卷二

译方有执说：这是说由于太阳病发汗不得当，导致病邪进入胃中的大意。阳明病，如果能够进食，称为中风；不能进食，称为中寒。【注】太阳邪气传到阳明，可能是由中风传来，也可能是由伤寒传来，应当根据能否进食来辨别。能够进食而称为中风，是因为由中风传来；风属于阳邪，阳气能够运化水谷，所以能够进食。不能进食而称为中寒，是因为由伤寒传来；寒属于阴邪，不能运化水谷，所以不能进食。【集注】方有执说：这是通过能否进食来验证风证和寒证的区别。阳明主管水谷，风邪所致的病能够进食，是因为阳气能够运化水谷；寒邪所致的病不能进食，是因为阴气不能消化水谷。“名”，就像说“叫作”或“属于”。“中寒”是“伤寒”的另一种说法。总的意思是，推究风邪、寒邪从太阳传来的情况，其辨别方法就是这样，并不是说阳明自身受到中邪而形成这种病。汪琥说：仲景说，中寒与伤寒意义相同，并不是真正的寒证。如果是真正的中寒，就是胃腑虚冷，治疗应当用理中汤之类的方剂。如今不能进食，是胃气实，并不是胃虚；只是邪气还没有进入腑中，尚未形成郁热。因此称为中寒，实际上与伤寒没有区别。有人问：阳明病的外在证候是什么？回答说：身体发热，自行出汗，不恶寒而反而恶热。【注】阳明病有外在证候，也有内在证候。潮热、自汗、不大便，是阳明的里证；身热、汗自出、不恶寒，反而恶热，是阳明的外证。现在汗自出，是由中风证传变而来，所以与中风的外证相同；但身热、不恶寒而反恶热，由此可知是阳明外证，因此又不同于中风的外证。不过，阳明的热发于肌肉，必然是持续蒸蒸发热，不像太阳病那样阵阵发热，这一点可以看出。【集注】方有执说：这里是说太阳中风传入阳明后的外证。魏荔彤说：有太阳中风不解而传入阳明的病，怎样辨别呢？所以设问说：阳明病还不知道是在什么时候从太阳传入里部的，必定要先从外在表现出的哪些证候来验证。回答说：太阳病有身热、汗自出而怕风的，这是太阳中风的基本证候；如果身热、汗自出，却完全不怕风寒，反而怕热，那么病已经离开太阳而进入阳明了；这就是由太阳中风传入的阳明病。问：有的病刚得第一天，不发热却怕冷，这是为什么？回答说：虽然病才得了一天，但怕冷将会自行停止，随即汗自出而怕热。【注】太阳病应当怕冷，阳明病应当怕热。现在阳明病刚得第一天，有不发热而怕冷的情况，是因为太阳表邪尚未完全离去，所以仍然怕冷。但是，尚未离开体表而又想传入阳明的邪气不能维持太久，所以怕冷必将自行停止，随后当天就会汗自出而怕热。【集注】方有执说：这里是说太阳伤寒传入阳明后的外证。程应旄说：阳明病怕冷，终究说明病邪还在表；到了腑病阶段就会怕热了。表邪是否已经解除，应当从这里来验证。郑重光说：这里辨别的是阳明伤寒的外证；不发热而怕冷，是从伤寒开始的。怕冷将自行停止，说明邪气已经越过体表。随即汗自出，是因为邪热郁积在肌肉，腠理张开，汗液向外泄出。魏荔彤说：太阳伤寒也有传入阳明的情况，又应当怎样辨别呢？所以设问说：有的病刚得第一天，起初不见发热，只见怕冷，这是什么病？回答说：刚得病第一天怕冷，虽然是太阳伤寒的证候，但怕冷也将自行停止，随即汗自出而怕热；这就是由太阳伤寒传入的阳明病。由此可知，太阳中风以发热、怕风、汗自出为基本证候；太阳伤寒则以怕冷、无汗为基本证候。如果传入阳明，就必然以汗出、怕热为基本证候。问：怕冷为什么会自行停止？回答说：阳明居于中部，属土。万物都归于土，不再向别处传变；开始时虽然怕冷，到第二天就会停止，这就是阳明病。【注】这是解释上一条所说阳明怕冷自行停止的含义。阳明属于胃，居于中部，属土。土是万物归宿，所以邪热归入胃后就不会再传变，这也是万物归于土的意思。阳明病刚开始的第一天，虽然仍然怕冷，是太阳表邪还没有解除。到了第二天怕冷自行停止，就是太阳邪气已经全部归并到阳明，这便是阳明病。【集注】方有执说：怕冷到第二天自行停止，是热邪进入里部而将要怕热；这里说的是正阳阳明。程应旄说：六经虽然分为阴阳，但主持统摄它们的是胃；五脏六腑都朝向胃并接受它的号令。一旦出现燥热，无论是三阳经传来的邪气顺势化热，还是三阴经传来的邪气，也都会转而归属阳明并化热。阴阳各经的邪气都归于胃土，所以说万物都归于此而不再传变。问：因为什么会得阳明病？回答说：太阳病如果发汗、攻下，或用利小便的方法治疗，就会损失津液，使胃中干燥，因而转变为阳明病。不大便，里部充实，大便困难，这就叫阳明病。【注】问：因为什么会得阳明胃实病？回答说：邪气在太阳时，采用发汗、攻下或利小便的方法，都是为了祛邪；如果治疗得当，邪气解除，疾病就会痊愈。如果治疗不当，只是徒然损伤津液，使胃中干燥，那么尚未尽除的表邪就会乘着燥热转入阳明，形成胃实病。胃实病有三种：不大便，就是太阳阳明的脾约；里部充实，就是正阳阳明的胃家实；大便困难，就是少阳阳明的大便难。三者虽然都属于可以攻下的证候，但轻重仍有区别：脾约比大便难轻，大便难又比胃家实轻。脾约而大便困难，多是因为患者平素津液不足，或因发汗、攻下、利小便而治疗失当所造成。胃实则是患者平素阳气旺盛，胃中有积存的食物，即使没有经过发汗、攻下，也会进入胃中而形成实证。所以，已经发汗或攻下的，是因津血被夺而导致燥结的阳明病，应以滋润燥结为主；没有经过发汗或攻下的，是因热盛而导致燥结的阳明病，应以攻除热邪为急务。这就是三种承气汤、脾约丸，以及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所以分别使用的原因。【集注】方有执说：古人每逢大便都必须更换衣服；不更衣，就是说不大便。

译程应旄说：邪气转入阳明的层次，不只是表邪已经解除或尚未解除的区别；表邪解除而进入里部后，又有燥而成实与燥而不实的分别，所以有不更衣的阳明病、内实的阳明病和大便难的阳明病。其中有的属于表证，有的属于里证，所以攻下法有应当禁用的情况，也有适宜使用的情况。邪气所受的影响有里实和里燥之分，所以攻下法又有应当用大剂量和小剂量的区别。汪琥说：有人问，太阳病如果已经攻下，胃中的食物应当已经排出；即使损伤津液，使胃中干燥，也未必还会形成内实。回答说：太阳病刚发病时，攻下不当，只是白白损伤津液，胃中食物并没有完全排尽；邪气传入阳明后形成燥粪，所以会出现内实证。问：有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，这些名称是什么意思？回答说：太阳阳明，就是脾约；正阳阳明，就是胃家实；少阳阳明，就是发汗、利小便以后，胃中燥热而烦闷、形成实证，大便困难。【注】阳明病可以攻下的证候，不仅是胃家实。它的主要类别有三种，所以又通过设问和回答来说明。太阳邪气乘胃中燥热传入阳明，叫作太阳阳明；不大便却没有明显痛苦，称为脾约。太阳邪气乘胃中积存的食物与燥热相结，叫作正阳阳明；不大便，里部充实胀满疼痛，称为胃家实。太阳邪气已经到达少阳，按治法本应和解，却反而发汗、利小便，损伤了津液；少阳邪气又乘胃中燥气，转入阳明，叫作少阳阳明。其表现是大便涩滞、难以排出，称为大便难。【集注】程知说：这是说三阳经都有邪气进入胃腑的证候。阳明是水谷汇聚之海，中焦之土是万物的归宿，所以三阳经的邪气都能进入阳明胃腑。邪气从太阳传入胃腑，叫作太阳阳明，就是经典所说的太阳病在呕吐、攻下或发汗后，稍有烦躁、小便次数增多、大便因□而形成的病证；这是由于脾的收摄约束，所以用小承气汤轻度攻下，以调和病情。邪气从阳明经传入胃腑，叫作正阳阳明，就是经典所说的发热、汗出、胃中干燥、□□言语的病证；这是胃中邪气结实，所以用大承气汤攻下。邪气从少阳转入胃腑，叫作少阳阳明，就是经典所说的少阳病不可发汗，发汗就会□语，而这种情况属于胃腑；这是津液在体内枯竭，所以用麻仁丸润肠缓下，以调和津液。如果三阳经的外证还没有解除，就不能使用阳明病的正治方法。阳明病，脉浮而紧的，必然出现潮热，且发作有一定时间；脉只浮的，必然会出盗汗。【按】自汗是阳明证，盗汗是少阳证；这里的“盗汗”应当是“自汗”，这样文义才相合。【注】阳明病在经脉阶段，脉应当浮而长；进入腑部后，脉应当实而大。现在脉浮而紧，并有定时发作的潮热，这是阳明病却见到太阳伤寒的脉象，由此可知是从伤寒传变而来。太阳伤寒的邪气尚未解除，必然无汗；所以虽然出现阳明潮热、定时发作的证候，仍应按太阳阳明伤寒治疗，宜用麻黄加葛根汤发汗。如果出现定时发作的潮热，而脉只浮而不紧，这是阳明病出现太阳中风的脉象，由此可知是从中风传变而来。太阳中风的邪气尚未解除，必然自汗出，应按太阳阳明中风治疗，宜用桂枝加葛根汤解除病邪。【集注】沈明宗说：这是阳明证而出现太阳病的脉象。脉浮而紧，是太阳表寒尚未解除的脉象；潮热定时发作，说明阳明里证已经具备；脉只浮，是太阳风邪伤卫的脉象，所以必然出汗。阳明病，脉迟，汗出很多，稍稍怕冷，说明表邪尚未解除；可以发汗，宜用桂枝汤。【按】“汗出多”下面应当有“发热”二字。如果没有这两个字，脉迟、汗出多、稍稍怕冷，就是表阳虚，应当是桂枝附子汤证，哪里有使用桂枝汤发汗的道理呢？这一定是传抄时遗漏了。【注】阳明病的脉本应数而大；现在脉迟、汗出多，如果不发热而怕冷，说明太阳表邪已经解除。现在发热而稍稍怕冷，说明表邪仍未完全解除，所以宜用桂枝汤解肌发汗，使刚进入阳明的表邪重新返回体表而排出。【集注】程知说：这是说中风传入阳明而表邪尚未解除，仍宜用桂枝汤解肌。汪琥说：这是太阳病刚传入阳明经，其中仍有风邪。脉迟，是太阳中风缓脉传变后的表现；传到阳明后，邪气将要进入里部，所以脉变迟。汗出很多，是阳明有热而肌腠疏松。稍稍怕冷，是在表的风邪还没有完全消除。所以仍按太阳中风的治法治疗。又说：虽然按太阳病的治法治疗，但既然称为阳明病，依仲景的治法还是应当使用桂枝加葛根汤才对。阳明病，脉浮，无汗而喘，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。【注】阳明病，脉象应当浮大，证候应当出汗。现在脉只是浮，这是表病的脉象；无汗而喘，是表实证。这说明太阳邪气还没有全部进入阳明，仍然停留在体表。应当仍按太阳伤寒治疗，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。【集注】张璐说：阳明病的营卫情况难以辨别，完全要依靠脉象和证候来辨别。风邪的脉象传到阳明后，因为自汗已经较多，缓脉消失而出现迟脉；寒邪的脉象传到阳明后，因为发热已经很重，紧脉消失而只见浮脉；这些都是邪气仍在经脉中的征象。如果邪气传入腑，脉迟的必定转为数脉，浮脉也必定转为实脉。假如脉不数、也不实，就不是胃腑实证，必然不能承受攻下法。汪琥说：没有汗而气喘，脉只浮而不紧，凭什么确定是阳明病呢？必须是患者眼睛疼痛、鼻子干燥、身体发热而不能睡眠，所以才说是阳明病。魏荔彤说：这是太阳阳明证，邪气传入阳明还不深，所以仍让邪气自行从体表外出，不至于传入胃腑后便无处再传。阳脉微弱而出汗少，是正邪自行调和；出汗多，是发汗过度；阳脉实，本来就发其汗，汗出过多，也属于发汗过度。发汗过度，就会使阳气在里达到极盛，津液耗亡，大便因□而成。【注】

译这是承接上条，互相详细说明脉象，以引出相应证候。所谓阳脉微，是指浮而无力、微弱的脉象；所谓阳脉实，是指浮而有力、旺盛的脉象。凡中风、伤寒的脉象，阳脉微弱则热势轻微，微热蒸腾于体表而出汗；如果汗出少，是正气自行调和、病邪将要解除；汗出多，则是发汗过度而病邪不能解除。阳脉实，说明热势旺盛；因热盛而发汗，汗出过多，也属于发汗过度；汗出过度，阳气就在里部达到极盛，津液耗亡，大便因□而形成里实证。这种情势下不得不用攻下法。所以想要给患者发汗时，不可不及早考虑到这一点。【集注】喻昌说：阳脉微，是中风的脉象，表现为阳脉微弱而和缓；阳脉实，是伤寒的脉象，表现为阳脉紧而有力；所谓阳绝，就是津液耗亡的另一种说法。仲景每逢津液耗亡，都称作“无阳”。细读原文“阳绝于里，亡津液，大便因□”，意思非常清楚。伤寒发太阳膀胱经的汗，就应当顾护阳气，因为膀胱主管气化。发阳明胃经的汗，就应当顾护阴津，因为胃中储藏津液。所以阳明病常有热越证，即胃中的津液随着热势全部越出体外，汗出不止。因此，阳明病无论是中风还是伤寒，无论脉微还是脉实，汗出少则邪气将自行解除；汗出多则阴津容易耗竭。按阳明病的常法应当多汗，反而没有汗，身体像有虫子在皮肤中爬行一样，这是由于长期虚弱造成的。【注】阳明病按常法应当多汗，反而没有汗，身体像有虫子在皮肤中爬行，这是因为患者胃气长期虚弱，邪气郁滞在太阳的体表以及阳明的肌肉腠理，不能宣发而出汗。应当用葛根汤小剂量服用，使身体微微出汗，调和肌表，自然可以痊愈。【集注】汪琥说：考察这一条，仲景没有说明治疗方法。常器之说：可以用桂枝加黄耆汤。郭雍说：应当用桂枝麻黄各半汤。但不知道上面两方都是太阳经的药；现在这是阳明无汗证，仍应当用葛根汤为主方。魏荔彤说：阳明病按常法应当多汗，现在反而没有汗，只见身体像有虫子在皮肤中爬行，这是邪热想要出表发汗，但正气衰弱、不能将其送达体表。阳明病，起初想吃东西，小便反而不通利，大便自行正常，患者骨节疼痛，身体微微发热，突然发狂并汗出绵绵，随后病就解除了；这是因为水气不能胜过谷气，水气与汗一同并出，脉紧时病就会痊愈。【注】阳明病，起初想吃东西，可以知道这是从中风、热邪传变而来。阳明受邪后，按理小便应当频数、大便□；现在小便反而不利，大便自行正常，可知津液尚未受伤，胃气自行调和，没有形成里实证。既然没有形成里实证，那么停留在经脉中的邪气本来就轻，可能自行痊愈。如果患者骨节疼痛，身体微微像有热，是太阳表证尚未解除。“奄”就是突然的意思。突然发狂，汗出绵绵而病解除，是因为从太阳传来的邪气本来就轻，阳明所受的邪气也浅，津液未受损而胃气自行调和，所以仍应返回体表发汗而解除。但必须等到发狂后才解除，这是因为胃中的水气不能胜过起初想吃的谷物所化之气；谷气扶助阳气而化热，水气不能胜过热势，于是酿成的汗与热气一同外出，所以发狂后病就解除。凡是将要通过出汗而解除病邪，脉象必先浮；现在说脉紧就会痊愈，也是邪气返回体表、即将解除时应出现的脉象。伤寒，发热而无汗，呕吐、不能进食，反而汗出绵绵不止，这是病邪转属阳明了。【注】伤寒，发热而无汗，呕吐、不能进食，是太阳邪气将要传变的表现。如果没有汗，说明太阳、阳明的表证仍在，可以用发汗法。现在反而汗出绵绵不止，这是邪气已经转入阳明腑证，可以用攻下法，不可再用发汗法。【集注】成无己说：伤寒发热而无汗，呕吐、不能进食，是太阳经受病。如果反而汗出绵绵不止，这是太阳邪气转入阳明。所以医经说：阳明病按常法多汗。方有执说：呕吐、不能进食，是热邪进入胃中。反而汗出，是肌肉受到热邪影响，皮肤腠理反而开放。程应旄说：太阳病的本证仍然存在，却反而汗出绵绵不止，虽然表证尚未完全解除，但已经转属阳明了。“濈濈”是连续不断的意思，也就是俗话说的：一身的汗还没完，又接着出一身汗。伤寒，脉浮，发热而无汗，表证尚未解除，不可给予白虎汤；口渴想喝水而没有表证的，用白虎加人参汤主治。【注】伤寒邪气传入阳明，脉浮、发热而无汗，表证尚未解除，即使有燥渴，也是大青龙汤证，不可给予白虎汤。即使有阳明口渴想喝水的热证，应当用白虎汤，也必须审察确定没有太阳表证后，才可以使用；加人参，是因为脉浮而不滑，并非邪气有余，而且希望在大力清热的同时迅速生成津液。【集注】郑重光说：这一条是进一步说明使用白虎汤的方法。因为白虎汤只能清解热邪而不能解除表证，如果稍微兼有外感，出现无汗、恶寒、身体疼痛、头痛等表证，就要谨慎，绝不可使用。卷二\辨阳明病脉证并治全篇 白虎加人参汤方 在白虎汤方中加入人参三两，其余依照白虎汤方。伤寒，脉浮滑，这是表有热、里有寒，用白虎汤主治。【按】王三阳说：经文中的“寒”字，应当解释为“邪”字，也就是热邪；这个说法很正确。如果确实是“寒”字，就不是白虎汤证了。【注】这是说伤寒太阳证已经结束，邪气传入阳明，表里都发热，但尚未形成胃腑实证。脉浮滑：浮是表有热的脉象，阳明表有热，应当发热出汗；滑是里有热的脉象，阳明里有热，应当烦躁口渴、引水而饮，所以说表里都有热。这是阳明表里俱热证，白虎汤是解除阳明表里俱热的药，所以用它主治。不加人参，是因为患者尚未经过汗、吐、下法，身体并不虚弱。【集注】程知说：脉滑表示里有热，说脉浮滑就表示表里都有热。大热之气遇到辛凉之性就能解除，就像暑热时节遇到秋风便感到清爽，所以清凉的药剂以白虎命名。又说：厥阴篇中有“伤寒，脉滑而厥”，说明里有热，以白虎汤主治，这可以证明本条所说的不是里有寒。魏荔彤说：这里的“里”仍然是指经络之里，不是脏腑之里，也像卫气属于表、营气属于里一样，并不是指脏腑而言。卷二\辨阳明病脉证并治全篇 白虎汤方 知母六两，石膏（碎）一筋，甘草（炙）二两，粳米六合。以上四味药，加水一斗，煮到米熟、药汤煎成后去掉药渣，温服一升，每日服三次。【集解】