卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上）

译《玉版篇》说：黄帝说：疾病发生时，情绪忽喜忽怒，饮食没有节制，阴气不足而阳气有余，营气运行不畅，于是发为痈疽。阴阳之气不能流通，两种热邪相互搏结，便化为脓；用小针能够把它取出来吗？岐伯说：用小器械治疗小病，作用有限；用大器械治疗大病，又会造成较多损害。因此，已经形成脓血的，只能用砭石或铍针的锋刃来取出。黄帝说：所谓造成较多损害，难道就不能保全生命吗？岐伯说：这要看病情是顺还是逆。把它看作受伤之证时，若白眼发青、黑眼变小，这是第一种逆证。服入药物后呕吐，这是第二种逆证。腹痛而口渴严重，这是第三种逆证。肩部和颈项活动不便，这是第四种逆证。声音嘶哑、面色衰败，这是第五种逆证。除去这五种情况，便属于顺证。《寒热病篇》说：五脏在身体上有五个部位：伏兔为第一处，小腿腓部为第二处，腓部〔原文“腓者也”疑为衍文〕，背部为第三处，五脏的第四处〔原文层次及文字疑有问题〕，颈项为第五处。这五个部位发生痈疽，都会死亡。凡是针刺，针已刺中而不及时拔出，便会使精气外泄；没有刺中就拔针，便会使邪气聚集。精气外泄，病情就会加重〔原文“而”字后疑有缺文〕；邪气聚集，便会形成痈疽。《生气通天论》说：膏粱厚味饮食失常，会使足部生出大疔，邪气侵入就像进入空虚之处一样容易。出汗后接触湿气，就会生痤疮和痱子。劳作出汗后当风，寒邪侵袭肌肤，郁滞起来就会形成痤疮〔原文“为”字处疑有脱文〕。营气运行不顺，逆行阻滞在肌肉纹理之间，于是生出痈肿。脉道陷伏〔“为”字前疑有缺字〕，邪气滞留在肌肉腠理之间；又因饱食，筋脉横向松弛，肠道便形成痔。《阴阳别论》说：三阳经发生病变，会发冷发热；向下则形成痈肿。《脉度篇》说：六腑不和，邪气留滞结聚，就会形成痈。《异法方宜论》说：东方地区的人以鱼为食而喜爱咸味，他们所患的病多形成痈疡。治疗这种病，适宜使用砭石。所以砭石也是从东方传来的。《气穴论》说：肌肉聚集较大的地方叫作谷，聚集较小的地方叫作溪。肌肉分理之间，是溪谷汇聚之处，用来运行营卫之气，并使大气会聚。邪气泛溢并壅塞，脉中发热而肌肉败坏，营卫不能运行，必将形成脓；内则消损骨髓，外则破坏大〔原文“破大”后疑有缺字〕。邪气滞留在关节缝隙，必将造成败坏；寒气积聚停留，营卫不能居行，肌肉卷缩、筋脉挛缩，肋部和肘部不能伸展；内则形成骨痹，外则麻木不仁，这叫作不足。这是大寒之气滞留在溪谷之中的结果。《刺节真邪篇》说：虚邪侵入人体时，使人感觉寒栗不适，身体震动，汗毛竖起，腠理张开。邪气侵入较深，向内搏击骨骼，就形成骨痹。搏击于筋，就形成筋挛。搏击于脉中，就形成血脉闭塞。血脉不通，就形成痈。虚邪侵入身体很深，寒热相互搏结，长久停留而深入附着。寒邪胜过热邪，便会骨骼疼痛、肌肉枯槁。热邪胜过寒邪，便会肌肉腐烂化脓，内里损伤骨骼；骨骼受损，就叫作骨蚀。有病邪侵及前方的筋〔“前筋”语义疑有脱误〕，使筋屈曲而不能伸展，邪气停留其中不能返回，便发为筋溜。有结聚之处，气便归集于那里，卫气也滞留其中不能返回，津液长久停留，凝合起来就成为肠溜。病程长的，要经过数年才形成；用手按压时感觉柔软，但已有结聚，气归集于此，津液停留于此，邪气又侵入其中，凝结日益加重，彼此连接聚集，就成为昔瘤。用手按压坚硬，有结聚深入骨中，气依附于骨，骨与气相合，日渐增大，就成为骨疽。有结聚在肌肉中，宗气归集于此，邪气停留不去；有热就化为脓，没有热就成为肉疽。以上这些气所形成的病，发病部位没有固定之处，但名称却是固定的。《病能论》说：黄帝问：有人患胃脘痈，诊察时应当怎样？岐伯回答：诊察这种病，应当察看胃脉；胃脉应当沉细。脉沉细表示气逆，气逆则人迎脉异常旺盛，人迎脉旺盛就表示有热。人迎就是胃脉。脉气逆而旺盛，热邪就聚集在胃口而不能运行，所以胃脘形成痈。黄帝说：有人患颈痈，有的用砭石治疗，有的用针灸治疗，却都能痊愈，这其中真正的道理是什么？岐伯说：这是病名相同而病情等级不同。痈中气息壅滞的，适宜用针刺开通，排除病邪。气盛而血聚的，适宜用砭石刺治，使其泄出。这就是所谓同病异治。《脉要精微论》说：黄帝问：各种痈肿、筋挛、骨痛，究竟是怎样发生的？岐伯说：这是寒气导致的肿病，是八风变化所致。黄帝说：应当怎样治疗？岐伯说：这是四时气候所致的病，要根据相胜的原则来治疗，便能痊愈。《厥论》说：少阳经气厥逆，就会使关节活动不利。关节活动不利的人，腰部不能行走，颈项不能回顾；若发为肠痈，就无法治疗；出现惊恐症状的会死亡。《寒热篇》中黄帝问：颈部和腋下出现寒热、瘰疬，都是由什么气导致的？岐伯说：这都是鼠瘘寒热之毒气，停留在经脉中不能排除所致。鼠瘘的根本都在脏腑，末端向上突出于颈部和腋下之间；如果毒邪只浮在经脉中，还没有深入附着于肌肉，而在外部形成脓血，就容易除去。黄帝问：怎样除去它？岐伯说：请从根本入手引出末端，可以使病势衰退而消除寒热。应当沿着病邪运行的路径施治，缓慢地进退，以便将其除去。像麦粒那么小的病变，针刺一次就能见效，针刺三次即可痊愈。黄帝问：怎样判断它的死生？岐伯说：翻开眼睑观察，如果眼中有赤脉上下贯穿瞳孔，见到一条赤脉的，一年后死亡；见到一条半赤脉的，一年半后死亡；见到两条赤脉的，两年后死亡；见到两条半赤脉的，两年半后死亡；见到三条赤脉的，三年后死亡。如果见到赤脉但没有向下贯穿瞳孔，就可以治疗。《通评虚实论》说：所谓少用针石，并不是说痈疽而言。痈疽不能片刻停留而不及时治疗。《气交变大论》说：火运太过的年份，人们会患身体发热、骨痛，并出现浸淫疮。金运太过的年份，人们会患两胁以下及小腹疼痛、眼睛红肿疼痛、伤〔原文如此〕，耳朵听不见。木运不及的年份，到了复气时就会出现炎热暑气和流动的火气。湿气的性质转为燥，人体会患寒热、疮疡、痱疹、痈和痤。金运不及的年份，到了复气时寒冷的暴雨突然到来，人们会患口疮。水运不及的年份，人们会患寒性疮疡并流出液体。《五常政大论》说：委和之纪，人体会患肢体废痿、痈肿和疮疡。卑监之纪，病势表现为疮疡涌出、分裂溃破，以及痈肿。赫曦之纪，人体会患喜笑异常、疟疾和疮疡。坚成之纪，病势表现为突然折伤、疮疡和疰病。少阳司天时，火气下临，人会出现鼻塞和疮疡。太阳司天时，寒气下临，严重时会发生肿胀和身后痈。少阴司天时，热气下临，严重时会发生疮疡。大地有高低，气候有温凉。地势高的地方气候寒冷，地势低的地方气候炎热。所以，适应寒凉之气的部位发生病变会胀满，适应温热之气的部位会生疮。用泻下法治疗，胀满就会消除；用发汗法治疗，疮就会痊愈。卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上） 脉象诊察（二） 浮数脉通常应当发热；如果不发热反而怕冷，并且有疼痛部位，就是痈疽。

译洪大脉主血分实、积热，以及疮肿。凡是出现洪大脉，都是痈疽病势进展的表现。脓尚未形成的，应当用泻下法治疗。脓已经溃出后，脉反见洪大，就难以治疗。如果还兼有自行泄泻，更是凶险的征象。数脉主热；浮而数，是表热。沉而数，是里热。各种紧数脉本应发热却反而怕冷，是痈疽。仲景说：数脉不按时出现，就会生恶疮。又说：肺脉数，会生疮。各种疮病如果脉象洪数，体内一定有脓。实脉主邪气旺盛；邪气旺盛，脉就表现为实。痈疽出现这种脉象，可以用泻下法治疗。如果是久病体虚的人，就最忌见此脉，因为正气不能胜过邪气。滑脉多属阳，或可主热，或可主虚。疮疡出现滑脉，脓尚未形成的，可以使脓从体内消散。已经溃破的，应当扶助里气。这就是所谓开始属于热，最后转为虚。散脉主血虚，只有表而没有里。各种疮毒在脓液溃出后，若脉象洪、滑、粗、散，烦躁疼痛仍不止，就难以治疗，因为正气虚而邪气实。又说：肢体沉重而肺脉大，会死亡；这是说脉浮散而没有根。长脉主阳气充实。伤寒病出现这种脉象，是将要通过发汗而解除。长而缓的脉是胃脉，百病出现这种脉象都能痊愈。所以说，脉长表示气机调和。芤脉主阴虚、血虚；脓液溃出后出现这种脉象是适宜的，因为脉象与病情相应。弦脉主肝邪。《疮疽论》说：弦脉与洪脉相搏，是内有寒、外有热，病势将要发为疮疽。紧脉主剧烈疼痛和积聚癖块。各种疮疽出现这种脉象，说明气血停滞、邪气结聚不散，多会疼痛。短脉主虚。医经说：脉短表示气病，因为胃气不足。疮疡出现短脉，说明真气虚弱。各种疾病出现这种脉象，都难以治疗，尤其不能使用攻伐法。涩脉主血虚、气机涩滞。疮疡溃破后出现这种脉象，没有妨碍。沉脉属阴。疮疡出现沉脉，说明邪气在深部。迟脉主阳气不足。疮疡出现迟脉，溃破后可以自行痊愈。缓脉表示没有邪气。长而缓的脉，适合各种疾病。疮疡出现这种脉象，就容易痊愈，因为胃气尚存。弱脉主气血都虚，形体和精气不足。大凡疮疡患者的脉象，只要沉、迟、濡、弱，都适合扶助里气。微脉主虚。真气恢复就能生存，邪气胜过正气就会死亡。疮疡溃破后，脉微而调和，是将要痊愈的表现。细脉主阳气衰弱。疮疡出现细而沉的脉象，说明里虚，病情将要发生变化。虚脉空浮而没有力量。脉虚就表示血虚；血虚会生寒，是阳气不足的表现。疮疡出现这种脉象，只适合扶助里气、养血和补气。软脉表示精神不足、元气虚弱。凡是疮疡脉象虚、迟、软、弱的，都适合补虚、排脓、扶助里气。牢脉坚硬有力，表示阴气亏损。凡是瘰疬、结块、肿胀之类，诊得牢脉的，都不能用使其从体内消散的方法治疗。结脉和促脉，阴气衰弱则脉促，阳气衰弱则脉结。大体说来，结脉和促脉多是气血都虚，脉搏时断时续所致。疮疡出现这种脉象，多适合扶助里气。但有些人平素就是结脉或促脉，还应当根据脉象有力还是无力来辨别虚实。实证可以泻下，虚证则不能不补益。以上痈疽的二十二种脉象，大多是微、弱、虚、细、迟、缓、短、涩，这些都必然表示气血俱虚、形体和精气不足，都应当采用补益和扶托的方法，不能妄用攻伐法，这是不必多说的。至于浮、滑、弦、洪、结、促等脉象，其中最容易真假相混，也不能一概按实证治疗；必须详细审察形体和证候，或攻或补，才不致误治。齐氏说：患疮疡而不诊察脉象，凭什么知道阴阳、强弱以及血气的聚散呢？又说：脉洪大而数，是实证。脉细微而数，是虚证。河间说：脉沉实，说明邪气在脏。脉浮大，说明邪气在表。立斋说：痈疽尚未溃破，脉象却已经虚弱，凭什么能够收口敛疮？卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上） 论证（三） 凡是疮疡一类的疾病，病因虽然很多，但关键只有“内”和“外”两个方面；证候虽然很多；关键也只有“阴”和“阳”两个方面。明白这四个方面，病情的基本情况就都掌握了。但内因又有源于脏的，有源于腑的；外因又有在皮肤的，有在筋骨的，这又是辨别病邪浅深的不同。至于形成这些疾病，无非都是血气壅滞、营卫运行停留所导致的。凡因郁怒、忧思，或淫欲、丹毒等逆乱所致的病变，其逆乱发生在肝、脾、肺、肾，病邪由脏而出，是内病中最严重的。凡因饮食肥厚、浓味，以及醇酒、炙烤煎炸食物壅滞所致的病变，其壅滞在胃，病邪由腑而出，是较次的内病。又如六气从外侵袭，寒暑失调，侵入经络而损伤人体营卫；其中寒邪壅滞之毒，来势缓慢，来势缓慢的邪气侵入较深，多侵犯筋骨之间，这是外感病中较深的。风热之毒来势猛烈，来势猛烈的邪气侵入较浅，多侵犯皮肤之间，这是外感病中较浅的。为什么呢？因为发生在脏腑、骨骼的，多属于阴毒，阴毒的病势较重。发生在腑、皮肤的，多属于阳毒，阳毒的病势较浅。所以凡是诊察疮疡，都应辨别痈和疽：痈是热毒壅滞在体表，属于阳毒之气；肿势高起，颜色红，疼痛剧烈，皮肤薄而有光泽，脓液容易形成，疮口容易收敛，发病快，痊愈也快。这与脏腑没有关系，所以容易治疗，也容易痊愈。疽是病邪凝结并陷入内部，属于阴毒之气；肿势不高，疼痛不重，颜色深暗发黑，有时像牛颈部的皮肤，发病不突然，最难痊愈。有的完全感觉不到痛痒，甚至疮毒还没有显形，精神却已经先感到困倦，七种恶候接连出现；这是毒邪将要发作，而内部已经先败坏的表现，是非常危险的征候。懂得这些阴阳、内外的区别，疮与痈疽的大致情况就可以由此类推了。不过，这里说的是从外在表现来判断；疮疡的发生部位本来没有固定，有的在经络，有的在脏腑，无不可以分辨阴阳。如果元气强盛，正气就能胜过邪气；正气胜邪，毒邪便在腑，属于阳毒，所以容易发出、容易收敛，也容易治疗。元气虚弱，邪气就能胜过正气；邪气胜正，毒邪便在脏，属于阴毒，所以难以发起、难以收敛，也难以治疗。这种病治疗的难易，完全取决于虚实。实证容易治疗，虚证难治；病势来得快容易治，来得迟缓难治。所以凡是诊察痈疽，应先察看元气来辨别吉凶。无论是尚未溃破的肿疡，还是已经溃破的疡病，只要察觉元气不足，就必须先考虑最后如何收拾病局，不能不预先作好安排。千万不要只看见什么病就治什么病，而只顾眼前，否则很少有不造成危害的。如果元气本来就亏虚，而邪气又盛，不能承受补法，这一定是败坏、逆转的证候。如果邪毒炽盛，脉象和证候都属实证，就应当直接攻除毒邪，不能错误地使用补法来助长邪气；这一点必须详细辨别。

译华元化说：痈疽疮肿的发生，都是五脏六腑蓄积的毒邪不能流通，并不只是因为营卫闭塞才发病。毒邪的运行有一定部位，它所主宰、归属的脏腑也各有所在。假如发在喉舌，是心的毒邪；发在皮毛，是肺的毒邪；发在肌肉，是脾的毒邪；发在骨髓，是肾的毒邪；发在筋膜，是肝的毒邪。发在下部，是阴分中的毒邪；发在上部，是阳分中的毒邪；发在体外，是六腑的毒邪；发在体内，是五脏的毒邪。所以发生在内部的称为坏，发生在外部的称为溃；发生在上部的称为顺，发生在下部的称为逆。发在上部的，病势发展得快；发在下部的，病势发展得慢；毒邪涉及六腑，容易治疗；毒邪涉及五脏，就难以痊愈。此外，靠近骨骼的病变多偏寒，靠近皮肤的多偏热。靠近骨骼的病变，久治不愈，就会化成血虫。靠近皮肤的病变，久治不愈，就会传变入气而形成漏疮。形成血虫时，多表现为痒少痛，有时先痒后痛。形成漏疮时，多表现为痛少痒，有时既不痒也不痛。内里虚弱而外在表现为实的，多是痛多、痒少。出血不止的，多数会死亡。能够溃破排脓的，多数可以存活。证候变化很多，必须详细审察并治疗。伍氏说：痈疽一类的疾病有二十多种证候：发、痼发、石发、岩发、蜂巢发、莲子发、椒眼发、连珠发、竟体发、肠痈内发、脑背发、眉发、腮颔发、肺痈、瓜瓠发。总的说来，应随着疾病的浅深、内外而施治，不能延误。初起时像伤寒，脉浮而紧，这就是它的征候。他又说：五脏六腑的俞穴都在背部，凡是患疮证而损伤脏腑膜络的，多数无法救治。腑气浮行于体表，所以痈肿浮起高隆，容易治疗；脏血深沉而寒，主于里，所以疽肿向内陷入，难以治疗。他又说：疖，是气血结节；痈，是壅塞；疽，是败坏、阻滞。一寸到二寸大的叫疖，三寸到五寸大的叫痈，一尺大的叫疽，一尺到二尺大的叫竟体疽。如果脉象洪大而数，难以治疗；脉象微弱而涩，容易治疗。刚开始察觉时，宜清热拔毒。已经溃破，就应排脓止痛。脓液排尽后，就应促进肌肉生长并敷药结痂；应当斟酌病情轻重、顺逆，审慎治疗。马益卿《痈疽论》说：人有四肢、五脏，有醒有睡，有呼吸吐纳，精气往来运行，流动而成为营卫，通畅而表现为气色，发出而成为声音；阳气作用于形体，阴气作用于精气，这是人人共同的正常规律。等到这种正常状态失常，气郁蒸盛就生热，否则就生寒；凝结就成为瘤赘，陷聚就成为痈疽，凝滞就成为疮癣，郁愤就结成瘿，暴怒就结成疽。五脏失和，九窍就不通；六气失和，就停留凝结而成为痈。这些都是经络涩滞、气血不流，风毒乘虚侵入而导致的。薛立斋说：疮疡的发生，都由于长期食用肥甘厚味、醇酒、炙烤煎炸之物，房事劳累过度，七情郁结化火，阴虚而阳气聚集，精虚气怯，命门火衰，不能温养脾土；营卫虚弱，又受到外邪侵袭，气血受伤而发病。应当审察病变涉及的经络，以及标证、本证、缓证、急证，然后施治。陈良甫说：外表像麻子那么小，内部却像瓜那么大。他又说：外表小得像钱币，内部却可以容下拳头。第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 善证、恶证、顺证、逆证（四） 痈疽证有五善七恶，不能不加以辨别：饮食和平时一样，活动和休息自然安宁，这是第一善；大小便调和通畅，粪便稍微显得干涩，这是第二善；脓液溃出，肿胀消退，分泌液没有臭味，内外表现相互协调，这是第三善；神情清明，语言声音清脆响亮，肌肉的好坏能够分明看出，这是第四善；身体气息平和，病情与药物相互适应，这是第五善。七恶是：烦躁，时时咳嗽，腹痛，口渴严重，眼角向鼻侧偏斜，腹泻无度，小便淋漓不畅，这是第一恶；呼吸微弱绵长，脉象与病情不相符合，脓血已经流出，肿胀却更加严重，脓液颜色败坏并有恶臭，疼痛剧烈到不能接近，这是第二恶；目光偏斜，黑眼珠紧缩变小，白眼珠呈青红色，瞳孔向上看，睛明穴处向内凹陷，这是第三恶；喘息粗重，呼吸短促，神志恍惚，嗜睡，面色青、口唇发黑，大便污秽，疮口尚未溃破而肌肉已经发黑下陷，这是第四恶；肩背活动不便，四肢沉重，溃破处呈青黑色，筋脉腐败、骨骼发黑，这是第五恶；不能进食，服药就呕吐，吃东西没有味觉，出现痰和呕吐，气息噎塞、胸腹痞闷堵塞，身体发冷而自汗，耳聋、心惊悸动，言语颠倒，这是第六恶；声音嘶哑，面色衰败，口唇和鼻部青红，面部及四肢浮肿，这是第七恶。五善说明病在腑；病在腑，病情较轻。七恶说明病在脏；病在脏，病情危重。齐氏说：有些病证符合七恶，但皮肤紧急绷紧，反而像五善；有些病证符合五善，但皮肤松弛虚软，反而像七恶。像这样复杂的情况，哪里是见识浅薄的人所能了解的呢？然而，五种善证同时出现，就是善证达到极致了。七种恶证同时出现，就是恶证达到极致了。五善之中，偶然出现一两种善证，疮病还可以治疗。七恶之中，突然出现一两种恶证，就应当对此深深恐惧。总的说来，疮疽发作时，身体虚弱而又出现恶证的，无法救治。实证而没有恶候的，可以自行痊愈。此外，脓液溃出后，如果烦闷疼痛仍不消除，诊察脉象洪大、数、粗、散的，难以痊愈；脉象微、涩、迟、缓的，容易痊愈。从诊脉等征候中，也可以了解这种善恶之证。如果是发背、脑疽以及各种恶疮，又出现五逆证：白眼珠青黑而眼睛变小，服药就呕吐，创伤疼痛、口渴严重，肩膊和颈项活动不便，声音嘶哑、面色衰败，这就是五逆。其余如发热、口渴、腹泻、呕吐，大概是毒邪进入里部，损伤脏腑；可以随着具体证候治疗。（见于《外科精义》，宋代齐德之所著。） 陈氏说：有的病情很重却能活，有的病情轻微却会死；病证难以辨别，那么生死从哪里来判定呢？回答说：发背溃破并穿透内膜的，会死。尚未溃破而向内陷入，面色红、口唇黑，大便污秽的，会死。烦闷的不能治，喉部溃烂的不能治。阴部的病侵入腹中的不能治，侵入阴囊的不能治。鬓发部位深入一寸多的不能治。下颌后方一寸三分处发病，叫作铣毒，也不能治。没有这些情况的可以存活。流注虽然很多，但治疗后一定可以痊愈。（见于《外科精要》，宋代临江人陈自明所著。） 《发挥》说：大体而言，发背、脑疽、脱疽出现肿痛、颜色红的，是水气衰弱、火气旺盛的表现，多数可以治疗。如果颜色发黑或发紫，就是火气极盛而呈现类似水的征象，说明肾水已经枯竭，精气已经干涸，决不能治。此外，骨髓没有枯竭、脏腑没有败坏的，可以治疗。如果老年人或体弱者患此病，疮头不起，或者肿硬、颜色枯暗，坚硬得像牛颈部的皮肤，脉象又涩，这是精气已经断绝，不能治，有的还未溃破就会死亡。有的溃破以后，气血不能滋养恢复，也会死亡。

译立斋说：疮疡的证候有五善七恶。属于善证的，即使不用药也能自行痊愈。属于恶证的，是五脏亏损的证候。多半是由于元气虚弱。有的是因为脓液流出过多，导致气血亏损；有的是因为发汗、攻下使用不当，使营卫耗损；有的是因为使用寒凉药物克伐，导致血气不足；有的是因为采用过于峻烈的治疗，使胃气受到损伤；以致真气虚弱而邪气实盛，外表看似有余，内部实际不足。治疗原则应当单纯补益胃气，这样多半还有生机；不能因为证候恶劣，就放弃而不治疗。如果口渴严重、发热，或者腹泻、淋证、小便闭塞，是邪火在体内肆虐，属于第一恶。竹叶黄汤。气血都虚的，用八珍汤加黄、麦冬、五味、山茱萸。如果没有效，就配合加减八味丸煎服。脓血已经流出，肿痛却更加严重，脓液颜色败坏并有臭味，是胃气虚弱而火气旺盛，属于第二恶。人参黄汤。如果没有效，就用十全大补汤，加麦冬、五味子。眼睛看不正，黑眼珠紧缩变小，白眼珠青红，瞳孔向上看，这是肝肾阴虚、眼系拘急，是第三种恶证。六味丸的药料。如果阴虚中有火，加炒山栀、麦冬、五味子。如果仍无效，就用八珍汤，加炒山栀、麦冬、五味子。喘息粗重、气短，神志恍惚、喜欢躺卧，这是脾肺虚火，是第四种恶证。六君子汤，加大枣、生姜。如果没有效，就用补中益气汤，加麦冬、五味子。心火克制肺金，用人参平肺散。阴火损伤肺，用六味丸，加五味子煎服。肩背活动不便，四肢沉重，这是脾肾亏损，是第五种恶证。补中益气汤，加熟地、山药、山茱萸、五味子。如果没有效，就用十全大补汤，加山茱萸、山药、五味子。不能进食，服药就呕吐，吃东西也不知道滋味，这是胃气虚弱，是第六种恶证。六君子汤，加木香、砂仁。如果没有效，就赶快加附子。声音嘶哑，面色衰败，嘴唇和鼻子青红，面部、眼睛和四肢浮肿，这是脾肺俱虚，是第七种恶证。补中益气汤，加大枣、生姜。如果没有效，就用六君子汤，加炮姜。仍然没有效，就赶快加附子；或者用十全大补汤，加附子、炮姜。腹痛、腹泻，咳嗽气逆、神志昏沉，这是阳气虚、寒气在体内侵袭所致的恶证。应立即用托里温中汤，随后用六君子汤，加附子；也可以加姜、桂来温补。这就是治疗七种恶证的方法。此外，还有溃破后发热、怕冷、口渴的；或者心悸不安、惊恐心悸，醒着或睡着都不得安宁，牙关紧闭的；或者头痛、眼睛红痛，自汗、盗汗，寒战、咬牙，手指松撒，身体发热，脉象洪大但按下去似乎没有的；或者身体发热而厌恶衣服，想跳进水里，脉象浮大但按下去微细，即使穿得很厚仍然怕冷的。这些都是血气极度虚弱、病情传变所形成的恶证。如果手脚厥冷，腹部疼痛，腹泻、肠鸣，饮食不能下咽，呃逆、呕吐，这是阳气虚、寒气乘虚侵袭所致的恶证。如果有汗却不怕冷，或者无汗却怕冷，口噤、足冷，腰背反张，颈项强直，这是血气极度虚弱、变化为痉病的恶证。都应立即使用参【缺字】、归、术、熟地、附、桂之类的药物救治，其中有些还可以救活。宋代齐院令虽然曾编述这些症状，但没有完整说明病因。明代陶节庵虽然分别制定了方剂，但也简略而不详尽，所以我特意补充其中的缺漏。又说：前面所说的善证，是五脏尚未受伤，病情轻、邪气浅；如果能够谨慎起居、节制饮食，那么不用服药也会自行痊愈。恶证，是五脏亏损的证候。前代医家虽然说这种病不能治，但如果能够补益脾胃、巩固根本，仍有很多可以救活，难道能因为病情凶险就把病人抛弃吗？《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》——《外科钤（上）》。虚证与实证（五）。齐氏说：疮疽的证候，涉及脏腑、气血、上下，以及正气、邪气、虚实等不同情况，不能不加以辨别：如果肿起坚硬、脓液稠厚，这是疮疽的实证；肿块下陷而松软迟缓、脓液稀薄，这是疮疽的虚证；大便坚硬，小便涩滞，饮食如常，肠腹胀满，胸膈痞闷，四肢关节疼痛，口苦咽干，烦躁而多渴，身体发热、脉象大，精神昏闷不清，这些全是脏腑的实证；腹泻、肠鸣，饮食不能下咽，随时呕吐，手足厥冷，脉弱、皮肤发冷，小便自行通利，或者小便短少，大便滑利，声音低弱，精神疲倦，这些全是脏腑的虚证。凡是疮疽，肿起发红，怕冷发热并疼痛，皮肤灼热，脓水稠黏，头昏眼重，这些是血气的实证。凡是脓水清稀，疮口不能愈合，肿块聚集而不红，不耐受热和疼痛，肌肤发冷、肌肉寒凉，自汗，面色枯槁，这是气血的虚证。头痛鼻塞，眼睛红，心中惊悸，咽喉不利，口舌生疮，烦渴而想喝冷水，睡梦中说话、咬牙，这是上部的实证。遗精滑泄不能控制，大便自行泄泻，腰脚沉重，睡卧不得安宁，这是下部的虚证。肿胀更加严重，疼痛得不能靠近，寒热往来，大便秘结涩滞，小便像淋漓不畅，心神烦闷，神志恍惚不安，这是邪气的实证。肩颈活动不便，四肢沉重，眼睛看不正，视物不清，吃东西不知道滋味，声音嘶哑、面色衰败，四肢浮肿，多日不溃破，这是正气的虚证。又说：邪气强盛就是实证，正气被耗夺就是虚证。又说：各种疼痛多属实证，各种瘙痒多属虚证。又说：诊察脉象，洪大而数的是实证，细微而柔软的是虚证。虚证就补益，使气机调和，以扶助内在正气。实证就泻下，使邪气疏通利导，解除壅滞。《内经》说：血实就应决开疏泄，气虚就应牵引扶助。又说：形体受伤会疼痛，气受伤会肿胀。先肿后痛，是形体受伤而累及气；先痛后肿，是气受伤而累及形体。《精要》说：凡是疮疽肿得高、疼痛剧烈，烦渴而喜欢喝冷水，这是病邪之气和元气都充足，宜以清热消毒散、仙方活命饮为主治疗。如果肿得高、疼痛剧烈，口干却想喝热水，这是病邪之气有余而元气不足，宜以托里消毒散为主治疗。如果肿势漫延、疼痛轻微，食欲减少、身体疲倦，这是病邪之气和元气都不足，宜用六君子汤、补中益气汤，增强脾胃功能；尚未成脓的可消散，已经成脓的可溃破，已经溃破的可收口。《心法》说：凡是疮口不能愈合、脓水清稀的，都是气血俱虚。饮食减少而且难以消化，是脾胃虚寒。肌体瘦弱，面色萎黄，是胆气运行不畅；非用人参、当归、白术之类不能补益，非用附子不能增强药力。现在饮食进食很少，而且难以消化，属于脾胃虚寒。这是因为脾胃属土，是命门火虚，不能生土所导致的。不宜直接补益脾胃，应当服八味丸补火，以生助脾土。

译立斋说：疮疡发生时，应当审察其标本、虚实，以及邪正和缓急，然后施治。如果病情紧急而元气充实，就先治标；病情缓慢而元气虚弱，就先治本；或者病情紧急而元气又虚弱，就一定要以治本为先，同时兼顾治标。大体说来，肿得高、疼痛明显、脓水稠黏的，说明元气尚未受损，治疗比较容易。肿势漫延、疼痛轻微、脓水清稀的，说明元气虚弱，治疗比较困难。不肿不痛，或者肿势漫延、颜色黯黑而不溃破的，说明元气虚弱到了极点，治疗尤其困难。主要的治疗方法是：如果肿得高、疼痛明显，先用仙方活命饮解散，再用托里消毒散。肿势漫延、疼痛轻微的，用托里散；如果没有效，加姜、桂。如果脓排出后反而疼痛，这是气血虚，用八珍汤。不成脓、不腐溃，是阳气虚，用四君子汤，加当归【缺字】、肉桂。不长新肉、不收口，是脾气虚，用四君子汤，加地黄、木香。怕冷、特别畏寒，是阳气虚，用十全大补汤，加姜、附。午后发热、内热，是阴血虚，用四物汤，加人参、白术。想吐或已经呕吐，是胃气虚，用六君子汤，加炮姜。自汗、盗汗，是五脏虚，用六味丸的药料，加五味子。食欲少、身体疲倦，是脾气虚，用补中益气汤，加茯苓、半夏。气喘急促、咳嗽，是脾肺虚，用前方，加麦冬、五味子。想吐、食量少，是脾胃虚，用人参理中汤。腹痛、腹泻，是脾胃虚寒，用附子理中汤。小腹痞满，脚和小腿肿，是脾肾虚，用十全大补汤，加山茱萸、山药、肉桂。腹泻、脚冷，是脾肾虚寒，用前面的药方，加桂、附。发热、口渴，小便淋漓不畅或闭塞，是肾虚阴火，用加减八味丸。气喘、咳嗽，小便淋漓不畅或闭塞，是肺肾虚火，用补中益气汤，加减八味丸。又说：大凡虚弱怯弱的人，不必区分肿起还是已经溃破，只应先补益胃气。有人担心人参会使胸腹满闷，偶尔使用时又加发散、败毒之药，结果补益的作用抵不过损伤，反而增添损害；这是拘泥于患者平素体质强实的看法。也有人因为有痰就不肯服补药，往往因此造成误治。却不知道疮疡的发生，是由于阴阳亏损；脓液既然排出，气血就更加虚弱，哪里有不适宜补益的道理呢？所以丹溪说：只要见到肿痛，再结合脉象和证候考察，若属虚弱，就应当给予滋补气血；气血没有亏损，便可以保全而最终获得良好结果。这话说得真有道理。又说：“气不能补”是世俗的说法。有人认为气病会出现痞满、壅塞，似乎难以补益；却不知道正气虚弱、不能运行，邪气就会停滞而形成疾病。医经说：强壮的人气机运行就能痊愈，怯弱的人气力不足，邪气就会停留而形成疾病。如果不用补气的方法，又凭什么使气运行起来呢？《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》——《外科钤（上）》。辨别病位浅深（六）。齐氏《精义》说：疮的证候变化很多，要辨别病位的浅深，必须掌握正确的方法。简要地说，疮疽大体有三类：肿得高而柔软的，发生在血脉；肿势低下而坚硬的，发生在筋骨；皮肉颜色不变的，发生在骨髓。又说：治疗疮疽时，用手按压、摇动疮肿，若根部牢固而且范围大，就是病位深；根部小而浮浅的，就是病位浅。还要观察病人：刚生疮时便感到明显发热、怕冷、身体拘急、头痛、精神不安、烦躁而想喝冷水的，其疮疽一定很深。如果虽然患有疮疽，但起居平和、饮食如常，说明疮位浮浅。恶疮刚开始生出时，疮头像米粒或谷粒，似乎只有轻微疼痛瘙痒；如果误碰而弄破，疮势就会立即扩展，感觉病位很深，应赶快服犀角升麻汤，以及漏芦汤、通气等药，使气血通利、邪气疏畅，并兼用浴毒汤、溃【原文“溃之类”】等方药。如果病位浮浅，贴膏药求其痊愈。由此推断，便可以了解病位浅深的变化，以及病情发展的先后次序。又说：怕冷而发高热，所患的病一定较深。肌肉颜色不变，说明病发于体内。曾氏说：凡是痈疽，脉象浮、数、洪、紧，肿起疼痛，身体发热、烦渴，饮食如常，这是六腑不和，毒邪发于体外而形成痈。虽然病势紧急，但使用寒凉药治疗，多数可以保全性命。如果脉象沉、细、伏、紧，刚开始发病时症状很轻，或者没有明显疮头，身体不发热但内部燥热，身体沉重而烦闷疼痛，情绪不佳，胸膈痞闷，饮食没有滋味，这是五脏不和，毒邪蓄积于内而形成疽。应立即使用五香连翘汤，或者神仙截法蜡矾丸、制甘草汤来防止、托举毒邪，避免病情变化并向内攻入；尤其适宜在疮头隔蒜施灸。如果涂敷毒药，使腠理受到迷闭；使用寒凉药物，使真气亏虚。所以病证有善有恶，关键在于医生医术的高下罢了。有的出现嗳气、胸腹痞塞、咳嗽气逆、身体发冷而自汗、两眼直瞪、耳聋、神情恍惚、惊悸、言语颠倒，这些都是深重的恶证。五善中出现三种，病就会好转；七恶中出现四种，病情就危险了。五善全部出现，善证就达到极点；七恶全部出现，恶证也到了极点。李氏说：疽刚开始发作时，像麻豆那么大的一粒，发热，肿起高突，灼热疼痛，颜色发红，这是从外部发作的。病势虽然旺盛猛烈，但只要治疗方法得当，仍可保全性命。如果刚开始时不发热，身体疲倦困怠，患处和平常一样，几天都不肿不痛，说明五脏已经败坏。即使有卢医、扁鹊那样的医术，也无法挽救了。立斋说：前面所说的证候，有的是因为元气虚弱，不能把病邪发出；有的是因为外敷寒凉药物，病邪不能发出；有的是因为攻伐太过，气血受伤，不能把病邪发出；有的是因为热毒蕴积在体内，却失于疏通和托举。只要审慎辨察并加以治疗，多数仍可救活。《景岳全书》第四十六卷《圣集·外科钤》（上）——《外科钤》（上）。总论治疗方法（七）。

译疮疡的治疗，有适宜泻下的，有适宜补益的，有适宜发散的，也有适宜调和营气、解除毒邪的；应根据证候用药，各有其主治方法。《内经》说：形体和正气有余，病邪之气也有余，应当泻下，不应当补益；形体和正气不足，病邪之气也不足，应当补益，不应当泻下。这就是治疗的大原则。所以诊察病情时，如果脉象滑、实、洪、数，肿痛严重，心烦发热，痞塞结滞，内外都壅塞，这才是大实证。这是因为毒邪在脏腑之中，如果不用硝石、黄药等猛烈峻下的方剂荡涤驱逐，毒邪始终不能解除。因此不得不使用泻下法；但没有确实的积滞，就不能泻下，这种泻法不可轻易使用。如果脉象微细，平素血气虚弱，或者肿而不溃，溃后不能收口，或者饮食减少，精神疲倦，或者呕吐泄泻，手足经常发冷，脓水清稀，这些都是大虚的表现。这种情况应当完全采用温补法，这是毫无疑问的。但不只是这些情况如此。凡是脉象不洪不数，体外没有烦热，体内没有壅滞，但毒邪仍有可虑之处，虽然不是大虚证，只要审察出并无实邪，也应当托里养营，预先顾护元气。为什么呢？因为担心困苦日久，或者脓液溃出以后，还没有等到受到损伤，元气就已经自行虚弱了。等到病情危重衰败时，临近那时又怎么来得及呢？所以丹溪说：痈疽是由于毒邪积聚在脏腑，应该先帮助胃气、壮盛正气，以巩固根本。这样一来，气血凝结的会自行消散，已经形成的脓和瘀血会自行溃出，将要坏死的肌肉会重新生长，已经坏死的肌肉会自行腐去，已经溃破的创口会自行收敛。如果只专门攻治疮疡，使脾胃一虚，七恶证就会纷纷出现；没有因此死亡，只能算是侥幸，这正是说的这种情况。如果脉象紧而数，发热怕冷，或者头痛，或者身体疼痛，或者四肢拘急而无汗，这一定是时令邪气不正，闭塞皮毛，风热壅盛而形成痈肿，属于适宜用发散法治疗的表邪。如果没有表证，就不应妄用发散法，以免损伤阳气和卫气。所以仲景说：患疮疡的人不可发汗，说的就是这种情况。如果营卫失调，气血停滞而偶然生出痈肿，但元气没有受损，饮食如常，脉象没有凶险表现，证候也没有七恶，这说明病在腑而不在脏，在表而不在里。有热就清热，有毒就解毒，有停滞就行气；这种情况应当调和营卫，采用平和的方法治疗。总的来说，疮疡这种病，属于阳证且病气、形气都有余的较轻；属于阴证且形气、病气都不足的较重。如果正气不足而邪毒有余，补益不行，攻伐也不行，就很危险。如果毒邪虽然已经除尽，但脾肾已经败坏，血气难以恢复，总的来说都是不能救治的证候。所以临证时，应当详细察看虚实，审辨邪正，分清表里，明确权衡。只要处置稍有差错，就必定会给人留下严重祸害。这种责任十分重大，绝不能草率从事。王海藏《元戎》说：如果人的气血壅盛，营卫充满，受到抑制不能运行，腐化而形成痈，就应当泻下，以削弱其盛热之气。如果人食欲不振，精神衰弱，营卫不足涩滞，寒邪相搏而形成痈，就应当补益，以接续其虚弱怯惰之气。丹溪也说：肿疡内外都虚，应以补益、接续正气和行散为主要治法。东垣说：疮疽的发生，所受病邪有内外之别，治疗方法有寒热之不同。从外部感受的，治疗原则应当用温性药物托里。如果反而使用寒凉药，就会使最初从皮毛侵入的邪气被引入骨髓。从内部感受的，治疗原则应当用寒性药物疏通通利。如果反而用温药托里，就会使骨髓中的病邪向上透达皮毛，表里贯通溃烂，合并成为一个疮，助长邪气而化为毒，痛苦加重百倍；轻则危急，重则死亡。《病机机要》说：由内向外发展的，脉象沉实，发热烦躁，外部没有红肿疼痛；病邪深在内部，所以应当疏通脏腑，以断绝病邪的根源。由外向内发展的，脉象浮数，肿胀在外，形体和证候都显现在外；恐怕邪气达到极盛后向内发展，所以首先应当托里。处于内外之间的，外部没有恶性邪气的表现，内部脏腑也通畅无阻，可知病邪在经脉，应当调和营卫。采用这三种方法以后，虽然不会立即痊愈，但必定不会出现变证，也可以使邪气大为减轻，从而容易治愈。所以治疗疮疡的关键，必须明白托里、疏通、调和营卫这三种方法。陈良甫说：各种疼痛、瘙痒、疮疡，都属于心火。前人说，痈疽多发生在服用丹石药物和房事劳损的人身上。凡是四十岁以上的人，应先用内托散，再用五香连翘汤，还可采用骑竹马法，或隔蒜直接灸足三里，以发泄毒邪。邪气所聚集的地方，正气必定虚弱；邪气停留而不能离去，病邪就会变得实盛。所以痈疽尚未溃破时，一点点温热药都绝对不能使用。痈疽已经溃破，脏腑既已亏虚，一点点寒凉药也不能使用。还要忌用外敷贴敷的药物，以免闭塞毛孔。如果发热口渴、大便闭塞不通，脉象沉实洪数，应使用大黄等药物泄去毒邪，之后再从国老膏、万金散、黄矾丸、远志酒之类中择用。立斋说：按前面所说的证候，如果热毒蕴积于内，大便秘结而元气没有亏损，应使用大黄等药物泄去热毒。如果阴虚而阳气聚集，精气虚、正气怯弱，脾胃虚弱，应使用甘温的方剂培补根本。如果疮疡不肿，也不化脓，即使尚未溃破，仍须温补。如果疮疡已经溃破，但肿胀不退、疼痛不止，仍宜用清凉的方剂治疗。如果病情急迫而元气充实，应先治疗表面症状。病情缓慢而元气虚弱，应先治疗根本。有时病情急迫而元气更加虚弱，必须先治根本，同时兼顾表面症状。

译大凡肿得高、疼痛明显，脓水稠厚黏腻的，说明元气尚未受损，比较容易治疗。肿势弥漫而疼痛轻微，脓水清稀的，说明元气虚弱，比较难治。不肿不痛，或者肿势弥漫、颜色暗晦而不溃破的，是阴证发作，元气极度虚弱，按理难以治疗。如果肿得高而疼痛，先用仙方活命饮，之后用托里消毒散。肿势弥漫而疼痛轻微的，宜用托里散；如果没有效验，再加姜、桂。如果脓液流出后反而疼痛，是气血虚弱，应服八珍汤。不化脓、不腐溃，是阳气虚弱，应服四君，加归、【原文缺字】、肉桂。不长新肌肉、创口不收敛，是脾气虚弱，应服十全大补，加姜、桂。午后发热、内热，是阴血虚弱，应服四物，加参、术。想呕吐或已经呕吐，是胃气虚弱，应服六君，加炮姜。自汗、盗汗，是五脏虚弱，应服六味丸，加五味子。饮食少、身体疲倦，是脾气虚弱，应服补中益气，加茯苓、半夏。气喘、咳嗽，是脾肺虚弱，应在前方中加入麦冬、五味。想呕吐、饮食少，是脾胃虚弱，应服人参理中汤。腹痛、泄泻，是脾胃虚寒，应服附子理中汤。小腹痞满，足部和小腿肿胀，是脾肾虚弱，应服十全大补，加山萸、山药、肉桂。泄泻、足冷，是脾肾虚寒，应在前方中加入桂、附。发热口渴，小便淋漓不畅，是肾虚阴火，应服加减八味丸。气喘咳嗽，小便淋漓不畅，是肺肾虚火，应服补中益气汤，并用加减八味丸。凡是这些变证，都是由于元气亏损而没有预先补益所造成的。又说：凡治疗疮疡用药，都应审察其经络所受的病证，以及病情的标本、虚实，然后分别采用攻法或补法。不可拘泥于热毒内攻，专门使用寒凉克伐的方剂，以致损伤脾胃和气血，往往会造成错误。况且虚弱的人使用峻猛攻下的药物，药力还没有到达，胃气却先受损伤；这种使虚者更加虚弱的祸害，是难以避免的。所以凡是元气不足的人，既要治疗初起的患处，更应内服参、归、术温补脾胃，外用桑枝、葱熨以接续补益阳气，使病邪自行消散。又说：凡痈疽肿痛，刚出现时就觉得脉沉细而胸中烦闷，脏腑虚弱而皮肤发冷，邪毒猛烈，神情恍惚不安，外在证候深重，也应立即使用托里散及温热方剂，顺着病势采用从治法。又说：前述证候如果发热、烦躁、口渴、大便秘结，是邪气蓄积在体内，应使用内疏黄连汤泄去内在毒邪。如果头痛、身体拘急、发热怕冷，是邪气停留在体外，应使用人参败毒散发散表邪。如果肿痛发红，发热口渴，这是毒气凝聚在肌肉内部，应使用仙方活命饮解散毒邪。如果饮食少、身体疲倦，发热怕冷，这是中气虚弱，应使用六君子汤补益脾胃。又说：大凡病证都有根本和末端，治疗也有权宜变通。治疗主要病因，末端的症状自然会退去。采用权宜变通的方法，就不必拘泥于固定时法。拘泥于常规而不知变通，必定会使病势更加危重。何况杂乱使用攻伐药物，动辄损伤各条经脉呢？罗谦甫说：拘守常规是一般人的见识，懂得变通则是有智慧者的作为。只知道常规而不知道变通，因为小事而导致失败的情况太多了。凡痈疽，实证不可温补，虚证不可用寒凉泻泄，这是治疗的大原则。看前面陈良甫所说：凡疮疡尚未溃破，一点点温热药都绝对不能使用。痈疽已经溃破，脏腑已经亏虚，一点点寒凉药也不能使用。立斋又说：如果肿痛严重、烦躁、脉象大，寒热交替发作，大便秘结，小便涩滞疼痛，心神昏乱烦闷，都是邪热的证候。凡是辛温燥热的方剂，不但肿疡不能使用，即使溃疡也不能使用。这当然是对的。但这两位医家只说了一半，仍然没有说尽。我读到这里说：凡痈疽阴气旺盛、阳气衰弱，只要见到身体虚弱、脉象微弱、阳气无力等证候，那么苦寒方剂不仅溃疡不能使用，肿疡也同样不能使用。又如阴邪凝结形成的毒邪，如果不用温热药物，凭什么使其运行消散呢？因此陈氏说肿疡不能使用热药，恐怕不能一概而论。《景岳全书》第四十六卷《圣集·外科钤》（上）——《外科钤》（上）。败毒（八）。《外科枢要》说：治疗疮疡的证候，应当察看经脉所传受的情况、病邪在表还是在里，以及人的虚实，然后分别采用攻法或补法。如果肿痛、发热、口渴，并且大便秘结，这是邪气在体内，应当疏通攻下。如果肿胀并疼痛，伴有寒热往来、头痛，这是邪气在表，应当发散。如果肿痛很重，这是邪气在经络，应当采用和解法。如果只有轻微肿痛，又不化脓，这是气血虚弱，应当用补益托里的方法。如果肿胀弥漫而不痛，或不化脓，或脓已形成却不能溃破，这是气血虚弱得很厉害，应当大力补益。如果患处颜色晦暗，只有轻微肿痛，或脓已形成却排不出，或腐肉不能溃烂脱落，这是阳气虚寒，应当温补。如果误以为尚未溃破就一概使用败毒药，反而损伤脾胃，不仅肿胀处不能化脓，已经溃破的也难以收口，七恶证纷纷出现，多半会导致无法救治。马益卿说：凡是肿疡，内外都壅滞，应当以托里和疏散表邪为主要治法。如果想使用大黄，宁可不免有轻率妄用的过错吗？溃疡内外都虚，应当以托里、补益和促进修复为主要治法；如果想使用芳香走散之药，难免有越虚越耗的过失，医治时应当审慎。《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤》（上）——《外科钤》（上）。托里（九）。齐德之说：凡是疮疽、丹毒、肿胀、结核、瘰疬，刚开始察觉时，就应当采用内消法。如果病久不除，血气逐渐衰弱，肌肤寒冷，脓液清稀，毒气不能排出，疮口不能闭合，聚集的肿胀不红，结核没有脓，外在症状又不明显，都适合使用托里法。尚未化脓的，可以使脓尽早形成。已经溃破的，可以使新肉尽早生长。血气虚弱的，用托里法补益。阴阳不调和的，用托里法加以调理。总的说来，托里法是为了使疮疡不出现恶化变坏的证候。凡是治疗疮疡的医生，一天也不能没有托里药。不过，究竟采用寒、热、温、凉哪一种治法，以及如何处理烦热、口渴、泄泻、呕吐等证候，都应当根据临证情况审察缓急。马益卿说：痈疽是由于脏腑中积聚了毒邪，首先应当扶助胃气、壮健正气，使根本牢固；其次以疏通经脉、活血的药物作为辅助，并结合经络情况和时令，务必使毒气向外排泄。治疗及时，就可以从内部消散。这就是托里法的宗旨。立斋说：大凡疮疡发生，是由于胃气不和顺。疮疡能够溃破，是由于胃气使其腐化。疮疡能够收口，是由于胃气的营养。我曾治疗刚刚结聚、尚未化脓的疮疡，用托里的方法使它消散。已经形成并将要化脓的，用托里的方法促使其腐化成脓。脓已形成但尚未溃破的，用托里的方法促使其破溃。脓已经溃出的，用托里的方法促使其收口。东垣说：脾是主管仓廪的官，胃是水谷汇聚之海，负责滋养四肢百骸以生成血气，所以胃气是生发之源，也是人体的根本。其中的道理确实深刻啊。《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤》（上）——《外科钤》（上）。论汗法与下法（十）。

译仲景治疗伤寒，有发汗、催吐、攻下三种方法。东垣治疗疮疡，有疏通、托里、调和营卫三种方法。使用得当，疾病就会痊愈。比如疮疡肿胀坚硬，局部麻木胀闷，烦热，大便秘结，脉象沉而有力，这是邪气在内，应当先疏通内部，再用下法。如果肿胀疼痛，大便正常，脉象浮而洪，这是邪气在表，应当先扶助里气，再用发汗法。仲景说：患疮疡的人即使身体疼痛，也不能发汗；发汗就会发生痉病。如果不详细审察，妄用发汗、攻下法，以致血气亏损，毒邪反而向内蔓延下陷，年轻力壮的人也难以溃破收口，年老体弱的人多半会无法救治。（见《外科枢要》。） 罗谦甫说：丁巳年冬月，我随军队在曹州，有一位牛经历患病，头面和眼睛红肿，身体前后尤其严重，疼痛难忍，发热怕冷，牙关紧闭，鼻涕和唾液黏稠，饮食难以下咽，无法安睡。一位外科医生在肿胀处针刺了四五百针，肿胀仍未减轻，疼痛反而更加严重，没有人知道原因。我前去诊察，他的脉象浮紧，重按则洪而缓。这种证候是寒邪覆盖皮毛，阻滞经络，热气不能散开，聚集起来形成肿胀。医经说：天气寒冷，土地冻结，水结成冰；人体的气在体内，皮肤致密，腠理闭塞，汗不能出，气血强盛，肌肉坚实而涩滞。在这种时候，即使善于行水的人也不能使水流过冰面，善于穿地的人也不能凿穿冻土，善于用针的人也不能取出四肢厥冷之邪。必须等天气转暖、冰冻解开以后，水才能流动，土地才能穿凿，人的脉气也同样如此。又说：冬季闭藏，治疗时应当多用药，少用针石。应当使用苦温药剂，温通经脉、发散寒邪，疾病自然会痊愈。这就是所说的寒邪使腠理闭塞，应当用苦味药发散，用辛味药疏散；于是使用托里温中汤，按照方剂服用。用薄衣盖住他的头，用厚被盖住身体，让他睡在温暖的地方，使经脉中的气血温暖，腠理开放，寒气消散，阳气上升。大汗出后，肿胀减轻了十分之八九。再次服药时去掉麻黄、防风，加入连翘、鼠粘子，肿胀疼痛全部痊愈。医经说：用发汗法治疗，疮疡就会痊愈。这话确实可信。有人问：仲景说，患疮疡的人即使身体疼痛也不能发汗，这是什么道理？我说：这种说法是指营气运行不畅，逆乱于肌肉纹理之间，因而生出疮肿并导致身体疼痛；这不是外感寒邪的疾病，所以告诫不能发汗，因为发汗就会形成痉病。又问：仲景说鼻衄的人不能发汗，却又说脉浮紧的应当用麻黄汤发汗，鼻血自然会止住；两种说法不同，原因是什么？我说：这正与患疮疡的情况大体相同。人体的血和汗，名称不同而性质相类；夺取汗液就会使血液不足，耗损血液就不会有汗。如今鼻血妄行，是被热邪逼迫所致，如果再使其发汗，反而会助长热邪，进一步耗竭津液，必然转为凶险证候，所以不能发汗。如果脉浮，说明病在表；脉紧，说明有寒邪。寒邪郁滞，阳气不得伸展，热邪伏在营分，逼迫血液妄行，向上从鼻中流出，所以应当用麻黄汤驱散寒邪，使阳气得到舒展，鼻血自然会止住，又有什么可疑惑的呢？有人感叹说：懂得关键的人，一句话就能说完；不懂关键的人，枝蔓散漫，没完没了。洁古的学问，可以说是懂得关键的人了。东垣说：疮疡有因风热邪气郁积在外而发的，患者多易发怒，患处颜色红，肿势高起，结聚坚硬而疼痛，脉象洪、紧、弦，这是邪气侵入血脉之上、皮肤之间，所以应当发汗以疏通营卫，使邪气离去。又说：疮疡各种疾病，凡是面色发红的，即使体内潜伏着大热，也禁止攻里；攻里就会发生泄泻。这是阳邪郁结在经脉中，应当发表以祛除它，所以说火邪郁结就应当发散。即使好几天没有大便，也应当多从表证方面发散阳气，少量加入润燥药来滋润肠道。如果出现风邪脉象和风邪证候，只适合用祛风药发表；风邪解除后，大便自然会通畅。如果只是肠道干燥、闭塞不通，只适合润肠，千万不能使用下法。不过，疮疡如果郁闭而导致昏冒，也就是通常所说的昏迷，应当用发汗法，便会痊愈。初虞氏说：凡是痈疽刚开始发生，就必须用大黄等药尽快通利大便，不要顾虑患者会因此困苦。与其让患者因疮疡溃烂而死，不如用通利法使其死亡，何况这样还有生还的可能呢？古人的治疗方法，大多使用五香、连翘、漏芦等药；贫困无力备药的人，就单煎大黄汤使其通利。到了脓液溃出时，才服用黄〔原文疑有脱字〕等药来排脓，《千金》《外台》中记载得很完备。世人因为疮疡发于体外，便不采用通利法，因而死亡的很多。立斋说：按照前面所说的证候，如果肿势高起而疼痛，脏腑闭结，属于内外俱实，应当用前面所说的药物泻下。如果肿胀弥漫而微痛，脏腑并不实，属于内外俱虚，应当用内托法补益。如果患处肿胀却没有脓头，肌肉颜色也没有改变，应当扶助胃气、壮健正气，使其从内部消散。如果疼痛不止，肿胀不消，应当使用人参黄汤托里排脓。如果食欲减退，不愿进食，肌肉不能生长，应当使用参托里散，以补养脾胃。立斋说：王德患发背，脉象浮数，重按则涩，大便五六天不通，腹部却没有更加胀满。我说：邪气在表而不在里，只是由于气血虚弱、饮食减少，所以大便不通，并不是热邪结聚，应当以滋生气血为主要治法。他不相信，认为是体内积聚了毒邪，仍然使用大黄，于是连续腹泻不止，又出现发热、呃逆，不能进食，最终死亡。他的儿子问：腹泻也能造成祸害吗？我说：服用通利药后腹泻不止的人会死。不应当泻下却强行泻下，使人腹泻如水、无法控制，也会死。泻下过度而导致阴液亡失的人会死。他说：疮疡既然是脏腑中积聚的毒邪，如果不驱逐它，怎么能够解除呢？我说：疮疡虽然是脏腑中积聚了毒邪，治法首先应当扶助胃气，使根本牢固，再配合疏通经脉、活血以及适合时宜的药物，并不适合妄用大黄。如今他的病在表，反而使用峻猛通利的药剂，严重耗伤阴液，这样过度攻伐，怎么可以不出问题呢？所以说，表有病而里气调和，却反而攻下，就会使中气虚弱，表邪乘虚侵入，从而出现各种变化的证候。即使说脉浮数表示邪在表，应当使用托里复煎散，其中的黄芩、苍术也不敢随意使用。脉沉而实表示邪在里，应当使用内疏黄连汤，其中的大黄、槟榔也不敢随意使用。何况浮、数、涩脉主气血都虚，而且邪气既在表，反而使用峻猛药剂严重损伤里气，这是过度攻伐，没有死亡还要等到什么时候呢？

译我认为，疮肿中属于表邪的，多见于时毒、丹毒、斑疹，以及头面、颈项、上焦部位的证候。如果察知确实有外邪，脉象又紧而数，证候有寒热，就适合用发表散邪法。然而发散的方法还必须辨别阴阳的盛衰，所以有的适合温散，有的适合凉散，有的适合平和发散，有的适合兼用补益后再发散，有的适合解毒后再发散；发散之中本来就有权衡变通。又如里证采用下法，毒邪旺盛、病势猛烈的，应当大力攻下；停滞的毒邪较轻的，应当轻度攻下；营血虚弱、大便秘结而毒邪未解的，应当养血滋阴后再攻下；中气不足、大便秘结壅滞的，应当用润滑导滞法使其排出。这些都属于通下法，只是应当斟酌病情的缓急、药力的轻重，恰当地使用。所以必须察明毒邪确实有余，并且元气壮实，使用下法必定无害，才可以攻下；否则不只会造成眼前的损害，还尤其要担心留下日后难治的祸患。因此，表证不确实的不能发汗，发汗就会损伤阳气。里证不实的不能攻下，攻下就会损伤阴液。阴液亡失会死，阳气亡失也会死，医生难道可以轻率妄为吗？《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤》（上）——《外科钤》（上）。论灸法（十一）。王海藏说：疮疡从外向内侵入的，不适合灸；从内部向外发出的，适合灸。从外向内侵入的，用托里法使邪气不再向内；从内向外发出的，用接续扶助的方法使其向外排出。所以医经说：病邪下陷的，应当灸治。灸治时如果不痛，应当继续灸，直到出现疼痛再停止。灸时不痛，是因为先灸到了溃破处，所以不痛；之后灸到良好肌肉，才会感到疼痛。灸治时如果疼痛，应当继续灸，直到不痛后再停止。灸时疼痛，是因为先灸到了尚未溃破处，所以疼痛；随后灸到将要溃破的部位，就会不痛了。李氏说：治疗疽的方法中，灸艾的功效胜过用药，因为它能使毒气向外排出。这好比盗贼进入人家，应当打开门把他赶出去；否则进入内室就会造成祸害。凡是疮疡刚发生一两天，必须取大颗独头蒜切成三分厚的片，贴在疽的顶部，再隔着蒜片用艾灸。每灸三壮更换一次蒜片；疮疡溃破后，就贴神异膏。这样可以使疮口不扩大，肌肉不坏死，疮口容易收敛，一举得到三种好处。这种方法的妙处，很少有人知道。如果疽长在头顶，就不能使用这种方法。（《五府极观碑》记载。） 又说：凡是患背疽、肿胀弥漫而没有脓头的，可用湿纸贴在肿胀处，其中先干的那一点就是疮头。可以用大蒜十颗、淡豆豉半合、乳香约一钱，研碎调匀后放在疮上，再铺艾进行灸治。无论疼痛与否，都以前面所说的方法作为标准。陈氏说：头脑是诸阳汇聚之处，颈项又靠近咽喉，肾俞是关系性命的要害，这些部位都不可用艾灸灼烧。伍氏说：凡使用蒜饼灸，是因为大蒜味辛性温而有毒，主治消散痈疽，借助火势来发挥药力。只有用艾炷直接灸，才可施用于顽固难愈、久发不止的疮疽之类。凡是红肿、紫黑而毒势很重的，必须用蒜和艾同灸才好。又说：凡治疗疽、痈、发背、疔疮，如果刚开始灸就疼，是因为毒气浅而轻；灸了却不疼，是因为毒气深而重。这些情况都应内服追毒排脓的药，外敷消毒药。总的说来，痈疽不能完全不痛，也不能疼痛过剧；烦闷昏乱而感觉不到疼痛的，难以治疗。又说：凡隔蒜灸，不论灸多少壮，都能使邪气无处容留，而不损伤真气。只是头项部出现疮时，宜采用骑竹马灸法，并灸足三里。《千金》说：痈疽刚开始发作时，有的疼痛剧烈，有的疼痛轻微，有的只发出米粒大小的疮头，随后便流脓；应立即节制饮食，通利排出毒邪，采用骑竹马灸法，或就在患处灼艾。病情重的，在四周和中央总共灸一百至二百壮，再用敷药，见效非常快。立斋说：疮疡的病证，内在有病变，必然会在外表表现出来。病在外的，就应引导并拔除它。病在内的，就应疏通并使之向下排出。灼艾的功效很大。如果毒气郁结、瘀血凝滞，病情轻的或许还能用药物消散；病情重的，单靠药物就不能完全奏效了。东垣说：如果不针刺或烙治，毒气就无从解除。所以善于治疗毒邪的人，一定使用隔蒜灸。舍弃这种方法而使用苦寒败毒之类的药剂，体质壮实、内有实热的人或许可以承受；那些怯弱气虚的人，没有不因此受损的。还有毒气沉伏不出，或年老气弱，或服用了攻伐药剂后气更加虚弱，因而脓液不能溃出的，都必须借助火力才能奏效。一般说来，疮疡尚未溃破时，蒸灸可以拔除郁积的毒邪；已经溃破时，可以接续、补助阳气，驱散寒邪，使疮口自行收合，功效很大。我曾治疗四肢疮疡、气血不足的患者，只按照前面的方法灸治，都痊愈了。疔毒严重的，尤其适合灸治。这是因为热毒阻隔在内，内外不通；不使它发散泄出，就不能消解。如果住在贫困偏僻的地方，一时没有药物，那么隔蒜灸法尤其方便。每灸三壮换一片蒜，大致以一百壮为标准。使用大蒜，是取它辛辣而能疏散的作用。使用艾炷，是取它火力能够透达的作用。依法灸治，疮必然会发脓溃破。接着用神异膏贴敷，不久就会自行痊愈。一是能使疮口不至于扩大，二是能使里面的肌肉不坏死，三是疮口容易收合，见效非常神奇。丹溪说：头部是诸阳聚集的地方，艾炷应当小些，灸的壮数也应当少些。曹工部患发背已经十八天，疮头像粟粒，疮内疼痛如锥刺，疼痛极重时还会闷乱昏蒙，不想进食，气也因此更加虚弱。用大艾隔蒜灸十多壮，他仍然没有感觉，疼痛也没有减轻，于是改为直接灸二十多壮，疮内的坏物全部排出，毒气大量发散，饮食逐渐增加。又用大补药，并用桑木燃烧施灸，瘀滞的坏肉逐渐溃烂脱落。刘贯卿的脚患疔疮已经十一天，气虚体弱，也灸了五十多壮，又服用托里药，便痊愈了。黄君患腿痈，脓液清稀，脉象虚弱。有一名妇女，手臂上结了一块肿物，已经溃破。但都不能收口。分别用豆豉饼灸治，又服用托里药，便都痊愈了。有一名男子，胸部肿起一块，半年都没有消退。让他直接灸一百壮，才溃破。给他服用大补药仍不能收口，又改用附子饼灸，便痊愈了。有一名男子患发背，疮头很多，肿胀坚硬而颜色紫黑，不太疼，也不腐烂溃破；用艾覆盖在患处灸治，又服用大补药数日，死肉脱落后便痊愈了。陈工部患发背已有四五天，疮头虽小，但根部周围很大；用隔蒜灸三十多壮，根部的肿块便从内部消散。只是疮头化脓，过了几天便痊愈。我在丙子年忽然感到恶心，大锥骨处非常瘙痒，不一会儿手臂便不能抬举，精神思绪十分疲倦，这是夭疽这种危重病。立即隔蒜灸，瘙痒反而更加剧烈。又直接灸五十多壮，瘙痒便停止了，十天左右痊愈。《精要》说，灸法有使人起死回生的功效，确实如此。（薛氏按语）

译史氏引用一则医案说：疡医常器之在甲戌年诊察太学史氏的母亲，说她体内有积热，恐怕会形成疽。到了辛巳年六月，她果然在背胛处感到轻微瘙痒，疮粒像黍米那么大，灼艾后便消退，隔了一夜又发作；用膏药覆盖后，红晕扩散到六寸左右，疼痛难以忍受，她便把责任归咎于艾灸。恰好遇到一位僧人，自称曾患重危疮病，灸了八百多壮才苏醒。于是使用大艾，每壮大小如银杏，灸疮头及四周各数壮，疼痛便停止了。灸到三十多壮时，红晕全部退去。又把艾做成梅子、杏子大小的艾团，灸四十壮，她便能吃粥并安睡；疮面实际有四寸大，开有一百多个小孔，患处的肉全部坏死后便痊愈了。立斋说：灼艾的方法，必须使原本疼痛的灸到不痛，使原本不痛的灸到疼痛，这样毒邪必定会随着火力消散。否则不但没有益处，反而会造成伤害。我的看法是，痈疽发病无非是血气壅塞、凝滞留结而不能流通所致；凡是结聚大、阻滞重的，最不容易消散。要使它消散，如果不借助火力，就不能迅速见效，所以极其适合使用灸法。然而还有孙道人传下的神仙熏照方，其方法更加精细、更加奇妙。如果毒邪稍微缓和，邪气深入而经脉较远，气又不能通达，灸治较好。如果毒邪炽盛，来势猛烈而紧急，病情已经危重，就应使用熏照方，效果胜过灸法。第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 辨别脓液与针刺（十二） 齐氏说：如果肿块完全柔软而不疼，是血瘤。如果肿块一天天增大，却没有明显发热，并且时时牵引作痛，是气瘤。气机郁结而微微肿胀，长久不消，后来又化脓，这是寒热之邪造成的。积滞留存日久，阴寒到了极点便产生阳热，寒邪转化为热邪，因此溃破的，往往会形成脓，应尽早服用内塞散以排出脓毒。又，凡察看痈疽，用手覆盖在患处，如果感觉大热，是脓已经形成，肿处会自行变软。如果患处表皮变薄并向上剥起，是脓的位置较浅。肿处不太热，是脓还没有形成。如果患有瘰疬结核，寒热交作并口渴，经过很久也不消退，面色枯黄，是热邪向上蒸腾，已经形成脓了。至于脏腑、肠胃内部的疮疽，病灶隐蔽而深藏，眼睛看不见，手也无法触及，治疗极其困难；但通过诊脉辨别，也可以了解病情。有人患胃脘痈，应当诊察胃脉。所谓胃脉，就是人迎脉。如果脉象沉而数，气机上逆时会更加明显；严重时热邪聚集在胃口，胃脘就会形成痈。如果脉象洪而数，是脓已经形成。假如脉象迟而紧，虽然脓还没有形成，但已经有瘀血了。应当赶快治疗。否则邪气就会向内攻入，腐烂肠胃，便无法救治。又《肺痈论》说：病刚开始萌发时还可以救治，脓一旦形成就会死亡，这一点不可不慎重。病久以后，咳出像粳米粥一样的脓液，是无法治疗的。如果呕出脓液后就停止，是自行痊愈。又《肠痈论》说：有的在脐周围生疮，脓从疮口流出；有的从肚脐中流出；只有脓血从大便排出的，才能自行痊愈。伍氏说：疮肿呈红色，按压后颜色不改变，是脓已经形成。按压后随着手指移开便立即恢复红色的，也有脓。按压后变白，过了很久才恢复红色，说明游走的毒邪已经平息；可以就在红白交界处灸截，使红肿自行消退。凡痈疽用手按压，若坚实硬结，是还没有脓；若一半软、一半硬，是已经有脓。又按压肿处，如果不热，是没有脓。如果热得厉害，是有脓，应当赶快刺破。立斋说：疮疡的病证，毒气已经结聚的，只能补益气血，使脓尽快形成。脓已经形成的，应当察看脓的成熟程度、浅深位置，判断是否适合针刺，然后用针排除脓液。不能再讨论用药使其从内部消散的方法。轻轻按压就疼，说明脓浅。用力按压才疼，说明脓深。按下去后不立即恢复原状，说明脓还没有形成。按下去后立即恢复原状，说明脓已经形成。脓还在生成时就用针，会使气血一并泄出，脓反而难以形成。脓已经成熟却不用针，就会使腐烂溃破越来越深，疮口难以收合。如果疮口深而针刺得浅，里面的脓排不出来，外面的血反而流失。如果疮口浅而针刺得深，里面的脓虽然排出，却会损伤正常的肌肉。如果元气虚弱，必须先补益，然后再针刺，不必顾忌尻神；脓一排出，各种症状自然会退。若脓排出后反而疼痛，或者烦躁、呕吐、气逆，都是胃气亏损造成的。应当赶快补益。如果背部疮疡热毒炽盛，中央的肌肉颜色黯黑，内服托里药以健壮脾胃，外用乌金膏涂在黯黑处。红色部位逐渐隆起，黯黑部位逐渐低陷；到第六七天，红黑交界处自然出现裂纹，像刀划过一样，黯黑的肌肉必然会逐渐溃烂。应当用锋利的针和剪刀慢慢去除，务必做到使患者感觉不到疼痛，也不流出鲜血，这样最好。如果虽然有裂纹，但脓液流出不畅，或者脓水已经流出却仍然疼痛，都说明内部还没有贯通；应当都用针从裂纹中刺入引流。如果病患发生在背胛之间，人的背部靠近脊柱和肩胛处，皮下有一层筋膜。患在这个部位，即使外皮破了，这层筋膜也难以溃破，因而里面的脓排不出来，使人胀痛难受，气血逐渐虚弱，变生各种症状。如果等它自行溃破，多半会导致无法救治，必须切开并引流，同时使用托里药。我常治疗这种病证，用锋利的刀剪也不能去除，像这样坚硬的东西，若等它自行溃破，岂不是会更加严重吗？如果不是气血旺盛充实的人，我还没有见过能自行溃破的。如果元气虚弱却误服攻伐药，患处不疼，或者肌肉将要坏死，必须赶快温补脾胃，这样也有救活的可能。以后还必须使用纯粹补益的药物，才有希望收口。如果妄自使用刀针，割去肌肉、放出血液，就会使气血更加虚弱、更加受损，又怎么能够生肌收口呢？一般说来，疮疡一旦有脓并将要溃破，首先应当大力补益血气；若还有其他证候，则应同时论治〔原文“当以未治”，疑有脱误〕。又说：凡是疮疡不能高起的，就用托法使它高起；不能成脓的，就用补法使它成脓，以免向内部攻陷。脓形成后就及时针刺，过不了几天便会痊愈。常见患者都害怕针刺疼痛而不肯使用，也有人担心损伤肌肉而不肯使用；却不知道疮虽生在肌肉较薄的地方，脓一旦形成，必然会肿高一寸多，疮皮又有数分厚，用针刺入最深不过二分。如果疮疡发生在背部，肿块必然高起二三寸，进针只能刺入一寸左右。何况患者的肌肉已经坏死，还有什么疼痛可言呢？又有什么损伤可担心的呢？凡是体质怯弱的人，或患附骨疽之类的疮疽，等脓液自行穿破，往往已经造成大面积溃烂而不能收口，直到气血耗尽而死。又说：凡是疮疽已经形成脓液，皮肤却不能疏通排泄，愚昧的人往往等待它自行穿破，却不知道年轻强壮、体质充实的人或许能够自行消解；至于年老体弱、气血枯竭的人，或兼用攻伐发散太过的药物，又不进行针刺，脓毒就会乘虚向内攻入，穿破肠道、腐蚀膜脏，极少有不误治的。

译如果毒邪结聚在四肢，砭刺稍有迟缓，腐烂溃破就会加深扩大，也难以收口。毒邪结聚在面颊、颈项、胸腹等重要部位时，无论体质强弱，都应立即针刺，否则很难治疗。如沈氏的妻室、黄上舍等人，大多都是因此而死的。总的说来，疮疡的病证，感受的邪气有轻有重，发病部位有浅有深。病位浅的，肿块高起而柔软，病发于血脉；病位深的，肿块低陷而坚硬，病发于筋骨；但也有病发于骨髓的，皮肉外表并不改变。所以古人制定治疗方法，病位浅的宜用砭石，病位深的宜用针刺，使瘀血在毒邪刚开始聚集时就排出，病势便容易消退。脓液形成时，气血强盛充实的人有时可以自行排出；体质怯弱的人如果不针刺，很少有不误治的。凡是疮疡穿透膜脏的，十人中难有一人能活；即使使用大补药物治疗，也不能挽救。这正是不能等待脓液自行排出的警戒。所以东垣说：毒气没有途径解除，脓血瘀滞没有途径排出，超过时机而不灼烙，反而会向内攻入；内部既已消败，还想求得生存，怎么可能呢？这里举出一两个病例来告诫同道，也使患者知道应当谨慎。又说：凡患疮疽，虽然是由积热形成的，但如果刚开始发病、尚未形成脓液，脉象洪数，这是阴虚阳亢的证候。如果脓液已经在内部溃破，却不能向外排泄，身体必然发热；所以脉见洪数，是痈疽病势进展的表现。脓液排出后，脉象应当平静，身体应当退凉，肿胀消退、疼痛停止，就像伤寒表证出汗后病情缓解一样。如果反而发热口渴，脉象洪数，这是正气虚而邪气实，必死无疑。又说：治疗元气不足的证候，在刚开始患病时，就应当使用参、归、术，温补脾胃；外治用桑枝、葱熨，接续补助阳气，使病邪自行消散。如果病久而不能形成脓液，也使用前面两种方法，并以补益之法辅助，使其加速形成脓液。如果脓液已经形成却不能溃破，就在疮头处用艾灸数炷，使脓液排出，然后服用十全大补汤。《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》　《外科钤（上）》论针法（十三） 上古有使用砭石的制度，《内经》又分别记载了九种针具，器具虽然不同，但祛除疾病的道理是一致的。况且在疮疡这一专科中，针刺是最重要的治疗方法。施针时，虽然要估量溃疡的深浅，尤其还应根据肌肉的厚薄来决定。如果皮肤薄而针刺过深，就会反而伤及正常肌肉，使溃疡进一步扩大。如果肌肉厚而针刺过浅，脓毒不能排出，反而会使疼痛加重。施针的人，不能不慎重啊。至于附骨疽、气毒流注，以及病久不消、肌肉溃烂却不疼痛的，应当使用燔针刺开。如果治疗咽喉疾病，应当使用三棱针。如果是丹瘤，或痈毒四周红肿疼痛、如火灼烧，应当用砭石放出血液，以泄去毒邪；病重的可以减轻，病轻的可以消退。如洪氏的妻室患腹痈，脓液胀满而胸闷神昏，用卧针刺破使脓液流出，立即苏醒。有一人患囊痈，脓液成熟、肿胀，小便不通，病势几乎危急；立即针刺，脓水大量排出，气机通畅后痊愈。大体说来，针刺的方法，是在邪气来势正盛时迎头截断并排除，在病势顺行时顺势取除；所谓不治疗已经形成的病势，而治疗尚未形成的病势，说的正是这个意思。如今患者害怕针刺而不接受，医生又顺从患者的意愿而不针刺，于是脓液已经形成却不能溃出，或者虽然溃出但病势已经深重，最终夭折枉死的十人中常有八九人，也实在可悲。《外科心法》引经文说：天气温暖、阳光明亮时，人的血液流动滑利而外溢，卫气浮行，所以血容易排出，气容易运行。天气寒冷、日色阴暗时，人的血液凝滞涩滞，卫气沉伏。因此应当顺应天时来调理血脉。所以每逢天气寒冷、水结成冰，或阴气凝滞的时候，想要施行针刺，就应先用温暖的衣物覆盖，或把艾叶炒热，或用热水、热衣物之类先熨热患处，务必使血脉温和，然后再针刺；这样血液便能排出，气机便能运行，疾病立即就会痊愈。如果血液寒冷、经脉涩滞，突然使用针刺，邪毒不能排泄，只会白白损伤正常肌肉，反而使病情加重。立斋说：凡是元气虚弱的人，必当补益扶助脾胃，禁用刀针；如果妄自使用，既去除肌肉又损伤血液，阳气便会随着阴血耗散，这是加速其危亡。薛氏按语说：四明有个屠寿卿，门前的牙齿忽然像受到击打一样，疼痛难忍，脉象洪大而弦。我说：弦脉与洪脉相搏，这是将要发生疮毒。先用清胃散，加白芷、银花、连翘，服一剂后疼痛立即停止。到了晚上，鼻子上长出一个疮，面部肿胀而暗痛；用前方加犀角服一剂，肿胀扩展到两额，口中散发秽气，脉象更加洪大，出现恶寒而内热。这是毒邪炽盛、血液瘀滞，药力已经不能抵抗了。于是多次用砭石刺患处，放出紫色血液，并服用犀角解毒药。第二天肿胀疼痛更加严重。又用砭石刺患处和上唇，并刺破口腔内的红色血脉，各处都放出毒血；再次服用前面的药，服至数剂后痊愈。《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》　《外科钤（上）》用针不必忌避FS神（十四） 立斋说：针灸的方法，有太乙人神、周身血忌、逐年FS神、逐日人神等禁忌。并且各个穴位还有禁针、禁灸的说法。触犯这些禁忌，疾病难以痊愈，道理本来就是如此。但疮疡患者的气血已经受伤，肌肉已经坏死，应当立即迎头截断邪势并顺势排除病邪，这和正常人的针灸治疗不同，有什么可忌讳的呢？《外科精义》说：疮疡的病证，毒气无处解除，脓血瘀滞无处排出，反而向内攻入；内部既已消败，还想求得生存，怎么可能呢？危重凶险的病证，如果发生在致命部位，灾祸转瞬之间就会发生。腹痈、囊痈导致大小便不通，胸腹胀闷；唇部疔疮、喉痹，咽喉肿胀堵塞，这些疾病造成的祸患尤其迅速，患者应当仔细审慎。邻居苏子遇到这种情况：左手手指患疔疮，麻木发痒，伴有寒热、恶心，左半身都麻木，脉象数而时有时无。我说：疮疡不应当完全不痛，也不应当疼痛剧烈；如果感到烦闷，通常难以治疗。如今出现麻木发痒，尤其不好。服用两剂夺命丹没有反应，又使用解毒药剂，麻痒才消失，随后转为肿胀疼痛。我说：病势虽然危险，所幸已经出现疼痛；但毒气无处排泄，打算给他针刺。恰逢望日，他的家人都说这是FS神禁忌，不同意针刺，病势因而肿胀得更加严重。我坚持给他针刺，各种症状顿时减退；又使用解毒药剂，疮疡便痊愈了。（薛氏按语） 《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》　《外科钤（上）》围药（十五）

译《内经》说：五脏失调，九窍就不能通利；六腑失调，就会留滞结聚而形成痈。又说：形体受伤会疼痛，气机受伤会肿胀。由此可见，脏腑失调而在体表发生疮疡，是很明显的。如果只在外面涂敷寒凉药物，怎么能够调和脏腑、宣通气血呢？如果肿胀疼痛、发热口渴，脉象滑数而有力，证属纯阳，应当内服济阴汤，外敷抑阳散；这样热毒自然解除，瘀滞自然消散。如果似乎肿胀又不像肿胀，似乎疼痛又不像疼痛，似乎溃破又没有溃破，似乎发红又不红，脉象洪数而无力，属于半阴半阳，应当内服冲和汤，外敷阴阳散；这样气血自然调和，瘀滞自然消退。如果只是轻微肿胀、轻微疼痛，或颜色暗而不痛，或坚硬而不溃破，脉象虽然洪大，但按下去细弱柔软，属于纯阴，应当内服回阳汤，外敷抑阴散；这样脾胃自然健旺，阳气自然恢复。丹溪说：外敷贴敷的药物，只适用于应付轻微而小的热证。如果不能辨明阴证、阳证的区别，妄自外敷寒凉药物，就会使腠理闭塞、气血凝滞，毒邪反而向内攻入，肌肉也会因此坏死。何况气机运行遇寒就会不健畅，瘀血遇寒就不能消散，坏死的肌肉遇寒就不能溃出，新生的肌肉遇寒就不能生长，治病的人应当审慎。（见《外科枢要》） 立斋说：大体而言，疮疡的起发、溃破和收口，都取决于血气；每个人元气的虚实不同，有的不能发出而死，有的发出后不能形成脓液而死，有的形成脓液后不能腐溃而死，有的腐溃后不能收口而死。外敷贴敷的方法，只能应付轻微而小的病证。如果血气已经耗尽，病患必然会死；这不仅是因为外敷无效，而且气血喜温而厌寒，腠理喜通而厌闭塞，寒凉会使气血更加凝滞，肿患更加严重，邪气更加深入，腐烂溃破更加扩大，体质怯弱的人因此遭受败亡的很多。何况疮疡是由七情所化的相火，或过食肥甘厚味，或服食金石类药物，损伤阴血，形成阳盛阴虚，病从内部受邪而在外部发作。如果不能辨别气分、血分，阴阳、虚实，以及腐溃的浅深，即使服药，也还有不能保全性命的；难道单靠外敷贴敷就可以吗？施二守颈部右侧长了一个结块，用寒凉药物外敷，整个颈部都肿了起来。又继续外敷，肿胀蔓延到胸部和腋下，寒凉之感应到腹内；他还没有认识到这是寒凉药物造成的，仍以为是毒邪旺盛。后来形体困倦疲惫，自认为不能起身，请我来治疗。我见他敷药的地方热气像雾一样，立即命令除去药物；过了很久，疮色变红，刺出脓血，再用托里药治疗而痊愈。张侍御患发背，专门使用外敷药，疮色暗滞而不起发，胸膈闷胀、气息不畅，不能呼吸，自认为无法救治；我用辛温托里的药物治疗而痊愈。有一个男子患臀痈，已经腐烂溃破，但肌肉不能生长；用药物外敷后，肌肉四周反而变得坚硬。我诊察他的脉象涩而弱，这是气血都虚，不能输送营养到患处；所以外敷寒凉药后变硬，并不是毒邪，而是血气受寒凝结。使用大补药物后痊愈。有一个男子患胸疽，肿块高起而疼痛；在肿处敷药后，疼痛虽然停止，但颜色变暗，肿块外围开始疼痛。仍然继续外敷，肌肉颜色也变暗，喉咙里面开始疼痛。他没有察觉这是被寒凉药物误治，反而把药敷满颈部，结果整个颈部溃烂而死。有一个男子因发怒而左胁肋肿起一块，不疼痛，脉象涩而浮。我说：这是肝经邪火炽盛，而真气不足所造成的病患，应当以培补血气为主。他却用草药外敷贴治，最终没有得到救治。王安人患发背，正在溃破时想要迅速见效，便敷用草药，当天就死了。张宜人年过六十，患发背三天，肌肉颜色没有改变，疮头只有粟米那么大，肩背肿胀，脉象洪数，发冷发热而喜欢喝冷水。我给她服用两剂人参败毒散，又隔蒜灸五十多壮，毒邪充分发出，背部的病势才减轻。再用托里药物，疮渐渐溃破；后来因血气极度虚弱而口渴，使用参、归、熟等药物，口渴也停止了。她想要迅速见效，便自行用草药敷盖患处，毒气重新内陷，最终未能救治。（薛氏按语） 凡是痈疡肿胀疼痛，需要使用围药外敷治疗的，只有降痈散最好；无论阴毒、阳毒，都适用。《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》　《外科钤（上）》腐肉（十六） 齐德之说：疮疡虽然生在体外，但都是由于内里积热蕴结所致。《内经》说，血热会使肌肉败坏，营卫运行不利，最终必然化脓；脓液停留在关节、腠理之间，最终必然形成败坏。疮疽脓液溃破时，如果疮头小而未破、疮口未开，或毒气尚未排出，疼痛难以忍受，所以制定追蚀腐溃的方法，使毒气向外泄出而不向内攻入，坏死的肌肉容易去除，正常肌肉容易生长。如果疮口出血不止，就还不能使用这种方法，不能把追蚀药撒在疮上；要等到病势成熟后才可以使用。如果疮疡疼痛牵引到心窝和根部，也不能强行使用。误触疮口，疼痛必然加倍，可能发生无法预料的变证，不能不慎重。如果疮疖脓液已经形成但尚未破裂，表面薄皮已经隆起，就应当立即把破头代针之剂放在上面，再用膏药贴敷。脓液排出以后，再使用搜脓化毒的药物，见效会非常迅速。如果脓血还没有排尽，就使用生肌敛疮的药物，希望它早日痊愈，却不知道坏死组织尚未清除干净，疮口过早闭合，之后必然复发。这是不能不慎重的。立斋说：疮疡形成脓液后，应当辨别脓液的成熟与否，以及病位的浅深。肌肉坏死时，应当察看腐肉是否已经溃烂并与正常组织分离脱落。我曾治疗脉证虚弱的患者，使用托里药物后，气血强盛，肌肉便不会坏死。脉象和证候确属实热的，使用清热药剂，毒气退去，肌肉自然会生长。凡是疮疡聚集在筋骨之间、肌肉里面的，都是由于血气虚弱；使用十全大补汤来健壮脾胃，那么尚未成脓的会自行消散，已经成脓的会自行溃破，又哪里会有死肉呢？如果疼痛不明显，或者疼痛剧烈，或者不红，或者里面的脓不溃出，或者外面的肉不腐烂，这是血气虚弱所致，应当用桑枝灸，并用十全大补汤加姜、桂来壮益阳气，这样四周的肿势立即消退，疮头立即腐烂，毒气自行散去，又何必等待针刺割治呢？如果脾胃虚弱，饮食减少、没有食欲，就用六君子汤加倍加入白术，以壮益营气，那么肌肉受到毒邪侵袭的会自行溃破，已经坏死的会重新恢复，已经溃破的会自行收口。如果疮疡刚开始，或者因为使用攻伐药物，或者因房事，以致颜色暗晦而不痛，这是阳气脱陷，转变成阴证了。应立即使用参附汤温补以回复阳气，也有可能救活。

译又说：所谓腐肉，就是坏肉。一般来说，痈疽疮肿溃破以后，如果有腐肉凝滞其中，必定要把它取出，这是推去陈旧、促使新生的意思。如果是筋骨强健、气血充足的壮年人，确实能够抵御邪气，腐肉有的会自行脱落，有的会自行平复，不能造成危害。如果是年老而怯弱的人，血液少，肌肉涩滞，就必须迎着病势及时夺除腐肉，顺应病情将其取出，这叫平定祸乱而达到太平。假如腐肉留下而不去除，就会有筋肉腐烂的祸患。如刘大尹、汪夫人，及时将腐肉取出，新的肌肉随即生长，因此得以完全痊愈；金工部、郑挥使，取腐肉错过了时机，疮疡大溃而死亡。我曾见腐肉去掉以后，即使是少壮之人，如果不补益气血，仍然不能收口；至于怯弱的人，既不取除坏肉，又不补益血气，更没有见过能够生肌的。所以古人说：坏肉比野狼猛虎更恶，比蜂蝎的毒更甚，缓慢地去除它，就会残害人的性命。确实如此。又说：疮疡的证候，如果毒气已经凝结，肿胀发红而炽盛，中央的肌肉坏死、颜色暗黑，内服托里健脾的药剂，外用乌金膏涂敷，那么暗黑处会逐渐低陷，红肿处会逐渐隆起。到了六七天之间，红暗交界处自然出现裂纹，像刀划过的形状，暗黑处逐渐溃破。这时如果用铍针、利剪慢慢去除腐肉，就更好了。应当做到患者感觉不到疼痛，也不见鲜血流出，才算好。如果脓液流出不畅，应当在裂纹中用针引出脓液。如果脓水已经流出，肿痛仍然发作，这是里面有筋膜间隔，也要用针将其引开。如果元气虚弱，误服了攻伐药物，患处不痛，或者肌肉坏死而不溃破，应立即温补脾胃，也有能够复生的。此后必须纯粹补益脾胃，才可能收口。这种情况不可随意使用针刀；如果误用针刀去除肉并使其出血，就会使阳气随着阴气败亡，这是加速病情危急。第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 腐肉（十六） 针头散（外一四四，去腐管） 代针膏（一四五，溃头） 透骨丹（外一四三，溃头） 猪蹄汤（外一二五，洗腐） 第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 舍弃时令而依据证候（十七） 立斋说：医经说：各种疼痛、瘙痒和疮疡，都属于心。如果肿胀发红、烦躁，发热、疼痛剧烈，喜欢喝冷饮、便秘、口渴，脉象洪大、数而有力，这是纯阳证；即使在严冬，也必须使用大苦寒药剂来泻除热毒。如果不肿不痛，脉细、皮肤寒冷，泄泻、肠鸣，饮食不能下咽，随时呕吐，手足厥冷，这是纯阴证；即使在盛夏，也必须使用大辛温热药剂来助益阳气。不论严寒还是盛暑，都应当舍弃时令而根据证候治疗。如果只是轻微肿痛，似乎要溃破却又不溃破，时时流出清稀脓液，这是半阴半阳证，适宜使用辛热药剂温补胃气，这也是治疗阴阳证的方法。医经说：使用寒凉药时要避开寒冷时令，使用温热药时要避开炎热时令；如果有特殊情况，就反过来处理。即使违背当时的季节，也必须依据证候治疗。如果拘泥于通常的治疗方法，没有不误治的。壬午年仲冬，金台有一名男子患腹痛，误服干姜理中丸，立即口鼻出血，烦躁发狂，跳入井中而死。辛卯年冬天，一名官吏患伤寒，误服一盅附子药，药刚咽下就烦躁不安，奔跑中跌倒而死。盛夏时节，附子、姜、桂三味药同时使用，连续服用三四剂也没有发生问题；严冬时节，三味药即使只单独使用其中一味，仅服一剂也会死亡。由此可见，罗谦甫先生舍弃时令而依据证候、权衡使用药物的方法是多么精妙。我遵循这一方法，凡是冬天的疮疡证，若脉象沉、实、洪、数，大便秘结，疮痛、烦躁，或者不停地想喝冷饮，就立即用硝、黄、芩、连一类药剂攻治。即使在夏季，如果脉象虚弱，或者浮大，疮疡不溃破，脓液清稀，怕冷而想喝热饮，就立即用姜、桂、参一类药剂补益。如果脉象沉细，疮疡不溃不痛，出现呃逆，手足冷，大便不实，或者泄泻，或者腹痛，再加用附子，都能取得很好的疗效。蒙昧的人反而认为这样不对，扰乱、误导患者。拘守通常的方法，必定要冬天使用温热药、夏天使用清凉药，结果造成误治伤人，实在令人悲哀。（薛氏按语） 至元壬午年五月二十八日，王伯禄年过五十七岁，右臂膀肿胀严重，上至肩部，下至手指，肤色改变而皮肤发凉，六部脉沉细而微弱，这是脉象和证候都属寒。我和疡医孙彦和一起诊视后说：这是附骨痈，治疗已经迟了；用火针刺开，脓液清稀而流散。第二天又在肘部以下刺开，随后呃逆不断。孙彦和用丁香柿蒂散两剂，呃逆稍有缓解。第二天，呃逆更加严重，又出现自发性腹泻、脐腹冷痛、腹胀，饮食减少，时常发作神志昏乱。在左乳下方颜色全黑的地方，灸二七壮；又开了托里温中汤，其中有干姜、附子、木香、沉香、茴香、羌活等药，共取药一两半，准备给他服用。有人说：各种疼痛、瘙痒、疮疡都属于心火，又正值盛暑时节，怎么可以使用干姜、附子呢？我回答说：按道理本来就应当这样，不得不这样做。《内经》说：脉细、皮肤寒冷，前后泄泻，饮食不能进，这是所谓的五虚。何况呃逆，是胃中虚寒造成的。各种疼痛、瘙痒、疮疡都属于心火，这是在说明一般的规律。这个证候内外表现相反，必须舍弃时令而依据证候；如果不用大剂量辛热药物迅速治疗，就不能痊愈。于是给他服下这些药，各种证候全都消失，饮食增加了一倍，疮势转暖，脓液颜色正常。孙彦和又使用五香汤服了几剂，一个多月后恢复。唉！拘守常规，是一般人的见识；懂得随证变化，是有见识者的能力。只知常规而不知变通，因小事而失败的人很多，何况行医呢？（见罗氏《卫生宝鉴》）

译我的看法是，罗先生用舍弃时令而依据证候的方法来教导后人，确实是历经百世也不会磨灭的重要道理。只是时令的变化本来就难以了解，而证候隐藏或显现的情况尤其不容易辨识。为什么呢？一般人所说的时令，是春夏秋冬的季节，是年年按时运行的主气，这些谁不能知道呢？却不知道五运六气循环运行，有时长夏会出现寒邪当令，三冬会有炎热之气主事；这看似舍弃时令，实际上仍是顺从真正的时令，蒙昧的人哪里能知道这些呢？再说辨察证候的方法，像脉细、皮肤寒冷、泄泻、厥冷这一类，都是已经显现的寒证，又有谁不能知道呢？却不知道病邪的发生有根源，病势加重有渐进过程；即使各种证候尚未显现，根本情况已经具备，这时便很难误认。若一定要等到头发烧焦、额头烂伤以后，才去疏通烟囱、搬走柴薪，就已经晚了。这就是罗先生说明已经发生的病情，而我进一步忧虑尚未发生的变化的原因；只怕人们看见得太迟，已经来不及处理。虽然如此，我常见如今的人连已经发生的病情还不能察见，却又希望他们察见尚未发生的变化，确实太迂阔了。然而我心中感慨，不能不把其中道理详细说出，并深切期望真正理解我的人。第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 阳气脱陷（十八） 立斋说：疮疡出现阳气脱陷，有的由于使用攻伐药物，有的由于脓血大量流失，有的由于吐泻之后，有的由于误行房事。一般来说，溃破之后或劳累之后元气亏损，或者梦遗、精液脱失，或者脉数、便血，或者外邪乘虚侵入，以致发热头痛、小便淋漓涩痛，或者眼睛发红、烦躁、气喘，气短头晕，身体疲倦、发热口渴，想喝水甚至要扑入水中，身体发热却怕冷、厌恶穿衣，扬手踢脚，腰背反张，言语失常，自汗，脉浮洪大，这是假热，实质是没有根基的虚火证。如果怕冷头痛，咳嗽气逆、呕吐，耳聋、视物昏蒙，小便失禁，泄泻、肠鸣，里急后重、腹痛，阴茎短缩，牙齿浮动疼痛，四肢麻木，冷汗时出，或者厥冷、身体疼痛，咬舌咬唇，舌根强硬，呃逆、呼吸急促，脉微弱而沉细，这是阳气脱陷的真正寒证。凡出现这些危险征候，不论脉象和证候如何，只要见到其中一两项，就应立即使用参附汤，或者使用托里消毒散并去掉连翘、白芷、金银花三味药，紧急加用大剂量桂、附补益，多有能够复生的。内翰杨皋湖在初夏患背疽，服用攻伐药物已有二十多天，疮处弥漫肿胀、坚硬，沉重得像背着石头；用隔蒜灸五十多壮后，背部于是感觉轻了些；又用六君子汤加砂仁两剂，涎沫大量涌出，饮食更加减少。这是脾虚、阳气脱陷。改用温补药剂后，反而呕吐、不能进食，仍用前方并改为大剂量，加附子、姜、桂，也没有效。于是使用参一斤，归、术各半斤，附子一两，煎服，三天服完，流涎立即停止，腐肉立即溃破，饮食立即增加。后来再用姜、桂等药托里健脾，腐肉脱落，疮疡便痊愈了。少参史南湖的妻子在夏天患疽，疮势不起，脉大而无力，发热口渴，自汗、盗汗；使用人参大补药剂后，手足反而更加厥冷，大便不实，呼吸急促、时常呕吐，脉细微弱，按之几乎摸不到，只有太冲脉仍未断绝。仍用参、〔缺字〕、白术、当归、茯苓、陈皮，总量约一斤，加附子五钱，用水煎成二盅作为一服，各种证候全部退去，脉息立即恢复。第二天疮势隆起并溃破，仍服前方四剂，之后每天使用托里药物调理两个多月而痊愈。（薛氏按语） 一名妇人在癸卯年冬天因丢失物品而发怒，锁骨上窝内轻微肿胀；甲辰年春天，肿大到像倒扣的碗，左侧肩胛骨也肿胀，但肉色仍和平常一样。有人针刺后流出约三碗鲜血，随即腹痛如锥刺，泄泻不止，四肢厥冷，呕吐、怕冷，有时发热，已经七天不进食了。她的脉象洪大，但有时又微细，这是阳气脱陷。使用六君子汤加炮姜三钱、附子二钱，早晨服下直到中午，没有效。再服一剂，加附子五钱；熟睡醒来后，各种证候立即减轻六七成，可以进食稀粥。又服四剂，各种证候全部退去，饮食恢复如常，锁骨上窝才开始疼痛。针刺流出约两碗清稀脓液后，各种证候再次出现，这是虚弱到了极点。用十全大补汤加姜、桂、附各一钱，服三剂后病情安定。后来将姜、附各减为五分，与归脾汤合并服用五十多剂而痊愈。（薛氏按语） 第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 温补按语（十九） 留都郑中翰在仲夏患发背，已经半个月。疮头有十多个，都像粟粒那么大，疮周围弥漫肿胀、坚硬，根部像大盘子，背部沉重得像背着石头；用隔蒜灸五十多壮后，背部顿时轻松。他因为病情减轻就以为快好了，不遵守禁忌，三天后病势大作，疮头却不隆起，只是疼痛难忍。使用活命饮四剂，病势稍有退减。使用香砂六君子汤四剂，饮食稍能进食。他自恃懂医，自己服用败毒药两剂，饮食更加减少，口中流出涎沫，自己却毫无察觉，这是脾虚严重的表现。每次使用托里药加参各三钱，他暗中自行挑去大半；后来即使使用大补药并加姜、桂，也没有效。于是让他的儿子取参一斤，归、术各半斤，干姜、桂、附各一两，煎成一罐膏剂，三天内服完，流涎立即停止，腐肉立即溃破，饮食立即增加；再使用托里健脾药物，腐肉自行脱落，疮疡便痊愈。（以下均为薛氏按语） 张侍御患背部疮疡三枚，都像粟米粒那么大。他认为只是小毒，便服用清热化痰的药物，外敷凉性药物；几天过去仍未见好转，颜色发暗（“色黯不”原文含义不完整），胸中的气无法出入，病势十分可怕。连续使用活命饮两剂，气机虽然通畅些，但脓液清稀，疮头仍不起。想要使用补药，但他拘泥于自己平素有痰火，不肯接受人参、白术一类的补益。因为他固执己见，于是表面上给他败毒药让他看，暗中却让他服用参、归、术各五钱，姜、桂各二钱；服两剂后，背部感觉发热，腐肉得以溃破，他才相信我的话，开始明白必须使用大补药才能痊愈。南都一位姓聂的人，在六月患了背疽，腐肉已经去除，疮口约一尺，颜色红、肿胀，发热而不能进食，想吐却吐不出来。他服用十宣散等药，自己认为无法治好，请我判断病情。他的脉象轻按浮而散，重按则弱而涩，这是溃疡之后所见的正常脉象。

译但疮口张开，是血气虚弱的表现。想吐却吐不出来，是脾胃虚弱的表现。颜色红而肿胀，是虚火的征象，还可以治疗。于是给他服十全大补汤，并加入酒炒黄柏、知母、五味、麦冬，同时饮用童便；他的食欲很快增加，肌肉也很快长出。服到八剂时，疮口收缩得只有粟米那么大。后来他又听信别人说余毒没有除尽，就服了两剂消毒药，结果再次发热、神志昏乱。赶紧继续服用前方，又服了二十多剂才痊愈。两个月后，他因行善事，一昼夜没有睡觉，以致劳累困倦而发热，似睡非睡。给他服前方两剂，反而更加发热，不能进食，只能在饮用热汤后服药；于是将原方加入附子一钱，服两剂又痊愈了。高秋官贞甫在初秋患背疽，患处颜色暗黑而坚硬，不痛也不起脓，脉沉细，四肢厥冷。立即用大艾隔蒜灸三十多壮，仍然不痛。于是取粟米那么大的艾炷，直接放在皮肤上灸七壮，他才开始知道疼痛。给他服六君子汤两剂，每剂加入附子二钱，仍没有效。后来在药剂中又加入肉桂二钱，这才见效并痊愈。有一个男子，胁部肿起一块，日久不溃，按压时微痛，脉象微弱而涩，这是形体和证候都虚弱。医经说：形体和正气不足，病邪之气也不足，应当补益，不应当攻泻。我用人参养营汤治疗他，他不相信，便服用了流气饮。各种虚证都出现后，他才开始服用前方。一个多月后，病情稍有好转。只是肿块仍然坚硬，便用艾叶炒热后熨敷患处，十多天后形成了脓。用火针刺破，又用豆豉饼灸，同时服十全大补汤，服了一百剂才痊愈。卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上） 止痛（二十） 齐氏说：疮疽的证候各不相同，凡是寒、热、虚、实，都能导致疼痛，所以止痛的方法绝不只有一种。世人都说乳香、没药是珍贵药物，可以止住疼痛，却不知道应当根据病情采取相应措施，自有不同的方法。如果是热毒引起的疼痛，就用寒凉药物抑制其热，疼痛自然会停止。如果是寒邪引起的疼痛，就用温热药剂温熨其寒，疼痛自然会消除。因风邪而痛的，祛除风邪。因湿邪而痛的，疏导湿邪。因燥而痛的，滋润它。因闭塞而痛的，使它通畅。因虚而痛的，补益它。因实而痛的，攻泻它。因脓液郁积、闭塞不通而痛的，使它破溃通开。恶肉侵蚀溃烂的，去除恶肉。阴阳不调和的，调和阴阳。经络闭塞不畅的，使其通利。能够根据病情随机应变，才是高明的医生；不能拘泥于固定方剂而不知权宜变通。立斋说：疮疡的发生，是由于六淫和七情损伤身体。疼痛是气血凝滞所导致的。例如热毒在内、因大便秘结而疼痛的，用内疏黄连汤疏导治疗。热毒炽盛、肿胀而疼痛的，用黄连解毒汤治疗。如果没有效，就用仙方活命饮解毒治疗。瘀血凝滞而疼痛的，用乳香定痛丸调和治疗。正在形成脓液而疼痛的，用托里消毒散托里排脓。脓液胀满而疼痛的，用针刺破。脓液溃出后仍疼痛的，用补益法治疗。如果因气虚而痛，用四君子汤加当归。因血虚而痛，用四物汤加人参。因肾虚而痛，用六味地黄丸。口干口渴、小便频繁的，用加减八味丸。这些都是止痛的方法，千万不要一概使用寒凉药物。何况血气喜欢温暖而厌恶寒冷；如果寒气进入体内，血就会凝滞，反而会成为难以痊愈的病证。丹溪说：脓液排出后反而疼痛，这是虚证，应当补益。受到秽浊之气侵触的，应当调和解散。被风寒侵袭的，应当温散风寒。如果只使用龙骨、血竭来生肌，乳香、没药来止痛，我知道必定不会有效。凡是痈毒肿胀、发红且疼痛非常严重的，虽然前面所说的内治方法已经齐备，但煎剂见效较慢，而疼痛又急迫难忍，就必须外敷药物。既要止痛，又要消散毒邪，没有比降痈散更神妙的了。卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上） 生肌收口（附：形成漏证二十一） 陈良甫说：痈疽的毒邪有深有浅，所以收敛疮口的快慢也不同，绝不能过早使用收口药。恐怕毒气尚未除尽，日后必然复发，造成的祸患不小。如果痈疽久久不能愈合，创面肉色白而脓液少，这是气血都虚弱，不能运行输布，因而疮口寒冷涩滞。每天用一把艾叶煎汤，避风、避热清洗患处，再焚烧松香以烟熏之；或者用猪蹄汤清洗，再贴神异膏。还必须遵守禁忌并调养，否则不会见效。又说：脉遇寒则下陷，凝滞于肌肉，所以说寒邪留连于肌肉腠理，这就叫冷漏。必须用温补法治疗。丹溪说：各经之中，只有少阳、厥阴经发生痈疽时尤其应当防治，因为这两经多气少血。血少则肌肉难以生长，所以疮口久不愈合，必然形成败证。如果反而使用驱逐、攻下毒邪的药物，损伤阴分的血，灾祸很快就会到来。立斋说：肌肉由脾胃所主管。疮口收敛依靠血气推动，只应当专门补益脾胃，不宜随意外敷生肌药剂。如果疮口不长新肉而颜色特别红，是血热，用四物汤加山栀、连翘。颜色白而没有光泽，是气虚，用四君子汤加当归、黄【原文疑有脱字】。午后发热并有内热，是阴血虚，用四物汤加人参、白术。脓水清稀，是气血虚，用十全大补汤。食欲少、身体疲倦，是脾气虚，用补中益气汤。烦热口渴而饮食如常，是胃火，用竹叶黄【原文方名疑有脱字】汤。如果没有效，用竹叶石膏汤。发热口渴而小便频繁，是肾水虚，用加减八味丸的药料煎汤服用。如果腐败的肉去除后，新长的肉略带红色，四周有白膜，这是胃中生发之气尚存；只用四君子汤培补它，过不了几天疮口自然会收敛。如果胡乱使用生肌药，余毒尚未除尽，反而会使病情更加严重。殊不知疮疡的发生，是由于胃气失调；疮疡的溃破，是由于胃气使其腐化；疮疡的收敛，是由于胃气的荣养。东垣说：胃是生发的源头，是人生命的根本。丹溪也说，治疗疮疡应当扶助胃气、壮盛正气，使根本牢固。这话确实正确，怎么能不谨慎呢？又说：如果肌肉受损而疮口不能收敛，用六君子汤补益脾胃。如果气虚怕冷而疮口不能收敛，用补中益气汤补益脾肺。如果血虚发热而疮口不能收敛，用四物汤加人参、白术，以滋养肝脾。如果脓液多而疮口不能收敛，用八珍汤，或十全大补汤，以补养血气。如果仍无效，只用四君子汤加当归来补益脾胃。如果仍然无效，就是命门火衰弱，应当立即用八味丸壮补命门之火，以温养脾土。如果脉搏数快并发渴，难以治疗，因为是真气虚而邪气实。

译又说：生肌的方法，应当先调理脾胃、扶助气血，以此为主。如果气血都虚，不能生长新肉，应当使用托里药剂。如果风寒侵袭疮处而不能生肌，宜用豆豉饼灸治。如果流注、顽固性疮疡内有脓管、瘀血或结块，须用针头散使其腐蚀消散，其中锭剂尤其好。如背疮、杖疮、汤火疮大面积溃烂，应当使用神效当归膏，就能去腐生新并止痛，效果非常神奇。又说：痈疽溃破以后，毒邪除尽，新肉自然会生长。常见世上的医生，往往使用龙骨、血竭之类药物来求其生肌，却不知道余毒尚未除尽，肌肉怎么能够生长？气血既然已经虚弱，龙骨、血竭怎么能见效？假如脓毒尚未除尽就使用生肌药，反而会加重溃烂。体质强壮、病情较轻的，最多不过再次溃破，或者延迟收口罢了。体质怯弱、病情较重的，必然导致毒邪内攻，或者溃烂不收口，反而会造成危险。又说：各种疮疡形成漏证，都是因为元气不足、营气运行不畅。阳气虚寒，则寒气逆行于肌肉内部，停留在血脉中，长期腐烂溃破，便形成这种病患。所以凡属不足的证候，在刚开始患病时，盒饭内用参、归、术【原文“盒饭”疑为误字】温补脾胃，外用桑枝、葱熨敷，接续补助阳气，使病邪自行消散。如果病久而不能成脓，也用前面两种方法，并加以补益扶助，使其加速成脓。如果脓已经形成却不能溃出，就在疮的正中用艾灸数壮，使脓排出，然后服十全大补汤。患者还应当谨慎安排起居、节制饮食，这样或许可以收口。如果使用寒冷的针刺破，时间久了就会向内流出清稀脓液，外部颜色黑暗。或者误用生肌散，使疮口很快收拢，反而会束缚邪气，必然形成败证。各种疮疡日久形成漏证，常有脓水不断流出，脓液不臭，且没有坏死恶肉的，可将炮附子去皮、去尖，研成细末，用唾液调和成饼，厚【原文作“浓”】约三钱，放在疮口上，再用艾炷灸。漏疮大，艾炷也要大；漏疮小，艾炷也要小，只灸到微微发热，不可灸到疼痛。药饼干了就更换；每次灸一二十壮，数量不必拘定【原文“每灸一二十壮不论”语意略有不明】；灸后贴膏药。隔两三天，再照前法灸一次，并继续服用大力补益气血的药物，直到肉长平为止。或者将炮附子切成三分厚的片来灸，也可以。或者用江西淡豆豉制成药饼，多灸几次也有效。如果疮疡日久形成漏证，外有腐肉，内有脓管，不能收口，就把针头散调和制成细条，放入脓管内，外面贴膏药，等脓管完全除去后，疮口自然会逐渐变平并收口。也可以先用灸法，数日后再使用这种药，同时仍需内服十全大补汤等药物。郭氏灸法：疮疽长期不能收敛，且有脓水和坏东西，逐渐溃烂、根部变深的，用白面、硫黄、大蒜三种药物放在一起捣烂，再根据疮口大小捏成饼，厚约三分，放在疮口上，用艾炷灸二十一壮，每灸一壮更换一次药饼。过四五天，再用药锭、针头散等药物放入疮内，除尽坏死组织，等好肉长平后，再贴收敛药，同时内服对症的药剂，调养护理后就会痊愈。有一名男子，二十多岁，先天体质虚弱，左腿外侧生疮中毒，三个月后才溃破，脓水清稀，肌肉不能生长，服用十全大补汤加牛膝二十多剂后逐渐好转。又用豆豉饼灸治，一个多月后痊愈。有一名妇人，左臂上长了结核，一年多后才溃破，脓液清稀，疮口不能收敛；另有一名男子患贴骨痈，大腿变细、短小而软，疮口不能闭合。两人都服用十全大补汤，外用附子饼灸治，并贴敷补益药膏，调养护理得当，服药一百剂后痊愈。凡属虚弱不足的证候，应当使用大力补益的药剂，并配合灸法，以补接阳气、驱散寒邪为上策。京城的董赐，四十多岁，胸部生疮并形成瘘管，每天流出一碗左右的脓，饮食仍和平常一样。用十全大补汤加贝母、远志、白蔹、续断，并用附子饼灸治，脓液逐渐减少，谨慎调养护理一年多后痊愈。（薛氏按语） 第四十六卷·圣集·外科钤（上） 使用芳香发散药（二十二） 伍氏说：气血闻到香味就会运行，闻到臭味就会逆乱。大体说来，疮疡多由营气运行不畅、逆乱于肌肉纹理之间所致，因此郁积成脓；使用芳香发散药后，气机能够流通，所以应多服五香连翘汤、万金散、清心内固金粉散。各种疮本来就有腥臭味，如果又闻到臭气，浊邪就会更加严重。如果毒气侵入胃中，就会引起咳嗽、呃逆。古人这样使用药物，可以说是有道理的。比如把饮食调制得香美，就能补益脾土、滋养真元，使身体保持安稳而无忧。立斋说：如今人们患疮疡，不辨别元气的虚实和疾病的表里，患者大多喜欢用内消法，医生便使用十宣散、败毒散、流气饮之类的药物。却不知道十宣散虽然含有人参，但其中的防风、白芷、厚朴、桔梗都足以耗伤气，何况不分经络、时令以及气血多少而一概使用呢？败毒散是发表药，如果确有表证，也只适合服一两剂；服得过多反而会损伤元气，使毒势更加旺盛，即使有人参也无法补救，何况不是表证却使用它呢？流气饮是耗伤血液的药剂，如果确实有气机结滞、胸膈胀满，也只适合服两三剂；服得过多，就会使血气更加受损。血气凝滞，多是因为营卫之气虚弱、不能运行，哪里可以再用流气饮来加重这种虚弱呢？何况各条经脉的气血多少不同，而流气饮通行十二经，这样各经都会受到损伤，反而使病情恶化。即使其中有川芎、当归，也难以抵消这种损害。如果服用过量，就会气虚血耗，凭什么能够化脓呢？如果不查明病因，随意使用攻伐药剂，难道不会有危险吗？这三种药不能轻易使用，道理已经很清楚了。河间说：凡是疮病只涉及一条经脉，或兼涉两条经脉的，只应当查究并针对这几条经脉，不可干扰其他经脉。第四十六卷·圣集·外科钤（上） 槐花酒（二十三） 槐花祛湿退热，功效尤其迅速。一般说来，肿毒若不先用隔蒜灸或槐花酒来减轻病势，即使使用托里类药物，疗效也未必很快；只是胃寒的人不能过量使用。滁州于侍御的大腿与肩部患毒，疼痛非常厉害，服用消毒药后病势并未减轻。立即服用一剂槐花酒，病势很快大为减退。再用托里消毒药物，便痊愈了。王通府患发背十多天，病势危重，脉象洪大。先服槐花酒两剂，使病势大为退减；再用败毒散两剂，随后用托里药数剂，逐渐溃破。又用桑木柴火灸患处，每天灸很长时间，仍用膏药贴敷。灸了几次后，脓液溃出，腐肉脱落；再用托里药加白术、陈皮，一个多月后痊愈。

译刘大尹患发背六七天，整个背部肿胀疼痛，病势非常危重。给他在蒜片上隔灸一百壮，又饮槐花酒两碗，随即睡着醒来。服用托里消毒药后，病势减去了十分之五六；又令用桑枝灸患处，疮便溃破，几天后痊愈。有一名上舍生，肩部患疽，脉象数。服用一剂槐花酒后，病势立即减退。再服金银花、黄、甘草，十多剂后病势平复。（薛氏按语） 第四十六卷·圣集·外科钤（上） 忍冬酒（二十四） 忍冬酒用于治疗痈疽、发背，刚开始发作时就应服用，不论疽长在什么部位，或妇女患乳痈，都有奇效。如果身处乡村，家境贫寒，服用此酒也方便而且有效。仍可配合麦饭石膏和神异膏贴敷，效果很好。有一名园丁患发背，病势非常危重，便让他取金银藤五六两捣烂，加入热酒一钟，绞取酒汁温服，同时把药渣敷在患处，服四五次后病势平复。他用这种药治疗疮病，足以养活自己并成家，于是便放弃了园丁的职业。各种医书说：金银花能使尚未成脓的疮疡立即消散，已经成脓的立即溃破，有使濒危者恢复生机的功效。有一名男子患脑痈，头上长了许多疮，疼痛难以忍受；先服消毒药没有效，再服忍冬酒，立即沉睡，醒来后病势已减去十分之六七，再服四剂便消退。另有一名男子病情更加严重，也让他服用忍冬酒，肿痛立即减退，但仍未完全平复。再加用黄、当归、栝蒌仁、白芷、甘草、桔梗，服数剂后痊愈。有一名男子被鬼击打身体，出现青色痕迹并疼痛；用金银花煎汤饮服，立即痊愈。《本草》说这种药能大力治疗五种飞尸，这就是它的效验。第四十六卷·圣集·外科钤（上） 肿疡（二十五） 立斋说：肿块高起、疼痛、脉浮，是邪气在表，应当用托法。肿块坚硬、疼痛在深处、脉沉，是邪气在里，应当用下法。外表没有肿块，大小便通畅正常，是邪气在经络，应当调和营卫。肿胀并烦躁，或咽干口渴，应当降火。肿胀、发热，或身体拘急，或头痛，是邪气在表，应当发散。疼痛剧烈或反而不痛，是邪气实盛，应当隔蒜灸，并再用解毒药。烦躁、想喝冷水，疼痛而脉数，是邪气在上部，应当清解。怕冷而疮不溃破，是气虚兼有寒邪，应当宣通并补益。疼痛、发热、汗多、口渴严重、大便秘结并出现谵语，是阳气郁结的证候，应当用下法。不成脓，或已经成熟却不溃破，是虚证，应当补益。又说：总的来说，痈肿证不能只认定是火邪为患，何况人的体质有虚有实，年龄有老有少，怎么能一概使用寒凉药呢？假如毒邪刚开始聚集，病势还不强盛，也许可以使它消散。尤其应当推究病因，辨别虚实。如果一概使用寒凉药，必然会误事。如果脓将形成而邪盛气实，先用消毒药剂杀退毒邪，即使形成脓液，痛苦也不会太重，溃破也不会很严重。如果一开始就使用托里法，反而必定助长病势。如果脓将成而未成，以及迟迟不溃破，才应当使用托里法。脓已经形成且病势强盛，就应当针刺排脓；脓一排出，各种症状都会退去。丹溪说：肿疡内外都闭塞壅滞，应以托里、表散为主要治法；如果想使用大黄，难道不会有轻率妄用的过错吗？溃疡内外都虚弱，应以补益、接续正气为主要治法；如果想使用芳香发散药，难免有使虚证更加虚弱的过失。我的看法是，前面的论述中有说肿疡忌补、宜用下法的，也有说禁用大黄的；这些说法表面上不同，其实是因为证候各不相同。所谓忌补，是因为忌讳邪气实盛时再补益。所谓害怕攻伐，是因为担心正气虚弱。例如肿疡多属实证，溃疡多属虚证，这是通常情况。然而肿疡也常有不足，因此有适合补益而不适合泻下的；溃疡有时也有余邪，因此有适合泻下而不适合补益的，这就是变化情况。究竟适合补还是适合泻，总在于辨清虚实。但虚实二字最容易出现真假相似的情况，关键在于医者要有明确判断。比如火邪旺盛，就适合清解。气机阻滞，就适合疏行。既有热邪又有壅滞，就适合用下法。没有气滞、没有壅塞，就不应妄用攻下法；这就是攻下法适用与禁忌的原则。至于补法，也只需审察这两个方面。凡是气机道路壅滞的，不适合补火。邪气炽盛的，不适合温补。如果气机没有阻滞，火邪也不严重，或饮食、大小便都像平常一样通利，但病势危险、令人担忧，即使尚未出现虚证，或者肿疡尚未溃破，也应立即采用托里补益法。为什么呢？因为恐怕困苦日久，即使没有明显损伤，也会自然变虚。如果能预先巩固元气，毒邪就容易转化，脓就容易溃出，疮口就容易收敛；即使身体极度虚弱、疮口溃烂严重，也仍有希望保全生命。如果一定要等到虚证接连出现，或者已经溃破却不能收口，然后才勉强设法支持，那么轻证必然变重，重证必然危险，难道不会太晚吗？这说明肿疡也有不足之证，关系非常重大，不可不加以辨察。从前我的长子出生于癸丑年和乙卯年五月，刚满两周岁，就患了背疽。刚开始发作时，背部中央突然出现轻微肿胀。几天后按压，发现根部逐渐变深变宽，大小像碗一样，但皮肤颜色没有变化，也不太疼痛。到了十多天，身体有轻微发热，病势越来越重，于是请教疮科医生。有人说是背疽，有人说是痰气，大家都说荤腥和温补之品一点也不能入口。于是给他服了一剂解毒药，身体反而大热，精神更加困倦，饮食也不能进食了。我非常害怕，于是想到丹溪说过：痈疽是由于毒邪积聚在脏腑，应当先以扶助胃气为主，使根本坚固，再用疏通经脉、活血的药物作为辅助。他又说：只要见到肿痛，就结合脉象和证候来判断；如果虚弱，便给予滋补；气血没有亏损，就可以保证最终趋于吉利。这确实是正确而可靠的论断。因此我拒绝了前一位医生的治法，专门巩固元气，以内托法使毒邪向外。于是使用人参三钱、制附子一钱，辅以当归、熟地、炙甘草、肉桂之类药物；服一剂后饮食立即增加，服第二剂后精神神采恢复如常，疗效多么神奇啊！从此放宽饮食限制，药物和食物一同进食，服十剂后脓液形成。因为疮根深、皮肤厚，又用针刺排出很多脓液，调养一个多月后痊愈。假如当时完全听信庸医，严禁温补和滋味食物，只顾使用解毒药，那么胃气会日益耗竭，毒气会日益向内陷，饮食不能进，甚至导致毒邪穿透膈膜、向内溃破，那就绝对无法保全了。况且这个孩子平素并没有虚弱的疾病，怎么敢这样做呢？只是因为这既属于阴证，又没有确实可见的实邪，所以才敢于峻补脾肾，最终保证万全。唉！医治上的利害关系，大多就是这一类情况。因此记录下这段按语，告诫后人，使人们知道：无论肿疡还是溃疡，凡是尚未出现虚证、但又没有确实可据的实热壅滞者，都应如此采用托里补益法；这样所获得的益处，即使不知不觉中发生，也有无法用语言形容的效果。（新按语） 第四十六卷·圣集·外科钤（上） 肿疡不足（二十六）

译汪太夫人年过八十，脑疽已经溃破，背部又生了发背，疮头像粟米一样，脉象大而无力。这是膀胱经湿热所致；但脉大而无力，说明她的气血已经衰弱。于是给她服了几剂托里消毒散，病情稍有好转。又增加了补益人参的药剂。虽然疮口已经长起，却出现口渴，这是气血虚弱得很厉害；用人参、黄（原文药名疑有缺字）各一两，当归、熟地各五钱，麦冬、五味各一钱，服了几剂后口渴停止，病就痊愈了。如果脏腑不能说话、气血不能报告病情，哪里能够了解并醒悟呢？病人直到死亡，医生都把原因归之于命运，实在令人深为悲哀。还有些患者，平素体质强实，或者有痰湿，因而不肯服补药；却不知道脓血在体内溃破后，气血已经一同虚弱了，难道不应该补益吗？我平常治疗疮疡，暗中使用人参等大力补益的药剂，表面上却写作败毒的名目，给病人服下，既不会造成胸腹胀满，疮疡也会随之见效。虚弱得很厉害的，还加姜、桂，甚至加附子，从来没有不见效的。（薛氏按语） 卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上） 溃疡（二十七） 立斋说：脓已经成熟却不能溃破，是阳气虚弱，应当补益。瘀血不能腐化，应当大力补益阳气，再用桑木灸治。脓液清稀而疮口不能收敛，是气血都虚，应当大力补益。排脓后食欲减少、不能入睡，或者发热，是虚弱，应当补益。倦怠疲乏、懒于说话、食欲减少、不能入睡，是虚弱，应当补益。寒气侵袭疮口，导致疮口不能收敛，或者向内陷下而不能收敛，应当温暖补益。脉象大而无力，或者涩而微弱，是气血都虚，应当峻力补益。出血或排脓很多，烦躁不能入睡，是阳气亡失，应当立即补益。凡是脓液溃出而清稀，或者疮口不能闭合，或者肿块聚集而不红，肌肤发寒、肌肉冷，出冷汗、面色失去光泽的，都是气血俱虚，非补不可。凡是脓血排出很多，即使疮口已经闭合，也尤其应当补益。一定要使气血恢复平衡，否则还会患上其他病证，必然难以治疗。又说：总的来说，脓血大量流失时，应当把大力补益血气放在首位；即使还有其他病证，也要暂不治疗。凡是痈疽大面积溃破后出现发热、怕冷的，都是气血虚弱到了极点。如果左手脉象不足，补血药应当多于补气药；右手脉象不足，补气药应当多于补血药，切不可使用发汗解表的方法。一般来说，痈疽全靠血气作为根本；如果疮疡发生后不能高起，或者溃破后不能腐化，或者不能收敛，以及脓少或清稀，都是血气虚弱，都应当大力补益，最忌使用攻伐药剂。也有脓反而很多的，这是气血虚弱，不能约束脓液所致。常见气血充实的人患疮，必定肿起高大、颜色红，容易腐化溃破，脓液也稠厚，并且容易收敛。体质怯弱的人，多数疮疡不能高起，不能腐化溃破，也难以收敛。如果不加审察而妄用攻伐药剂，损伤虚弱之气的祸患就难以避免了。患病以后，更应当调养。像瘰疬、流注一类的病，更应当补益。否则还会患上其他病证，必然难以设法治疗。务必慎重。又说：溃疡如果属于气血俱虚，固然应当补益；即使患的是肿疡而气血虚弱，也尤其应该预先补益。否则即使溃破了，疮口也不能收敛。又且凡是大病之后，气血还没有恢复，往往会导致疾病再次发作；如果不调理补养，必然会变成其他病证而危重。若误以为是疮毒复发，反而使用攻伐药物，就会加速病情恶化到不能恢复，实在应当深以为戒。又说：如果疮疡肿痛很重，烦躁而脉大，那么辛热药剂不但肿疡不能用，溃疡也同样不能用。《太平圣惠方》说：凡是痈疽脓液溃出以后，脉象微、涩、迟、缓的，是邪气已经离去，真气将要恢复，容易痊愈。如果脉象沉细而直，是里虚并且将要发生病变。脓血排尽以后，脉应当安静平和，身体转凉，肿消痛止，就像伤寒表证出汗后那样。如果反而发热口渴，脉象洪大而数，这是正气虚弱、邪气强盛，必死无疑。卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上） 溃疡有余（二十八） 溃疡有余的病证，辨别起来有四种情况：一种是元气本来强盛，火邪本来旺盛，虽然脓已溃出，但体内的热邪还没有完全消除，或者大便坚实、能够进食，脉象滑利。这种情况是形体、正气和病邪都偏有余，仍应当清热通利，不应当温暖补益。火邪退去后自然痊愈，也算是好的病证。一种是真阴内亏，水液不能制约火邪，脓液已经排出而热势反而更重，脉象反而躁动。想要清热，就会使正气更加虚弱；想要补益，就会使邪气更加猖獗。这是正气不能胜邪、病情穷困败坏的证候，无法治疗。一种是毒邪深而溃破浅，肌肤浅层的脓已经溃出，但根部周围的毒邪还没有发动；这只是表面的假性溃口，并不是真正的溃疡，不能立即把它当作溃疡而一概使用托里补益法。若误用，反而会增加危害，应当详细辨别。还有一种人，元气已经极度虚弱，似乎应当补益；但其先天体质滞浊，肌肉坚厚，面色黑，气机通道又多有壅塞。稍微使用培补药物，反而会加重胸腹痞闷。这类人，真正的虚弱既不能补，假象的实证又不能攻，最难调理，也极易招致怨恨，这同样是不能治疗的病证。总的来说，溃疡有余的情况十例中只有一二例，所以溃疡适合清治的较少。肿疡不足的情况十例中常有四五例，所以肿疡适合补益的较多。这是就痈疽的危险性和关系生死而言，因此贵在预先防治。至于经络表浅的毒邪，不过是肿起后必然溃破，溃破后必然收敛，又何必反复辨别该补还是该泻呢？读者应当仔细体会。有一名男子，年过三十，腹部患痈肿，脉象数，喜欢冷凉之物。齐氏说：疮疡肿起而坚硬，是疮疽实证的表现。河间说：肿块坚硬，局部麻木闷胀，烦躁并喜欢喝冷水，是邪气在体内。于是使用清凉饮，并加倍大黄，服了三剂后病情稍有缓解。随后用四物汤加黄芩、黄连、山栀、木通，服了四剂后疮疡便溃破了。又用十宣散，去掉参、（一味药名缺字）、肉桂，加金银花、天花粉，病情逐渐好转。他想要迅速见效，自己服用了温热补益药，结果导致腹部全部肿胀，小便不通利。仍然用清凉饮治疗，排出了几碗脓液。再用托里类药物治疗而痊愈。赵宜人年过七十，患鬓疽并且已经溃破，肿胀很重而疼痛，喜欢冷凉，脉象实，大便秘结不畅。东垣说：烦躁、喜欢喝冷水、身体发热、脉象大、精神昏沉郁闷的，都是脏腑实证。于是用了一剂清凉饮，肿胀和疼痛全都消退。又用托里消毒药三十多剂，病情平复。如果认为患者年纪大且疮已溃破，便给予补剂，就难免造成实证更实的祸害。（薛氏按语） 卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上） 溃疡作痛（二十九）

译立斋说：脓排出后反而疼痛，是虚弱，应当补益。脉象数而虚并且疼痛，属于虚火，应当滋养阴液。脉象数而实并且疼痛，是邪气实盛，应当疏泄。脉象实、大便秘结并且疼痛，是邪气在内，应当攻下。脉象涩而疼痛，是气血虚寒，应当温暖补益。一般来说，疮疡刚开始发生时，先表现为肿胀；气血郁积，蒸灼肌肉形成脓液，所以大多疼痛。脓液溃出以后，肿胀消退，肌肉变得舒展，疼痛必然逐渐减轻。如果反而疼痛，这是虚弱，应当补益。也有受到污秽之气触犯的，应当采用调和、和解的方法；受到风寒逼迫的，应当温暖并发散风寒。丁兰二十多岁，大腿内侧患毒疮已经很久，想求其在体内消散。诊察他的脉象滑而数，知道脓已经形成，只因气血虚弱而不能溃破，于是刺破疮肿。脓液排出后出现疼痛，用八珍汤治疗，病情稍有好转。但脓水清稀，又用十全大补汤加炮附子五分，服了几剂后逐渐好转。仍然服用十全大补汤，三十多剂后痊愈。有一名僧人大腿内侧患了一个肿块，不疼痛，也不溃破；用托里类药物治疗二十多剂后脓液形成，刺破时发生疼痛。我说：肿起而不溃破，溃破后反而疼痛，这是气血虚弱得很厉害，应当大力补益。他问：气是不可以补的吗？我说：正气不足，不能不补；补益之后气机得到化生，疼痛便会出现，邪气也会自行消除。于是用参、（一味药名缺字）、归、术、熟地黄治疗，两个多月后病情平复。（薛氏按语） 卷之四十六圣集·外科钤（上）　外科钤（上） 溃疡发热（附恶寒三十） 用手触摸来辨别发热有三种方法：轻轻触摸时感到热，重按时反而不热，这是热在皮肤、毛发和血脉。重按直到筋骨交界处时，感到热气蒸手而非常明显，轻轻触摸却不热，这是邪气在筋骨之间。不轻不重地按压时感到热，是热在筋骨之上、皮肤毛发和血脉之下，也就是热在肌肉。仲景说：脉象虚，说明血虚；血虚会生寒，是阳气不足。寸口脉微弱，是阳气不足；阴气向上进入阳气之中，就会出现阵阵怕冷。尺脉弱，是阴气不足；阳气向下陷入阴气之中，就会发热。王氏说：患热病而脉象数，但按下去并不鼓动有力，这是寒邪旺盛、阻遏阳气所致，并不是真热。外在形态和症状像寒证，但按脉时指下脉气鼓动有力、盛大，这是热势很重、排斥阴气而造成的病，不是寒证。东垣说：发热怕热，口渴严重而不止，烦躁、肌肤发热，不愿接近衣物，或者眼睛疼痛、鼻子干燥，但脉象洪大，按下去却无力的，并不是白虎汤证，而是血虚导致的烦躁，应当以当归补血汤为主治疗。还有火邪郁结而发热的证候，例如不能进食而发热、出汗、气短的，是虚弱，应当用甘寒药剂清泄热邪并补益气。如果能够进食却发热，口舌干燥，大便困难，应当用辛苦大寒药剂攻下，以清泻火邪并保护津液。又说：白天发热，夜间安静，这是阳气在阳分自行旺盛。白天安静，夜间发热烦躁，这是阳气下陷进入阴分，称为热入血室。昼夜都发热烦躁，是阳气过盛而阴气全无，应当立即泻去阳气，峻力补益阴气。立斋说：脉象浮或弱而发热，或者怕冷，是阳气虚弱，应当补气。脉象涩而发热，是血虚，应当补血。脉象浮数，发热而疼痛，是邪气在表，应当发散。脉象沉数，发热而疼痛，是邪气在里，应当攻下；午前发热的，以补血为主；午后发热的，以补气为主。左手脉比右手小而发热的，使用补血药应多于补气药。右手的脉比左手小而有热象的，应当使用补气药多于养血药。《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》　外科钤（上） 发热烦躁（三十一） 王太仆说：感受大寒而寒象很重，用温热药却不能使其温暖，这是没有火，应当从心来治疗。感受大热而热象很重，用寒凉药却不能使其清凉，这是没有水；热象时发时止、反复不定，也是没有水，应当补肾。所以心火旺盛就会产生热，肾气旺盛就会产生寒。肾虚，寒邪就会在体内发动；心虚，热邪就会收敛于体内。又有用温热药不能胜过寒象的，是没有火；用寒凉药不能胜过热象的，是没有水。寒象用寒凉药却不能消除，应当归咎于没有水。热象用温热药却不能温通，应当归咎于没有火。热象持续不久，应当归咎于心虚。寒象持续不久，应当归咎于肾弱。医治此证的人应当深入体会这些道理。立斋说：疮疡发热烦躁，或者出血过多，或者脓液溃破大量流出，或者汗出过多导致阳气亡失，或者泻下过多导致阴液亡失，以致阴血耗散，阳气无所依附，浮散在肌表之间，这并不是火邪。如果发热而不能入睡，是血虚，使用圣愈汤。兼有汗出不止，是气虚，应当立即使用独参汤。发热烦躁，肌肉跳动、筋脉惕动，是气血都虚，使用八珍汤。口渴很重、面色发红，脉象洪大而无力，是阴虚发热，使用当归补血汤。四肢和身体略有发热，烦躁、面红，脉象沉而微弱，是阴盛格阳所致的躁动，使用四君子汤加姜、附。《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》　外科钤（上） 呕吐（三十二） 立斋说：喜欢温热、厌恶寒凉而呕吐的，应当温养胃气。脉细，肠鸣腹痛，腹泻滑利而呕吐的，应当扶助正气、温暖中焦。喜欢寒凉、厌恶温热而呕吐的，应当降火。脉象有力、便秘而呕吐的，应当泻火。如果不详细考察病因，妄用攻毒药，那么肿块就不能化脓溃破，已经溃破的疮口也不能收敛。虽然丹溪说，肿疡时期发生呕吐，应当作为毒气攻心来治疗；溃疡时期发生呕吐，应当作为阴虚来补益，但哪里知道这只是概括性的说法。何况如今因热毒内攻而呕吐的，十人中只有一两人；因脾胃虚寒或痰气而呕吐的，十人中有八九人，所以不能拘泥于那种说法。他又说：凡是痈疡肿胀、发红、疼痛严重，烦躁、脉象有力而呕吐的，属于邪气有余，应当泻下。如果肿块坚硬而不溃破，脉弱而呕吐，是阳气虚弱，应当补益。如果呕吐、进食很少，是胃气虚寒，应当温补脾胃。如果疼痛损伤了胃气，或者感受寒邪、秽气而呕吐，即使处在肿疡期，也应当扶助胃气、增强正气；若妄用攻伐药，多半会导致病情变化而无法救治。

译薛氏《枢要》说：疮疡发生呕吐，不能拘泥于热毒内攻，而一概使用败毒之类的药。如果热势很重、疼痛明显，是邪气实，使用仙方活命饮来解除。正在化脓并疼痛，是胃气虚，使用托里消毒散来补益。脓已成熟而胀痛，是气血虚，先用托里散，随后用针刺破以排出脓液。疼痛并便秘，是热邪壅滞于内，使用内疏黄连汤引导排出。如果因寒凉药损伤胃气而呕吐，使用托里建中汤。胃寒、食量少而呕吐，使用托里益中汤。中焦虚寒、寒邪过盛而呕吐，使用托里温中汤。肝木乘犯脾土而呕吐，使用托里抑青汤。胃脘部停留水饮而呕吐，使用托里清中汤。脾虚而自身发病、导致呕吐，使用托里益黄汤。情志郁结损伤脾气而呕吐，使用托里越鞠汤。他又说：大凡各种疮疡发生呕吐，如果喜欢喝冷水并且便秘，是热毒，使用黄连消毒散来解除。喜欢喝冷水而大便坚实，是胃火，使用竹叶石膏汤清除。不想进食，只愿喝汤，是胃虚，使用补中益气汤补益。大便不实、喜欢喝热汤，是脾胃虚寒，使用六君子汤加炮姜来温暖。常见脾胃虚弱的人，使用前面所说的药反而使心胸膈间阴冷而呕吐，并且咽喉舌头生疮，这是肾水枯竭、虚火上炎，病情十分凶险，应当立即使用加减八味丸，也有人因此得以活命。热毒导致呕吐的病例，如刘贵患腹痈，疼痛、烦躁，脉象有力并发生呕吐。河间说：疮疡属于火邪，应当分辨内外，从根本上治疗。如果脉象沉而有力，首先应当疏通内里，以断绝病邪的来源。他又说：呕吐、恶心烦闷，脉沉而有力，肿块坚硬、麻木闷滞，或者皮肤和肌肉颜色不变，是邪气在内，应当使用内疏黄连汤治疗。然而，呕吐而脉象有力，说明毒邪在内。于是用前方使其通利，排便二三次，各种症状都消失了；再用连翘消毒散，病就痊愈了。金台王时亨，年过四十，患臂部毒疮，疼痛并呕吐，服用托里消毒药后病情更加严重。我用凉膈散两剂，症状很快减轻；又用四物汤加黄芩、黄连，四剂后痈肿消散。（薛氏按语） 胃寒导致呕吐的病例，如顾浩的妻子，年过四十，患背部疮疡，用扶助正气的药治疗后已经溃破。忽然呕吐且疮口疼痛，胃脉弦紧，她认为这是余毒向内攻入。东垣说：呕吐没有固定时间，手足厥冷，是脏腑虚弱。丹溪说：疮疡溃破后发生呕吐、不能进食，是湿气侵入体内。他又说：脓液排出后反而疼痛，这是虚证；如今胃脉弦紧，是肝木乘犯脾土，更说明其虚。我想用六君子汤加酒炒芍药、砂仁、藿香来治疗。她自行服用护心散，呕吐更加严重，只好再次请我诊治。仍然使用前面的药，再加上补气血的药，经过两个月便痊愈了。总的来说，湿气侵入体内，或者感受秽气而呕吐的，一定喜欢温热，脉象也弱；热毒向内攻入而呕吐的，一定喜欢寒凉，脉象也数。必须辨别清楚。还有大便不实，或者腹痛、腹胀，或者呕吐，或者吞酸、嗳气带有腐败食物气味的，这些都是肠胃虚寒，应当用理中汤治疗。如果没有效，加熟附子二三片。我曾经食欲不振，吞酸、嗳气有腐败气味，各种药都无效，只有服理中汤和附子理中丸有效。这是因为这些证候都是中气虚寒、不能运化而郁滞所致，所以使用温补药剂，使中气温和，自然就不会再有这些证候。张生患漆疮而呕吐，是中气虚弱、漆毒侵入所致。我给他用六君子汤加砂仁、藿香、酒炒芍药治疗，他不相信，另服连翘消毒散，呕吐果然更加严重。他再次请我治疗，仍用前面的药，外敷麻油调和的铁锈末，病就痊愈了。（薛氏按语） 戴氏说：所谓恶心，是没有声音、没有东西吐出，想吐却吐不出，想呕却呕不出；虽然叫作恶心，实际上不是心经的病，病位都在胃口，应当使用生姜，因为它能开胃并疏豁痰气。（名元礼，任南院使） 《景岳全书》卷四十六《圣集·外科钤（上）》　外科钤（上） 口渴（三十三） 李氏说：人患疽后，很多人在痊愈后出现口渴而无法救治，十人中有八九个。有的人先出现口渴，后来才患疽，更加难治。应当立即使用加减八味丸，可以避免前面所说的祸患。如果疽已经平复而出现口渴，服用此丸就能止渴。疽已经平复但尚未口渴，预先服用此丸，就永远不会发生口渴。有的人尚未发疽却先出现口渴，服用此丸不仅能止渴，疽也不会发作，还能使气血更加强盛，确实是神效之剂。他又说：痈疽已经平复以后，或者尚未平复之时，口舌干燥发黄，像鸡内金一样，这是肾水枯竭、心火上炎。这种证候最为凶险。古人说：玉华池枯竭，七天之内就会死亡。如果误用丹药，灾祸转眼就会发生，应当立即使用加减八味丸、桑枝煎、五味子汤来滋补。他又说：有一位贵人患疽尚未痊愈就出现口渴，一天饮水数升。我用加减八味丸治疗，众医都大笑说：这药能止渴的话，我们这些人就不再行医了。他们都使用木瓜、紫苏、乌梅、人参、茯苓、百药煎等药剂，服用多剂后口渴反而更加严重。不得已才使用此药，三天后口渴停止，长期服用后便不再口渴，食量增加了一倍，身体比年轻人还健壮。这是因为此药并非出于我的个人见解；我小时候就听先父说，有人患消渴，用治渴的药多年不愈，一位名医让他服此药，认为它能降心火、生肾水，功效最好。家中收藏着这个方子，亲自使用并屡次验证过，患者应当从中得到借鉴。（详见《外科精要》） 马益卿说：痈疽引起口渴，是气血两虚，应当用参类补气，用当归、地黄养血；也可以用黄六一汤，或者忍冬丸。制作此方时，把忍冬藤放入瓶中，加入无灰酒，用小火煨一夜，取出晒干。稍加甘草，一同研成末，仍用剩下的酒调成糊，再制成桐子大小的丸剂。每次服一百多丸，用温酒送下，同时还能治疗五痔和各种瘿气。立斋说：尺脉大，或者无力而口渴的，应当滋阴降火。上部脉沉而有力并口渴的，应当泻火。上部脉洪数并口渴的，应当降火。胃脉数而口渴的，应当清胃火。气虚、不能生成津液而口渴的，应当补益中气。脉大而无力，或者脉微弱而口渴的，应当补气血。脓血大量流出，或者疮口出血而口渴的，应当大力补益气血。如果没有效，应当立即使用独参汤。薛氏《枢要》说：疮疡发生口渴，如果肿胀、发热而二便调和，是上焦有热，使用竹叶石膏汤。

译肿胀疼痛、发热，大便秘涩，是五脏六腑有热，使用四顺清凉饮。肿痛严重，是热毒蕴结，使用仙方活命饮。肿胀范围弥漫而疼痛轻微，是气血虚弱、壅滞，使用补中益气汤。如果胃火消灼津液、导致津液不足，使用竹叶黄汤。如果胃气虚弱、不能生成津液，使用补中益气汤。如果胃气受损、体内没有津液，使用七味白术散。如果肾水枯竭而口渴，或者口舌干燥，使用加减八味丸。有的人先出现口干口渴、小便频繁，后来才患疽；或者疽愈后出现口渴、饮水；或者舌头发黄而干硬、小便频繁并生疽，这些尤其凶险。若能预先知道病因，提前服用加减八味丸、补中益气汤，以滋养并充实生化津液的根源，就可以避免这种病患。《心法》说：我治疗疮疡口渴，不论疮疡是肿胀还是溃破，只要脉数、发热而口渴，就用竹叶黄汤治疗。脉不数、不发热，或者脉数而无力并口渴，或者口干，就用补中益气汤。如果脉数而便秘，就用清凉饮。如果尺脉洪大，按下去却无力而口渴，就用加减八味丸；如果治疗口燥、舌黄、不断饮水，这个丸药尤其有效。第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 泄泻与痢疾（三十四） 立斋说：疮疡患者出现大便泄泻，有的由于误用寒凉药物攻伐，损伤了脾气。有的由于脾气虚弱，食物不能消化。有的由于脾虚下陷，不能升举清阳。有的由于命门之火衰弱，不能温养脾土。有的由于肾经虚弱，不能固摄。有的由于脾肾虚寒，不能正常发挥职能。治疗方法是：寒凉药物损伤脾气的，用六君子汤加木香、砂仁，送服二神丸。脾虚下陷的，用补中益气汤，送服二神丸。命门火衰的，用八味丸的药料，送服四神丸。肾虚不能固摄的，用姜附汤加吴茱萸、五味子。脾肾虚寒的，用参附汤，送服四神丸。《病机》说：脉象沉而细，身体不能活动，视物模糊不清，饮食不能下咽，鼻准处气息微弱的，主用姜附汤。身体沉重、四肢不能抬举的，主用参附汤。仲景说：下痢而肠鸣，应当用温法治疗。脉象迟而紧，疼痛尚未停止，应当用温法治疗。肛门疼痛，应当用温法治疗。心痛时应当先救治里证，可以使用理中汤、附子、四逆汤这一类方药。《精要》说：痈疽患者出现呕吐，且肾脉虚弱的，不能治疗。凡是这类难治的证候，如果按照前面的方法治疗，很多仍然可以救活。御医王彭峰的妻子，年过四十，背部疽肿不能成脓发出，出现泄泻、呕吐、食欲减少、四肢厥冷，脉息微弱得几乎没有，属于阳气虚寒。使用大补之剂加附子、生姜、肉桂，病情没有反应。又加用附子两剂，泄泻反而更加严重。又用大附子、生姜、肉桂各三钱，参〔缺字〕、〔缺字〕、当归、白术各五钱，制成一剂，腹中才开始发热，呕吐和泄泻于是停止，手足逐渐转温，脉息也随即恢复。又用大补药物使疮疡溃破，再用托里法使创口收敛。十年以后，仍因脾胃虚寒而去世。（薛氏按语） 第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 大便秘结（三十五） 立斋说：疮疡患者大便秘结，如果口渴并喜欢喝冷饮，脉象洪大、数而有力，属于实火，应当使用内疏黄连汤。如果口干而喜欢喝热汤，脉象浮大而无力，属于气虚，应当使用八珍汤。如果肠胃气虚而干燥、大便不通，应当使用十全大补汤加以培补。如果疮疡证候属阳，或因房事损伤肾气而大便不通，应当在前方中加入姜、附子以回阳，这样多数可以救活。如果饮食虽然很多，大便却不通，但腹部并不胀满，这是体内之火消耗熔损所致，切不可用通便攻下法。如果腹部痞满胀大，而直肠干涸、大便不通，应当用猪胆汁导便。如果误用疏通攻下之法，进一步损伤元气，疮疡就不能溃破和收敛。医经说：肾在下焦二阴开窍，并在肾中藏精。津液充足并能润泽肠道，大便就会正常。如果溃疡患者出现这种情况，是气血亏损、肠胃干涸所致，应当以大补为好；假如不辨虚实，一味使用疏通攻下之法，很少有不误治的。如果老年人、体弱者或产后患者排便困难，都是气血虚弱，猪胆汁最为有效。病情严重的，可以多次使用。还要用补养气血的药物辅助，绝不可妄用攻伐之法。居宾鸥在盛夏患发背，疮肿颜色暗黑，范围有一尺多，遍布像铺着小米一样的小脓头，已经四天了。这是正气虚弱而邪气实盛。于是隔着蒜片施灸，并服用活命饮两剂，邪气很快退去。于是专门补益他的真阴，又把生脉散代替茶水饮用，疮中邪气大为退减。我因外出三天，回来再看他时，他已经不能进食，疮肿中央的肌肉坏死，大便秘结，小便赤色而混浊。我说：中央肌肉坏死，是毒气旺盛而脾气虚弱。大便不通，是肠道虚弱，不能传送所致。小便赤而混浊，是脾虚导致火邪下陷，治疗也就困难了。他这才说：莫非是中断服用补药造成的过错吗？我说：是的。于是赶紧使用六君子汤加当归、柴胡、升麻，饮食逐渐增加，大便也自行通畅。外敷乌金膏，涂在中央约三寸的范围内，四周的红肿逐渐消退，中央的黑色腐肉也逐渐脱去。随后敷用当归膏，内服地黄丸，并与前方间隔服用，将近一百剂后痊愈。（薛氏按语） 第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 小便淋漓涩滞不畅（三十六） 立斋说：疮疡患者小便淋漓、频繁，或尿道中涩痛，这是肾经亏损的恶候，应当使用加减八味丸来补阴。足部和小腿逆冷的，应当使用八味丸来补阳。如果小便频繁而发黄，应当使用四物汤加人参、白术、麦门冬、五味子，以滋养肺肾。如果小便短少，应当使用补中益气汤加山药、麦门冬、五味子，以补益脾肺。如果膀胱有热结而小便不畅，应当使用五淋散来清热。如果脾气燥热而不能运化，应当使用黄芩清肺饮来滋阴。如果膀胱阴虚，阳气无从化生，应当使用滋肾丸。如果膀胱阳虚，阴气无从化生，应当使用六味地黄丸。肾虚所导致的疾病，多会传变为这种证候；不滋养并恢复其化生之源，就无法挽救。如果使用黄柏、知母反而泻损阳气，这是加速病情危重。如果老人阳痿而思恋女色，精气已经在体内衰败，尿道疼痛而小便不畅，应当使用加减八味丸加车前子、牛膝。如果无效，再加附子，很多患者可以因此恢复生机。如果精气已经耗竭却又继续损耗，大小便时都牵引作痛，越痛越要排便，越排便越疼痛，在前方中加附子，也有恢复生机的。王太仆说：没有阴，阳气就无从化生；没有阳，阴气就无从产生。应当滋养并恢复阴阳化生之源；如果专门使用淡渗利尿药物，又损伤真阴，就会加速病情危重。

译第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 发痉（三十七） 立斋说：疮疡患者发生痉病，是由于气血亏损，或受到外邪侵袭，或因内虚而郁火所致。症状表现为牙关紧闭，四肢强直，或腰背向后反张，肢体抽搐。有汗而不怕冷的，称为柔痉。风邪能够耗散气，所以会出汗。没有汗而怕冷的，称为刚痉。寒邪能够使血脉涩滞，所以没有汗。这些都由于失血过多，筋脉失去濡养所致，因此伤寒时发汗、攻下过度，以及溃疡、产后，都容易发生，这是正气败坏的证候。如果大力补益气血，很多仍然可以治疗；如果当作风邪来治疗，就会加速病情危重。痉病的论治方法，详见《杂证谟》第十二卷“痉证门”，应当参阅。第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 不寐（三十八） 立斋说：疮疡溃破后不能入睡，发热烦躁，是血虚，应当使用圣愈汤。自汗不止而不能入睡，是气虚，应当用四君子汤加黄〔缺字〕、五味子。发热烦躁，肌肉和筋脉跳动，这是气血虚弱，应当使用八珍汤。大渴、面色发红，脉象洪大而浮，是阴虚发热，应当使用当归补血汤。肢体稍微发热，烦躁、面色发红，脉象沉而微弱，是阴寒旺盛导致的躁动，应当用四君子汤加生姜、附子。第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 疮疡出血（三十九） 立斋说：疮疡出血，是由于五脏之气亏损，虚火妄动，导致血液错乱经脉而妄行。应当查明出血所属的经脉，审察病因后再进行治疗。如果肝热导致血液妄行，应当用四物汤加炒山栀、黄芩、白术、丹皮。肝虚而不能藏血的，用六味地黄丸。心虚而不能主血的，用四物汤加炒黄连、丹皮、茯苓、白术。脾虚有热而不能统摄血液的，用四君子汤加炒栀子、丹皮。如果脾经气机郁结，用归脾汤加五味子。脾肺气虚，用补中益气汤加五味子。气血都虚，用十全大补汤。阴火妄动的，用六味丸加五味子。大体而言，失血过多而出现烦躁、口渴等证候，不要管脉象如何，都应立即使用独参汤来补气。医经说：血由气所生。如果不是使用人参、当归、白术等甘温药物来生成心肝之血，绝不可能痊愈。如果发热而脉象大，是不能治疗的。凡是患有血证，都应当以犀角地黄汤为主方。第四十六卷《圣集·外科钤》（上）　《外科钤》（上） 禁忌与调养护理（四十） 李氏说：患疽的人，应当戒食酒、面食、炙烤煎炸之物、腌制和腊制食品、生冷油腻之物，以及鸡、鹅、鱼腥等类。对于日常起居和七情变化，更应当严格戒慎。必须让卧室洁净芬芳，使气血流通顺畅。还要忌避僧人、道士、服丧者、产妇、经期妇女，以及鸡、狗、猫等家畜。这类患者如果患背疽而难以倚靠几案，应当用绿豆十斗做成一个袋子，让患者伏卧在上面，以解毒并清凉心火。又说：一般来说，脏腑已经通利、疮毒已经溃破、气血已经虚弱时，最应当注意调养护理；如果发热却服用寒凉药物，没有不因此造成祸患的。立斋说：绿豆性寒，主治丹毒烦热、风疹，或金石药物所引发的病证。实热烦渴、饮食正常，证属纯阳的，最适合使用它；否则不可轻易使用。又说：患疮疡却吃肉，就是自暴自弃。疮疡的毒邪从营气中发出，此时反而助长它，这同自暴自弃有什么区别？即使使用药物治疗，也不能痊愈。东垣说：胃是五脏的根本。胃气一旦受损，各种病证都会转为虚证，七恶证纷纷出现，怎么能不谨慎呢？我认为：疮疡本应忌食荤腥；但依我的看法，只有热火证以及疔毒、阳痈，荤腥绝对不能沾，应当特别谨慎。至于营卫大虚、毒邪不能化解、肌肉不能生长的情况，凡是应当温补的证候，难道也不适合滋补吗？所以古人把黄芪称作“羊肉”，既然适合用黄芪，就没有不适合吃羊肉的。只有猪肉、牛肉、烈酒以及损伤脾胃、助长湿邪之类的食物，才不可不忌。卷第四十六《圣集·外科钤（上）》　《外科钤（上）》阴阳证的变化（四十一） 太监刘关患发背，肿胀疼痛，颜色发紫，诊察他的脉象沉而数。陈良甫说：脉细、发热而疼痛的，是病发于阳分。而且疮疡红得厉害就会变紫，这正是火邪极盛而表现得像水邪。询问后得知，他曾服用丹石药半年，这是温热之邪积聚而化成热邪所致。于是给他服用内疏黄连汤两剂，病势稍有缓解。又使用排脓解毒的药物，即猪蹄汤和太乙膏，最终痊愈。经典说：面色应当同脉象相互参照，彼此相应，然后进行治疗。关键在于明白亢盛之邪造成危害、相应之气承受并制约它的道理，以及阴阳变化的规律。举人潘光甫，四十岁，患脑疽，肿胀明显，诊察他的脉象沉而平静。我说这是阳证而见阴脉，断定不能起死回生，后来果然如此。这是因为疮疡之证虽然属于心火，但还应当分辨表里、虚实。如果元气充实，体内有实火，使用寒凉药物或许可以奏效。如果寒凉药用得过度，使胃寒脾弱，阳证转为阴证，或者结块而不溃破、溃破后又不能收口，阴阳失调，水火相争，很快就会死亡。（薛氏按语） 卷第四十六《圣集·外科钤（上）》　《外科钤（上）》所列方剂（外科上） 参附汤（补三七）、托裹散（外四三）、八珍汤（补十九）、六君子汤（补五）、圣愈汤（补九一）、归脾汤（补三二）、回阳汤（外三七）、八味丸（补一二一）。败毒散（散三六）、冲和汤（外二四）、四神丸（热一五一）、流气饮（外五五）。五淋散（寒一一七）、五香渴（末入，即外五一方）、姜附汤（热三二）、四君子汤（补一）。独参汤（补三五）、四物汤（补八）、理中汤（热一）、六味丸（补一二〇）。滋肾丸（寒一六三）、护心散（外七二）、二神丸（热一五〇）、清凉饮（外九十）。麻黄汤（散一）、凉膈散（痘八三）、清胃散（寒五四）、十宣散（痘十四）。清阴汤（外八五）、白虎汤（寒二）、离金散（外六七）、漏芦汤（外九五）。夺命丹（外七七）、蜡矾丸（外七四）、忍冬酒（外一〇二）、槐花酒（外一〇四）。通志酒（外一〇六）、国老膏（外六八）、桑枝煎（外一〇九）、掣甘草汤（外六八）。五味子汤（补五七）、神仙截法（外一一〇）、十全大补汤（补二十）、仙方活命饮（外一）。人参黄汤（外二六）、补中益气汤（补三十）、托裹消毒散（外二）、托里温中汤（外十二）。

译托里健中汤（外十一）、托里清中渴（外十六）、托里益黄汤（外十五）。托里益中汤（外十三）、托里抑青汤（外十七）、托里越鞠汤（外十九）。托里温经汤（外十四）、七味白求散（小七）、丁香柿蒂散（热六四）、黄六一汤（补四九）。当归补血汤（补四四）、加减八味丸（外三八）、人参养营汤（补二一）、人参平肺散（寒三七）、人参理中汤（热一）、人参败毒散（散三六）、附子理中汤（外三四）、竹叶黄汤（寒七）、黄连消毒散（外六十）、黄连解毒汤（寒一）、竹叶石膏汤（寒五）、连翘消毒散（外六一）。内疏黄连汤（外九三）、五香连翘渴（外五一）、四顺清凉饮（攻二五）、黄芩清肺饮（寒三八）。内固金粉散（外七三）、犀角地黄汤（外四六）、乳香定痛丸（外五七）、犀角升麻汤（外四七）。香砂六君汤（补七）、神仙熏照方（外一二二）、附子饼（外一一六）、豆豉饼（外一一七）。桑枝灸（外一二〇）、葱熨法（外一二一）、隔蒜灸（外一一五）、骑竹马法（外一一四）。针头散（外一四四）、降痈散（新因三六）、麦饭石膏（外一三九）、乌金膏（外一四二）。阴阳散（外一三三）、抑阴散（外一三一）、抑阳散（外一三二）、猪蹄汤（外一二五）。当归膏（外三一四）、神异膏（外三百十）。卷第四十七《贤集·外科钤（下）》　《外科钤（下）》发背（四十二） 发背属于督脉和膀胱经，凡是阴虚火盛、嗜饮烈酒厚味、情志郁怒兼房劳，或丹石药热毒，都能导致发病。如果肿胀发红、疼痛很重，脉象洪大而数，这是热毒证，比较容易治疗。如果肿势漫延、疼痛轻微，颜色暗淡并口渴，脉象虽然洪数但无力，这是阴虚证，难以治疗。如果不肿不痛，或者肿势漫延、颜色暗淡，脉象微细，这是阳气严重虚弱，尤其难治。总的来说，发背虽然名称很多，但最重要的总不外阴、阳两类证候。如果只生一个或两个疮头，形状红肿高起，发热疼痛，疮头隆起，这是痈，属于阳证，容易治疗。如果刚开始只出现一个像粟米粒的疮头，不肿不红，胸闷疼痛、烦躁，大渴、大便秘结，睡梦中说话、咬牙，四五天内疮头多得数不清，疮口中各自含有粟米样的疮头，像莲蓬，所以称为“莲蓬发”。经过多日仍不溃破，按压时流血。到了几天以后，或八九天时，疮头连成一片，其中所含的脓液等物全部排出，结成一层痂皮；揭去后又重新结痂，多个疮口共同溃烂成一个疮，脓毒向内侵袭，颜色紫暗的，称为疽。这属于阴证，难以治疗。而且这种证候不能疼痛太剧烈，也不能完全不痛；如果出现烦闷，多半不能治愈。总的来说，疮疡虽说属于火，但没有不是由阴虚导致的，所以经典说：督脉经虚弱，病邪从脑部发出；膀胱经虚弱，病邪从背部发出。因此不能一味拘泥于火邪。陈良甫说：背疽的病因有五种：一是时行疫病，二是身体瘦弱、气机阻滞，三是恼怒，四是肾气虚，五是饮冷酒、吃烧烤炙爆食物，以及服用丹药。立斋说：一般来说，发背即使发热疼痛、肿势高大、烦渴不安，只要脉象有力，饮食还能进，就可以保证没有危险。一旦脓液溃出，各种症状都会消退。很多时候是因为脓液不能向外排出，导致疼痛；如果反而使用败毒寒凉药物攻伐，就会误事。如果已经有脓，应立即用针刺破引流；脓一排出，痛苦就会停止。脓尚未形成而热毒导致疼痛的，可以使用解毒药。也有腐烂溃破一尺多的情况，如果没有凶险证候，就给予大补药，肌肉很容易生长，也不会有妨碍。唯独肿势不高、颜色不红、不痛、脉无力、不进饮食，肿胀不溃破、腐肉不溃烂、脓水清稀，或者脓液很多而不止，这些都属于元气虚，难以治疗，应当用峻补之法。如果脓血已经排出，肿痛却更加严重，脓水浓稠而臭秽腐败，并且烦躁、时时咳嗽、腹痛、口渴很重、腹泻不止、小便淋漓涩痛，这就是恶证，都不能治疗。又《灸法》说：我平常治疗发背，不论发病日期、属阴属阳、肿痛或不痛、疼痛很重，只要尚未成脓或尚未溃破，就立即给他施灸，往往随即见效。如果患处麻木，就直接灸它，毒气自然会随着火力消散。如果疮头像黍米粒，施灸尤其有效；也有过了几天颜色仍只是微红、肿势仍未隆起、疼痛不重、脓液未形成的，更应多灸，不要拘泥于发病日期。还要服用甘温、扶助正气的药物，切忌使用寒凉药剂。如果病势尚未确定，可以先用箍药在患处周围围住；如果再用乌金膏点敷患处，就更好了。人刚开始感觉背部发病，出现红、热、肿、痛，却不能辨明疮头在哪里时，只需用湿纸覆盖在患处，立即等候观察；纸上先干的地方，就是结痈的疮头。把大蒜切成片，厚度约二三钱，放在疮头上，用大艾炷施灸；灸三壮更换一片蒜片。疼痛的灸到不痛，不痛的灸到出现疼痛时才停止。最重要的是及早发现、及早施灸。发病一两天时，施灸十次有十次能救活；三四天时，十次中有六七次能救活；五六天时，十次中有三四次能救活；超过七天就很难奏效了。如果有十多个疮头聚集在一处，就把大蒜研成膏，做成薄饼铺在疮头上，把艾炷聚放在蒜饼上燃烧，也能救活。如果背部刚开始出现一片红肿，中间有一小片黄粟米样的疮头，就把独头蒜切去两端，取中间厚半寸的一段，正好放在疮上，灸十四壮，最多灸到四十九壮。因为这种恶证，只有隔蒜灸和涂乌金膏有效。又《治法》说：肿块坚硬、疼痛深重而脉象实的，是邪气在里，应当用攻下法。肿势高起、疼痛而脉浮的，是邪气在表，应当用托法。疼痛、烦躁或咽干，是火邪在上，应当用泻法。肿势高起或不形成脓，是邪气凝结，应当用解散法。肿痛而喜欢饮冷水，发热并梦中说话，是火邪，应当清解。不形成脓，或者不溃破、不收口，是阳气虚，应当补益。腐肉不腐化，或者积聚的毒邪不能解除，是阳气虚，应当扶助阳气。脓液多或清稀，是气血都虚，应当用峻补法。脉象浮大或涩，肌肉又生长缓慢，是气血都虚，应当补益。右关脉弱，肌肉生长缓慢的，应当补益脾胃。