卷之二十一脾胃门

译口渴而多饮水，属于上消。食物消化得快、容易饥饿，属于中消。口渴而小便次数多、尿液像含有膏脂，属于下消。〔垣〕上消患者舌头发红并有裂纹，极度口渴而大量饮水。《逆调论》说：心中的热邪转移到肺，就会传变为膈消，就是这个意思。以白虎加人参汤为主方治疗。（洁古说：上消是上焦受病，又称膈消。饮水多而进食少，大便如常，小便清利，可知燥邪在上焦。治疗应当疏通湿邪，使燥邪得到润泽。中消患者食量大却消瘦，自汗，大便坚硬，小便频繁。叔和说：口干、饮水多，吃东西也容易饥饿，虚损性消瘅发展成消中的，就是这种情况。以调胃承气汤和三黄丸为主方治疗。（洁古说：中消属于胃。口渴而饮食增多，小便赤黄，热邪能够消化谷物，可知热在中焦，宜用泻下法治疗。） 下消患者烦躁而大量饮水，耳廓焦枯干燥，小便像膏脂。叔和说：焦躁烦渴会使水液容易亏损，这是肾消，应以六味地黄丸为主方治疗。（洁古说：肾消的病在下焦。初起表现为膏淋，即小便排出时像膏油一样。病情发展后，面色变得黧黑，身体消瘦，耳朵焦枯，小便浑浊并含有脂液；治疗应当养血，使清浊分开，便可自行痊愈。） 上消，医经称为膈消。膈消，就是口渴而多饮水。中消，医经称为消中。消中，就是口渴而饮水、进食都多，或者不口渴而只是饮水多。下消，医经称为肾消。肾消是饮一份水而排出两份尿，尿液像膏油一样，是膈消、消中传变而来的。王冰注释说，这是肺脏消耗干燥、肺气失去统摄作用。肺藏气，肺没有病时，肺气能够统摄津液；津液中精微的部分收养筋骨血脉，剩余部分化为尿液。肺有病时，津液失去肺气的统摄，连精微部分也随尿排出，所以饮一份水却排出两份尿，尿液也像膏油一样。筋骨血脉没有津液滋养，所以病情形成后，身体逐渐消瘦、焦枯干燥。但肺病的根本在于肾虚；肾虚则心失去制约，妄自运行而侵犯肺，并把寒邪传给肺，随后肺才发生消渴病。所以仲景治疗口渴而小便反多的病证，使用肾气丸补肾救肺；后人因此把这种病称为肾消或下消。有人问：《医经》既然说肺消属于死证、不能治疗，仲景为什么又用肾气丸治疗呢？回答说：饮一份水而排出两份尿的，属于死证，不能治疗。如果饮一份水还没有达到排出两份尿的程度，病情尚浅，也许还可以治疗。所以仲景用肾气丸治疗饮水一斗、小便也一斗的病证；如果小便超过饮水量，那就无法挽救了。病式篇说，服药并煎煮猪肚汤、小承气汤，以温补命门之火的根源来消除阴寒积滞，大小便就会恢复节制。羊肉冬瓜汤、肾气丸、地黄丸。消渴属手太阴经（口渴非常严重而不能停止）。消中属足阳明经（消瘅发展成消中而小便次数多，胃热则消化谷物快、容易饥饿）。肾消属足少阴经（膏瘅，饮水少而小便多）。麦冬饮子、内化丸、凤髓丹、化水丹、易老顺气散；以滋养肾水的根本来制约阳热，就会止渴而不再想饮水。〔垣〕论述消渴病到了后期，能够进食的，必定会发生脑疽、背疮。不能进食的，必定会传变为中满、鼓胀。《圣济总录》都把这看作必死、无法治疗的病证。洁古将其分证治疗：能进食而口渴的，以白虎加人参汤为主方治疗。不能进食却口渴的，用钱氏白术散加倍葛根来主治；上焦、中焦平复后，就不会再传变为下消了。前人用药，确实是有深意的。有人问：还没有传变为疮疽，这是为什么？这是因为火邪太盛。其疮疼痛很剧烈，却不溃破，或者流出赤色液体的，就是这种情况。医经说：有形体表现却不疼痛的，属于阳证一类。应当赶快攻治其阳邪，不要攻伐其阴，治疗重点在下焦。元气能够强盛的可以生存；元气失去强盛状态的就会死亡。到了末期传变为中满，这是为什么？用寒凉药治疗热证，即使是高明的医家，也不能废弃常规法则而另改治疗方向。然而脏腑有远近之分，心、肺所在位置较近，药物剂量应当制得小一些；肾、肝所在位置较远，药物剂量应当制得大一些。都要使药力恰好到达应到的部位，并发挥应有的作用。所以要知道，药力过度或不足，都会使本来无过错的部位受到伤害。例如膈消、中消，治疗得过于急迫，药力很快越过病变部位，时间久了就会形成中满之病。这正是说上焦的热邪尚未清除，中焦的寒邪却又产生了；这不是药物本身的罪过，而是没有掌握缓急的适宜程度。处方的时候，应当更加审慎。《总录》论述消渴有三种：第一种，口渴而饮水很多，小便次数多，其中有像麸皮碎片一样的脂状物，并且味甜，这叫消渴病。第二种，吃得很多，不太口渴，小便少而其中有像油一样的物质，但排尿次数多，这叫消中病。第三种，虽然口渴，却不能多饮水；腿脚瘦小、痿弱，小便次数多，这叫肾消病。尤其要禁忌房事劳伤。《千金》说：消渴病有三件事应当谨慎：第一是饮酒；第二是房事劳伤；第三是吃咸味食物和面食。能够谨慎避免这三件事，即使不服药，也可以自行痊愈。消渴患者无论已经痊愈还是尚未痊愈，都必须经常警惕发生大痈；因为痈疽必定会突然发在骨节之间，患者可能因此暴死。黄帝说：先生多次说热中、消中患者不能服用膏粱、芳草、石药；石药会使病势发作，芳草会使人发狂。热中、消中患者，都是富贵之人。现在禁止他们吃膏粱厚味，是违背他们的心愿；禁止芳草、石药，又会使病不得痊愈，希望听听其中的详细道理。岐伯说：芳草的气味美好，石药的药气刚悍；二者的药气都急迫、迅疾而坚劲，所以心性不平缓、不能和顺待人的人，不能服用这两类药。黄帝说：不能服用这两类药，为什么会这样？岐伯说：热邪之气刚悍，药物之气也是这样；二者相遇，恐怕会从内部损伤脾。脾属土，而厌恶木。服用这类药的人，到了甲日、乙日再讨论病情。（《腹中论》王冰注说：饮水多、排尿次数多，叫作热中；吃得多、排尿次数多，叫作消中。芳草就是白芷，石药就是钟乳一类的药物。） 滑石治疗口渴，原本是因为窍道不通利才使用它。因为燥邪能够耗损津液，只有天气湿气太盛时才应当使用滑石；如果没有湿邪却使用它，就是违反禁忌。

译黄帝说：人容易患消瘅，应当怎样观察判断？少俞回答说：五脏都柔弱的人，容易患消瘅。黄帝说：怎样知道五脏柔弱呢？少俞说：五脏柔弱的人，必然也有刚强的一面；刚强就容易发怒，而柔弱的部分又容易受伤。黄帝说：怎样观察判断柔弱和刚强呢？回答说：这种人皮肤薄，眼睛坚硬而深陷，鼻梁长而直并向上扬；他的心性刚强，刚强就容易发怒，发怒就使气向上逆行，胸中气血积聚、逆乱停留，皮肤充胀、肌肉受累，血脉运行不畅，转而化热；热邪又消耗肌肤，所以形成消瘅。这里说的是性情暴烈刚强而肌肉柔弱的人。（《五变篇》：〔原文“KT”字形疑有缺漏，无法确释〕弱小而薄的人，心脏脆弱；心脏脆弱，就容易患消瘅、热中。） 肩背薄弱的人，肺脏脆弱；肺脏脆弱，就容易患消瘅，容易受伤。胁骨薄弱的人，肝脏脆弱；肝脏脆弱，就容易患消瘅，容易受伤。嘴唇大而不坚实的人，脉脉脆弱；脉脉脆弱，就容易患消瘅，容易受伤。耳朵薄而不坚实的人，肾脏脆弱；肾脏脆弱，就容易患消瘅，容易受伤。（全文见《诊法》。） 心脉微小，是消瘅；心脉过于滑，是容易口渴。肺脉微小，是消瘅。肝脉微小，是消瘅；肝脉过于小，是饮水多。脾脉微小，是消瘅。肾脉微小，是消瘅。各种脉象都细小，说明阴阳两方面都不足。不要用针刺治疗，而应当用甘味药调治。（全文见《治虚实法》。） 凡是治疗消瘅，肥胖的富贵人患病，多属于膏粱厚味所致的疾病。心脉浮散的，应当会自行消退。（《脉要精微论》）黄帝说：消瘅的脉象和病情是怎样的？岐伯说：脉象充实而大，病程虽久仍可治疗；脉象弦急、细小而坚，病程久了就不能治疗。（《十七难》）病人睁着眼睛而口渴，心下部坚硬，按理脉象应当紧实而数；如果反而见沉涩而微的脉象，就会死亡。（《脉经》）消渴患者脉数而大的可以生存；脉细小、浮而短的会死亡。第二十一卷·脾胃门·消瘅门。口渴而饮水多，叫作上消。朱丹溪治疗消渴，以调养元气、降低火邪、滋生血液为主要治法。栝蒌根，是治疗消渴的特效药。心的热邪传移到肺，就传变成为膈消。（全文见《诊病传变》。王冰注说：心与胁之间有斜行的膈膜，膈膜下端在内部与横膈膜相连，所以心热进入肺，时间久了就会传变，在体内形成膈热，出现口渴、多饮。） 洁古说：能吃饭而口渴的，用白虎倍加人参汤主治。不能吃饭而口渴的，用钱氏白术散加葛根，制成较大量的汤剂，放宽服用。（《保命集》） 人参石膏汤。治疗膈消。上焦烦热口渴，不想多吃东西。人参（五钱）、石膏（一两）、知母（七钱）、甘草（四钱）。每次服五钱，用水煎煮，饭后温服。（钱氏） 加减地骨皮散。治疗上消。知母、柴胡、甘草（炙）、半夏、地骨皮、赤茯苓、白芍药、黄石膏、黄芩、桔梗。以上药物研成细末。每次服三钱，加生姜五片，用水煎煮，饭后较长时间温服。（李东垣） 白术散。治疗虚热口渴。人参、白术、白茯苓、甘草（各一两），干葛（二两），藿香（一两，去掉泥土），木香（一两）。以上药物研成末。每次服三钱，煎煮后温服。如果饮水很多，就多服几次。（海藏说：这是四君子汤的加减法，用于治疗湿邪偏盛、元气脱失、泄泻过度。） 治疗脾胃虚弱、口渴严重而不能停止、食欲减少、小便不利、大便失调、精神不足，以及腹部狭窄，像被绳子捆束一样。白茯苓（去皮）、橘红（各一两）、生姜（半两）。以上药物研成末，用炼蜜制成弹子大小的丸剂。每次服二丸，用白开水化开，空腹服用。忌食生冷、坚硬的食物，避免发怒和过度思虑。如果脉象弦，或者腹中拘急得厉害，加甘草三钱。（易老） 门冬饮子。治疗年老、体弱、虚损之人大渴。人参、枸杞子、白茯苓、甘草（各三分），五味子（半两），麦门冬（去心，半两）。加生姜，用水煎服。（罗氏） 门冬饮子。治疗膈消。胸部胀满、心中烦躁、精神不足，多属于消病。知母、甘草（炙）、栝蒌仁、五味子、人参、葛根、茯神、生地、麦门冬（各一两）。以上药物研成粗末。每次服五钱，加竹叶十四片一同煎煮。小便不利而口渴，说明体内有湿邪。小便通利而口渴，说明体内有燥邪。有湿邪，宜使其从小便排出；有燥邪，宜用滋润的方法治疗。脉浮，小便不利，微微发热并口渴的，应当利小便、发汗，用五苓散主治。（方剂见《伤寒论》。） 脉浮而发热，口渴想喝水，并且小便不利的，用猪苓汤主治。（方剂见《伤寒论》。） 火府丹治疗消渴。（方剂见淋证。） 壬戌年，有个士兵患口渴，每天饮水三斗，已经三个月不能进食，心中烦闷。当时已经是十月，我认为他心中有伏藏的热邪，给他服用此药数次，每次五十丸，用温水送服。过了两天他来道谢说：当天服了三次，口渴就止住了；第二天又服三次，饮食恢复如常。这个方剂本来是治疗淋证的，用来治疗口渴却有效，可见药物确实要灵活变通地使用。〔藏器〕石燕，主治消渴；与水牛鼻一同煮后饮用。口渴而小便通利的各种方剂，都见于下消燥热条。〔垣〕神效生津甘露饮子。（方剂见下消燥热条。） 〔丹〕消渴兼泄泻。先用白芍、白术分别炒制，研成粉末调服，之后再根据症状用药。〔垣〕 止渴润燥汤 治疗消渴、大便干燥、喜欢喝温水、阴茎头短缩、舌上白而干燥、嘴唇干裂、口干、眼睛干涩难以睁开，以及到了暗处就像看见浮云。升麻一钱半、柴胡七分、甘草梢五分、杏仁六个、桃仁（研，一钱）、麻仁（研，一钱）、归身一钱、红花少许、防风根一钱、荆芥穗一钱、熟地二钱、小椒一分、细辛一分、黄柏一钱、知母、石膏各一钱。水煎，去渣，饭后温热服用。杂病中有汗而口渴的，用辛味药来润养；没有汗而口渴的，用苦味药来坚阴。太阳病没有汗而口渴的，不宜服白虎汤。如果出汗后脉象洪大而口渴，适宜服用白虎汤。阳明病汗多而口渴的，不宜服五苓散。如果小便不利、汗少、脉浮而口渴，适宜服用五苓散。〔丹〕消渴病退后，燥渴仍不解除，这是肺经中还有余热，可以用人参、茯苓、甘草少许，加入生姜汁，冷服。体虚的可以用人参汤。〔洁〕 化水丹