卷三\黄疸病脉证并治第十六

译卷三\黄疸病脉证并治第十六 桂枝加黄耆汤方 （见《水气病》中）老师说：患黄疸病，出现发热、烦躁气喘、胸部胀满、口燥等症状，是因为发病时用火逼迫发汗，使两种热邪相互结合。黄疸病本来是由湿邪导致的，湿邪使全身都发热发黄；若腹部发热，说明热在里，应当攻下。【注】这一条详细说明黄疸病误用火逼发汗后所形成的病变。黄疸病，是湿热所致。现在湿邪在内泛滥，就会胸部胀满、烦躁气喘；热邪在内泛滥，就会发热、口燥。如果发病时又用火逼迫发汗，就会使两种热邪相互结合。黄疸病本来是因湿邪而得，所以全身必然发热，身体和面部随即发黄。如今因用火逼迫而误发汗导致发黄，虽然有表热，却不应再发汗；只摸到腹部发热，说明热在里，应当攻下以去除里热。【集注】程林说：湿邪在内泛滥，就会烦躁气喘、胸部胀满；热邪在内泛滥，就会发热、口燥；又用火强迫、逼取汗液，反而使两种热邪相互搏结。殊不知黄疸病必定是湿热瘀积于脾土所致，所以全身都发热而发黄，这正说明用火逼汗是错误的。如果腹部有热，说明热在腹中，可以攻下，以去除湿热。黄疸病腹部胀满，小便不利而色赤，并且自行出汗，这是表证已和、里证有实邪，应当攻下，宜用大黄硝石汤。【注】这一条承接上一条，进一步说明相关证候，以明确治疗方法。腹部胀满，小便不利而色赤，说明热在里；患者自行出汗，说明表已调和而里有实邪，宜用大黄硝石汤攻下。卷三\黄疸病脉证并治第十六 大黄硝石汤方 大黄、黄蘖、硝石各四两，栀子十五枚。以上四味药，用水六升，先煎煮至剩二升，去掉药渣，放入硝石再煎，取一升，顿服。【集注】李□说：腹部胀满，小便不利而色赤，是里病。自行出汗，说明表证已和。里病是湿热在体内很盛。用栀子清除上焦湿热，用大黄泻去中焦湿热，用黄蘖清除下焦湿热；硝石在苦寒泻热之中又有燥烈发散的作用，使药力能够遍及全身，湿热就都能消散。黄疸病，宜用茵陈五苓散为主方。（另一版本说：茵陈汤和五苓散都可作为主方） 【按】“黄疸病”下面应当有“小便不利者”五个字；“茵陈五苓散方”也有缺漏，必定是传抄时遗漏了。【注】黄疸病，脉沉、腹部胀满而病在里的，用大黄硝石汤攻下；脉浮、无汗而病在表的，用桂枝加黄耆汤发汗；小便不利的，既不属于表证，也不属于里证，所以用茵陈五苓散为主方。卷三\黄疸病脉证并治第十六 茵陈五苓散方 茵陈蒿末十分，五苓散五分（方见《痰饮》中）。以上两味混合，饭前用饮水送服方寸匕，每日三次。【集解】尤怡说：这是正确治疗湿热形成黄疸的方法；茵陈能疏散郁积的热邪，五苓散能使瘀滞的湿邪从小便排出。黄疸病，小便颜色没有改变，想要自行泄泻，腹部胀满而气喘，不可清除热邪；清热后必然发生呃逆，发生呃逆的，宜用小半夏汤为主方。【注】黄疸病小便本应发红，现在不红而发白，并且想要自行泄泻；虽然腹部胀满而气喘，但这是湿盛而没有热邪，属于阴黄证。切不可清除热邪；如果用寒凉药攻下清热，胃中必然受寒而发生呃逆。发生呃逆的，以小半夏汤为主方，用来止住呃逆。【集注】李□说：小便颜色没有改变而想要自行泄泻，可知里没有实邪；腹部胀满而气喘，是脾气虚、肺气不利所致。用苦寒药攻里清热，就会使胃中受寒，虚气向上逆行，所以发生呃逆；宜用小半夏汤疏散逆气、止住呃逆。高世栻说：小便颜色没有改变，说明不是红色；想要自行泄泻，也不是已经发生下利。如果腹部胀满而气喘，虽然看起来像里实证，也不可使用寒凉药清热，像大黄硝石汤就不能用。如果使用寒凉药清热，就必然发生呃逆；呃逆，就是打嗝。半夏、生姜性辛温，能够疏散寒邪，所以发生呃逆的，应当用小半夏汤为主方。卷三\黄疸病脉证并治第十六 小半夏汤方 （见“痰饮”篇）黄疸这种病，应以十八日为期限；治疗十日以上病情好转，如果反而加重，就属于难治。【注】黄疸病属于脾，脾在五行中属土；土没有固定的方位，寄旺于四季末尾，每季十八天。之所以规定期限为十八日，是因为这是土气旺盛的日子；原文“政治”疑有讹误，按文意，治疗十日以上应当好转，而且不会超过十八日。如果超过十八日仍不痊愈，反而加重，就说明土气衰败了。所以说难以治疗。【集注】高世栻说：十八日，是脾土寄旺于四季的期限；十日是土气生成的数。黄疸病在脾土，所以应当以十八日为期限。但是治疗应当尽早开始，所以治疗十日以上就应当好转。到了十日以上仍未好转，黄疸病反而加重，这就叫难治，意思是土气虚败，已经无法医治。谷疸的病，表现为寒热往来、不能进食，进食就头晕目眩，心胸不安；病久以后发黄，就成为谷疸，宜用茵陈蒿汤为主方。【注】这一条详细说明谷疸的病情。尚未形成谷疸时，患者常有寒热往来；寒热发作时不能进食，寒热停止时有时能够进食。即使能进食，饭后也会立即头晕目眩、心烦不安，这是湿邪瘀滞、热邪郁积并在体内蒸腾，即将形成谷疸的征兆。时间久了，身体和面部必然发黄，这就成为谷疸。宜用茵陈蒿汤通利攻下，使病邪从大小便排出。卷三\黄疸病脉证并治第十六 茵陈蒿汤方 茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。以上三味药，用水一斗，先煎茵陈蒿，煎至剩六升，再放入其余两味，煎取三升，去掉药渣，分三次温服。小便应当通利，尿液像皂角汁一样，颜色纯红；一夜之间腹部胀满减轻，黄疸便会从小便排出。阳明病，脉迟，进食难以吃饱，吃饱就烦闷、头晕目眩，小便必然困难，这是将要形成谷疸；即使攻下，腹部仍照旧胀满。之所以这样，是因为脉迟。【注】谷疸属于胃热，脉象应当数；现在脉迟，说明脾脏有寒。寒邪不能消化水谷，所以虽然饥饿想吃东西，却难以吃饱；吃饱后就烦闷，是胃中填塞、运化功能失常。清气受阻而不能上升，所以头晕目眩；浊气受阻而不能下降，所以小便困难；这些都是将要形成谷疸的征兆。这种病原本是太阴脾经的寒湿郁积所生；如果误认为是阳明经的湿热发黄而使用攻下法，虽然腹部胀满会暂时减轻，很快又会恢复原状。之所以如此，是因为脉迟表明有寒。这一条说明将要形成的谷疸属于脾阴寒化，不能使用攻下法。【集注】

译程林说：脉迟表示有寒，寒邪不能消化水谷，所以进食难以吃饱；吃饱后谷气不能消化，胃中像有浊物，浊气积聚就会烦闷，熏蒸向上就会头晕目眩。小便困难，是因为脉迟说明阳气不足以运化浊气，浊气只停留在胃中而不能宣通，因此将要形成谷疸。如果使用攻下法，只会使胃气虚弱，腹部仍旧胀满；之所以如此，是因为脉迟表示有寒。黄疸病患者在下午前后发热，却反而怕冷，这是女劳疸。患上这种病后，膀胱拘急，小腹胀满，全身发黄，额头发黑，脚底发热，因而形成黑疸；腹部胀大像水肿一样，大便必然发黑，有时稀溏。这是女劳疸，不是水肿病。腹部胀满的难以治疗，宜用硝石矾石散为主方。【注】这一条详细说明女劳疸的病情。黄疸病在下午前后发热，是阳明热证，按理不应怕冷；现在反而怕冷，就不是阳明热证，可能是因女劳而得病。因女劳所致的黄疸，虽然有膀胱拘急、小腹胀满，但小便自行通利；身体虽然全身发黄，额头却发黑；虽然发热，但脚底尤其明显。这是少阴热邪所致，因而形成黑疸。所以腹部胀大像水肿，大便必然发黑而有时稀溏；由此可知这不是水肿病，而是因女劳所致的黄疸胀满病。大便有时稀溏且颜色发黑，也是脏腑有病以及血分有病的征象。血分有病，面色一定会改变；难道面色发黑而血分还能没有病吗？女劳疸出现腹部胀满，就难以治疗，因为脾、肾都已受损。硝石能够入血分消除坚结，矾石能够入气分胜湿；不过这个方剂适合治疗表面症状，并不是从根本上治疗。此书流传已久，文字有所缺漏，姑且说明其中的道理。【集注】尤怡说：黄疸病患者在下午前后本来应当发热，现在发热却反而怕冷，这是因女劳而得的黄疸。热邪在胃部较浅，而肾部较深；所以热邪深入后，先会出现反常的怕冷。膀胱拘急、额头发黑、脚底发热、大便发黑，都是肾热的征象；虽然小腹胀满像水肿，实际上是肾气运行不畅，并不是脾湿导致水液运行不利。只是这种病又兼有腹部胀满，就说明脾、肾同时受伤，因此治疗困难。硝石咸寒，能够清除热邪；矾石能够清除骨髓中的顽固热邪。骨与肾相合，所以用它来清除肾热。用大麦粥调和服下，是担心药物损伤胃气。卷三：黄疸病的脉象、证候及治疗第十六 硝石矾石散方 硝石、矾石（烧制）各等分。以上二味研成散，用大麦粥汁调和，服方寸匕，每日三次。病邪随大小便排出，小便呈正常的黄色，大便呈正常的黑色，这就是病情好转的征象。男子出现黄疸而小便通利，应当给予治疗虚劳的小建中汤。【注】妇女产后月经过多或崩漏，出现面色发黄，是失血所致的黄色，并不是黄疸。现在男子出现面黄而小便通利，由此可知并不是湿热导致的发黄。询问后可知，这个人必定有失血、亡血的情况，所以虚弱所致的黄色显现在体表。这时发汗、攻下、渗利、利尿等方法都不能使用，只应当按照虚劳失血来治疗，所以用小建中汤调养营卫，黄色自然会痊愈。【集注】高世栻说：女子属阴，男子属阳；阴主血，阳主气。男子发黄，是阳气虚弱。黄色属于土色，阳气虚弱而土色外显，体内没有湿热，所以小便通利。这属于虚证，因此应当用小建中汤调和阴阳、调理气血。本书《血痹虚劳篇》记载小建中汤主治虚劳，所以称为“虚劳小建中”。意思是说，这种男子发黄而小便通利的情况，也属于虚劳证。卷三：黄疸病的脉象、证候及治疗第十六 小建中汤方 （见《虚劳》中）酒黄疸，有的没有发热却说胡话，小腹胀满、想呕吐，鼻腔干燥。脉象浮的，先用催吐法；脉象沉而弦的，先用攻下法。【注】这里详细说明了酒疸这种病。酒的性质湿而偏热，饮酒过量的人必然会产生湿热，从而形成黄疸。“无热”，是说体表没有发热；说胡话、鼻腔干燥，是体内有热；小腹胀满，是湿热蓄积在膀胱；想呕吐，是湿热在胃中酝酿积聚。脉象浮，是酒热在经脉，先催吐以解除表邪；脉象沉而弦，是酒饮停留在里，先攻下以解除里邪。【集注】李□说：足阳明胃经的经脉起于鼻根两侧的頞中，所以会出现鼻腔干燥。患酒黄疸时，必定小便不通利；其症候是心中发热、脚底发热，这就是酒黄疸的证候。【注】这里详细说明酒疸是由湿热产生的，必定会小便不通利。其症候是心中发热，这是胃腑有热；脚底发热，这是胃经有热，这些就是酒黄疸的证候。【集注】程林说：小便通利，湿热就能排出；小便不通利，湿邪就会停留在胃中。胃经贯穿膈部并下行到足背，湿热向上熏蒸胃脘，就会使心中发热；向下流注足背，就会使脚底发热。酒疸患者心中发热、想呕吐的，用催吐法，病就会痊愈。【注】这里详细说明酒疸适合采用催吐法治疗。酒疸患者心中发热而想呕吐，是说胃中烦乱、懊□，想要呕吐；不催吐就不能痊愈。【集注】程林说：后文所述证候是热势较深，所以心中懊□而想呕吐；这里热势较轻，但心中发热也想呕吐。病在上焦，所以用催吐法可以痊愈。酒黄疸，心中懊□，有时发热疼痛，主治用栀子大黄汤。【注】这里详细说明酒疸适合采用攻下法治疗。酒黄疸，是说因饮酒过度而形成的黄疸。如果心中懊□而想呕吐，有的自行吐出后痊愈，有的服用栀子豉汤催吐后痊愈，这些方法都可以。如果心中懊□但不想呕吐，或心中发热疼痛，都不是催吐能够治愈的，所以用栀子大黄汤攻下，便可以痊愈。卷三：黄疸病的脉象、证候及治疗第十六 栀子大黄汤方 栀子十四枚，大黄一两，枳实五枚，豉一升。以上四味，加水六升，煎煮取三升，分两次温服。【集解】魏荔彤说：酒黄疸，心中懊□，或热势很重而疼痛，主治用栀子大黄汤，这是针对实热邪气确立的治法。饮酒之人湿邪郁积而化热，不用这个方剂就不能清除。酒疸采用攻下法，日久会成为黑疸，出现眼睛发青、面色发黑，心中像吃了蒜齑一样，大便纯黑，抓挠皮肤却没有感觉；脉象浮而弱，虽然黑中略带黄色，因此可以知道是这种病。【注】酒疸患者心中懊□，或心中发热疼痛，脉象沉而有力，应当攻下。如果心中发热而想呕吐，脉象浮而弱，本应当催吐，却反而采用攻下法，就是治疗错误。如果患者平素有劳倦，攻下后热邪就会进入脾脏，不久腹部又像原来一样胀满，于是形成谷疸。如果患者平素有因房事劳伤，攻下后热邪就会进入肾脏，虽然黄色中略带黑色，时间久了也必然转变为黑疸。眼睛发青，是精气受损；面色发黑，是肾脏受损；心中像吃了蒜齑一样，是胃受到损伤；大便发黑，是血分受损；皮肤抓挠后没有感觉，是血痹。这些证候都是由于酒疸，脉象浮而弱，本应催吐却错误地采用攻下法所造成的。【集注】

译赵良说：酒疸发黑，不同于女劳疸发黑。女劳疸的黑，是肾气所引发的；酒疸的黑，是败血所造成的黑。这是因为酒的湿热损伤脾胃，使脾胃失和，阳气不能运化，阴气不能运行；如果再采用攻下法，时间久了，运化功能就会损耗得更加严重。气被耗伤，血液积滞，所以形成腐败瘀血；浑浊的颜色外显于面部而发黑，气味变化影响心中和咽喉而产生嘈杂不适，心中辛辣，像吃了蒜齑一样。营血衰弱，不能运行到皮肤，所以抓挠时没有感觉；血液输送到大肠，大便就像黑漆一样。眼睛发青和脉象浮弦，也都属于血病。各种黄疸，主治用猪膏发煎。【按】“诸黄”，是说一切黄疸。说一切黄疸都用猪膏发煎治疗，恐怕未必完全如此。医生应当仔细辨察，这里必定有篇简脱漏。【集注】程林说：扁鹊有《黄经》，《明堂》记载有艾灸三十六种黄疸的方法，这些都是后人没有见过的。只有《圣济总录》记载了三十六种黄疸，方剂和论述都很详尽，治疗方法才算完备。现在说猪膏发煎能够治疗各种黄疸，应当只是指较轻的黄疸，可以从小便排出；至于阴黄、急黄、女劳疸之类，难道是猪膏发煎所能治疗的吗？医生应当仔细辨察。卷三：黄疸病的脉象、证候及治疗第十六 猪膏发煎方 猪膏半斤，乱发如鸡蛋大三枚。以上二味，放入猪膏中煎煮，待头发消融后药即制成，分两次服用，病邪从小便排出。各种黄疸，腹部胀满而呕吐的，适宜用柴胡汤。【注】呕吐而腹痛，是胃中有实热；但必须有潮热、大便□，才适宜用大柴胡汤表里同治。如果没有潮热而大便稀软，就应当用小柴胡汤去掉黄芩、加入芍药来调和，也可以。【集注】程林说：呕吐而腹部胀满，要观察大小便，判断是哪一处不通利；使其通利后，病就会痊愈。现在黄疸患者腹痛而呕吐，应当是体内有实邪，应该用大柴胡汤攻下。如果用小柴胡汤，虽然可以止呕，却不能治疗腹痛。卷三 呕吐、呃逆、下利病的脉象、证候及治疗第十七 经常呕吐的患者如果有痈脓，不可只治疗呕吐，脓液排尽后呕吐自然会痊愈。【注】“呕家”是指呕吐谷物、水、痰涎或冷沫等。现在呕吐物中有脓，说明体内有痈，是痈脓溃破后引起呕吐，并不是通常的呕吐病，所以说不可治疗呕吐，脓排尽后自然痊愈。【集注】赵良说：医经说，热邪聚集在胃口而不能运行，胃脘就会壅塞。胃脘属于阳明经，阳明之气上逆就会呕吐，所以脓液不能自行咳出，而是随着呕吐排出；这是痈生在胃脘上口的情况。如果痈的位置超过中部、在肺的下方，脓液就不会从呕吐物中排出，而会从大便排出。程林说：痈溃破就会形成脓，脓向上排出必然使人呕吐，所以不必治疗呕吐；脓排尽后，呕吐自然会停止。先呕吐后口渴的，这是病将要解除；先口渴后呕吐的，是水停留在心下，属于有饮邪的人。【注】呕吐之后感到口渴，饮水后不再呕吐，说明胃气已经调和，这是病将要解除。因为口渴而后呕吐，呕吐后又口渴，是水停留在心下；这属于饮家所致的呕吐，并不是通常的呕吐病。【集注】赵良说：呕吐会使饮邪排出，饮邪排出后阳气恢复，但津液尚未布散，所以会口渴。虽然口渴，但终究因为邪气已去、正气恢复，病一定会解除。先口渴后呕吐的，就是前面痰饮条中所说的小半夏茯苓汤证。程林说：先呕吐后口渴，是呕吐后胃中没有津液，得到水液调和就会痊愈；先口渴后呕吐，是本来口渴而饮水，水停留在胃中而引起呕吐，所以属于水饮。尤怡说：经常呕吐的人必定有停留的痰和积存的水。先呕吐后口渴，说明痰水已经排出，胃气将要恢复，所以说这是病将要解除。先口渴后呕吐，是因为发热时饮水过多，热虽然解除，水饮却随即积聚；这种呕吐是由积水饮引起的，所以说这是饮家。经常呕吐的人本来应该口渴，现在反而不渴，是因为心下有支饮；这属于支饮。【注】呕吐病患者津液已经受损，本来应当口渴；现在反而不渴，是因为心下平素有支饮；这属于支饮所致的呕吐，并不是通常的呕吐病。【集注】徐彬说：支饮，是偏在一旁而不居于正中的饮邪。高世栻说：支饮，是水气沿经脉运行，曲折分行，形状像肿胀。因为有支饮而呕吐，所以说这属于支饮。《饮欬篇》说：经常呕吐的人本来口渴，口渴是病将要解除；现在反而不渴，是因为心下有支饮。主治用小半夏汤。各种呕吐，食物不能下咽的，主治用小半夏汤。【注】这里详细说明各种呕吐病，以阐明其治疗方法。所谓呕，是指有声音也有吐出物。所谓吐，是指有吐出物但没有声音。凡是各种呕吐，饮食不能咽下的，主用小半夏汤，以降逆气、安和胃气。【集注】赵良说：呕吐，食物不能下咽，有寒证，也有热证，不能一概而论。食物一吃进去就吐，是热证。早晨吃下、傍晚才吐，是寒证。这里既不是寒证，也不是热证，而是由于中焦停留饮水，气机郁结上逆，所以使用小半夏汤。沈明宗说：这是痰饮较多而导致呕吐的方剂。外邪侵入体内而引起呕吐的，通常还能稍微进食。本证是痰饮较多而外邪较少，痰饮阻塞在胸胃之间，使气机上逆，食物不能进入，所以用生姜发散邪气，用半夏消除痰饮、止住呕逆。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 小半夏汤方 （见痰饮篇）呕吐而病位在膈上，之后想喝水的，是病将要解除，应立即给他水喝；想喝水而仍呕吐的，主用猪苓散。【注】这里详细说明上条因饮水停留而呕吐的病情，以阐明其治疗方法。呕吐之后，会损伤膈以上的津液；如果想喝水，立即给他喝，且不再呕吐，这是病邪已去、胃气调和，病自行解除的表现。想喝水，给水后却仍然呕吐，这是病邪尚未除去，并且有水饮停留。主用猪芩散，是通过利水来止住呕吐。【集注】程林说：上文说先呕吐后口渴，这是病将要解除的表现。现在呕吐而病在膈上，之后想喝水，也与上面的证候没有不同，所以应立即给水，以调和胃气。然而想喝水的人，也有喝到水后贪饮不止的情况，这是因为胃中热力不足，不能消化水液，反而使水饮成为新的病邪，所以对于这种想喝水的情况，应使用猪苓散来消散水饮。魏荔彤说：呕吐而病在膈上，之后想喝水，是病将要解除的征兆，也就是书中所说的先呕吐后口渴，表示病将要解除。应立即给他水喝，因为呕吐之后津液受损，水液进入后可以使津液得到恢复。如果还没有呕吐就先想喝水，就是书中所说的先口渴后呕吐的证候，这是水饮停留在心下，应当治疗痰饮上逆，口渴才会痊愈。主用猪苓散，通过利水、培补脾土来治疗湿邪；它既能治口渴，也能治疗水饮上逆所致的呕吐。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 猪苓散方 猪苓、茯苓、白术各等分。以上三味，捣成散剂，用饮水调服方寸匕，每日三次。