卷二\胸痹心痛短气病脉证并治第九

译魏荔彤说：配伍半夏的苦味，可以开解郁结、运行气机；疼痛越重，结滞越严重，所以减少薤白的湿性，采用半夏的燥性，更能使胶滞黏腻之物随着药汤荡涤排出。每日服三次，也是采用由上而下治疗的方法，应当缓缓取得疗效而频繁服用。心痛牵连到背部，背痛又牵连到心部，用乌头赤石脂圆主治。注 上条心痛牵连到背部，疼痛还有间歇，所以用栝蒌薤白白酒加半夏汤这种药性平和的方剂治疗。本条心痛牵连到背部、背痛又牵连到心部，是连续疼痛而没有停止，说明阴寒邪气很重，阳气的光明渐渐将要熄灭，不是薤白白酒所能治疗的，所以用乌头赤石脂圆主治。方中的乌头、附子、花椒、干姜，全都是大辛大热之品，除此之外没有别的考虑，只为猛烈地驱逐阴邪。集注 李□说：心痛在内而牵连到背部，是由内向外传达。背痛在外而牵连到心部，是由外向内侵入。所以既用温性的附子，又用药力迅猛的乌头，辅以干姜运行阳气，大力散寒；再辅以蜀椒降气，大力开解郁结。又担心过于发散、开通，因此再用赤石脂入心，以收涩固护阳气。卷二\胸痹心痛短气病脉证并治第九 赤石脂圆方 蜀椒一两（另一种说法用二分），乌头（炮）一分，附子（炮）半两（另一种说法用一分），赤石脂一两（另一种说法用二分），干姜一两（另一种说法用一分）。以上五味药研成细末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸。饭前服一丸，每日服三次；如果没有明显效果，就逐渐增加服量。胸痹，疼痛时缓时急，用薏苡附子散主治。注 所谓缓急，是指胸痹疼痛时而缓和、时而急剧，应当审察疼痛的缓急来施治。如果疼痛缓和而不急剧，就用栝蒌薤白白酒汤主治。现在疼痛时缓时急，所以用薏苡附子散，迅速疏通痹阻的气机，快速扫除阴邪。卷二\胸痹心痛短气病脉证并治第九 薏苡附子散方 薏苡仁十五两，大附子（炮）十枚。以上二味药捣成散剂，每次服方寸匕，每日服三次。集解 李□说：所谓缓急，是有时疼痛缓和而暂时停止，有时疼痛突然加剧。疼痛又重新发作。薏苡仁入肺、利气，附子温暖中焦、运行阳气；制成散剂服用，药效会更快。魏荔彤说：薏苡仁降气、宽胸，附子温暖中焦、驱散邪气，这是为邪气很盛而阳气也很虚弱的情况所制定的治法。胸痹，胸中气机阻塞、呼吸短促，用茯苓杏仁甘草汤主治，橘枳姜汤也可主治。注 胸痹而胸中急迫疼痛，是胸痹较重的表现。胸中气息阻塞，这是胸痹较轻的证候。胸部是气的汇聚之处，一旦出现空隙，若阳邪侵入，就会化火；火的性质使气疏通，所以不会形成严重的胸痹。若阴邪侵入，就会化为水；水的性质使气闭合，因此使胸中气息阻塞、呼吸短促，气息不足以接续，便形成胸痹。水多而气少的，呼吸就会急促，主治用茯苓杏仁甘草汤，以利水；水利之后，气就顺畅了。气多而水少的，就会胸中痞塞，主治用橘枳实生姜汤，以疏通气机；气机通畅后，胸痹就会解除。【集注】沈明宗说：邪气阻塞胸膈，肺气不能往来流通，于是胸中气息阻塞、呼吸短促。方中用杏仁使肺气下行通畅，用茯苓引导湿邪向下，用甘草调和中焦，使邪气去除，胸痹便会解除，呼吸也不再短促。不过，胸痹是胸中气息阻塞，脾土湿、寒浊阴气夹带外邪向上逆行所致，所以橘皮、枳实、生姜善于疏散邪气、降下浊气，也可以主治此证。魏荔彤说：这种证候是邪气实，而正气并不太虚；阳气稍弱，而阴气也并不太盛。因为胸痹必然导致气息阻塞，气息阻塞就必然呼吸短促，前面已经说过了。如今疏通并降下气机，各种证候自然就会消除。卷二\胸痹心痛短气病脉证并治第九 茯苓杏仁甘草汤方 茯苓三两，杏仁五十枚，甘草一两。以上三味药，用水一斗，煎煮取五升，温服一升，每日服三次；病未痊愈，再继续服用。卷二\胸痹心痛短气病脉证并治第九 橘皮枳实生姜汤方 橘皮一筋，枳实三两，生姜半筋。以上三味药，用水五升，煎煮取二升，分两次温服。胸痹，心下痞塞，气息郁结在胸中，胸部胀满，胁下气息向上冲撞心部的，用枳实薤白桂枝汤主治；人参汤也能主治。【注】“心中”就是心下。胸痹病，心下有痞塞之气，闷胀不通，这是虚证。如果病位不在心下，而是气息郁结在胸中，胸部胀满并牵连到胁下，气息上逆冲撞心部，这是实证。实证用枳实薤白桂枝汤主治，其中枳实、厚朴用量加倍，是以破除气滞、降下逆气为主要治法。虚证用人参汤主治（即理中汤），是以温暖中焦、补益正气为主要治法。由此可知，疼痛也有补法，这就是“塞因塞用”的道理。【集注】魏荔彤说：胸痹本来就是阳气稍弱、阴气偏盛；心下痞塞，气息郁结在胸中，正是胸痹的病状。再加上连及胁下的气息都向上逆行，冲撞心部，这就是痰饮和水气。它们都乘着阴寒之邪活动并向上逆行，使胸胃的阳气完全难以抵挡，所以用枳实薤白桂枝汤，通行阳气、疏解郁结、温暖中焦、降下气机。还必须按照先后次序煎煮，使药物的气味融合协调，以便缓缓荡除郁结聚积的邪气。如果虚寒已经很严重，不能任意使用攻破之法，所以人参汤也可主治，以温补阳气，使正气旺盛而邪气自行消退。尤怡说：心下痞塞，是气机痹阻而形成痞塞。胁下气息向上逆行冲撞心部，是逆气不能下降，将要成为中焦的祸患。使用这两张方剂，一张是祛除邪气实证，同时安定正气；另一张是滋养阳气的虚弱，同时驱逐阴邪，必须根据病程的新久以及气机的虚实来决定。卷二\胸痹心痛短气病脉证并治第九 枳实薤白桂枝汤方 枳实四枚，厚朴四两，薤白半筋，桂枝一两，栝蒌实（捣碎）一枚。以上五味药，用水五升，先煎枳实、厚朴，取三升，去掉药渣，加入其余药物，煮沸数次，分三次温服。卷二\胸痹心痛短气病脉证并治第九 人参汤方 人参、甘草、干姜、白术各三两。以上四味药，用水八升，煎煮取三升，温服一升，每日服三次。心下痞塞，各种逆气使心部像悬吊一样疼痛的，用桂枝生姜枳实汤主治。【注】心下痞塞，就是上一条所说的心下痞气。“诸逆”就是各种气息向上逆行。上一条所说的逆气，只是冲撞心部而不疼痛；本条所说的逆气，则使心部像悬空一样疼痛，就像空中悬着的物体摇动而产生疼痛。用桂枝生姜枳实汤，使阳气通畅、破除逆气，疼痛就会停止，痞塞也会解除。【集注】程林说：各种逆气，如胁下气息向上逆行冲撞心部之类，邪气单独停留在上部，就会产生心部悬空样疼痛。

译尤怡说：“诸逆”包括痰饮和外来之气。心部悬空样疼痛，是说像悬着的物体摇动而疼痛，这是逆气造成的。卷二\胸痹心痛短气病脉证并治第九 桂枝生姜枳实汤方 桂枝三两，生姜三两，枳实五枚。以上三味药，用水六升，煎煮取三升，分三次温服。【集解】赵良说：枳实、生姜本来就是用来治疗气息阻塞的，何况是痞塞呢？所以与前一条相比，药物用量略有减少，使痞塞者的气机下降，从而疏通痞塞。悬空样疼痛属于饮邪的，用生姜将其疏散，就已经足以发挥功效了。至于去掉橘皮而使用桂枝，是因为逆气并非只有一种：有的需要通阳气，有的需要破除结滞之气，有的需要散寒气，而桂枝都能除去痹阻。卷二 腹满、寒疝、宿食病的脉象、证候及治疗第十 趺阳脉细微而带弦象，按常理应当腹部胀满；如果不胀满，就必然大便困难，并且两侧胁部疼痛，这是虚寒之邪从下部向上发展的表现，应当服用温热药物。【注】趺阳是胃脉，本应和缓；现在出现弦脉，这是肝脉的表现。肝脉出现在脾部，是肝木偏盛、脾土不足，按常理应当腹部胀满。现在没有再次胀满，是因为肝脉只是轻微带弦而不强盛，脾气也不虚，所以脾尚未受到病邪侵袭。肝气自行郁结，就会失去条达舒畅的特性，必然是肝本经自身发病，所以出现大便困难和两侧胁部疼痛。但这不是肝火实证，而是虚寒之邪从下部向上发展，应当服用温热药物。腹部胀满有时减轻，之后又恢复原状，这是寒证，应当给予温热药物。【按】本篇没有治疗虚寒腹满的方剂；“当与温药”之下应当还有“宜厚朴生姜甘草半夏人参汤主之”十四字，必定是篇简脱落。阅读《伤寒论·太阴篇》自然可以知道。【注】这一条承接上文，互相详细说明证候，以阐明治疗方法。腹部胀满并且大便困难，是脾的实证；现在腹部胀满却没有大便困难，是脾的虚证。而且腹部胀满有时减轻，有时又像不胀满，属于虚寒，应当用温热药物治疗。用厚朴生姜甘草半夏人参汤消除胀满、散除寒邪，调和中焦、降逆并补虚，这就是治疗虚性胀满的方法。【集注】魏荔彤说：腹部胀满有时服泻下药后减退，有时服补药后减退，但不久又恢复胀满如初，就不能按照实证、热证来治疗。仲景明确指出这是寒证，里寒从来没有泻下的方法，只有服用温热药物；虚证以温暖中焦、补益气血为原则，实证也以温暖中焦、运行气机为原则，这是治疗气寒腹满的首要良法。卷二\腹满寒疝宿食病脉证并治第十 厚朴生姜甘草半夏人参汤方 厚朴半筋，生姜半筋，半夏半筋，人参一两，甘草（炙）三两。以上五味药，用水一斗，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。腹部胀满不减，即使减轻也微不足道，应当使用泻下法，宜用大承气汤。【注】腹部胀满时而减轻、时而胀满，是虚性胀满；腹部始终胀满，是实性胀满。“腹满不减，减不足言”，是说腹部胀满不减，即使减轻也不过稍稍减轻，不足以称为减轻。虚性胀满应当温治，实性胀满应当泻下，所以宜用大承气汤攻下；这是治疗实性胀满的方法。【集注】尤怡说：“减不足言”是说虽然有所减轻，却不足以称为减轻，用来形容胀满到了极点，所以应当大力泻下。这就是所谓中焦胀满，应当从内部泻除。大承气汤方（见前面痉病篇）。患者腹部胀满，按压不痛的是虚证；按压疼痛的是实证，可以用泻下法治疗。舌苔发黄而尚未泻下的，泻下之后黄色自然会消退。【注】前一条以腹部胀满时减或不减来辨别虚实；这一条则以按压疼痛或不痛来辨别正气有余还是不足。腹部胀满，按压不痛的是虚证；虚证就是脾虚，可以用温法治疗，应当给予厚朴生姜甘草半夏人参汤。按压疼痛的是实证；实证就是胃实，可以用泻下法治疗，应当给予大承气汤。胃实的人舌苔必定发黄；如果尚未泻下，泻下之后黄色舌苔自然会消退。【集注】赵良说：腹部胀满也有属于实证的，既然是实证，就显然不是虚寒，难道能一概用温热药物治疗吗？所以有通过按压来试探的方法，根据疼痛与不痛加以区分，虚实就清楚了。胃实必然有热，热邪蒸腾就必然舌苔发黄；泻去这种实热，舌头的黄苔难道不会自行消退吗？有这一层辨别，对虚证也就能看得更加准确了。魏荔彤说：无形的虚气造成痞塞，按压时没有实物，怎么会疼痛呢？如果夹杂有形的实物为患，例如宿食停留在胃中、疝气停留在少腹等，便是这种情况。按压时有实物阻挡在脏腑旁边，哪有不痛的呢？所以可以根据按压时是否疼痛，来判断虚实。患者面色萎黄，身体燥而不口渴，胸中有寒实，并且泄泻不止的，会死亡。【按】“躁而不渴”应当是“燥而不渴”，这样文意才通顺。“胸中寒实”应当是“胃中寒实”；如果是胸中寒实，怎么能说泄泻不止就会死亡呢？这些都是传抄造成的〔缺字〕。【注】患者面色萎黄，如果口燥而口渴，是热实证；现在面色萎黄、口燥却不口渴，是寒实证。寒实证本来不应当泄泻；如果泄泻，就是寒虚证；如今泄泻不止，是寒虚导致胃气向下脱失，所以会死亡。【集注】程林说：面色萎黄，是脾胃有病；表现为燥而口渴的是热证，不口渴的是寒证。患者既面色萎黄，又兼有泄泻不能自止，说明脾气衰败殆尽，所以会死亡。李□说：腹泻如果大便干燥并且口渴，这是热证，阳气还在，仍然可以治疗。现在大便干燥却不口渴，是胃中寒邪旺盛；如果腹泻不止，就会阴寒偏盛、阳气衰败，正气向下脱陷，所以会死亡。瘦人绕脐疼痛，必定有风冷之邪，导致饮食之气不能运行；如果反而用攻下法，气就必然向上冲逆；如果不向上冲，就会在心下形成痞结。【注】这是承接上一条，说明寒实证误用寒凉药攻下的意思。瘦人的形体和正气都虚弱，难以抵御外邪；如果绕脐疼痛，必定是风冷侵伤胃部，使饮食之气不能运行。绕脐疼痛虽然属于实邪，但因风冷所致，便是寒实证，医生应当用温法使其运行。现在反而用寒凉药攻下，风冷之邪若乘上焦虚弱，气就会向上冲；若中焦虚弱，就会在心下痞结，这是必然的道理。【集注】尤怡说：瘦人脏腑虚弱、正气不足，风冷之邪容易侵入；侵入后，饮食之气停滞不行，绕脐疼痛，看似里实，实际上是虚寒，适宜用温药帮助脾气运行。却反而用攻下法，饮食排出而风冷之邪没有随之排出，正气更加虚弱，邪气失去约束，势必向上冲逆；如果不冲逆，就会在心下痞结。寸口脉弦的，便会出现□下拘急疼痛，患者还会阵阵怕冷。【注】这是详细申明首条中两胠疼痛属于寒证的道理。寸口脉弦，就是首条所说的弦脉。□下拘急疼痛，就是首条所说的两胠疼痛。怎样知道这是寒证呢？必须患者同时有阳虚、阵阵怕冷的表现，才是肝寒导致的疼痛；即使有腹胀，也应当用温法治疗。