卷二\辨痉湿暍病脉证并治篇

译湿病患者只在头部出汗，背部强直，想盖被子、靠近火；如果过早使用泻下法，就会呃逆、胸闷、小便不畅，舌面像覆着一层舌苔。这是因为丹田有热、胸中有寒；口渴想喝水，却不能饮水，口干而烦躁。【注】湿病患者只在头部出汗，是湿气向上泛溢所形成的汗，并不是阳明热邪不能外越所致。湿病患者背部强直，是湿气涩滞导致的沉重强硬，并不是痉病的拘急强直。想盖被子、靠近火，并不是由于体表恶寒，而是湿邪旺盛而产生了内寒。如果误把湿邪上泛所致的头汗当成阳明瘀热所致的头汗而使用泻下法，寒湿之气就会乘虚进入胸中而导致胸闷，进入胃中而导致呃逆。寒湿不能化解，所以小便不畅；胸中有寒，所以舌面光滑而发白，像覆着一层舌苔；丹田有热，所以口干口渴，想喝水却不能饮用，这是由于胸中有寒湿。【集注】成无己说：伤寒通常没有汗；湿病患者虽然有汗，却不能遍及全身，所以只在头部出汗。程应旄说：虽然口渴想喝水，似乎是热证，但想喝却不能饮，这一点可以辨别出只是口干烦躁，实际上并不是胸中燥热烦闷；由此可知，症状相同而病证不同。湿病患者使用泻下法后，额头出汗，微微气喘，小便通利的，会死亡；如果下利不止，也会死亡。【注】这一条承接上一条，说明湿病患者误用泻下法所造成的逆证。湿病患者误用下法后，胸部胀满并呕吐，小便不利，舌面像覆盖着胎状物，口干口渴却不能饮水，这已经属于治疗错误，但病情还可以救治。这是误用下法后，额头汗出不止、轻微喘息也不停，说明阳气将要从上部脱失。小便反而通利、泄泻不止，说明阴气将要从下部脱失；阴阳彼此分离，所以会死亡。【集注】方有执说：治疗湿病应当使小便通利，可是这里却把小便利作为死亡征象，这是为什么？这是因为治疗错误，导致阴阳之气散失殆尽。程知说：湿邪侵入人体，首先损伤阴分，所以本书所说的湿病，大多采用扶助阳气、温散湿邪的方法治疗；如果胡乱使用下法，就会阳虚阴盛，无法挽救。额头出汗并且轻微喘息，是虚弱的阳气将要向上脱失。大小便失禁，是盛盛的阴气将要向下脱失；阴阳分离决裂，就会死亡！患者全身都疼痛，并且发热。如果在下午日晡时分病情加重，这叫作风湿。这种病是出汗后受风，或者长时间受寒湿侵袭所导致的。【注】这里所说的患者，是指全身疼痛的病人。湿病患者和风湿患者，都会全身疼痛。但是湿病的疼痛沉重而有牵滞感，使人不能翻身转侧。风湿的疼痛则像被牵拉，身体不能屈伸；这就是两种疼痛的区别。至于发热，湿病的发热在早晚没有明显轻重差别。风湿的发热则一定在下午日晡时分加重。这是出汗时受风，或长期受到湿邪侵袭后又感受风寒所导致的。【集注】张志聪说：出汗时受风，就成为风湿。长时间受寒、贪凉，就成为寒湿。张锡驹说：发热在下午日晡时分加重，是因为到了日晡时阳气衰弱、阴气旺盛；湿属于阴邪，所以在阴气旺盛的时候病情加重。问：风湿相互搏结，全身都疼痛，按常理应当通过发汗来解除。恰逢天气阴雨不断，医生说：这种病可以发汗。用了发汗法，病却没有痊愈，这是为什么？答：发汗后汗出过多，只是风邪被除去了，湿邪仍在，所以病不会痊愈。如果治疗风湿，只让患者微微出汗，像将要出汗但并未大量出汗一样，风湿就会同时除去。【注】这一条详细说明风湿相搏、全身疼痛时，不仅不能用下法，发汗也不能失于适宜。风是阳邪，湿是阴邪；风湿相互搏结，阴阳都受到邪气侵袭，所以全身疼痛。按常法应当发汗使病解除，但恰逢阴雨不停、湿气旺盛，即使发汗而汗出过多，病也不会痊愈，因为只是风邪去了，湿邪还在。这是因为在湿气旺盛的时候发汗，汗出过多；这种发汗不合方法，所以不能使病解除。如果治疗风湿，一定要等天气晴朗时发汗，只使汗液微微蒸出、像将要出汗的样子，这样风邪和湿邪都会除去，病自然就解除了。【集注】方有执说：阴雨不停，湿邪不能消除，所以更应当发汗。然而风湿本来就是出汗时受风而得，若汗出过多，反而必定使湿邪转而加重；只有微微像要出汗而实际上没有明显出汗，湿邪才会消退，风邪才会散去。这就是发汗方法中细微而关键的道理；后世动不动就主张大汗的人，已经离医道很远了。张璐说：风湿相互搏结，按常法应当发汗使病解除，应当合用桂枝加术，使汗液微微蒸发，从而使表里之气调和，风湿一同除去。这与湿病患者身体烦闷疼痛时，可以用麻黄汤加术治疗，是同一个道理。程应旄说：湿病不仅不能误用下法，发汗也不能误用发汗法。风湿相搏这一证候，全身都疼痛，虽然略带表邪，但脉象并不浮，终究不能用大汗法；治疗风邪时兼顾湿邪，只使患者微微像要出汗一样，这才是正确的方法。伤寒经过八九天，风湿相搏，身体疼痛烦闷，不能自行翻身转侧，不呕吐、不口渴，脉象浮、虚而涩的，用桂枝附子汤主治。如果患者大便□，小便自行通利，就用去桂枝加白术汤主治。【注】这一条承接上文，详细说明脉象和证候，以阐明治疗方法。伤寒经过八九天，仍不呕吐、不口渴，说明没有伤寒里证。脉浮、虚而涩，说明也没有伤寒表证的典型脉象。脉浮而虚，主病在表，属于虚风。脉涩，主病在经脉，属于寒湿。身体疼痛烦闷属于风邪，不能翻身转侧属于湿邪；这是风湿相搏的证候，并不是伤寒，应当用桂枝附子汤温散风湿，使邪气从表解除。如果脉浮而有力，则应当用麻黄加术汤，大力发散风湿。如果患者有这些证候，虽然大便□、小便自行通利，却不考虑使用下法，是因为这不是邪热入里的□，而是风燥湿去的□；所以仍用桂枝附子汤去掉桂枝。因为大便□、小便自行通利，不希望再发汗而进一步损伤津液。加用白术，是因为身体沉重而有滞着感，说明湿邪在肌肉之中，用白术辅佐附子把湿气从肌表驱除。【集注】成无己说：烦闷属于风邪。身体疼痛、不能自行翻身转侧，属于湿邪。医经说：风邪致病，脉象浮而虚。《脉经》说：脉来涩，是寒湿致病。卷二·辨痉、湿、暍病脉证并治篇 桂枝附子去桂枝加白术汤方

译附子（炮制，去皮，剖开）三枚，白术四两，生姜（切片）三两，大枣（掰开）十二枚，甘草（炙）二两。以上五味药，加水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。第一次服药后，患者身体像麻痹一样；过半天左右再服，三服全部服完后，患者会出现像蒙受覆压一样的状态，不要对此感到奇怪。这是因为附子和白术一同走行于皮肤肌肉，驱逐水气尚未完成，所以才会出现这种情况；按法应当加桂枝四两。这原本是一方而有两种用法：因为大便□、小便自行通利，所以去掉桂枝。如果大便不□、小便不利，就应当加桂枝。附子用三枚，恐怕药力太多。体质虚弱者和产妇，应当减量服用。风湿相互搏结，骨节疼痛烦闷，牵扯样疼痛而不能屈伸，稍微接触就疼痛加剧，出汗、气短，小便不利，怕风而不愿脱衣，或者身体轻微浮肿的，用甘草附子汤主治。【注】风湿相互搏结，骨节疼痛烦闷，身体沉重而不能翻身转侧，说明湿邪偏盛。牵扯样疼痛、不能屈伸，说明风邪偏盛。现在牵扯样疼痛而不能屈伸，稍微接触就疼痛加剧，并有出汗、气短、怕风而不愿脱衣等表现，都是风邪壅盛、损伤肌表所致。小便不利，是湿邪蓄积在体内。身体轻微浮肿，是湿邪侵袭体表。用甘草附子汤使其微微出汗，以祛风为主，除湿为次。以上两条都是详细阐述风湿的含义，以说明风湿的治疗方法。【集注】方有执说：“抟”就是揉合聚集。意思是风邪和湿邪揉合、搏聚在一起，共同形成一种病。烦闷属于风邪。疼痛属于湿邪；风邪盛则表现为牵扯，湿邪盛则表现为疼痛。风湿邪气侵入经络，流注关节，渗入骨髓，所以身体会烦闷疼痛、牵扯疼痛而活动不利。稍微接触就疼痛加剧，是因为外邪停留在体内，一触动就会产生逆乱反应。气短，是出汗过多导致阳气亡失、气受到损伤。怕风而不愿脱衣，是因为受到较重的损伤，所以怕风特别明显。甘草补益正气、调和中焦，附子温通经脉、散除湿邪，白术能够胜湿、燥湿健脾，桂枝能够祛风、固护卫气；这四味药，正是治疗风湿相搏的对症药物。吴人驹说：脉象一定要沉而细；如果脉浮大而有力，就是风邪多、湿邪少，使用附子必须仔细斟酌。卷二·辨痉、湿、暍病脉证并治篇 甘草附子汤方 甘草（炙）二两，附子（炮制，去皮，剖开）二枚，桂枝四两，白术。以上四味药，加水六升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日三服。第一次服药后微微出汗，病就会解除；如果能够进食而汗也停止，却又感到烦闷，就服五合。恐怕一升药量太多的，服六、七合为好。【方解】治疗风湿使用甘草附子汤，就是在桂枝附子汤中去掉生姜、大枣，再加入白术。去掉生姜、大枣，是因为担心它们助长发汗。加入白术，是为了燥除中焦的湿邪。每日三服，第一次服一升；如果没有出汗而病未解除，仍然服一升。如果微微出汗后病就解除，并且能够进食，说明病已经完全解除，可以停止再服两次。如果出汗后又感到烦闷，说明病还没有完全解除，仍应当服药；但不能再服一升，以免已经出过汗又服药过多而导致发汗过度，服五合即可。如果仍未解除，再服六、七合为好。像这样的服药方法，总的意思是告诉人们不能把一剂药全部服完；学习者如果有不明白的地方，可以从原文中探求，自然会得到理解。太阳经受热而病，就是暍病。患者出汗、怕冷，身体发热并且口渴。【注】中暑热病也由太阳表证传入，所以说：太阳经受热而病，就是暍病。患者出汗、怕冷、身体发热并且口渴，很像太阳温热病。但温热病没有怕冷，这是因为热邪从体内发出，所以虽然出汗却不怕冷。中暍而怕冷，是因为暑邪从外部侵入，所以会出汗并且怕冷。从脉象来看，温热病的浮脉一定是浮而有力。中暍病的浮脉一定是浮而无力，因为暑热损伤了气。从口渴来看，温热病的口渴，在刚发病时不过是想喝水。中暍病的口渴，则是一发病就非常口渴，需要大量饮水。温热病会沿经脉传变，病情变化不一；中暍病则不会传变，如果不能痊愈就会死亡。虽然同属太阳经的病，但因虚实不同，治疗方法也不同，适合用人参白虎汤主治。【集注】方有执说：蒸腾发热叫作暑，受到暑邪损伤叫作暍。出汗而怕冷，是太阳表气不固。身体发热，是暑邪损伤阳气。口渴，是津液耗失、体内干燥。程知说：这一段是辨析暑热病的脉象和证候。所谓太阳中热，是指具有太阳表证而又属于中热病。这些都属于太阳表病：出汗、怕冷、身体发热但不口渴的，叫作中风。出汗、身体发热而口渴、不怕冷的，叫作温病。现在既出汗、怕冷、身体发热又口渴，这就是中暍。“暍”就是暑热之气。这里不说“暍”而说“热”，是因为胃中的热邪尤其严重。里有热，所以身体发热而口渴；暑邪损伤正气，所以出汗而怕冷。吴人驹说：不能因为怕冷就使用辛温药，也不能因为出汗就固护表气，只适宜用甘寒药来解除暑热。太阳中暍，表现为发热怕冷、身体沉重疼痛；脉象弦、细、芤、迟。小便后突然一阵阵怕冷，汗毛竖起；手足厥冷。稍微劳累，身体就发热，张口喘气，前面的门牙干燥。如果发汗，怕冷会更加严重；加用温针，发热会更加严重；屡次攻下，淋证会更加严重。【注】这一条承接上条，详细列出证候和脉象，是告诫人不可妄用发汗、攻下和温针。太阳中暍而无汗、身体沉重疼痛的，像伤寒；但脉象弦、细、芤、迟，并不是伤寒的脉象。而且有小便后突然阵阵怕冷、汗毛竖起的症状，这是太阳膀胱表气被暑邪损伤所致。手足厥冷，是暑邪损伤正气，正气受损而不能通达四肢，所以出现寒冷。稍微劳累身体就发热、张口而前面的门牙干燥，是因为劳累会使热邪活动，暑热更加炽盛，从而损伤阴液。这些都是中暍的危重证候。如果把发热无汗、怕冷身痛误认为伤寒表证，妄行发汗，就会使表气更加虚弱，怕冷更加严重。如果把手足厥冷误认为阳虚，妄加温针，就会使暑邪更加旺盛，发热更加炽烈。如果把高热、牙齿干燥误认为胃火而屡次攻下，就会使水液来源枯竭不畅，小便淋涩窘迫更加严重。凡是这些证候，都是中暍后妄用发汗、攻下、温针而发生的变证，只适宜用白虎加人参汤治疗。也可以用人参汤调服辰砂六一散。【集注】成无己说：医经典籍说，暑邪所伤而出汗，烦热就会导致喘促、气短。张口，是说喘促、气短；喘促、气短不止，所以前面的门牙干燥。程知说：人体的阳气，会随着汗液向外泄出。人体的阴液，会因热邪而在体内耗竭。所以中暍证禁用发汗、攻下和温针：发汗会损伤阳气，攻下会损伤阴液，温针会把火热引入体内。

译张锡驹说：“洒洒”是怕冷的样子。“毛耸”是汗毛竖起。太阳中暍，身体发热、疼痛沉重而脉象微弱，这也是夏季伤于冷水，水气运行在皮肤之中所导致的。【注】太阳中暍的证候中，身体发热、疼痛沉重，是暑邪损伤形体。脉象微弱，是暑邪损伤正气。根据这种证候和脉象推断，应该是患者在夏季暑热最盛时贪图风凉，过量饮冷水，使水气运行到皮肤之中，体表又被邪气束缚，不能通过出汗排泄所致。此时立即用香薷饮、大顺散发汗，可以很快痊愈。如果拖延不治，水气不能从体表向外排泄，就会形成肿胀之势，必然向内攻入而出现喘促、胀满；这时又应当用葶苈大枣汤，或用瓜蒂一物散攻下。上条告诫人不可发汗、攻下，这一条则说明应当发汗、攻下。仲景的治法大多如此，是担心人拘泥一端而失当。【集注】方有执说：身体发热、疼痛沉重，而说是夏月损伤冷水、水气运行于皮肤之中所致，是因为土主肌肉而厌恶湿，水渗入土中后就会蒸发。脉象微弱，是因为热邪使血液干耗、正气损伤。然而夏天饮水是人的常事，为什么却说会受到损伤呢？实在是因为暑热逼迫时饮水过多，或者用冷水洗浴，使暑邪反而进入体内。张璐说：考察论述中暍的三条，第一条说活动劳作而得的病，即中暍，属于外因。第二条说安静状态下所得的病，虽然也称中暍，实际上是暑病，属于内因。末条说因受热而损伤冷水所致的病，是中暍的变证，属于不属于内因也不属于外因的情况，不能把三者混称。程应旄说：由此可见，中暍这种病，大多是阳气在体表而胃中虚寒，所以身体发热、疼痛沉重，脉象微弱。夏季饮冷水，体内的阴寒郁滞而困住体表阳气，水气不能宣发排泄，运行于皮肤之中，常有这种证候。这说明开解郁滞、宣通阳气，又是中暍证中增加的一层意义。音切：‘几’音同‘殊’；‘搏’音同‘团’；‘掣’音同‘彻’；‘暍’音同‘谒’；‘洒’取‘所下’的切音。卷二。辨析霍乱病的脉象、证候及治疗篇。霍乱，是由于风、寒、暑、热以及饮食、生冷等邪气混杂交错地侵扰体内，正气不能承受，任由邪气肆意扰乱，因此使三焦功能混乱，清浊相互干扰，肠胃也发生紊乱。表邪严重，就有头痛、身体疼痛、发热、怕冷等症状。里邪严重，就有呕吐、腹泻、腹中剧烈疼痛等症状。寒邪严重，就会出现转筋、厥逆、冷汗。暑邪严重，就会非常口渴，不停地大口饮水。病情既然不同，治疗也各不相同，关键在于仔细审察病因，分别治疗，这样才不至于在突然发病时误治。问：有一种病叫霍乱，这是什么病？答：呕吐并腹泻，这就叫霍乱。【注】问：有一种病叫霍乱，它的表现是什么样的？答：突然发生呕吐、腹泻的，就叫霍乱。【集注】成无己说：三焦，是水液和饮食运行的通道。邪气在上焦，就会呕吐而不腹泻。邪气在下焦，就会腹泻而不呕吐。邪气在中焦，就必然既呕吐又腹泻。由于饮食没有节制、寒热调摄不当，清浊相互干扰，阴阳彼此隔绝错乱，于是形成霍乱。病情轻的只称为呕吐腹泻，病情重的表现为来势迅猛、上下反复而紊乱，所以称为霍乱。问：发热、头痛、身体疼痛、怕冷，同时呕吐腹泻的，属于什么病？答：这叫霍乱，先自行呕吐、腹泻，后来呕吐腹泻停止，却又再次发热。【注】这一条承接上条，进一步详细列出它的证候。头痛、身体疼痛、发热、怕冷，是体表受到风、寒、暑、热邪侵袭所致。呕吐、腹泻，是体内饮食和生冷所致。具备这些证候的，称为霍乱。如果呕吐自行停止、腹泻也停止，但仍有头痛、身体疼痛、怕冷，又再次发热，这是里邪已经解除而表邪尚未解除，适宜用藿香正气汤或香薷饮，通过疏散并调和来治疗。如果没有头痛、身体疼痛、怕冷，而有呕吐腹泻，出汗发热，口渴而大口饮水，这是表邪已经解除而里邪尚未解除，适宜用辰砂六一散或白虎加人参汤，通过补益并清解来治疗。【集注】方有执说：发热、头痛、身体疼痛、怕冷，是外感病。呕吐、腹泻，是内伤病。上文是从病名寻求病证，这里则从病证来证实病名，反复说明，意在使意义详尽明白。程应旄说：霍乱的证候只见呕吐和腹泻，谁不知道应当重点责求中焦呢？如果病人又有发热、头痛、身体疼痛、怕冷，并夹杂呕吐腹泻而发病，表里之间一时难以辨别，所以根据兼见的证候确定病名，排除伤寒之名而称为霍乱，是不想让人因表证而迷惑了里证。沈明宗说：呕吐、腹泻已经停止，却又再次发热，是里气已经调和而表邪尚未解除，应当采用解表的方法。有时没有表证，只有腹痛、呕吐、腹泻，这是里邪尚未解除，应当以调和里气为主。伤寒患者脉象微涩，原本应是霍乱；现在既是伤寒，到了四五天邪气传入阴经，转入阴经后必然腹泻；如果原先就呕吐腹泻，则不可治疗。想要排便却反而只排气，仍然不腹泻的，属于阳明；大便必定□，十三天就会痊愈。之所以这样，是因为经脉传变的过程已经结束。【注】这一条承接上条，辨析发热、头痛、身体疼痛、怕冷、呕吐、腹泻等证候，说明它们与伤寒相类似的意义。如果有前面所说的证候而脉象浮紧，就是伤寒。现在脉象微涩，原本应是霍乱。然而霍乱起病时就有呕吐、腹泻；伤寒的呕吐、腹泻，却是在四五天后邪气传入阴经时才开始出现。这种病本来就是一发病便呕吐、腹泻，所以不可按伤寒治疗，应等待其自行停止。如果呕吐腹泻停止后，似乎想排便，却只排出空气，仍然不大便，这属于阳明。既然属于阳明，大便必定□；即使大便□，也是损伤津液所致的□，还不能攻下，应等到第十三天经脉传变结束、胃气调和、津液恢复，大便通利后自然可以痊愈。如果超过十三天大便仍不通利，叫作过经不解，这时可以攻下。【集注】魏荔彤说：这一条进一步解释霍乱病，说明它似乎像伤寒，应当辨明哪一种是伤寒的呕吐腹泻，哪一种是霍乱的呕吐腹泻，以确定正确的治法。伤寒中的呕吐腹泻，具有六经的形证。霍乱中的呕吐腹泻，则有表里、阴阳的不同，都应当逐一辨明，才能获得确切判断而不被迷惑。腹泻以后，应当大便□；大便□而且能够进食的，就会痊愈。现在反而不能进食，到了后来经过一经的时间，能够较好地进食；再过一经，能够进食超过一天，就应当痊愈；仍不痊愈的，就不属于阳明。【注】