卷四\伤寒心法要诀

译【注】“伤寒”是指无汗的伤寒实邪。“酒病”是指饮酒所致、症状类似中风的病。“桂勿与”是说这两种情况都不可给予桂枝汤。伤寒误用桂枝汤，会使表气更加闭固，里气更加逆乱，从而呕吐不止。酒病误用桂枝汤，会使湿热在体内酿结，损伤营气而吐血、吐脓。这些都是误用桂枝汤后出现的变证，应当随着变证的不同分别治疗。“尺迟”是说伤寒病尺部的脉象迟缓。“服麻”是说服用麻黄汤发汗，结果汗出不止，这叫作漏汗。“肢急”是说四肢拘挛紧急。“小便难”是说小便量少而且排出困难。伤寒出现这些脉象和证候，本应当用麻黄汤发汗；如果尺部脉迟，说明营气不足，就不可以发汗。若误用发汗法，就会导致漏汗、怕风、四肢拘急、小便困难等变证。应当用桂枝加附子汤挽救这种逆证。“微弱”是说大青龙汤证的脉象微弱。“汗风”是说大青龙汤证出现自汗、怕风。大青龙汤证的脉象应当不是浮紧；如果反而浮缓微弱并且出汗，就是大青龙汤的脉证尚未齐备。误用大青龙汤发汗，会使人四肢厥冷、筋肉跳动、心悸、头晕，发热仍不退，身体肌肉【原文“？？”疑有缺字】。不断跳动。“振振欲擗地”是说身体不停地颤动，不能站起，像要跌倒在地。这些都是误用大青龙汤发汗后出现的变证，应当用真武汤挽救这种逆证。详见《太阳篇》。卷四《伤寒心法要诀》三阳受病、传经及将愈的脉证 6。伤寒第一天病在太阳，若想吐、烦躁，脉象数而急，通常会迅速传入其他经；如果阳明、少阳的证候没有出现，脉象安静，身体舒适，就不会传经。【注】伤寒第一天太阳受病，第二天阳明受病，第三天少阳受病，这是传经的一般规律。如果刚发病时很想呕吐，烦躁不安，脉象数而急，说明邪气旺盛，正要传经而病未解除。到了第二、第三天仍未见阳明、少阳证候，脉象平静，身体没有不适，说明邪气已经衰退，不会传经，病将自行痊愈。卷四《伤寒心法要诀》阳明表病脉证 7。葛根汤治阳明表证，脉象浮长；面色逐渐发红，连及额头，并且头痛；发热、怕冷而无汗；眼睛疼痛、鼻腔干燥，躺卧不安。【注】太阳病尚未痊愈，又传入阳明；太阳表邪郁滞，阳明肌表发热，这是阳明经的表病。“葛根表阳明”是说葛根汤主治阳明表病。“浮长”是阳明表证的脉象。面色逐渐发红并连及额头、头痛、发热、怕冷、无汗、眼睛疼痛、鼻腔干燥、躺卧不得安宁，都是阳明经表证的表现。用葛根汤来解除太阳、阳明两经的邪气。详见《阳明篇》。卷四《伤寒心法要诀》阳明热病脉证 8。阳明热病烦躁口渴，用白虎汤；汗出、身体发热，脉象长而洪；不怕冷，反而怕热；如果兼有少阳经证候，则合用柴胡剂。【注】太阳病已经结束，传入阳明而未传入少阳，也还没有进入腑，热邪逐渐加深，表里都发热，这是阳明经热病。“白虎热阳明”是说白虎汤主治阳明热病。“脉长洪”是阳明热病的脉象。烦躁、口渴而大量饮水、汗出、身体发热、不怕冷反而怕热，都是阳明经热病的证候。用白虎汤解除阳明表里俱热。阳明病尚未痊愈，又传入少阳，也属于阳明热病。“合柴”是说白虎汤合用小柴胡汤，治疗阳明经热证兼见少阳经弦脉、寒热往来、口苦耳聋、眼花而呕吐、胸胁疼痛的病证。详【原文未完，所指内容不明确】。卷四《伤寒心法要诀》阳明腑病脉证 9。胃中实邪、脉象洪大，属于阳明腑病；大便困难与脾约相同；出现蒸蒸发热、潮热，以及不断出汗；腹部胀满或疼痛，才可以考虑使用三种承气汤。“脉大腑阳明”是说热邪进入腑中，阳明腑病应当见脉大。称作胃实、大便难、脾约，是说邪气侵入阳明腑后，病情有不同。脾约，属于太阳阳明。胃实，属于正阳阳明。大便困难，属于少阳阳明。这些都是可以攻下的证候，但轻重程度并不相同。不过，必须出现蒸蒸潮热、身体和四肢不断出汗，以及腹部胀满或疼痛，才可以根据病情轻重，选用三种承气汤或麻仁丸攻下。详见《阳明篇》。卷四《伤寒心法要诀》阳明病应慎用发汗法和攻下法 10。阳明表证反而有汗，是太阳中风传入阳明，应当用桂枝加葛根汤。热证却没有汗，会损伤津液，出现燥渴，仍应当用白虎汤治疗。胃中有实邪而自汗、发热，原本应当攻下；若有恶寒、脉浮而缓的表证，则应先解表。要判断大便是否已经硬结，可看是否已经失去矢气；若没有转矢气而脉象微涩，攻下就会造成误治。舌面润滑、小便色白而且次数多，即使大便硬，也不要攻下，用导法自然可以安稳。小便次数多，说明大便可能已经硬了；如果小便次数逐渐减少而没有痛苦，说明津液正在回到胃中。阳明表证本应无汗，反而出汗，这是风邪从表传入所致，仍应从表治疗，宜用桂枝加葛根汤。阳明热证本应有汗，反而无汗，可能是因为呕吐、发汗或攻下而损失了津液。如果没有燥渴，就从表证治疗；如果有燥渴，仍按热证治疗，宜用白虎汤。胃中有实邪而自汗、潮热，原本应当攻下；如果兼有恶寒、脉浮而缓的表证，宜先解表。表证解除后，才可以攻下。要知道大便是否已经确定硬结，可以先稍微服用小承气汤；服后转为失气，说明大便已经确定硬结，应当用大承气汤攻下。如果没有转矢气，说明大便尚未确定硬结，攻下必然会变成稀便，不要再服用攻下药。如果脉象微涩，也不可以攻下；攻下就会造成误治，甚至枉死。舌面润滑、小便色白，说明里热轻微；虽然小便次数多、大便坚硬，但热邪还远在大肠，仍不可攻下，用蜜煎猪胆导法就可以安稳。凡是小便次数很多的，知道大便必然偏硬；即使大便硬，但没有胀满或疼痛等痛苦，也应当仔细观察每天小便几次。若每天次数逐渐减少，说明津液正在回到胃中，千万不可攻下，不久大便必会自行排出。详见阳明篇。卷四《伤寒心法要诀》少阳脉证 11。寒热交替，胸胁胀满；脉弦，眼花眩晕，耳聋；口苦，沉默不想吃东西，心中烦躁，喜欢呕吐，这些是少阳经证。还可能口渴、咳嗽、身体微热，或胁部胀硬疼痛、腹中疼痛，或心悸而不呕吐、小便不利，舌苔滑润而白，宜用小柴胡汤。弦脉，是少阳病的脉象。寒热交替、胸胁胀满、眼花眩晕、耳聋、口苦、沉默不想吃东西、心中烦躁、喜欢呕吐，都是少阳经的主要证候。口渴、咳嗽、身体微热，或胁部胀硬疼痛、腹中疼痛，或心悸而不呕吐、小便不利、舌苔滑润而白，都是少阳病可能出现的兼证。都宜以小柴胡汤为主治疗，再根据具体证候加减用药。详见少阳篇。卷四《伤寒心法要诀》少阳病使用柴胡汤的加减法 12。胸中烦闷而不呕吐，去人参、半夏，加栝蒌实；口渴时用栝蒌根替换半夏；腹痛时去黄芩，加白芍；心悸、小便不利时加茯苓，以黄芩替换；胁下痞满坚硬时用牡蛎替换大枣；不渴而身体微热时用桂枝替换人参；咳嗽时去人参、大枣，加干姜、五味子。小柴胡汤的加减，临证时应当审慎斟酌。

译少阳经的主要证候，宜用小柴胡汤治疗。至于各种兼有的证候，务必要根据临床表现斟酌加减用药。如果胸中烦闷而不呕吐，去半夏、人参，加栝蒌实。如果口渴，用栝蒌根替换半夏。如果腹中疼痛，去黄芩，加白芍。如果心下悸动、小便不利，加茯苓，去黄芩。如果胁下痞满坚硬，加牡蛎，去大枣。如果不口渴而体表有微热，去人参，加桂枝，使其微微发汗。如果咳嗽，去人参、大枣，加干姜、五味子。具体意义详见少阳篇小柴胡汤条下。卷四《伤寒心法要诀》少阳病禁用发汗、催吐和攻下 13。少阳病的三项禁忌必须详细明白：误发汗会出现谵语，误催吐或攻下会心悸惊恐；病情严重时，吐泻不止，连水和米浆都不能入口，生命就难以保全。所谓三禁，是指少阳病禁用催吐、发汗和攻下。如果误用发汗法，就会产生谵语；如果误用催吐或攻下法，就会心悸而惊。少阳经病即使出现心下坚硬，也不可攻下；攻下过度，就会下利不止。即使出现胸中胀满，也不可催吐；催吐过度，就会连水和米浆都无法入口，转变成危重证候，生命难以保全。详见少阳篇。卷四《伤寒心法要诀》少阳病可以催吐、发汗、攻下的情况 14。胸中胀满、发热烦躁，宜用栀子豉汤；痞满坚硬、气向上冲到咽喉，宜用瓜蒂散催吐；发热恶寒、四肢烦痛、微微呕吐、心下支撑胀结，宜用柴胡桂枝汤，使其微微发汗，以同时解除表里之邪。心中郁闷而微烦，呕吐不止，心下疼痛坚硬，宜用大柴胡汤攻治。误用攻下后柴胡证仍然存在，可以再次服用柴胡汤，使其振奋发汗而病愈。上面说的是禁忌，担心治疗失当；这里说的是可以采用的治法，贵在能够根据病情灵活变通。胸中胀满、烦躁发热，是太阳、少阳的轻微邪气，宜用栀子豉汤催吐。胸中胀满痞硬，气向上冲到咽喉而不能呼吸，是太阳、少阳的严重邪气，宜用瓜蒂散催吐。发热恶寒、四肢烦痛、微微呕吐、心下支撑胀结，是太阳、少阳的表证，宜用柴胡桂枝汤，使其微微发汗，从而同时解除两经之邪。心中郁闷而微烦，呕吐不止，心下疼痛坚硬，是少阳、阳明的表里证，宜用大柴胡汤缓缓攻下，同时解除表里之邪。误用攻下而没有导致病情逆变，柴胡证仍然存在时，可以再次服用柴胡汤以和解；如果病邪解除，必然会因攻下后身体虚弱而蒸蒸发热、振栗出汗，随后病愈。详见太阳篇、少阳篇。卷四《伤寒心法要诀》三阳合病与并病 15。合病，是两经或三经同时患病；并病，是病邪传变后归并到一经。太阳、阳明合病，胸满喘促而不下利时，宜用葛根汤；若呕吐，再加半夏。太阳、少阳合病而下利，用黄芩汤；呕吐则加半夏。阳明、少阳合病而下利，弦脉为逆，长脉为顺；脉滑而数是有宿食，宜用大承气汤。三阳合病时腹部胀满、口干、身体沉重而有谵语，想睡觉、闭目而汗出如蒸，遗尿、面部像有污垢，宜用人参白虎汤；脉浮大时禁用发汗和攻下。太阳、阳明并病，发汗未尽，面红而邪气郁滞，宜用大青龙汤；表证解除后出现潮热、手足出汗、大便困难、谵语，宜用大承气汤攻下。太阳、少阳并病，头项疼痛、眩晕昏蒙，心下痞满坚硬如结胸，禁用发汗、催吐和攻下，只宜针刺；若出现谵语、惊恐、不思饮食、下利，多属凶险。一经病证尚未解除，又传到另一经或两经、三经，形成两经或三经同时患病而没有归并到一经的，称为合病。两经或三经同时患病，后来病邪归并到其中一经的，称为并病。“二阳”是指太阳和阳明。太阳证有头痛、发热、恶寒、无汗；阳明证有肌表发热、怕热、心烦、不能安睡，这些证候同时出现，就是两阳合病。“满喘”是说二阳合病本来应当下利却没有下利，反而又出现胸中胀满和喘促，宜用麻黄汤发汗。“自痢”是说二阳合病应有自行下利的证候，宜用葛根汤。“呕半”是说二阳合病没有下利而只是增加呕吐，宜用葛根汤加半夏。“同”是说这两种证候都使用葛根这一方。“太少”是指太阳、少阳合病。太阳证有头痛、发热、恶寒、无汗；少阳证有寒热往来、口苦、耳聋、目眩、胸胁疼痛，这些证候同时出现，就是两经合病。“痢芩”是说太阳、少阳合病应当自行下利，宜服黄芩汤。“呕加半”是说太阳、少阳合病没有自行下利而只是出现呕吐，宜用黄芩汤加半夏。如果没有呕吐和下利，只出现太阳、少阳的证候，就不是合病；宜用柴胡桂枝汤，同时解除两经之邪。“明少”是说阳明、少阳两经的证候同时出现，并且有下利，属于合病。“弦负”是说弦脉属少阳木脉，木气胜过土气，土气受制便是负象，出现负象就会死亡。“顺长生”是说长脉属阳明土脉，土气旺盛则本气得以充盛，这是顺象，出现顺象便可生。“滑数”是说阳明、少阳合病而下利黏秽，脉象必滑而数，这是有宿食，宜用大承气汤；如果呕吐酸苦水，宜用大柴胡汤。“三阳”是指太阳、阳明、少阳合病。“腹膨膨”是说腹部胀满。“口燥”是说口中干燥。“身重”是说身体沉重，难以翻身转侧。“谵语”是说胡言乱语。“欲眠”是说喜欢睡觉。“合目汗蒸蒸”是说闭着眼睛出热汗。“遗尿”是说尿失禁而自己不知道。“面垢”是说面部好像有油垢。这些都是三阳热邪旺盛、津液枯竭的证候。假如脉浮，严禁发汗；脉大，也不可攻下，只宜用白虎加人参汤，以补益正气、生津、清热。如果尚未经过发汗或攻下，津液没有受损，三阳合病而证情较轻，只宜用柴葛解肌汤，清解三阳之邪。“二阳”是指太阳、阳明并病。“汗不彻”是说邪气仍在太阳，发汗没有彻底，又传入阳明。“面赤”是说邪气仍郁滞在太阳、阳明的表部，尚未归并到阳明腑，宜用大青龙汤解除两经的热邪。“表罢”是说太阳表证已经消失。潮热、手足出汗、大便困难、谵语，是说病邪已经归并到阳明腑，宜用大承气汤攻除阳明的实热。“太少”是指太阳、少阳并病。头项强直疼痛、眼花眩晕、神志昏蒙，心下痞满坚硬，像结胸证，说明太阳、少阳两经的证候尚未归并，病邪尚未确定；禁用发汗和攻下，只宜针刺大椎、肝腧、肺腧，以泄去热邪。如果误用发汗法，就一定会出现谵语。如果误用催吐或攻下法，就一定会心烦而惊，水和米浆不能入口，下利不止。病情转变成这种恶候，生命多半凶险。具体意义详见合病并病篇。卷四《伤寒心法要诀》三阴受病、传经及欲愈时的脉证 16。伤寒到了第三天，三阳经受邪已经结束，热势轻微而烦躁，说明病邪将进入三阴经。若患者还能进食而不呕吐，脉象细小，小便清澈，说明病邪不会传入三阴。

译伤寒第三天，三阳经受邪已经结束，三阴经应当受邪。患者身热虽然轻微，却出现烦躁，说明病邪离开阳经而进入阴经，病情尚未解除。如果患者反而能进食而不呕吐，脉象安静而细小，小便清澈，说明病邪尚未进入阴经，不会继续传变，病将自行痊愈。太阴阴邪的脉证 太阴阴邪见沉迟脉，呕吐食物，腹部胀满，时有疼痛，手足自行温暖，下利而不口渴，宜以理中汤为主；心悸加茯苓，腹胀满去白术加附子，呕吐多去白术加生姜；即使吐泻很多，仍可使用白术；口渴想喝水时加倍白术即可安定；将要发生奔豚时用桂枝替换白术；寒邪重而腹痛时，加倍干姜和人参。所谓太阴阴邪，是指邪气从阳证转化为阴证寒证。沉迟脉，是太阴阴邪的脉象。呕吐食物、腹部胀满而时常疼痛，是太阴里寒证。手足自己温暖，是邪气已经进入阴分的表现。自行腹泻而不口渴，说明脏腑没有热，应以理中汤为主方治疗。如果心下悸动，加茯苓。如果腹部胀满，去掉白术，加入附子。如果呕吐较多，去掉白术，加入生姜。只是呕吐或腹泻较多时，仍然使用白术。如果口渴想喝水，仍将白术加倍使用。如果脐下似乎要发生奔豚，去掉白术，改用桂枝。中焦有寒时，将干姜加倍。腹痛时，将人参加倍。详见《太阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。太阴阳邪的脉象和证候。18。阳邪所致咽干、腹部胀满疼痛；误用下法后，若腹痛时作时止，宜用桂枝加芍药汤；若腹部大实满而持续疼痛，宜用大承气汤或桂枝加大黄汤；脉弱时，芍药和大黄的用量应当审慎斟酌。“阳邪”是指太阴病邪气从阴转阳而化成热证。“嗌干”是指咽喉干燥，说明太阴有热。“腹满痛”是指太阴病的有余证。“误下”是指误用下法，使邪气陷入太阴，治疗时应分辨病情轻重。“时痛”是指腹部有时疼痛、有时不痛，宜用桂枝加芍药汤调和。“大实痛”是指腹部大满而疼痛，没有不痛的时候，宜用桂枝加大黄汤攻下。兼有阳明胃腑实证时，用大承气汤攻下。如果脉弱，使用大黄、芍药时应当斟酌减量，因为患者胃气虚弱，容易受到药力影响。详见《太阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。太阴、阳明表里同病。19。腹部胀满时有减轻，减轻后又恢复原状，这是寒邪和虚寒之气上逆；腹满持续不减并且不大便，转为阳明病后才可以攻下。“腹满时减，减复如故”是指腹部时而胀满、时而不满，减轻后又恢复正常。这是太阴寒邪和虚寒之气上逆所致的胀满，属于可以温治的证候，宜用厚朴生姜甘草半夏人参汤。“腹满不减”是指腹部总是胀满，整天不减，或者不大便。这是病邪转入阳明、实热壅滞于内所致的胀满，属于可以攻下的证候，宜用大承气汤。详见《太阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。少阴阴邪的脉象和证候。20。少阴阴邪的脉象沉细，背部恶寒，常想睡觉，口中不干燥；咽痛、腹痛、骨节疼痛，四肢厥冷、腹泻清稀食物，宜用四逆汤以温阳散寒。“少阴阴邪”是指邪气从阳转阴而化成寒证。脉沉细，是少阴阴邪的脉象。“背寒”是指背部恶寒，说明阳气虚弱。“欲寐”是指只是想睡觉，说明阴气旺盛。“口中和”是指口中不干燥。咽痛、腹痛、腹泻而排出未消化的食物，是寒邪盛于中焦。骨节疼痛、四肢厥冷，是寒邪侵袭体表，宜用四逆汤温暖中焦、驱散寒邪。详见《少阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。少阴阳邪的脉象和证候。21。少阴阳邪的脉象沉细而数，口燥咽干，宜用大承气汤；少阴病心中烦乱、不能安睡，黄连阿胶汤是主方。“阳邪”是指少阴病邪气从阴转阳而化成热证。少阴病只是想睡觉时，阴邪证脉沉细无力；阳邪证脉搏加快而有力。发病初期就口燥咽干，津液不能上升，是热邪非常严重。宜立即用大承气汤攻下，以泻去阳热、挽救阴液。少阴病只是想睡觉，经过二三天以上却转为心中烦乱、不能入睡，这是阳邪乘袭阴分，阴气不能安静，宜用黄连阿胶汤清除阳热、补益阴液。详见《少阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。少阴、太阳表里同病。22。少阴病脉沉而反发热，宜用麻黄附子细辛汤；如果经过二三天没有里证，去掉细辛、加入甘草，使用较为适宜。少阴病脉沉，属于阴寒证，本应没有发热；现在反而发热，说明兼有太阳表证。宜用麻黄附子细辛汤，迅速温阳并发散表邪。如果经过二三天发热仍不退，也没有里寒所致的呕吐、腹泻等证候，就去掉细辛改用甘草，以缓和地温阳调和。详见《少阴篇》。《厥阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。厥阴阴邪的脉象和证候。23。厥阴阴邪表现为脉微细、四肢厥冷；肌肤冷是脏厥，烦躁不安；阴囊收缩，舌体短缩，舌苔滑润而黑。先用四逆汤；少腹胀满疼痛、厥冷时，在方中加入干姜、吴茱萸。蛔厥时，症状暂时安静而又时常烦躁，进食后因蛔虫闻到食物气味而呕吐，烦躁由蛔虫活动引起，宜用乌梅丸。“厥阴阴邪”是指邪气从阳转阴而化成寒证。脉微细，是厥阴阴邪的脉象。“厥”是指四肢厥冷。“肤冷”是指肌肤寒冷。“脏厥”是指寒邪深入脏腑所致的厥冷。“躁难安”是指烦躁不安，没有安静的时候。“囊缩”是指外肾因寒邪收引而缩入腹内；妇女则表现为乳房收缩、阴部收紧。“舌短”是指舌体收缩变短。“苔滑黑”是指舌苔不干燥而呈黑色。“四逆”是指四逆汤。“当归四逆”是指当归四逆汤。“先”是指先服当归四逆汤。“少腹满痛”是指小腹胀满，按压时疼痛。“厥”是指厥冷。“姜萸入”是指在当归四逆汤中加入吴茱萸、生姜。“蛔厥”是指四肢厥冷并呕吐蛔虫。“静而复时烦”是指烦躁有时停止，有时又发作。“得食而呕蛔闻臭”是指蛔虫闻到食物气味后，患者才开始呕吐。“烦因蛔动”是指烦躁因蛔虫活动而开始出现。蛔厥宜用乌梅丸。详见《厥阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。厥阴阳邪的脉象和证候。24。阳邪所致热厥表现为手足厥冷而身体发热，烦渴多饮而小便少，热气上冲则心痛；心中烦闷、少腹胀满、阴囊收缩、舌苔焦燥卷曲；大便坚硬尚可攻下时，用大承气汤；寒热厥冷难以分辨时，用四逆散。咳嗽加生姜、五味子；下痢也这样加药。心下悸加桂枝，腹痛加附子；泻痢而里急后重加薤白；小便秘涩不利加茯苓。

译“阳邪”是指厥阴病邪气从阴转阳而化成热证。“厥”是指手足寒冷。手足厥冷后又发热，发热后又厥冷，这叫热厥。厥冷轻，发热也轻；厥冷重，发热也重。“消渴”是指饮水很多而小便很少。热气向上冲击心部而疼痛，是火热挟带木邪上逆所致。“烦满”是指小腹烦闷胀满。“囊缩”是指外肾被热邪灼伤，筋脉收缩而缩入腹内。“舌焦卷”是指舌苔干燥焦黑，舌体卷曲。“便硬”是指大便坚硬，但尚可承受攻下，宜用大承气汤。“四逆”是指四肢厥冷。“不分”是指寒厥、热厥难以辨别，宜用四逆散疏通调达厥阴。如果厥冷仍不回暖，再仔细辨察寒热即可。如果咳嗽，加生姜、五味子。下痢时也加这两味药，所以说“同”。心下悸动，加桂枝。腹痛，加附子。泻痢而里急后重，加薤白。小便闭塞不利，加茯苓。详见《少阴篇》《厥阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。少阴、厥阴外热里寒的脉象和证候。25。少阴里寒外热证表现为面色发红，身体反而不恶寒；四肢厥冷，腹泻并排出未消化的食物，脉微弱欲绝。先以通脉四逆汤为主方；腹泻停止而脉仍摸不到，加人参；葱白加入后面色会红得明显；腹痛加芍药，咽痛加桔梗，呕吐加生姜。少阴里寒外热证表现为面色发红而不恶寒，这是阳气被格拒于外、形成外热。四肢厥冷、腹泻并排出未消化的食物，脉微弱欲绝，是阴寒达到极点、里寒严重，宜用通脉四逆汤为主方。服用四逆汤后腹泻停止，但脉仍摸不到，加人参；面色发红，加葱；腹痛，加芍药；咽痛，加桔梗；呕吐，加生姜。详见《少阴篇》。第四卷：《伤寒心法要诀》。两感 26。第一天为太阳、少阴同病，出现头痛、口干口渴、心烦。第二天为阳明、太阴同病，腹部胀满、不想进食，身体发热并说胡话。第三天为少阳、厥阴同病，出现耳聋、阴囊收缩、四肢厥冷逆冷；水和汤液都不能下咽，神志昏沉；到了第六天，正气耗尽，生命就难以保全。【注】所谓两感，是脏腑表里同时患病。第一天，头痛，属于太阳病；口干、心烦、口渴，属于少阴病。第二天，身体发热、说胡话，属于阳明病；腹部胀满、不想吃东西，属于太阴病。第三天，耳聋，属于少阳病；阴囊收缩、四肢厥冷，属于厥阴病。传经之邪致病，病势逐渐发展；两感之邪致病，病势发展迅速。这是因为阳邪猛烈，正气无法抵御，所以三天以后水和汤液都不能入口，六腑之气将要断绝，神志昏乱而不认识人，五脏的神气也已经败坏；之所以没有立即死亡，是因为胃气尚未耗尽，因此再过三天胃气也耗尽，便会死亡。张洁古制定大羌活汤，用羌活、独活、黄芩、黄连等药，以辛味、甘味药发散太阳表邪，以苦寒药清少阴之热；用于表里病势尚不危急的情况，确实是合乎治法的。如果第一天就出现头痛、口干、心烦、口渴，第二天就出现身体发热、说胡话、腹部胀满、不想吃东西，第三天又出现耳聋、阴囊收缩、四肢厥冷，水和汤液不能入口，神志昏乱而不认识人，病邪传变如此迅速，恐怕使用药力平缓的大羌活汤反而会错过治疗时机；应当遵循仲景关于治疗有先后次序的说法，审察表证和里证哪一方面更急，随证施治，这样或许还可以救活。所以这种病初起，第一天表里都发热的，应按照少阴病得病二三日、口燥咽干的治法，使用药力峻猛的大承气汤，泻去阳邪的猛烈之势；表里都寒冷的，应按照少阴病刚发病时反而发热、脉沉的治法，使用麻黄附子细辛汤，以解除阴邪的急迫之势。第二天表里都属实证的，应按照阳明病说胡话而有潮热、腹部胀满但时有减轻且减轻不明显的治法，使用大承气汤攻下；表里都属虚证的，应按照三阳合病、腹部胀满、身体沉重、面色污垢、说胡话的治法，使用大剂量白虎加人参汤清解。第三天表里都发热的，应按照厥冷越深、发热也越深的治法，使用大承气汤攻下；表里都寒冷的，应按照脉搏微弱将要断绝、手足厥冷的治法，使用当归四逆加吴茱萸生姜汤温治。如果治疗迟缓，就来不及了；其中也有不少能够治愈生存的，后来的学医者应当对此留意。卷四\伤寒心法要诀 汗法、下法使用不当导致病情变坏 27。太阳病三天，已经发过汗，或用过催吐、泻下、温针等法，病仍不解，反而导致逆变成为坏证；应观察脉象和证候，判断究竟犯了哪一经。若阴阳、六经证候难以辨别，病情严重困顿、危在旦夕而无从凭断，只能用独参煎汤，放冷后服下；如果鼻头上津津然出汗，便有生还的希望。【注】太阳病三天，已经发汗而病不解，若再用催吐、泻下或温针，只要方法恰当，就会成为病解之证。如果方法不恰当，不仅病不会解除，还可能因此导致逆变，成为坏证；应当观察脉象和证候，了解究竟是哪一经受到逆治。例如发汗后阳气亡失，出现口渴、烦躁、说胡话；泻下后寒邪留中，出现结胸、痞满坚硬；催吐后胸中烦闷、腹部胀满；温针后出现黄疸、鼻出血、惊恐、发狂等，都可以根据证候分别治疗。严重时甚至脉搏微弱将要断绝，神志昏乱不能说话，反复摸索衣被、抚摸床沿，双手交叉按在心胸部位等；病势沉重、危在旦夕，阴阳和六经证候都难以辨别，无法作为依据。此时只能用人参煎汤，慢慢放冷服下，以等待病情出现转机。如果鼻头上能够津津然出汗，就是可以生还的征兆。卷四\伤寒心法要诀 表证 28。表证应当用汗法治疗，属于太阳经。无汗、发热、怕冷、怕风，头项强硬疼痛、身体疼痛；如果自发出汗，便明显属于表虚。【注】表证，是指寒邪在表，表现为无汗、发热、怕冷、怕风、头项强痛、身体疼痛。太阳经主管表，所以称为表证。有这些证候而没有汗的，都属于表实证。虽然有这些证候，但如果自发出汗，都属于表虚，不能轻易使用发汗法；即使有风邪，也只宜用桂枝汤解肌，这样即可。表实而无汗，病情较重的，以麻黄汤为主治。病情较轻的，以麻桂各半汤为主治。时而出汗、时而无汗的，以桂枝二麻黄一汤为主治。表实证而烦躁、发热严重的，以三黄石膏汤为主治；症状较轻的，以大青龙汤为主治。不烦躁但有发热的，以桂枝二越婢一汤为主治。以上表证不必全部具备，也不论患病天数多少，只要见到头痛、怕冷这两种证候中的一两项，就说明表邪尚未解除；即使同时有里证，也应先解表。表证解除以后，才可以攻治里证；临证时不可不详细辨别。详见太阳篇。卷四\伤寒心法要诀 里证 29。里证宜用下法，表现为大便不通、怕热、潮热、汗出不断，口舌干燥、说胡话、腹部胀满坚硬疼痛；如果大便稀溏，属于里虚，不能攻下。

译【注】里证，是指热邪在体内结聚，表现为大便不通、怕热、潮热、自汗不断、口燥舌干、说胡话、腹部胀满坚硬疼痛。阳明腑主管里，所以称为里证。里实证有脾约、胃实、大便难三种，三者都属于可以用下法治疗的证候，但轻重并不相同。三种承气汤和脾约丸，应根据病情斟酌选择适宜的使用，才大致不会有过失。如果大便稀溏，属于里虚，即使有这些证候也不能攻下。医论中有几种需要急下的证候，不等到大便坚硬就使用下法，这是为了泻去热邪，而不是为了攻下结滞。具体道理详见阳明篇和少阴篇。卷四\伤寒心法要诀 阳证 30。阳证表现为身体轻快、呼吸气息高促而发热，眼神清楚明亮，面色和口唇红润；发热、心烦、口燥、舌干、口渴，指甲红，小便也呈红色。【注】阳证，是指阳热性质的证候。不论属于三阴经还是三阳经，只要见到这些证候，都属于阳热有余。阳主运动，所以身体轻快。阳气旺盛，所以呼吸气息高促而喘。阳主热，所以口鼻呼出的气是热的。阳主清醒，所以眼神清楚明亮而不能入睡。眼神不清楚，也有因热邪极盛而神情朦胧、看似不清楚的情况；但必定眼睛发红、眼屎较多，不同于阴证的目光不明、精神不足而无光。阳气有热，所以身体发热，面色、口唇和指甲都发红。阳热进入体内，所以心烦、口燥、舌干而口渴，小便发红。表实证，用三黄石膏汤发散。里实证，用三种承气汤攻下。表里都不属实而热势很盛的，用白虎解毒等汤清解即可。详见三阳篇。卷四\伤寒心法要诀 阴证 31。阴证表现为身体沉重、呼吸短促而冷，目光昏暗不清，面色不红；没有发热却想睡，四肢厥冷，呕吐、腹泻，小便清白，指甲青。【注】阴证，是指阴寒性质的证候。不论属于三阴经还是三阳经，只要见到这些证候，都属于阴寒不足。阴主安静，所以身体沉重。阴主睡眠，所以目光昏暗不清，只想躺卧。阳气虚弱而有寒，所以呼吸短促，口鼻呼出的气是冷的。阴邪向外泛滥，所以面色不红，四肢厥冷，指甲青。阴邪进入体内，所以呕吐、腹泻清稀不化的食物，小便清白。以上都属于三阴寒证，临证时可在附子、四逆、理中、吴茱萸等汤中，选择适宜的方剂使用。详见三阴篇。卷四\伤寒心法要诀 阳盛格阴 32。阳气极盛而排斥阴气，身体和四肢厥冷，怕热、烦躁、口渴、大便困难；脉沉滑，指甲发红，小便发红。适当使用发汗、攻下、清热三法，阳邪消退，阴气自然恢复。【注】医经说：阳气过于旺盛，阴气便不能与它相互通行。所谓不能相互通行，就是彼此不能进入对方。既然彼此不能进入，阳气就把阴气排斥在外，所以称为阳盛格阴。外在证候虽表现为身体和四肢厥冷，很像阴寒证，但内在却有烦躁、口渴、大便困难、小便发红、怕热而不愿接近衣被、指甲红、脉沉滑，完全是一派阳气充实的热证。发汗、攻下、清热三法使用适当，阳邪就能消退，阴气也能恢复完整。表实而无汗，用三黄石膏汤。里实而大便不通，用三种承气汤。热势很盛而没有表里证的，宜用解毒白虎汤。【集注】刘完素说：体内蓄积的热邪很重时，脉象本应疾数；由于热邪极盛、蓄积太重，使脉道运行不利，反而可能出现脉沉细、将要断绝。世俗之人不明白阴阳变化的道理，反而说这是传变成寒邪极盛、阴毒深重。有的人刚发病时，阳热突然极盛，便出现这种证候；有的人是两感病热势很重；这些情况都适宜用解毒加大承气汤攻下。之后热势稍退但尚未痊愈的，用黄连解毒汤调治。如果只有轻微发热尚未消除，用凉膈散调治。有的人因失于攻下而热邪极盛，以至于身体发冷、脉微弱、神志昏沉，濒临死亡；如果此时急于攻下，残余的阴气突然断绝，也必然死亡，这是因为阳气随后枯竭所致。但不攻下也会死亡，宜用凉膈散或黄连解毒汤，滋养阴气、退除阳热；积聚的热邪逐渐消散，心胸便会重新温暖，脉搏也会逐渐恢复。卷四\伤寒心法要诀 阴盛格阳 33。阴气极盛而排斥阳气，面色呈浅红，发热但不口渴，四肢厥冷而心烦，腹泻，小便清白，指甲青白；脉浮而微弱。用通脉之法可以恢复阳气。【注】医经说：阴气过于旺盛，阳气便不能与它相互通行。所谓不能相互通行，就是彼此不能进入对方。既然彼此不能进入，阴气就把阳气排斥在外，所以称为阴盛格阳。所谓面色浅红，是指面部显现浮浅的红赤色。外在表现为面红、发热、烦躁，很像阳热证；但内在却不口渴，腹泻清稀不化的食物，小便清白，指甲青白，四肢厥冷，脉浮而微弱、将要断绝，完全是一派阴寒虚证。宜用通脉四逆汤，放冷后服下，顺从阴寒之势以恢复阳气。如果腹泻停止而脉仍未出现，加倍使用人参。下痢而脉搏摸不到，适宜用白通加猪胆汁人尿汤。手足厥冷而烦躁，痛苦得像要死去，适宜用吴茱萸汤。卷四《伤寒心法要诀》。阳毒。34。阳毒热势极盛，却错过了发汗和攻下的时机，舌头卷曲、焦黑，鼻孔中有煤烟样的黑色物；神志昏乱、牙关紧闭，发狂如同看见鬼神，咽喉疼痛、吐血，皮肤出现赤色云锦样斑纹。发病六七天以内还可以治疗；表里俱实的，用黑奴丸从表里两方面治疗；里热炽盛的，用解毒药，里实便秘的攻下；表实无汗的，用三黄石膏煎。阳毒，是阳热达到极点的一类证候。所谓错过发汗和攻下的时机，是指本应发汗却没有发汗、本应攻下却没有攻下，失去了应当发汗或攻下的时间。热毒炽烈不止，所以舌头卷曲焦黑，鼻孔内产生煤烟样的黑色物。热毒向内侵犯并影响心神，所以神志昏乱、牙关紧闭、身体战栗，发狂如同看见鬼神，并出现咽喉疼痛、吐血。热毒向外侵袭肌肤，所以出现赤色，像锦缎上云彩一样的斑纹。所谓六七天以前，是指发病日子尚浅，毒邪还没有深入，所以仍然可以治疗。表里俱实，是指既有这些证候，又无汗、无大便，适宜用黑奴丸同时治疗表里。没有表里实证而热势很盛的，适宜用黄连解毒汤；兼有口燥、口渴的，再合用白虎汤清热。里实而大便不通的，适宜用解毒承气汤攻下。表实而无汗的，适宜用三黄石膏汤发汗。卷四《伤寒心法要诀》。阴毒。35。阴毒寒邪极盛，面色青黑，咽喉疼痛，全身手足厥冷；身体沉重强直，疼痛得像被棍棒打过；腹中绞痛，坚硬得像石头；或者呕吐，或者下痢，或者烦躁，或者出冷汗，应先温补；无汗的用还阳退阴之法发汗，急忙灸气海和关元。阴毒，是阴寒达到极点的一类证候。血脉受到阴毒邪气侵袭，所以面色青黑。阴毒向内侵犯，所以咽喉疼痛、腹中绞痛。阴毒向外侵犯，所以全身厥冷，身体沉重强直，疼痛得像被棍棒打过；只有阴而没有阳，不能运化，所以阴寒凝结，腹部坚硬得像石头。或者呕吐，或者下痢，或者烦躁，或者出冷汗，都是阳气虚弱不足时可能出现的证候，都应先温补，适宜用四逆汤，并加倍人参。如果有这些证候而患者没有汗，适宜用还阳散、退阴散，温阳并使其发汗，使寒毒消散、阳气舒展。凡遇到这种证候，都应急灸气海、关元各二三百壮，同时服用药物，没有不救活的。