血痹虚劳病脉并治第六

译【集注】赵良说：肾主水，骨与肾相合，所以脉沉的，病在骨。肝藏血，筋与肝相合；血虚则脉弱，所以病在筋。心主汗，出汗时进入水中，汗液被水阻滞，水与汗相互搏结，聚集而形成湿；时间久了就转化为热，湿热相互蒸腾，因此历节病发作时会流出黄汗。酸味过多会损伤筋，筋受损就松弛，称为“泄”；咸味过多会损伤骨，骨受损就痿弱，称为“枯”；枯与泄相互搏结，称为“断泄”。营气不通，卫气不能独自行走，营卫都很微弱，三焦无所统御，四肢的联系断绝，身体消瘦，只见一只脚肿大并流出黄汗，小腿发冷；假如发热，就成为历节病。患历节病，关节不能屈伸而疼痛，用乌头汤主治。【按】“名曰断泄”中的“泄”字，应当是“绝”字，这样才与下文相连，必定是传写造成的缺字。【注】这一条详细申明上一条的内容，互相发明其中的意义，以说明治疗方法。历节病属于肝肾虚，肝肾在内不足，筋骨在外失去濡养，外来的邪气才得以乘虚侵入而形成这种病。考察其导致虚弱的原因，并不只有一个。例如饮食五味过度损伤，日子久了也会形成这种病。酸味过多会损伤肝，肝受损就会伤及筋，筋受损就松弛而不能收缩持力，称为“泄”。咸味过多会损伤肾，肾受损就会伤及骨，骨受损就枯弱而不能站立，称为“枯”。枯与泄相互搏结，称为“断绝”。所谓断绝，就是营气不通，卫气不能独自行走，营卫都虚弱，三焦失去统摄，四肢的联系断绝，身体消瘦；如果只有一只脚肿、小腿发冷，是寒邪偏盛，凝聚在下部；黄汗自行流出，是湿邪偏盛，从内部发作。假如发热，就属于风邪，便是历节病。患历节病的人，各个关节都疼痛，不能屈伸，所以用乌头汤主治，以疏通营气、运行卫气，同时驱除风寒湿邪。用蜂蜜炮制乌头，也只是为了缓和其毒性罢了！【集注】沈明宗说：《金匮》补充说明饮食内伤脾、胃、心、肺、肝、肾而导致疾病，称为历节。然而书中所列的脉象和证候，都由饮酒后湿邪壅滞、内有郁热，从而招致外邪与之合并为病。也就是说，饮酒后出汗又受风所致，正是“邪气所聚集的地方，正气必然虚弱”。有时是外风与内湿相合，有时是外寒与内湿相合，有时是内寒招致外湿，有时是内热招致外湿，这些关键情况不可不明白。还应当分别风、寒、湿三种邪气偏多还是偏少，分别采用发表、温中、通行阳气、补虚、散邪等方法。因此治疗这种病，应当把《灵枢》《素问》和《金匮》合起来参看才算完备；如果笼统套用现成方剂，就不是高明医家所应做的事。卷二\中风历节病脉证并治第五 乌头汤方 麻黄、芍药、黄芪各三两，甘草、川乌（切碎，用蜂蜜二升煎取一升，随即取出乌头）五枚。以上五味中，四味切碎，用水三升煮取一升，去掉药渣，加入蜂蜜煎液中，再煎煮，服七合；如果服后没有感觉，就把剩下的药全部服下。各个肢体关节疼痛，身体极度消瘦，脚肿得好像要脱落，头晕、气短，心中不适而想吐，用桂枝芍药知母汤主治。【按】“温温”应当是“嗢嗢”。【注】历节病的证候，是各个肢体关节疼痛。身体尪羸，就是上一条所说的身体羸瘦，强调瘦得非常厉害。脚肿如脱，就是上一条所说的独足肿大，强调肿得非常厉害。头晕、气短，是阳气虚弱。嗢嗢欲吐，是寒邪旺盛。之所以不用乌头汤，是因为没有黄汗，湿邪并不偏盛。使用桂枝芍药知母汤，是因为当前最紧要的是壮阳气、散寒湿。所以方中桂枝、芍药的用量是麻黄、防风的两倍，又大量加入白术、附子，主要是为了温通、运行阳气，其次才是散寒湿。多用生姜，是因为患者想吐；又配伍知母、甘草，是因为药剂过于辛热，用它们来制约和调和。【集注】李□说：这是由气血两虚导致的历节病。风湿相互搏结，四肢的每个关节都疼痛，就是历节病。身体尪羸，是邪气盛而正气衰弱。脚肿得像要脱落，是下部气血断绝。头晕、气短，是上部气虚。嗢嗢欲吐，是中焦气机上逆。这是因为三焦气血都虚，所以用此汤祛除风湿，温补气血。卷二\中风历节病脉证并治第五 桂枝芍药知母汤方 桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风二两，附子（炮制）二枚。以上九味，用水七升，煮取二升，温服七合，每日服三次。趺阳脉浮而滑，滑说明胃中谷气充实，浮说明汗液自行外出。【注】趺阳是胃脉，谷气就是胃气。浮主风邪从外侵袭，滑主胃中实热；风热在肌肤腠理之间蒸腾，所以汗液自行流出。这里说明黄汗也有因风热所致的意义。少阴脉浮而弱，弱说明血不足，浮说明有风邪；风邪与血相互搏结，就会疼痛，像被牵拉一样。【注】少阴是心脉。心主血，心脉浮而弱，弱主血虚，浮主风邪；风邪与血在经络之间相互搏争，所以疼痛牵引，如同被牵扯。这里说明历节病也有因血虚而成的意义。【集注】李□说：风邪在血中，就会使血气急迫强硬，无处不到，这就是风血相互搏结。血液主管濡养筋骨；如果风邪使血液燥竭，血就更加耗损，筋骨失去濡养，所以疼痛像被牵扯一样。古人说：治疗风病，首先要调养血分；血得到滋养，风邪自然会消退，这就是治疗的方法。肥胖之人脉象涩而小，气短，自汗，周身关节疼痛，不能屈伸，这些都是饮酒后出汗，又受到风邪侵袭所导致的。注 肥胖之人脉象本应盛大，不应当涩而小。肥胖之人气息本应深长，不应当气短。如今肥胖之人出现脉涩而小、气短，是形体、气息与脉象不相符合。仔细考察他的症状，有自汗、周身关节疼痛而不能屈伸；询问病因，得知是饮酒后出汗又受到风邪所致。这又说明了历节病的成因并不只有一种。集注 徐彬说：所谓盛人，就是肥胖的人。肥胖之人体内湿气多，脉象却涩而小，这是痹病的表现。于是气被湿邪阻滞而短促，又因风邪作用而自汗，气血被邪气闭阻，所以疼痛而不能屈伸。然而肥胖之人本来就多湿，为什么脉象突然变得涩而小，难道不是酒湿困阻所致吗？为什么疼痛加重而汗出不止，难道不是湿邪兼挟风邪吗？虽然脉象和症状有所不同，但都是因风邪而致，所以说：这些都是饮酒后出汗又受到风邪所导致的。第二卷 血痹虚劳病的脉象及治疗第六

译问：血痹病是怎样得的？老师说：那些生活优裕的人，骨骼柔弱而肌肉皮肤肥厚沉重，因为劳累而出汗，睡卧时不时翻动，又受到轻微的风邪侵袭，于是就患上了血痹。只是脉象本来细微而涩，在寸口和关部略显紧，应当用针刺来引导阳气，使脉象调和；紧象消失，病就会痊愈。注 历节属于气分受伤，气受伤就会疼痛，所以出现疼痛。血痹属于血分受伤，血受伤就会肿胀，所以出现麻木。前文说明邪气聚集在气分，这里说明邪气凝滞在血分，所以称为血痹。所谓生活优裕的人，是指平日吃甘甜肥美食物的人；由于常食甘肥，骨骼柔弱而肌肉皮肤肥厚沉重，因此不能承受劳累。一劳累就出汗，出汗则腠理开放。他们也不能长时间安卧，躺卧时不时翻动，翻动时又受到轻微风邪侵袭，于是风邪就能够侵入身体。这是说生活优裕的人外表似乎强盛而内里虚弱，即使轻微的风邪也容易使他们发病。那么，怎样知道这是血痹病呢？只要根据身体麻木不仁、脉象自然细微而涩，就可以知道邪气凝滞在血分。寸口和关部脉象略紧，也是感受轻微风寒邪气后所应出现的脉象。针刺能够疏导经络、治疗各种痹病，所以应当用针引导气血，以泄去邪气，使脉象不再涩滞而调和；紧象消失、邪气消散后，血痹自然就通畅了。集注 周扬俊说：天下只有生活优裕的人容易形体安逸而心志劳苦；形体安逸，所以肌肉皮肤肥厚；心志劳苦，所以骨骼柔弱。骨弱便不能耐受劳累，肌肉肥厚则卫气不固，稍有劳累困倦就会出汗；出汗后阳气虚弱，即使轻微的风邪也能乘虚侵袭，使血液因此痹阻。所以一看到脉微，就知道阳气不足；一看到脉涩，就知道阴分阻滞较多，这就是血痹的基本脉象。邪气侵入的部位，则表现为脉象略紧；“小”是正气受到拘束压抑的表现，“紧”是寒邪侵入体内的征象。然而仲景明明说是微风，为什么反而出现寒邪的脉象呢？因为邪气随着血脉上下运行，阻滞津液，必然会产生疼痛，所以疼痛表现为紧脉。用针刺来泄除邪气，引导阳气向外运行，邪气便会离去，正气自然得以舒展。血痹病，阴阳两方面的脉都细微，寸口和关部细微，尺部略紧；外在症状是身体麻木不仁，像风痹一样，主治用黄耆桂枝五物汤。注 这一条承接上一条，互相补充说明脉象和症状，以阐明治疗方法。上一条说六部脉细微而涩，寸口和关部略紧；这一条说阴阳两方面以及寸口、关部都细微，尺部也略紧。合起来看，可以知道血痹的脉象无论浮部还是沉部，在寸口、关部、尺部都可见细微、涩滞和略紧。脉微表示虚，脉涩表示阻滞，脉略紧表示邪气，所以血痹应当出现这样的诊脉表现。血痹的外在症状也是身体顽麻，不能感知疼痛和瘙痒，所以说像风痹的状态。但它不像风痹那样沿着各个关节游走而疼痛。以黄耆桂枝五物汤为主治，是把调养营卫作为根本，把祛风散邪作为辅助。集注 周扬俊说：这一条说明上一条所说血痹形成后，未能用针刺引导阳气使其痊愈，于是寸口脉由细微发展到阴阳两部都细微，寸部和关部也都细微，尺部又出现略紧。略紧的脉象既然出现在尺部，说明邪气侵入得更深，也就更难排出，为什么呢？正气虚弱的地方，正是邪气能够容留的地方。脉象的内外称为阴阳，上下也称为阴阳；如今尺部既然略紧，那么细微脉属于内外两方面，这一点就很明显了。如果用“麻木不仁”概括症状，那么疼痛和麻木常常像与自身相互阻隔一样，可见不仁十分严重；所以用风痹来比喻它，但并不是真正的风痹。因此用黄耆巩固卫气，用芍药滋养阴血，用桂枝调和营卫，扶助正气充实表里以驱邪外出，再用生姜宣通胃气、大枣补益脾气，这是非常恰当而不可更改的治疗方法。第二卷\血痹虚劳病的脉象及治疗第六 黄耆桂枝五物汤方 黄耆三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。以上五味药，加水六升，煎煮取二升，温服七合，每日服三次。另有一方加入人参。男子平常人，脉象大，是劳病；脉象极虚，也属于劳病。注 所谓男子平常人。本应具有与四时和五脏相应的正常脉象，如今六部脉都大而极虚，并不是平常人的脉象。然而脉大而无力，是劳作使脾气受伤；脉极虚，是内在损伤了肾阴精气。这些都是将要形成虚劳病的征兆，所以会有这样的诊脉表现。集注 李□说：所谓平人，是指形体看起来像没有疾病的人；经典所说“脉有病而人没有病”，就是这种情况。劳累使身体外部疲惫，使中焦之气耗损；脉大并不是气盛，重按时必然空软，这是外表有余而内里不足的表现；脉象极虚，则说明精气已经耗损。所谓脉大，是劳脉在外部表现为亢盛。所谓极虚，是劳脉在内部表现为衰弱。魏荔彤说：男子平常人，脉象大属于劳病，脉象极虚也属于劳病。脉大表示邪气盛，极虚表示精气被夺。这两句话揭示了虚劳病的总纲，却没有说明脉大具体出现在哪一部脉。也没有说明虚弱具体涉及哪一条经脉。这就要由主持诊治的人根据五劳七伤的具体原因仔细审察。人到了五六十岁，如果患病时脉象大，痹邪就会挟着脊背而行。如果出现肠鸣、马刀、挟瘿等病，都属于因劳累而得。按 “若肠鸣”这三个字与上下文不相连，必定是篇章次序错乱。“侠瘿”的“瘿”字，应当是“瘰”字。历来遇到这种病证，有先患劳病后生瘰疬的，也有先患瘰疬后患劳病的，却从未见过劳病与瘿病有先后关系，必定是传抄造成的□。注：平常人年纪二三十岁，常常出现大脉，多半会患劳病。如果人已经五六十岁，脉象也大，却不立即患劳病，是因为气血虽虚而火气自然微弱；火气微弱，所以不患劳病。虽然不患劳病，但气血和营卫虚弱，运行不畅，所以会形成马刀、鼠疮、挟瘰等病。这说明脉象大虽然相同，但所患的病可以不同。劳病的表现是脉浮大，手足烦热，春夏加重，秋冬减轻，阴虚而精液自行外泄，身体酸软消瘦，不能行走。按 “阴寒精自出”的“寒”字，应当是“虚”字，这是传抄造成的□。注 这里说脉浮大属于劳病，并详细说明它的症状。手足烦热，就是现在所说的虚劳病五心烦热，是阴虚而不能收摄阳气。阴虚而精液自行外泄，就是现在所说的虚劳遗精，是阴虚而不能固摄守藏。身体酸软消瘦、不能行走，就是现在所说的虚劳病膝部酸软，身体消瘦、骨痿而不能从床上起身。春夏属阳，阴虚不能胜过阳气，所以病情加重。秋冬属阴，阴虚得到相应时令的帮助而自行恢复，所以病情减轻。集注 徐彬说：脉大已经属于劳病，又兼见浮脉，症状便有手足烦热，这是阴气已经不足而阳气必然偏盛。因此春夏助长阳气，病情就加重；秋冬助长阴气，病情就减轻。阴虚而精液自行外泄，时间久了就会身体酸软消瘦、不能行走。程林说：“寒”字应当按“虚”字理解；阴虚则气不能固守，精液便会自行外泄。