卷之三十伤寒部

译桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。以上药物切碎，每次服五钱，加水煎煮，去掉药渣后温服。过一会儿再喝一盏热稀粥，以助药力；约一时辰左右，使全身微微出汗为佳，不可让汗出得像水一样淋漓。如果服一次就已经出汗，就不要再服。有的没有汗，有的小便频数，有的手足发冷，都不能服用。《活人书》说：桂枝、麻黄二方，如果在夏月使用，应加入黄芩、知母、石膏，但总不如陶尚文使用羌活冲和汤最为稳妥。以上是桂枝汤。许学士说：有人患发热怕冷、自汗，脉微弱而浮，服此汤三次就痊愈了。这个方子在仲景一百一十三个方剂中独居首位，如今的人却完全不用，为什么呢？仲景说：太阳中风，浮取脉有力而沉取脉弱；浮取有力，等等，直到发热不高，应当用桂枝汤。这种脉象和证候，仲景说得非常清楚，后人看不透，所以不敢使用。假如寸口脉微弱，称为阳气不足；阴气向上进入阳分，就会出现阵阵怕冷。尺脉弱，称为阴气不足；阳气下陷进入阴分，就会发热。这说的是元气受病而出现的情况。又说：阳气微弱就怕冷，阴气微弱就发热。医生已经使病人发过汗，使阳气更加微弱，随后又使用了峻下法。这样又使阴气虚弱，这就是医生治疗所造成的后果。大体说来，阴气不足，阳气就会随之而入，所以阳气内陷而发热；阳气不足，阴气就会乘虚而入，所以阴气上入阳分就怕冷。举出这两个方面，已经说明得明白易懂了，还有什么顾虑而不使用桂枝汤呢？太阳病，头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，怕风、没有汗而喘的，麻黄汤 主治。麻黄去节，先煮以去汗，再焙干，三两；桂枝二两；杏仁七十个，去皮尖；甘草一两。以上药物切碎，每次服五钱，加水煎煮后温服，盖被取微汗，不需要喝粥。已经出汗的，不要服用。太阳中风，脉浮紧，发热怕冷，身体疼痛，不出汗而烦躁的，应当用大青龙汤主治。如果脉微弱、出汗、怕风，就不能服用；服后会出现厥逆、筋肉跳动〔原文“筋惕肉”疑脱字〕，这是错误治疗造成的逆证。伤寒病脉浮缓，身体不疼痛但感觉沉重，时而稍觉轻快，没有少阴证的，应当用大青龙汤发汗。大青龙汤方。麻黄去节，炮制并去汗，三两；桂枝去皮；石膏捣碎；甘草炙；桂枝、石膏、甘草各一两；生姜切片，一两半；大枣六枚；杏仁二十个，去皮尖。各一两）；生姜切片，一两半；大枣六枚；杏仁二十个，去皮尖。以上药物切碎，每次服五钱，加水煎煮后温服，以发汗为度。如果全身汗出而皮肤润泽，便停止服用后续药物。如果尚未出汗，可以暂时停服，等候随后服完，不要使汗出过多，因为恐怕损伤阳气。如果汗仍不止，就用温粉扑在身上。温粉方。白术、苍术本、川芎、白芷各等分。以上研成细末，每一两药末加入米粉三两，混合均匀，扑撒全身以止汗。如果汗出过多，恐怕损伤阳气，进而出现厥逆、怕风、烦躁而不能入睡，所以应当用此粉止汗。上文说中风时脉应当浮缓，如今反而浮紧〔原文“浮紧缓者”疑有衍字〕，这是大青龙汤证。〔《活》〕发热怕风、烦躁、手足温暖，是中风的表现；脉浮紧，是伤寒的脉象，也就是中风证出现了伤寒的脉象。怕冷多而发热少、不烦躁、手足稍有厥冷，是伤寒的表现；脉浮缓是中风的脉象，也就是伤寒证出现了中风的脉象。这是因为脉象像桂枝证，却反而没有汗；病情像麻黄证，却反而烦躁。许学士说：仲景治疗伤寒，第一用桂枝，第二用麻黄，第三用青龙。桂枝治疗中风，麻黄治疗伤寒，青龙治疗中风而见寒脉、伤寒而见风脉。这三者鼎足而立，人人都能说出名称，却不了解前人处方用药的意义，所以后来医生往往不使用它们，这也不足为怪。脉象缓而浮，是中风，所以会有瑟瑟怕风、轻微怕冷、阵阵发热的表现，仲景用桂枝来治疗。脉象浮紧而涩，是伤寒，所以会头痛发热、身体疼痛、腰痛、骨节疼痛、怕冷、无汗而喘，仲景用麻黄来治疗。至于中风而脉浮紧、伤寒而脉浮缓，仲景都用青龙来治疗。为什么呢？我曾深入研究这三种治法，只要症候与脉象相符合，就没有不能随手治愈的。为什么这样说呢？风邪伤害卫气，卫就是气。寒邪伤害营气，营就是血。营气运行在脉内，卫气运行在脉外。风邪伤卫，就会侵扰阳气，使阳气不能固守，向外发越而成为汗，所以自汗属于表虚。仲景因此用桂枝发散邪气，用芍药调和营血。中风的病位在脉外，病情稍轻，虽然同样称为发汗，其实只是能够解肌的药物。所以仲景在桂枝证中说：应使全身微微有汗，不能像水一样淋漓大汗，否则病邪一定不能除去。由此可知，中风不能用强力发汗，汗出过多反而会扰动营血，邪气乘虚侵入，所以病不能痊愈。寒邪伤营，就会使寒邪进入阴血，而营气正是运行在脉中的。寒邪停留在脉中，不只是营气受病，邪气从内部发生，还会一并侵犯卫气，久而久之逐渐浸淫到骨，所以会无汗而发热、牙齿干燥而烦闷。仲景用麻黄发汗，又用桂枝、甘草帮助发散，想把内外的邪气一并清除，使营卫之病得到治疗。总的说来，这两种药都能发汗；用桂枝，是发散卫分的邪气，用麻黄，则营卫一同治疗，其中也有病位浅深的不同。用什么来验证呢？仲景所说桂枝证第十九条是：本来应当自汗出的，这是营气调和；营气调和，外在却不协调，是因为卫气不能与营气协调。营气运行在脉中，卫气运行在脉外，再发一次汗，使营卫调和就会痊愈，适合用桂枝汤。又在第四十七条说：发热而出汗，这是营弱卫强，所以才会出汗。想要挽救风邪所致的病，应当用桂枝汤。由此可知，中风而出汗，是营气调和而卫气不和。又在第一卷说：寸口脉浮而紧，浮是风，紧是寒；风邪伤卫，寒邪伤营，营卫都发病，骨节烦疼，应当发汗。由此可知，伤寒而脉浮紧，是营卫都发病；麻黄汤中同时使用桂枝，这正是仲景所说的。至于青龙，虽然用于治疗伤风而见寒脉、伤寒而见风脉的病证，但仲景又说：已经出汗而怕风的，不能服青龙汤；服后会出现厥逆，随即可能出现筋脉跳动、肌肉抽搐的症状。所以青龙证尤其难以用药，必须形证确实相合，然后才能使用。因此王实夫的证候，只用桂枝麻黄各半汤治疗，大概正是因为谨慎。太阳病，项背部强直拘急，反而出汗怕风的，主用桂枝加葛根汤。桂枝加葛根汤方。

译桂枝、葛根各二两，芍药、甘草各一两，生姜一两半，大枣六枚。以上药物切碎，每次服五钱，用水煎煮，温服，盖被取汗。太阳病，项背部强直拘急，无汗怕风的，主用葛根汤。葛根汤方。葛根四两，麻黄、生姜各三两，桂枝、芍药、甘草各二两，大枣十二枚。以上药物切碎，每次服五钱，去掉药渣后温服，盖被取微汗，以此为标准。太阳病，发热怕冷，发热多而怕冷少，脉象微弱，这是阳气不足，不能发汗，适合用桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤。桂枝、芍药、麻黄去节并浸泡、甘草各三钱，生姜半两，石膏一两半，打碎，大枣六枚。以上药物切碎，每次服五钱，用水煎煮后温服。太阳病，经过八九天，症状像疟疾一样，发热怕冷，发热多而怕冷少。而且这个人不呕吐，大便通畅，每天自然排便两次，脉象微缓，这是将要痊愈；脉象微弱而怕冷，这是阴阳都虚，不能再发汗、再攻下或再催吐。面色反而出现发热的红色，说明病还没有要解除，因为不能得到微微的汗出，身体必然发痒，适合用桂枝麻黄各半汤。桂枝麻黄各半汤。桂枝一两，芍药、生姜、炙甘草、麻黄各半两。麻黄去节后煮，大枣六枚，杏仁十二粒去皮尖。以上药物切碎，每次服五钱，用水煎煮后温服。凡是仲景所说的太阳病，都是表证，表现为发热怕冷、头项强直疼痛。如果脉象浮大，就与症状相符合，适合发汗。现在出现表证而脉象反而微弱，与症状不相符合，所以不能发汗，只用一二各半汤之类调和治疗就可以了。如果太阳中〔原文疑有脱字〕，发热怕冷，脉象微弱，手足厥冷而口渴的，用白虎加人参汤。方剂论述见“中暑”。太阳病六七天，表证仍在，脉象微弱而沉，反而没有形成结胸；患者发狂，是因为热邪在下焦，小腹应当坚硬胀满；如果小便通利，用泻血法就会痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪气随着经脉深入，瘀血留在体内，所以主用抵当汤。抵当汤方。水蛭炒制、去子并捣碎，虻虫各十枚，炒制并去足翅，大黄二两，桃仁七枚，去皮尖。以上制成一服，用水一盏煎煮，温服。太阳病，身体发黄，脉象沉而有结，小腹坚硬，小便不利，这是没有瘀血。如果小便通利，患者像发狂一样，这确实是血证，也主用抵当汤。凡是仲景所说的太阳病而脉沉的，都是指发热怕冷、头项强直疼痛，而脉象反而沉。如果兼有〔原文“发在”疑误〕小腹坚硬，就是蓄血，这一条应当用抵当汤。如果兼有关节疼痛、小便不利、身体发黄，就是湿痹。论述见“湿痹”。如果兼有突然口噤、背部反张，就是〔原文末字脱漏〕。如果无汗而怕冷，称为刚痉，适合用葛根汤。如果有汗而不怕冷，称为柔痉，适合用栝蒌桂枝汤。方剂论述见〔原文缺文〕。发热头痛，脉象反而沉，如果病不好，身体疼痛，就应当救治里证，适合用四逆汤。方剂见“下利”。少阴病，只想睡觉，刚发病时发热而脉沉的，用麻黄附子细辛汤。论述见“欲寐”。麻黄附子细辛汤方。麻黄去节并浸泡，细辛各二两，附子一枚，炮制并去皮。以上药物切碎，每次服五钱，用水煎煮后温服。凡是仲景所说的太阳病不怕冷，都是指发热、头项强直疼痛，脉浮而反而不怕冷。如果兼有口渴，是温病；兼有出汗，是柔痉。方剂论述见“温病”“柔痉”。伤寒六七天，发热而微微怕冷，四肢关节烦疼，微微呕吐，心下痞塞牵连；表证还没有消除的，主用柴胡加桂枝汤。柴胡加桂枝汤方。柴胡一两，桂枝、黄芩、人参、芍药、生姜各半两，半夏四钱，大枣三枚，炙甘草三钱。以上药物切碎，每次服五钱，用水煎煮后温服。凡是仲景所说的表证未解，都是指太阳病发热怕冷、头项强直疼痛、脉浮。病虽然属于太阳表证，但兼有里证时，就不称为太阳病，而只说表证未解。兼有心下痞塞牵连的，就是这一条所说的柴胡桂枝汤证。论述见“胁痛”。兼有心下水气、干呕而咳嗽的，是小青龙汤证。方剂论述见〔原文缺文〕。兼有胁痛、手足温暖而口渴的，是小柴胡汤证。兼有心下痞的，先用桂枝汤解除表证，之后再用泻心汤攻治痞证。方剂论述见“痞”。兼有下利、腹部满胀的，先用四逆汤温暖里阳，之后再用桂枝汤攻治表证。方剂论述见“下利”。太阳病将要解除的时间，是从巳时到未时。太阳病还没有解除，脉象阴阳两部都停滞，必先发生战栗，然后出汗而病解。只是阳脉微弱的，先出汗而病解。阴脉微弱的，用泻下法而病解。如果要用泻下法，主用调胃承气汤。“用泻下法而病解”这句话疑似衍文。太阳病，脉浮紧，发热而身体无汗，如果自行鼻衄，就会痊愈。太阳表证没有解除，不能使用泻下法；误用泻下法就是逆治。想要解除表邪，适合以桂枝汤为主治疗。〔海〕大小调胃三承气汤，必须等到脉浮、头痛、怕风怕冷等表证全部消失，反而出现发热、怕热、说胡话和大便不通时，才可以使用。如果脉浮紧，使用泻下法必然形成结胸。如果脉浮缓，使用泻下法必然形成痞气。许学士说：我曾记得有一位亲戚患伤寒，身体发热、头痛、无汗，大便不通已经四五天。我询问情况，听说医生正要用大黄、朴硝等药给他泻下。

译我说：你暂且稍等，让我替他看看。他的脉浮缓，住在密闭的房间里，却自称非常怕风。我说：表证已经这样明显，只是大便不通几天，腹部还不胀，此外没有别的痛苦，为什么就急着给他泻下呢？大体说来，按照仲景的方法，必须等表证消失后，才可以泻下。否则邪气会乘虚进入体内，不形成结胸，也必然形成热利。我开了桂枝麻黄各半汤，接着又用小柴胡汤，患者出了汗，大便也通了，病就解除了。仲景说：伤寒这种病，多由风寒侵袭而得，起初风寒在表，进入里部后就不会自行消散。如果打算用攻下法，必须先解除表证，然后才可以泻下。如果表证已经解除，而里邪仍未消散，腹部大满、大实、大坚硬，并有燥屎，就可以将其泻下；即使四五天，也不会造成祸害。如果不适合泻下却立即攻下，体内虚弱而热邪乘虚进入，就会发生夹热下利、烦躁等变证，数不胜数；轻的会困顿危重，重的必然死亡。原书正文有重复，我删改订正了这一段，其中的道理非常清楚。大体说来，风寒进入体内而不消散，必然有燥屎，或者大便坚硬秘结。必须脉不浮、不怕风，表证消失后，才可以泻下。大便即使四五天不通，也没有妨害；如果不顾表证就泻下，最终就会成为夹热下利。第三十卷，伤寒部，太阳病。表里发热。发热怕冷，脉象浮的，属于表证，就是太阳证。方剂论述见前面的“太阳病”条。发热而出汗，不怕冷反而怕热的，属于里证，就是阳明证。方剂论述见“阳明自汗”。发热，脉象弦细，并有头痛的，属于半表半里，就是少阳证。（相关论述见“口苦咽干”条。） 发热并呕吐的，用小柴胡汤。（相关论述见“呕”条。） 发热咳嗽，表邪尚未解除的，用小青龙汤。兼有胁痛、喜欢呕吐的，用小柴胡加干姜五味子汤。（方剂论述见“效”条。） 发热并气喘，表邪尚未解除的，用小青龙去麻黄加杏仁汤。兼有胸部满闷的，用麻黄汤。（方剂论述见“喘”条。） 发热口渴，有的是表证，有的是里证，相关治法和方剂论述很多。（均见“渴”门。） 发热后出汗，病情缓解，过了半天左右又烦躁，脉浮、数而大，可以再次发汗，宜用桂枝汤。相关论述见“烦”条，（方剂见上文。） 发汗后怕风怕冷，是因为身体虚弱。不怕冷而只怕热，是实证，应当调和胃气，宜用调胃承气汤。太阳病三天，发汗后病情不解，出现持续蒸蒸发热的，属于胃部病变，用调胃承气汤主治。（海藏说：大黄能够泻去实邪，芒硝能够软化坚结，甘草能够调和中焦；必须燥、实、坚三种症状齐全时才可以使用。） 调胃承气汤方 大黄（一两）。海藏说：应当用酒浸泡，因为邪气在上部，不借助酒药力达不到；譬如东西在高山顶上，是人的脚步所到不了的地方，就要用箭射取，所以用酒浸泡大黄，引药力上行。如果生用大黄，使其苦寒直泻猛下，就会遗留上部的邪热，因此病愈后有的会出现眼睛发红，有的会出现喉咙闭塞，有的会出现头部肿胀，反而在胸膈以上产生热证。）甘草（半两，炙。） 海藏说：用辛味来润，用咸味来软化坚结。）芒硝（九钱。） 海藏说：上药切碎，每次用水一盏，煎大黄、甘草至剩七成，去掉药渣，加入芒硝，再放火上略煮至沸腾，温服。发热，出汗后病情仍不解，心下痞满坚硬，呕吐并腹泻的，用大柴胡汤。（相关论述见“痞”条。） 发汗后，身体灼热，脉浮，出汗，身体沉重，嗜睡较多，鼻息鼾响的，属于风温。（相关论述见“风热”条。） 发汗后仍然发热，心悸头晕，身体摇动，浑身颤抖，像要跌倒在地的，宜用真武汤。（相关论述见“下利”条。） 出汗后热势不退，腹内拘急，四肢疼痛，腹泻，四肢厥冷并怕冷的，宜用四逆汤。（相关论述见“下利”条。） 大汗淋漓，阴阳两部脉都盛而不减的，会死亡。（相关论述见“大法”条。《内经》说：温病汗出透彻后又发热，脉躁动而急疾，病势不因出汗而减轻，胡言乱语、不能进食，这叫作“阴阳交”，必然死亡。） 太阳病先发汗而病情不解，随后又使用泻下法，脉仍浮的，病不会痊愈。浮脉表示病邪在体表，却反而使用泻下法，所以使病情不能痊愈。现在脉浮，所以知道病邪在表，应当解除表邪，病才会痊愈，用桂枝汤主治。发汗、泻下后仍头痛发热，心下满闷，小便不利的，用桂枝去桂加茯苓白术汤。（相关论述见“结胸”条。） 大力泻下后，身体的热仍不退，心中有结滞疼痛的，用栀子豉汤主治。（相关论述见“心痛”条。） 大力泻下后，身体的热仍不退，只是略有烦躁的，用栀子干姜汤。（方剂论述见“烦”条。） 阳明病使用泻下法后，体表仍有发热，手足温暖，心中懊〔原文“懊”疑脱“恼”字〕，饥饿却不能进食，只在头部出汗的，用栀子豉汤。（相关论述见“烦”条。） 太阳病本应怕冷，现在却自行出汗，不怕冷而发热，关部脉细而数，这是医生误用催吐法造成的过错。患病一两天就使用催吐法的，会腹中饥饿，却不能进食。患病三四天就使用催吐法的，不喜欢稀粥，想吃冷食，早上吃下去晚上吐出，这是医生使用催吐法所导致的，属于较轻的误治。病愈后又发热的，用小柴胡汤。脉浮的用发汗法解除，脉沉的用泻下法解除。（相关论述见“劳复”条。） 伤寒脉浮滑，说明表有热、里有寒，用白虎汤主治。白虎汤方 知母（三两），甘草（一两，炙），粳米（三合），石膏（八两，捶碎）。上药切碎，每次服五钱，用水煎煮，温服。脉浮而迟，表有热、里有寒，腹泻而排出未消化的谷物的，用四逆汤。（相关论述见“下利”条。） 腹泻，四肢厥冷，出汗而热势不退的，用四逆汤。少阴病腹泻并排出未消化的谷物，四肢厥冷，里寒而外有热的，用通脉四逆汤。（方剂论述见“下利”条。） 身体发热，手足厥冷而脉虚，应当在夏季发病，这属于中暑。（相关论述见“中暑”条。） 伤寒表邪未解，干呕发热而咳嗽，并有腹泻的，用小青龙去麻黄加芫花汤。（相关论述见“咳”条。） 太阳病与阳明病合并出现，必然腹泻；症状为头痛、腰痛、身体发热、鼻子干燥，脉浮大而长的，宜用葛根汤。（相关论述见“合病”条。） 发热、腹泻，脉微弱而迟，四肢厥冷的，用通脉四逆汤。太阳病与少阳病合并出现，自行腹泻；症状为头痛、胸部满闷、寒热往来，脉浮大而弦的，宜用黄芩汤。（相关论述见“合病”条。） 腹泻并排出未消化的谷物，脉沉而迟，面色发红，身体微热而四肢厥冷的，必然出现郁闷昏冒，随后会自行出汗而缓解。