水气病脉证并治第十五

译卷三\消渴小便利淋病脉证并治第十四 文蛤散方 文蛤五两。以上一味药，捣成散末，用沸水五合调和，服用方寸匕。小便不利而有水气，患者又苦于口渴的，用栝蒌瞿麦丸主治。【注】小便不利，是水液蓄积在膀胱；患者又苦于口渴，是水液不能化生津液。用薯蓣、花粉润燥生津，口渴自然停止；用茯苓、瞿麦渗泄利水，小便自然通利。再加炮附子宣通阳气，使津液向上蒸化，使水气向下运行。这也是肾气丸的变通制法。不过，患者必须脉沉而无热，才符合此方的适用条件。卷三\消渴小便利淋病脉证并治第十四 栝蒌瞿麦丸方 栝蒌根（即花粉）二两，茯苓三两，薯蓣二两，附子（炮）一枚，瞿麦一两。以上五味药研成末，用炼蜜制成梧桐子大小的丸剂；每次用饮料送服三丸，每日三次。如果没有效果，就增加到七八丸，以小便通利、腹中温暖为服用适度。【集解】李□说：这个方剂与五苓散同属利水生津之剂；这里使用薯蓣，正如五苓散使用白术的意义。只是五苓散兼用于体表有微热，所以用桂枝走表。此方只是体内有水气，所以用附子温暖下焦。尤怡说：这是下焦阳气虚弱、气冷而水气不能运行的证候，所以用附子补益阳气，用茯苓、瞿麦运行水气。观察方后所说的“腹中温为知”，就可以推知这一点。这个人苦于口渴，说明水气偏聚在下部，而燥热之火独聚在上部。上浮的火焰，不用滋润就不能熄灭；下部积聚的阴寒，不用温暖就不能消散；寒凉、滋润、辛散、温暖的治法同时使用而不相冲突，这才是良好的治法。想要灵活变通的人，应当对这几句话反复体会。小便不通利，用蒲灰散主治；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤也都可以主治。【注】没有其他表证、里证，小便不通利而口渴的，是消渴水邪病；小便不通利但不口渴的，是小便癃闭病。主张用蒲灰散、滑石白鱼散，是因为蒲灰、乱发属于入血分的药，滑石、白鱼属于利水药；但必须是水邪郁滞在血分，所以这两方都可以主治。从东垣用通关丸治疗热邪郁滞血分所致的小便不通利来看，就可以知道，病在血分时大多不口渴。主张用茯苓戎盐汤，是因为茯苓能淡渗利湿，白术能燥湿，戎盐能润下，也必然是水湿郁滞在下部。盐是口渴患者最应禁忌的东西；从这里使用戎盐却可知患者并不口渴。【集注】魏荔彤说：小便不通利，病因各不相同，治法也不一样。仲景把三个方子并列出来，等待临证主治者选择其中合适的方子采用。卷三\消渴小便利淋病脉证并治第十四 蒲灰散方 蒲灰七分，滑石三分。以上二味，捣成散剂，用饮料送服方寸匕，每日服三次。卷三\消渴小便利淋病脉证并治第十四 滑石白鱼散方 滑石二分，乱发（烧）三分，白鱼二分。以上三味，捣成散剂，用饮料送服半钱匕，每日服三次。卷三\消渴小便利淋病脉证并治第十四 茯苓戎盐汤方 茯苓半斤，白术二两，戎盐一枚弹丸大小。以上三味，加水五升，煮取三升，分三次温服。淋病的表现是小便中排出像粟粒一样的东西，小腹拘急，两胁牵引疼痛至脐中。【注】小便不通利和淋病，都有可能出现小腹拘急、疼痛牵引至脐中的症状。但小便不通利，是尿道涩滞、尿量少而不疼；淋病则排尿次数多，尿道涩滞、尿量少而且疼痛，二者有所不同。小便排出物形状像粟米，就是现在所说的石淋。淋病患者不能发汗，发汗后必然会尿血。【注】淋病患者，是湿热蓄积在膀胱所致的疾病。如果使其发汗，湿邪会随汗排出，热邪却会独自留在体内；膀胱中的水液亏竭，热邪逼迫阴血从小便排出，这就是现在所说的血淋。【集注】高世栻说：淋病患者的膀胱津液本来就不足，所以不能发汗；如果发汗，就会进一步耗夺津液，使膀胱之气耗竭，胞中也随之虚弱，因此必然尿血。这里的便血，就是尿血。卷三 水气病脉证并治第十五 少阴脉紧而沉，紧脉主疼痛，沉脉主水邪；小便就会困难。凡各部脉都沉的，应当归因于有水邪；身体会出现肿胀沉重。【按】“脉得诸沉”这一条，是开始论述水气病脉象的内容，应当列在篇首。只是古本在“脉得诸沉”之前有“少阴脉紧而沉……”四句，文意与下文不相连，而且还有篇简脱漏，因此不作解释。【注】咳嗽、气喘而没有肿胀，称为痰饮；肿胀沉重而不咳嗽、气喘，称为水气。各部脉都沉，而身体没有肿胀沉重的，应当归因于气机；身体肿胀沉重的，应当归因于有水邪。因为水邪蓄积在体内，所以脉沉；因为水邪溢出到体表，所以身体肿胀沉重。水气病患者如果脉象浮出，便会死亡。【注】水气病患者肌肉肿胀，脉象本应沉伏而不显；现在脉象浮出，是正气向外涣散，所以会死亡。【集注】沈明宗说：各部脉都沉，沉脉表示气机郁滞，不能运行到体表，于是络脉空虚；络脉虚，水液就泛溢到皮肤肌肉，所以身体肿胀沉重，应当判断为有水邪。但沉脉属于正水，正水是阴盛阳郁，脉必然沉得极深；如果突然出现浮起，是正气脱离根基的征象，所以说“水病脉出者死”。如果是风水、皮水，脉象浮而洪，不属于这种情况。有人问：患腹泻病以后，口渴想喝水，小便不通利，腹部胀满，阴部肿胀，这是什么原因？回答说：按照这种情况，应当是水病；如果小便自行通利，或者出了汗，自然就会痊愈。【注】患腹泻后身体虚弱，脾土受损，津液也受到损伤；脾土虚弱，水液就容易妄行，津液受伤，就必然想喝水。如果小便自行通利，或者出了汗，水液精微能够输送布散，哪里还会有水病呢？只是小便不通利，水液无处排出，所以必然形成水病。患水病时脾必然虚弱，不能制约水液，所以腹部胀满；肾必然虚弱，不能主持水液，所以阴部肿胀。由此推知，凡是病后津液受损、口渴想喝水而小便不通利的，都应当防备形成水病。【集注】程林说：患腹泻后，脾土衰弱而津液枯竭，所以口渴想喝水；脾土又不能制约水液，所以小便不通利；脾厌恶湿邪，所以腹部胀满；肾主水液，所以阴部肿胀，这无疑就是水病。如果小便通利，水液就能运行；如果出汗，水液就能散去，即使不服药也会自行痊愈。水病患者眼睛下面出现像卧蚕一样的肿胀，面目鲜明润泽，脉象沉伏，且患者口渴。水病患者腹部胀大，小便不通利，脉象沉伏到几乎不能触及，说明体内有水，可以用攻下法治疗。【按】“其人消渴”以下，古本有“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水可下之”四句，和上文文意不相连，应当另列为一条，放在本篇第五条之后，这样才与里水的脉证相合。【注】

译眼睛下面的眼眶属于太阴。眼睛下面稍微肿胀，是有水的表现。只有脾土不能制约水液，水液泛溢而发病，所以水病初起时，必然先在眼睛下面出现轻微肿胀。眼下肿胀如卧蚕，是水病的症状；面目鲜明润泽，是水病的面色；沉而极深、隐伏不显的脉，是水病的脉象；口渴而引水多饮，是水病的成因；这些都是水病初期出现的征象。【集注】赵良说：《内经》说，面色光泽，是溢饮病；溢饮就是口渴而多饮，水液溢出在肠胃之外。又说，水属阴，眼睛下面也属阴，腹部是至阴之气所居之处，所以水在腹部时，眼睛下面就会肿胀。《灵枢》说：水病刚开始时，眼睛下面会稍微肿起，像蚕一样，如同刚睡醒时的样子。患者起初由于水谷不能化生津液，形成消渴，必然多饮；多饮就会水液积聚，水液积聚就会使气道不能宣畅，所以脉象隐伏。沈明宗说：水液向外运行，就泛溢在皮肤肌肉之间；向内逆行，就浸润在脏腑肠胃之中，并随着胃经上行，流注到面部和眼睛下面，形成像卧蚕一样的形状；水的性质主明亮而光润，所以面色鲜明润泽，这是水病的验证。不过，水病是因为阳气微弱、阴气旺盛，经脉通道不利，所以脉象隐伏；胃中的津液水饮向外溢到皮肤肌肉，不能滋润咽喉舌部，所以出现消渴，确实不是真正的消渴病。老师说：各种水病，腰部以下肿胀的，应当利小便；腰部以上肿胀的，应当发汗，才能痊愈。【注】“各种有水的”，指各种水病。治疗各种水病，应当懂得按照表里、上下分别消除水邪的方法。腰部以上肿胀，是水在体表，应当发汗才能痊愈，属于越婢汤、青龙汤等方的适应证；腰部以下肿胀，是水在下部，应当利小便才能痊愈，属于五苓散、猪苓汤等方的适应证。【集注】赵良说：身体的一半以上，属于天的范围，属阳；身体的一半以下，属于地的范围，属阴。而身体的腠理运行着天部的阳气，小便通行着地部的阴气。所以水停留在天部，就打开腠理，使水液随汗排散；水停留在地部，就疏通排水的关口，使水液自行排出。这就是《内经》所说的“开鬼门、洁净府”的治法。尤怡说：发汗、利小便，是顺着病势加以引导，使水邪得到排出。水病患者腹部胀大，小便不通利，脉象沉伏到几乎不能触及，体内有水，可以用攻下法治疗。【注】上一条是针对水在体表、在下部而制定的治法。如果水在体内，就不适用上一条的治法。腹部属于至阴，是脾所在之处，所以水病必然腹部胀大。水邪蓄积在体内，所以小便不通利。脉象沉而几乎不能触及，就是伏脉。脉伏、腹部胀大、小便不通利，说明里水已经形成，所以可以用攻下法治疗。十枣汤、神佑丸之类的方剂，可以斟酌病情使用。【集注】程林说：腹部胀大，是水在体内；小便不通利，是水液不能运行，因此脉必然沉伏，所以应当用攻下法，使水邪排出。里水，是全身以及面目发黄肿胀，脉象沉，小便不通利，所以称为水病；假如小便自行通利，那是津液亡失，所以口渴；应当用越婢加术汤主治。【按】“越婢加术汤主之”七个字，应当放在后面“太阳病，脉浮而紧……发汗即愈”一条的下面，这样文意才相连，必定是篇简错乱。从这里所说的里有水来看，自然可以知道，越婢加术汤这种发表的药，不能治疗里水。【注】这一段承接上一条，说明里水尚未实满时，不能攻下，也不能单纯利水。里水，是指体内有水。全身、面部和眼睛发黄肿胀，是有水的症状；脉象沉，是有水的脉象。虽然有这些症状和脉象，但还必须同时出现口渴、小便不通利、腹部胀大，才算是里有水。假如腹部没有胀大而满急，说明里部的水还没有壅实，不可以攻下。如果小便自行通利，这是津液耗亡而引起口渴，并不是里部有水所引起的口渴，也不可以用利小便的方法治疗。【集注】尤怡说：里水，是水从里部积聚起来的，与风水不同，所以脉不浮而沉；水盛在里面，必然向外泛溢，因此全身以及面目都出现黄肿。水病本来应当小便不利，如今反而自行通利，说明津液已经消亡，水病已经过去，而口渴的病证发生了。卷三\水气病脉证并治第十五 越婢加术汤方 （见下）心下坚硬，范围大得像盘子的边缘，又像旋转的盘子，这是水饮造成的，主用枳实白术汤。【注】心下坚硬，范围大得像盘子的边缘，又像旋转的盘子，这是里水造成的。这种情况看起来似乎应当攻下，却不能攻下，是因为坚硬而且范围大，但并不胀满疼痛，这属于水气虚弱而形成的痞结，还不能攻下。所以用白术的量加倍于枳实，既补益正气，又兼能破除坚结；气机运行后，结块就会打开，这样两方面都得到兼顾。这是里水不能攻下时所用的调和方剂。【集注】赵良说：心下，就是胃的上脘部位。胃气虚弱，饮入的水就进入胃中而不能消化，形成痞结并坚硬；必须先增强胃气，才可以消除痞结。白术能健脾强胃，枳实善于消除心下痞结，驱除停留的水液，疏散阻滞的气机。程林说：这种证候像盘子，而不像杯子，这是水饮散漫分布的形状。因为水饮散漫在心下，像盘子一样，所以不必用辛热药物发散它，只用枳实和白术来疏散，等到腹中变得柔软，水液自然就会消退。沈明宗说：见到心下坚硬而大如盘，应当审察虚实寒热，并根据脉的浮沉、迟数、大小来区别，不能拘泥于一个方剂而误用。尤怡说：说是水饮造成的，是为了将它同气分证区别开来。气没有形体，用辛味、甘味药物来疏散；水有形体，用苦味药物来泄除。卷三\水气病脉证并治第十五 枳实白术汤方 枳实七枚，白术二两。以上二味药，用水五升，煮取三升，分三次温服；腹中变柔软后，病邪就应当消散。【集解】李□说：枳实能消除胀满，是用苦味来泄除；白术能祛除湿邪，是用苦味来使湿邪燥化。后来张元素治疗痞证所用的枳术丸，也是从这个汤方演变出来的。只是这里是水饮造成的，所以用汤剂来荡涤；那里属于饮食积滞所伤，所以用丸剂来消磨。一个用汤，一个用丸，各自都有深意，并不是毫无主见地使用。趺阳脉本应沉伏，如今反而紧，这是本来就有寒邪，患有疝气、瘕积和腹中疼痛；医生却反而攻下，攻下后就会胸部胀满、呼吸短促。趺阳脉本应沉伏，如今反而数，这是本来就有热，能消化谷食，小便次数多；如今反而小便不利，这是将要形成水病。【注】这是说明里部有水，同时兼有寒或热，而误用攻下的道理。里水的脉象是沉伏，并不是说三部脉都应当沉伏，而是说趺阳部的胃脉应当沉伏。如果脉不沉伏，反而紧，患者必定本来就有寒邪。水寒同时为病，就会出现疝气、瘕积和腹中疼痛；医生误以为是里水而攻下，水邪虽然被攻下，寒邪却留在体内，使中焦更加虚弱，所以出现胸满、气短。如果脉不沉伏，反而数，患者必定本来就有热邪。水热同时为病时，应当消化谷食而小便次数多，并不应当成为水病；如今小便反而不利，这是将要发生水病。【集注】