卷一\辨太阳病脉证并治下篇

译脉象浮而紧：浮表示风邪，紧表示寒邪；风邪损伤卫气，寒邪损伤营气。营气和卫气都受到病邪侵扰，骨节烦扰疼痛，应当发汗，不能使用泻下法。【注】这是阐明风寒两邪同时损伤、营卫都患病的含义。浮，是风邪所表现的脉象。风属阳，卫气也属阳。紧，是寒邪所表现的脉象。寒属阴，营气也属阴，风寒各自依照同类相应的规律损伤人体。营卫都患病、骨节烦扰疼痛，是大青龙汤证的发汗脉证。虽然有发热烦躁，但热在肌表而不在胃中，因此不能使用泻下法。太阳病发汗后，汗出了病却没有缓解，患者仍然发热，心下悸动，头晕，身体□动，颤抖不止，仿佛要倒在地上，这是由真武汤主治的证候。【注】这一条承接首条，是向人说明发生变证后的救治方法。首条说误用发汗，这一条说发汗过度，二者互相发明，以说明其中的意义。因为这两种证候都属于阳气亡失，所以都应当以真武汤为主方，通过扶助阳气、抑制阴邪来挽救逆证。大汗淋漓而发热仍不退，是阳气亡失于体外。心下悸动，像有东西筑筑跳动，是阳气虚弱，不能固守于内。头晕，是头部眩晕、眼前发黑，说明阳气微弱，气不能上升。身体□动，是像虫子蠕动一样不停□动，说明阳气虚弱、津液枯竭，经脉失去濡养。“振”就是耸动。颤抖不止、仿佛要倒在地上，是身体耸动不停，不能站起，想要跌倒在地，说明阳气虚弱、气力不能支撑身体。【集注】张璐说：这是为误用大青龙汤而导致变证的情况制定的治法。虽然出了很多汗，但发热不退，说明邪气还没有尽去，而正气已经受到严重损伤；何况里虚还会导致心悸。上部虚弱就头晕，经脉虚弱就□动，身体不停振摇，无处不是阳气亡失的征象，所以采用真武汤镇守关隘、安定局势的方法。汪琥说：有人问，治疗重点既然不在表，为什么方中还要使用生姜？这是因为病是由发汗过度造成的，虽然没有郁积之热需要发散，但体内外的寒邪仍然存在；使用生姜，正是既能温中，又有发散作用。卷一·辨太阳病脉证并治下篇 真武汤方 见《少阴篇》。太阳病第二天，反而烦躁，又用火熨背部，结果大汗淋漓，强烈的热邪进入胃中，胃中的水液耗竭，烦躁不安，必然连续十多天说胡话；如果出现发冷战栗并自行腹泻，这是病势将要解除。因此，汗从腰部以下不能出；想小便却尿不出，反而呕吐，像要失禁排尿；脚下怕风；大便□；本来小便应当次数增多，反而不多；等到大量排便以后，头部突然剧烈疼痛，患者脚心一定发热，这是谷气向下流动的缘故。【注】太阳病中风或伤寒，第二天本来不烦躁，现在反而烦躁，是因为不能出汗而烦躁，这就是大青龙汤证。不使用青龙汤发汗，反而用火熨背部，逼迫汗液大量排出，火邪进入胃中，胃热使水液耗竭，于是必然出现烦躁、说胡话。过了十多天，邪气与正气相互抗争，持续日久必然发生争斗；争斗时一定会出现战栗，这是病势欲解的表现。但如果不出汗或不腹泻，邪气就没有途径解除。如果自行腹泻，这是病邪想从里部解除。如果自行出汗，这是病邪想从表部解除。如今过了十多天没有自行腹泻，却出现想小便而尿不出、反而呕吐并像要失禁排尿，这是里证没有解除。没有自行出汗，并且下半身无汗、脚下怕风，这是表证没有解除。里证未解，大便必然□；本来小便应当次数增多，反而不多，由此可知水液停留在胃中，时间久了必然使肠道润滑，长期积存的大便自然会大量排出而解除。等到大量排便以后，虽然仍然尿不出，各种病证也没有完全解除，头部突然剧烈疼痛，这说明里证已经解除，但表证还没有完全解除。表证没有完全解除，是因为火力逼迫汗出，腰部以下不能出汗，只是上部已经解除而下部尚未解除。所以会出现尿不出以及各种下部病证。如今虽然里证已经解除，但患者头部突然疼痛，这是表部残余邪气向上逆行所致。脚心一定发热，是里部残余的热邪向下流动。谷气，就是胃气；这里是说胃中的热气随着大便向下流动。这种病都是由于妄用火攻劫汗而发生变证，难以拘泥于固定成规；应当诊察究竟触犯了哪一种治法禁忌，再随证施治即可。服用桂枝汤后大汗淋漓，脉象洪大，仍按前面的方法给予桂枝汤。如果症状表现得像疟疾一样，一日发作两次，出汗后就一定会缓解，宜用桂枝二麻黄一汤。【注】服用桂枝汤后大汗淋漓而病不解，脉象洪大；如果烦躁口渴，就是表邪已经进入阳明，是白虎汤证。现在脉虽洪大却不烦躁口渴，说明表邪仍在太阳，仍应按前面的方法再给予桂枝汤。服汤后病不解，如果症状像疟疾，每天发作两次，虽然属于较轻的邪气，但终究仍被风寒束缚；不出汗就一定不能解除，所以宜用桂枝二麻黄一汤，使营卫微微发汗。之所以不用麻黄桂枝各半汤，是因为此前已经大汗出过。【集注】方有执说：服用桂枝汤后，证候转为大汗出，脉象转为洪大，这是风邪较多、寒邪较少；风邪想要散去，却被轻微的寒邪牵制，二者都未能解除，于是寒热像疟疾一样发作。桂枝二麻黄一汤，是着重解风邪，而较轻地发散寒邪。卷一·辨太阳病脉证并治下篇 桂枝二麻黄一汤方 桂枝一两十七铢，芍药一两六铢，麻黄（去节）十六铢，甘草一两二铢，杏仁（去皮、尖）十六枚，生姜（切）一两六铢，大枣（擘）五枚。以上七味，用水五升，先将麻黄煎一、二沸，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煎取二升，去掉药渣，温服一升，每日服两次。【集解】张璐说：详细考察此方的药物组成，与桂枝麻黄各半汤没有不同，只是铢数略有差异，而证候和治法却有所区别；由此可见，仲景在药量多一点、少一点之间，丝毫都不马虎。太阳病，患病已有八九天，症状像疟疾一样，发热多、恶寒少，患者不呕吐，小便清利，大便将要自行恢复正常；一日发作两三次，脉象微缓的，是病将要痊愈的表现。脉象微弱而怕冷，这是阴阳两方面都虚，不可再发汗，也不可再泻下或催吐。面色反而出现发热的红色，说明病还没有解除；因为不能得到微微的汗出，身体必然发痒，宜用桂枝麻黄各半汤。【注】

译这是太阳经营卫两方都受伤、风邪偏多而寒邪偏少的病证。患病已有八九天，出现类似疟疾的寒热交替，发热多、恶寒少，患者不呕吐，小便清白，这是里气调和、没有受到邪气侵扰的表现。虽然病势将要痊愈，但还必须观察患者的情况：像疟疾一样的寒热症状，一日发作两三次，而且每次都轻微地发作。诊察其脉象微而且缓，就知道邪气已经衰退，正气正要恢复，表里将趋于调和，这才是病将要痊愈。如果脉微而不缓，说明正气还没有恢复；怕冷说明邪气仍未衰退，病还不能自行痊愈。但由于此前已经用过发汗、催吐、泻下等法，使表里虚弱，所以不能再发汗、再泻下或再催吐。脉微而怕冷，表里都虚，面色本应发白；如今反而发红，说明仍有残余邪气郁结在表，不能微微出汗以宣发阳气，所以面红、身体发痒，病还没有解除。宜用桂枝麻黄各半汤，使其微微发汗，以调和营卫，自然可以痊愈。【集注】吴人驹说：这里不单用桂枝汤，而兼用麻黄汤，是因为面部发热、身体发痒，说明邪气在轻浅、浮表的部位，只有麻黄能够透达。卷一·辨太阳病脉证并治下篇 桂枝麻黄各半汤方 桂枝一两十六铢，芍药一两，生姜一两，甘草（炙）一两，麻黄（去节）一两，大枣（擘）四枚，杏仁（去皮、尖）二十四枚。以上七味，用水五升，先将麻黄煎一二沸，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煎取一升八合，去掉药渣，温服六合。脉象浮而迟，面部发热发红并伴有战栗惊惕，到了六七天本应出汗而病解；如果反而发热，病就会较晚痊愈。脉迟说明阳气不足，不能化作汗液，因此身体必然发痒。【注】这一条承接上一条，阐明面红、身痒的含义。表部阳气虚弱，所以脉浮而迟；邪气郁结，所以面部发热发红；正气虚、邪气盛而相互争斗，所以出现战栗惊惕。到了六七天，邪气应当衰退，本应出汗而病解；如果反而发热，是邪气还没有衰退，所以痊愈得较迟。脉迟，说明正气不能胜过邪气；阳气微弱而邪气郁结，身体必然发痒，因为没有足够的阳气宣发，所以不能形成汗液。【集注】程知说：这是在说明阳气虚弱、不能化汗时的脉象。脉浮说明邪气在肌表，脉迟说明阳气虚弱；气机郁结而不能向外越出，所以面部发热发红。正邪相争而邪气不能外出，所以身体会战栗、戒惧不安。到了六七天，经气传遍将尽，正当应该出汗而病解的时候，却不能出汗，反而发热，病愈必然会迟些。这是因为阳气虚弱，不能带领汗液向外排出，热邪浮留在肌肤之间，所以必然出现身体发痒。太阳病，发热怕冷，发热较重而怕冷较轻，脉象微弱，这是表阳不足，不能发汗，宜用桂枝二越婢一汤。注 太阳病发热怕冷，发热较重而怕冷较轻，这是营卫同时受病，风邪较多而寒邪较少。如果脉浮紧，或脉浮数，这是表有阳邪郁结、蒸腾，所以属于无汗、发热较重的实邪，用大青龙汤发汗治疗就可以。现在脉象阳部微弱、阴部虚弱，这是虚邪的脉象；即使有无汗、发热较重的实邪，也不能再用大青龙汤发汗。这是因为脉微弱，说明没有太阳病的表脉，所以不能再用峻烈的方法发大汗。但既然有无汗、发热较重而怕冷较轻的表证，麻黄、桂枝、石膏这些药终究不能不用，所以只宜用桂枝二越婢一汤这一轻剂，使身体微微出汗，以解除肌表之邪并调和营卫。集注 喻昌说：这也是风邪较多、寒邪较少的证候。“无阳”二字，仲景所说的含义并不止一种；无阳是没有表阳、没有津液的概称，所以告诫不可再发汗。然而不发汗，风寒之邪终究不能解除；只取桂枝二分来治风，越婢一分来治寒，这才符合用方之法。汪琥说：“不可更汗”四字，应当是不可再大力发汗的意思，因为病人的脉微弱而无阳。这个方子比前面那个小发汗的方剂还要轻。吴人驹说：“微”是轻微、不过分的微，不是脉微细的微，只是力量不强而已。既然说发热较重，脉怎么会微弱呢？所谓无阳，是说表部的阳邪轻微，所以不可再发大汗。所谓发热较重，是说肌表的热邪较盛，所以用石膏辅助治疗。“越婢”是说其发越邪气的力量如同婢女所任的职事，方剂规模较小，不像大青龙汤那样配伍宏大。卷一　辨太阳病脉证并治下篇 桂枝二越婢一汤方 桂枝十八铢，芍药十八铢，甘草（炙）十八铢，石膏（捣碎，用绵包裹）二十四铢，麻黄（去节）十八铢，大枣（剖开）四枚，生姜一两二铢。以上七味，加水五升，先煮麻黄一二沸，去掉上面的浮沫，再放入其余药物，煮取二升，去掉药渣，温服一升。本方应当裁取为越婢汤、桂枝汤合用，服一升。现在合为一个方剂，就是桂枝汤二分、越婢汤一分。方解 这个方子是用芍药代替杏仁的大青龙汤，名称虽说是越婢汤辅助桂枝汤，实际上是大青龙汤的变制方。去掉杏仁，是嫌它顺从阳气而辛温发散。使用芍药，是因为它走阴分而味酸收敛；用它替换杏仁，并裁减药量后使用，主治就不同了。以桂枝二分为主药，便知道它不是用来发汗的；越婢一分中的麻黄、石膏二味，不过取其辛凉之性，辅助桂枝二分来调和表证、清除肌表之热，这就是在不强行发汗之中寓有微微出汗的作用，也可以由此看出。它不像大青龙汤那样用石膏辅助麻黄，成为发汗、驱除肌表热邪的峻烈方剂。按 桂枝二麻黄一汤，用于治疗症状像疟疾、一天发作两次的病证，出汗后病必然会解；因为没有发热较重而怕冷较轻的情况，所以不用石膏的寒凉之性。桂枝麻黄各半汤，用于治疗症状像疟疾、发热较重而怕冷较轻的病证，却不用石膏，反而使麻黄加倍，是因为病人面部有郁热的红色，身体皮肤发痒；由此可知热邪没有向里，而是向表，应使其得到小汗以顺应邪气外出的趋势，所以也不用石膏来寒凉清里。桂枝二越婢一汤，用于治疗发热怕冷、发热较重而怕冷较轻的病证，之所以使用石膏，是因为表邪中寒邪较少，而肌表、里部的热邪较多。所以用石膏的寒凉之性，辅助麻黄、桂枝调和营卫，并不是用来发散营卫。现在的人一见到麻黄、桂枝，不问药力轻重，也不问是否温覆取汗，总是不敢使用，都是因为没有深入研究仲景的本意。麻黄、桂枝本来只是调理营卫的药；如果用重剂并温覆取汗，就成了发散营卫的药；如果用轻剂且不温覆取汗，就是调和营卫的方剂。集解 吴人驹说：发散表邪时都配合石膏使用，是因为石膏性寒，寒能制胜热。它的味道薄，味薄的药能走达肌表。不像黄芩、黄连之类，性寒味苦而厚重，不能升达肌表。伤寒，身上没有大热，口燥口渴，心中烦躁，背部稍微怕冷的，主用白虎加人参汤。注

译伤寒，身体没有大热，不烦躁、不口渴，口中感觉正常，背部怕冷，主用附子汤，这是少阴病。现在伤寒身体没有大热，说明热邪正逐渐离开表部而进入里部。口燥口渴、心中烦躁，说明热邪已经进入阳明。虽然有背部稍微怕冷这一症状，似乎属于少阴，但少阴证应当口中感觉正常；现在口燥口渴，说明口中并不正常。背部怕冷，并不是阳气虚弱所致的怕冷，而是阳明内热熏蒸到背部，汗出后肌肤腠理疏松，所以稍微感觉怕冷。主用白虎汤，使药力直达阳明，大力清除其热；加人参，是有意顾护因汗出而疏松的肌表。集注 喻昌说：这一条辨别证候最为细致。脉象必定滑而兼浮，全身没有大热，也不怕冷，只是背部稍微觉得怕冷，说明表邪已经将要消退。病人口燥口渴、心中烦躁，说明里热已经非常炽盛。更不能姑且等待，而应当立即清热解除，恐怕耽搁后热邪深入、津液耗竭，就无法挽救了。伤寒表邪未解，心下有水气，干呕、发热而咳嗽，或口渴，或腹泻，或噎塞，或小便不利、少腹胀满，或气喘的，主用小青龙汤。注 伤寒表邪未解，是说脉浮紧、头痛、身体疼痛、发热、无汗、怕冷等症状仍然存在。心下有水气，是说出现干呕和咳嗽。但水邪所致的病证并不相同，所以说有的口渴，有的腹泻，有的噎塞，有的小便不利、少腹胀满，有的气喘；这些都属于有水气的证候，因此都用小青龙汤，并按相应方法加减治疗。医经典籍说：三焦是疏通水道的官府，水液通道由此而出。膀胱是如同州都的官府，津液储藏在其中，气化功能正常，水液才能排出。太阳经受到邪气侵袭，如果没有水气，病就只在经脉；如果有水气，病必然会侵入腑。病在腑时，膀胱的气化功能不能运行，三焦的水气失去正常通道；停留在上焦，就可能咳嗽、气喘或噎塞；停留在中焦，就可能口渴、干呕或胀满；停留在下焦，就可能小便不利、少腹胀满或腹泻。凡是水液运行所到的地方，都可能因此发生病变。小青龙汤在外发散太阳表实，在内疏散三焦的寒饮，也是发汗法中药力峻烈的方剂，因此和大青龙汤并称。一个用于治疗太阳表实兼里热烦躁，一个用于治疗太阳表实兼寒饮。集注 程知说：这一条说明伤寒表证尚未解除、水液积聚在心下时，应该采用散寒涤饮的方法。汪琥说：《明理论》说：青龙汤主治风寒两邪同时损伤的疾病，这一点本来已经很明确了。伤寒表邪未解，就可以用麻黄发散。中风表邪未解，就可以用桂枝疏散。只有表邪未解，又兼有心下水气时，就不是麻黄汤、桂枝汤这两方所能发散的了，必须用小青龙汤，才可以祛除表里邪气。卷一　辨太阳病脉证并治下篇 小青龙汤方 麻黄（去节）三两，芍药三两，五味子半升，干姜二两，甘草（炙）三两，半夏（洗）半升，桂枝三两，细辛三两。以上八味，加水一斗，先煮麻黄，煮至水量减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其余药物，煮取三升，去掉药渣，温服一升。加减法：如果口渴，去掉半夏，加栝蒌根三两。如果噎塞，去掉麻黄，加附子一枚（炮制）。如果小便不利、少腹胀满，去掉麻黄，加茯苓四两。如果气喘，去掉麻黄，加杏仁半升（去皮和尖）。如果轻微腹泻，去掉麻黄，加荛花如一枚鸡蛋大，炒至赤色。按 加荛花如鸡蛋大，炒至赤色，这一定是传抄造成的错误。因为本草所说的荛花，就是芫花一类的药。用它攻逐水邪，药力非常峻烈。五分就能使人腹泻几十次。哪里有治疗停饮所致轻微腹泻，反而使用鸡蛋那么大的荛花的道理呢？似乎应当改为加茯苓四两。方解 太阳病停留水饮有两种：一种是中风而有汗，属于表虚，是五苓散证；另一种是伤寒而无汗，属于表实，是小青龙汤证。表实无汗，所以合用麻黄汤、桂枝汤的药物来解除表邪。去掉大枣，是因为它的药性滞缓。去掉杏仁，是因为没有气喘；如果气喘，仍然加入杏仁。去掉生姜，是因为已有干姜；如果呕吐，仍然使用生姜。以干姜、细辛为辅助，药性极温而且极善发散，使寒邪和水饮都能随着汗液解除。以半夏为辅助，驱逐痰饮，清除残留的水饮。以五味子为辅助，收敛肺气，使耗伤的肺气得到收摄。如果口渴，去掉半夏而加入花粉，以避免燥性并生成津液。如果轻微腹泻、噎塞，或小便不利、少腹胀满，都去掉麻黄，这是远离表证而转治里证。加入附子以发散寒邪，噎塞就可以止住。加入茯苓以利水，就能止住轻微腹泻，消除少腹胀满。这个方子和越婢汤都能治疗水饮溢出到表、形成腹胀水肿而适宜用发汗法从外解除的病证，往往很快就能消退。越婢汤治疗有热的病证，所以方中以石膏为主药，用来疏散阳水。小青龙汤治疗有寒的病证，所以方中用姜、桂辅助，以疏散阴水。集解 柯琴说：两种青龙汤都治疗兼有表里证的病证，都采用表里同治的方法。大青龙汤是里热，小青龙汤是里寒，所以发散表邪的药物相同，而治疗里证的药物不同。本方与五苓散都用于治疗表邪未解、心下有水气。但五苓散治疗的是水液蓄积而不能运行，所以专门用渗利、泻下的方法利水，并使身体微微出汗，让水从下部排出。本方治疗的是水饮流动而不能停留，所以全用辛温药来疏散水邪，并使人大力出汗，让水从体表排出。仲景关于发散表邪、利水的各种方法，精微深奥，达到神妙的境界。赵良说：溢饮的证候，《金匮》说应当发汗，用小青龙汤治疗。这是因为水饮溢出到体表，使营卫都运行不利，必须仿照伤寒营卫同时受伤的方法发汗，以疏散水邪；然后营卫运行，经脉通畅，全身的水肿就可以消退，所以小青龙汤应当是首要的方法，由此可以类推。伤寒，心中有水气，咳嗽而稍微气喘，发热但不口渴。服药后，如果口渴，这是寒邪已去、病将要解除，主用小青龙汤。按 “小青龙汤主之”六字，应当放在“发热不渴”之下，这样才与“服汤已，渴者”的文意相连。哪里有寒邪已去、病将要解除，反而还要服小青龙汤的道理呢？注：伤寒，心下有水气，咳嗽而稍微气喘，发热但不口渴，这是外有寒邪侵袭、内有寒饮停留，宜用小青龙汤表里同治。服汤后发汗，病已经解除，随后出现口渴，这是发汗后寒邪已去、内里燥渴所致的口渴，不是尚未发汗、水饮停留不化所致的口渴，所以说是寒邪已去、病将要解除。应当少量多次给他饮水，以滋润燥邪，使胃气调和，病自然可以痊愈。集注

译成无己说：咳嗽而稍有气喘，是水饮寒邪向上冲犯肺部所致。发热却不口渴，是表证还没有解除。应服小青龙汤以发汗解表、散去水饮；服汤后口渴了，说明里部阳气已温暖，水饮之气已散，是病将要解除的表现。方有执说：发热而不口渴，是寒邪偏盛，所以服汤后口渴，是寒邪已去、病将要解除的表现。其大意与上条相近，因此治法也相同。程知说：这里说明水寒之邪尚未解除，治疗应当用小青龙汤。心下部有水气，说明寒邪在膈部以上。所以出现气喘咳嗽、发热而不口渴；服汤后口渴了，水寒之邪就已经解除。这是解除水气的方法，应当使用小青龙汤，并不是说水气解除后仍要继续使用小青龙汤。张璐说：风寒夹杂水饮，病邪在表，所以不口渴。服汤后口渴，是寒邪已去而津液受损、病将要解除的征兆。因此虽然口渴，也不必服药，只应安静等待津液恢复即可。咳嗽而稍有气喘，是水饮向上冲逆。如今水饮已去而口渴，这与水饮上逆所致的口渴不同。通行本把“小青龙汤主之”置于“在寒去欲解也”之下，这是篇章错简。汪琥说：上条所说的口渴，是尚未服汤时就口渴，是水停而津液不能输布所致的口渴。本条所说的口渴，是服汤后才口渴，是发汗后津液已经耗失所致的口渴。既然两种口渴不同，怎么还能继续使用上面所说的小青龙汤呢？应当是在“服汤已”之前；至于“可知下之后”，文字次序或有错乱。再次发汗后，必定恶寒战栗，脉象微细，这是因为内外都已虚弱。【注】发汗应当在尚未攻下之前进行。如今攻下以后又发汗，必定恶寒战栗、脉象微细，这是表里都虚弱了。之所以这样，是因为攻下失当，使里部固守的阳气虚弱，所以脉象微细。发汗失当，使体表固护的阳气衰弱，所以恶寒战栗。【集注】郑重光说：治疗伤寒，先发汗后攻下，这是确定的法则。如果攻下后表邪还没有尽除，不得已再次发汗，虽然邪气去了，但内外都已虚弱，因此脉细、恶寒战栗，人体受到的损伤就更加严重了。攻下以后又发汗，白天烦躁不能入睡，夜间反而安静，不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉而微，身体没有明显发热的，主治用干姜附子汤。【注】这一条承接上一条，互相补充说明脉象和证候，从而提出治疗方法。既已攻下使里部虚弱，又发汗使表部虚弱，阴阳两方面都虚弱，阳气无所依附；夜间安静、不呕吐、不口渴，是体内没有阳证。没有表证，身体没有明显发热，脉沉而微，是体外没有阳证。表里都没有阳气，内外全属阴；只有白天烦躁不能入睡这一点假阳证，说明阴气独自在阴分运行，孤弱的阳气独自在阳分扰动，并不是阴阳相互胜负，而是彼此分离。因此用干姜附子汤扶助阳气，使之与阴气相配。这是因为阴气虽然旺盛，却还没有与阳气相互格拒，阳气微弱而自行失去依附。【集注】喻昌说：上一条只说恶寒战栗和脉象微细，还没有确定所主的病证，因为虚证并不只有一种。然而恶寒战栗、脉象微细，已经显现阳虚的一部分征象；假如白天烦躁不能入睡，就可以知道是虚阳扰乱。夜间反而安静，不呕吐、不口渴，就可以知道这种虚阳扰乱并未兼有外邪。脉沉而微，身体没有明显发热，那么这种烦躁就是亡阳的诊断依据，干姜附子汤正是必需的。由此推论，若白天安静、夜间烦躁，就属于阴病而阳气未病，这也可以知道。程应旄说：攻下以后又发汗，白天烦躁不能入睡，是虚阳扰乱，外在表现为假热。夜间安静，不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉而微，身体没有明显发热，是阴气独盛，体内有真正的寒证。应当用干姜附子汤，从阴分之中挽回阳气，不应因为白天烦躁这一假热表现而犹豫不决。卷一·辨太阳病脉证并治下篇 干姜附子汤方 干姜一两，附子一枚（去皮，生用，切成八片）。以上二味，用水三升，煮取一升，去掉药渣，一次服下。发汗或攻下后，病仍未解除而出现烦躁的，主治用茯苓四逆汤。【注】这一条又承接上一条来说。先发汗后攻下，治法并没有违反常规，病本应解除却仍未解除，反而出现烦躁，是为了区别其治疗方法。这是因为发汗、攻下都过度，表里两方面都虚弱，阴盛而格拒阳气，所以昼夜都出现这种扰乱不安的表现。应当用四逆汤壮阳以制伏阴气，再加茯苓抑制阴邪，以人参辅助扶持正气，这样阳气增长、阴气消退，正气恢复、邪气退去，病自然解除，烦躁也会安定。大青龙汤证中未发汗而烦躁，是尚未经过发汗、攻下所致的烦躁，属于实证。本条病未解除而烦躁，是发汗、攻下之后出现的烦躁，属于虚证。不过根据脉浮紧还是沉微，自然可以加以区别。恐怕误导后人，所以反复详细说明。【集注】汪琥说：伤寒经过发汗、攻下后，烦躁应当停止，疾病也应当解除。如果是阴盛所致的烦躁，强行发汗，就会使表气疏弱、阳气亡失。再次攻下，就会使里部虚弱、阴气亡失。卫阳失去护卫，营阴在内空虚，邪气仍未解除，反而进一步产生烦躁；这也是虚烦、虚躁，是假热的表现。只宜温补，不应发散邪气，所以用茯苓四逆汤主治。卷一·辨太阳病脉证并治下篇 茯苓四逆汤方 茯苓六两，人参一两，甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，切成八片）。以上五味，用水五升，煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日三次。【方解】表里两方面的疾病，治疗不合乎法则，先过度发汗，随后又过度攻下，或者攻下后又发汗，错误接连发生，便变成坏病。如果这个人阳气旺盛而病邪从热而化，就转属于三阳；如果阳气衰弱而病邪从寒而化，就归属于三阴。这两条所说的烦躁都是坏病。烦躁虽然六经病证中都可以出现，但更多见于太阳病和少阴病，因为太阳是少阴真阴在表的标志，少阴是太阳真阳的根本。尚未发汗、攻下就出现烦躁的，多属阳证；脉象实大，证候有发热、口渴，这是烦为阳盛、躁为阴虚。已经发汗、攻下后出现烦躁的，多属阴证；脉象沉微，证候有汗出、厥冷，这是烦为阳虚、躁为阴盛。先攻下后发汗，按治法说是错误的；体外没有明显发热，体内也不呕吐、不口渴，看似阴阳自行调和，实际上是阳虚阴盛。因此虚弱的阳气在阳分扰乱，所以白天烦躁不能入睡。旺盛的阴气独自在阴分运行，所以夜间反而安静。脉沉而微，说明真阳将要脱失，因而出现烦躁。

译使用干姜、附子，壮扶阳气以配合阴气。干姜、附子属于阳中之阳，先使用时药力更加峻锐；不加甘草，药势更加猛烈，比四逆汤更为峻急，因为要挽救阴阳分离，所以应当迅速治疗。先发汗后攻下，按治法是顺序正确的，但病仍未解除，随即出现昼夜烦躁，这同样是阴盛格阳所致的烦躁，应使用茯苓四逆汤抑制阴气、挽回阳气。茯苓禀受太和之气而化，能攻伐水邪却不损伤阳气，所以作为君药。人参能在元气几乎全无之时生发元气，在血脉将要断绝之际使血脉畅通，所以作为佐药。人参配合姜、附，补益元气的同时又能助长阳火。姜、附配合茯苓，补助阳气的同时又能泻去阴邪。用甘草调和药性，比四逆汤稍为缓和；因为阴阳相互格拒，所以适宜缓和治疗。一方去掉甘草，另一方加入人参、茯苓，缓急之性自然不同，仲景运用方剂的精妙就在这里。太阳病，先攻下而不痊愈，于是又发汗，因此表里都虚弱；病人因而出现昏冒，昏冒之人若自行出汗就会痊愈。之所以这样，是因为出汗后表证调和了；如果里部还没有调和，然后再攻下。【注】太阳表证本应发汗却没有发汗，反而先攻下；病情未愈，于是又发汗，因此表里都虚弱。由于虚弱，病人出现昏冒，这是必然的道理。所谓昏冒之人，是指因患病而神志昏蒙的人。然而昏冒的人有时会因出汗而自行痊愈，其原因并不是表里都虚弱，而是邪气和正气都已衰减，表里自行调和。能够出汗而自行痊愈，是表部得以调和。能够出现下利而自行痊愈，是里部得以调和。如果里部尚未调和，然后攻下，宜用调胃承气汤使其调和。由此推论，如果表部尚未调和，然后发汗，应当用桂枝汤使其调和，这层意思已经包含在言外。【集注】程知说：昏冒，是神志不清，好像有东西把神志蒙蔽了一样。能够出汗，说明表部已经调和，邪气也就解除。表部已调和而里部尚未调和，然后再攻下；这说明不能因为昏冒就认为邪气已经入里而贸然攻下，也不能因为昏冒就认为表邪未解而再次错误发汗。汪琥说：“得里未和”中的“里”字，各家注释都指大小便而言。我私下认为，经文既然说“然后下之”，这里专指大便而言；如果是利小便，就不会说“下”了。其中的含义不必辨析也自然明白。各种疾病，无论是发汗、催吐、攻下，还是失血、津液耗失，只要阴阳能够自行调和，就一定会自行痊愈。【注】所谓各种疾病，是指不论中风、伤寒，凡一切疾病都是如此。即使经过发汗、催吐、攻下、失血或津液耗失，只要治疗得当，自然就会痊愈。即使治疗未完全得当，虽然没有痊愈，也没有发展成各种坏病、逆证，那么邪气和正气都已衰弱，就不必再施治，只应安静等待；观察到阴阳自行调和，必然能够自行痊愈。【集注】方有执说：阴阳是从脉象来说的，其中也包括二便。阴阳两者调和，血气之间没有相互胜负，所以可以断定会自行痊愈。程知说：脉象左、右三部均匀平和，就是没有疾病。所以发汗、催吐、攻下以后，阴阳调和的必定自行痊愈，不需要过度治疗。问：有的疾病经过战栗而出汗，因而得到解除，这是什么原因？答：脉浮而紧，按下去反而空软，这是本来正气虚弱，所以应当战栗并出汗。这个人本来正气虚弱，所以发生战栗；因为脉浮，所以应当出汗而病解。如果脉浮而数，按下去不空软，这个人本来并不虚；如果病要自行解除，只会出汗，不会发生战栗。问：有的疾病不战栗而出汗后痊愈，这是什么原因？答：脉象大而浮数，所以知道不会战栗，只会出汗而病解。问：有的疾病既不战栗，也不出汗，却能痊愈，这是什么原因？答：他的脉象自行变得微弱，这是因为曾经发汗、催吐、攻下，或者失血，体内没有津液；因此阴阳自行调和，必然会自行痊愈，所以既不战栗，也不出汗，疾病便解除了。【注】脉浮而紧，说明邪气实。按下去反而空软，说明正气虚。正气虚而邪气实，邪气与正气相争，所以发生战栗，出汗后病就解除。脉浮而数，说明邪气尚未实。按下去不空软，说明正气不虚。正气不虚、邪气未实，邪气不能与正气相争，所以不发生战栗，出汗后病就解除。脉象不空软，就知道不会发生战栗。脉象不浮，就知道不会出汗。脉象自行变得微弱，可知此前曾经发过汗。如果曾呕吐、泻下，或者失血，因体内没有津液，邪气和正气都衰弱，阴阳自然协调，所以不会发生战栗，也不会出汗，病就能自行缓解。有人问：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉而平和，这是什么原因？回答说：这是病将要痊愈的表现。在半夜病解的，脉象浮，是因为会连续不断地出汗而病解；脉象数而病解的，必定能够进食；脉象微而病解的，必定会大汗出。【注】脉浮而数，按下去无力，应当先发生战栗，继而出汗，病才会缓解，这是因为病人的正气本来就虚弱。脉浮而数，按下去有力，应当不会发生战栗，只会出汗而病解，这是因为病人的正气本来并不虚弱。脉象自行微弱，且曾经发汗、呕吐、泻下或失血，不发生战栗，也不出汗而病解，这是因为邪气和正气都衰弱，阴阳自然协调。伤寒三日，既没有发汗、呕吐、泻下，也没有失血，脉浮数而微，病人的发热减退、身体平和，这叫作病将要痊愈；在半夜病解，是因为阳性疾病到了阴气最盛的时辰，便会趋于调和。浮、数、微这三种脉虽然都属于可以痊愈的脉象，但病解时所表现的征象并不完全相同。例如脉浮而连续出汗，是邪气返回体表而得到缓解；脉数而能够进食，是胃气调和而得到缓解；脉微而必须大汗出后才能病解，是因为此前没有发汗、呕吐、泻下，病人的正气没有虚弱，所以不会发生战栗；津液没有受到损伤，因此会大汗出而病解。【集注】方有执说：所谓三日，是说邪气已经遍行三阳经。脉浮数，说明邪气没有传入阴经。脉微，说明邪气已经衰弱。半夜，是阴气将尽、阳气开始生发的时候。“濈然”，是汗出连续而和缓的样子。能够进食，说明胃气已经恢复。太阳病还没有痊愈，脉的阴阳两部都暂时沉伏不见，必定先发生战栗，出汗后病解；如果只是阳脉微弱，就会先出汗而病解；如果只是阴脉微弱，就会通过泻下而病解。若要泻下，宜用调胃承气汤。【注】

译太阳病尚未痊愈，本应出现病情未解的脉象；如今却看不到这种脉象，而是阴阳两部的脉都暂时停伏，三部脉沉伏而不可见；既然三部脉沉伏不见，本应出现濒死的证候；但又没有出现濒死的证候，这就是病将要自行缓解的征兆。病将要缓解时，必先出现战栗，继而出汗，才开始痊愈，这是邪气和正气相争而形成汗出的缘故。但这种病解之脉不会长时间停伏，脉将要重新显现时，必定先有征兆。什么叫作先有征兆？就是在三部脉的上下、阴阳部位以及沉伏不见之处，先寻找脉象将要显现的迹象。如果从寸脉的阳部隐约显现，就知道病势趋向体外，必定先出汗而病解；如果从尺脉的阴部隐约显现，就知道病势趋向体内，必定会自行下利而病解；如果没有自行下利，而想用泻下法调和里气，宜以调胃承气汤为主方。由此推论，如果没有自行出汗，而想用发汗法调和表气，宜以麻桂各半汤为主方。从“若要泻下，宜用调胃承气汤”这句话看，语气十分缓和灵活，言外之意是并不要求使用峻猛的泻下法。【集注】程应旄说：战栗后出汗而病解，专指脉暂时停伏的情况而言。后面所说的两种病解，不一定有战栗和出汗，是指脉象逐渐显现而言。伤寒时腹部胀满、胡言乱语，寸口脉浮而紧，这是肝气乘脾，称为“纵”，应针刺期门穴。【注】伤寒而脉浮紧，是太阳表寒证。腹部胀满、胡言乱语，是太阴、阳明的里热证。如果想从太阳表证入手发汗，就还存在太阴、阳明的里证；如果想从太阴、阳明入手泻下，又还存在太阳表证，治疗确实进退两难，所以不用药而采用针刺法。不过，在太阴病的论述中，太阳表证未解、太阴腹部胀满疼痛时，使用桂枝加大黄汤，也可以作为治疗的依据。这里说“肝乘脾，称为纵，针刺期门”，与上文意义不相连，似乎有文字脱漏或讹误。伤寒发热，微微恶寒，口渴得厉害想喝水，腹部必定胀满；如果自行出汗、小便通利，病就将要痊愈。这是肝气乘肺，称为“横”，应针刺期门穴。【注】伤寒发热，瑟瑟恶寒，是表证无汗的表现。口渴得厉害而想喝水，腹部必定胀满，这是水饮停留所致的胀满。如果自行出汗，表邪可以自行解除；小便通利，胀满可以自行消除，所以说病将要痊愈。如果不出汗、小便闭塞，可先用小青龙汤解除表邪；表邪解除后，胀满仍不消除，再用十枣汤泻下，也可以治愈。这里说“肝气乘肺，称为横，针刺期门”，也与上文意义不相连，似乎有文字脱漏或讹误。太阳病将要痊愈的时间，大约在巳时至未时之间。【注】各种疾病痊愈的时间，必定在所属经脉经气旺盛的时候。太阳属于盛阳。正午时阳气旺盛，所以疾病会在巳、午、未三个时辰阳气旺盛的时候痊愈。音韵切注：惕，音“踢”；□，日轮切；擗，滂吉切；栗，音“栗”；溲，所留切；□，职廉切；噎，一结切；荛，音“饶”；芤，苦候切；濈，阻立切。卷二 辨析阳明病的脉象、证候及其治疗全篇 阳明主要表现为里证，内可反映胃的情况，外可反映肌肉的情况，所以又分为阳明经病和阳明腑病。例如文中所说身体发热、烦躁口渴、眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能安睡、不恶寒反而恶热，这是阳明经病；逐渐发热、胡言乱语，手足及腋下连续出汗，腹部胀满疼痛，大便□，这是阳明腑病。阳明经病又有三种情况：一种是邪气已经传入阳明，但太阳的表证尚未消失，同时见头痛、恶寒、无汗等太阳证；一种是太阳邪气已经消退，全部传入阳明，只见高热、有汗、心烦、不能安睡、口渴而大量饮水等阳明证；一种是阳明邪气尚未消退，又转入少阳，同时见胸□痛、寒热往来、口苦而呕吐、头晕耳聋等少阳证。阳明腑病也有三种：一是太阳阳明，即太阳病时曾发汗、呕吐、泻下或利小便，因而损失津液，胃中干燥，太阳邪气乘胃中燥而转属阳明，导致小便反而频数、大便□，这就是所谓脾约；二是正阳阳明，即阳气一向旺盛，或有宿食，太阳邪气一传入阳明便进入胃腑，导致大便不通，这就是所谓胃家实；三是少阳阳明，即疾病已经到达少阳，按常法应当和解，却反而发汗、利小便，损失津液，胃中燥热，又转属阳明，导致大便干结，这就是所谓大便难。治疗阳明经病，可用葛根汤或桂枝加葛根汤发汗，或用白虎汤清解，或用柴胡白虎汤和解，应根据具体证候施治。治疗阳明腑病，虽然都可以用泻下法，但病情有轻重之分，所以有时用三承气汤泻下，有时用麻仁丸通便，有时用蜜煎、胆汁灌肠导便，应根据病情治疗。这就是阳明病的大致情况。现在把在经和在腑这两类情况详细分别说明，使读者容易辨别，那么临证施治自然不会混乱。阳明病的主要表现，就是胃腑实证。【注】阳明经在内可以反映胃，在外可以反映肌肉。这句话是说，太阳邪气传到阳明经，就成为阳明病的外在证候；太阳邪气传入胃腑，就成为胃腑实证。【集注】方有执说：阳明既指经，也指胃腑。所谓“实”，就是大便结滞，腹部胀满而不能排出。虽然发病有迟有早，但不能拘泥于具体天数。伤寒三日，阳明脉大。【注】伤寒第一日属太阳，第二日属阳明，第三日属少阳，这是《内经》所说的传经次序，并不是一定要拘泥于天数。这里说“三日阳明脉大”，是指既不兼有太阳阳明的浮大脉，也不兼有少阳阳明的弦大脉，而是正好表现为正阳阳明的大脉。这是因为邪气离开体表传入里部，邪热进入胃中，形成里实证，所以脉象会这样表现。【集注】方有执说：伤寒三日，包括中风在内，只是概括而言。脉大，是因为阳明的气血都很充盛。沈明宗说：这是正阳明的典型脉象。仲景说“三日阳明脉大”，是因为阳明本来就是气多血多的腑，风寒传入后，邪气在中焦旺盛，所以脉显得大，这是阳明邪实的典型脉象。阳明病只有具备这种脉象，才可以用攻下法；如果兼见太阳的浮紧脉、少阳的弦细脉，或脉迟、疾、滑、涩、虚、弱，便属于气血阴阳不足，即使出现大实、大满，也应当详细审察并顾及正气；有时先用小承气汤试探，有时采用蜜煎导便法，不能直接使用攻下法。本来在太阳病刚开始时发过汗，但汗出得不彻底，因此病邪转而归属于阳明。【注】阳明病本来是在太阳病刚开始时发汗，但汗出不透彻；这是发汗方法不当，所以未尽的邪气因而转入阳明。邪气停留在经脉，就表现为外在证候；邪气进入腑，就成为胃腑实证。【集注】