卷二\辨合病并病脉证并治篇

译这个方剂就是桂枝汤加麻黄、葛根。用麻黄辅助桂枝，发散太阳经营卫之邪，使其出汗；以葛根为主药配合桂枝，解除阳明肌表的邪气。不称为桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名，是因为治疗重点在阳明；呕吐、腹泻多属于阳明病。太阳、阳明两经的表邪都很急迫，如果不温服药并盖被取汗，表邪就不容易解除。有时呕吐，有时腹泻，里气已经失调，即使喝粥，胃也不能把精微输送到皮毛，所以不必喝粥。集解。柯琴说：李杲确定葛根是阳明经药，洁古说未入阳明者不可立即服用，难道这两位没有读过仲景的书吗？总的说来，葛根、桂枝都是解肌和里的药剂，所以有汗或无汗、腹泻或不腹泻都可以使用；这与专门用于发表的麻黄不同。汪琥说：《外台方议》问：经典说腹泻时不能发汗，发汗就会胀满；现在这种腹泻又发汗，为什么呢？回答说：少阴病腹泻而排出清稀未消化的食物，是里虚；如果再发汗，就会使脾虚而发生胀满。现在太阳病尚未解除，或者还有头痛、恶风寒等证，说明病邪仍在表，脉也还带有浮象；随后传入阳明而出现口渴、身热等证，又自行腹泻，必须用此方发散太阳表邪，因为方中有葛根，能够解除阳明邪气。所以各种证候只是发热，同时兼有里证而脉浮的，使用此方最好。太阳病与阳明病合病，出现喘息、胸部胀满的，不能使用泻下法，宜用麻黄汤。注。太阳、阳明合病，没有腹泻也没有呕吐，说明里气充实，不受邪气影响。如果出现喘息、胸部胀满，是表邪旺盛，气机壅滞在胸肺之间。邪气在上部的表分，并不是结胸，所以不能泻下；用麻黄汤发散表邪、宣通肺气，喘息和胸满自然会痊愈。集注。喻昌说：两经合病，应当使用两经的药物，怎么能只用麻黄汤呢？这是因为太阳、阳明两经的邪气相合，邪气侵犯胃部，不呕吐就会腹泻，所以使用葛根汤。现在邪气侵犯肺部，所以出现喘息、胸满；麻黄、杏仁是专门治疗肺气喘逆的药。魏荔彤说：两经合病，证候只表现在胸肺之间，喘息并出现胸满，这是两经表邪作祟，不能误以为胸膈属于里部而妄用攻下法，例如大陷胸汤、小陷胸汤之类。太阳病与少阳病合病而自行腹泻的，给予黄芩汤；如果呕吐，用黄芩加半夏生姜汤主治。注。太阳与少阳合病，是指太阳病的发热、恶寒，与少阳病寒热往来等证同时出现。如果表邪旺盛，四肢关节烦热疼痛，就宜给予柴胡桂枝汤，同时解除两经的表邪。现在里热旺盛而自行腹泻，就应给予黄芩汤清除里热，使里气调和。如果呕吐，再加半夏、生姜，这是在清热调和之中兼用降逆的方法。集注。程知说：这里说太阳、少阳合病而腹泻，宜采用调和的方法。说是太阳病，说明仍有表证。但是既然已经出现腹泻，就明确表明入里的热邪已经出现，所以不解表而清里。成无己说：太阳、阳明合病而腹泻，病在表，应当用葛根汤；阳明、少阳合病而腹泻，病在里，可以用承气汤。现在太阳、少阳合病而腹泻，病在半表半里，不适合发汗或泻下，所以用黄芩、芍药调和解除。呕吐，是邪气向上逆行。所以加半夏、生姜，以疏散逆行之气。汪琥说：太阳、少阳合病发展到腹泻，说明在表的寒邪已经全部传入而转化为里热。里热尚不充实，所以用黄芩汤清除里热，使里热清除后，表邪自然得到调和。因此，本条病证不但应禁用治疗太阳表证的桂枝汤，连治疗少阳的柴胡汤也不必使用。卷二·辨合病并病脉证并治篇。黄芩汤方。黄芩三两，甘草（炙）二两，芍药二两，大枣（擘）十二枚。以上四味，加水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。卷二·辨合病并病脉证并治篇。黄芩加半夏生姜汤方。在黄芩汤方中加入半夏半升、生姜三两，其余依照黄芩汤的煎服方法。方解。里热不调和，所以自行腹泻。用黄芩清热，甘草调和中焦，再配合芍药、大枣，功效更强；热邪清除、里气调和后，腹泻就可以停止。集解。柯琴说：因为热邪不在半表，所以不用柴胡；热邪已经进入半里，所以以黄芩配芍药为主。如果不是胃气微弱、胃虚，就不必用人参；若兼有呕吐，仍然可以加半夏、生姜。阳明、少阳合病，必然腹泻；如果脉象没有出现相克的情况，就是顺证。“负”就是失常，彼此相互克制侵害，称为负。脉象滑而数的，是有宿食，应当泻下，宜用大承气汤。注。阳明属土，少阳属木，两经都偏于里部，所以合病必然腹泻。阳明的脉大，少阳的脉弦，脉象同时大而弦，是两经的本脉；宜用黄芩汤清热和土，同时泻少阳木邪，腹泻自然会停止。如果脉只见大而不弦，就是土不受邪，病容易痊愈，称为顺证；如果脉只见弦而不大，就是木来克土，病难以治疗，称为负证。现在脉不大，却弦而滑数，由此可知并不是木土相互为害，而是宿食导致的热性腹泻，所以不用黄芩汤，而用大承气汤泻下。太阳、阳明合病而腹泻，表证较多，所以用葛根汤发散；阳明、少阳合病而腹泻，里证较多，所以用大承气汤攻下；太阳、少阳合病而腹泻，半表半里的证候较多，所以用黄芩汤调和。如果不是合病，那么桂枝汤、麻黄汤分别主治太阳的表证，五芩散、抵当汤分别主治太阳的里证；葛根汤主治阳明的表证，三种承气汤主治阳明的里证；小柴胡汤主治少阳的表证，大柴胡汤主治少阳的里证，各有专门负责的范围。集注。张兼善说：凡是合病都腹泻，可以根据各自的外在证候来区别。太阳病有头项疼痛、腰脊强硬；阳明病有眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能安卧；少阳病有胸胁疼痛、耳聋。凡是两经的病证同时出现并伴有腹泻的，就称为合病。但是两经各出现一两种证候就可以了，不必所有证候都具备。

译林澜说：这一节包含三种证候；大承气汤只能治疗脉滑而数、兼有宿食这一证，不是同时治疗前面两种证候。脉象不属于负证的，虽然腹泻，但脉还没有达到纯弦，因此没有说明具体治法。陶华说：曾经用小柴胡汤加葛根、白芍治疗，取效非常容易，就是这个意思。所谓负证，是脉象纯弦。土气衰败，只出现代表木来克土的脉象，就不必再治疗了。虽然同样是阳明合病，但有病邪入经和入腑的区别，怎么能在病邪尚在经脉时，就一概归入承气汤证呢？三阳合病，脉浮、大、弦，见于关上；患者只想睡觉，闭上眼睛就出汗。按。“浮大上”的“上”字，应当是“弦”字，这样才符合论中所说三阳合病的脉象。如果确实是“上”字，那么经典医论中从来没有两寸脉主三阳病的道理。注。脉浮、大、弦，是三阳合病的脉象。浮、大、弦三种脉象都见于关上，说明三阳的热邪都聚集在阳明。热邪聚集在阳明，本应烦躁而不能睡眠；现在却只是想睡，是热邪旺盛、神志昏蒙所致的昏睡。昏睡自然会闭眼，热邪蒸迫则会自行出汗。如果治疗得当，使邪气重新退回表部而解除，病情就会好转；否则病情如何发展还无法预料。宜根据具体情况酌用柴胡、桂枝、白虎三汤，也可以合并使用。集注。方有执说：太阳脉浮，阳明脉大，关上是少阳脉所主的部位，所以称为三阳合病。魏荔彤说：诊察脉象，浮是太阳，大是阳明；脉势长而上越关部，就可以知道其中有弦脉。弦脉又是少阳的脉象，说明三阳经同时受到邪气侵袭，所以三阳的脉象和病证同时出现。再结合证候仔细辨察，只想睡觉并不是少阴病，而是阳气旺盛、神志昏蒙所致的睡眠。等到闭上眼睛就出汗，是阳气胜盛、在阴分中争动而出现的汗。三阳合病，出现腹部胀满、身体沉重、难以翻身，口中感觉迟钝，面色污垢，胡言乱语，遗尿；发汗会加重胡言乱语，泻下会使额头出汗、手足厥冷。如果自行出汗，白虎汤主治。注。这一条承接上一条，进一步详细说明证候，以明确治疗方法。三阳合病，就是太阳、阳明、少阳三经合并发病。必然同时具备太阳病的头痛、发热，阳明病的厌恶热、不能安睡，以及少阳病的耳聋、寒热往来等证候。太阳经主管背部，阳明经主管腹部，少阳经主管身体两侧。如今全身都被三阳经的热邪困扰，所以身体沉重，难以转动侧身。胃的窍道通向口部，热邪向上侵犯，所以口部麻木、不知味。阳明经主管面部，热邪蒸腾上越，所以面色污垢。热邪郁结在里，便会腹部胀满。胃中热邪炽盛，所以会出现[缺字]语。热邪逼迫膀胱，就会遗尿。热邪蒸迫肌表腠理，所以会自行出汗。这种证候虽然属于三阳经，但热邪都聚集在胃中，所以应当按照阳明热证来治疗。如果从太阳表证发汗，津液就会更加耗竭，胃中热邪也会更加深入，必然使[缺字]语更加严重。如果从阳明里证攻下，阴液会更加受伤，阳气失去依附而离散，所以会出现额头出汗、四肢发冷。必须审察患者尚未经过发汗或攻下，而身体发热并自行出汗的，才是阳明的确切证候，宜用白虎汤为主，大力清除胃热，赶快救护津液，以保全阴液。【集注】江琥说：有人问，白虎汤为什么能够解除三阳经的热邪？回答说：病情发展到自行出汗时，太阳、少阳的邪气总归并到阳明了，怎么能不从阳明入手而专门治疗它呢？郑重光说：三阳合病，就是表里都受到损伤。发汗而偏重攻治太阳，邪气就会合并到阳明，使[缺字]语更加严重。攻下而偏重治疗阳明，就会额头冒汗，汗出而不流，手足厥冷，必然形成亡阳证。既然这样，发汗和攻下都不适宜，只有白虎汤能够同时解除阳明表里之热。如果没有自行出汗，表邪仍未解除，就还不能使用这一条的方法，应当参照暍证一同论治。二阳并病时，太阳经刚开始发病，曾发汗治疗，但汗先出了却没有透彻，因此转属阳明；后来又自行微微出汗、不怕冷。如果太阳证仍未消失，就不能攻下，攻下便是逆治。像这样可以稍微发汗。假如面色连续不断地鲜红，这是阳气郁闭在表，应当解除表邪，并用熏法治疗。如果发汗没有透彻，不能说已经足够，阳气郁闭在表而不能外越，应该出汗却没有出汗，患者烦躁不安，不知道疼痛的具体部位，一会儿在腹中，一会儿在四肢，按压又找不到，患者气短，只能坐着，这是因为汗没有出透的缘故；再次发汗就会痊愈。怎样知道汗没有出透？因为脉象涩，所以知道。【按】“当解之”下面的“熏之”二字，应当是“以汗”二字，这样才与上下文的意义相连。【注】一经的证候尚未消失，又传到另一经，同病而后来归并到一经，这叫作并病。所谓二阳，就是太阳、阳明。太阳经刚开始发病时发汗，汗出得不透，未尽的邪气于是转属阳明；如果后来又自行微微出汗，不怕冷而反怕热，才是阳明可以攻下的证候。如果没有微微出汗而反而怕冷，就是太阳表证仍未消失，不能攻下；攻下就是逆治。如果已经发过汗，但仍有未尽的表邪，应当仍用麻桂各半汤，或桂枝二越婢一汤，稍微发汗，使表邪调和，自然可以解除。“缘缘”是连续不断的意思；“正赤”是纯红而不夹杂其他颜色，指满脸连续不断地发红。这是由于汗没有出透，所以阳气郁闭而不能宣通外越，因而患者烦躁、气短、脉涩，不知道疼痛所在，一会儿在腹中，一会儿在四肢，寻找却找不到。这些都是邪气严重壅塞于经脉，没有出路，只是因为汗没有出透而造成的。应当再用大青龙汤或葛根汤，使其发汗，就会痊愈。【按】面红这一证，若因劳损而两颧发红，并且在午后出现，这是骨蒸阴虚。格阳而面色浮红，同时有厥冷、下利、脉微，是阳虚；红色深重，出现潮热和大便[缺字]，是里实。红色浅淡，怕冷而无汗，是表实。气短、脉涩，内因多是气血虚；如果是外因导致的气短，呼吸必然粗重，这是汗出不透、邪气壅塞胸中，不能顺畅呼吸所致的气短，不是汗出过多损伤元气、气力不足而不能接续呼吸所致的气短。外因所致的涩脉必然有力，这是汗出不透、邪气壅滞、营卫不能流通所致的涩脉，不是汗出过多损伤津液、津液减少而不能滋润脉道所致的涩脉。【集注】王肯堂说：因为患的是太阳病，所以应当发汗。因为患的是阳明病，所以应当稍微发汗。“先”字最有层次，正是仲景辨治的关键。攻下用大承气汤、小承气汤，发汗用麻黄等汤。

译程应旄说：太阳病既然已经转属阳明，就应当按照阳明来治疗。然而在转变交接之处，表邪可能尚未完全除去，里邪又趁其尚未深入时与之相持，于是前后两种证候互相出现，这叫作并病。即使表证少而里证多，终究仍是带有表证的阳明病。太阳病本来不应有腹痛，这是因为邪气没有出路，想要向内攻入，所以疼痛一会儿出现，却始终不知道具体部位。林澜说：汗出不透，脉必然涩；如果不再次发汗，邪气怎么会离去呢？由此可知，尚未发汗时叫作并病，已经发汗后就叫作转属阳明。尚未发汗，是阳气郁闭在表；已经发汗，是汗出得不透。汗出不透，必须再次发汗。已经转属阳明的，必须用攻下法除去。尚未发汗的，可以稍微发汗。阳气郁闭的，可以用发汗法解除。邪气的来路不同，所形成的病证自然不同，所以治疗方法也不同。二阳并病，太阳证已经消失，只发潮热，手足[缺字]出汗，大便困难而出现[缺字]语，攻下就会痊愈，宜用大承气汤。【注】二阳并病，就是太阳、阳明同时患病。太阳证已经消失，邪气全都归并于阳明，所以只发潮热，手足[缺字]出汗，大便困难而出现[缺字]语；这些都是阳明胃腑实证，因此攻下就会痊愈，宜用大承气汤。【集注】喻昌说：并病的两条，都是太阳、阳明并病。上一条是刚刚进入阳明，太阳邪气还没有完全除去，所以仍然适宜发汗。这一条已经进入阳明，太阳证已经消失，邪气全都归并于阳明，所以适宜攻下。程知说：并病是指一经的证候较多，另一经的证候较少，具有归并的趋势。太阳证已经消失而归并于阳明，只是手足[缺字]出汗，这是大便已经[缺字]的表现，可以用大承气汤攻下胃热。太阳与少阳并病，头部和颈项强硬疼痛，有时头晕目眩，时而像结胸，心下痞[缺字]，应当针刺大椎、第一间、肺俞、肝俞。千万不能发汗，发汗就会出现[缺字]语。脉象弦，经过五六天，[缺字]语仍不停止，应当针刺期门。【注】太阳与少阳并病，所以出现头颈强痛、或头晕目眩、时而像结胸、心下痞[缺字]等证候。这里说“或”和“时如”，是指两阳经的邪气尚未确定归并于哪一经的病情。病情尚未确定，不能用药，应当针刺肺俞，以泻太阳邪气，因为太阳与肺相通。应当针刺肝俞，以泻少阳邪气，因为肝与胆相合。所以先针刺并观察，等待病势出现转机。如果不懂这个道理，把头颈强痛当作太阳邪气，把目眩胸满当作少阳邪气而发汗，两阳邪气就会乘燥热之势进入胃中，于是出现[缺字]语。假如脉象长大，仍然属于顺证，可以攻下；如今脉不大而弦，五六天后[缺字]语仍不停，这是土病而出现木脉，叫作“负”。所谓“负”，就是[缺字]贼。千万不能攻下，应当针刺期门，直接泻肝邪即可。【集注】方有执说：“并”就是合并。彼此兼合，但轻重多少各不相同，这叫作并病。大概少阳位于阳明之间，与太阳相距较远，所以只是兼并。喻昌说：少阳经脉联系[缺字]肋之间，若又合并太阳邪气，就与结胸证相似，但实际上并不是结胸。肝与胆相合，所以针刺肝俞能够泻胆邪。膀胱不与肺相合，但肺主管气，针刺肺俞可以疏通肺气，这样膀胱的气化功能运行，邪气自然不能停留。发汗就出现[缺字]语，与合病中木气旺盛克制土气的意义相同。弦脉也就是合病中少阳偏盛、阳明偏弱的另一种说法；针刺期门，是为了泻去旺盛的木邪。林澜说：大椎就是百劳穴，在第一椎上方的凹陷中，主治泻除胸中的各种热气。第一间穴疑即商阳穴，在手食指内侧，主治胸中气满、热病无汗。肝俞在第九椎下，肺俞在第三椎下，各自距离脊柱正中二寸；这两个穴位都主治泻除五脏之热。期门在乳根旁第二肋骨末端，主治伤寒、胸中烦热、病过经而无汗。太阳、少阳并病，心下[缺字]，颈项强硬而头晕，应当针刺大椎、肺俞、肝俞，谨慎地不要攻下。【注】这是承接上一条，说明不可攻下的意义。太阳、少阳并病，心下[缺字]而头晕，这是少阳证。颈项强硬，这是太阳证。应当针刺肺俞、肝俞，以泻去太阳、少阳的邪气，千万不能攻下。如果因为心下[缺字]而误用攻下法，必然会转变成逆证。【集注】成无己说：谨慎地不要攻下。攻治少阳邪气，太阳邪气就会乘虚进入里部，必然形成结胸。医经说：太阳、少阳并病却反而攻下，就会形成结胸。程知说：上面说不能发汗，这里说不能攻下。不能发汗，是担心出现[缺字]语。不能攻下，是担心形成结胸。程应旄说：这种并病以心下[缺字]为首要表现，颈项强硬而头晕次之，看起来似乎还可以攻下；却不知道少阳病有三种治疗禁忌，只能针刺，谨慎地不要攻下。汪琥说：大椎这一个穴位，实际上能够同时合治太阳、少阳而一并泻除邪气。各家注释都没有说明用针的道理，竟然搁置大椎穴而不加论述，这是极大的错误。太阳、少阳并病，却反而攻下，形成结胸，心下[缺字]，下利不止，水和汤液都不能下咽，患者心中烦躁。【注】这是承接上一条，说明误用攻下后的变化。太阳、少阳并病，不针刺肺俞、肝俞，却反而攻下，两阳邪气就会乘虚陷入里部，先是时而像结胸，最终形成结胸。心下[缺字]，变成下利不止，水和汤液也不能进入。上面不能进食饮，下面却不断泄出，于是中焦空虚无物，患者心中烦躁忙乱，病情转成坏证；即使采用前一条所说的针刺方法，也没有用处了。【集注】程知说：这是二阳并病误用攻下后的变化。太阳表邪乘虚进入里部，就形成结胸，出现心下[缺字]。少阳处于半表半里的邪气乘虚进入里部，就会下利不止。上下两方面都患病，而居于中焦的阳明经于是导致水和饮料都无法咽下，并且心中烦躁。喻昌说：并病本来就已经误用了汗法、下法，病情已如同结胸，心下已经痞□了，何况又误用下法呢？所以，和太阳一经误用下法所发生的变证相比，恐怕还要严重得多。“这个人心烦”这句话似乎没有说完，然而医经说结胸证已经形成而出现躁烦的，会死亡；这样看来，这里所说的“这个人心烦”，难道也是指会死亡吗？汪琥说：太阳病还在经脉阶段时，不可使用下法；少阳病也应当禁用下法，所以对它使用下法是错误的。卷二 辨析病愈后劳复、食复、阴阳易的病脉证及其治疗篇