卷之十八理集·杂证谟 三消干渴
《邪气脏腑病形篇》曰：心脉、肺脉、肝脉、脾脉、肾脉微小，皆为消瘅。
《腹中论》帝曰：夫子数言热中，不可服高粱芳草石药，石药发，芳草发狂。
夫热中消中者，皆富贵人也，今禁高粱，是不合其心，禁芳草石药，是病不愈，愿闻其说。
岐伯曰：夫芳草之气美，石药之气悍，二者其气急疾坚劲，故非缓心和人，不可以服此二者。夫热气剽悍，药气亦然，二者相遇，内恐伤脾，脾者土也，而恶木，服此药者，至甲乙日更论。
《奇病论》帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。
肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。
《五邪篇》曰：邪在脾胃，则病肌肉痛。阳气有余，阴气不足，则热中善饥。
卷之十八理集·杂证谟 三消干渴
论证（共二条）
三消之病，三焦受病也。上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。
古云其病在肺，而不知心、脾、阳明之火皆能熏炙而然，故又谓之膈消也。中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也。下消者，下焦病也。
小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。此三消者，古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余也；有虚火者，以真阴不足也。使治消证而不辨虚实，则未有不误者矣。
一、消证有阴阳，尤不可不察。如多渴者曰消渴，善饥者曰消谷，小便淋浊如膏者曰肾消，凡此者，多由于火，火甚则阴虚，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。盖消者，消烁也，亦消耗也，凡阴阳血气之属日见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证为言。何以见之？如《气厥论》曰：心移寒于肺，为肺消，饮一溲二，死不治。此正以元气之衰，而金寒水冷，故水不化气，而气悉化水，岂非阳虚之阴证乎？又如《邪气脏腑病形篇》言五脏之脉细小者，皆为消瘅，岂以微小之脉而为有余之阳证乎？此《内经》阴消之义固已显然言之，而但人所未察耳。故凡治三消证者，必当察其脉气、病气、形气，但见本元亏竭及假火等证，必当速救根本，以资化源。若但知为火而专务清理，未有不阴阳俱败者矣。
卷之十八理集·杂证谟 三消干渴
论治（共五条）
凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上中下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。
一、上消善渴，中消善饥。虽曰上消属肺，中消属胃，然总之火在中上二焦者，亦无非胃火上炎而然，但当微为分别以治之。若二焦果由实火，则皆宜白虎汤主之。若渴多饥少，病多在肺者，宜人参白虎汤主之。若水亏于下，火炎于上，有不得不清者，宜玉女煎，或加减一阴煎之类主之。一云上焦渴是心火刑金所致，宜降火清金，以兰香叶、白葵花、黄柏、知母，少加升麻以引清气上升，而渴自止，此说亦可酌用。
一、中消火证，以善饥而瘦，古法直以调胃承气汤及三黄丸之类主之。然既以善饥，其无停积可知，既无停积，则止宜清火，岂堪攻击，非有干结不通等证而用此二剂，恐非所宜。若其果属胃火，别无虚证，则三补丸、玉泉散、白虎汤及抽薪饮之类，皆可择而用也。
一、下消证，小便淋浊，如膏如油，或加烦躁耳焦，此肾水亏竭之证，古法用六味地黄丸之类主之，固其宜矣。然以余观之，则亦当辨其寒热滑涩，分而治之，庶乎尽善。若淋浊如膏，兼热病而有火者，宜补而兼清，以加减一阴煎，或补阴丸、大补阴丸，或六味地黄丸加黄柏、知母之类主之。若下消而兼涩者，宜补宜利，以六味地黄丸之类主之。若下焦淋浊而全无火者，乃气不摄精而然，但宜壮水养气，以左归饮、大补元煎之类主之。若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼滑者，当以固肾补阴为主，宜秘元煎、固阴煎及苓术菟丝丸之类主之。
一、三消证，古人以上焦属肺，中焦属胃，下焦属肾，而多从火治，是固然矣，然以余论之，则三焦之火多有病本于肾，而无不由乎命门者。夫命门为水火之腑，凡水亏证固能为消为渴，而火亏证亦能为消为渴者何也？盖水不济火，则火不归原，故有火游于肺而为上消者，有火游于胃而为中消者，有火烁阴精而为下消者，是皆真阴不足，水亏于下之消证也。
译《邪气脏腑病形篇》说：心脉、肺脉、肝脉、脾脉、肾脉都微弱细小，都是消瘅病。《腹中论》说：黄帝问：先生多次说中焦有热，不能服用肥甘厚味、芳香草药和矿物药；矿物药会使病势发作，芳香草药会使人发狂。中焦有热、患消中的人，都是富贵之人；如今禁止肥甘厚味，不合他们的心意，禁止芳香草药和矿物药，又会使病不能痊愈，希望听听其中的道理。岐伯说：芳香草药的气味美好，矿物药的药性猛烈；二者的药气都急促、迅疾而刚劲，所以心性不能迟缓平和的人，不可以服用这两类药。热气猛烈，药气也猛烈；二者相遇，内里恐怕会损伤脾。脾属土而厌恶木，服用这类药的人，到甲日、乙日还要进一步观察论治。《奇病论》说：黄帝问：有人患口中发甜，这种病叫什么？是怎样得的？岐伯说：这是五脏之气外溢，病名叫脾瘅。五味食物进入胃中，储藏于胃，由脾来运行输布其中的精微之气；津液停留在脾，所以使人感到口甜。这是由于过食肥甘厚味所引发的。肥腻食物使人内生热，甘味食物使人中焦胀满，所以这种邪气向上泛溢，转变为消渴。用兰来治疗，以消除停留已久的邪气。《五邪篇》说：邪气在脾胃，就会出现肌肉疼痛。阳气有余、阴气不足，就会出现中焦发热而容易饥饿。卷之十八理集·杂证谟 三消干渴 论证（共二条） 三消病，是三焦受到病邪所致。上消，是以口渴为主要表现的病证，口渴非常严重，想大量饮水，喝了水仍随即感到口渴，这是由于上焦津液枯竭。古人说病在肺，却不知道心、脾和阳明的火都能熏灼而形成这种病，所以又称为膈消。中消，是中焦的病，多吃却容易饥饿，食物不能转化为肌肉，身体一天比一天消瘦；病在脾胃，又称为消中。下消，是下焦的病。小便黄赤，或淋漓涩痛，或混浊，如膏如脂；面色发黑，耳部枯焦，身体逐渐消瘦；病在肾，所以又称为肾消。这三种消证，古人都认为属于火证；但其中有实火，是因为邪热有余；也有虚火，是因为真阴不足。治疗消证而不能辨别虚实，就没有不发生错误的。一、消证有阴、阳之分，尤其不能不仔细辨察。例如口渴多的称为消渴，容易饥饿的称为消谷，小便淋漓混浊如膏的称为肾消；这些病大多由火所致，火势过盛就会阴虚，都是阳消之证。至于阴消的含义，却没有人了解。因为“消”有消烁、消耗的意思，凡是阴阳、气血等日渐衰败的，都称为消，所以不能把它们一概说成火证。从什么地方可以看出来呢？如《气厥论》说：心把寒邪传给肺，形成肺消，饮一份水而排出两份尿，最终会死亡，无法救治。这正是由于元气衰败，肺金寒、肾水冷，所以水不能化为气，气反而全部化成水；这难道不是阳虚所致的阴证吗？又如《邪气脏腑病形篇》说，五脏脉象细小的，都属于消瘅；难道细小的脉象会是阳气有余的阳证吗？这说明《内经》关于阴消的含义，早已说得很明显，只是人们没有察觉罢了。所以凡是治疗三消证，必须察看脉气、病气和形气；只要见到本元亏损衰竭以及假火等证候，就必须迅速救治根本，以帮助生化之源。如果只知道这是火证，专门一味清火调理，没有不使阴阳都衰败的。卷之十八理集·杂证谟 三消干渴 论治（共五条） 凡是治疗消证，最应首先辨别虚实。如果察看脉象和证候，确实是实火耗伤津液所致，只要清除火邪，津液自然会生成，消渴也会自行停止。如果是由于真水不足，就全属于阴虚；无论病在上焦、中焦还是下焦，都应急切地治疗肾，使阴气逐渐充足，精血逐渐恢复，病就一定会自行痊愈。如果只知道清火，阴气就无法生成，身体会日益衰败，病情反而更加困顿。一、上消容易口渴，中消容易饥饿。虽然说上消属于肺，中消属于胃，但总的说来，中焦、上焦有火，多是胃火向上炎盛所致，只需稍加区别来治疗。如果上焦、中焦确实是实火，都适合以白虎汤为主方治疗。如果口渴多而饥饿少，病多在肺，适合以人参白虎汤为主方治疗。如果下部水亏而上部火盛，有不得不清火的情况，适合以玉女煎，或加减一阴煎之类为主方治疗。另有一种说法认为，上焦口渴是心火灼伤肺金所致，适合降火清肺金，用兰香叶、白葵花、黄柏、知母，少量加入升麻以引导清气上升，口渴自然会停止；这种说法也可以酌情采用。一、中消属于火证，表现为容易饥饿而消瘦，古代治法直接用调胃承气汤及三黄丸之类为主方。但既然容易饥饿，就可知没有食物停积；既然没有停积，就只应清火，哪里能够攻下呢？若不是有干结不通等证候而使用这两种方剂，恐怕并不适宜。如果确实属于胃火，又没有其他虚证，那么三补丸、玉泉散、白虎汤及抽薪饮之类，都可以选择使用。一、下消证表现为小便淋漓混浊，如膏如油，有时还伴有烦躁、耳部枯焦，这是肾水亏竭的证候；古代治法用六味地黄丸之类为主方，确实是适宜的。但依我看来，还应辨别寒热以及小便的滑利或涩滞，分别治疗，这样才可能完善。如果小便淋浊如膏，同时有热病和火证，适合补益兼清火，以加减一阴煎，或补阴丸、大补阴丸，或六味地黄丸加黄柏、知母之类为主方治疗。如果下消兼有涩滞，适合一面补益、一面通利，以六味地黄丸之类为主方治疗。如果下焦小便淋浊而完全没有火证，是气不能固摄精液所致，只适合补益肾水、养护元气，以左归饮、大补元煎之类为主方治疗。如果火气衰弱而不能化气，气虚而不能化生津液，仍应以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类为主方治疗。如果下焦没有火而兼有滑泄，应以固肾补阴为主，适合用秘元煎、固阴煎及苓术菟丝丸之类为主方治疗。一、三消证，古人认为上焦属于肺、中焦属于胃、下焦属于肾，而且多从火来治疗，这固然如此；但依我之见，三焦之火多有病根在肾，并且无不由命门所致。命门是水火所藏的脏腑，凡是水亏证固然能导致消渴，为什么火亏证也能导致消渴呢？因为水不能济助火，火就不能归于本源，所以有火游走于肺而成为上消的，有火游走于胃而成为中消的，有火灼伤阴精而成为下消的；这些都是由于真阴不足、下部水亏所致的消证。
又有阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。阴虚之消，治宜壮水，固有言之者矣。
阳虚之消，谓宜补火，则人必不信。不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨，生意归巅，此无他，皆阳气之使然也。亦生杀之微权也。余因消证多虚，难堪剥削，若不求其斫丧之因而再伐生气，则消者愈消，无从复矣，故再笔于此，用以告夫明者。
卷之十八理集·杂证谟 三消干渴
述古（共六条）
《巢氏病源》曰：夫消渴者，渴不止，小便多者是也。由少年服五石诸丸散，积经年岁，石气结于肾中，使人下焦虚热，及至年衰血气减少，不能复制于石，石势独盛，则肾为之燥，故上为饮水，下为小便不禁也。其病变多发痈疽，此因热气留于经络，血涩不行故成痈脓。
陈无择曰：消渴属心，故烦心，致心火散漫，渴而引饮，诸脉软散，皆气实血虚也。消中属脾，瘅热成则为消中。消中复有三：有因寒中，阴胜阳郁，久必为热中。经云：脉洪大，阴不足，阳有余，则为热中。多食数溺为消中。阴狂兴盛，不交精泄，则为强中。病至强中，不亦危矣。消肾属肾，壮盛之时不禁，而纵欲房劳，年长肾衰，多服金石，真气既丧，口干精溢自泄，不饮而利。经云：不渴而小便自利，名曰肾消，亦曰内消。
洁古老人曰：能食能渴者，白虎加人参汤。不能食而渴者，钱氏白术散倍加干葛治之，上中既平，不复传下消矣。前人用药，厥有旨哉。
东垣曰：高消者，舌上赤裂，大渴引饮。《逆调论》云：心移热于肺，传为膈消者是也。以白虎加人参汤治之。中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数。叔和所谓口干饮水多，食饥，虚瘅成消中是也，以调胃承气汤、三黄丸治之。下消者，烦躁引饮，耳叶焦，溺如膏，所谓焦烦水易亏，此肾消也，以六味地黄丸治之。《总录》所谓未传能食者，必发痈疽背疮，不能食者，必传中满鼓胀，皆谓不治之证。
丹溪曰：消渴宜养肺降火生血为主。三消者，多属不生津液，宜四物汤为主。上消者，本方加五味子、人参、麦门冬、天花粉，煎入生藕汁、生地黄汁、人乳。饮酒人加生葛汁。中消者，本方加知母、石膏、滑石以降胃火。下消者，本方加黄柏、知母、熟地黄、五味子之类，以滋肾水，当饮澡丝汤代茶。天花粉，消渴神药也。三焦皆禁用半夏，血虚亦忌用，口干咽燥大便难者亦不宜用，汗多者不可用，不已，必用姜盐制之。
徐东皋曰：消渴虽有数者之不同，其为病之肇端，则皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之，而贫贱者鲜有也。凡初觉燥渴，盒饭清心寡欲，薄滋味，减思虑，则治可瘳。若有一毫不谨，总有名医良剂，必不能有生矣。
卷之十八理集·杂证谟 三消干渴
下消不寐新按
省中周公者，山左人也，年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧，自冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液，羸至极，自分必死。及予诊之，察其脉犹带缓，肉亦未脱，知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按，以为治消治不寐者之鉴。
卷之十八理集·杂证谟 三消干渴
三消论列方
白虎汤（寒三）玉女煎（新寒十二）玉泉散（新寒十五）四物汤（补八）归脾汤（补三二）秘元煎（新固一）固阴煎（新固二）抽薪饮（新寒三）补阴丸（寒百六十）左归饮（新补二）右归饮（新补三）右归丸（新补五）六味丸（补百二十）八味丸（补一二一）三补丸（寒一六二）三黄丸（攻六八）大补元煎（新补一）大补阴丸（寒一五七）人参白虎汤（寒三）加减一阴煎（新补九）钱氏白术散（小七）苓术菟丝丸（新固五）调胃承气汤（攻三）
卷之十八理集·杂证谟 三消干渴
论外备用方
玉泉丸（寒七五热渴）益元散（寒百十二）龙脑鸡苏散（和三七二虚火烦渴）生脉散（补五六）火府丹（寒百二十消渴）麦门冬饮子（寒四八膈消渴）鹿茸丸（补一三三肾虚消渴）小建中汤（补二二燥渴）人参养营汤（补二一）天花丸（和百四消渴）
五味子汤（补五九阴虚渴）人参固本丸（补百六阴虚渴）天花散（寒七三）地骨皮散（寒七四壮热渴）天王补心丹（补百八干渴）醍醐膏（和三五三消渴）加减八味丸（补一二二）益阴肾气丸（补一二三阴虚渴）茯苓泽泻汤（热七四反胃消渴）
卷之十九明集·杂证谟 咳嗽
经义
译又有阳气不能化气，水液精微不能输布；水得不到火的温化，就只能下降而不能上升，所以直接进入膀胱，饮一份水而排出两份尿，导致水液来源不能滋养、上下都枯竭；这些都是由于真阳不足、下部火亏所致的消证。阴虚所致的消证，适合壮补水阴，这一点本来已有论述。阳虚所致的消证，说应补火，人们一定不会相信。却不知道，给锅底添柴，温暖之气就能上达锅顶；枯槁的禾苗得到雨水，生机就会回到顶端。这没有别的原因，都是阳气所促成的。这也是生长与杀伐中所含的微妙权衡。我因为消证多属虚证，难以承受过度攻伐；如果不探求其损伤衰败的原因，反而再次伤伐生气，那么消证只会越来越严重，便无法恢复。因此再次写在这里，用来告诫明白医理的人。卷之十八理集·杂证谟 三消干渴 述古（共六条） 《巢氏病源》说：消渴，是口渴不止、小便增多的病。这是由于年轻时服用五石等丸剂、散剂，年年累积，药石之气郁结在肾中，使人下焦虚热；到了年老、血气减少时，身体无力再制约药石之气，药石之势独盛，于是肾受到燥伤，所以在上部表现为饮水，在下部表现为小便失禁。这种病的变化常会发生痈疽，这是因为热气滞留在经络中，血液涩滞不能运行，所以形成痈脓。陈无择说：消渴属于心，所以心中烦乱，导致心火弥散；口渴而想饮水，各部脉象柔软涣散，都是气实血虚。消中属于脾，瘅热形成后就成为消中。消中又有三种情况：有的是寒邪中于内，阴气偏盛而阳气郁滞，时间久了必然转为热中。医经说：脉象洪大，阴气不足而阳气有余，就成为热中。多吃食物而频繁小便，称为消中。阴气亢盛，性欲亢进而不能交合，精液反而泄出，称为强中。病到了强中的程度，岂不是很危险吗？消肾属于肾病；壮盛时不能节制，纵情欲事、过度房劳，年长后肾气衰弱，又多服金石药，真气已经丧失，于是口干、精液自发外泄，虽不饮水却小便通利。医经说：不口渴而小便自行通利，称为肾消，也称为内消。洁古老人说：能吃也能口渴的，用白虎加人参汤。不能进食却口渴的，用钱氏白术散，并加倍使用干葛治疗；上焦、中焦平复后，就不会再传变为下消。前人用药，确实是有道理的。东垣说：高消，表现为舌上发红并有裂纹，口渴严重而想大量饮水。《逆调论》说：心把热传给肺，传变成为膈消，就是这种情况。用白虎加人参汤治疗。中消，表现为容易进食却消瘦、自汗、大便坚硬、小便频繁。这就是叔和所说的口干、饮水多、容易饥饿，虚热形成消中的情况，用调胃承气汤、三黄丸治疗。下消，表现为烦躁、想大量饮水、耳廓枯焦、小便如膏；这是所谓烦热而水液容易亏损，属于肾消，用六味地黄丸治疗。《总录》所说的，病尚未传变而能进食的人，必然发生痈疽、背疮；不能进食的人，必然传变为中满、鼓胀，都属于不能治愈的证候。丹溪说：消渴应以养肺、降火、生血为主要治法。三消大多属于津液不能生成，适合以四物汤为主方。上消，在本方中加入五味子、人参、麦门冬、天花粉，煎好后加入生藕汁、生地黄汁和人乳。饮酒的人加入生葛汁。中消，在本方中加入知母、石膏、滑石，以降低胃火。下消，在本方中加入黄柏、知母、熟地黄、五味子之类，以滋养肾水；平时应饮用澡丝汤代替茶。天花粉，是治疗消渴的神效药。三焦病都禁用半夏，血虚也忌用；口干咽燥、大便困难者也不宜用，汗多者不可用；如果病情不止，必须用姜、盐炮制。徐东皋说：消渴虽然有几种不同类型，但其发病起始都源于膏粱肥甘所造成的变化，以及饮酒、女色和劳累伤身的过失；都是富贵人容易患的病，贫贱之人很少患。凡是刚开始感到口燥口渴，就应当清心寡欲，饮食清淡，减少思虑，这样治疗就可以痊愈。如果有一点不谨慎，即使有名医和良药，也一定不能活命。卷之十八理集·杂证谟 三消干渴 下消不寐新按 省中有一位周姓官员，是山左人，年过四十，因为长期处理公文而积劳，患成了羸弱之病。他精神困倦，食欲减少，时常恐惧；从冬春一直到夏天，整夜不能入睡，前后有半年多；上焦并不口渴，也不喜欢喝汤水，有时稍微喝一点，水便停留不下而排出；然而每夜必定排尿二三升，不知道这些尿是从哪里来的，而且其中一半多像膏状的混浊液体，身体瘦弱到了极点，自己料定必死。等到我为他诊察，发现他的脉象仍带有和缓之象，肌肉也没有完全消失，知道他的胃气还在，便安慰他说不必忧虑。于是使用去掉木香的归脾汤和大补元煎之类，一方用来扶养阳气，一方用来滋养阴气，交替加减使用；直到用药三百多剂，计算所用人参达二十斤，才完全痊愈。这是上部神气消耗、下部精气消耗的证候。由此可见消证有阴阳之分，不能一概说成火证。姑且记下这一病例，作为治疗消证和失眠者的借鉴。卷之十八理集·杂证谟 三消干渴 三消论列方 白虎汤（寒三）、玉女煎（新寒十二）、玉泉散（新寒十五）、四物汤（补八）、归脾汤（补三二）、秘元煎（新固一）、固阴煎（新固二）、抽薪饮（新寒三）、补阴丸（寒百六十）、左归饮（新补二）、右归饮（新补三）、右归丸（新补五）、六味丸（补百二十）、八味丸（补一二一）、三补丸（寒一六二）、三黄丸（攻六八）、大补元煎（新补一）、大补阴丸（寒一五七）、人参白虎汤（寒三）、加减一阴煎（新补九）、钱氏白术散（小七）、苓术菟丝丸（新固五）、调胃承气汤（攻三）。卷之十八理集·杂证谟 三消干渴 论外备用方 玉泉丸（寒七五，治热渴）、益元散（寒百十二）、龙脑鸡苏散（和三七二，治虚火烦渴）、生脉散（补五六）、火府丹（寒百二十，治消渴）、麦门冬饮子（寒四八，治膈消渴）、鹿茸丸（补一三三，治肾虚消渴）、小建中汤（补二二，治燥渴）、人参养营汤（补二一）、天花丸（和百四，治消渴）。五味子汤（补五九，治阴虚口渴）、人参固本丸（补百六，治阴虚口渴）、天花散（寒七三）、地骨皮散（寒七四，治壮热口渴）、天王补心丹（补百八，治口干渴）、醍醐膏（和三五三，治消渴）、加减八味丸（补一二二）、益阴肾气丸（补一二三，治阴虚口渴）、茯苓泽泻汤（热七四，治反胃消渴）。卷之十九明集·杂证谟 咳嗽 经义