卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七

译咳嗽但不吐涎沫，是肺燥所致的咳嗽；咳嗽并吐涎沫，是肺热导致的肺痿。如果表现得像肺痿一样吐涎沫却不咳嗽，这是肺中有寒饮，并不是肺中积热形成的肺痿。肺中有寒，患者必然不口渴，遗尿，小便次数多，头晕，涎唾很多。之所以这样，是因为上焦阳气虚弱，不能约束下焦的阴水，下焦的水向上泛溢而形成涎沫，所以用甘草干姜汤温散肺中的寒饮。如果服汤后口渴，属于消渴；也就是说，起初不口渴，服用温热药后反而转为口渴，这不但不是肺中有热，也不是肺中有寒，而是胃中有热，因此不应按肺中寒饮治疗，而应按胃中有热的消渴治疗。卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 甘草干姜汤方。甘草（炙）四两，干姜（炮）二两。以上二味药，切碎，以水三升煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服。咳嗽而气向上冲，喉中发出水鸡般的声音，用射干麻黄汤主治。【注】咳嗽气逆上冲，是说一咳嗽气就向上冲逆。上一条说明，不咳嗽而吐涎沫，并不是肺痿，而是肺中有寒。这一条说明，咳嗽而不吐涎沫，也不是肺痿，同样是肺中有寒。上一条以不口渴、小便次数多、涎沫多作为肺中有寒的表现，所以用干姜辅助甘草，治疗以温暖中焦为主。这一条以气向上逆、喉中有水鸡声作为肺经有寒的表现，所以用生姜辅助麻黄，治疗以发散外寒为主。病同样是寒饮，但有寒在体外和体内的区别；方剂同样使用辛温药，但有以温暖为主和以发散为主的不同。水鸡声，是说水液和气相互冲触，在喉中连续不断地发出声响。卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 射干麻黄汤方。射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛、紫苑、款冬花各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏半升。以上九味药，用水一斗二升，先将麻黄煮沸两次，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煮取三升，分三次温服。【集注】程林说：咳嗽而气向上冲，喉中像水鸡叫一样连续不断的，用本方主治。《内经》说：肺厌恶气向上逆行。应当赶快用苦味药来泻除它。射干、紫苑的苦味，可以泄降逆上的肺气。用辛味药来泻邪，麻黄、生姜、细辛、半夏、款冬花的辛味，可以泻除风邪。用酸味药收敛，也用酸味药补益；五味子的酸味可以补充不足。虚弱时补其母，大枣的甘味就是用来补益其母的。气向上冲逆得厉害，咽喉不利，需要止住逆气、降下上冲之气的，用麦门冬汤主治。【按】“大逆上气”的“大”字，应当是“火”字；从文义和病证、药物来看才相合，必定是传抄时出现了缺字。【注】咳嗽而气向上冲，咽喉有水鸡声并且连续不断，是寒饮向上冲逆。现在咳嗽而气向上冲，咽喉没有水鸡声但感觉不利，是火气向上冲逆。所谓不利，是说咽喉好像有东西阻碍，感觉不顺畅。用麦门冬汤治疗，是为了止住火气上逆，降下向上冲的气。卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 麦门冬汤方。麦门冬七升，半夏一升，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。以上六味药，用水一斗二升煮取六升，每次温服一升，每日三次，夜间一次。【集注】周扬俊说：喻昌说，这是胃中津液枯燥、虚火向上炎的证候，麦门冬汤是治疗根本的良方。如果使用降火药，火反而上升；使用寒凉药，热反而更加炽盛，不但没有益处，反而会造成损害。凡是疾病，只要有胃气就能生存，没有胃气就会死亡；胃气就是肺的母气。《本草》中有“知母”这个名称，是说肺借助它的清凉作用，知道清凉是肺的母气。有“贝母”这个名称，是说肺借助它开泄痰实，开泄痰液就是肺的母气。然而屡次将这些药用于火气上逆、气向上冲、咽喉不利的证候，却屡次无效，这些名称便名不副实了。谁知道仲景有这样精妙的方法：在麦门冬、人参、甘草、粳米大力补益中气、充分生成津液的药物中，加入半夏这一味辛温药。它能使咽喉通利、降下上冲之气，并不只是半夏本身的功效，实在是善于运用半夏的功效，这是古今未有的奇妙方法。咳嗽气逆上冲，时时吐出浑浊痰涎，只能坐着而不能入睡，用皂荚丸主治。【注】咳嗽气逆上冲，喉中有水鸡声，是寒饮冲犯肺部，为射干麻黄汤证。咳嗽气逆上冲，咽喉不利，是火气冲犯肺部，为麦门冬汤证。现在咳嗽气逆上冲，只是时时吐出浑浊痰涎，说明痰涎很多。只能坐着而不能平卧，说明气逆很严重；这是痰气致病，既不是寒饮，也不是火气。用皂荚丸主治，是为了宣通、引导痰液，使气机通达；并用枣膏的甘味作为辅助，以缓和药性猛烈的势头。【集注】程林说：浑浊的痰涎壅塞在肺中，所以不能平卧，因而时时吐出浑浊痰涎。皂荚味辛而咸，辛味能发散，咸味能软坚；宣通壅塞、疏导滞结、通利孔窍、消散风邪，没有什么药能超过它。所以咳嗽气逆上冲、时时吐浑浊痰涎、只能坐着不能平卧的，适合用它。但药性猛烈，用枣膏的甘味辅助，以缓和药力。魏荔彤说：咳嗽气逆上冲，时时吐出浑浊痰涎，只能坐着不能入睡，比喉中发出水鸡声更加严重。声音阻滞是夹有外感因素，吐浑浊痰涎则是内伤所致；只能坐着不能平卧，肺痈的证候将要形成了。这是上焦有热，痰和血相互包裹、凝结聚集而成的病患，不能不赶紧宣通、疏解这些凝聚之物，然后津液才能逐渐生成，干枯之处才能得到滋润；用皂荚丸主治。皂荚能够驱风、调理痹证，正是因为它有清除瘀积、洗涤污垢的作用。咳嗽气逆上冲，时时吐出浑浊痰涎，胸膈中恶臭的痰血已经凝结，难道不应赶紧清除荡涤，使它洗涤干净而不留滞吗？如今用皂荚洗浴来除去污垢油腻，也是同样的道理。制成丸剂，使药力慢慢滋润、化解，自上而下运行，这样上部才能逐渐清理；如果用汤剂直接泻下而不留余力，就不能治疗上部胶结凝滞的病邪了，古人制定的方法确实高明。这是预先治疗肺痈将要形成时所采用的主治方法。卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 皂荚圆方。皂荚（刮去外皮，用酥油炙）八两。以上一味药研成粉末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂，以枣膏调汤送服，每次服三丸，每日三次，夜间一次。气向上冲，面部浮肿，呼吸时抬肩，如果脉浮大，便不能治疗；再加上腹泻，病情就更加严重。【注】所谓上气，是指咳嗽气逆上冲。所谓面部浮肿，是指面目浮肿。所谓肩息，是指喘息时抬肩呼吸。脉浮大而不能治疗，又加上腹泻就更加严重，是说脉象和证候都虚弱，已经属于不能治疗；再加腹泻，就会出现上面喘促、下面泄泻，阴阳两方面都脱失，脉象与证候相反，所以说病情更加严重。【集注】

译徐彬说：这里说的是肺痈患者元气衰惫，因而难以治疗。肺痈由风邪引起时，风性向上运行，必然先出现气向上冲；如果兼有面部浮肿、抬肩呼吸，就是气只能上升而不能下降。再加上脉浮大，说明元气不能重新收敛；这时既不能用补法，也不能发汗，何况内外气机都逆乱，不是普通风邪，怎么能完全用发汗来泄散呢？所以说不能治疗。加上腹泻，就会使阳气从上部脱失，阴气从下部脱失，所以说病情更加严重。尤怡说：气向上冲、面部浮肿、抬肩呼吸，说明气只上升而不下降。脉又浮大，说明阳气有向上越出的趋势。脉象偏盛，是一方已经衰绝的表现。再加上下利，阴气又从下部脱失。阴阳分离决裂，所以应当不能治疗。肩部随着呼吸而耸动，这是咳嗽并气往上冲的表现，属于肺胀。患者气喘，眼睛像要脱出的样子，脉象浮大，应以越婢加半夏汤为主方。【注】咳嗽而气往上冲，这是肺胀；其症状是肩部随呼吸耸动而喘，眼睛突出，像要脱出一样。现在脉象浮大，可知浮是风邪，大是邪实，所以用越婢加半夏汤治疗；从外部疏散皮毛的邪气，从内部降下上逆之气。【集注】赵良说：咳嗽而气往上冲，就可以知道气在向上冲逆而不能下降；咳嗽连续不断，也可以知道，这些都是肺胀所造成的。邪气进入肺中，肺气就壅塞；肺气壅塞，就想不喘也不可能。正因为喘得厉害，所以眼睛像要脱出，这是肺胀和气喘发展到极重的表现。脉象浮，说明有邪气。兼见脉大，说明邪气实盛；邪气对肺造成的损害还没有停止，所以必须用辛热药发散，也兼用甘寒药辅助，使久留相合的邪气顿时消散，岂不是很痛快吗？但是，久积的水饮凭什么能够排出呢？所以特意在越婢汤中加入半夏，这是确定的治法。尤怡说：外有邪气，内有水饮，充塞在肺中，因此出现胀、喘、咳嗽而气往上冲。越婢汤散邪的力量较强，而消除水饮的力量较弱，所以用半夏来补助其不足。不用小青龙汤，是因为脉象浮而且大，病属于阳热，所以适宜用辛寒药，不适宜用辛热药。眼睛像要脱出的样子，是眼睛昏暗、胀大、突出，像要脱落一样，这是气机壅塞造成的。卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 越婢加半夏汤方 麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、大枣十五枚、甘草二两、半夏半斤。以上六味药，用水六升，先煮麻黄，去掉上面的浮沫，再放入其余诸药，煮取三升，分三次温服。【集解】李□说：脾运化水谷，主要负责替胃输布津液，它的职分低下，像婢女一样。汤剂取名越婢，是取发越脾气、使津液通行之意。现在治疗肺胀，麻黄散解表邪，石膏清除内热，甘草和大枣扶养正气、缓和邪气，半夏和生姜散除上逆之气、使气下降。气往上冲、气喘而烦躁的，属于肺胀，病势将要形成风水，应当发汗，发汗后就会痊愈。【注】气往上冲，咳嗽气逆，气喘而烦躁急迫的，属于肺胀，这是风邪郁闭在外、水气在内上逆的表现。所以说：病势将要形成风水时，应当发汗；所以说：发汗就会痊愈。【集注】徐彬说：有邪气的病，尚且可以治疗。如果只是气往上冲、气喘而烦躁，那么气喘是风邪鼓动所致，烦躁是风邪扰烦所致；上逆的痰涎将要借着风势形成风水。现在先使邪气从肌表泄出，水气没有风邪相搏，自然会顺势向下运行，所以说可以用发汗法治愈。肺胀，咳嗽而气往上冲，烦躁而气喘，脉象浮，心下有水气，应以小青龙加石膏汤为主方。【注】这一条承接上条，互相补充脉象和症状，以说明治疗方法。肺胀，咳嗽而气往上冲，烦躁而气喘，脉象浮，这是外感风寒、内有水气，主用小青龙汤，发汗后即可痊愈。之所以加入石膏，是因为多了烦躁这一症状。【集注】沈明宗说：这一条与上条相互补充，是肺胀的治疗方法。风寒邪气进入营卫，挟带水饮向上逆行，就会咳嗽、气往上冲、烦躁而气喘；肺气壅塞上逆，称为肺胀，也就是肺痈尚未形成时的初期。尤怡说：这也是外邪与内饮相搏的证候，又兼有烦躁，说明夹有热邪，所以在麻黄、桂枝类药中必须使用石膏，就像大青龙汤的用法一样。这一条的症状与上条很相近，但心下有寒饮，如果不用温药就不能使其通开并排除，所以不用越婢加半夏汤，而用小青龙加石膏汤，温散寒饮与清解热邪同时进行，水饮和热邪一并消除，治法更为周密。卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 小青龙加石膏汤方 麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两，五味子、半夏各半升，石膏二两。以上九味药，用水一斗，先煮麻黄，去掉上面的浮沫，再放入其余诸药，煮取三升。体质强壮者服一升，体质虚弱者酌量减少，分二三次服；小儿服四合。【集解】李□说：心下有水气，麻黄、桂枝发汗，使水气从外排出；半夏、干姜、细辛温暖中焦，使水饮在内消散；芍药、五味子收敛上逆之气，使肝气平和；甘草补益脾土，以制约水气；加入石膏以消除烦躁，同时也能解肌发汗。咳嗽而脉象浮的，应以厚朴麻黄汤为主方。脉象沉的，应以泽漆汤为主方。【注】这里所说的咳嗽，是指咳嗽但气不上冲。脉象浮，说明风寒之邪在外。之所以主用厚朴麻黄汤，是以散解外邪为主要作用。脉象沉，说明痰饮之病在里。之所以主用泽漆汤，是以驱除体内水饮为主要作用。【集解】尤怡说：这里没有详细说明症状，只根据脉象的浮沉来辨别；并因此采用不同的治疗方法。考察起来，厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大体相同，都是散邪、消除水饮的力量较强；厚朴辛温，也能帮助解表；小麦甘平，五味子则能收敛并安定正气。泽漆汤以泽漆为主药，以白前、黄芩、半夏为辅，向下运行的力量较强；即使生姜、桂枝具有辛味，也只是用来降气、平息逆气，不能发表。仲景的意思，大概是说咳嗽都属于肺邪；脉象浮，说明邪气多在表，所以驱邪使其从外排出比较容易；脉象沉，说明邪气多在里，所以驱邪使其从下排出比较容易，这也是顺应病势加以引导的方法。卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 厚朴麻黄汤方 厚朴五两、麻黄四两、石膏大如鸡子、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升。以上九味药，用水一斗二升，先把小麦煮熟，去掉药渣，再放入其余诸药，煮取三升，温服一升，每日服三次。卷二\肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 泽漆汤方

译半夏半升、紫参（另一种版本作紫苑）五两、泽漆三升（用东流水五斗，煮取一斗五升）、生姜五两、白前五两、甘草、黄芩、人参、桂枝各三两。以上九味药，切碎，放入泽漆煎取的药汁中，煮取五升，温服五合，直到夜间服完。【集解】李□说：咳嗽，是水寒之邪侵袭肺部所致。脉象浮，是停留的水饮又挟带风邪鼓动所致。麻黄祛风、疏散肺气上逆，与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用，就是前面所说的小青龙加石膏汤，是解表行水的方剂。但是，土能制水；如果土的通道壅塞，水也不能运行，所以用厚朴疏通厚重壅滞的脾土，使脾气健运，水就会自然向下排泄。杏仁降气平逆，小麦入心经，能够通行火气；因为火能生土、帮助脾运化，二者共同发挥疏决水饮的作用。又说：脉象沉属于水饮，以泽漆为君药，是因为它专长于消痰行水；水性阴寒，所以用桂枝运行阳气来引导它。水饮之所以停留，是因为脾土衰弱、不能制水，肺气上逆、不能通调水道，所以用人参、紫参、白前、甘草补益脾气、调顺肺气，共同组成制水利水的方剂。黄芩味苦，可以泄除邪气；半夏、生姜味辛，可以发散。沈明宗说：详细考察《金匮要略》的咳嗽病，病本在肺这一点是一致的，总的来说有三类：第一，热邪损伤肺，肺气虚弱不能振奋，咳嗽并吐唾沫，称为肺痿；第二，风邪损伤卫分，出现咳嗽、气往上冲、气喘，称为肺胀；第三，邪气传入营血，凝滞不畅，称为肺痈。不过，肺胀之中又可分为风、寒、表、里，以及水饮多而风邪少、风邪多而水饮少等不同情况来治疗。所以，气喘而烦躁、脉象浮的，是心下有水饮，病势将要形成风水，应当用小青龙汤同时解表里之邪，再加石膏清除风热。眼睛像要脱出的，是风寒较多而水饮较少，应以越婢汤驱除风邪，加半夏降下上逆的痰饮。风寒束于体外，火热郁于体内，喉中发出像水鸡的声音，应使用射干麻黄汤，宣通表里之邪。风热壅塞上逆，津液不能输布，化成痰涎，时时吐出浊痰，只能坐着不能睡觉，应使用皂荚丸驱除风邪郁积形成的痰涎。如果咳嗽而脉象浮，邪气停留在肺气之中，应使用厚朴麻黄汤，使邪气从表解散。咳嗽而脉象沉，邪气进入营分，将要形成肺痈，应使用泽漆汤破除壅滞结聚。火邪使气向上逆冲，咽喉不利，这是没有外邪，治疗应使用麦门冬汤，以清热、滋润、降逆。如果出现浮肿、肩部随呼吸耸动，脉象浮大而腹泻，真气向上浮越、向下脱失，就是不可治的证候。以上都是外邪兼有内饮的合并病证，其中还有细微的辨别；临证时还应结合《内经》所说五脏六腑相互传变所致的咳嗽来辨别，这样才算周全。卷二 奔豚气病脉证并治第八 老师说：疾病有奔豚、吐脓、惊恐、火邪四类，这四类病都因惊而发作。【按】本篇中只有奔豚这一种证候，而吐脓、惊恐、火邪三项内容都已散佚，必定有缺失的文字。老师说：奔豚病从小腹开始，向上冲到咽喉，发作时痛苦得像要死去，随后又回落而停止，都是因惊恐引起的。【注】奔豚属于肾病，因为病势从小腹向上冲到咽喉，好像小猪奔跑、窜动、冲突的样子，所以这样命名。发作时肾气向上冲犯心脏，使人像要死去；发作结束后，气势衰退，又回到肾而停止。所以这种病虽然发作有轻重不同，但都一定由惊恐引起。这是因为惊会损伤心，恐会损伤肾，是两个脏腑共同发病。水能胜火，肾水向上凌犯心阳，所以治疗方法应当泻肾并补心。【集注】张从政说：惊，是因为事情发生时自己并不知道；恐，是因为自己知道事情发生。周扬俊说：少阴经脉沿着咽喉循行，奔豚正是借着它所联系的经脉向上冲行，所以尤其容易冲到咽喉。发汗以后，又用烧针使其发汗，针刺处受到寒邪，结核样的肿块隆起并发红，必然会发生奔豚；气从小腹向上冲到心，应在这些肿块上各灸一壮，再给予桂枝加桂汤治疗。【注】这一条与《伤寒论》相同。《伤寒论》中没有“发汗后”三字，却有“太阳伤寒者，加温针必惊也”十一字，应以《伤寒论》的文字为正确。这是为了说明导致惊的原因不止一个；即使寒邪侵入针刺处，也能导致这种病。“太阳伤寒者，加温针必惊也”的意思是，患太阳伤寒的人突然加用温针，心中必然受到惊动，并不是说温针以后一定会产生惊病。烧针就是温针，烧针取汗也属于发汗方法。针刺处本应避免受寒；如果不谨慎，受到外来寒邪侵袭，火邪郁积在脉中，血液运行不畅，所以会出现结核样肿块、肿胀发红的病变。用温针取汗，这种方法本来就迅猛峻烈；针刺以后营气仍不能运行而发挥解表作用，必定是患者平素寒盛、阴气偏盛。所以虽然有温针的火力，只使肿块发红，又受到寒邪侵袭，不但没有解除病邪，反而招致阴邪；而且加用温针时，心神已经受到惊动而虚弱，于是肾水阴邪得以上凌心阳，发生奔豚。所谓奔豚，就是肾水阴邪之气从小腹向上冲到心，好像小猪奔跑一样。先在肿块上各灸一壮，是为了从外部祛除寒邪；随后给予桂枝加桂汤，是为了从内部攻伐肾邪。【集注】周扬俊说：奔豚是来自北方、属于肾的邪气。用烧针使人发汗，即使方法不合规范，这与少阴有什么关系，为什么会发生奔豚呢？这是因为太阳经与少阴经相表里。针刺处受到寒邪，结核样肿块隆起并发红，由此可知此前的邪气尚未消散，后来又有寒邪侵入；只有桂枝能够攻伐肾邪。所以把桂加入桂枝汤中，一方面从外部解散风邪，另一方面从内部泄去阴气。先在肿块上施灸，是因为肿块由寒邪导致，只有用灸才能使它消散。卷二\奔豚气病脉证并治第八 桂枝加桂汤方 桂枝五两、芍药三两、甘草（炙）二两、生姜三两、大枣十二枚。以上五味药，加水七升，用小火煮取三升，去掉药渣，温服一升。奔豚病，气从少腹向上冲到胸部，腹痛，寒热往来，用奔豚汤主治。注 奔豚之气向上冲到咽喉，发作时像要死去，这是奔豚病较重的表现。气向上冲到胸部并伴有腹痛、寒热往来，这是奔豚病较轻的表现。病情重的，用桂枝加桂汤，从肾脏驱逐阴邪，使上逆之气下降。病情轻的，用奔豚汤，从心调理血分，使上逆之气消散。卷二\奔豚气病脉证并治第八 奔豚汤方 甘草、川芎、当归各二两，半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升。以上九味药，加水二斗，煮取五升，温服一升，白天服三次，夜间服一次。集解