痰饮咳嗽病脉证并治第十三

译程林说：《神农经》说：柏叶主治吐血，干姜能止唾血，艾叶能止吐血。马通就是白马尿。凡是尿液都必须通过肠道再排出，所以称为“通”；它性微温，也能止吐血。四味药都属于辛温、能够运行阳气的药物，可使血液归入经脉、沿正常通道运行，血便会自行停止，所以吐血不止用柏叶汤主治。心气不足而吐血、鼻衄的，用泻心汤主治。【按】“心气不足”这几个字应当是“心气有余”，如果真是不足，怎么会用这个方剂治疗？必定是传抄时出现了□。【注】心气有余就是热盛；热盛损伤阳络，迫使血液妄行，于是发生吐血、鼻衄。所以用大黄、黄连、黄芩大苦大寒，直接泻去三焦之热；热邪除去，吐血和鼻衄自然停止。卷二·惊悸、吐衄、下血、胸满、瘀血病的脉证及治疗·第十二 泻心汤方 大黄二两，黄连、黄芩各一两。以上三味药，加水三升，煎煮至一升，顿服。病人胸部胀满，嘴唇枯萎，舌色发青，口中干燥，只想用水漱口却不想咽下；没有寒热，脉微大而来得迟缓，腹部并不胀满，但病人却说自己腹满，这是有瘀血。【注】表实证没有汗，胸部胀满而喘，是风寒所致的胸满。大便秘涩、胸中胀满而烦热的，是热邪壅滞于胸所致的胸满。面部和眼睑浮肿、胸中胀满、气喘不能平卧的，是水饮停留所致的胸满。呼吸不畅、胸中胀满，长叹气后稍感宽舒的，是气机郁滞所致的胸满。现在患者没有寒热等其他疾病，只有胸满、口唇萎弱、舌色青、口干燥，含水漱口却不想咽下，这是瘀血所致的胸满。口唇和舌头是血液荣华所表现的部位；血行失常、不能濡养，所以口唇萎弱枯瘁，颜色也发生改变。热在血分，所以口干燥，含水漱口却不想咽下。脉象微大而来得迟，这是阴寒凝滞的脉象，按理应当腹胀；现在腹部不胀，询问患者，他说“我的胀满在胸中，不在腹部”。结合上述这些证候推断，属于有瘀血。患者表现得像发热一样，心烦胸满，口干燥而口渴，但脉象反而没有热象，这是热邪潜伏在阴分，属于瘀血，应当用攻下法治疗。注 这一段承接上文，从证候和脉象两方面互相补充说明，以明确治疗方法。“像发热的样子”，就是所说的心烦胸满、口干燥口渴等热证。患者本应出现数而有力的阳脉，现在反而见到沉伏的阴脉，这是热邪潜伏于阴分，属于瘀血。瘀血应当用攻下法治疗，宜选桃核承气、抵当汤、抵当丸之类的方剂。集注 李□说：血瘀在内并没有真正的实热，所以外在证候只是像发热，而脉象并不数而有力，反而表现为没有热象。心烦胸满，是血瘀导致经脉之气不得舒畅。口干燥口渴，是血瘀导致津液不能输布。口干燥口渴，是血瘀导致津液不能输布。血属于阴，血瘀则脉气伏藏于内，所以称为阴伏。应当用攻下法治疗，以去除瘀血并促使新血生成。便血时先排大便，随后才出血，这是远血，主治用黄土汤。便血时先出血，随后才排大便，这是近血，主治用赤小豆当归散。注 先排大便后出血，这是远血，指血在胃中，也就是古代所说的“结阴”，相当于今天所说的便血。先出血后排大便，这是近血，指血在肠中，也就是古代所说的肠澼成痔而便血，相当于今天所说的脏毒、肠风便血。治疗结阴之血，用黄土汤，取其温性；治疗脏毒之血，用赤小豆当归散，取其清利之性。集注 赵良说：肠胃都属于阳明经。就便血而言，胃位于大肠之上；如果血聚在胃中，必然先排大便后出血，且距离肛门较远，所以称为远血。如果血聚在大肠，距离肛门较近，所以称为近血。因此，治疗远血以黄土汤为主，治疗近血以赤小豆当归散为主。卷二 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二 黄土汤方 甘草、干地黄、白术、附子（炮制）、阿胶、黄芩各三两，□中黄土半筋。以上七味药，加水八升，煎煮取三升，分两次温服。卷二 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二 赤小豆当归散 寸口脉弦而大，弦脉表示脉气不足，大脉表示中空如芤；脉气不足表示寒，脉中空表示虚，寒与虚相互搏结，这叫作革脉。妇女可见小产、漏下，男子可见失血、遗精。注 详见《伤寒论·辨脉篇》，这里不再解释。因火邪所致的病证，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。按 这个方剂是治疗火邪迫逆所致惊狂的，与首条所说脉动而惊的病证不相符合，必定是篇章错简。卷二 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二 桂枝救逆汤方 桂枝三两，甘草（炙）二两，生姜三两，牡蛎（熬）五两，龙骨四两，大枣十二枚，蜀漆（洗去腥味）三两。以上药物研成末，先用水一斗三升煎蜀漆，减去一升，再放入其他药物，煎取三升，温服一升。心下悸动的，用半夏麻黄丸主治。按 这个方剂是治疗寒水停留导致心下悸动的，与首条所说脉弱而心悸的病证不相符合，必定是篇章错简。卷二 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二 半夏麻黄丸方 半夏、麻黄等分。以上二味研末，用炼蜜调和制成丸剂，大小如赤小豆，每次用水送服三丸，每日三次。卷三 痰饮咳嗽病脉证并治第十三 一般来说，患者饮水过多，必然会突然出现气喘胸满。凡是进食少而饮水多，水停留在心下的，病情重的会心悸，病情轻的会呼吸短促。脉象两部都弦的，是寒证；这种情况多发生在大泻之后，里虚而脉象偏弦的，是水饮。按 “病情轻的会呼吸短促”以下，古本有“脉象两部都弦，是寒证”等句，文意不相衔接，应当另分为一条，列在后面。注 凡是患者进食少而饮水多，小便通利的，属于消渴病。小便不利的，属于留饮病。留饮，就是今天所说的水饮停留病。如果水停留在上焦胸中，就会壅阻肺气，使肺气不能下降，所以突然气喘胸满。如果水停留在中焦心下，病情重的会凌犯心脏，所以心悸不安；病情轻的会阻碍肺气，所以呼吸短促。如果水停留在下焦少腹，就不能输送到膀胱，因此必然感到腹内拘急。仲景在这里仅说上焦、中焦，没有涉及下焦，并不是省略不讲，而是因为《伤寒论》中已经有详细说明。集注 程林说：饮水过多，水气停留并泛溢在胸膈之间，必然突然气喘胸满。人若进食少而饮水多，胃土不能输布精气，病情重的水必然停在心下而形成心悸。病情较轻的，水饮阻滞在胸膈之间而出现呼吸短促。先口渴后呕吐，是水停在心下，属于水饮病患者的呕吐，用小半夏茯苓汤主治。注

译水停在心下，属于中焦部位；中焦属胃，所以不但会心悸、呼吸短促，也会呕吐。出现心悸、呼吸短促，是水停在胃外，从膈下向上侵犯胸部。出现呕吐，是水停在胃内，从胃中向上越出到口部。但必须是先口渴、饮水很多，之后才发生呕吐，才属于水饮病患者的呕吐。主用小半夏汤，是为了止呕。加入茯苓，是因为饮水过多而发生呕吐，所以兼用以利水。集注 魏荔彤说：水停在心下，阻隔正常气机，使津液不能化生，津液不能上达胸部和咽喉，所以口渴。口渴必然饮水，水遇水便更加恣意向上冲逆，所以先口渴而后必然呕吐。这属于水饮病患者，应当治疗水饮，不能把它当作单纯口渴的病来治疗。治疗水饮要用辛温燥烈之药，治疗口渴必用寒凉滋润之药，两者差别极大，怎么能不辨明属于哪一类疾病就妄加治疗呢？尤怡说：先口渴后呕吐，原本并没有呕吐病，是因为口渴饮水，水饮过多不能下行，反而向上冲逆，所以说这是水饮病患者的呕吐；用小半夏汤止呕降逆，再加茯苓以除去停留的水饮。卷三 痰饮咳嗽病脉证并治第十三 小半夏茯苓汤方 半夏一升，生姜半筋，茯苓三两。以上三味，加水七升，煎取一升五合，分两次温服。患呕吐病的人本来会口渴，口渴表示病情将要解除；现在反而不口渴，是因为心下原有支饮，用小半夏汤主治。注 水饮病患者口渴，是水停而气机不能化生津液，所以口渴。呕吐病患者口渴，是呕吐使胃中干燥、津液受伤而口渴，所以说呕吐病患者本来应当口渴。先呕吐后口渴的，应当少量多次给予饮水，以调和胃气、生成津液，这是病情将要解除的表现。如果呕吐后反而不口渴，必定是因为心下平素有支饮。只用小半夏汤止呕而不加茯苓，是因为患者不口渴，并没有新增加的水饮；而且呕吐后津液已经受损，不能再用利水法，以免津液更加枯竭。集注 李□说：这里专门讲治疗呕吐。呕吐病患者口渴，是病情将要解除，因为胃气恢复，津液得以生成。如果心下平素有支饮，就不会因胃中燥而口渴，而是水饮泛溢上冲导致呕吐。半夏、生姜性温，能调和胃气；味辛，能疏散逆气，是治疗呕吐病的重要药物。卷三 痰饮咳嗽病脉证并治第十三 小半夏汤方 半夏一升，生姜半筋。以上二味，加水七升，煎取一升半，分两次温服。集解 沈明宗说：这是治疗支饮向上泛溢而导致呕吐的方剂。凡是发生呕吐，必然损伤津液，按理应当口渴，所以说呕吐病患者本来会口渴；口渴则表示病邪随呕吐而去，称为病情将要解除。如果心下有支饮，水饮停积在胸膈而使其燥，所以呕吐却不口渴；这时应当治疗水饮，生姜疏散邪气，半夏涤除水饮，呕吐自然会停止。突然呕吐，心下痞塞，膈间有水饮，并伴有头晕、心悸的，用半夏加茯苓汤主治。注 突然呕吐，虽然不口渴，但心下痞塞，这是膈间有水饮凝结。头晕，是水饮阻碍阳气上升。心悸，是水气向上冲犯心脏。既然不口渴、没有新增加的水饮，却能知道平时水饮很盛，那么就不必顾虑津液，仍应加入茯苓利水，这样水饮凝结才能打开，阻滞才能疏通。集注 赵良说：心下痞塞、膈间有水饮、头晕心悸，说明阳气必然不能宣通发散。医经典籍说：应当用辛味药来疏散。半夏、生姜都味辛，《本草》说半夏可以治疗膈上的痰饮。心下坚满、呕吐逆气、头晕，也是上焦阳气虚弱而不能升发，所以用半夏、生姜共同治疗。心悸说明心受到水饮凌犯，不是半夏单独能够治疗的，必须加茯苓去除水饮，并使肾中上逆之气下降以安定心神；心神安定，心悸就会痊愈。尤怡说：水饮之气逆于胃就会呕吐，阻滞气机就会心下痞塞，凌犯心脏就会心悸，蒙蔽阳气就会头晕；半夏、生姜止呕降逆，再加茯苓以除去水饮。卷三 痰饮咳嗽病脉证并治第十三 半夏加茯苓汤方 （方剂见前。）假如身体瘦弱的人脐下有悸动，吐出涎沫并头晕目眩，这是水饮，用五苓散主治。按语 “瘦人”的“瘦”字，应当是“病”字。“癫眩”的“癫”字，应当是“巅”字；“巅”就是头，文意相互连贯，这是传抄造成的[缺字]。注释 “悸”是心中跳动不安的病症。上文说心下有悸，是水停留在心下而致病。本条说脐下有悸，是水停留在脐下而致病。如果将要发作奔豚，这是阳气虚弱，应当用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。现在又吐出涎沫，是水气逆犯胃部；头巅眩晕，是水邪阻碍阳气；这说明水邪旺盛，所以用五苓散主治。卷三\痰饮咳嗽病脉证并治第十三 五苓散方 泽泻一两一分，猪苓（去皮）三分，茯苓三分，白术三分，桂（去皮）二分。以上五味药，研成末，用白饮送服方寸匕，每日三次，并多饮温水，汗出后即可痊愈。气短而体内有轻微水饮，应当使水饮从小便排出，用苓桂术甘汤主治。肾气丸也能主治。注释 水停在心下，病情较重的会出现心悸，这一点已经说明了治疗方法。病情较轻的表现为气短，治疗有两种情况：气虚导致的气短，是气少，不能长时间呼吸，所以呼吸短促。轻微水饮导致的气短，是水停留而妨碍呼吸，所以呼吸短促。如果呼气时气短，是心肺的阳气受到阻碍，应当用苓桂术甘汤疏通阳气；阳气通畅，膀胱的排尿通道就会通利。如果吸气时气短，是肝肾的阴气受到阻碍，应当用肾气丸疏通阴气；阴气通畅，小便闭塞的关窍就会打开。所以说：用苓桂术甘汤主治，肾气丸也能主治。卷三\痰饮咳嗽病脉证并治第十三 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。以上四味药，加水六升，煎煮取三升，分三次温服；服后小便就会通利。卷三\痰饮咳嗽病脉证并治第十三 肾气丸方 见《妇人杂病》中。集注 尤怡说：饮，就是水饮所致的病。治疗水饮病，必定要使它从小便排出。茯苓、桂枝、白术、甘草能够补益脾土之气以运行水液，肾气丸能够温补阳气以运行水液；虽然二者所主治的情况不同，但都以利小便为共同作用。心下有停留的水饮，患者背部会出现巴掌大的一片寒冷感。留饮，是[缺字]下疼痛，并牵引到缺盆；咳嗽时疼痛会更加严重。胸中有留饮，患者会气短而[渴／喘]，四肢关节接连疼痛。脉象沉的，是有留饮。按语 这条在古本中原本写在“四肢历节痛”下面，“脉沉者有留饮”一句应当另列为一条，这样才符合论述脉象的意义。“短气而渴”的“渴”字，应当是“喘”字；“四肢”之前也应当有缺文，都是传抄造成的[缺字]。注释