卷之二十一明集·杂证谟 噎膈
噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。且凡人之脏气，胃司受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本，今既食饮停膈不行，或大便燥结不通，岂非运化失职，血脉不通之为病乎？而营运血脉之权，其在上者，非脾而何？其在下者，非肾而何？矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实，概可知矣。故凡治此者，欲舍根本而言快捷方式，又安望其有成功也。
一、噎膈反胃二证，丹溪谓其名虽不同，病出一体，若乎似矣，然而实有不同也。盖反胃者，食犹能入，入而反出，故曰反胃；噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易；食不得下者，以气结不能行也，或开或助，治有两难，此其轻重之有不同也。且凡病反胃者多能食，病噎膈者不能食，故噎膈之病，病于胸臆上焦，而反胃之病，则病于中下二焦，此其见证之有不同也。所以反胃之治，多宜益火之源以助化功；噎膈之治，多宜调养心脾以舒结气，此其证候既有不同，故延医亦当分类也。
一、噎膈证，多有便结不通者。《内经》曰：三阳结，谓之膈。张子和曰：三阳者，大肠小肠膀胱也；结谓热结也。小肠热结则血脉燥，大肠热结则不圊，膀胱热结则津液涸，三阳既结，则前后闭涩，下既不通，必反上行，所以噎食不下，纵下而复出，此阳火不下，推而上行也。愚按此说则大不为然。夫结之为义，《内经》原非言热，如本篇曰：阴阳结邪，多阴少阳，曰石水；又《举痛论》曰：思则气结。是岂以结为热耶？且热则流通，寒则凝结，此自阴阳之至理，故凡霜凝冰结，惟寒冽有之，而热则无也，此天道之显然可见者，人身阴阳之理，无非是耳，惟人不能知，所以多误也。矧《内经》之言三阳结者，乃止言小肠膀胱，全与大肠无涉。盖三阳者，太阳也，手太阳小肠也，足太阳膀胱也。小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行，而传导失职；水不化则阴气不行，而清浊不分，此皆致结之由也。
子和不察，而遂以三阳之结尽言为热，以致后世悉传为火，岂理也哉！然人之病结者，本非一端，盖气能结，血亦能结，阳能结，阴亦能结，余非曰结必皆寒，而全无热也，但阴结阳结证自不同，有不可不辨耳。夫阳结者，热结也，因火盛烁阴，所以干结，此惟表邪传里，及阳明实热者乃有之。然热结者，必有烦渴发热等证，洪大滑实等脉，最易辨也，若下有结闭而上无热证，此阴结耳，安得谓之热耶？盖阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行，此惟内伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也。夫噎膈之证，人皆知为内伤也，内伤至此，其脏气之健否为何如，而犹云为热，岂必使元阳尽去，而别有生生之道乎？噫！此余之所不解也，不得不辨。
一、噎膈证，古人多认为寒。自刘河间治膈气、噎食用承气三汤，张子和以三阳之结尽论为热，且云人之溢食，初未遽然也，或伤酒食，或胃热欲吐，或冒风欲吐，医者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之属；设如伤酒、伤食，正可攻逐，岂可言虚，便将热补，素热之人，三阳必结，食必上潮。医氏犹云胃寒不纳，燔针灼艾，三阳转结，岁月弥深，遂成噎膈。余味此言，不能无惑，盖噎膈由于枯槁，本非实热之证，承气三汤尚可用乎？此河间之见，有弗确也。矧酒肉过多者，未必遂成噎膈，而噎膈之病，又岂皆素热之人乎？此子和之见，有未然也。
自后丹溪遂承二子之说，而大辟《局方》之非，谓气之初病，或饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过浓，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，肝火上炎，以致津液不行，气为之病，或痞，或痛，或噫腐气，或吞酸，或嘈杂，或膨满，不求原本，便认为寒，遽以辛香燥热之剂，投之数帖，时暂得快，以为神方。浓味仍前不节，七情反复相仍，旧病被劫暂开，浊液易于攒聚，或半月，或一月，前病复作。医者不察，犹执为冷，翻思前药，随手得快，俟久服可以温脾壮胃，消积行气，以冀一旦豁然。
不思胃为水谷之海，清和则能受，脾为消化之器，清和则能运，今反得香热之偏助，劫之而愈，复作复劫，延绵至久而成噎膈，展转深痼，良可哀悯。此丹溪之说也。使后人见之，无不以为至论，即余初年，亦未尝不加饮服，而今则日见其非矣。
译噎膈这一病证，必定是由于忧愁思虑、长期劳累郁积，或者酒色过度，损伤身体而形成。忧愁思虑过度，气机就会结滞；气机结滞，输布转化就不能正常进行。酒色过度则会损伤阴精；阴精受损，精血就会枯竭。气机不能运行，就会在上部形成噎膈；精血枯竭，就会在下部形成燥结。况且人的脏腑之气中，胃主管受纳，脾主管运化，肾是水火所居之处，也是化生的根本。如今既有饮食停留在膈间不能运行，或者大便燥结不通，难道不是运化失职、血脉不通所造成的病吗？至于上部血脉运行的主宰，除了脾还能是什么呢？至于下部血脉运行的主宰，除了肾还能是什么呢？何况年轻人很少见到这种病，而年过中年、身体衰耗受伤的人多有此病；由此可大致知道它究竟属于虚证还是实证了。所以凡是治疗这种病，如果想舍弃根本而只谈求快，又怎么能指望取得成功呢？一、噎膈和反胃这两种病证，丹溪认为它们名称虽不同，但病因病机出于一体，这种说法似乎有道理；然而二者实际上确有不同。反胃是食物还能够进入胃中，进入后又吐出来，所以叫作反胃。噎膈是膈间阻塞不通，食物不能下咽，所以叫作噎膈。食物进入后又吐出，是因为阳虚不能运化，可以补益、温暖，治疗相对容易；食物不能下咽，是因为气机结滞不能运行，有时需要开通，有时需要扶助，治疗有两方面的困难；这就是二者病情轻重不同之处。而且患反胃的人大多还能进食，患噎膈的人则不能进食。所以噎膈的病位多在胸膈、上焦，反胃的病位则在中焦、下焦，这就是两者表现不同之处。因此治疗反胃，多宜补益命门之火的根源，以帮助运化功能。治疗噎膈，多宜调养心脾，以舒解结滞的气机。由于两者证候不同，所以延请医生治疗时也应当分类辨治。一、噎膈证大多有大便结滞不通的情况。《内经》说：三阳经气机结滞，称为膈病。张子和说：三阳是大肠、小肠和膀胱。所谓结，是指热邪结聚。小肠有热邪结聚，血脉就会干燥；大肠有热邪结聚，就不能排便；膀胱有热邪结聚，津液就会枯竭。三阳既然结滞，前后阴就会闭塞不畅；下部既然不通，病邪必然反向上行，所以食物噎住而不能下咽，即使勉强下去也会再次吐出，这是阳火不能下行，反而向上推动的缘故。我认为这种说法很不正确。“结”这个字的含义，《内经》原本并不是专指热邪。例如本篇说：阴阳之气结聚而成邪，阴多阳少，称为石水。《举痛论》又说：思虑会使气机结滞。难道这能把“结”解释成热吗？况且热能使物质流动，寒能使物质凝结，这是阴阳变化的根本道理。所以霜凝、冰结，只有严寒时才会出现，炎热时则不会出现；这是自然规律中明显可见的现象。人体阴阳的道理也无不如此，只是人们不能明白，所以常常发生错误。何况《内经》所说的“三阳结”，只涉及小肠和膀胱，完全没有涉及大肠。所谓三阳，就是太阳经；手太阳是小肠，足太阳是膀胱。小肠属火，膀胱属水；火不能运化，阳气就不能运行，传导功能也会失常。水不能运化，阴气就不能运行，清浊也不能分开；这些都是导致结滞的原因。张子和没有察觉这一点，于是把三阳结滞都解释成热，导致后世全都传说是火邪，这哪里合乎道理呢？然而人患结滞，本来就不止一个原因：气可以结，血也可以结；阳可以结，阴也可以结。我并不是说结滞全都属于寒，而完全没有热证；只是阴结、阳结的证候本来不同，不可不加以辨别。阳结就是热结，是由于火邪旺盛灼伤阴液，所以形成干燥结滞；这种情况只有表邪传入里部，以及阳明实热证才会出现。热结必定有烦躁、口渴、发热等症状，脉象洪大、滑、实等，最容易辨别。如果下部有结闭而上部没有热证，这就是阴结，怎么能说是热呢？阴结是因为命门没有火，气不能化生精气，所以凝结在下部，调节运化功能也不能运行；这只有内伤气血、损败真阴时才会出现，噎膈就属于这一类。噎膈这种病，人人都知道属于内伤。内伤到了这种程度，脏腑之气究竟还强健吗？却还要说是热，难道一定要等到元阳完全消失，才会另外产生生化之道吗？唉！这是我所不能理解的地方，因此不得不加以辨析。一、噎膈证，古人多认为属于寒证。自刘河间治疗膈气、噎食，使用承气三汤以来，张子和把三阳经的结滞都归结为热，并说人发生食物上涌，起初并不是突然形成的：有的是伤酒伤食，有的是胃热想吐，有的是感受风邪而想吐。医生不察明根本原因，便投用木香、桂、胡椒、丁香之类药物。假如是伤酒、伤食，正可用攻下驱逐的方法，怎么能说是虚证，反而立即用温热药补助呢？素体有热的人，三阳经必然结滞，食物也必然向上冲。医生还说是胃寒不能受纳，于是烧针灼艾，结果三阳经的结滞转而加重，日久月深，终于形成噎膈。我反复体会这些话，不能不感到疑惑。噎膈是由于身体枯槁形成的，本来就不是实热证，承气三汤还可以使用吗？这就是刘河间的见解，其中有不确切之处。何况饮酒吃肉过多的人，也未必就会形成噎膈；而噎膈这种病，难道又都是素体有热的人吗？这就是张子和的见解，其中也有不完全正确之处。后来朱丹溪承袭这两家的说法，大力批评《局方》的错误，认为气病初起，可能是饮食不节，可能是外感风雨，可能是内伤七情，也可能是饮食滋味过于浓厚，偏于助长阳气，积久形成膈间之热；或者是禀赋健壮，腠理致密而无汗；或者性情急躁、容易发怒，肝火上炎，以致津液运行不畅，气也因此发生病变，出现痞闷、疼痛、嗳出腐败气味、吞酸、胃中嘈杂或胀满等症状。医生不追究根本，便认为是寒证，立即使用辛香燥热的药物，服几剂后当时暂觉轻快，便以为是神效之方。浓厚的饮食仍像从前一样不节制，七情反复刺激，旧病只是被药物暂时劫开，浊液却更容易聚积起来；有时半个月，有时一个月，原来的病又复发。医生不能察觉这一点，仍然固执地认为是寒证，反复想到前面的药一服就见效，便等待长期服用后能够温暖脾胃、消除积滞、运行气机，希望有一天能够豁然通畅。却没有想到胃是水谷汇聚之处，清和才能受纳；脾是消化食物的器官，清和才能运化。如今反而得到辛香温热药物的偏助，靠强行攻劫而暂愈，复发后又再攻劫，迁延日久而形成噎膈，病情反复加深，成为顽固难治的病，实在令人悲悯。这就是朱丹溪的说法。后人看到这些话，无不认为是至理；即使我年轻时，也未尝不加以信服，而现在却日益看出其中的错误。
何也？试观所叙病原，其有然者，有不然者，顾难缕指而辨也。第以此证而力指为热，能无谬乎？且既云燥热之剂随手得快，则固非无效也，夫燥热已能奏效，岂真火证而燥热能效乎？盖脾土恶湿，故燥之可也，火能生土，故热之亦可也。温燥扶阳，此自脾家正治，而必欲非之，以致后人之疑，似属矫矣。若谓浓味七情，仍前不节，以致愈而复作，此谁之咎也，而亦可归之药误乎？又如脾胃清和，能受能运之说，此实至理，谁不云然，第余之所谓清和者，则与丹溪不同，抑又何也？盖丹溪所言者，惟恐火之盛，余之所言者，惟恐阳之衰，异同若此，人将焉信，请以天人之理证之何如。
夫天人之所同赖者，惟此阳气而已，故经曰：天气清静光明者也；又曰：阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。由此言之，则六合清和，止此太阳为之用，故阳气胜则温暖光明，而万类咸亨，非清和乎？阴气胜则风霾晦暝，而升沉闭塞，非不清和乎？且春夏万物之盛，非阳盛之化乎？秋冬万物之衰，非阳衰之兆乎？人之所赖以生者，亦惟此耳。故人于饮食，朝入口而午化尽，午入胃而暮化尽，此其中焦之热，亦何异大烹之鼎，必如是者，才是清和，是即平人之常，乃正所为胃气也。使朝食而午不饥，午食而晚不饥，饮食化迟，便是阳亏之候，而矧乎全不能行，全不能化者，医且犹云有火，岂必并此化源尽行扑灭而后可，亦堪嗟矣。
夫天下之理，本无二三，而或者或非，何多朱紫，余每欲言，未尝不知自反，第于最疑处，则不得不呈其丑，又安得轩岐再起，以为我一正哉。尝闻之康节先生曰：欲为天下屠龙手，肯读人间非圣书。其感慨深矣，岂不信然，岂不信然。
卷之二十一明集·杂证谟 噎膈
论治（共七条）
凡治噎膈，大法当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈，肾主津液，而肾之气化主乎二阴，故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者，宜从温养，治肾者，宜从滋润，舍此二法，他无快捷方式矣。然泰交之道，天居地下，故必三阳出土，而后万物由之，可见脾土之母，由下而升。褚侍中曰：外病疗内，上病救下，辨病脏之虚实，通病脏之子母。斯言得矣，不可忽也。
一、治噎膈之法，凡气血俱虚者，宜五福饮及十全大补汤。脾虚于上者，宜四君子汤。
脾虚兼寒者，宜五君子煎。脾肺营虚血燥者，宜生姜汁煎。阴虚于下者，宜左归饮、大营煎。阴中之阳虚者，宜右归饮加当归，或右归丸、八味地黄丸之类，皆治本之法也。
一、噎膈初起，微虚者，宜温胃饮加当归、浓朴。如果痰气不清，上焦多滞者，宜二陈汤加浓朴，或六安煎亦可。如气有不顺，或兼胸腹微痛者，宜加减二陈汤暂解之。凡初觉饮食微有不行，而年不甚衰者，宜速用大健脾丸，或木香人参生姜枳术丸，以调脾气为上策，或芍药枳术丸亦可。
一、噎膈便结者，但察其无火无滞，而止因血燥阴虚者，宜五福饮或大营煎，加酒洗肉苁蓉二三钱同煎服。或以豕膏渐润其下，而以调脾等剂治其上，最为良法。或多服牛羊乳酥之类，以滋其精液，使之渐润，毋欲速也。如果气血未至甚损，而下焦胀闭之甚者，则不得不为暂通，轻则玉烛散、人参利膈丸，或搜风顺气丸，甚则大黄甘草汤，酌宜用之。
一、用温补以治噎膈，人必疑其壅滞，而且嫌迂缓，不知中气败证，此其为甚，使非速救根本，则脾气何由再健？设用温补而噎塞愈甚，则不得不曲为加减，然必须千方百计，务从元气中酌其所宜，庶可保全也。若用补之后，虽或未见功效，但得全无窒碍，便是药病相投。且此病最不易治，既能受补，必须多服，方得渐效，以收全功，不可性急致疑，一暴十寒，以自误也。若急图目前之快，但使行滞开胃，而妄用大黄、芒硝、三棱、莪术、栝蒌、桃仁、滚痰丸之属，非惟不能见效，必致胃气日败，万无生理矣。此徒速其亡，不可不省也。
一、诸家治噎，古法用人参、黄以补元气，御米、粟米以解毒实胃，竹沥以清痰散结，干姜以温中，生姜以去秽，牛、羊乳以养血润液，当归以润燥，用此数者为主治，其余因证而增减之，俱是良法。凡肥胖之人，鲜有噎证，间或有之，宜用二陈加人参、白术之类。
译为什么呢？试观察他所叙述的病因，有些确实如此，有些并非如此，只是很难一一列举辨析罢了。仅凭这种病证就极力断定是热证，难道不会错吗？况且既然说燥热药一服就能见效，那就确实不是完全无效；燥热药既然已经能够奏效，难道真是火证，而燥热药还能有效吗？这是因为脾土厌恶湿，所以可以用燥法；火能够生土，所以也可以用温热法。温暖而燥湿、扶助阳气，本来就是治疗脾病的正当方法，却一定要加以非难，导致后人产生疑惑，似乎有些矫枉过正了。如果说浓厚饮食和七情仍旧不节制，所以病愈后又复发，那么这是谁的过错呢？难道也可以归咎于药物误治吗？再说脾胃清和，就能受纳、能运化，这个说法确实是至理，谁会不这样说呢？只是我所说的清和，与朱丹溪所说的不同，这又是为什么呢？朱丹溪所说的，是唯恐火太盛；我所说的，是唯恐阳气衰弱。二者的不同就在这里。人们将相信哪一种呢？不如用天地与人的道理来加以验证，怎么样？天地与人共同依赖的，只有这种阳气而已，所以《内经》说：天气是清静光明的。又说：阳气就像天和太阳，失去它应有的位置，就会折损寿命而不能显达；所以天的运行，应当以太阳的光明为根本。这样说来，六合之中所以清明和畅，只是由于太阳发挥了作用；因此阳气旺盛，便会温暖明亮，万物都能亨通生长，这难道不是清和吗？阴气旺盛，就会风尘雾霾、昏暗不明，万物的升降运行也闭塞不通，这难道不是不清和吗？况且春夏万物繁盛，不正是阳气旺盛所化生的吗？秋冬万物衰败，不正是阳气衰弱的征兆吗？人赖以生存的，也只有这种阳气罢了。所以人吃的食物，早晨入口到中午就消化完，中午进入胃中到傍晚也消化完。这是因为中焦的热，就像大锅煮食一样；必须这样，才算清和。这就是正常人的常态，也是所谓的胃气。如果早晨吃饭到中午还不饿，中午吃饭到晚上还不饿，饮食消化迟缓，就是阳气亏虚的征象；更何况完全不能运行、完全不能消化，医生却还说是有火，难道一定要把这种消化的根源也一并扑灭才行吗？实在令人叹息。天下的道理本来没有两样，可有人赞成、有人反对，为什么会有这么多似是而非的说法？我每次想要发言，都知道应当反省自己；只是遇到最疑惑的地方，又不得不把自己的浅陋见解说出来。又哪里能使岐伯、黄帝再生，替我作一次正确的裁断呢？我曾听康节先生说：想做天下无双的治龙高手，难道肯读人间那些不合圣人之道的书吗？其中的感慨很深，难道不是这样吗？难道不是这样吗？卷二十一·明集·杂证谟·噎膈 论治（共七条） 凡是治疗噎膈，大体上应当以脾、肾为主要着眼点。脾主管运化，而脾的大络分布在胸膈；肾主管津液，而肾的气化作用主司下部的二阴。因此，上焦的噎膈，责任在脾。下焦的闭结，责任在肾。治疗脾病，应当从温暖、调养入手；治疗肾病，应当从滋润入手。除这两种方法之外，没有其他更快捷的方法了。然而，天地交泰的规律是，天处在地下，所以必须等三阳从地下升出，万物才能由此生长；由此可见，脾土这个母体，是从下部向上升发的。褚侍中说：外在的病要从内部治疗，上部的病要从下部救治；辨别病变脏腑的虚实，疏通病变脏腑之间子母的关系。这话说得很有道理，不可忽视。一、治疗噎膈的方法：凡气血都虚的，宜用五福饮和十全大补汤。脾气虚弱在上部的，宜用四君子汤。脾虚并兼有寒的，宜用五君子煎。脾肺营气虚弱、血液燥涩的，宜用生姜汁煎。下部阴虚的，宜用左归饮、大营煎。阴中阳气虚弱的，宜用右归饮加当归，或用右归丸、八味地黄丸之类，这些都是从根本上治疗的方法。一、噎膈初起而虚象不重的，宜用温胃饮加当归、厚朴。如果痰气不清，上焦停滞较多，宜用二陈汤加厚朴，或用六安煎也可以。如果气机不顺，或兼有胸腹轻微疼痛，宜用加减二陈汤暂时解除症状。凡刚开始觉得饮食稍有不下，而年老体衰还不严重的，宜赶快用大健脾丸，或木香人参生姜枳术丸，以调理脾气为上策；用芍药枳术丸也可以。一、噎膈而大便闭结的，只要察明没有火、没有气滞，而只是由于血燥阴虚，宜用五福饮或大营煎，加酒洗肉苁蓉二三钱同煎服。也可以用豕膏逐渐润泽下部，同时用调理脾胃等药物治疗上部，这是最好的方法。或者多服牛乳、羊乳、酥类等，以滋养精液，使其逐渐得到润泽，不要急于求成。如果气血尚未严重亏损，但下焦胀满闭塞得很厉害，就不得不暂时予以疏通；症状较轻的用玉烛散、人参利膈丸，或搜风顺气丸；严重的用大黄甘草汤，应酌情选用。一、用温补法治疗噎膈，人们一定会怀疑它会导致壅滞，而且嫌它见效迟缓，却不知道中气败坏的证候，这是最严重的情况；如果不赶快挽救根本，脾气怎么能够重新健运呢？假如使用温补后噎塞反而加重，就不得不委曲求全地进行加减；但必须想尽各种办法，根据元气状况斟酌适宜的治疗，才有希望保全。如果服用补药后，虽然暂时还没有看到功效，但只要完全没有阻碍不适，就是药物与病情相合。而且这种病最难治疗，既然能够耐受补药，就必须多服，才能逐渐见效并取得全部疗效；不可性情急躁而产生怀疑，时而猛烈服用、时而长期停服，以致自己耽误病情。如果急于谋求眼前的通畅，只想让气机运行、积滞消除、胃口打开，妄用大黄、芒硝、三棱、莪术、栝蒌、桃仁、滚痰丸之类，不但不能见效，必然会使胃气日益败坏，绝没有生机了。这只是加速死亡，不能不对此有所警醒。各家治疗噎膈，古代的方法大致用人参、黄〔原文疑缺一字〕来补益元气，用御米、粟米解毒并充实胃气，用竹沥清化痰液、消散结滞，用干姜温暖中焦，用生姜去除秽浊，用牛乳、羊乳养血润泽津液，用当归润燥；以这几味为主要治疗药物，其余根据证候增减，都是良法。肥胖的人很少患噎膈，偶尔患病，宜用二陈汤加人参、白术之类。
血虚瘦弱之人，用四物合二陈，加桃仁、红花、韭汁、童便、牛羊乳之类。七情郁结而成噎膈者，二陈合香附、抚芎、木香、槟榔、栝蒌、砂仁之类。饮酒人患噎膈，以二陈加黄连、砂仁、砂糖之类。胸膈有热者，加黄连、黄芩、桔梗、栝蒌之类。脾不磨者，加神曲、砂仁、麦芽之类，以助消导。噎膈大便燥结之甚者，必用大黄，或用二陈汤加酒蒸大黄、桃仁以润之，乃急则治标之法也。或用四物汤加桃仁、童便、韭汁，多饮牛羊乳为上策。按古人治噎之法大略已尽于此，虽其中有宜有不宜者，亦并录之，以备采择。
丹溪治法云：用童便、韭汁、竹沥、姜汁、牛羊乳，气虚入四君子，血虚入四物；有痰用二陈，入气血等药中用之。切不可用香燥药，宜薄滋味。
卷之二十一明集·杂证谟 噎膈
噎膈不治证
凡年高患此者多不可治，以血气虚败故也。粪如羊矢者不可治，大肠无血也。吐痰如蟹沫者不可治，脾气败也。腹中疼痛，杂如刀割者不可治，营虚之极，血竭于中也。
卷之二十一明集·杂证谟 噎膈
述古（共五条）
《巢氏病源》曰：阴阳不和则三焦隔绝。三焦隔绝则津液不利，故令气塞不调，是以成噎。此由忧恚所致。忧恚则气结，气结则不宣流，而使噎塞不通也。
张鸡峰云：噎膈是神思间病，惟内观自养者可治。此言深中病情。
严氏云：五膈五噎，由喜怒太过，七情伤于脾胃，郁而生痰，痰与气搏，升而不降，饮食不下。盖留于咽嗌者，则成五噎，结于胃膈者，则为五膈。其病令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食。治法宜调阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，则病无由作矣。
刘宗浓曰：夫治此疾也，咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滞，然有服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。大便燥结如羊屎，似属血热，然服通利药过多，致血液耗竭而愈结者，当补血润血而自行。有因火逆冲上，食不得入，其脉洪大有力而数者，或痰饮阻滞，而脉结涩者，当清痰泄热，其火自降。有因脾胃阳火亦衰，其脉沉细而微者，当以辛香之药温其气，仍以益阴养胃为之主，非如《局方》之惟务燥烈也。若夫不守戒忌浓味、房劳之人，及年高无血者，皆不能疗也。
陈无择《三因方》曰：五膈者，思忧喜怒悲也。五噎者，忧思气劳食也。思膈则中脘多满，噫则醋心，饮食不消，大便不利。忧膈则胸中气结，津液不通，饮食不下，羸瘦短气。
喜膈则五心烦热，口苦生疮，倦甚体痹，胸痛引背，食少入。怒膈则胸膈逆满，噎塞不通，呕则筋急，恶闻食气。悲膈则心腹胀满，咳嗽，气逆，腹中雷鸣，绕脐痛，不能食。忧噎，胸中痞满，气逆时呕，食不下。思噎，心悸喜忘，目视KTKT。气噎，心下痞，噫哕不食，胸背痛，天阴手足冷，不能自温。劳噎，气上膈，胸中塞噎，肢满背痛。食噎，食急多胸中苦痛，不得喘息。
卷之二十一明集·杂证谟 噎膈
灸法
膏肓（百壮，以多为佳）、膻中（七壮）、中脘（七壮）、膈俞（七壮）、心俞（七壮）、天府（七壮）、乳根（七壮）、三里（三七壮）。
卷之二十一明集·杂证谟 噎膈
噎膈论列方
四君子汤（补一）五君子煎（新热六）十全大补汤（补二十）生姜汁煎（补九四）五福饮（新补六）八味地黄丸（补一二一）左归饮（新补二）右归饮（新补三）加减二陈汤（和二）
右归丸（新补四）大营煎（新补十四）人参利膈丸（和一六六）温胃饮（新热五）大健脾丸（和八五）芍药枳术丸（新和十六）四物汤（补八）六安煎（新和二）搜风顺气丸（和三四三）二陈汤（和一）豕膏（新因二九）人参生姜枳术丸（和八二）玉烛散（攻二四）滚痰丸（攻七七）大黄甘草汤（攻十三）
卷之二十一明集·杂证谟 噎膈
论外备用方
神香散（新和二十气膈）五膈散（和一五六）五噎散（和一五九）五膈宽中散（和一五七）十膈散（和一五八）利膈丸（和一六五胸痹）人参利膈丸（和一六六）大七香丸（和一三一寒逆）草豆蔻丸（和一六七酒膈）人参豆蔻汤（和一六一）嘉禾散（和百六十痰气）紫苏子饮（和一六二）补气运脾汤（和一六四中虚气逆）枇杷叶散（和一六三五噎）木香宽中饮（和五五行气）胡椒理中汤（热六胃虚寒）理中汤（热一中寒）
透膈汤（攻三十逐痰滞）青木香丸（攻八六气滞痰逆）
卷之二十一明集·杂证谟 嘈杂
论证
译血虚而形体瘦弱的人，用四物汤合二陈汤，再加桃仁、红花、韭菜汁、童便、牛乳、羊乳之类。因七情郁结而形成噎膈的，可用二陈与香附、抚芎、木香、槟榔、栝蒌、砂仁等同用。饮酒的人患噎膈，用二陈汤加黄连、砂仁、砂糖之类。如果胸膈部有热，可加入黄连、黄芩、桔梗、栝蒌等药。脾胃不能磨化食物的，加神曲、砂仁、麦芽之类，以帮助消化、导滞。噎膈而大便燥结严重的，必须用大黄；或者用二陈汤加酒蒸大黄、桃仁来润下，这是病情紧急时先治标的方法。也可以用四物汤加桃仁、童便、韭菜汁，并多饮牛乳、羊乳，这是上策。考察古人治疗噎膈的方法，大致都已经包括在这里了；其中虽然有适宜的，也有不适宜的，仍一并记录下来，以备选择采用。朱丹溪的治法说：使用童便、韭菜汁、竹沥、生姜汁、牛乳、羊乳；气虚的加入四君子汤，血虚的加入四物汤。有痰的用二陈汤，把它加入补气、补血等药物中使用。绝对不可使用芳香燥烈的药物，饮食应当清淡。卷二十一·明集·杂证谟·噎膈 噎膈不治之证 凡是年纪大而患此病的，多数不能治疗，因为气血已经虚败。大便像羊粪球一样的，不能治疗，这是大肠没有血液滋润。吐出的痰像蟹沫一样的，不能治疗，这是脾气已经败坏。腹中疼痛，杂乱地像刀割一样的，不能治疗，这是营气虚弱到了极点，血液在腹中已经枯竭。卷二十一·明集·杂证谟·噎膈 古代论述（共五条） 《巢氏病源》说：阴阳不调和，三焦就会彼此阻隔。三焦阻隔，津液运行就不利，所以使气机闭塞而不调和，因此形成噎病。这是由忧愁、怨恨所导致的。忧愁、怨恨会使气机结滞，气结就不能宣通流行，从而使咽喉噎塞不通。张鸡峰说：噎膈是精神思虑方面的疾病，只有能够内省调养自己的人才可以治疗。这句话深刻地切中了疾病的情由。严氏说：五膈、五噎，是由于喜、怒等情绪过度，七情损伤脾胃，郁结而生痰，痰与气相互搏结，只能上升而不能下降，饮食因此不能下咽。痰气停留在咽喉的，就形成五噎；结聚在胃和膈间的，就形成五膈。这种病使人胸膈痞闷，呕吐、气逆、噎塞，妨碍饮食。治疗应当调和阴阳、化痰降气；阴阳平衡，气机顺畅、痰液下降，疾病就没有发生的条件了。刘宗厚说：治疗这种病时，咽喉闭塞、胸膈痞闷，看起来像是气滞，但也有服用耗气药过多，导致中气不能运转而形成的，这时应当补气，使中气自行恢复运转。大便燥结得像羊粪，表面看像是血热，但也有因服用通利药过多，导致血液津液耗竭，反而更加结滞的，这时应当补血、润血，使其自行通行。有因火气逆冲向上，食物不能进入，脉象洪大有力而数的；也有因痰饮阻滞，脉象结涩的。应当清化痰饮、泻除热邪，使火气自行下降。有因脾胃的阳火也衰弱，脉象沉细而微的，应当用辛香药物温暖其气，同时仍以滋养阴液、调养胃气为主，不应像《局方》那样只求使用燥烈药物。至于不遵守禁忌、仍贪食浓厚滋味、房事过劳的人，以及年老而没有血液滋养的人，都不能治疗。陈无择《三因方》说：五膈，是思、忧、喜、怒、悲五种情志所致。五噎，是忧、思、气、劳、食五种因素所致。思膈表现为中脘部多有胀满，嗳气时心中泛酸，饮食不能消化，大便不通利。忧膈表现为胸中气机结滞，津液不通，饮食不能下咽，身体消瘦，呼吸短促。喜膈表现为手足心、心胸等五心烦热，口苦并生口疮，疲倦严重、肢体麻痹，胸痛牵引到背部，食物吃得很少。怒膈表现为胸膈气逆胀满，噎塞不通，呕吐时筋脉拘急，厌恶闻到食物的气味。悲膈表现为心腹胀满，咳嗽，气机上逆，腹中雷鸣，脐周疼痛，不能进食。忧噎表现为胸中痞闷胀满，气机上逆，时常呕吐，食物不能下咽。思噎表现为心悸，容易遗忘，眼睛看东西〔原文“KTKT”疑为乱码，具体含义不明〕。气噎表现为心下痞闷，嗳气、呃逆，不能进食，胸背疼痛；天气阴冷时手脚发冷，不能自行温暖。劳噎表现为气向上冲到膈间，胸中堵塞噎闷，四肢胀满，背部疼痛。食噎表现为进食过急时胸中多有苦痛，不能顺畅呼吸。卷二十一·明集·杂证谟·噎膈 灸法 膏肓（灸一百壮，灸得越多越好）、膻中（灸七壮）、中脘（灸七壮）、膈俞（灸七壮）、心俞（灸七壮）、天府（灸七壮）、乳根（灸七壮）、三里（灸二十一壮）。卷二十一·明集·杂证谟·噎膈 噎膈论列方 四君子汤（补一）、五君子煎（新热六）、十全大补汤（补二十）、生姜汁煎（补九四）、五福饮（新补六）、八味地黄丸（补一二一）、左归饮（新补二）、右归饮（新补三）、加减二陈汤（和二）。右归丸（新补四）、大营煎（新补十四）、人参利膈丸（和一六六）、温胃饮（新热五）、大健脾丸（和八五）、芍药枳术丸（新和十六）、四物汤（补八）、六安煎（新和二）、搜风顺气丸（和三四三）、二陈汤（和一）、豕膏（新因二九）、人参生姜枳术丸（和八二）、玉烛散（攻二四）、滚痰丸（攻七七）、大黄甘草汤（攻十三）。卷二十一·明集·杂证谟·噎膈 论外备用方 神香散（新和二十，治疗气膈）、五膈散（和一五六）、五噎散（和一五九）、五膈宽中散（和一五七）、十膈散（和一五八）、利膈丸（和一六五，治疗胸痹）、人参利膈丸（和一六六）、大七香丸（和一三一，治疗寒逆）、草豆蔻丸（和一六七，治疗酒膈）、人参豆蔻汤（和一六一）、嘉禾散（和一六十，治疗痰气）、紫苏子饮（和一六二）、补气运脾汤（和一六四，治疗中虚气逆）、枇杷叶散（和一六三，治疗五噎）、木香宽中饮（和五，行气）、胡椒理中汤（热六，治疗胃虚寒）、理中汤（热一，治疗中寒）。透膈汤（攻三十，用于攻逐痰滞）、青木香丸（攻八六，用于治疗气滞痰逆）。卷第二十一，明集·杂证谟：嘈杂。论述证候。