卷二\血痹虚劳病脉并治第六

译李□说：脉浮大，是里虚而气突然浮越到体表。四肢是诸阳之气的根本，劳累会使阳气耗损；阴虚而产生内热，所以手足烦热。各种劳伤大多属于阴虚；春夏木火旺盛、炎热之时，气浮于外而使里部更加虚弱，所以病情加重；秋冬金水相生之时，气收敛于内而使外部不受扰动，所以病情减轻。肾藏精，精液自行外泄，是肾水不能收藏；肾主骨，所以身体酸软消瘦而不能行走。男子脉象虚、沉、弦，没有寒热，气短，腹中拘急，小便不利，面色白，时常闭目，并兼有鼻出血，小腹胀满，这都是劳累造成的。注 这一条再次说明虚弱到了极点就会形成劳病，并详细解释其症状。脉虚、沉、弦，表示阴阳两方面都不足。没有寒热，表示阴阳虽然不足，但没有相互乘袭。气短、面色白，时常闭目并兼有鼻出血，是上焦虚弱、血液不能濡养所致。腹中拘急、小便不利、小腹胀满，是下焦虚弱、气机不能运行所致。这些脉象和症状，都是因劳累而发病，所以说：这是劳累造成的。男子面色浅淡无华，主有口渴和失血；突然气喘、心悸，脉浮，是里虚的表现。按 “脉浮者，里虚也”应当是衍文。注 这一条再次说明虚劳病面色白，并互相补充说明其症状。面色白而不是因鼻出血所致，是血液不能在体内生成。如果是因鼻出血而面色白，是血液从体外流失。现在说面色“薄”，是指面色浅淡而没有光泽，也是气血不足的面色。所以主见津液不足而口渴，以及吐血、鼻出血导致失血；气虚会突然气喘，血虚会突然心悸。集注 李□说：这一节以失血为主要内容。《内经》说：眼睛的精气和面部的五色，是人体正气的光华。又说：心的精华表现在面部，充养于血脉。劳累会使气耗损、火气妄动，迫使血液妄行，必然导致失血。血液的作用在于濡养身体；血液亏失，人的神采就会减退，面色变得憔悴，津液耗失，就会烦躁口渴。所谓劳累，是气血都受到耗损。肺主管气，气虚就会喘；心主管血，血虚就会心悸。所谓卒，是指突然出现这种病。男子脉象浮、弱而涩，是没有生育能力的表现，说明精气清冷。【注】男子脉象浮大而虚，是虚劳。脉浮、弱而涩，说明精气清冷，所以不能生育。经常遗精的人，常见小腹拘急，阴茎顶端发冷，头晕目眩，脱发，脉象极虚、芤而迟，这是大便夹有未消化食物、失血和遗精的表现。脉象见芤、动而微紧等虚劳脉时，男子遗精、女子梦中交合，用桂枝龙骨牡蛎汤主治。【按】本条“亡血失精”以下的句子，与上文意义不相连，应另列为一条，放在后面。【注】“失精家”，是指肾阳不能固摄精液、经常遗精的人。小腹拘急，是虚寒的表现。阴茎顶端发冷，是阳气衰弱的表现。头晕目眩，是精气亏损的表现。脱发，是血液已经枯竭的表现。如果诊得脉象极虚、芤而迟，应知道极虚主劳，芤主失血，迟主寒，所以会有大便夹杂未消化食物、失血、遗精等证候。【集注】程林说：肾主管闭藏，肝主管疏泄；遗精就是疏泄过度，所以小腹拘急。阴茎顶端是宗筋聚集之处，真阳日益亏损，所以阴茎顶端发冷。头晕目眩说明精气衰少，脱发说明血液枯竭，因此脉象虚、芤而迟。虚脉主遗精，芤脉主失血，迟脉主下利并排出未消化的食物。李□说：肝主管藏血，肾主管藏精；失血和遗精会使肝肾都虚。小腹是肝、肾所属的部位。现在小腹拘急，是因为肝肾两虚，使里气虚弱而胀急，并且更显拘弦。肝主管筋，前阴是宗筋聚集之处；肝气衰弱，所以阴茎顶端发冷。肝藏血、开窍于目；肾主管骨，骨的精华为瞳孔；肾的精华表现在头发，头发又是血的余华。肝肾两虚，所以头晕目眩、脱发。芤脉浮取、沉取都有脉，中间却空虚，像中空的芤草，因此称为芤脉。这是失血的脉象，因为脉是血液汇聚之处，血虚则脉也虚。迟脉主病在脏，迟就表示寒；脉极虚、芤而迟，说明证候也属虚。“清谷”是指大便中有完整未消化的食物，这是虚劳病在肝、肾两经的表现。男子平常人的脉象虚、弱、细、微，容易出现盗汗。【按】这一节的脉象和证候不相符合，必定有文字脱漏，所以不作解释。脉象沉、小、迟，称为脱气。这样的人快走就会喘息气促，手足厥冷，腹部胀满，严重时会大便溏泄，食物不能消化。【注】脉象沉、小、迟，说明阳气极度虚弱，所以称为脱气。脱气，是说胸中的大气虚少，不能充足供应呼吸所需的气，所以快走就会喘息气促。阳虚就会生寒，寒邪盛于体外，四肢末端得不到温煦，所以手足厥冷。寒邪盛于体内，所以腹部胀满、大便溏泄，食物不能消化。【集注】徐彬说：脉象沉、小、迟，毫无疑问是阳气衰弱。沉、小、迟三种脉象同时出现，说明阳气完全亏损，所以称为脱气。身体像一个空壳，快走就会因气力耗尽而喘息气促；四肢没有阳气温煦而发冷；腹中没有阳气而胀满；严重时胃气极虚而大便溏泄，脾气极虚而食物不能消化。李□说：这是脾、肺、肾三经同时患病。肺主管气，气属于阳；沉、小、迟都是阳气虚衰的脉象，所以称为脱气。快走就喘息气促，是因为肺主管呼气，肾主管纳气；肾是生气的根源、呼吸的门户。真元耗损，气虚而不能接续呼吸，肺无气可出，肾无气可纳，所以喘息气促，这是肺肾同病。此外，脾主管四肢，四肢是全身阳气的根本。手足厥冷，是阳气虚弱、不能温煦四肢末端。腹部胀满，是脾经入腹，阳气虚弱而腹中胀满。大便溏泄、食物不能消化，是脾虚不能运化水谷，常出现鸭溏、飧泄等证候。脉象弦而大：弦表示减弱，大表示芤；减弱表示寒，芤表示虚。虚寒相互搏结，这种脉称为革脉。妇人会出现半产、漏下，男子会出现失血、遗精。【注】详见《伤寒论·辨脉法》，这里不再解释。脉象见芤、动而微紧等脉，男子遗精，女子梦中交合，用桂枝龙骨牡蛎汤主治。【注】所谓脉象见芤、动而微紧，是概括虚劳病的各种脉象而言，并不是说只有芤、动、微紧这三种脉，才主治男子遗精、女子梦中交合。概括男女遗精这类病证，都可用桂枝龙骨牡蛎汤，因为此方能调和阴阳、协调营卫，同时固涩精液。【集注】徐彬说：遗精患者的脉象并不只有一种。如果见芤、动而微紧的脉，男子是阴虚夹火而遗精，女子是阴虚夹火而梦中交合。之所以用桂枝龙骨牡蛎汤，是因为阴虚的人大体应当补助肾气，所以用桂枝、芍药通阳固阴，甘草、生姜、大枣调和中焦，龙骨、牡蛎固摄精液。卷二·血痹虚劳病脉并治第六 桂枝加龙骨牡蛎汤方

译桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。以上七味药，用水七升，煮取三升，分三次温服。虚劳导致里急、心悸、鼻衄、腹中疼痛、梦中遗精、四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥，用小建中汤主治。【注】所谓“虚劳”等等，是概括虚劳的各种证候而言，并不是说虚劳只有这些证候，所以下文有“诸不足”的说法。这些证候都用小建中汤主治，是为了稍微建立和补益中焦虚弱的意思。以下六节都是论述虚劳，只是各有相应的主治方剂。卷二·血痹虚劳病脉并治第六 小建中汤方 桂枝三两，甘草（炙）三两，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，胶饴一升。以上六味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，加入胶饴，再用小火煮至融化，温服一升，每日三次。经常呕吐的人不能用建中汤，因为此方味甜。虚劳导致里急、各种不足，用黄耆建中汤主治。【注】所谓“虚劳、里急、各种不足”，也是指上条所说的各种不足证候。黄耆建中汤所补益的是中焦和体表两方面的虚弱，并不只是治疗里急这一种证候。桂枝龙骨牡蛎汤，就是桂枝汤加龙骨、牡蛎。小建中汤，就是桂枝汤加胶饴。黄耆建中汤，就是桂枝汤加胶饴、黄耆。因此我常由此想到，仲景只用一首桂枝汤随证加减，运用起来竟无往而不利。为什么后世一见到桂枝，就认为它是伤寒发汗的药剂？这是只知道仲景用桂枝汤治疗伤寒，却不知道仲景也用桂枝汤治疗虚劳。如果懂得桂枝汤治疗虚劳的道理，就掌握了仲景的医术要旨。桂枝汤所用药物辛、甘而温。如果喝粥后温暖覆盖取汗，就能发散营卫之气以驱逐外邪，这正是经文所说的“辛甘发散为阳”，所以以辛味为主。如果加入龙骨、牡蛎、胶饴、黄耆，就能补益并固护内外以治疗虚劳，这正是经文所说的“劳者温之，甘药调之”，所以以温性和甘味为主。由此推论，各种药物的性味、功效以及加减配伍，其中的奥妙是无穷的。【集注】魏荔彤说：气虚严重时加黄耆，津液枯竭严重时加人参，用来治疗虚劳里急。这里说的里急，并不只是指里急这一证，而是指虚劳、各种不足和腹痛。所以把这个方剂命名为建中，正是为了扶助中焦之气，使阴阳逐渐生成，并输达于营卫、布散到四肢。尤怡说：里虚而脉急，腹中就会牵引作痛。所谓各种不足，是阴阳各部脉气都不足，并且头晕、心悸、喘息气促、遗精、失血等证候相互因循而出现。拘急的要用甘味药来缓解，不足的要用温性药来补益；至于充实虚损、填补空虚，黄耆尤其擅长。卷二·血痹虚劳病脉并治第六 黄耆建中汤方 在小建中汤中加入黄耆一两半，其余按照上面的方法。如果气短、胸满，加生姜。腹部胀满，去掉大枣，加茯苓一两半。并且用于治疗肺虚损、不足而补气时，加半夏三两。虚劳腰痛，小腹拘急，小便不利，用八味肾气丸主治。【注】虚劳患者腰痛，是因为肾气虚弱而不能运行。小腹拘急、小便不利，是膀胱气虚、气化功能失常。应当用八味肾气丸温补下焦。肾与膀胱表里的气得到充足，腰痛、小腹拘急、小便不利就没有不痊愈的。【集注】程林说：腰是肾的外在表现，肾虚就会腰痛。肾与膀胱互为表里，如果得不到三焦阳气来通利水道，就会小便不利、小腹拘急。给予此方以补益肾间的气，气强则大小便通利，小腹拘急也会痊愈。尤怡说：虚劳患者损伤少阴肾气，所以腰痛、小腹拘急、小便不利。用八味肾气丸补阴虚，可以滋生气；帮助阳气虚弱，可以气化水液。这是补益下焦、治疗下焦的良方。卷二·血痹虚劳病脉并治第六 八味肾气丸方 （见《妇人杂病》中）虚劳导致虚烦、不能入睡，用酸枣汤主治。【注】因虚劳而烦躁，叫作虚烦。因虚烦而不能入睡，叫作虚烦不得眠。所以用酸枣仁汤专门治疗虚烦，烦躁消除后就能入睡。【集注】李□说：虚烦不能入睡，是血虚产生内热，阴气不能收敛。《内经》说：气运行在阳分，阳气充满，不能进入阴分；阴气虚弱，所以眼睛不能闭合入睡。酸枣汤能够滋养血虚、收敛阴气。卷二·血痹虚劳病脉并治第六 酸枣汤方 酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，芎藭二两。以上五味药，先用水八升煎酸枣仁，煎至六升，加入其余诸药，再煎取三升，分三次温服。五劳导致身体极度虚弱，形体消瘦，腹部胀满，不能进食；饮食所伤、忧思所伤、饮酒所伤、房事所伤、饥饿所伤、劳倦所伤，以及经络、营卫之气受损，体内还有干枯的瘀血，肌肤干燥粗糙如鳞甲，双眼黯黑。应当用缓和中焦、补益虚损的方法，大黄□虫丸主治此证。【按】“缓中补虚”四字，应当在“不能饮食”之下，这一定是传抄时的□误。【注】五劳所伤，时间久了会使人极度虚弱消瘦，腹中虚胀，不能进食，宜用缓和中焦、补益虚损的方法，如前面所说的建中类方剂。推究这些损伤的原因，并不只是过度劳累损伤气、房事损伤精；饮食不节会损伤胃，过度饥饿会损伤脾，过度口渴会损伤肾，忧思会损伤心，悲伤过度会损伤肝，言语过多会损伤肺，这些都会使经络、营卫之气受损。因此，劳热不断煎熬，体内有干枯的瘀血，所以肌肤失去润泽，粗糙得像鳞甲一样。双眼得不到精气滋养，因而黯黑而看不清。像这样有干枯瘀血的证候，不是缓和中焦、补益虚损的药剂所能治好的，所以用大黄□虫丸为主方，攻除热邪、泻下瘀血，使瘀积去除，虚劳才可以恢复。【集注】程林说：这一条专门说明体内有干枯瘀血的情况。人有的因七情所伤，有的因饮食所伤，有的因房事劳倦所伤，都会使正气在体内受损，血脉凝滞积聚，以致干枯的瘀血积在体内，于是外表显出形体羸弱消瘦。血液积滞，就不能滋润肌肤，所以肌肤粗糙如鳞甲。血不能滋养双眼，就会双眼黯黑；用大黄□虫丸泻去干枯瘀血，邪气除去，正气就会旺盛，并不是大黄□虫丸能够缓和中焦、补益虚损。尤怡说：体内的干枯瘀血不去，反而足以阻留新血，使血液不能周遍灌注，所以应当尽早将其祛除。本方用滋润药来濡润干枯，用虫类药来推动瘀血，用通利药来解除闭阻，又用地黄、芍药、甘草调和滋养虚损；这是攻逐瘀血而仍能滋养血液。卷二　血痹虚劳病脉并治第六 大黄□虫丸方

译大黄（蒸）十分，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干漆一两，□虫一升，水蛭一百枚，□虫半升，蛴螬一升，干地黄十两。以上十二味，研成细末，炼蜜制成丸，大小如小豆。用酒送服五丸，每日三次。虚劳所致的各种虚损，以及风邪所引起的各种疾病，薯蓣丸方主治。【注】“虚劳诸不足”，是说五劳以及各种虚损、百般损伤。上一条以热邪损伤、形成干枯瘀血为主旨；这一条则以风邪所致的各种疾病立论。热邪损伤上部的血分，就会患肺痈。热邪损伤下部的血分，就会形成干枯瘀血。风邪侵入外部的气分，就会患肺痿。风邪侵入内部的气分，就会产生各种疾病。用薯蓣丸来治疗，能够疏散各种风邪，补益各种虚损，滋润各种枯槁，调和各种营卫，所以全方药性温和滋润，既能补益又能疏散。【集注】徐彬说：虚弱、营血不足的证候，多兼有风邪，但不能急于专治风气，所以张仲景用四君子汤、四物汤一类的药物来滋养气血。用麦冬、阿胶、干姜、大枣来补益肺胃。用桔梗、杏仁来开通、提振肺气。桂枝运行阳气，防风运转脾气，神麴疏解郁滞，黄卷宣通肾气，柴胡升发少阳之气，白□化解侵入营分的风邪。虽然其中有风邪，却并没有专门攻治风邪，因为正气运行起来，风邪自然会退去。但方剂以薯蓣命名，是取其药性不寒不热、不燥不滑，脾肾都适宜；因此多用薯蓣作为君药，使其他药物相互配合而发挥作用。卷二　血痹虚劳病脉并治第六 薯蓣丸方 薯蓣三十分，当归、桂枝、神□、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，芎藭、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣（熬成膏）一百枚。以上二十一味，研成细末，炼蜜和匀制成丸，大小如弹子。空腹用酒服一丸，一百丸为一剂。卷二 肺痿、肺痈、咳嗽、上气病脉证并治第七 问：热邪在上焦的人，因为咳嗽而形成肺痿，肺痿这种病是怎样得的？老师说：有的因出汗过多，有的因呕吐，有的因消渴、小便频数而通利，有的因大便困难，后来又服用峻猛的泻药而腹泻，津液大量丧失，所以形成肺痿。问：寸口脉数，患者咳嗽，口中反而有浑浊的唾液和涎沫，这是什么病？老师说：这是肺痿病。如果口中干燥，咳嗽时胸中隐隐作痛，脉象反而滑而数，这是肺痈，会咳嗽并吐出脓血。【注】上焦有热，如果不咳嗽，就不会患肺痿；因热邪致病而咳嗽，就会成为肺痿。肺热导致肺痿的原因不止一个：有的因出汗，有的因呕吐，有的因消渴、小便频数而通利，有的因大便困难，又服用峻猛泻药而泻下，大量丧失津液，所以使肺因热而干燥萎弱。肺热而干燥萎弱，肺的清肃功能就不能正常发挥，水液精微输布四方也失去常度；脾气虽然能够输散精微，津液也能向上归于肺，但肺不仅不能滋润自身的干燥，也不能向内把水液输送给脏腑，向外把精微输送到皮毛。津液停留蓄积在胸中，受到热邪煎熬，变成涎沫，侵扰肺部而引起咳嗽；不断咳吐，结果干燥的越来越干，涎沫的仍不断吐出，越吐越干，肺痿就形成了。如果口中干燥，不吐浑浊的唾液涎沫，每次咳嗽胸中就隐隐作痛，脉象数而滑，不是数而虚，那么这不是肺痿而是肺痈。时间久了，痈肿形成脓液并溃破，就不会吐涎沫，而一定会咳嗽、吐出脓血。【集注】周扬俊说：喻昌说，走几步路，气就喘促鸣响，连续冲击咳嗽多声，随后痰才应声而出。《金匮要略》的治法，贵在领会其精髓，总的说来应当缓缓调治：使胃产生津液，润泽肺部的燥象，降下逆乱之气，开通积聚的痰液，止住浑浊的唾液，补益真气，以疏通肺部细小的通道，散除火热，以恢复肺的清肃功能。就像半身痿废、手足痿软一样，治疗得法也能重新站立起来；而肺就在胸中，关系到呼吸，难道可以不尽力治疗吗？肺痈属于有形的血分病变，血液凝结应当迅速攻治。肺痿属于无形的气分病变，气受到损伤应当缓慢调理。所以肺痈属于实证。如果误把肺痿当作肺痈来治，就是实证更实。肺痿属于虚证；如果误把肺痈当作肺痿来治，就是虚证更虚。这是辨别证候、使用药物的大致原则。不过，两手寸口的脉本来就是手太阴肺脉；这里所说的寸口脉数、滑数、数实、数虚，都是概括左右两手三部脉而言，并不是像“气口”那样只专指右关以上的部位。患者咳嗽，口中反而有浑浊的唾液涎沫，不一会儿就吐得满地都是，这是肺痿；也就是说，虽然咳嗽，口中却不干燥。如果咳嗽而口中干燥，这是肺已经结成痈；火热毒邪表现在口中，咳嗽声上下震动，触动肺痈，胸中就会隐隐作痛，脉象必定滑数有力，正是邪气正盛的表现。用数而虚、数而实的脉象来区别肺痿和肺痈，就可以知道肺痿应当补益，肺痈应当泻除。又说：刚出现久咳，就必须先防范这两种病。肺痈是五脏蕴积的火邪与胃中停留蓄积的热邪向上侵犯肺部，肺受到火热熏灼，血液因此凝结，痰液将其包裹，逐渐形成小痈；痈结的范围逐渐增大，肺部日益胀满，胸□骨日益隆起，直到咳嗽频繁连续，痰液黏稠如胶，发热怕冷，午后尤其严重，面红鼻燥，胸部皮肤粗糙如鳞甲。起初如果就能辨清脉象和证候，分辨属于表证还是里证，竭力采用宣通、攻下的方法，没有不治愈的。等到血液化成脓，肺叶腐坏，满腔脓液倾吐而出，才认出这种病证，就十有九死，无法挽救了。沈明宗说：这是辨别肺痿和肺痈的方法。心居上部，肾水不足，心火克制肺金，形成上焦有热；肺阴日渐消耗，气机上逆就会咳嗽，所以导致肺痿。然而本经说明了这种病开始发生的原因：有的是病后阴虚，有的是出汗过多损伤津液，有的是呕吐损伤津液，有的是消渴导致血虚津液枯竭。有的是频繁利小便而损伤阴液。有的是大便困难，反而服用峻猛泻药而腹泻，津液大量丧失，以致肺金枯燥，虚热熏蒸；因此寸口脉数，患者咳嗽，气弱无力，津液不能输布，化为浑浊的唾液涎沫，形成肺痿。如果口中干燥，咳嗽时胸中隐隐作痛，这是风寒侵入肺中，使营血凝滞而形成痈，所以脉象滑数，并且咳嗽吐出脓血。由于无形的虚热导致肺痿，所以脉象数而虚。由于有形的气血凝滞形成肺痈，所以脉象数而实。这说明肺痈属于实证，肺痿属于虚证。脉数而虚的是肺痿，脉数而实的是肺痈。【注】这一条详细说明上一条所说的肺痿、肺痈的脉象。肺痿因热邪耗损津液而得，是虚邪，所以脉象数而虚。肺痈因热毒蓄积凝结而得，是实邪，所以脉象数而实。【集注】