液已经亏损，不可轻易给予此方，所以特别重申禁忌。疾病从阳分发生，却反而使用下法，热邪进入里部，因而形成结胸。疾病从阴分发生，却反而使用下法，因而形成痞。之所以形成结胸，是因为过早使用了下法。注 这一段总的说明结胸和痞□形成的原因。中风属于阳邪，所以说疾病从阳分发生。没有发汗却反而使用下法，热邪乘虚陷入里部，因而形成结胸。伤寒属于阴邪，所以说疾病从阴分发生。没有发汗却反而使用下法，热邪乘虚陷入里部，因而形成痞□。之所以形成结胸和痞□，是因为表邪尚未解除就过早使用了下法。疾病从阴分发生却不说热邪进入，是省略文句的写法。然而，疾病从阳分发生而误用下法，也未必不会出现痞□。疾病从阴分发生而误用下法，有时也会形成结胸。这实在是由于人的气质、体质各不相同，有的病证转化为实证，有的转化为虚证。集注 张兼善说：风邪进入里部就形成结胸，寒邪进入里部就形成痞。但这些都属于太阳病发展而来的情况，并不是另外的阴证或阳证。太阳病，脉浮而跳动频数；脉浮表示风邪，脉数表示热邪，脉动表示疼痛，脉数表示虚弱；头痛、发热，稍微盗汗，却反而怕冷，说明表邪尚未解除。医生却反而使用下法，使动数之脉变迟；膈内出现抵抗和疼痛，胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，出现气短、躁动烦闷、心中懊□，阳气向内陷入，因而心下□，这就形成结胸，应当用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗水到颈部为止，小便不利，身体必然发黄。按 “数则为虚”这一句，怀疑是衍文。注 太阳病，脉浮而跳动频数；浮脉是风邪的脉象，数脉是热邪的脉象，动脉是各种疼痛的脉象。头痛、发热，是太阳病的证候。热邪蒸腾于阳分，阳虚就会自汗；热邪蒸腾于阴分，阴虚就会盗汗。阴虚本应怕热，现在反而怕冷，所以知道这不是阴虚导致的盗汗，而是表邪未解所致的盗汗，只是微微出汗。表邪未解本应解表，医生却反而使用下法，于是使原本动数的热脉转为寒迟之脉；这是因为动数脉表示表邪将要传入里部，因误下而逆停在膈中，所以既没有传里，脉象也发生了改变。停留在表的阳邪，乘胃中空虚之际陷入胸膈，造成抵抗和疼痛，使人气短、呼吸不能舒展，烦躁，心中懊□，心下因□，于是径直转化为实证而形成结胸。按治法应当用大陷胸汤主治。如果没有转化为实证，不形成结胸，只是头部出汗直到颈部，其他部位无汗，就是热邪不能向外越出。小便不利，就是湿邪不能排泄；热邪与湿邪相互交合转化，所以身体必然发黄。集注 成无己说：动数脉变为迟脉，而浮脉单独不变，是因为邪气结聚在胸中，位于上焦阳分，脉气不能因此沉下去。朱震亨说：太阳病表邪未解却攻里，里气已经虚了。即使出现浮、动、数等阳脉，一经误用下法，也必然会变为迟等阴脉。胃中空虚，气短、躁动烦闷，说明虚弱已经很严重了。姑且说阳气陷入体内，心中因□，难道就可以迅速攻下吗？大陷胸汤的药力并不比承气汤缓和，已经下过之后又再攻下，难道不怕使虚证更加严重吗！即使是阳病实邪误用下法后，如果胃中空虚，外来邪气扰动胸膈，心中懊□，也可以用栀子豉汤吐出胸中的邪气。何况太阳病误用下法后，明明已经有虚证呢？按：朱震亨所说的用栀子豉汤催吐，也适用于尚未形成结胸、因胸虚有热而发生转化的情况。如果是因胸虚有寒而发生转化，无论已经形成结胸还是尚未形成结胸，都应当采用《活人书》所说的温补方法，不能混杂使用。方有执说：太阳病的脉本来是浮脉，脉搏跳动快而有力，也是病邪传里的表现。太阳病本来会自汗，却说有轻微盗汗；本来应当怕冷，却说反而怕冷，这是病程拖久后才出现的情况。膈，就是心胸之间的部位。拒，就是相互阻隔、排斥。意思是膈中的气与邪气彼此阻隔排斥，因此发生疼痛。客气，就是邪气。短气，就是呼吸急促，不能顺畅地呼吸。懊□，就是心神受到邪气扰乱而不得安宁。阳气，是客气的另一个名称；因为它本来属于外来的邪气，所以称为客气。因为这种邪气本属于风邪，所以称为阳气。因为里气虚弱，邪气乘机陷入，所以称为内陷；从“自若”到篇末，是就病变较轻的情况而言。卷一：辨太阳病脉证并治上篇 大陷胸汤方 大黄（去皮）六两，芒硝一升，甘遂（另行研末）一钱。以上三味药，用水六升，先煎大黄，煎取二升，去掉药渣，放入芒硝，煮沸一两次，再放入甘遂末，温服一升；服后若迅速通利，即停止服用后续药液。【集解】方有执说：上焦有高处的邪气，必须使它向下陷落以平复，所以叫作陷胸汤。平息邪气、荡除敌寇，是将军的职责，因此以大黄作为君药；咸味药能够软化坚硬之物，因此以芒硝作为臣药；能够上达下行，破除结块、驱逐水邪，因此以甘遂作为佐药；只有病情确属大实，才适合使用此方。如果兼有虚证，或者脉象浮，就不可轻易试用。太阳病，反复发汗后又用泻下法，五六天没有大便，舌上干燥而口渴，午后申时左右出现轻微潮热，从心下直到少腹□满而疼痛，不能让人按近的，应当用大陷胸汤主治。【注】这一条承接上一条，互相补充说明其含义，以详细说明证候和治法。太阳病，反复发汗后又用泻下法，津液已经受到损伤。五六天没有大便，是胃腑已经干燥。舌上干燥而口渴，是胃中津液已经枯竭。午后出现潮热，是胃热旺盛。从心下直到少腹，□满而疼痛，不能让手靠近，是说胸腹之中，上下都□满结实，疼痛剧烈，手不能接近，所以毫无疑问应当用大陷胸汤主治。【集注】《内台方议》说：“日晡所”应作“日晡所发”。

译方有执说：这一条说明结胸证与阳明病里部实证相似之处及其辨别方法。晡，是指申时，即下午三点至五点。小有，是指稍微出现。没有大便、干燥口渴、午后出现潮热，从心下直到少腹□满而疼痛，这些都像阳明病里部有热。只是只有轻微潮热，不像阳明病那样热势强盛。所以阳明病必须以胃家实证为主要依据；凡是还残留一丝太阳病证候的，都不能按阳明病的例法处理，也是这个道理。程知说：太阳结胸兼有阳明里部实证，所以用大陷胸汤，从胸□直到肠胃，都可以荡涤干净，不留余邪。如果只泻下肠胃中的结热，却遗留下胸中的痰饮，就不合治法了。吴人驹说：整个腹中上下的邪气都很盛，证候完全属于实证时，脉常常沉伏不显，不可因此疑虑畏惧；只管泻下，脉自然会逐渐显露出来。小结胸病，病位正在心下，按压就疼痛，脉象浮滑的，用小陷胸汤主治。【注】大结胸，邪气重、热邪深，病位从心下直到少腹，□满疼痛，不能让手接近，脉沉而有力，所以应当用大陷胸汤攻破结邪、泻除热邪。小结胸，邪气浅、热邪轻，病位正 在心下□满，按压才疼痛，不按就不痛，脉象浮滑，所以用小陷胸汤疏开结邪、清除热邪。【集注】程应旄说：按《陷胸》条文说：“心下痛，按之石□。” 又说：“心下满而□痛。” 这里说“病正在心下”，由此可知，结胸并不拘泥于一定在心下或胸上，只根据是否疼痛来区别。因此痞证也有心下□的情况，只是不疼痛罢了。张锡驹说：汤剂有大小之分，证候有轻重的不同。如今人们大多用小陷胸汤治疗大结胸证，结果都因此耽误救治，便把结胸说成不能治疗的病证。却不知道结胸证真正不能治疗的情况，只有一两条，其余都可以治疗；如果不体察经文的旨意，临证时必然推诿搪塞，误害人的性命。魏荔彤说：小结胸没有实热邪气，只是有轻微的热，兼夹痰饮为患。所以虽称为结胸，却不能高踞于胸部最上方，只是在心下而已；不能造成剧烈的实痛，只是在按压时疼痛；诊脉不沉而深，只是浮而浅；不能形成坚硬如石的□，只是虚软而结滞阻塞，因此不应使用大陷胸汤，而另设小陷胸汤；病位的高下、病邪的坚软、病情的轻重以及脉象的沉浮，其病机和治法已经十分清楚。又说：痞是阴邪，结胸是阳邪；但在阳邪所致的结胸中，又有大小之分，学习者应当仔细审辨。对于寒热夹杂、没有大实大热的证候，都应斟酌是否采用泻下法，不要轻率妄用。卷一：辨太阳病脉证并治上篇 小陷胸汤方 黄连一两，半夏（洗）半筋，栝蒌实（大的）一枚。以上三味药，先用水六升煎栝蒌，煎取三升，去掉药渣，放入其余诸药，煎取二升，去掉药渣，分成三次温服。【方解】黄连清除热邪，半夏引导痰饮下行，栝蒌润燥并使其向下运行，三药合用可以清除胸膈中的痰热，疏开胸膈的气结；攻邪虽然不猛烈，却也能冲破阻碍而进入，所以名为小陷胸汤。分成三次服用，是用缓和的方法治疗上部病证。伤寒六七天，结胸而热邪结实，脉象沉而紧，心下疼痛，按压之下坚硬如石□的，用大陷胸汤主治。【注】伤寒表证没有解除，误用泻下法而形成痞证，这是通常的情况。伤寒有时也会因误用泻下法形成结胸，这是异常的变化。现在伤寒六七天，结胸并非因误用泻下法形成，而是出现热邪结实的证候；如果脉象沉紧，就是里部实证的脉象。心下疼痛，按压之下右□，这是里部实证的表现。这是脉象和病证都属于实证，所以用大陷胸汤主治。【集注】喻昌说：“热实”两个字，把结胸的状态描写得非常清楚，说明邪热充塞凝结在胸中，坚实而不散漫。浮紧脉主伤寒无汗，沉紧脉主伤寒结胸；这与中风所致的阳邪结胸不同，所以这里不说浮脉。又说：阳邪误用泻下法会形成结胸，阴邪误用泻下法会形成痞证。然而中风证中也有痞证，伤寒证中也有结胸证，这一点也不可不知道。程应旄说：虽然说是阳邪内陷，但“阴阳”二字是从虚实、寒热上来区别的，并不是从中风、伤寒上来区别的。表热旺盛而属实，转入胃腑，就成为阳明证；表热旺盛而属实，但不转入胃腑，反而陷入膈中，就成为结胸证，所以不一定非要误用泻下法才会形成结胸。不因泻下而形成结胸的，必定是患者胸中原有燥邪，又因未能发汗而与表邪相合，于是形成里部实证。看这一条说“伤寒六七日”，又说“脉沉而紧”，就可以知道这一点了。汪琥说：有人问，脉沉紧，怎么知道不是寒实结胸？回答说：胸中是阳气聚集的地方。邪热正当胸中凝结，直到心下，坚硬如石□而疼痛，那么脉象不只是沉紧，甚至可能沉伏得无法察见，怎么能因为脉沉紧就说不是热邪呢？总的来说，辨别结胸的方法，只应当以证候为依据，最为准确可靠。寒实结胸而没有热证的，用三物（小陷胸汤），白散（也可以服用）。【按】“无热证”下面的“与三物小陷胸汤”，应当是“与三物白散”；“小陷胸汤”四字必定是传抄错误。桔梗、贝母、巴豆三味药，颜色都白，符合“三物白散”的含义；药性温而能攻，与寒实证的病理相合；小陷胸汤由栝蒌、黄连组成，都是药性寒凉之品，怎么可以用来治疗寒实结胸证呢？“亦可服”三个字，也是衍文。【注】结胸证，身体没有明显发热，口也不干渴，就是无热的实证，也就是寒实证，应当用三物白散。不过，这种证候的脉象必定应当沉紧。如果脉象沉迟，或者出现三阴证候，那就不是寒实结胸可以相比的，应当用枳实理中汤治疗。【集注】王肯堂说：热实结胸和寒实结胸，《活人书》不论寒热，都使用陷胸汤；如果无效，就用枳实理中丸，往往很快便能痊愈。方有执说：所谓寒，是从饮来说的，饮本来就是寒的，又受到水寒影响，两种寒邪相互搏结，凝实在胸中，所以称为无热证。程知说：结胸有大小之分，也有寒热之别，不能一概使用硝、黄。郑重光说：水寒凝结成实，停留在胸中，心阳受到占据，这绝不是小事；使用三物白散攻下寒邪、破除结块，是迫不得已才采取的攻治方法。卷一：辨太阳病脉证并治上篇 三物白散方 桔梗（三分），巴豆（去皮、去心，熬成黑色，研成脂状）一分，贝母三分。以上药物先研成末，放入巴豆，再在臼中一起捣匀，用白饮调服；体质强壮者服半钱匕，体质羸弱者酌减。病在膈上，一定会呕吐；病在膈下，一定会腹泻。如果没有腹泻，就服一杯热粥；如果腹泻过度而不停止，就服一杯冷粥。

译【方解】这个方剂治疗寒实水结胸证，是药力极其峻猛的方剂。以巴豆为君药，药性极辛极烈，能够攻逐寒邪和水邪，像砍断关隘、夺取门户一样，所到之处无不攻破；以贝母为佐药，疏开胸中的结滞；以桔梗为使药，作为运载药力的舟楫，带着巴豆搜寻并驱逐胸中的邪气，使其全部清除，不留余邪。病在膈上的一定呕吐，病在膈下的一定腹泻。然而只知道任用毒性药物攻邪，却不衡量患者体质强弱的人，很少能妥善处理后果。所以体质羸弱者要减量；没有腹泻时服热粥，腹泻过度时服冷粥；这是因为巴豆性热，遇热就运行，遇冷就停止。不用水而用粥，是借助谷物之气来保护胃气。伤寒十多天，热邪结在里部，又反复出现发热和怕冷，应当给予大柴胡汤。如果只是结胸而没有明显大热，这是水邪结聚在胸□；但如果只有头部微微出汗，应当用大陷胸汤主治。【注】伤寒十多天，热邪结在里部，如果胸□满□，这就是结胸证。现在病势还没有达到□，却又出现往来寒热，这是少阳表里同病，不是结胸，应当用大柴胡汤表里同治。不过，结胸证也有水邪凝结的情况；水结胸时，不仅表部没有大热，里部也没有大热。有结胸的症状而头部微微出汗，这是水停留在胸中，被上蒸的热气熏蒸所致。所以说，这是水邪凝结在胸□。也应当以大陷胸汤为主方，使水饮和热邪一并攻下。【集注】方有执说：水就是水饮，因为并不充实□，所以称为水结。胸□也属于里部；因为热邪凝结的位置不高，所以说是在里。程知说：这里说的是热邪结在里部，同时兼有少阳病的情况，这时不适合用陷胸法；水邪结在胸中的，虽然没有大热，仍然适合用大陷胸汤。程应旄说：大柴胡汤和大陷胸汤都能破除结邪。大柴胡汤破结，是为了使表部不再留有邪气；大陷胸汤破结，是为了使里部不再留有邪气。林澜说：这里说明水邪结于胸中与热邪结在里部是不同的。经过十多天，正是邪气深入腑中的时候；如果热邪结在里部，却仍有半表半里的邪气，因而出现往来寒热，就必须用大柴胡汤表里两解。如果只是胸□结满，起初并没有大热收敛入内，那么这也不能算大柴胡汤证，必定是水邪结在胸□。怎么知道是这样呢？水结胸时头部会出汗，现在只是头部微微出汗，这就明确是水结胸。应当给予大陷胸汤。结胸证会连颈项也强直，像柔痉一样；用下法后病势就会缓和，适合用大陷胸丸。【注】结胸从心下向下直到少腹，□部胀满疼痛，不能触按，这种病势比病在下部更重；治疗下部应当迅速攻下，用大陷胸汤。结胸从胸部向上，胸□胀满、颈项强直，像柔痉一样，这是上部的热邪更重；治疗上部应当缓缓攻下，用大陷胸丸直攻胸肺部的邪气。煎服时加倍用蜜，使药力峻猛而药效缓缓发挥，通过下法使病势和缓；这是因为病势缓急的表现不同，所以汤剂和丸剂的制作方法也不同。由此可知，这里的颈项强直是结胸所致的项强，下法可以使其缓和，并不是柔痉所致的项强。【集注】成无己说：颈项强直，是邪气结在胸中，胸膈部结滞胀满，只能抬头仰视而不能低头俯视，这就是项强。程知说：颈项强直像柔痉，是胸中的邪气紧实，颈项总是向上伸，有些像柔痉的样子；不过，痉病会出现身体和手足都张开；这里仅是颈项强直，原本并不是痉病，借此可以验证胸中邪气已经十分紧迫。汪琥说：所谓用下法后病势和缓，是说实邪去除后，胸中舒和，颈项自然就舒展了。如果不说“像柔痉”，恐怕医生会误认为是太阳经的风寒邪气尚未解除，反而怀疑应当使用发汗药。却不知道颈项虽然强直，表证已经解除，里证十分急迫，治疗方法应当使用下法。卷一·辨太阳病脉证并治上篇 大陷胸丸方 大黄半□，葶苈子（熬制）半升，芒硝半升，杏仁（去皮、尖，熬至黑）半升。以上四味，捣碎并筛取其中两味，加入杏仁、芒硝，一同研磨成脂状，再与药末混合。取一枚大小如弹丸的药丸，另将甘遂捣成末，用一钱匕，加入白蜜二合和水二升，煮取一升，温热时一次服下，过一夜药力才会使其排下。如果没有泻下，再服一剂，以泻下为见效。禁忌事项按药物禁忌法执行。结胸证如果脉浮大，不可用下法；误下就会死亡。【注】结胸证如果脉大，是胃中实邪的表现，说明结热已经成实，这时才可以攻下，攻下后就会痊愈。现在脉象浮大，说明邪气还在表部，知道热结尚未成实，所以不可攻下。如果误用下法，未尽的表邪会乘虚再次进入里部；错误接连发生，结邪也再次形成，病热更加深重，正气更加虚弱，就会死亡。【集注】张兼善说：结胸本来是可以用下法治疗的证候；如果脉浮大，虽然心下有结，但表邪仍多，此时攻下会严重损伤里气，外邪再次聚集，就会死亡。程知说：结胸也有不能攻下的情况，应当仔细审察脉象后再施治。结胸是邪气结在上焦部位；如果寸脉浮、关脉沉，或脉沉紧，说明邪在里部，可以攻下。如果脉浮大，说明邪气仍在表部，攻下就会使结邪再次凝结，所以会死亡。结胸证的症状全部出现，又有烦躁不安，也会死亡。【注】所谓结胸证的症状全部出现，是指□部胀满疼痛，结邪结在膈膜的上方和下方。所谓症状全部出现，是指胸部以下、少腹以上，以及左右两□，没有一处不□满疼痛。这比大结胸还要严重，此时应当赶快攻下，或许还能救活；如果再拖延，必然发展到邪气胜而正气败，形体与气机分离，烦躁不安；这时攻下也会死，不攻下也会死。【集注】方有执说：结胸证的症状全部具备，本来就主死亡。如果再加上烦躁，即使不再攻下，也同样主死亡。程应旄说：结胸证，错误攻下不可以，应该攻下却错过时机也不可以。关键总在于治疗适合病情；这样祛除邪气，也就是在安护正气。魏荔彤说：这一条是承接上一条所说的脉象浮大而言。必须是结胸证的症状已经具备，脉象又兼见浮大，并且出现烦躁不安，才可以判断可能会死亡。否则，烦躁也只是结胸证的一种表现，怎么能立即断定会死亡呢！有人问：病有结胸和藏结，它们的症状分别是什么样？回答说：按压患处疼痛，寸脉浮、关脉沉，叫作结胸。什么叫藏结？回答说：症状像结胸，饮食和平时一样，却时时腹泻，寸脉浮，关脉细小、沉而紧，叫作藏结。舌面上的白苔滑润，难以治疗。【注】

译邪气结在三阳经，叫作结胸；邪气结在三阴经，叫作藏结。二者都是攻下后邪气乘虚进入里部所致，但它们的脉象和证候表现不同。□部胀满，按压时疼痛，是结胸证。寸脉浮、关脉沉，是结胸的脉象。寸脉浮主胸部、主表，关脉沉主胃部、主里；由此可知，邪气是从胸部表层陷入胃的里部而凝结。症状像结胸，饮食和平时一样，时时腹泻，是藏结证。寸脉浮、关脉细小沉紧，是藏结的脉象。细小、沉紧的脉象主藏结寒痛；由此可知，邪气是从胸部表层陷入脏腑的里部而凝结。藏结虽然也□满疼痛，症状像结胸，但结胸属于里部壅塞，必然不能进食；藏结属于里部空虚，所以饮食仍和平常一样。结胸属于实热，所以□部疼痛、不能排便，脉象沉而坚实；藏结属于虚寒，所以□部疼痛、腹泻，脉象细而紧。舌上白苔滑润，可以知道胸中没有热：藏结属于阴邪，出现这种情况是顺证，还可以用理中类方剂温治。结胸属于阳邪，出现这种情况是逆证，不能承受攻下，所以难以治疗。【集注】成无己说：气机应当通畅；因为闭塞不通，所以疼痛。邪气结在阳分，阴气就不能向下通行；邪气结在阴分，阳气就不能向上通行；所以可知，二者按压时都疼痛□。方有执说：这里用设问设答来说明结胸与藏结的相同点和不同点。藏结时时腹泻，是阴邪结在阴脏，寒邪很重。因为寒邪很重，所以脉象细小而紧，这就是它不同于结胸的地方。这是因为结胸是阳邪结在阳分，藏结是阴邪结在阴分。汪琥说：结胸证患者原本胃中有饮食，过早攻下，食物没有完全排尽，外邪反而进入并结在胸中，因此按压就疼痛，也不能进食。藏结证患者原本胃中没有饮食，攻下过度，就会使脏腑虚弱，邪气进入后与寒邪一起结在阴分，所以症状像结胸；但按压不痛，能够进食，还会时时腹泻。魏荔彤说：人们知道这一条是在辨别结胸，却不知道它也正是在说明藏结与痞相似，而与结胸确实不同。结胸是阳邪，痞和藏结是阴邪。痞证还有阳气浮在上部，藏结则上下都没有阳气；这些都是误用下法、误用吐法造成的过错。【按】这一条“舌上白苔滑者难治”的话，前人的旧注都只指藏结而言，解释并不明白，误导了很多人。舌苔白而滑，即使结胸证的症状全部具备，也是假实证；舌苔干燥而黄，即使藏结证的症状全部具备，体内也可能潜藏真热。藏结属于阴邪，出现白滑苔是顺证，还可以温散；结胸属于阳邪，出现这种舌苔是逆证，不能攻下，所以难治。由此可知，著书立说必须亲自实践体验，有真正清楚而确切的认识，才对实际应用有帮助。如果只是拘泥于书本上的陈旧说法，牵强附会，那和按图寻找千里马又有什么不同呢？病□下原本就有痞，连到脐旁，疼痛牵引至少腹，进入阴部筋脉，这叫藏结，会死亡。【注】患藏结的人，如果□下原来就有痞，连到脐旁，新旧病邪合在一起，疼痛牵引至少腹并进入阴部筋脉，说明邪气又深入厥阴，这是藏结的死证。【集注】程知说：旧有的结邪与新形成的结邪交互纠缠而不能解除，痞连到脐旁，是脾脏结邪；疼痛牵引至少腹，是肾脏结邪。从□部进入阴部筋脉，是肝脏结邪；三阴脏腑都发生结邪，所以主死亡。藏结没有阳证，不出现往来寒热，患者反而安静，舌上有滑苔，这时不可攻下。【注】藏结没有三阳证。不发热，是没有太阳证；不出现往来寒热，是没有少阳证；患者反而安静，是没有阳明证。舌苔滑白，说明胸中有寒，所以可以温治，不可以攻下。【集注】方有执说：舌苔滑，是因为丹田有热、胸中有寒而形成的。然而丹田属阴。胸中属阳。热反在阴部，寒反在阳部，所以不能用攻下法。程知说：经文说脏结而舌苔白滑，只说难治，并没有说不可治。经文只说脏结而无热、舌苔滑者不可攻治，并没有说脏结有热、舌苔不滑者也不可攻治。想来丹田有热、胸中有寒的证候，一定有调和并解除其热、温散其寒的方法。使内在的邪气暗中消散，外来的邪气逐渐解除，这才是良医的苦心吧！病在阳部，本应发汗解除，却反而用冷水喷洒，甚至灌淋，热势受到阻遏而不能散去，烦热更加严重，皮肤上出现粟粒样疙瘩，想喝水却反而不口渴的，服文蛤散。如果仍不见好，就服五苓散。身体发热、皮肤上的粟粒样疙瘩不消，想要拉衣服来自己覆盖身体的，如果用水喷洒或洗浴，反而会使热邪受到阻遏而不能外出；本应发汗却没有汗出，就会烦躁。假如汗已经出过，却出现腹痛，就按前面的方法给予芍药三两。【注】所谓病在阳部，是指病发于阳部并且身体发热。这种情况本应发汗解除，反而用冷水喷洒、灌淋，身体的热势虽然被暂时压退，却始终不能真正消除，所以烦热反而更加严重。水的寒性从外束缚肌表，皮肤的热势突然凝滞，所以肌肤出现粟粒样疙瘩；热邪侵入不深，因此虽想喝水，反而不是很渴。所以用文蛤散从内疏解肌肤之热。如果仍不见好，就用五苓散从外解除水寒。这样皮肤上的粟粒样疙瘩和身热就应当消除了。如果仍不消退，而且怕冷、要拉衣服来覆盖自己，说明表邪还在。应当用桂枝汤发汗解除。假如服桂枝汤后已经出汗，发热和皮肤上的粟粒样疙瘩都消除了，但腹痛加重，这是表邪已经调和而里气尚未调理的缘故，宜用桂枝汤并加倍芍药，调理里部来使表部和畅。如果口渴想喝水而没有腹痛，就不必调理太阴里的病，而仍应调理太阳腑的病，宜仍然服用五苓散。第一卷·辨太阳病脉证并治上篇 文蛤散方 文蛤五两。以上一味研成散，用沸水调和，服一钱匕；沸水用五合。【按】文蛤就是五倍子。音切：强，群养切；恶，污去声；中，音众；啬，音色；淅，音锡；翕，音吸；□，音父；咀，音苴，去上声；滓，音第；歠与啜相同；覆，芳救切；□，音蛰；差与差相同；谐，音鞋；噤，渠饮切；剧，音屐；传，音啭，去声；识与志相同；干，音干，散，上声；和，去声；悸，音季；灌，音贯；更，去声；痞，音否；□，音硬；颈，音景；羸，音雷；养，上声；糜，音迷；咽，音咽；数，音朔；懊，影考切；□，音农；燥，音扫；晡，布胡切；痉，音泾；潠，心艮切。第一卷 辨太阳病脉证并治中篇