卷之十七心小肠部诸痿

译申月，是少阳相火所主的范围。所以痿证在这三个月内发生，是因为热邪所致。因此患痿证的人，脉象浮大。〔丹溪〕注夏属于阴虚、元气不足。补中益气汤中去掉柴胡、升麻，加炒黄柏。兼有痰的，使用南星。〔李东垣〕《刺志论》说：气虚而身体发热，是因伤暑所致，因为暑热损伤了元气。《痿论》说：有人长途行走而劳累，遇到大热天气并感到口渴；口渴时阳气在体内受到攻伐，受到攻伐后，热邪就停留在肾中。肾是水脏，如今水不能胜过火，骨骼就会枯萎、骨髓就会虚少，双足不能承受身体，于是发生骨痿。所以《下经》说：骨痿产生于大热。这是湿热形成的痿证，使人骨骼疲乏无力，所以治疗痿证专取阳明经。时值长夏，湿热之邪极盛，蒸腾炽热，人受其影响，多会四肢困倦、精神不足、懒于活动、胸闷气促、肢体关节沉重疼痛；有的呼吸粗重而气喘，身体发热而烦躁，心下胀满痞塞，小便发黄且次数多，大便稀溏而频繁；有的下痢，排出黄色糜状物，或像米泔水；有的口渴，有的不渴；不想饮食，自汗，身体沉重；有的汗少，这是血先受病而气尚未受病。这种病的脉象，多见洪而缓。如果湿气相互搏结，脉象还会兼见迟；脉迟时，病情虽然会有变化、稍有减轻，但当时暑湿的时令之气是相同的，应使用清燥类方剂治疗。《内经》说：阳气能够卫护体表，使身体坚固；遇热时，气就会外泄。如今暑邪侵扰卫气，所以身体发热、自汗；用黄〔原文药名不完整〕甘温之性，补益卫气，作为主药。人参、陈皮、当归、甘草甘而微温，补益中气、补气益气，作为辅药。苍术、白术、泽泻渗利湿邪；升麻、葛根苦甘而平，善于解除肌表之热，又能借助风性胜湿。湿邪胜盛，食物就不能消化而形成痞满，所以用炒曲甘辛、青皮辛温来消食理气。肾厌恶燥邪，应急用辛味药以润养，所以用黄柏苦寒，借甘味药泻热并补水。虚弱者还要滋补化生之源，用人参、五味子、麦门冬酸甘而微寒，救护暑热损伤庚金之弊，作为佐药，方名 清暑益气汤。黄〔原文药名不完整〕（一钱，汗少时减为五分）、人参（去芦，五分）、升麻（一钱）、泽泻（五分）、甘草（炙，三分）、苍术（米泔水浸，去芦，一钱）、葛根（二分）、五味子（九粒）、白术（五分）、神曲（炒黄，五分）、黄柏（酒浸，去皮，三分）、麦门冬（去心，三分）、归身（三分）、陈皮（五分）、青皮（去皮，二分半）。以上药物一同切碎，制成一服；用水二大盏，煎至一盏，去掉药渣，温热服下，宜在饭前较久时服用。剂量多少，临服时酌情决定。这种病都是由于饮食不节和劳累，损伤脾胃，又遇到暑热天气而发病。但药方中使用泽泻、猪苓、茯苓、灯心、通草、木通等味淡而能渗利小便的药，都是顺应当令旺盛之气，用来泄去脾胃中的外来邪气，并补足金水之气的不足。这个方子本来就是权宜制定的；如果在此时患的是湿热、脾气旺盛的证候，或者小便本已频数，肾和肝又没有受到邪气侵袭，误用此方必会大泻真阴，使肾水枯竭，首先损伤双眼。现将随证加减的方法另列在后面。如果心火乘犯脾土，是血受到火邪影响，不能升发阳气，反而潜伏在地下；这里的“地”指人的脾。必须用当归调和血分，少用黄柏以补益真阴。如果属于脾胃不足的证候，必须少用升麻；它是足阳明、足太阴的引经药，可以使阳气沿阳道运行，从脾胃中向右上行；少阳行春令，正如春天生发万物的根基。还要少量加入柴胡，使各经之气向右上迁移，生发阴阳之气，以滋养春天的和畅之气。如果脾虚，是由于心火过旺而乘犯脾土；其次肺气受到邪气侵袭，又被热邪损伤，必须以黄〔原文药名不完整〕用量最多，甘草次之，人参再次之；这三味都是温甘的阳性药。脾刚开始虚弱时，肺气先行衰竭，所以用黄〔原文药名不完整〕甘温之性，补益皮毛之气并固护腠理，不让自汗损伤元气。如果上部气喘、呼吸短促、懒于说话，必须用人参补益。心火乘犯脾土，必须用炙甘草泻除火热，同时补益脾胃中的元气。甘草用量最少，是担心它助长胀满。如果脾胃急痛，兼有脾胃大虚、腹中急剧收缩、腹壁拘急收缩，应改为多用甘草。医经说：急迫的病证应使其缓和。如果采用权宜之法，必须加升麻来引导药力；恐怕邪气向左下迁移后变得坚盛，最终不肯退去，反而导致颈项和臀尻的肌肉消瘦，并继续沿阴道下行，所以要用药引导它沿阳道运行，使清气从地下升出，向右上迁移，以调和阴阳之气。如果出现中焦胀满，去掉甘草。咳嗽严重的，去掉人参。如果口干、咽喉干燥，加干葛。如果脾胃已经虚弱，不能升发浮越，又被阴火损伤生发之气，营血大亏，营气潜伏在地下，阴火炽盛，日渐煎熬，使血气更加亏少；而心包与心都主血，血少后心失去滋养，导致心神紊乱、烦躁，这种病名叫〔病名原文缺失〕。〔病名原文缺失〕，就是心神迷乱、烦闷而不得安宁。这是因为清气不能上升，浊气不能下降，清浊之气相互干扰，胸中因而紊乱，使全身血气逆行而失常。医经说：从下部向上冲逆的病邪，应当引导它向下排去。所以应加入辛温、甘温的药物以生发阳气；阳气生发，阴血就会随之增长。前面已经有使用甘温三味药的论述，有人问：甘温药怎么能生血，它们又不是补血药。回答说：仲景的方法是，血虚时用人参补益；阳气旺盛，就能生化阴血。再加当归调和血液，又应少量加入黄柏以救护肾水；因为甘寒药能够泻除热火，火势减弱，心气就能平和而安定。如果烦乱仍不能停止，少量加入黄连以清除之；这是为了补益肾水，使肾水旺盛而心火自然下降，并扶助潜藏于地下的阳气。如果气浮越而心神紊乱，就用朱砂安神丸镇定胆气；烦躁减轻后不要再服，以防阳气被泻而反陷下去。如果心下痞塞，也少量加入黄连。气在胸中紊乱，是清浊之气相互干扰，所以用陈皮调理；它能帮助阳气上升、疏散滞气，又能辅助其他甘辛药发挥作用。所以长夏湿土之邪侵入、火气旺盛时，可以权宜加入苍术、白术、泽泻，使上下分开消除湿热之气。湿气极盛，主要表现为饮食不能消化，所以食量减少、吃东西不知谷物滋味时，加炒曲来消食。再加入五味子、麦门冬、人参，以清泻火邪、补益肺气，帮助肺气承受秋季的损伤。这是三伏之中、长夏湿土最旺时使用的药方。

译脾胃虚弱，随时令发病，随证制定方药。脾胃虚弱，必然导致上焦气不足；遇到夏天天气酷热，元气受到损伤，就会懈怠嗜睡、四肢无力、精神不足、双脚痿软。早晚遇寒时四肢厥冷，太阳升高以后阳气将要旺盛，又会重新热得像火一样。这是阴阳气血都不足，所以有时出现热厥而属阴虚，有时出现寒厥而属气虚；口中不知滋味，眼前像有火光流动，看东西模糊不清〔原文“KTKT”疑为OCR乱码〕，小便频数，大便艰涩秘结，胃脘正对心口处疼痛。两胁疼痛，或拘急收缩；脐下周围像被绳子紧紧捆住，严重时像刀刺一样疼痛；腹部难以舒展，胸中闭塞，时常出现呕吐干哕；有时有痰咳，口中涎沫涌出；舌体强硬，腰、背、腹部都疼痛，头痛时常发作；吃不下东西，或食物一吃进去就觉得饱，完全没有食欲；自汗尤其严重。若阴气覆盖在皮毛之外，都是天气炎热，又助长了原有病势。这是庚所代表的大肠、辛所代表的肺被热邪乘袭而形成的病，应先扶助元气，治疗庚辛之气的不足。黄〔原文药名不完整〕人参汤 以此方为主治疗。黄〔原文药名不完整〕（一钱，自汗过多时加一钱）、人参（去芦，五分）、甘草（炙，二分）、白术（五分）、苍术（半钱，无汗时用一钱）、橘皮（二分，不去白）、黄柏（酒洗，二分，用来救护肾水之源）、神曲（炒，三分）、五味子（九粒）、麦门冬（去心，二分）、归身（酒洗，二分）、升麻（六分）。以上药物切碎，共制成一服；用水二盏，煎至一盏，去掉药渣，稍温时服，在饭前较久时或空腹服用。忌饮酒、吃湿面和厚味食物等，也不要过量食用寒凉之物。如果心下痞闷，加黄连（二至三分）。如果胃脘正对心口处疼痛，减少大寒药，加草豆蔻仁（五分）。如果胁下疼痛或拘急收缩，加柴胡（二至三分）。如果头痛、眼前像有火光流动，加黄连（二至三分）、川芎（三分）。如果头目不清利，上部壅塞发热，加蔓荆子（三分）、〔原文作“本”，药名不完整〕（二分）、细辛（一分）、川芎（三分）、生地黄（二分）。如果呼吸短促、精神少，或睡梦中感到困倦乏力，加五味子（九粒）。如果大便涩滞，隔一两天不排一次，因而食量减少、食物下不去，这是血少且血中潜伏着火邪，不能得到润滑；加当归身、生地黄（各五分）、桃仁（三个，去皮尖，另研）、麻子仁（研成泥，五分）。如果大便已经通畅，所加的药就不要再服。如果大便仍不爽利，不要使用其他药，少量加入大黄（煨，半钱）。如果仍不通利，并不是血液凝结、血分秘滞而不通，而是热邪生风；患者必然会显现风证，不能再单纯增加补血药。只需照常服黄〔原文药名不完整〕人参汤；另取羌活（半两）、防风（半两）二味切碎，用水四盏煎至一盏，去掉药渣，空腹服下，大便一定会大量排出，服一次即可停止。如果胸中气机阻滞，加青皮，并将去白的陈皮加倍，以除去邪气；这种病的根本是元气不足，只应补益元气，不应攻泻。如果气滞非常严重，或补药用得过多，或患者心下有忧愁、滞塞、郁结之事，再加木香（二分或三分）、砂仁（二分或三分）、白豆蔻仁（二分），与原方药物一同煎服。如果腹痛但不怕冷，加白芍药（半钱）、黄芩（二分），同时减少五味子用量。

译脾胃虚弱的人，到了六七月间，河水上涨、连绵下雨，万物都湿润，人的汗水沾湿衣服，身体沉重、呼吸短促；严重时四肢痿软，行走步态不正，脚向一侧偏斜，眼前发黑而将要跌倒，这是肾水和膀胱之水都枯竭的表现。应当赶快救治，滋养肺气以补益水液的上源，又使庚所代表的大肠不受邪热侵袭，不让汗液大量外泄。汗液泄出过多就会耗亡津液；津液耗亡，七神就无所依附。医经说：津液相互生成，神气才能自然产生。津液由庚所代表的大肠主管；所谓三伏，是庚金受到拘困的意思。如果津液耗亡、汗液大量外泄，而湿令又过于亢盛，清肃之气就会亡失，燥金受到拘困，风木便没有什么可以制约。因此风湿相互搏结，骨节烦疼，全身疼痛；这就是“亢盛就会造成损害，承受它的力量随即进行制约”。孙思邈说：五月常服五味子，可以泻丙火，补庚金所代表的大肠，增强五脏的元气。壬所代表的膀胱寒气在巳月已经断绝，癸所代表的肾水在午月已经断绝；如今又遇到湿气旺盛来助长热邪，西方和北方的寒清之气也就断绝了。圣人制定治法，认为夏月适宜补益，是补充天元的真气，并不是补助热火；这就是所谓让人在夏天吃寒凉之物。因为热邪损伤元气，所以用人参、麦门冬、五味子以益气生脉。脉就是元气的表现。人参味甘，能够补益元气，并泻除热火。麦门冬苦寒，能够补益水液之源，并清肃燥金之气。五味子味酸，能够泻火，并补益庚所代表的大肠和肺金。在这个时节，即使没有疾病的人也有时会出现这两种证候，更何况脾胃虚损、素有旧病的人；遇到这样的暑热天气，如果调养失当，违背时令而损伤生化之机，必然困倦乏力、懒于说话、呼吸短促、气弱气促，像喘又不像喘，骨骼疲乏无力，形神恍惚如在梦中，朦胧得像置身烟雾之中，甚至不知道自己的身体在哪里，必然会大量出汗。如果风邪侵袭汗孔和皮肤，必然使颈项筋脉抽搐，皮肤枯燥、毛发焦脆，身体全部沉重，肢体关节时有烦疼；有时全身疼痛，有时口渴，有时不渴，有时小便发黄而涩滞，这是风湿相互搏结。头痛或头部沉重，上部热邪壅盛，口鼻呼吸短促，身心烦乱，甚至产生不愿活下去的念头，情绪和思虑悲惨凄苦，这是阴气胜过阳气达到极点。病情严重时会传入肾、肝，发展为痿厥。所谓厥，四肢像置于火中一样的是热厥，四肢寒冷的是寒厥。寒厥时腹中有寒，热厥时腹中有热，这是因为脾主管四肢。如果肌肉受到湿邪浸渍，麻痹而没有知觉，就会传变为肉痿证。这些证候中都有肺病，用药治疗时，应当根据这一点加以调理。气向上冲到胸中，都属于厥证。痿证，就是四肢痿软无力，并且心中烦闷不安，不能停止。也就是心神扰乱不安。厥，就是气机逆乱；严重时会大逆。所以称为厥逆。厥证和痿证大多相互伴随。在前面已经列出的黄人参五味子麦门冬汤中，每次加入白茯苓（二分）、泽泻（四分）、猪苓、白术（各一分）。如果小便通利，不黄、不涩，只加入泽泻（二分），与二术共同从上下分消湿邪。如果走路不稳，脚和膝部痿弱，双足歪斜，已经受到痿邪侵袭，就加入酒洗黄柏、知母三分或五分，使双足渐渐产生力量。如果汗液大量外泄，这是津液脱失，应当立即止汗；加入五味子（六粒）、炒黄柏（五分）、炒知母（三分），不要使药物妨碍进食，具体还应酌情斟酌。如果妨碍进食就停药，等到能够进食后再服。取三里、气街穴，用三棱针刺出血。如果汗出不减少、也不能停止，就在三里穴下三寸的上廉穴刺出血；禁饮酒，禁食湿面。痿证，是湿热侵袭肾、肝所致，应当赶快祛除湿热。否则下焦元气就会耗竭，形成软瘫，必然腰部以下不能活动，心中烦闷不安而不能停止。如果身体沉重减轻，气息不短促，小便正常，以及湿热时令过去，或增加的病邪已经退去，就不用五味子、泽泻、猪苓、茯苓、黄柏、知母、苍术、白术这些药，只根据本病的证候加减平时服用的药；但仍须使用酒黄柏（二分或三分）。六七月之间湿令盛行，子气能够使母气充实而热势旺盛，湿热相合而克制庚金所主的大肠，所以要用寒凉药来挽救。燥金受到湿热邪气侵袭，就会断绝寒水生化的源头；源头断绝，肾虚痿厥之病便会大作，腰部以下痿软瘫痪而不能活动，走路不稳，双足歪斜，因此用 清燥汤 作为主方治疗。黄〔原文药名缺字〕（钱半）、黄连（一钱，去须）、苍术（一钱）、白术（一钱）、陈皮（五分）、五味子（九粒）、人参、白茯苓、升麻（各三分）、当归（一钱二分）、泽泻（五分）、柴胡、麦门冬、生地、神曲（炒）、猪苓、黄柏（酒制）、甘草（炙，各二分）。以上药物切成麻豆大小，每次用半两，加水二盏，煎至一盏，去掉药渣，稍热时空腹服。〔丹〕宋某因劳累损伤而发热，应当按注夏证治疗。黄柏（炒）、升麻（各三分）、黄〔原文药名缺字〕、人参、木通、白芍药（各五分）、白术（钱半）、陈皮、甘草（炙，各二分）。妇女患注夏证，手足酸软而发热。白术（一钱）、黄柏（炒）、白芍药、陈皮、当归（一钱）、苍术（五分）、甘草（生）、姜（二片）。卷之十七心小肠部诸痿 解证，即痿证一类。解证的表现是懈怠疲倦、困乏虚弱，类似痿证，所以附在痿证之后。冬季脉象过大，如果病在体表，就会使人出现解证。春季脉象疼痛而气少，不愿说话。全文见《治虚实法》。王注说：怕冷又不真正怕冷，发热又不真正发热，虚弱又不真正虚弱，强壮又不真正强壮，无法确切命名，这就叫解证。尺部脉象缓而涩，称为解证。《平人气象论》王注说：尺部属于阴部，腹部和肾由它主司。缓脉表示内有热，涩脉表示血少，所以把这种病称为解证。尺部脉弱是解证；能够安卧却肌肉脱落，属于寒热错杂，无法治疗。全文见《诊生死》。针刺骨部而不损伤骨髓尚可；如果损伤骨髓，就会消瘦、骨酸痛，身体像要解散一样，不能恢复。全文见《禁刺》。足少阳经的疟疾，会使人身体懈怠无力，寒不很重，热也不很重，厌恶见人；见到人就心中惶恐不安，发热较多，汗出很多，应当针刺足少阳经。全文见《疟》。卷之十七心小肠部 舌 舌与心、脾两脏有关。医经典籍说：心主热。又说：在脏腑中属于心，在孔窍中属于舌。又说：心气与舌相通，心气调和，舌就能辨知五味。因此说舌属于心。又说：中央属黄色，内通于脾，开窍于口，精气藏于脾，所以舌的病本来又属于脾。卷之十七心小肠部舌 舌肿痛 〔无〕 金沸草汤