卷之三十伤寒部
尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发，以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发，以其脉贯肾络于肺系舌本，故口燥舌干而渴。（《活人》云：经云一二日少阴者，谓国中病时便入少阴，不经三阳也。大抵伤寒发于阳则太阳也，发于阴则少阴也。凡病一日至十二三日太阳症不能罢者，俱治太阳。有初得病便见少阴症者，宜攻少阴，亦不必先自巨阳。盖寒入太阳即发热而恶寒，入少阴即恶寒而不热。）尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器络于肝，故烦满而囊缩。
（烦满谓少腹烦满也。下文云：十二日厥阴病，阴囊缩。少腹微下，谓向者囊之缩者，今复病少腹之烦满，故令微下也。）此三经皆受病，已入于腑，可下而已。
若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴。二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食、谵语。三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入。不知人者，六日死。若三阴三阳五脏六腑皆受病，则荣卫不行，脏腑不通，而死矣。
伤寒一日太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉微急者，为欲传也。伤寒二三日，阳明、少阳症不见者，不传也。
伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。
问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病患身温和者，何也？答曰：此为欲解也，以夜半。脉浮而解者，然汗出也，脉浮而解者，必能食也；脉不浮而解者，必大汗出也。三日少阳脉小，欲已也。（论见口苦、舌干。）其不两感于寒，更不传经，不加异气者，至七日太阳病衰，头痛少愈也；八日阳明病衰，身热少歇也；九日少阳病衰，耳聋微闻也；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止舌干已而嚏也；十二日厥阴病衰，囊缩少腹微下，大气皆去，病患精神爽慧也。太阳病，头痛至七日以上自愈者，行其经尽故也。
若欲再传经者，针足阳明，使不传则愈。
六七日脉至皆大，烦而口噤不言，躁扰者，必欲解也。（论见后条。）伤寒六七日，无大热，其人躁烦，此为阳去入阴故也。
若过十三日以上不间，（间，瘳也。）尺寸陷者，大危。
若更感异气变为他病者，当依旧坏症而治之。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变为温疟。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，遇温热变为温毒，为病最重也。阳脉濡弱阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫，以冬伤于寒，发为温病，脉之变症方治如说。（见后条。）凡发汗，欲令手足皆周至，然一时间许益佳，不可令如水流漓耳。若病不解，当重发汗，汗多则亡阳，阳虚不得重发汗也。（《活人》云：发汗必须如常覆盖，腰以上浓衣覆之，腰以下盖之。若腰以上淋满而腰以下至足心微润，病终不解。）凡云可发汗而无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解，然不如汤随症良验。凡发汗，温服汤药，其方虽言日一二服，若病剧不解，当促其服，可半日间尽一二服。若与病相值，即便有所觉。
重病者一日一夜，当时观之。如服一剂，病症犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解。若汗不出者，死病也。凡服汤药发汗，中病即止，不必尽剂。吐下亦如之。
许学士云：记一乡人伤寒身热，大便不通，烦渴郁冒。医者用巴豆下之，顷得溏利，宛然如旧。予观之，阳明结热在里，非大柴胡、承气不可，巴豆止去积，不能荡涤邪热蕴毒，亟进大柴胡等三服得汗而解。尝谓仲景一百一十三方，为丸者有五，理中、陷胸、抵当、乌梅、麻仁。是以理中、陷胸、抵当，皆大如弹子，煮化而服，与汤散无异。至于麻仁治脾约、乌梅治湿，皆用小丸以达下部。其他逐邪毒，破坚癖，导淤血，润燥粪之类，皆凭汤剂，未闻用巴豆小丸药以下邪气也。既下而病不除，不免重以大黄、芒硝下之，安能无损也哉。
凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，入里则不消矣。拟欲攻之，犹当先解表乃可下之。若表已解而内不消，大满大实，坚有燥屎者，自可除下之，虽四五日不能为祸也。
服桂枝汤大汗出脉洪大者，复与桂枝汤如前法。（论见疟。）发汗解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗。（《活人》云：凡发汗病症仍在者，三日内可二三汗之，令腰以下周遍为度。）凡病，若发汗，若吐若下，若亡津液，阴阳自和者，必自愈。（重亡津液则不能作汗，故必待自和乃愈。）太阳病三日，已发汗、若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏症，桂枝不中与也。观其脉症，知犯何逆，当随证治之。
夫病阳多者热，下之则硬。无阳阴强大便硬者，下之则必清谷腹满。
译寸脉和尺脉都沉细，是太阴经受到病邪，通常在四五天发病。因为太阴经脉分布于胃中，并联系咽喉，所以出现腹部胀满、咽喉干燥。寸脉和尺脉都沉，是少阴经受到病邪，通常在五六天发病。因为少阴经脉贯穿肾脏，联系肺系和舌根，所以出现口燥、舌干、口渴。（《活人书》说：《内经》所说的一两天即见少阴证，是指刚开始患病时病邪便进入少阴，并没有经过三阳经。大体说来，伤寒病从阳经开始，就属于太阳；从阴经开始，就属于少阴。凡是患病一日至十二三日，太阳证仍未消退的，都应按太阳病治疗。有些人刚患病就出现少阴证，应当直接治疗少阴，不必先从太阳经治疗。这是因为寒邪进入太阳经就会发热而恶寒，进入少阴经就会恶寒而不发热。） 寸脉和尺脉都微而缓，是厥阴经受到病邪，通常在六七天发病。因为厥阴经脉沿着阴部上行并联系肝脏，所以出现烦闷胀满和阴囊收缩。（“烦满”是指少腹烦闷胀满。下文说：到了十二日厥阴病时，阴囊收缩。） 少腹稍微下坠，是说先前收缩的阴囊如今又出现少腹烦闷胀满，所以使少腹稍微下坠。） 这三经都已受病，病邪已经进入腑，可以用泻下法治疗。如果同时感受寒邪，第一天太阳经受邪，就会和少阴经同时发病，出现头痛、口干、烦闷胀满和口渴。第二天阳明经受邪，就会和太阴经同时发病，出现腹部胀满、身体发热、不想吃东西、说胡话。第三天少阳经受邪，就会和厥阴经同时发病，出现耳聋、阴囊收缩、四肢厥冷，并且水和汤液都不能入口。神志不清、不认识人的，六天就会死亡。如果三阴三阳经以及五脏六腑都受到病邪，营卫之气不能运行，脏腑不通，就会死亡。伤寒第一天太阳经受邪，脉象安静，是病邪没有传变；如果很想呕吐，并且烦躁，脉象微而稍急，就是病邪将要传变。伤寒第二三天，如果阳明证、少阳证都没有出现，就是病邪没有传变。伤寒第三天，三阳经的病邪已尽，三阴经本应受邪；如果患者反而能吃东西而不呕吐，这是三阴经没有受到病邪。问：伤寒第三天，脉浮而数，但又微弱，患者身体温和，这是为什么？答：这是病将要解除的表现，通常在半夜时发生。脉浮而病解的，会出汗；脉浮而病解的，一定能够进食。脉不浮而病解的，一定会大汗出。伤寒第三天，少阳脉变小，是病将要痊愈。（相关论述见“口苦、舌干”条。） 如果不是同时感受寒邪，病邪也不再传经，并且没有增加其他邪气，到第七天太阳病衰退，头痛会稍微减轻。第八天阳明病衰退，身体发热会稍微停止。第九天少阳病衰退，耳聋会减轻，能够稍微听见声音。第十天太阴病衰退，腹部胀满减轻而恢复原状，便会想吃东西。第十一天少阴病衰退，口渴停止，舌干好转，并出现喷嚏。第十二天厥阴病衰退，阴囊收缩减轻，少腹稍微下坠，主要病邪都已消退，患者精神清爽而神志清楚。太阳病头痛，到了七天以上自行痊愈，是因为太阳经的传变过程已经走完。如果病邪将要再次传经，可以针刺足阳明经，使病邪不再传变，病就会痊愈。六七天时脉象都变大，患者烦躁、口噤不能说话而躁动不安，这是病将要解除。（相关论述见后面的条文。） 伤寒六七天，没有明显高热，但患者烦躁不安，这是阳气离开体表而进入阴分的缘故。如果超过十三天仍不痊愈，（“间”就是痊愈。），寸脉和尺脉下陷的，病情非常危险。如果又感受其他邪气而变成另一种疾病，应当按照原来病情恶化的证候来治疗。如果阴阳两部脉都旺盛，又再次感受寒邪，就会变成温疟。如果阳脉浮滑、阴脉濡弱，又遇到风邪，就会变成风温。如果阳脉洪数、阴脉实大，又遇到温热之邪，就会变成温毒，这是病情最重的一种。如果阳脉濡弱、阴脉弦紧，又遇到温气，就会变成温疫；冬天感受寒邪，后来发为温病，其脉象变化、证候和治疗方法如下文所说。（见后面的条文。） 凡是发汗，应当使手脚都周身汗出，维持大约一段时间即可，出汗以适度为好，不可让汗像水一样不停流淌。如果病没有解除，应当再次发汗；但汗出过多会损伤阳气，阳气虚弱时就不能再次发汗。（《活人书》说：发汗时必须像平常一样覆盖被褥，腰部以上用厚衣服覆盖，腰部以下也要覆盖。如果腰部以上汗湿淋漓，而腰部以下直到脚心只有微微湿润，病终究不能解除。） 凡是说可以发汗但没有指定汤剂的，丸剂、散剂也可以使用；关键在于使汗出而病解，但根据证候使用汤剂，疗效不如汤剂确切。凡是发汗，都要温服汤药。方剂虽然说每天服一两次，如果病情严重而没有解除，就应当缩短服药间隔，可以在半天内服完一两次的药量。如果药物与病情相合，服后很快就会有所感觉。病情严重的，应当一日一夜随时观察病情。如果服用一剂后病证仍在，就应当再按原方煎服。有的人始终不能出汗，服到三剂才解除。如果始终不出汗，就是死证。凡服汤药发汗，病情得到控制就应停止，不必把整剂药服完。催吐和泻下也同样如此。许学士说：记得有一个乡人患伤寒，身体发热，大便不通，烦渴而神志昏闷。医生用巴豆给他泻下，片刻间得到稀便，症状却完全恢复原样。我观察后认为，这是阳明经结热在里，非用大柴胡汤、承气汤不可。巴豆只能去除积滞，不能荡涤蕴积的邪热和毒邪，于是赶快给他服大柴胡汤等三剂，出汗后病便解除。我曾说，仲景一百一十三个方剂中，制成丸剂的只有五个：理中丸、陷胸丸、抵当丸、乌梅丸、麻仁丸。理中丸、陷胸丸、抵当丸都制成弹子般大小，煮化后服用，与汤剂、散剂没有不同。至于麻仁丸治疗脾约、乌梅丸治疗湿证，都制成小丸，以便药力到达下部。其他用于驱逐邪毒、攻破坚硬积聚、引导瘀血、润下燥结大便等情况的，都依靠汤剂；从未听说用巴豆制成小丸来攻下邪气。既然泻下后病仍未除，免不了还要用大黄、芒硝再次攻下，怎么能没有损伤呢？伤寒这种病，大多因风寒而得；起初风寒在表，进入里部后就不会自行消散。想要攻下时，仍应先解除表邪，然后才可以泻下。如果表邪已经解除而里邪仍未消散，出现腹部大满、大实，且有坚硬燥屎，就可以直接攻下，即使已经四五天，也不会因此造成祸害。服桂枝汤后大汗出、脉象洪大的，应当仍按前面的用法再服桂枝汤。（论述见“疟病”条。） 发汗后病情缓解，过了半天左右又感到烦躁，脉象浮而数的，可以再次发汗。（《活人书》说：凡是发汗后病证仍然存在的，三天以内可以发汗两三次，以腰部以下周身都出汗为标准。） 凡是患病，无论是发汗、催吐、攻下，还是损失了津液，只要阴阳自行调和，就一定会自然痊愈。（津液损失过多，就不能化作汗液，所以必须等到阴阳自行调和后才会痊愈。） 太阳病经过三天，已经发过汗，或催吐，或攻下，或用温针治疗，仍然没有解除的，这是病情发生变坏，不能再用桂枝汤。应当观察脉象和证候，辨明犯了哪一种治疗错误，再随着具体证候治疗。患病时阳气偏盛的会发热，若用攻下法，就会出现腹部痞硬。没有阳气而阴气偏盛、大便坚硬的，若用攻下法，就一定会泻出未消化的食物并腹胀。
〔《脉》〕师持脉，病患欠者，无病也。脉之呻者，病也。言迟者，风也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。
坐而伏者，气短也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹如怀卵物者，心痛也。寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒，诸乘寒者则为厥，郁冒不仁，以胃无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而栗也。（微脉极细而软，濡脉极软而浮细，弱脉极软而沉细。）病六七日手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰，必欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知？脉浮故知汗出解也。若脉和平，其人大烦，目重睑内际黄者，皆为欲解也。
问曰：脉病欲如愈未愈者，何以别之？答曰：寸口关上尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉为阴阳和平，虽剧当愈。（《针经》禁服篇云：寸口人迎两者相应，若引绳大小齐等者，名曰平人。言手之寸口脉与喉旁之人迎脉等齐为平人。后条云：六脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解者是也。）凡得病，厥脉动数，服汤药更迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈症也。脉浮数而微，病患身温和者，欲解也。（论见前条。）凡病反能饮水者，为欲愈。（论见腹渴。）太阴中风，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。（论见腹满。）少阴中风，脉阳微阴浮者欲愈。（论见欲寐。）厥阴中风，脉微浮者欲愈，不浮未愈。
太阳病巳至未解。（见发热。）阳明病申至戌解。（见胃实。）少阳病寅至辰解。（见口苦。）太阴病亥至丑解。（见腹满。）少阴病子至寅解。（见欲寐。）厥阴病丑至卯解。（见气上撞心。）问曰：凡病欲知何时得，何时愈？答曰：假令日中得病，夜半愈者，以阳得阴则解也。夜半得病，日中愈者，以阴得阳则解也。病家人请云：病患苦发热，身体疼，病患自卧，师到诊其脉，沉而迟者，知其瘥也。何以知之？表有病者，脉当浮大，今反沉迟，故知愈也。假令病患云：腹内卒痛，病患自坐，师到脉之，浮而大者，知其瘥也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。
问曰：病有战而汗出者因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战。以脉浮，故当汗出而解也。
若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但出汗耳，不发战也。问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。
问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾经发汗，若吐若下若亡血，以内无津液，待阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。
上海藏云：战而后解者，太阳也，不战有汗而解者，阳明也，不战无汗而解者，少阳也。
太阳病未解，脉阴阳俱停，必先战栗汗出而解。阳微者汗解，阴微者下解。（论见发热篇。）凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；沉、涩、弦、弱、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生、阳病见阴脉者死。阴阳俱盛，大汗出不解者，死。阴阳俱虚，热不止者，死。又诊生死详法。（并见诊法门。）服药不如方法，纵意违师，不须治之。
脉沉为在里，而反发其汗，则津液越出，大便难，表虚里实，久则谵语也。（论见谵语。）脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之？以荣气不足血少故也。（《活人》云：先以小建中汤加黄，如尺脉尚迟，再作一剂，却服柴胡桂枝二越婢一汤，其汤分小剂和解之愈。）许学士云：一乡人丘生者，病伤寒发热，头疼，烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱。予曰：此虽麻黄症，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予于建中汤加当归、黄令饮，翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，几不逊矣。予忍之，但只用建中调荣而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜二服，发狂，须臾稍定，略睡，已中汗矣。信知此事诚难，仲景虽云不避晨夜，即宜便治，医者亦须顾其表里虚实，待其时日，若不循次第，临时得安，损亏五脏，以促寿限，何足贵哉。昔《南史》载范云伤寒，恐不得预武帝九锡之庆，召徐文伯诊视，以实恳之曰：可便得愈乎？文伯曰：便瘥甚易，只恐二年后不复起耳。云曰：朝闻道夕死犹可，况二年乎。文伯以火烧地，布桃叶，设席，置云于其上，顷刻汗解，扑以温粉，翌日果愈。
云甚喜。文伯曰：不足喜也。后二年果卒。夫取汗先期，尚促寿限，况罔顾表里，不待时日，便欲速效乎。每见病家不奈，病未三四昼夜，促汗，医者随情顺意，鲜不败事。予故书此为戒。
译〔《脉经》〕医生为病人诊脉时，病人打哈欠，没有疾病。诊脉时病人呻吟，是有病。说话迟缓，是风邪所致。摇着头说话，是里面疼痛。走路迟缓，是体表拘强。坐着时身体伏靠，是气短。坐着时伸下一只脚，是腰痛。里部有实邪，护着腹部，好像怀抱着卵状物，是心痛。寸口脉各种微脉，表示阳气亡失；各种濡脉，表示失血；各种弱脉，表示发热；各种紧脉，表示寒邪。各种脉象兼有寒邪，就会出现厥冷、郁闷昏冒、肌肤麻木不仁，这是因为胃中没有谷气、脾气涩滞不通，口部拘急不能说话，身体战抖发冷。（微脉极细而软，濡脉极软而浮细，弱脉极软而沉细。） 患病六七天，手足三部的脉都已出现，极度烦躁、口噤不能说话，病人躁动不安而且将要自行痊愈的，必定先烦躁，然后出汗而解除。怎么知道呢？因为脉象浮，所以知道会出汗而痊愈。如果脉象平和，病人极度烦躁，眼睛沉重、眼睑内缘发黄，也都是病将要解除的表现。问：脉象和病情似乎将要痊愈却还没有痊愈，怎样辨别呢？答：寸口、关上、尺中三处脉的大小、浮沉、迟数都相等，即使寒热之邪尚未解除，这种脉象也说明阴阳平和，病情即使严重也终将痊愈。（《针经·禁服篇》说：寸口脉和人迎脉相应，如同牵引的绳子一样大小相等，称为平人。也就是说，手部的寸口脉与喉旁的人迎脉相等齐平，就是正常人。后文说：六部脉的阴阳都平和停匀，必定先出现战栗，出汗后病就解除，也就是这种情况。） 凡是患病，厥脉跳动而数，服汤药后脉象转迟，浮大脉减为较小，起初躁动而后来安静，这些都是将要痊愈的表现。脉象浮数而兼微，病人身体温和，是病将要解除。（论述见前条。） 凡是患病后反而能够饮水的，是将要痊愈。（论述见“腹渴”条。） 太阴中风，阳脉微、阴脉涩而长，是将要痊愈。（论述见“腹满”条。） 少阴中风，阳脉微、阴脉浮，是将要痊愈。（论述见“欲寐”条。） 厥阴中风，脉象微而浮，是将要痊愈；脉不浮，说明尚未痊愈。太阳病到了巳时至未时仍未解除。（见“发热”条。） 阳明病到了申时至戌时解除。（见“胃实”条。） 少阳病到了寅时至辰时解除。（见“口苦”条。） 太阴病到了亥时至丑时解除。（见“腹满”条。） 少阴病到了子时至寅时解除。（见“欲寐”条。） 厥阴病到了丑时至卯时解除。（见“气上撞心”条。） 问：凡是患病，想知道什么时辰得病、什么时辰痊愈，怎样判断？答：假如在正午得病、半夜痊愈，是因为阳时得到阴时的调和，所以解除。半夜得病、正午痊愈，是因为阴时得到阳时的调和，所以解除。病人的家属来请医生，说病人发热、身体疼痛，只能躺着。医生来诊脉，脉象沉而迟，便知道病快痊愈了。怎么知道呢？体表有病，脉本应浮大，现在反而沉迟，所以知道要痊愈。假如病人说腹内突然疼痛，但病人自己能够坐起来，医生来诊脉，脉象浮而大，便知道病快痊愈了。怎么知道呢？如果里部有病，脉本应沉而细，现在脉反而浮大，所以知道要痊愈。问：有的病人战栗后出汗，因而病就解除，这是什么原因？答：脉象浮而紧，按下去反而空虚，这是本来正气虚弱，所以应当战栗后出汗。这个人本来就虚弱，因此发生战栗。因为脉象浮，所以应当出汗而病解。如果脉象浮而数，按下去不空虚，这个人本来并不虚弱；病若将要自行解除，只会出汗，不会发生战栗。问：有的病人不战栗而出汗，病就解除，这是什么原因？答：脉象大、浮而数，所以知道不会战栗，出汗后病就会解除。问：有的病人不战栗、不出汗，病却自行解除，这是什么原因？答：他的脉象本来就微弱，这是因为曾经发汗、催吐、攻下或失血，体内没有津液，只能等待阴阳自行调和，必然自然痊愈，所以既不战栗也不出汗而解除。《上海藏》说：战栗后病解，是太阳病；不战栗而出汗后病解，是阳明病；不战栗也不出汗而病解，是少阳病。太阳病尚未解除，阴阳两部脉都停滞不畅，必定先战栗，出汗后病就解除。阳脉微弱的，通过发汗解除；阴脉微弱的，通过攻下解除。（论述见“发热篇”。） 凡是大、浮、数、动、滑的脉，称为阳脉；沉、涩、弦、弱、微的脉，称为阴脉。阴病出现阳脉的能生存，阳病出现阴脉的会死亡。阴阳两方面都盛，大汗出而病不解除的，会死亡。阴阳两方面都虚弱，发热不止的，会死亡。另有诊察生死的详细方法。（一并见“诊法门”。） 服药却不遵守正确方法，任意违背医生的嘱咐，这样的人不必再给他治疗。脉沉说明病在里，反而发汗，就会使津液外泄，导致大便困难，形成表虚里实，时间久了还会说胡话。（论述见“谵语”条。） 脉象浮紧，按常法应当身体疼痛，适宜用发汗法解除。假如尺部脉迟，就不能发汗。怎么知道呢？因为营气不足，血少。（《活人书》说：先用小建中汤加黄〔原文缺字，具体药名不详〕；如果尺脉仍迟，再配制一剂，改服柴胡桂枝二越婢一汤，并将药分成小剂量服用，以和解法治疗，便可痊愈。） 许学士说：同乡有个叫丘生的人，患伤寒，发热、头痛、烦躁口渴，脉虽浮数却无力，尺部以下迟而弱。我说：这虽然是麻黄汤证，但尺脉迟弱。仲景说：尺部脉迟，说明营气不足、血气微少，还不能发汗。我在建中汤中加入当归、黄〔原文缺字，具体药名不详〕，让他服用。第二天脉象仍是这样，他的家人十分焦急，日夜催促使用发汗药，几乎要不顾医嘱了。我忍住没有这样做，只用建中汤调和营气。到了第五天，尺部脉才恢复正常，于是给他服麻黄汤，喝下两服后出现发狂，过了一会儿稍稍安定，略睡了一会儿，已经适度出汗了。由此确实知道这种事情很难处理。仲景虽然说不必避开早晚，应该立即治疗，但医生也必须顾及表里、虚实，等待适当的时间。如果不按次序，虽然当时暂时安定，却损伤五脏、缩短寿命，这有什么可贵的呢？从前《南史》记载，范云患伤寒，担心不能参加武帝接受九锡的庆典，便请徐文伯诊治，并诚恳地问道：能不能马上痊愈？文伯说：马上治好并不难，只是恐怕两年以后就再也起不来了。范云说：早晨听到道理，即使晚上死去也值得，何况还可以活两年呢。文伯用火把地面烧热，铺上桃叶，设置席子，让范云躺在上面；不一会儿汗出病解，又给他扑上温粉，第二天果然痊愈。范云非常高兴。文伯说：这不值得高兴。两年以后，范云果然去世。提前强行发汗，尚且会缩短寿命，何况不顾及表里、不等待适当时日，就想急于求效呢？我常见病人家属不能忍耐，病还没有经过三四个昼夜，就催促发汗；医生顺从他们的情绪和意愿，很少有不把事情办坏的。所以我特意记下这件事作为警戒。
脉浮大，应发汗，医者反下之，此为大逆。诸外实者不可下，下之则发微热。脉厥者，当脐握热。诸虚者不可下，下之则大渴。求水者易愈，恶水者剧。太阳症表未解不可下，下之为逆。（论见发热。）脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦，涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。阳微不可下，下之则心下痞硬。（“阳微不可下”，当是“复不可下之”。）脉浮热甚反灸之，此为实以虚治，因火而动，必咽燥唾吐。微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮且汗，反用火灸之，邪无从出，腰以下必重而痹。（论见下重。）桂枝本为解肌，若其脉浮紧发热无汗者，不可与也，常须识此，勿令误也。脉浮自汗，小便数，微恶寒，脚挛急，忌桂枝汤攻表。（论见厥。）酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。
凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。
若不宜下而便攻之，内虚热入，挟热遂利，烦躁，诸变不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解也，脉浮者，必结胸也。脉紧者，必咽痛。脉弦者，两胁必拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，挟热利。脉浮滑者，必下血。
卷之三十伤寒部伤寒通论
续伤寒通论
〔《活》〕发热恶寒，身体痛而脉浮者，表证也。表证者，恶寒是也。恶寒者，属太阳，宜汗之。
〔成〕恶寒一切属表，虽里症悉具，而微恶寒者，亦是表未解也，犹当先解其外，候不恶寒为外解，乃可攻里也。
不恶寒反恶热，手掌心并腋下汗出，胃中干燥，结聚潮热，大便硬，小便如常，腹满而喘，或谵语，脉沉而滑者，里症也。里症者，内热是也。内热者，属阳明，宜下之。伤寒始发热恶寒，今汗后不恶寒，但倍发热而躁，始脉浮而大，今脉洪实，或沉数细，始惺静，今狂语，此为胃实阳盛，再汗即死，须下之则愈。亦有始得病，便变阳盛之症，须便下之，不可拘以日数。更有心胸连腹脐大段疰闷，腹中痛，坐卧不安，冒闷喘急极者，亦不问他症，便下之。若失下，则气血不通，四肢便厥，医人不知，反疑是阴厥，复进热药，祸如反掌，不可不察也。
〔成〕邪之客于表者，为寒邪，与阳相争，则为寒矣。邪之入于里者，为热邪，与阴相争，则为热矣。邪在半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，是以往来寒热。邪居表多则多寒，邪居里多则多热，邪半在表半在里，则寒热亦半矣。邪在表者，必渍形以为汗，邪在里者，必荡涤以取利，其余不外不内，半表半里，又非发汗之所宜，亦非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡为和解之剂也。
〔《活》〕伤寒表症当汗，里症当下，不易之法也。发表攻里，本自不同，甘遂、神丹，不可合饮；桂枝、承气，安可并进。然而假令病患脉浮而大，是表症当汗，其人发热烦渴，小便赤，却当下，此是表里俱见，五苓散主之。假令伤寒不大便六七日，头痛有热者，是里症当下，其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，此是两症俱见，即未可下，宜与桂枝汤。假令病患心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细，是里症当下；其人头汗出，微恶寒，手足冷，却当汗，此两症俱见者，仲景所谓半在表半在里也，小柴胡主之。假令太阴病，表症未除，而医数下之，遂挟热而利不止，心下痞硬，仲景谓之表里不解，桂枝人参汤主之。
本太阳病，医反下之，因尔腹痛，是有表复有里，仲景用桂枝加芍药汤。痛甚者，桂枝加大黄。又云：太阳病桂枝症，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩汤主之。此皆仲景治伤寒有表复有里之法也。
〔海〕大柴胡汤治表里内外俱热之症。治有表者，或脉浮，或头痛，或恶风，或恶寒，四症中或有一二尚在者，乃十三日过经不解是也。治有里者，或谵语，或妄语，或掷手扬视，此皆里之急者也。若欲汗之，则里症已急，欲下之，则表症尚在，通宜大柴胡汤。
伤寒四五日后，以至过经无表症，又于里症未可下者，皆可用小柴胡随证加减用之。以至十余日，亦可用。
十余日外，用小柴胡不愈者，若大便硬，看症可下，则用大柴胡下之。以过经，其人稍虚，当下者，用大柴胡汤则稳当，恐承气太紧，病患不禁也。仲景云：六七日目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热，此为实也，当下之，宜大承气汤。又云：病患无表里症，发热七八日，脉虽浮数，可用大柴胡下之，假令已下，脉数不解，至六七日不大便者，有瘀血也，属抵当汤。
译脉象浮大，本应发汗，医生反而用攻下法，这是严重的错误。凡是外邪实证，都不能攻下；攻下后就会出现轻微发热。出现厥脉的，应当在脐部感到温热。凡是虚证，都不能攻下；攻下后就会非常口渴。想喝水的容易痊愈，厌恶饮水的病情严重。太阳病表证尚未解除，不能攻下；攻下就是错误。（论述见“发热”条。） 脉象濡而弱，弱脉反而在关部，濡脉反而在巅部，微脉反而在上部，涩脉反而在下部。微脉说明阳气不足，涩脉说明没有血；阳气反而更加微弱，就会因中风而出汗，却反而躁动烦闷；涩脉说明无血，就会厥冷并且怕冷。阳气微弱时发汗，会躁动而不能入睡。阳气微弱，不能攻下；攻下后就会出现心下痞满坚硬。（“阳微不可下”应当是“复不可下之”。） 脉象浮、发热很重，反而用灸法，这是把实证当作虚证治疗；邪气因火而被扰动，必然咽喉干燥、吐唾沫。脉象微而数，千万不能灸；因火助长邪气，就会烦躁、气逆。这是追逐虚邪、驱逐实邪，导致血液离散于脉中。火气虽然轻微，向内攻伐却很有力，会使骨骼焦枯、筋脉受伤，血液很难恢复。脉象浮而且出汗，反而用火灸，邪气无从排出，腰部以下必定沉重而麻痹。（论述见“下重”条。） 桂枝汤本来是用来解除肌表邪气的；如果脉象浮紧、发热而不出汗，就不能服用桂枝汤。必须经常记住这一点，不要造成误治。脉象浮而自汗，小便频数，稍微怕冷，脚部拘挛急迫，忌用桂枝汤攻发体表。（论述见“厥”条。） 平素嗜酒的人患病，不可给予桂枝汤；服汤后就会呕吐，这是因为嗜酒之人不喜欢甘味。凡是使用栀子汤，患者平素大便略溏的，不可给他服用。如果本来不适合攻下却贸然攻下，就会使体内正气虚弱、热邪内陷，挟热而腹泻不止，并出现烦躁等症，种种变化数不胜数；病情轻的也会困顿危重，病情重的必然死亡。太阳病误用攻下后，脉象促而没有形成结胸，这是病势将要解除；如果脉浮，就必然形成结胸。脉紧的，咽喉必然疼痛。脉弦的，两胁必然拘紧疼痛。脉细而数的，头痛还没有停止。脉沉而紧的，必然想要呕吐。脉沉而滑的，是挟热泄泻。脉浮而滑的，必然会便血。卷第三十 伤寒部 伤寒通论 续论伤寒 〔《活》〕发热、恶寒，身体疼痛而脉浮的，属于表证。所谓表证，就是恶寒。恶寒属于太阳病，适合用发汗法治疗。〔成〕恶寒一概属于表证，即使里证全部具备，只要还有轻微恶寒，也说明表邪尚未解除，仍应先解表；等到不再恶寒，表邪解除后，才可以攻治里证。不恶寒而反而发热，手掌心和腋下出汗，胃中干燥，邪气结聚而出现潮热，大便坚硬，小便和平常一样，腹部胀满而气喘，或者说胡话，脉沉而滑的，属于里证。所谓里证，就是体内有热。体内有热属于阳明病，适合用攻下法治疗。伤寒初起时发热恶寒，如今发汗后不再恶寒，反而发热加重并烦躁；起初脉浮而大，现在脉洪大有力，或沉、数、细；起初神志清静，现在狂乱说话，这是胃中实热、阳气过盛；再发汗就会死亡，必须攻下，才能痊愈。也有一开始得病就转变为阳盛证的，必须立即攻下，不可拘泥于患病天数。还有心胸直到腹部、脐部大范围胀闷，腹中疼痛，坐卧不安，胸腹满闷、气喘急迫到了极点的，也不必顾虑其他症状，应立即攻下。如果错过攻下时机，气血就会不通，四肢随即厥冷；医生不了解，反而怀疑是阴厥，又给服温热药，祸患转眼就会发生，不可不仔细辨察。〔成〕邪气停留在体表，属于寒邪；寒邪与阳气相争，就形成寒证。邪气进入体内，属于热邪；热邪与阴气相争，就形成热证。邪气在半表半里，向外与阳气相争而表现为寒，向内与阴气相争而表现为热，所以会寒热往来。邪气在表较多，就寒多；邪气在里较多，就热多；邪气一半在表、一半在里，寒热也各占一半。邪在表，应使肌表浸润出汗；邪在里，应荡涤邪气使其从下而出。其余既不在表也不在里、处于半表半里的，既不适合发汗，也不适合催吐或攻下，应当采用和解法；小柴胡汤就是和解之剂。〔《活》〕伤寒表证应当发汗，里证应当攻下，这是不可改变的治法。发汗解表和攻下治里，本来就是不同的方法；甘遂、神丹不可合在一起服用。桂枝汤和承气汤又怎么可以同时使用呢？假如患者脉浮而大，属于表证，应当发汗；但他又发热、烦躁、口渴，小便发红，这时却应当攻下。这是表里证同时出现，应以五苓散为主方。假如伤寒六七天不大便，头痛而发热，属于里证，应当攻下；但患者小便清白，由此可知病不在里，仍在表，应当发汗。这是表里两证同时出现，尚不可攻下，适合给予桂枝汤。假如患者心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉沉细，属于里证，应当攻下。但他又头部出汗，略有恶寒，手足发冷，却应当发汗。这种表里两证同时出现的情况，就是仲景所说的一半在表、一半在里，应以小柴胡汤为主方。假如太阴病的表证尚未消除，医生却多次攻下，于是形成挟热泄泻不止、心下痞满坚硬，仲景称为表里都未解除，应以桂枝人参汤为主方。本来是太阳病，医生却反而攻下，因此出现腹痛，这是表证未解而又兼有里证，仲景使用桂枝加芍药汤。疼痛严重的，用桂枝加大黄汤。又说：太阳病有桂枝汤证，医生却反而攻下，随后泄泻不止，脉促，说明表证尚未解除；如果兼有气喘和出汗，应以葛根黄芩汤为主方。这些都是仲景治疗伤寒表里兼有之证的方法。〔海〕大柴胡汤治疗表里、内外都发热的证候。其中表证方面，或脉浮，或头痛，或恶风，或恶寒，四种症状中还有一两种存在，这就是患病十三天、病邪已过经而仍未解除的情况。里证方面，或说胡话，或胡言乱语，或手臂乱动、两眼上视，这些都是里证危急的表现。如果想发汗，里证已经危急；如果想攻下，表证又还存在；这两种情况都适合使用大柴胡汤。伤寒四五天以后，直到病邪过经而表证消失，但里证又尚未达到可以攻下的程度，都可以根据证候加减使用小柴胡汤。即使到了十多天，也可以使用。十多天以后，使用小柴胡汤仍未痊愈，如果大便坚硬，观察证候可以攻下，就用大柴胡汤攻下。因为病邪已经过经，患者稍有虚弱，若需要攻下，使用大柴胡汤比较稳妥；恐怕承气汤药力过于峻急，患者不能承受。仲景说：患病六七天，视物模糊不清，眼睛失去和润，没有表证和里证，大便困难，身体微热，这是里有实邪，应当攻下，适合使用大承气汤。又说：患者没有表证和里证，发热七八天，脉虽然浮数，也可以用大柴胡汤攻下；假如已经攻下，脉数仍未消除，到了六七天仍不大便，这是有瘀血，属于抵当汤证。