卷二

译老师说：伏气病要根据病情推测；本月之内可能发生伏气病，假如过去已经有伏气，也必须诊察脉象。如果脉象微弱，咽喉中应当疼痛，症状似乎像咽喉受伤，但不是喉痹。病人说：确实是咽喉里面疼痛，虽然这样，现在又似乎要发生下利。【注】四时正常的节令之气，是正气。不合时令的气，是邪气。正气侵入人体较浅，感受很重的立即发病，感受较轻的藏在肌肤中，不会马上发病，身体强壮的人可以自行痊愈。邪气侵入人体较深，即使感受得轻微也会立即发病；严重时会直接进入脏腑而不能自行痊愈，身体虚弱的人甚至会死亡。本篇所说的伏气病，是四时正常节令之气所致的正病，不是四时不正之邪，也不是异常气候形成的疫邪。所谓伏气，例如感受冬令的风寒，感受较重而损伤荣卫、当时发病的，称为中风、伤寒。感受较轻的，潜伏在肌肤中，过了时令才发病，称为温病。因此，时气病和伏气病的区别，不能不加以辨别。春季三个月称为“发陈”，是伏气将要发作的月份。假如过去已有伏气的人，乘冬天不能藏精之机而发病，就应当通过诊察脉象来辨识。本月之内，刚开始患伤寒、温病时，如果脉象微弱，这是少阴脉。如果咽喉疼痛，这是少阴证。但这种疼痛必然较缓和，不像外感时气所致的喉痹那样，出现咽喉肿胀、损伤和剧烈疼痛。现在既说咽喉里面确实疼痛，脉又微弱，所以知道这是少阴伏气从内发出的阴火；虽然咽喉疼痛，却恐怕还要发生下利，不能按照外感时气、阳火所致的喉痹来治疗。【集注】张锡驹说：这一条说明伏气病是由内向外发出的，不像流行时气所致的急骤疾病那样由外而来。太阳病，发热口渴而不恶寒的，叫作温病。发汗以后，身体仍然灼热的，叫作风温。风温发病时，阴阳两部脉都浮，自汗出，身体沉重，常常嗜睡，鼻息必然鼾响，说话困难。如果误用攻下法，小便就会不通，眼睛直视，甚至遗尿。如果误用火法，身体会微微发黄；病情严重时，就像惊痫发作，时常抽搐。如果用火熏灼，第一次误治尚且会延缓病情几天，第二次误治就会缩短患者的寿命。【注】发热却不口渴、怕冷的，是太阳证。发热而口渴、不怕冷的，是阳明证。现在太阳病刚开始，并没有等到寒邪转化为热、病变归属阳明，就已经发热、口渴而不怕冷，由此可知这不是太阳伤寒，而是太阳温病。这是因为平素享用肥甘厚味的人，冬天不能闭藏精气；劳苦之人冬天受到寒邪损伤，体内阴气已经亏损，体表阳气又受到郁滞，全身经络很早就形成了温热化的状态，所以到了春天一遇外邪，便会从体内相应：感受寒邪的，就没有汗，称为温病，应当按照刘河间的方法，用水解散，根据病邪在表在里来解除。水解散，就是天水六一散与防风通圣散合用的方剂。感受风邪的就会有汗，称为风温，应当在水解散中减去麻黄，加入桂枝，使石膏用量加倍，令患者微微出汗，以调和表里；如果让他大量发汗，反而会助长蕴积的热邪，必然使身体热得像被火灼烧一样。风温这种病，是风邪在体表偏盛，所以阴阳六脉都浮；热邪在胸中壅滞，所以常常嗜睡，鼻息发出鼾声。风邪损伤卫气，体表之气不固，所以会自汗；高热损伤正气，所以身体沉重、疲倦，声音低微，说话困难。如果误用攻下法，就会更加耗损阴液，因此体内津液枯竭，小便不通。太阳腑的气将要绝竭，所以眼睛直视。少阴脏气不固，所以会遗尿。如果误用火法，就是用火来助长火热，阳气受到火热熏灼，将要发黄，所以只是轻微发黄；病情严重时，热到极点而生风，所以像惊痫发作一样，时常抽搐。起初只是轻微发黄，病情加深后颜色逐渐变黑，所以说像被火熏过一样。温病、热病不怕冷，是体表有热。口渴而不断饮水，是体内有热。体表有热而没有寒邪，所以不适宜发汗；体内有热而没有实邪，所以不适宜攻下。表里都有热，更不适宜使用火法。所谓一次误治，就是采用发汗、攻下或火法中的一种；所谓再次误治，就是发汗后又攻下，或攻下后又用火法。一次误治已经使阴液枯竭，但病情还可以拖延一些时日；再次误治就会使阴液立即耗尽，所以说会缩短患者的寿命。伤寒，是受到冬季正常时令寒气的损伤。温病、热病，是受到春、夏、秋三季突然发生的寒气损伤。不合时令的突然寒气属于异常之气，因为它兼挟当时的时令之气而致病，所以春季兼有风邪，就称为风温；夏季兼有暑邪，就称为暑热。世人通常统称为伤寒，又称为时气；医家看到它们传变经过六经，表里情况都相同，所以采用相同的方法治疗。温病、热病没有汗的，适宜用大青龙汤；有时无汗、有时有汗的，适宜用桂枝二越婢一汤；有汗的，适宜用桂枝合白虎汤。内有热的，用防风通圣散。表邪实的，麻黄用量加倍；里邪实的，大黄用量加倍。根据病情轻重和药物用量来解除病邪，三天以内，没有不痊愈的。如果外感邪气很重，体内又早已损伤阴液，经过发汗、攻下仍不痊愈，就应当审察病在表在里，随着传变过程中出现的证候来治疗。这种方法只有西部、北部两个地区一年四季都可以施行，而且无不很快见效。如果是江淮一带气候偏暖的地方，冬季和初春才可以使用。如果在春末秋初，即使脉象和证候确实相合，应当使用麻黄汤、桂枝汤、青龙汤等汤剂，也一定要减轻用量，随着证候变化斟酌，恰到好处就停止，千万不可过度；过度就会反而导致病情逆变。医经典籍所说的同一种病采用不同治法，说的就是这个道理。【集注】程知说：温病的热是从体内发出的，所以发热、口渴而不怕冷。风温是内外都有热，再加上自汗，所以出现身体沉重、嗜睡等证候，并且有病情轻重和生死的区别。医者应当把有汗、无汗作为辨别病情的主要依据，也就是以能否发汗作为救治时斟酌权衡的关键。又说：仲景的青龙汤、白虎汤真是神妙啊！领会这个道理并加以推广，就可以无穷无尽地应用。温病适宜在发散药中重用清凉药，风温则不可在清凉药中重用发散药。程应旄说：太阳病刚发病的第一天，就发热、口渴而不怕冷，是因为邪气早已蓄积在体内，外邪侵入太阳经只是病情开始显现的端倪。它在体内蓄积的热，当然不是一天两天形成的。这是因为冬天不能闭藏精气而受寒时，肾阴已经亏损；一到春天阳气发动而发热，即使疾病还没有发作，全身经络中也已经无不是阳盛阴虚之气在运行布散。所谓到了春天发作成为温病，是因为这种病在最初形成时就已经受到这种影响了。音切：鼾，音同“旱”；痫，音同“闲”；瘈，音同“炽”；瘲，音同“踪”。卷二 《辨痉湿暍病脉证并治篇》。

译医经典籍说：各种痉病而颈项强直的，都属于湿。又说：各种突然发生的身体强直，都属于风。论中说：太阳病，如果发汗过多，就会形成痉病。六气都足以导致痉病，并不只是湿邪造成的；六经都可以出现痉证，也不只是太阳一经才有。身体后面属于太阳经，凡是头项强硬拘急、项背僵直不舒、脊柱强直而身体反张、腰部像折断一样疼痛、大腿不能弯曲、膝弯像打了结一样，都是太阳痉。身体前面属于阳明经，头面摇动、口关不拢、上下牙齿咬紧、缺盆部拘急疼痛、脚部痉挛拘急，都是阳明痉。身体两侧属于少阳经，口眼歪斜，手足牵引，双□拘急，半身不遂，都是少阳痉。至于腹内拘急，因为呕吐、泄泻后四肢痉挛拘急的，也未必不是太阴痉。怕冷、蜷缩着睡，臀部代替脚跟着地，脊背代替头部支撑，身体俯曲而不能仰伸的，也未必不是少阴痉。睾丸上缩，宗筋向下牵引，小腹内部拘急，阴部挛缩，膝部和小腿拘急的，也未必不是厥阴痉。总的说来，痉病是根据外在表现命名的，而痉病的原因是筋脉拘急，所以六经筋脉的病变，都可以称为痉。由风寒引起的，一定发热、怕冷而无汗，脉浮紧，症状是身体强直、口关不拢，这就是医经典籍所说的“各种病变强直，都属于风”。因为病势刚劲紧急，所以称为刚痉。由风湿引起的，发热、出汗而不怕冷，脉浮缓，症状是颈项强硬不舒，但身体不强直，这就是医经典籍所说的“各种痉病而颈项强直，都属于湿”。因为病势濡弱，所以称为柔痉。如果因为误用发汗法而阳气亡失，津液枯竭，不能滋养筋脉而导致痉病，就是本篇所说的“太阳病，发汗过多而形成痉病”；这种痉病不是由湿邪或风邪引起，而是由燥邪引起。痉病刚开始时，本来就不是一种单独的疾病，常常夹杂在其他疾病之中，例如妇女失血、跌打损伤造成的创伤，都能导致痉病。现在看到患这种病的人，医者全都指认为风邪，实在不是确切的论断。学习医术的人应当从证候中审察风、寒、湿、燥以及内外、虚实等病因，分别施治，这样才不至于误治；千万不要一概指认为风邪。伤寒所导致的太阳病中，痉、湿、暍这三种病，本来应当分别论述；因为它们与伤寒相似，所以在这里一并说明。【按】“伤寒所致”这四个字没有实际意义，是衍文。【注】伤寒是太阳经病中的一种，并不是说太阳经只会发生伤寒。六气从外感入人体而致病，没有不从太阳经体表进入的。痉，是风邪所致的病。湿，是湿邪所致的病。暍，是暑邪所致的病。风、寒、暑、湿所致的病，固然都总属于太阳经；然而痉、湿、暍三种病，虽然在形态和证候上与伤寒相似，但它们的病变传变不同，所以说应当分别论述。【集注】方有执说：痉、湿、暍三种病，都是风寒所致的变证。既然已经成为变证，就应当另立专论。但是它们由风寒转变而来，本属太阳经，仍然有与风寒相似而难以区别的疑惑，所以应当一并辨析论述。患者身体发热而脚冷，颈项强硬拘急，怕冷，有时头部发热、面色发红，眼睛及眼脉发红，只有头部摇动，突然口关不拢，背部反张的，是痉病。【注】患者身体发热、怕冷，是太阳证。颈项强硬拘急、面红眼红，是阳明证。头部发热，是阳气郁滞在上部；脚冷，是阴气凝聚在下部。太阳经脉沿着背部上行到头部；阳明经筋向上夹行于口部两侧。风寒侵入这两条经脉，就会出现头部摇动、口关不拢、身体反张、拘急强直等证候，所以称为痉病。【集注】方有执说：这里讲的是痉病所具备的证候。身体发热、头部发热、面红、眼睛及眼脉发红，是阳邪在阳分发作。脚冷，是阴邪逆行郁结在阴分。只有头面摇动，是风邪运行于阳分并在上部鼓动。“卒”就是突然的意思。“噤”是因寒而口闭不张，意思是突然唇口□合，闭紧拘急，饮食也无法通过。背部反张，是因为太阳经脉夹行于背部，受寒则筋脉急促而拘挛，受热则筋脉松弛而舒展。不过，刚痉、柔痉各自只表现出一部分证候，只有风寒同时存在并导致发病时，才会各种证候全部出现。郑重光说：这里总论痉病，是经脉和腧穴都发生病变，气血同时受损，从而出现身体强硬拘急、背部反张的证候。风邪和湿邪同时存在，所以形成痉病的完整证候。太阳病，发热，脉象沉而细的，称为痉。【注】太阳病发热，脉象本应浮大；如果脉沉细，就兼有少阴证。现在发热而脉沉细，却称为痉，这是为什么呢？因为已经出现痉病证候，又见沉细脉，不能称为太阳、少阴伤寒的脉象，而应当称为太阳风湿痉病的脉象；这是因为风邪郁滞在阳分，所以发热。湿邪凝聚在阴分，所以脉象沉细。这是承接上文对痉病出现沉细脉的解释，并不是说太阳病发热、脉沉细，就称为痉病。【集注】方有执说：发热，说明太阳表证尚未消除。沉脉，表示有寒。细脉，表示有湿。程知说：脉沉细，按常法应当救治里证；但痉病又是燥热之病，所以《金匮要略》说难治。也就是说，不能轻易把它和太阳病发热而脉反沉的情况等同看待。张璐说：发热时脉象本应浮数，反而沉细，可知邪风被湿气黏滞，所以身体虽然发热，脉却不能浮数。这是阳证出现阴脉，因此《金匮要略》说难治。程应旄说：痉病有与其他病相同的表现，也有独有的表现，原本就是根据它独有的表现来命名的。但是脉象属于太阳病范围时，还必须有独特而不是共同的表现：头面摇动、口噤不能言、背部反张，再结合沉细脉；即使有太阳病发热等症状，也不至于与伤寒混淆，这样才能确定称为痉病。太阳病，发热而无汗，恶寒，称为刚痉。太阳病，发热而出汗，不恶寒，称为柔痉。【按】“反恶寒”中的“反”字是衍文。刚痉本来就应当恶寒，并不是“反”常态。【注】痉病既然属于太阳病，就应当按照太阳病有虚实的情况来分析。所以说：太阳病发热、无汗、恶寒，是实邪，称为刚痉；发热、出汗、不恶寒，是虚邪，称为柔痉。这里是详细说明上面两条所说的痉病虚实，并不是说太阳病发热、无汗、恶寒，或出汗、不恶寒，就直接称为刚痉、柔痉。【集注】程知说：太阳病发热、无汗、恶寒，是伤寒；发热、出汗、恶风，是伤风；发热、出汗、不恶寒，是温热病。但由于又有颈项强急，严重时背部反张的症状，所以不称为风寒病或温热病，而称为痉病。

译张璐说：《金匮要略》说：太阳病无汗，而小便反而减少，气向上冲到胸中，口噤不能说话，将要形成刚痉时，用葛根汤主治。这正是进一步说明本条的含义，并补充了治疗方法。无汗而小便少，是因为太阳、阳明两经的热邪聚集在胸中，连累并损伤肺金清肃下降的功能，使内外之气不能宣通。《金匮要略》又说：太阳病，各种症状齐备，身体强直，颈项强急，脉却反而沉迟，这是痉病，用栝蒌桂枝汤主治。这也是进一步说明本条的含义，并补充了治疗方法。所谓症状齐备，就是发热、出汗等症状，《金匮要略》已经详细说明，不必再赘述。太阳病，项背强直、颈项强急，无汗、恶风，用葛根汤主治。【注】这里略去其他症状和脉象，只举出痉病颈项强急的表现，用来说明治疗方法。太阳经脉向下经过项部，沿着肩部，夹行于背部；阳明经脉沿着咽喉，进入缺盆，贯穿膈部，向下经过乳房内侧。太阳经主身体后部，前面与阳明经相合；阳明经主身体前部，后面与太阳经相合。现在邪气壅滞在这两经之间，所以出现颈项背部拘急强直的样子。太阳病所见的强直，不过是颈项强；这种痉病的强直，则不能俯仰，颈项连同胸背都强直，所以说是项背强急。无汗、恶风，是实邪，应当用葛根汤发散。也就是在桂枝汤中加入麻黄、葛根，同时解除太阳、阳明两经的邪气。【集注】方有执说：“几几”是鸟的短翅；鸟一动就伸长脖子，呈现出几几的样子。这是形容病人的颈项都不舒服，俯仰不能自如的状态。太阳病，项背强急，颈项不舒，反而出汗、恶风，用桂枝加葛根汤主治。【注】太阳病，项背强急、颈项不舒，无汗、恶风，是实邪。现在反而出汗、恶风，是虚邪，应当用桂枝加葛根汤，解除太阳经的风邪，发散阳明经的汗邪。【集注】江琥说：太阳病项背已经强直，又呈现颈项强急的样子，颈部不能舒展；颈部经脉属于阳明经。项背和颈部都强急时，按其表现本应无汗；现在反而出汗、恶风，按照仲景的方法，太阳病出汗、恶风，用桂枝汤主治。现在因为有颈项强急的表现，所以在桂枝汤中加入葛根，以兼顾祛除阳明经的风邪。卷二·辨痉湿暍病脉证并治篇 桂枝加葛根汤方 在桂枝汤中加入葛根三两，其余按照桂枝汤的煎服方法。太阳病，发汗过多，因此导致痉病。【注】以上论述的痉病，都是外感风、寒、湿邪而发病。如果太阳病发汗过多，津液大量耗损，肌表之气不固，邪风乘虚侵入，因而形成痉病，这是内在虚弱所导致的，不能按照柔痉、刚痉的情况来处理，应当以桂枝加附子汤固护肌表、祛除风邪为主要治法。由此类推，凡是患病后出汗过多，或新产后失血过多，继而出现这种证候的，也都属于这一类。【集注】程应旄说：从这一点推知，就可以知道这种病是由于津液、血液耗损，因虚而生寒、因虚而生燥的情况并不少见。阳气具有温养筋脉的作用；发汗过多，就会损耗阳气，也会损伤经脉中的血液和津液。湿病患者，全身都疼痛，发热，身体的颜色像烟熏过的黄色。【注】“湿家”是指患湿病的人。湿邪致病，有的是外感湿气，于是全身都疼痛；有的是体内产生湿病，于是发热、身体发黄。如果内湿外湿同时存在，就会全身疼痛、发热，身体颜色像烟熏过一样发黄。烟熏样的黄色，是湿邪旺盛所致的发黄，属于脾脏瘀滞的湿邪，所以颜色暗，如同烟熏过一样。它不同于伤寒热邪旺盛所致的发黄；后者属于阳明郁热，所以颜色明亮，像橘子的颜色。【集注】张璐说：湿证发黄，必须分辨阴阳、表里。阳湿在里，用茵陈蒿汤；阳湿在表，用麻黄连轺赤小豆汤。阴湿在里，用白术附子汤；阴湿在表，用麻黄白术汤。这是说阴湿在表而发黄的情况。《金匮要略》说：湿病患者身体烦闷疼痛，可以用麻黄加术汤。因为寒邪与湿邪相合，不宜大量发汗，所以加入白术。麻黄配白术，汗不会突然大量发出；白术配麻黄，则湿邪的滞留能够得到宣通。湿病患者身体疼痛、发热，面色发黄而喘，头痛、鼻塞而烦躁，脉象大；还能自行饮食，腹中调和、没有病变。这是病在头部，寒湿阻滞其中，所以鼻塞；把药物放入鼻中就会痊愈。【注】这一条承接上一条，详细说明症状并列出脉象，以便区别治疗方法。湿病患者身体疼痛、发热，面色发黄而喘，这是内生湿邪又外受湿邪所致的湿病；外在宜用羌活胜湿汤，内在宜用茵陈五苓散，喘得厉害时用大陷胸丸。如果又出现头痛、鼻塞、烦躁，脉象大，症状类似伤寒，但患者腹中调和、能够进食，就知道不是伤寒；不可发汗，而是由于湿邪停留在头部，所以头痛鼻塞。只宜把药物放入鼻中，使黄水随鼻涕流出，自然可以痊愈。放入鼻中的药物，就是瓜蒂散之类的方剂。【集注】郑重光说：身体疼痛、发热，面色发黄而喘，头痛鼻塞，说明寒湿邪气停留在上焦。医经典籍说：“湿邪所致的病，头部像被包裹起来”，就是这个意思。用瓜蒂散吹入鼻中，是运用邪在上部就顺势使其越出的治法。太阳病，关节疼痛而烦闷，脉象沉细，这叫湿痹。湿痹的表现是小便不畅，大便反而通快，只应当通利小便。【注】湿病患者脉浮细，说明湿邪在体表，应当发汗。现在太阳病见关节疼痛而烦闷、小便不畅、大便反而通快，脉不浮细而沉细，这是湿邪在体内旺盛，形成湿痹、经脉不通的表现。所以只应当通利小便，使湿邪从小便排出，这是湿邪内盛时的正确治法。【集注】成无己说：湿邪旺盛，就会出现濡泄。小便不畅、大便反而通快，是湿气向体内流注。只应当通利小便，以宣通排泄腹中的湿气。古人说：治疗湿病而不通利小便，就不是正确的治法。方有执说：这里说的是湿邪进入体内的情况。关节疼痛，是寒湿之气流走、停注并向内渗入，所以脉象沉细。所谓痹，是就疼痛而言；小便不畅、大便反而通快，是因为湿即是水，水不能向外渗出，就会横向流动，不按原有的道路运行。通利小便，就是引导水湿沿着原有的道路运行。张志聪说：关节，是指腰背、肘、膝等大的关节，是大筋统属的部位，不同于一般的骨节。湿邪流注关节，使大筋失于调和，所以疼痛、痹阻不通。湿邪损伤太阳经，筋脉涩滞，所以称为湿痹；通利小便，水道就能运行，水液排泄也不会失常，湿邪去除后筋脉便能调和。