卷二

译太阳病经过三日，正是邪气还在三阳经的时期。如果已经发汗，又用过催吐、攻下、温针等方法，各种治法都施行过而病仍不解，这就是坏病，是由于治疗失当造成的。此时即使还有表证，也不能给予桂枝汤；应当观察脉象和证候，弄清误用了哪一种逆治，再随证治疗，不能拘泥于固定成法。【集注】方有执说：既然不能确定它的正式病名，也就难以制定固定的正确治法，所以这里只向人说明随机应变的精微原则；用这一原则贯穿始终，这句话就把道理说尽了。程知说：病在太阳经，治疗不恰当就会成为坏病，所以初次治疗不能不谨慎。之所以不能给予桂枝汤，是因为桂枝汤证已经消失；如果桂枝汤证仍然存在，就不能称为坏病。程应旄说：例如发汗后亡阳、经脉受损，出现口渴、烦躁、□语；攻下后出现虚烦、结胸、痞气；催吐后出现胸腹内烦、腹部胀满，温针后出现吐血、鼻出血、惊狂等，症状纷杂错乱，都是先前治疗造成的损害，后来的医者切不可拘泥于固定成法来挽救误治。所以，先前的证候即使属于桂枝汤证，一旦成为坏病，桂枝汤也不能再用；应当观察脉象和证候，弄清误犯了哪一种逆治，再随证治疗。这是要把逆证转变为顺证；如果不通过望、闻、问、切探明前后病因，就无法随证使用治法。这不是头痛医头式的所谓随证治疗。吴人驹说：不能因为三日仍属表病，就给予桂枝汤，而应根据当前病情发生的变化和败坏来进行救治。原本的太阳病没有痊愈，转入少阳，出现□下□满、干呕不能进食、寒热往来等症；尚未催吐或攻下，脉象沉紧，应给予小柴胡汤。如果已经催吐、攻下、发汗或温针，又出现□语，小柴胡汤证已经消失，这就是坏病；应弄清误犯了哪一种逆治，再按相应治法治疗。【按】“脉沉紧”应当是“脉沉弦”；如果是沉紧，就是寒邪实邪停留胸中，应当催吐的证候。只有“脉沉弦”才与上文的意思相合，所以可以给予小柴胡汤。【注】原本的太阳病没有痊愈，却出现□下□满、干呕不能进食、寒热往来等证候。脉沉弦，说明邪气转入少阳；如果还没有经过催吐、攻下，就应给予小柴胡汤，以解除半表半里的邪气。如果已经催吐、攻下、发汗、温针，便会使表里都虚，又出现□语，小柴胡汤证也已消失，这就是坏病；也不能再给予小柴胡汤，应审察究竟误犯了哪一种逆治，再按证候和治法治疗。【集注】成无己说：转入少阳，就是柴胡汤证。如果已经催吐、攻下、发汗、温针，不仅触犯了少阳病的三项禁忌，又用温针强行逼迫，损耗津液，使胃中干燥，必然发□语。所谓柴胡汤证消失，是指没有□下□满、干呕不能进食、寒热往来等证候，这就是坏病。沈明宗说：太阳病没有痊愈而传入少阳，就应当给予小柴胡汤和解，这是确定的治法。反而用催吐、攻下、发汗、温针等方法，触犯了少阳病的禁忌，使邪热陷入阳明，所以出现□语，已经成为坏证。必须知道□语是阳明受邪患病的表现，也就应当知道误犯了阳明病的逆治并据此治疗；如果没有□语而出现其他经的坏证，就必须结合证候、脉象另用灵活方法治疗。太阳中风，反而用火逼迫发汗，风邪受到火热煎熏，血气流动失常，风火两种阳邪相互熏灼，身体发黄；阳热偏盛就想要鼻出血，阴液亏虚就小便困难；阴阳二气都亏竭，身体便枯燥，只在头部出汗，汗到颈部便停止；腹部胀满而略喘，口干、咽喉溃烂，有时大便不通，时间久了会出现□语；严重时还会呃逆，手足躁动不安，捻弄衣服、摸床；若小便通利，这个人还可以救治。【注】太阳中风，不用桂枝汤发汗，却用火逼迫发汗，所以导致产生各种逆证。风属于阳邪，受到火后更加炽热，所以血气流动外溢，失去正常状态。风和火都属阳邪，所以说是两种阳邪相互熏灼。热邪蒸迫血液，瘀滞之血到达肌表，所以身体发黄。血液受到热邪逼迫，所以向上冲逆，想要鼻出血。阴液亏虚、津液耗竭，所以小便困难。阴阳二气都亏竭，所以身体枯燥。阳热熏灼，阴液向上越出，所以头部出汗，汗到颈部便停止。热邪传入太阴，所以腹部胀满、口中干燥。热邪传入少阴，所以口干、咽喉溃烂。热邪壅滞胸中，所以肺燥而略喘。热邪结聚于胃，所以大便不通。病拖得越久，热邪就越深，所以出现呃逆、□语、神志昏乱、手足躁动不安、捻衣摸床等症状。这些坏证，追究其根源，都是邪火逆乱、真阴很快耗亡所致，大多难以救治。但如果小便仍然通利，说明阴气尚未耗尽，所以还可以治疗；难道不是一开始就应当谨慎吗？【集注】成无己说：《内经》说：各种腹部胀大，都属于热证。腹部胀满而略喘，是热气郁结在体内。经文说：火气从内发作，向上表现为口干、咽喉溃烂，是火热向上熏蒸所致。热气向上而不向下，大便就不□；如果热气向下进入胃中，消耗津液，大便就□，所以说有时大便不通，时间久了胃中燥热，必然出现□语。经文说：病情深重时，声音会出现呃逆；火气过盛，正气逆乱，所以发生呃逆。经文说：四肢是各经阳气的根本；阳气旺盛就会躁动，所以手足躁扰，捻衣摸床。小便通利，说明阴液尚未耗尽，仍然可以治疗。喻昌说：这种证候是阳邪夹带火热，扰乱阴分而使阴液亡失，与前面两条亡阳证相比，差别极大。从阳热偏盛想要鼻出血、身体枯燥等语句来看，就知道此证应当赶快驱除阳热，以保存一线阴液；不能拘泥于“阴阳俱虚竭”一句，反而去补阳、劫夺阴液。而且头部出汗是阳邪壅滞在上，不能向下与阴分相通，所以颈部以下不能出汗。如果出现鼻出血，说明邪气从鼻出血而解除，头部也就不再出汗。如果出现全身汗出，说明邪气从汗而解，也就不会再鼻出血。后文所说火邪深入，必然出现大便下血，同样身体枯燥而不能出汗；如果能出汗，就不会大便下血。读古人的书，最重要的是领会其意，哪有既出汗又鼻出血、下血的道理呢？又说：仲景以小便是否通利这一点，极其细致地辨别真阴是否已经亡失。水液的来源在上焦；小便通利，就说明津液没有枯竭，肺气尚未断绝。肾以膀胱为腑；小便通利，就说明膀胱的气化功能仍在运行，肾水尚未断绝。

译程应旄说：以上各种证候，无不是邪火逆乱、真阴迅速亡失的表现；追究其根源，都是血气流溢、失去正常状态造成的，邪风受到火热侵害的后果，真是难以尽述！此时想治风邪，却火势沸腾；想治火邪，却又被风邪壅塞，究竟从哪里下手治疗呢？只有利小便这一种方法。例如猪苓汤这一类方剂，可以引导热邪、滋润干燥；使小便通利后，太阳邪气也能从膀胱找到出路，病尚可治。如果用了利尿法小便仍不通，火邪就没有排出的途径，病情便危险了。太阳病，医生发汗后，反而发热恶寒，于是又攻下，导致心下痞，表里都虚，阴阳之气一并耗竭；阳气没有了，就只剩阴气，又加用烧针。因此出现胸中烦闷、面色青黄、肌肤□，这是难治的。现在如果面色只是微黄，手足温暖，就容易痊愈。【注】太阳表证，医生误用发汗，已经使表气虚弱；接着又攻下，又使里气虚弱。即使还有未尽的表邪，也已陷入里部形成痞证，表里都虚，阴阳一并耗竭，已经成为坏证。何况没有阳气，阴气就不能产生；阴气独存，阳气就不能化生，又加用烧针，火气向内攻伐，阴阳都受到损伤，所以胸部胀满烦闷，面色青黄，肌肤□动。证候表现如此错杂，所以难以治疗。如果面色只是微黄而不青，手足不厥冷而温暖，就是阴阳之气尚未耗尽，所以说容易治疗。【集注】方有执说：表证是指误用发汗，里证是指误用攻下，所以说表里都虚。阴指里，阳指表；“无阳”是说阳气耗竭，“阴独”是说形成痞证。青黄色，是脾土受到克制侵害的面色。微黄色，是脾土开始恢复生机的面色。手足温暖，是阳气返回四肢末端。意思是说，既然反复遭受误治，又出现受到克制侵害的面色，肌肤□动而不得安宁，就说明脾的真阴已经败坏，难以治疗。现在面色呈现脾土恢复生机的微黄色，四肢末端也温暖，是胃中阳气恢复，所以容易痊愈。伤寒，脉浮，自汗出，小便次数多，心中烦躁，稍微怕冷，脚部拘挛；反而给予桂枝汤，想要攻解表邪，这是误治，服后便会出现厥冷。咽喉发干、心中烦躁并呕吐逆气的，应给予甘草干姜汤，以恢复阳气。如果厥冷已经好转、双脚温暖了，就改用芍药甘草汤，双脚便会伸直。如果胃气不调，出现□语，应少量给予调胃承气汤。如果再次大量发汗，又加用烧针治疗，就以四逆汤为主方。【注】外感伤寒，脉象浮，并且自汗出，这是中风证。小便频数、心中烦躁，是里部没有热而出现的虚烦。稍有怕冷，是表阳虚弱，不能抵御寒邪。双脚筋脉拘挛、屈曲紧急，是表寒使筋脉收缩拘急所致；本应给予桂枝增桂加附子汤，以温通经脉、止住汗出。如今反而给予桂枝汤来攻发肌表，这是严重的错误。服药后随即出现厥冷，是阳气因发汗而亡失。咽喉发干，是阴液因发汗而枯竭。烦躁，是阳气失去潜藏。呕吐逆气，是阴气拒绝、格拒阳气，所以制成甘草干姜汤给他服用，以缓和阴气、恢复阳气。如果厥冷痊愈、双脚温暖，说明阳气已经恢复，应改用芍药甘草汤，以调和阴气、协调阳气，这样双脚就会伸直。如果胃气不和而出现□语，知道邪气已经转入阳明，应少量多次给予调胃承气汤，使其稍微泻下，胃气调和后自然可以痊愈。所谓再次大量发汗，是说不但误服了桂枝汤，又错误地服用了麻黄汤。或者又加用烧针强行取汗，以致亡阳的证候全部出现。这就不是甘草干姜汤所能治疗的了，所以还应给予四逆汤，以紧急救治阳气。【集注】程应旄说：脉浮而自汗出，虽然像桂枝汤证，但头项并不疼痛，由此知道上部阳气本已不足。怕冷、双脚筋脉拘挛，说明阴邪又侵犯了下焦。阳虚阴盛，里气向上逆行，所以出现心烦；里部阴邪侵扰表部阳气，辨证的差错只在“烦”这个字上。看篇末所说“如果再次大量发汗，又加用烧针，就以四逆汤为主方”，便可知道阴证不一定必须是寒邪直接侵入人体；治疗上的一次错误，寒邪就已经随着错误的治法侵入了。有人问：这种证候像阳旦汤证，按照常规方法治疗后病情反而加重，出现厥冷逆冷、咽中发干、两小腿拘急以及□语。医生说，到了半夜，手脚应当温暖，两脚应当伸直。后来果然像医生说的那样，为什么会这样？回答说：寸口脉浮而大，浮表示风邪，大表示虚弱；有风便产生轻微发热，有虚便使两小腿痉挛。病情形状像桂枝汤证，因此在方中加入附子，并增加桂枝使其发汗；附子用来温通经脉，这是因为阳气已经亡失。出现厥冷逆冷、咽中发干、烦躁，是阳明腑气内结；出现□语、烦乱，又服用甘草干姜汤。到了半夜阳气恢复，双脚应当发热；小腿仍稍有拘急，就再次给予芍药甘草汤，这样小腿才会伸直；再用承气汤使其稍微泻下，□语便会停止，由此可知疾病可以痊愈。【注】这里设问作答，是为了进一步说明上一条的含义。桂枝汤证本应使用桂枝汤；如果正值气候温热，或者患者本身有热，就使用阳旦汤，也就是桂枝汤加黄芩。如果正值气候寒冷，或者患者本身有寒，就使用阴旦汤，也就是桂枝汤加干姜。所谓证候像阳旦汤证，是说心烦看起来像有热。所谓按照常规方法治疗，是指按照常法使用阳旦汤。因为心烦、小便频数、咽中发干，看起来像阳旦汤证，却没有审察脚部拘挛、稍有怕冷等证候其实属于阴寒，便用阳旦汤攻发表邪，这是错误的。所以病情加重，厥冷逆冷、咽中发干、两小腿拘急、□语等坏病证候便出现了。医生说半夜手脚应当温暖、两脚应当伸直，后来果然如此，这是什么原因？回答说：诊得脉象浮大，说明是风邪和气虚，并不是寒邪和阳虚，所以知道单用桂枝汤不足以治疗寒邪，便加入附子来温通经脉。当时已经有阳明内结、□语、烦乱等证候，却完全没有加以重视。而且又给予甘草干姜汤，到了半夜阳气返回、双脚发热，小腿仍稍有拘急，就给予芍药甘草汤来调和阴气，这样小腿才伸直；接着用承气汤治疗阳明内结，所以稍微泻下后□语停止，疾病就可以痊愈。这些都是因为救治方法得当的缘故！卷二\辨坏病脉证并治篇 阳旦汤方（补） 桂枝三钱，芍药（酒焙）二钱，甘草（炙）二钱，黄芩（酒炒）三钱，生姜三片，大枣（擘）二枚。以上药物加水煎煮，去掉药渣，温服，不拘时间，每日服二、三次。本方加干姜，称为阴旦汤。卷二\辨坏病脉证并治篇 甘草干姜汤方 甘草（炙）四两，干姜（炮）二两。以上二味，加水三升，煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服。卷二\辨坏病脉证并治篇 芍药甘草汤方 芍药四两，甘草（炙）四两。以上二味，加水三升，煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服。