脉要精微论篇第十七【新校正云按全元起本在第六卷】

译发生这种辨认错误；出现这种情况，都是精明衰败所致。五脏，是身体内部守护精神的所在。它是身体内部五神安居守护的地方，这就是观察五脏的方法。新校正说：《甲乙经》和《太素》“守”作“府”。腹中气盛、肺脏充满、呼吸之气过强而喘息改变，并且容易受惊恐，发出的声音像从房间里面说出来一样，这是腹中湿气所致。“中”指腹中；“盛”指气盛；“藏”指肺脏；“气胜”指呼吸气势过强并出现喘息、声音改变。腹中气盛、肺气充满，呼吸过强，容易因恐惧而受伤，声音不能畅发，像在房间里面说话，都是腹中有湿气的表现。说话声音低微细弱，声音中断而不能连续，整天只能断断续续地说，这是气被夺伤了。衣被不能整理收敛，说话时不分好坏，也不避讳亲疏，这是神明紊乱的表现。“仓廪不藏”，是脾胃不能贮藏水谷；“门戸不要”，是魄门不能闭合。“仓廪”指脾胃，“门戸”指魄门。《灵兰秘典论》说脾胃是仓廪之官；《五藏别论》说魄门也是五脏的使者，使水谷不得长久停留。魄门就是肛门。“要”是禁闭、收束的意思。小便等水液不能停止流出，是膀胱不能贮藏水液。“水泉”指前阴流出的液体。能够守住精神和脏腑之气的就能生存，失去守护的就会死亡。像仓廪不能藏纳、呼吸气盛而容易受惊恐、衣被不能收敛、水泉不能停止流出等情况，如果神气能够安居并守持，就可以生存；失去其所守，就会死亡。怎样知道神气不能守持呢？衣被不能收敛，说话不分好坏、不避亲疏，就是神明紊乱的证据；紊乱严重，就不能守在脏腑之中。五脏，是身体强健的根本。脏腑安定，精神就能守持；精神守持，身体就强健，所以说五脏是身体强健的根本。头，是精明聚集的府；头部倾斜、目光深陷，说明精神将要被夺。背，是胸中之气聚集的府；背部弯曲、肩膀下垂，说明胸中之气将要败坏。腰，是肾的府；腰部转动摇摆无力，说明肾将要疲惫。膝，是筋的府；膝关节不能屈伸，行走时身体弯曲俯附，说明筋将要疲惫。新校正说：别本“附”作“俯”，《太素》作“跗”。骨，是髓的府；不能长久站立，行走时身体振颤摇晃，说明骨将要疲惫。这些部位之所以称为相应脏腑的“府”，都是因为它们是相应精气所居或所经过的地方。能够保持中气强固就能生存，失去强固就会死亡。“强”是指中气强健坚固，能够镇守身体。岐伯说：脉象违反四时规律时，脉有余是邪气盛而精气受损，脉不足是精气消耗；本应太过却表现不足，是精气受损；本应不足却表现有余，是精气消耗。阴阳之气不能相互应合，病名叫作关格。这里是在广泛说明脉象与四时相应的情况。所谓违反四时规律，各种不足都表示血气消耗损伤，各种有余都表示邪气胜过精气。阴阳之气不能相互协调，不能彼此营运，所以称为关格。黄帝问道：脉象在四时中怎样变化？怎样知道疾病所在的部位？怎样知道疾病怎样变化？怎样知道疾病突然在内、突然在外？请问这五个问题，可以讲给我听吗？这是想了解脉象顺应四时以及阴阳相互协调的情况。岐伯说：请让我先说明脉象怎样随着天的运行而转变。这里是借助可以观察到的阴阳运行，来说明阴阳本身虽不可直接看见。天地之间、六合之内，万物之外，都发生着天地的变化和阴阳的应和。春天的温暖发展为夏天的暑热，秋天的肃杀发展为冬天的严寒；四时阴阳的变化运动，也使脉象随之上下变化。“六合”指四方和上下。春暖变为夏暑，是说阳气由初生发展到极盛；秋天的肃杀变为冬天的严寒，是说阴气由少渐渐增强。“忿”也有急迫的意思，是说秋气劲急。新校正说：按全元起注本，“暖”作“缓”。所以，春季的脉象应当像圆规所画的圆一样柔弱、轻虚而滑利，内外都如此；夏季的脉象应当像矩尺一样洪大，并且滑而数，形象端正平齐；秋季的脉象应当像秤衡一样浮、轻、涩而散，高下必须平衡；冬季的脉象应当像秤砣一样沉在下方，并且沉而滑，位置比秤衡更低。秋季像秤衡、冬季像秤砣，是说脉象的高下处所各不相同；这是随着阴阳之气变化，所以有这四种不同的相应。冬至后四十五日，阳气逐渐上升，阴气逐渐下降；夏至后四十五日

译，阴气逐渐上升，阳气逐渐下降。阴阳之气有一定的时序，脉象也有相应的期限；如果时序与脉象相错，就能知道脉象所分属的阶段。脉象分属各有一定期限，因此可以知道死亡的时节。观察阴阳升降的精微变化，关键都在脉象，不能不认真察看；察看的纲领，要从阴阳开始。开始观察阴阳，就有经脉的规律；经脉规律根据五行的生克变化而来；五行生克有一定的度数，以四时为适宜。为什么说开始观察就有经脉规律？因为要依据五行的衰旺来确定准则。诊察太过和不及的形态，都应以符合四时为有生气的适宜状态。补法和泻法不可失误，应当与天地运行的规律一致。有余就泻，不足就补，这就是顺应天地的常道；天地的规律本来就是损减有余、补益不足，治疗也应效法这一规律。补泻的适宜与否，医者应当仔细审察，治疗气机也是如此。掌握天地阴阳之道，补泻没有差错，就能领会其中统一的规律，从而知道生死的准则。因此，声音与五音相合，面色与五行相合，脉象与阴阳相合。声音表现为宫、商、角、徵、羽，所以与五音相合；面色表现为青、黄、赤、白、黑，所以与五行相合；脉象显示寒暑及阴阳的盛衰，所以与阴阳之气相合。阴气盛时，会梦见涉过大水并感到恐惧，因为阴属水，所以梦见涉水而恐惧。《阴阳应象大论》说水属阴。阳气盛时，会梦见大火焚烧灼热，因为阳属火，所以梦见大火焚烧。《阴阳应象大论》说火属阳。阴阳都盛时，会梦见彼此杀戮、毁伤，这是阴阳交争的气象。上部气盛，会梦见飞翔；下部气盛，会梦见坠落。气向上，所以梦见上升飞翔；气向下，所以梦见下坠。吃得过饱，会梦见给予别人东西，因为体内有余；过度饥饿，会梦见索取东西，因为体内不足。肝气盛会梦见发怒，因为肝在情志上属怒；肺气盛会梦见哭泣，因为肺的声音属悲哭。新校正说：从“阴盛则梦涉大水恐惧”到这里，是《灵枢》的文字，误放在此处，而且还缺少心、脾、肾气盛时所梦见的内容；今《甲乙经》中有完整记载。体内短虫多，会梦见聚集众人；体内长虫多，会梦见相互攻击、毁伤。长虫活动，会使体内不得安宁；体内不安，精神就会躁扰，所以会做这样的梦。新校正说：这两句也不应出现在这里，应该是其他经文脱简错置。诊脉是有规律的，必须使心神虚静，才能守持不失。前面说明了脉象与四时的相应，这里说明持脉的原则。持脉时必须使心意虚空、神志安静，才能守定脉气的虚实而不发生错误。新校正说：按《甲乙经》“保”作“宝”。春天的脉象浮，如鱼在水波中游动，但虽浮出仍未完全浮起；夏天的脉象在皮肤，浮泛平和，好像万物充足有余，因为阳气太盛，脉气也呈现万物有余之象，容易摸到而且洪大；秋天的脉象下至皮肤之下，这是随着阳气逐渐下降，所以说“下肤”，正如蛰虫将要潜藏离去；冬天的脉象深至骨部，蛰虫严密潜藏，阳气伏藏，君子安居室内。脉象在骨，是说脉气深沉；蛰虫周密潜藏，是说阳气伏藏；君子居室，是借人事作比喻。所以说，想知道内在情况，就通过按脉来掌握其纲纪；想知道外在情况，就观察面色的变化，从五色终而复始地辨察。这六项，是持脉的总原则。观察这六项，才能知道脉象的迁移变化。新校正说：这段是在回答黄帝“脉象在四时中怎样变化”的问题。心脉搏动有力、坚硬而长，主患舌卷，不能说话。这里的“搏”是指脉搏有力地冲击手指。各种脉象搏动坚硬而长，都是劳心过度、心脏脉气极度虚弱的表现。手少阴心经从心系向上，夹着咽喉经过，所以会使舌头卷缩、变短而不能说话。心脉柔软而散，病势会自行消散而痊愈。“环”是环周的意思，是说经气像圆环一样周流，到了心火旺盛的时期，病势就会自行消散。新校正说：按《甲乙经》“环”作“渴”。肺脉搏动有力、坚硬而长，主患咳唾出血。肺气极度虚弱，络脉逆乱，络脉逆乱就会出血，所以会唾血。肺脉柔软而散，主患汗液大量外泄，直到现在仍不能收敛发散。汗液从玄府泄出，津液奔涌汇聚；寒水灌洗后，皮肤毛孔闭密，汗液藏在体内，因此说灌汗后至今不能正常发散。“灌”指灌洗，这种情况在盛暑时多见。新校正说：下文各脏都说到面色，而

译心、肺两脏没有说面色，疑为文字缺失。肝脉搏动有力、坚硬而长，但面色不青，主患坠伤；如果脉搏坚长，是由于血液积留在胁下，使人气喘上逆。各种脉象如果出现本经应有的脉气而面色却不相应，都不是疾病从内部产生，而是外来病邪胜过本脏。肝脏脉象端直而长，所以说面色不青就应当患坠伤。肝主两胁，所以说是血留在胁下。足厥阴肝脉布于胁肋，沿咽喉后面上行；其支脉又从肝分出，贯穿膈膜而上注于肺。如今血留在胁下，血气就向上熏蒸肺部，所以使人喘促气逆。肝脉柔软而散，面色润泽，主患溢饮。溢饮，是口渴后突然大量饮水，水液很容易进入肌肤、皮下和肠胃之外。面色浮润，是体内有湿、血虚的表现；湿邪在中，水液不能消散，所以说会患溢饮。因为水饮充满外溢，所以容易渗入肌肤和肠胃之外。新校正说：按《甲乙经》“易”作“溢”。胃脉搏动有力、坚硬而长，面色发赤，主患大腿股骨如折断般疼痛。胃气虚弱，面色发赤，是火气所侵；心属火，所以面色发赤。足阳明胃脉从气冲下行至大腿，抵达伏兔穴，因此有病时大腿像折断一样疼痛。胃脉柔软而散，主患饮食痹阻。“痹”是疼痛的意思。足阳明胃脉的支脉从大迎穴前方下行至人迎，沿咽喉进入缺盆，下过膈膜，属于胃而络于脾，所以进食时会疼痛、痞闷，气机不能通畅。新校正说：若把“痹”解释为疼痛，意义仍不完全通顺。脾脉搏动有力、坚硬而长，面色发黄，主患气短。脾气虚弱，肺就得不到滋养；肺主气，所以会气短。脾脉柔软而散，面色不润泽，主患足部胫骨周围肿胀，像有水一样。面色气泽浮润，是水湿的征象；面色不润泽，所以说肿胀像水状。足太阴脾脉从上方经过内踝前面，沿小腿内侧上行，循胫骨后方，交于足厥阴肝经前面，再沿膝、大腿内侧前缘上行，进入腹部，所以发病时足胫会肿。肾脉搏动有力、坚硬而长，面色黄中带赤，主患腰部像折断一样疼痛。面色黄赤，是心脾之气侵扰肾脏，肾受到外来阳邪，所以腰部如折。腰是肾的府，所以病在腰部表现出来。肾脉柔软而散，主患血少，且一直不能恢复。肾主水，并用以化生津液；如今肾气不能化生，所以会血少，直到现在仍不能恢复。黄帝问道：诊察到心脉急促，这是什么病？病的形态怎样？岐伯说：病名叫心疝，小腹部应当有形状可见的结聚。心属阳刚之脏，其气应阳；现在脉反而表现寒象，所以成为疝。各种脉象劲急，都主寒邪；“形”是指疾病的形态。黄帝问道：为什么这样说？岐伯说：心是阳刚之脏，小肠是心的使者，所以说小腹部应当有形状可见的病变。小腹就是小肠所在之处。《灵兰秘典论》说小肠是受盛之官，因为它接受并盛纳水谷，所以病变形状会出现在内部。黄帝问道：诊察到胃脉，病的形态怎样？岐伯说：胃脉实，主胀满；胃脉虚，主泄泻。脉实是气有余，所以胀满；脉虚是气不足，所以泄泻。新校正说：这段是在回答黄帝“怎样知道疾病所在部位”的问题。黄帝问道：疾病形成后发生变化，是什么意思？岐伯说：风邪可以转变为寒热病。〈《生气通天论》说，感受露水和风邪，就会产生寒热，所以风邪能转变为寒热。〉湿热积聚可以转变为消中。瘅，是湿热；热邪积聚在体内，就会转变为消中。消中的症状是能吃而身体消瘦。新校正说：王注把能吃而消瘦解释为消中；按本经所说，多食而小便频数才叫消中，能吃而消瘦其实是食疳一类的病证，应当说“能吃而小便频数”。气逆可以转变为巅顶疾病。“厥”是气逆；气向上逆而不止，就会转变为巅顶部位的疾病。久受风邪可以成为飧泄。久受风邪而不发生其他变化，只停留在胃中，就会使食物不能消化而发生泄泻；这是因为肝气在内与胃相合并乘袭胃气，所以形成这种病。《阴阳应象大论》说风气与肝相通，因此会在体内应于肝。脉中受风可以转变为疠病。《经风论》说，风寒侵入脉中而不去，叫作疠风；又说，疠病是营气有热附着于邪气，邪气不清，所以会使鼻柱损坏、面色败坏、皮肤生疮溃烂。这些都是脉中风邪结聚变化而成的疾病。疾病的变化，是数不清的。新校

译正说：这段是在回答黄帝“怎样知道疾病的变化”的问题。黄帝问道：各种痈肿、筋脉拘挛、骨痛，都是从哪里产生的？“安”就是“哪里、什么原因”的意思，是问这些病为什么发生。岐伯说：这些是寒气导致的肿胀，也是八方之风变化所致。“八风”是来自八方的风。痈肿，是受到东南风、西南风变化的影响；筋挛、骨痛，是受到东方风、北方风变化的影响。《灵枢经》说，风从东方来，叫作婴儿风，伤人时在外表现于筋纽；风从东南方来，叫作弱风，伤人时在外表现于肌肤；风从西南方来，叫作谋风，伤人时在外表现于肌肉；风从北方来，叫作大刚风，伤人时在外表现于骨。由于这四种风的变化，才产生上述三种疾病，所以下文的问题正是针对这个意思。黄帝问道：怎样治疗？岐伯说：这是四时之气导致的疾病，应当用相胜的原则治疗，就会痊愈。“胜”是相胜、相克的意思，如金克木、木克土、土克水、水克火、火克金，这就是五行相胜。黄帝问道：原有的疾病使五脏发生变化，又因损伤脉象和面色，怎样知道它是久病，还是突然发生的新病？这是进一步用脉色之气来说明前面所说五脏脉象坚长的情况，包括脏腑本身的病、原有的疾病以及损伤脉色的情况。岐伯说：这个问题问得很详尽。观察脉象细小而面色没有衰败，是新病；这是气虽不足而精神尚强。观察脉象尚未衰败、面色却已衰败，是久病；这是精神尚能维持而邪气已经损伤正气。观察脉象和五色都已衰败，是久病；这是精神和正气都已衰弱。观察脉象和五色都没有衰败，是新病；这是精神和正气都还强盛。肝脉和肾脉同时出现，面色却呈青赤色，主患毁伤；如果没有出血，是瘀血阻滞；如果已经出血，就是湿气像水一样停留在体内。肝色应青，心色应赤，赤色出现应当是脉洪；肾脉出现时面色应黑。如今肾脉反而见心的赤色，所以若受伤而未见血，是血瘀在内；若已经见血，就是湿气和水停留在腹中。之所以如此，是因为心、肾脉色内外相应的规律发生了错乱。尺部内侧的两旁，就是季胁部。尺内，是指尺泽穴以内；两旁，是指尺部的两侧。季胁接近肾，尺部可以候察肾，所以尺内两旁对应季胁。尺部外侧用来候察肾，尺部里侧用来候察腹中。尺外是尺部之外侧，尺里是尺部内侧。尺外下方两旁，是季胁的分部；季胁之上，是肾的分部；季胁以内，是腹中的分部。附在尺部之上的左侧，外侧用来候察肝，内侧用来候察膈。肝主膈膜，膈就是这里所说的“鬲”。附在尺部之上的右侧，外侧用来候察胃，内侧用来候察脾。脾居身体中央，所以以内侧候察脾；胃是水谷汇聚之处，所以以外侧候察胃。再向上附于寸部的右侧，外侧用来候察肺，内侧用来候察胸中。肺叶下垂而居外，所以以外侧候察肺；胸中主气管，所以以内侧候察胸中。再向上附于寸部的左侧，外侧用来候察心，内侧用来候察膻中。心主膈中；膻中是气海，也是咽喉。新校正说：王注把两个“中”都解释为咽喉，疑有错误。寸部的前方用来候察身体前面，后方用来候察身体后面。上部的前方，是左寸口；下部的前方，是胸前、胸膺和气海。上部的后方，是右寸口；下部的后方，是胸背后面和气管。寸部上端向上延伸，候察胸部和咽喉中的病变；尺部下端向下延伸，候察小腹、腰、大腿、膝、小腿和足部的病变。这里的“上竟上”是指直到鱼际部位；“下竟下”是指直到尺部脉搏动尽头。小腹、膀胱及气海，以及腰、大腿、膝、小腿、足部的脉气动静，都可以按照距离远近和相互连接的部位来分辨，以判断病情好坏。脉象粗大，是阴气不足、阳气有余，主热中。“粗大”就是洪大；脉洪主热，所以称为热中。脉来急而去缓，属上部实、下部虚，主厥逆和巅顶疾病；脉来缓而去急，属上部虚、下部实，主恶风。这里说的也是脉象形态。患恶风，是因为阳气受到损伤；这是由于上部虚，所以阳气受到侵袭。脉象两手都沉、细、数，是少阴厥。这是尺中脉沉细而数，表示肾的少阴之气逆乱。尺脉本不应出现数脉，今出现数脉，所以称为厥。所谓两手都沉细而数，是指左右两侧尺中都如此。脉沉

译细而数并且散乱，是寒热病。阳邪侵犯阴分，阴气不足，所以出现寒热。正理论说，数脉属阳。脉浮而散，是眩晕跌倒。浮脉主虚，散脉主不足；气虚而血不足，所以会头晕并跌倒。凡浮脉而不躁动的，病都在阳分，主热；其中脉象躁动的，病在手部阳经。这是概括的规律：浮而不躁，病在足部阳经；躁动，病在手部阳经。阳属火气，所以主热。凡细而沉的，病都在阴分，主骨痛；其中脉象安静的，病在足部阴经。细沉而躁，病在手部阴经；安静，病在足部阴经。阴主骨，所以出现骨痛。脉搏数而跳动，中间间歇一次，是病在阳经的脉，主泄泻和便脓血。“代”是停止的意思。脉数而跳动，间歇一次，是阳气发生病变，所以说病在阳经的脉；之所以如此，是因为发生泄泻和排出脓血时，脉象才会这样。各种异常脉象，切按时若涩，是阳气有余；若滑，是阴气有余。阳气有余，血就少，所以脉涩；阴气有余，气就多，所以脉滑。新校正说：所谓气多，疑有错误，应当是血多。阳气有余，身体发热而无汗；阴气有余，汗多而身体发冷。这是由血少气多可以推知的。阴阳都有余，就会无汗而身体发冷。阳气有余会无汗，阴气有余会身体发冷；阴阳两者都有余，就会无汗而寒。向外推按脉象，脉在内而不出外，说明心腹中有积聚。脉附着于臂部筋脉，按推时如果不能察清，就把筋脉推向远处，使脉象向外行；若脉仍在内而不出外，是心腹中有积聚。向内推按脉象，脉在外而不入内，说明身体有热。把脉从臂部筋脉推向近处，若脉在远处而不能靠近，是阳气有余，所以身体发热。向上推按脉象，脉上行而不下，说明腰和足部清冷。推按筋脉、寻找脉气时，脉向上涌盛，是阴气有余，所以腰部和足部发冷。新校正说：按《甲乙经》，“上而不下”作“下而不上”。向下推按脉象，脉下行而不上，说明头项疼痛。【推按筋脉，按住并加以防护，脉向下沉而牵掣，是阳气有余，所以头项疼痛。新校正说：据《甲乙经》，“下而不上”应作“上而不下”。】按到骨处而脉气少，是腰脊疼痛，身体还有痹证。【这是阴气太过所致。】《平人气象论》第十八篇。【新校正说：据全元起本，此篇在第一卷。】黄帝问：正常人的脉象怎样？【正常人，是指气息调和、脉候平常的人。】岐伯答：人每呼气一次，脉搏动两次；每吸气一次，脉也搏动两次；呼吸暂时停顿时，脉再搏动一次，合计五次，称为正常人的脉象。正常人，就是没有疾病的人。【经脉在全身运行一周，共长十六丈二尺；呼气、吸气时脉各搏动两次，停顿时再搏动一次，所以是五次。按二百七十次停顿计算，气运行八丈一尺；按一万三千五百次停顿计算，气总共运行八百一十丈。这样就符合自然运行的常度，脉气既不不足，也不过盛，气象平和调匀，所以称为正常人。】通常用正常人的脉息来调校病人的脉息；医生自己没有疾病，所以给病人诊脉时，应先使自己的呼吸平稳，以此作为标准。人每呼气一次脉搏动一次，每吸气一次脉也搏动一次，叫作少气。【呼吸时脉各搏动一次，是正常人的一半；按二百七十次停顿计算，气运行八丈一尺，按一万三千五百次停顿计算，气总共运行四百零五丈。少气的道理由此可以知道。】人每呼气一次脉搏动三次，每吸气一次脉也搏动三次，并且躁动，尺部发热，叫作温病；尺部不热而脉滑，叫作风病；脉涩，叫作痹证。【呼吸时脉各搏动三次，超过正常人的一半；按二百七十次呼吸计算，气运行二十四丈三尺，疾病发生的征兆就明显了。尺部属于阴分，寸部属于阳分。阴阳都发热，就是温病；阳分独自躁动而亢盛，就是风邪侵袭阳分。《脉要精微论》说，中了恶风，是阳气受到侵袭；滑脉属阳气盛，所以是风病；涩脉表示血少，所以是痹证。躁，是烦躁。新校正说：据《甲乙经》，没有“脉涩曰痹”一句，下文也重复出现。】人每呼气一次脉搏动四次以上，叫作死脉；脉搏断绝而不至，叫作死脉；脉搏忽疏忽数，也叫作死脉。【呼吸时脉各搏动四次，已超过正常人的一倍；按二百七十次呼吸计算，气运行三十二丈四尺，何况超过四次呢？脉法说，脉四至是精气脱失，五至是死脉；四至以上也接近五至，所以是死候。脉搏断绝不至，说明先天真气已经没有；忽数忽疏，说明胃中水谷精气也已败坏，所以都是死亡的征候。所以下文说……新校正说：据别本，“▯”作“败”。】正常人的常态，是由胃所禀受的气；胃气就是正常人的常气。【正常而平和