卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七

译呕吐并发热的，主用小柴胡汤。【注】呕吐而腹部胀满，是病邪在里的表现，主用大柴胡汤，攻下里邪以止呕。现在呕吐而发热，是病邪在表的表现，主用小柴胡汤，调和表邪以止呕。【集注】程林说：医经说，呕吐而发热的，是柴胡汤证候已经具备。呕吐患者通常不会发热，因为发热属于半表半里的证候，所以给予小柴胡汤调和治疗。李□说：伤寒发热属于表证；但邪气将要侵入里部，里气抵抗而不接纳它，就会气机上逆而发生呕吐，这是半表半里的证候。小柴胡汤是治疗半表半里证、具有和解作用的方剂。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 小柴胡汤方 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。以上七味，加水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。呕吐而脉象虚弱，小便反而通利，身体有轻微发热，又出现厥冷的，难以治疗，主用四逆汤。【注】呕吐而心中烦乱、心中懊□，是内热所致的呕吐。现在呕吐而脉象虚弱，说明正气虚；小便又通利，说明中焦寒邪旺盛。身体有轻微发热，却又出现厥冷，之所以说难治，是因为寒邪旺盛，把阳热阻隔在体表；这不同于呕吐而发热的证候，所以用四逆汤压制阴寒、挽回阳气。【集注】高世栻说：呕吐使水液从上部排出，寒邪仍留在上部，小便本应减少；现在小便反而通利，说明寒邪也在下部。脉象虚弱，是体内正气衰弱；身体微热，是阳气被阻隔在体外。呕吐证候如果这样，就说明上下都有寒、内外都虚；如果又出现手足逆冷厥逆，就是表里阴阳之气不能相互接续，因此难以治疗。主用四逆汤：生附子以壮火回阳、治疗厥冷，干姜以温暖脾胃、治疗呕吐，甘草以安定中焦、调和上下，从而治疗内外失调。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 四逆汤方 附子（生用）一枚，干姜一两半，甘草（炙）二两。以上三味，加水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。体质强壮的人，可以用大附子□枚、干姜三两。呕吐而胸部胀满的，主用茱萸汤。【注】呕逆之气向上冲到胸部，胸中气机充实，就能抵御邪气，必然不会胀满。如果胸中气虚，外来的寒邪便能停留不去，所以胸部胀满。主用吴茱萸汤，以补益正气、降下邪气。【集注】徐彬说：胸部属于阳位，呕吐是阴邪所致；如果胸中的阳气足以抵御阴邪，就不会呕吐，即使呕吐，胸中也不会有其他病变。现在既呕吐又胸部胀满，是胸中虚弱、邪气停留，不只是胃气不和。虚邪属于阴邪，所以以苦辛温、善于驱逐浊阴的吴茱萸为主药，以人参补虚为辅药，再用姜、枣宣发上焦的正气。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 茱萸汤方 吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。以上四味，加水五升，煮取三升，温服七合，每日三次。呕吐而肠鸣，心下痞满的，主用半夏泻心汤。【注】呕吐而肠鸣，是肠中虚弱并有寒邪。呕吐而心下痞满，是胃中邪气充实并有热；两种情况同时出现，就是下部有寒、上部有热，肠虚而胃实的病证。因此主用半夏泻心汤：用人参、甘草、大枣补益正气之虚，用半夏降逆，用干姜驱除中焦寒邪，用黄芩、黄连泻除郁结的热邪。【集注】程林说：呕吐、肠鸣、心下痞满，是邪热乘虚停留在心下，所以用黄芩、黄连泄热除痞，用干姜、半夏散除逆气、止住呕吐。《内经》说：脾胃虚弱，就会肠鸣。又说：中气不足，肠就会不断鸣响。使用人参、大枣、甘草，是为了补益中焦，使肠胃调和。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 半夏泻心汤方 半夏（洗）半升，黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚，甘草（炙）三两。以上七味，加水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煮取三升，温服一升，每日三次。干呕而呕吐逆气，并吐出涎沫的，主用半夏干姜散。【注】有声音也有吐出物叫作呕；有声音但没有吐出物叫作哕，也就是干呕。现在有声音而没有吐出物，只吐出涎沫，所以称为干呕。所谓吐逆，就是吐出涎沫。干呕而吐出酸水、苦水，是胃中有热。干呕而吐出涎沫，是胃中有寒，主用半夏干姜散温暖中焦、止住呕吐。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 半夏干姜散方 半夏、干姜等分。以上二味，捣成散剂，取方寸匕，用浆水一升半煎煮，取七合，一次服下。干呕、吐出涎沫而头痛的，主用茱萸汤。【注】干呕、吐出涎沫的，用半夏干姜散温暖中焦、止住呕吐。如果又出现头痛，这是寒气旺盛、上逆严重，所以用吴茱萸汤温散寒邪、降下逆气，大力挫败逆气上冲的势头。【集注】徐彬说：上焦有寒，口中就会有较多涎液；上焦既有寒邪，又有阳气被阻隔在上部，所以出现头痛，主用吴茱萸温补正气、驱逐浊阴。李□说：太阴、少阴经脉都从足部上行到胸部，并不上达头部，这两经都没有头痛证。厥阴经向上经过额部，与督脉在头顶会合，所以干呕、吐涎沫属于里寒；头痛则是寒气沿经脉向上攻冲。不用桂枝、附子而用吴茱萸，是因为吴茱萸能够进入厥阴经。其余药物都是温补正气、驱散寒邪的药。干呕而腹泻的，主用黄芩加半夏生姜汤。【注】干呕，是胃气上逆；如果腹泻清稀彻底，是肠中有寒。现在腹泻物浑浊而黏，这是肠中有热，所以用黄芩汤治疗腹泻，再合用半夏生姜汤治疗干呕。【集注】程林说：中焦不和，气就向上逆而发生呕吐，向下迫降而成为腹泻，所以用半夏、生姜进入上焦止呕。用甘草、大枣进入中焦，使脾气调和。用黄芩、芍药进入下焦，止住腹泻。这样就能使正气安定、邪气消退，三焦调和，呕吐和腹泻也就停止了。魏荔彤说：这里的呕吐是热邪上逆所致，腹泻是夹有热邪的腹泻。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 黄芩加半夏生姜汤方 黄芩三两，甘草（炙）二两，芍药二两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。以上六味，加水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日白天两次，夜间一次。吃完东西立即呕吐的，主用大黄甘草汤。【注】所谓吐，是指有吐出物但没有声音。早晨吃下、傍晚才吐，是寒邪；吃完立即吐，是火邪，因为寒性迟缓，火性急迫。

译所以用大黄甘草汤缓和中焦、泻除火邪，火邪平息后自然就不会吐了。【集注】王肯堂说：病人想要呕吐时，不能用下法；可是又用大黄甘草汤治疗吃完即吐，这是为什么？回答说：想要呕吐，病位在上部，因此顺势使邪气越出是可以的；如果反而逆势用下法，使邪气向下，就一定会造成阻塞、烦乱而使病情加重，所以禁用下法。如果已经吐了却仍不停，是气机只升不降，就应当顺着逆势加以折降，引导其向下运行；没有比大黄更快的了，所以选用大黄。程林说：《经》说：各种气机逆乱、向上冲逆的病变，都属于火。吃完东西立即呕吐，是胃热向上逆行，不能容纳食物；这与反胃因胃寒而呕吐水饮不同，所以用这剂汤来平复胃热。高世栻说：吃完东西立即呕吐，不是食物停留不化所致的胃反，而是火热向上攻冲造成的吐逆。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 大黄甘草汤方 大黄四两，甘草一两。以上二味药，加水三升，煮取一升，分两次温服。病人正要呕吐时，不可用攻下法。【注】病人正要呕吐，是邪势向上越出的力量正盛，所以不可用攻下法。如果病人已经吐过，向上冲逆的势头就衰弱了；应顺着其衰弱之势加以扶助，所以吐过之后便有可以攻下的方法。【集注】徐彬说：治病的方法，贵在顺应病势加以引导，所以《内经》说：病在上部的，应使其向上发越；病在下部的，应使其向下排泄。如今病势想向上而吐，就不可强行使它向下；各种疾病都是如此。所以说：病人正要呕吐时，不可用攻下法。程林说：考察“欲”字，是将要吐而尚未吐出的意思。病人胸中好像喘却不像喘，好像呕却不像呕，好像哕却不像哕，直至心中烦乱不安、无可奈何的，主治用生姜半夏汤。【注】这一条承接上文，详细说明将要呕吐的症状，以阐明其治法。喘，是呼吸急促；所谓好像喘却不像喘，是说胸中似有喘时的不畅快，却没有喘息时的气促。呕，是吐出东西并伴有声音；所谓好像呕却不像呕，是有要呕吐的样子，却不像呕吐那样有东西吐出。哕，是干呕；所谓好像哕却不像哕，是似乎有哕声，却不像哕那样声音连续不断。从胸中一直到心里都烦乱不安、无可奈何，是总括形容好像喘却不像喘、好像呕却不像呕、好像哕却不像哕，以及心中烦乱无奈、懊恼而想吐的情状；所以用半夏使逆气下降，用生姜安和胃气。【集注】沈明宗说：好像喘却不像喘，好像呕却不像呕，好像哕却不像哕，实际上既不是喘，也不是呕，也不是哕。“彻”是通达的意思，实际上就是心中烦乱不安、无可奈何，也就是泛泛恶心的意思。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 生姜半夏汤方 半夏半升，生姜汁一升。以上二味，加水三升，煮半夏取二升，加入生姜汁，再煮取一升半，稍冷后分四次服，每日三次、夜间一次；呕吐停止后，停服。【集解】李□说：生姜、半夏的辛温之气，足以散去水饮、舒展阳气；但要等药液稍冷后服，是因为寒冷的水饮凝结在中部，会拒绝热药而不接受，反而导致呕逆。现在让热药以冷饮的形式进入咽喉之后，冷的性质消散，药物的热性便发挥出来，药性与病情不相违背，反而能获得很大效益；这就是《内经》的宗旨。这剂方与前面的半夏干姜汤大致相同，只是前方温补中气，所以用干姜；此方散除停留的水饮，所以用生姜。前方是因为呕吐、气机向上逆行，若一次服下，药力猛烈峻急，足以止住逆气、降下气机，呕吐很快就会消除。此证是心中难受，寒冷水饮凝结在内，难以突然消散，所以分四次服，使胸中的邪气逐渐散去。吐后口渴，想喝水并且贪饮的，主治用文蛤汤。兼可治疗轻微风邪所致的脉紧、头痛。【按】“文蛤汤主之”五字，应当放在“头痛”之下，文意才相合；这是传抄造成的□。“兼主之”中的“主”字，是衍文。【注】吐后口渴，应当一点一点地给水喝，使胃气调和，呕吐自然会停止。如果任意贪饮，新的水饮又会停留，呕吐必然不停；应当按照水饮导致呕吐的证候来治疗。如果兼有轻微风邪，脉必定紧，头必定痛；主治用文蛤汤，是既治口渴又治风水，所以在越婢汤方中加入文蛤。越婢汤能疏散风水，文蛤能治疗口渴不止。【集注】程林说：贪饮，是喝水必定很多；喝得多就会泛溢于上焦，必然形成溢饮之患，所以用这剂汤来散除水饮。方中都是辛甘发散的药，因此也能治疗轻微风邪所致的脉紧、头痛。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 文蛤汤方 文蛤五两，麻黄、甘草、生姜各三两，石膏五两，杏仁五十个，大枣十二枚。以上七味，加水六升，煮取二升，温服一升；出汗后即痊愈。【集解】李□说：文蛤汤就是去掉桂枝的大青龙汤，是发汗的方剂，使水饮从毛孔中排出，以便从体表散去水饮。《经》说：开通鬼门，清洁净府；这一剂方同时做到了这两点。因为其中有麻黄、生姜等解表药，所以兼能治疗轻微风邪所致的脉紧、头痛。问：病人的脉快，脉快属于热证，本应当能够消化食物、增加食欲，却反而呕吐，这是为什么？老师说：这是因为曾用发汗法，使阳气稍微受损，胸膈之气虚弱，脉才显得快；这种脉快是外来的浮热，不能消化食物，是胃中虚寒的缘故。脉弦是虚弱的表现；胃气已经没有余力，早晨吃的到晚上吐出，后来变成胃反。寒邪在上部，医生却反而用攻下法，使现在脉反而弦，所以称为虚。【按】从“病人脉数”到“胃中虚冷故也”等句，已在《伤寒论·阳明篇》中详细论述，是错简混入此处，并且与“脉弦者虚也”在文意上不相连。【注】弦脉是水饮之脉，不是虚脉；患呕吐的人如果出现弦脉，就说明胃气已经没有余力。胃气已经没有余力，肝邪乘虚而入，于是出现弦脉，所以称为虚。追问形成弦脉的原因，原来是寒邪在上部，医生却反而用攻下法，使胃气耗尽而无余力，于是不能消化水谷，导致早晨吃的晚上吐出、晚上吃的早晨吐出，转变为中焦寒的胃反。【集注】李□说：食物不能进入，是有火；食物进入后反而吐出，是没有火。食物不能进入，是有火；食物进入后反而吐出，是没有火。这种寒邪在上部的病，按常法应当温暖中焦才能痊愈；反而使用攻下法，就会使虚寒更加严重，呕吐也更加严重。寸口脉微而快，脉微说明气不足；气不足则营气虚，营气虚则血不足，血不足则胸中寒冷。【按】这一条的文意与上下文不相连，必定是错简。趺阳脉浮而涩，浮脉表示虚，虚则损伤脾气，脾受损则不能运化，早晨吃的晚上吐出、晚上吃的早晨吐出；食物停留而不化，称为胃反。脉紧而涩，这种病难以治疗。【按】“虚则伤脾”中的“虚”字，应当是“涩”字，这是传抄造成的□。【注】

译前一条是因误用攻下法而患胃反，所以脉弦。这一条不是因误用攻下法而患胃反，所以脉浮而涩。趺阳脉呈现浮而涩，浮脉用来察看胃，涩脉用来察看脾；浮而无力是胃虚，涩而无力是脾受损。胃虚脾伤，就不能消化水谷，所以早晨吃的晚上吐出、晚上吃的早晨吐出；吐出的都是仍未消化的宿食，因此称为胃反。如果脉紧而涩，就说明邪气旺盛而正气衰弱，所以病情难治。【集注】徐彬说：紧脉表示寒邪旺盛，涩脉表示津液枯竭，正气不能胜过邪气，所以说难治。胃反而呕吐的，主治用大半夏汤。【注】这一条承接上文，说明其治法。所谓胃反、呕吐，是指早晨吃的晚上吐出、晚上吃的早晨吐出的呕吐。主治用大半夏汤，是为了补益脾胃、止住呕吐。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 大半夏汤方 半夏（洗净后使用）二升，人参三两，白蜜一升。以上三味，加水一斗二升，与蜂蜜混合并搅扬二百四十遍，煮药取一升半，温服一升，余下的分两次服。《千金方》说：大半夏汤治疗胃反、不能进食，食物一进入就吐出。《外台方》说：大半夏汤治疗呕吐、心下痞闷□者。【集解】高世栻说：早晨吃的晚上吐出，食物停留而不化，称为胃反。胃反主要是吐而不一定有呕，但吐离不开呕，所以说“胃反呕吐”。用半夏帮助燥化之气以消化食物，用人参补益元气以安和胃气；把白蜜加入水中搅扬，使甘味散在水里，水得到蜂蜜而变得和缓，蜂蜜得到水而变得淡渗，希望胃反得以平复、呕吐得以痊愈。李升玺说：呕吐病人不宜用甘味药，这里为什么使用白蜜？不知道这种胃反本来就属于脾虚，经典所说的“甘味入脾，归于脾所喜好”正是这个道理。何况以半夏为主药，半夏味辛而能止呕，再辅以人参温补中气，胃反自然就会立即停止。胃反，吐后口渴想喝水的，主治用茯苓泽泻汤。【注】胃反而呕吐、不口渴，是寒证。口渴而想喝水，是水饮停留。所以用茯苓泽泻汤来补助阳气、利水。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 茯苓泽泻汤方 茯苓半筋，泽泻四两，甘草二两，桂枝二两，白术三两，生姜四两。以上六味，加水一斗，煮取三升，加入泽泻，再煮取二升半，温服八合，每日服三次。《外台方》说：茯苓泽泻汤治疗消渴、胃反、脉绝。【集解】李□说：呕吐而口渴，是津液耗损、胃虚而燥。喝水后水停留在心下，茯苓、泽泻使气下降并运行水饮，白术补益并帮助生成津液；这就是五苓散原方的意义。但胃反是由于脾气虚弱而逆乱，所以加入生姜以散逆气，加入甘草以调和脾气。又因为五苓散治疗体表有轻微发热，所以使用桂枝。此证胃反而没有表热，却也使用桂枝，是因为桂枝并不只是攻治表证的药；它能上达下行，通达表里，是通行津液、调和阳气、散除水饮的药物。尤怡说：茯苓泽泻汤治疗呕吐尚未停止而口渴想喝水的病证；因为呕吐尚未停止，说明邪气尚未除，所以应当用桂枝、甘草、生姜来散邪气，用茯苓、泽泻来消除水气。哕逆的，主治用橘皮竹茹汤。【注】哕就是干呕，因为有哕哕的声音而没有其他吐出物，所以不称为干呕，而称为哕逆，属于气机向上逆行所致的病。向上逆行的气从上部窍道排出，都能发出声音：所以肺虚、气向上逆，就会咳嗽，气从喉咙出来而有咳逆声；如果被邪气阻塞，就会喘满，因此没有声音。胃虚、气向上逆，就会发生哕，气从咽部出来而有哕逆声；如果与有形之物凝结，就会形成痞满疼痛，因此没有声音。由此可知，这显然是气机方面的病。邪气聚集之处，正气必然虚弱，所以用橘皮、竹茹、生姜清除邪气，用人参、甘草、大枣补益正气；这样向上逆行的气自然就能恢复顺畅。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 橘皮竹茹汤方 橘皮二筋，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半筋，甘草五两，人参一两。以上六味，加水一斗，煮取三升，温服一升，每日服三次。【集解】李□说：哕有属于胃寒的，也有属于胃热的；这里的哕逆是胃中虚热、气机上逆所致。所以用人参、甘草、大枣来补虚，用橘皮、生姜来疏散逆气；竹茹性味甘寒，能疏解逆气、清胃热，因此以它作为主药。尤怡说：胃气虚弱而被热邪乘袭，就会发生呃逆。橘皮、生姜能和胃、疏散逆气，竹茹能清热、止呕止呃，人参、甘草、大枣能补益虚损、安定中焦。干呕、呃逆，如果同时手足厥冷，用橘皮汤主治。【注】“干呕哕”，就是说干呕就是呃逆。东垣认为干呕较轻，呃逆较重，这是在体会仲景措辞的含义。呃逆而手足厥冷，是胃中阳气虚弱，属于吴茱萸汤证。如果是初起疾病，形体和正气都还充实，即使手足厥冷，也不同于阳虚阴盛的情况，而是气机闭塞、不能通达四肢。所以只用橘皮疏通气机，用生姜止呃。【集注】程林说：干呕、呃逆时，逆气壅滞在胸膈之间，不能运行到四肢末端，所以手足因此厥冷。橘皮能够降逆气，生姜是治疗呕吐的要药，用小剂量调和即可。但干呕并不是反胃，厥冷也不是没有阳气，所以药物一下咽，气机运行开来就会痊愈。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 橘皮汤方 橘皮四两，生姜半筋。以上二味药，用水七升，煎煮取三升，温服一升，药液咽下即会痊愈。呃逆而腹部胀满，要观察大小便，了解是哪一处不通；使不通处通利后就会痊愈。【注】呃逆属于虚证，邪气也较轻浅。呃逆而没有腹部胀满，是正气虚；兼有热的，用橘皮竹茹汤主治。兼有寒的，用吴茱萸汤主治。呃逆而腹部胀满，是邪气实盛，应当观察大小便：大便不通就通下，小便不通就通利小便，这样就会痊愈。【集注】朱肱说：前部不通，用猪苓汤；后部不通，指的是胃承气汤。赵良说：腹部胀满属于实证，邪实则气机向上逆行而发生呃逆，所以一定要观察大小便，判断哪一处不通并加以通利；胀满消除，呃逆就会停止。魏荔彤说：胃气向上逆行，冲逆而成为呃逆。治疗时应当观察前后二阴，审察大小便是否调畅。前部不通，是水邪向上逆行。应当通利小便，呃逆就会痊愈。后部不通，是热邪实盛；应当通利大便，呃逆就会痊愈。六腑之气在体表衰绝的人，会手足寒冷，气向上冲，双脚蜷缩。五脏之气在体内衰绝的人，会大便失禁。泄泻严重的，会手足麻木不仁。【注】

译这里说的“气绝”不是指气息断绝，而是指气虚衰竭。六腑之气属阳，阳气虚弱，不能温煦体表，就会手足寒冷、蜷缩；阳虚则阴气偏盛而向上逆行，所以会出现呕吐、呃逆。五脏之气属阴，阴气虚弱，不能固摄中焦，就会下利不止；下利过重则中气脱失、形体衰弱，所以手足麻木不仁。这是在阐明呕吐、下利发生的根本原因和病理过程。下利而排出未消化的谷物，里寒而外热，出汗并且手足厥冷，用通脉四逆汤主治。【注】下利而排出未消化的谷物，是里寒；外热、出汗而手足厥冷，是阳气将亡。用通脉四逆汤治疗，使阳气恢复、压制寒邪，下利自然会停止。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 通脉四逆汤方 附子（生用）大者一枚，干姜三两，体质强壮者可用四两，甘草（炙）二两。以上三味药，用水三升，煎煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。下利，手足厥冷，脉搏摸不到，灸治后手足仍不温暖。如果脉搏仍未恢复，反而出现轻微气喘，就会死亡。少阴脉弱于趺阳脉，是顺证。【按】本条“反微喘者死”下面有“少阴负趺阳者为顺也”一句，文意与上下不相连；其注释已在《伤寒论·辨脉篇》中详细说明，这里不再解释。【注】下利、手足厥冷而脉搏全无，是只有阴气而没有阳气的脉证。即使使用理中汤、四逆汤之类，恐怕药力迟缓、来不及奏效，所以要立即灸脐下，以疏通阳气。如果脉搏恢复、手足转温，就可以存活。如果脉搏不恢复、手足不温，反而出现轻微气喘，是阳气向上脱失，所以会死亡。【集注】程林说：下利发展到手足厥冷、脉搏全无，就是只有阴气而没有阳气；用灸法恢复阳气后，脉搏仍断绝不来，反而出现轻微气喘，就是正气又从上部脱失，孤立的阳气无所依附，所以会死亡。下利而排气，应当通利小便。【注】下利在初起时，是气机郁滞在大肠，水液不能向外渗出，水气一同向下排泄；这时只应通利小便，使水液从渗泄的通道排出，气机宣畅后下利就会停止。下利日久，则是气机陷在大阳〔原文如此〕而不能上升，还应当在升提、补益的同时兼顾通利小便。【集注】尤怡说：下利时气随着泄泻一同丧失，就是所谓气利。气利，用诃黎勒散主治。【注】气利时，排出的气味秽臭，泄下的东西稠厚黏腻，这是气机郁滞、不能宣通；可以用攻下法，也可以用通利法。如果排出的气不臭，泄下的东西也不黏，那么就是气机下陷、肠道滑脱，所以用诃黎勒散固涩肠道，或者用补中益气汤升提下陷，也可以。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 诃黎勒散方 诃黎勒（煨）十枚。以上一味研成散，用粥饮调和后一次服下。【集解】李□说：气利，就是下利时气虚下陷，肠道失去固摄而滑脱。诃黎勒性味收敛涩滞，能够温暖胃部、固摄肠道。用粥饮调服，是借助谷物之气来帮助胃气。一次服下，是使药味同时进入，更加有力。尤怡说：气利，就是气和粪便一同丧失。诃黎勒能够涩肠并调理气机，粥饮能够安和中焦、补益肠胃。一次服下，是为了补益下焦、治疗下焦，并采用急治的方法。如果下利而脉搏数快，有轻微发热并出汗，就会自行痊愈。假如脉搏紧，就说明病邪尚未解除。【注】下利而脉搏数快，是里有热邪；有轻微发热并出汗，说明邪气已经衰退，所以会自行痊愈。假如脉搏紧，是表邪还没有衰退，所以说病邪尚未解除。【集注】程林说：寒邪导致下利，脉搏数快而有轻微发热，说明里寒已经消退；出汗则说明表气调和，表里都调和了，所以会自行痊愈。假如脉搏又变紧，就知道寒邪仍在，所以病还没有解除。下利，有轻微发热并口渴，脉搏虚弱，会自行痊愈。【注】下利而有高热、口渴，是邪气旺盛；脉搏虚弱，是正气虚弱，这样就不能痊愈。现在只有轻微发热、口渴而脉搏虚弱，说明邪气和正气都已衰退，所以知道会自行痊愈。【集注】程林说：下利而高热、口渴，是偏于阳；没有发热且不口渴，是偏于阴；这两种情况都不能痊愈。由只有轻微发热而口渴，可以知道阴阳较为调和；由脉搏虚弱，可以知道邪气已经离去，所以随即自行痊愈。下利，脉搏数快而口渴，会自行痊愈。假如不能痊愈，必定会排出脓血，因为体内有热邪。【注】这一条承接上文邪气、正气都已衰退，疾病本应自行痊愈却没有痊愈的意思。假如不能痊愈，就说明表证已经调和，热势已退，但脉数、口渴仍在，依然是里热未除，所以会排出脓血。【集注】魏荔彤说：下利时，阳气有余固然是好现象，但阳气也不能过盛，否则会形成热邪损伤阴液，使阳气恢复后又出现偏盛的弊患。下利，寸脉反而浮数，尺脉自行涩滞，必定会排出脓血。【注】这一条承接上文表里已经调和，疾病本应自行痊愈却没有痊愈的意思。下利属于里病，却出现浮数的表脉，所以说“脉反浮数”。但尺脉自行涩滞，就知道热邪已经陷入血分，必定会排出脓血。【集注】徐彬说：下利属于寒证，脉象应当沉而迟；反而浮数，可以知道阳气偏盛。而尺脉自行涩滞，涩脉表示阳邪进入阴分，这也说明热邪较多，所以说必定会排出脓血。程林说：寸脉浮数，说明热邪有余；尺脉自行涩滞，说明血分不足。由于热邪有余，便会夹带热邪而排出脓血。下利，寸、关、尺三部脉都平和，按压心下却坚硬，应当立即攻下，宜用大承气汤。【注】下利的人，按压心下有□〔原文缺字〕，属于各类泻心汤的证候。如果寸、关、尺三部脉都平稳而有力，即使下利，也适宜攻下坚积。【集注】李□说：下利时，按压心下坚硬，是实证。假如脉象微弱，还不能攻下；现在三部脉都平稳，便可知道里气不虚，自然应当立即攻下。这是根据脉象和证候共同决定治法。卷三\呕吐哕下利病脉证并治第十七 大承气汤方 （见痉病篇中）下利，脉迟而滑，是实证；下利没有停止的趋势，应当立即攻下，宜用大承气汤。【注】脉象迟缓不能同时兼有滑利，只有浮取时见迟，沉取时见滑，才会有这种情况。现在说下利而脉迟滑，是指浮取脉迟、沉取脉滑。浮脉而迟，说明外在病邪已趋于和缓；沉脉而滑，说明内里有实邪。要止住因内里实邪所致的泄泻，应当用攻下法，使积滞排去，泄泻就会停止，适宜用大承气汤。【集注】尤怡说：迟脉主寒，但如果和滑脉同时出现，就不是寒证，反而是实证，因为中焦有实物，能够阻碍脉气迟缓运行。因实邪而导致泄泻的，实邪不去，泄泻就不会停止，所以应当赶快攻下。泄泻时脉象反而滑，说明体内应当有需要排除的积滞，攻下后才能痊愈，适宜用大承气汤。【注】泄泻而脉象反见滑，是因为病在脉象上表现为实，与泄泻的虚证并不相合。如果患者形体和气色如常，饮食也和平时一样，说明有应当排除而尚未排出的积滞，攻下后就会痊愈，适宜用大承气汤。【集注】

译赵良说：泄泻属于虚证，滑脉属于实脉；泄泻的虚证反而出现滑实之脉，所以应当有积滞需要排除。程林说：医经说滑脉表示有宿食，所以应当攻下；宿食排除后，泄泻自然会停止。泄泻已经痊愈，却到了相应的年、月、日、时又复发，是因为病邪没有完全清除，应当攻下，适宜用大承气汤。【注】泄泻痊愈后，到了某年、某月、某日或某时又复发，是因为这种宿食积滞之病没有攻除干净。如果患者形气不衰，饮食能力仍强，就应当攻除尚未清除的病邪，这样泄泻自然不会再发，适宜用大承气汤。【集注】沈明宗说：这是旧有积滞之邪再次发病。泄泻痊愈后，到了相应的年、月、日、时又复发，是上次泄泻的病邪潜藏在肠间，现今正逢脏腑当令之期，触动了旧邪而再次发作。只要潜藏病邪的根源没有清除，就始终不能痊愈，所以用大承气汤迅速将其清除。泄泻而出现谵语，说明有燥屎，主治用小承气汤。【注】泄泻是里虚证，谵语是里实证，怎样判断确实有燥屎呢？如果脉滑而数，可以知道有宿食。如果泄下物污秽而黏腻，可以知道有积热。但必须脉象和证候都如此，才能判断有燥屎，适宜用小承气汤攻下。由此推论，燥屎又不一定在大便之中。【集注】李〔缺字〕说：医经说，实证会出现谵语，所以知道有燥屎时应当攻下。卷三：呕吐、哕、下利病的脉证及治疗，第十七 小承气汤方 大黄四两，厚朴（炙）三两，枳实（炙，大者）三枚。以上三味药，用水四升，煎煮取一升二合，去掉药渣，分三次温服；出现泄利就停止服用。泄泻时脉象反而弦，发热并且身体出汗，会自行痊愈。【注】泄泻是脾的病变。弦脉是肝的脉象。脾病本不应出现弦脉，所以说是脉象反而弦。泄泻属于里病，发热属于表证；如果发热而身体出汗，就表示表里调和，即使脉象弦，也可以自行痊愈。泄泻而脉沉弦，是里急后重；脉大，表示泄泻尚未停止；脉微弱而数，表示泄泻将自行停止；即使发热，也不会死亡。【注】沉脉主里，弦脉主拘急；下重就是后重。泄泻而脉沉弦，所以会有里急后重。滞下证中，发热而脉大，说明邪气旺盛，病还没有结束；脉微弱而数，说明邪气已经衰退，病应当自行停止，即使发热也不会死亡。由此可知，脉大而身体发热的会死亡。热性泄泻而有里急后重，主治用白头翁汤。【注】这一条承接上条，用来说明对这种病证的治疗。泄泻并带有脓血，里急后重，说明积热已经很深，所以用白头翁汤的大苦大寒之性。寒性能够制约热邪，苦味能够燥湿；湿热去除后，里急后重自然消除。【集注】程林说：热性泄泻而有里急后重，是热邪逼迫肠胃；若非苦味，就不足以坚固下焦，若非寒性，就不足以清除热邪，所以特意加上“热”字，以区别于上文的寒性泄泻。尤怡说：这种证候是湿热下注，所以使用白头翁；用苦味来除湿，用寒性来制约热邪。卷三：呕吐、哕、下利病的脉证及治疗，第十七 白头翁汤方 白头翁、黄连、黄蘖、秦皮各三两。以上四味药，用水七升，煎煮取二升，去掉药渣，温服一升；如果没有痊愈，再服一次。泄泻而排出脓血，主治用桃花汤。【注】刚发病就泄泻并排出脓血的，可用大承气汤或芍药汤攻下。热邪旺盛的，用白头翁汤清解。如果日久而滑脱不止，就应当用桃花汤养护肠道、固摄滑脱，这样治疗也是可以的。卷三：呕吐、哕、下利病的脉证及治疗，第十七 桃花汤方 赤石脂（一半锉碎，一半筛成细末）一筋，干姜一两，粳米一升。以上三味药，用水七升，煮至米熟，去掉药渣，温服七合；加入赤石脂末一方寸匕，每日服三次。如果服一次就痊愈，剩余的药不要再服。泄泻而排出未消化的谷物时，不可攻伐表邪，否则发汗后必然会出现胀满。【注】详细内容见《伤寒论·太阴篇》，这里不再解释。泄泻而脉沉迟，患者面色略带红色，身体有轻微发热，并且泄泻排出未消化的谷物，必然会出现郁闷昏冒；出汗后病会缓解，患者还必然会有轻微厥冷。这是因为面部看似阳气浮越，而里部阳气虚弱。【注】详细内容见《伤寒论·厥阴篇》，这里不再解释。泄泻而腹部胀满、身体疼痛，应当先温暖里部，再攻治表邪；温里宜用四逆汤，攻表宜用桂枝汤。【注】详细内容见《伤寒论·太阴篇》，这里不再解释。卷三：呕吐、哕、下利病的脉证及治疗，第十七 桂枝汤方 桂枝三两，芍药三两，甘草（炙）三两，生姜三两，大枣十二枚。以上五味药，〔原文“□咀”字样有疑〕，用水七升，以小火煎煮取三升，去掉药渣，调节温度后服一升。服药后过一会儿，喝热稀粥一升，以助药力；盖被保温约一时辰，使全身〔原文“□□”缺字〕微微出汗，这样更好，不可让汗出得像水一样淋漓。如果服一次后出汗，病就痊愈了，就停止服用后面的药。泄泻后反而更加烦躁，按压心下部位柔软，这是虚烦，主治用栀子豉汤。【注】详细内容见《伤寒论·太阳中篇》，这里不再解释。卷三：呕吐、哕、下利病的脉证及治疗，第十七 栀子豉汤方 栀子十四枚，香豉（用绵包裹）四合。以上二味药，用水四升，先煎栀子，煎取二升半，再加入香豉，煎取一升半，去掉药渣，分两次服；先温服一次，若出现呕吐就停止服用。泄泻而肺部疼痛，主治用紫参汤。【按】这段文字有脱漏，无法解释。卷三：呕吐、哕、下利病的脉证及治疗，第十七 紫参汤方 紫参半筋，甘草三两。以上二味药，用水五升，先煎紫参，取二升，加入甘草，煎取一升半，分三次温服。卷三 疮痈、肠痈、浸淫病的脉证及治疗，第十八 各种浮数脉本应当发热，却反而阵阵恶寒；如果还有疼痛的部位，就应当是痈肿将要发作。【注】各种浮数脉，是指寸、关、尺六部脉都浮而数。浮脉主表，数脉主热；如果是表邪，就应当发热并阵阵恶寒。现在并不是表邪，按理应当发热，不应当恶寒；如果还有疼痛部位，就是将要发痈的诊断表现，而不是表邪的表现。【集注】周扬俊说：疾病将要发作时，脉象必然会先显示征兆。浮数属于阳，也属于热；浮数同时出现，是阳中之阳，因此这种热势必会完全显露在体表。但反而出现阵阵恶寒，证候与脉象并不相应，这是为什么呢？一定是气血凝滞，营卫失调，正如医经所说，营气运行不顺，逆行停滞在肌肉纹理之间，于是产生痈肿；阳气有余而营气运行不畅，就会发为痈，更何况身体已经有疼痛部位呢。脉象所表现的是阳证，将要发生并产生疼痛的痈也属于阳证，所以说应当会发痈。