卷之三十一贯集·杂证谟　湿证

译《至真要大论》说：各种湿邪引起的肿胀、胀满，都属于脾的问题。各种痉挛、颈项强直，都属于湿邪；太阴主管上天之时，气候变化以湿为主。湿气大量来临，是土气过盛；寒水受到邪气侵扰，于是肾病发生。风气大量来临，是木气过盛；土湿受到邪气侵扰，于是脾病发生。湿邪在体内过盛，应使用苦味、温热的药物治疗，并辅以酸味、淡味药；用苦味药使湿邪燥化，用淡味药使湿邪渗泄。《生气通天论》说：由于感受湿邪，头部会有像被包裹一样的沉重感觉。湿热不能被排除，大筋就会短缩，小筋就会松弛延长。大筋短缩就形成拘挛，小筋松弛延长就形成痿证。出汗时接触湿气，就会生痤疮和痱子。秋季受到湿邪损伤，湿邪向上逆行就会咳嗽，并发展为痿证和厥证。《痹论》说：风、寒、湿三种邪气交杂侵袭，结合起来就形成痹证。湿气偏盛，就形成着痹。如果不与风、寒、湿三种邪气相结合，就不会形成痹证。身体多汗而且湿润，是因为遭受的湿邪很重。阳气少、阴气盛，阴阳二气相互感应，所以会出汗而身体湿润。《百病始生篇》说：风雨之邪会损伤人体上部，清冷的湿气会损伤人体下部。《邪气脏腑病形篇》说：身体上半部的病，是邪气侵入所致；身体下半部的病，是湿气侵入所致。《太阴阳明论》说：所以阳经容易受到风气侵袭，阴经容易受到湿气侵袭。受到风邪损伤的，上部先受侵袭；受到湿邪损伤的，下部先受侵袭。《调经论》说：寒湿侵入人体时，皮肤不能收缩，肌肉坚硬紧张，营血运行涩滞，卫气离散，所以称为虚。虚证表现为气息微弱、呼吸不足；按压时，气力足以使患处温暖，所以会感到轻松舒适而不疼痛。《刺志论》说：进食很多而气力很少，是由于曾有失血，湿邪停留在下部。《脏气法时论》说：脾厌恶湿邪，应赶快进食苦味食物来使其燥化，禁止居住在潮湿的地方或穿着湿衣服。《宣明五气篇》说：脾厌恶湿邪。《五癃津液别篇》说：天气寒冷时，腠理闭塞，湿气不能运行，水液向下流入膀胱，就成为尿液和气。《阴阳应象大论》说：湿邪过盛，就会出现身体濡湿和泄泻。秋季受到湿邪损伤，冬季就会发生咳嗽。大地的湿气侵入人体，就会损害皮肤、肌肉、筋脉。《九宫八风篇》说：如果两方面实、一方面虚，又侵犯两个湿地，就会形成痿证。《五常政大论》说：敦阜之纪，大雨按时发生，湿气于是发挥作用。太阳主管上天时，湿气使万物发生变化。太阴主管上天时，湿气从上而下降临。《六元正纪大论》说：辰年、戌年由太阳主管天时，水气和土气相合而有其德。寒湿之气充斥于天地气交之处，百姓会患寒湿病，出现肌肉萎缩、双足痿弱不能收缩、湿泻、出血等症状。丑年、未年由太阴主管天时，湿气与寒气相合，黄尘黑尘弥漫，天地昏暗。百姓会患寒湿病，出现腹部胀满、身体【原文“愤”字疑误，含义不明】、肿胀。太阴之气所到之处会产生湿气，最终形成连绵大雨。《痿论》说：肉痿，是由于处在湿地而得。《脉要精微论》说：胸腹中邪气盛、脏腑胀满，气盛而损伤恐惧之情，声音像从房屋里发出一样，这是中焦之气受湿的表现。《五营运大论》说：湿邪损伤肌肉，风气能够制约湿邪。《通评虚实论》说：跛行，是寒、风、湿邪所致的病。《五色篇》说：四肢厥冷逆乱，是寒湿产生的表现。《长刺节论》说：肌肤全部疼痛，称为肌痹，是受到寒湿损伤所致。卷之三十一贯集·杂证谟·湿证 论述证候 湿邪导致的疾病，有的是由天气中的湿气引起，雨、雾之类就是这种情况。这类湿邪多损伤人的脏腑之气。有的是由地气中的湿气引起，泥、水之类就是这种情况。这类湿邪多损伤人的皮肤、肌肉、筋脉。有的是由饮食引起，酒、酪之类就是这种情况。这类湿邪多损伤人的六腑。有的是由汗液引起，例如大汗淋漓后浸湿衣服，来不及解下更换之类的情况。这类湿邪多损伤人的皮肤腠理；有的是湿邪从体内产生，这是由于水液不能化为气，阴不能随阳运行所致。都源于脾肾亏虚衰败。湿病的证候，表现在肌肤表面时，会出现发热、恶寒、自汗。表现在经络时，会出现痹证、身体沉重、筋骨疼痛、腰痛不能翻身转动，以及四肢痿弱酸痛。表现在肌肉时，会出现麻木、肿胀、黄疸，以及按压肌肉如泥，久久不能恢复。表现在脏腑时，会出现恶心呕吐、胀满、小便闭涩不利、尿色黄赤、大便泄泻、腹痛、里急后重、脱肛、疝等证候。凡是肌肤表面和经络的疾病，都是湿邪从体外侵入所致。饮食、气血方面的疾病，都是湿邪从体内产生所致。这些疾病中，湿邪在体表的病情较轻，在体内的病情较重，确实通常如此。然而病情发展严重后，就没有只在体表而不牵连脏腑的湿病，也没有只在体内而不牵连经络的湿病；湿病的变化，确实非常多。所以凡是治疗这类病，必须辨别病在表还是在里，审察是虚证还是实证，并且一定要探求病的根本。湿证虽然种类很多，但辨证论治的方法，归纳起来只有两类：一类是湿热，另一类是寒湿，除此没有别的了。这是因为湿随着土气而化，并且土气在四季各有旺盛之时；土气偏近东南方时，火与土之气相合，湿就化为热。土气处在西北方时，水与土之性相合，湿就化为寒；这说明土性既可以化热，也可以化寒。所以病属热的叫湿热，病属寒的叫寒湿。湿热病，适宜清热、利湿；热邪去了，湿邪也会随之消退。寒湿病，适宜燥湿、温阳；不温阳，就不能燥湿。明白这两类，关于湿证就没有其他要义了。为什么现在的医家动不动就说火多会形成热，却没有听说他们知道寒多会产生湿，这究竟是什么原因呢？难道寒热偏盛本来就应当如此吗？还是因为阴阳有的明显、有的隐晦，观察起来有难有易呢？况且阴阳的道理本来没有高下之分，就像秤一样平衡；如果连这一点都不知道，怎么能说自己聪明明智，却创立偏颇的学说，给后人留下祸患呢？那么金元时期的诸位医家，也有不能推卸这项责任的人了。第三十一卷 贯集·杂证谟　湿证 论治（共七条） 一、湿热证，必须见到烦躁口渴、小便赤涩、大便秘结，脉象洪滑、实数，才是热证，治疗应当清热利湿。如果热势很重，应以清火为主，兼用分利湿邪的方法。热势较轻，应以分利湿邪为主，兼用清火的方法，如四苓散、小厘清饮，或大厘清饮、茵陈饮之类，都可以根据情况选用。如果湿热特别严重，或者元气没有受损而又兼有大便秘结不通，才可以酌情使用攻下荡涤的方法。如果没有实邪结聚等证，就不应妄用攻伐。

译一、寒湿证，凡是各种湿病而完全没有热脉、热证的，大多属于寒湿。水流趋湿，本来是因为同类之气相互吸引；只有湿中有火，湿气受到熏蒸，停滞郁结，才会化热。湿中没有火，湿气就不能运化，流聚起来便成为寒。所以凡是患有体内湿邪等证的人，大多属于气虚之人。气属于阳，阳虚则寒从体内产生；寒产生后，湿气就会停留。这是阴阳的性质，合乎自然规律；并不一定非要外界湿邪侵入体内，才会形成湿证。这种湿邪内变所致的病，常见于肿胀、泄泻、痰饮、呕吐等证。病情较轻的，应当温阳、利湿、燥湿。如五苓散、平胃散、渗湿汤、六味地黄丸之类，都是适用的方剂。病情严重的，必须使用温补之法，等阳气逐渐恢复，阴邪才会开始退去。例如八味丸、理中汤、圣术煎，或佐关煎、胃关煎、薛氏加减《金匮》肾气汤等方，都应根据具体证候酌情加减使用。一、寒湿之气从外界侵入所致的病，与内生湿邪本来不同，治疗应当温散兼施。例如五积散、平胃散、加味五苓散、不换金正气散等方，可作为主要方剂进行治疗。一、寒湿证，凡气候阴寒，以及阳气不足的人，大多会有这类证候。但朱丹溪说六气之中，因湿热致病的十有八九，这种说法也过于偏颇了。一、治疗湿证的方法：凡是湿邪从外界侵入的，应当用发汗、疏散的方法治疗。湿邪在上部的，也适宜微微发汗。湿邪在中焦、下焦的，应当疏通并利大小便；或者单用清淡渗利之品，以利小便。一、治疗湿证的方法，古人说应当以调理脾胃、清热、利小便为上策。所以说，治疗湿证而不利小便，就不是正确的治法；这话固然有道理。然而湿热证，大多适宜清热利湿。寒湿证，大多不适宜使用利湿法。为什么呢？凡湿邪兼寒的，没有不是由于阳气虚弱；而利湿之法大多会损伤正气，使阳气更加虚弱，难道不会造成危害吗？但如果只是轻微寒、轻微虚，温阳与利湿同用，自然没有不可以的。如果寒盛、虚盛，就一定不适宜使用利湿法。这就是寒湿证需要有所禁忌的地方。再说湿热证，也有忌用利湿法的情况，因为湿热会损伤阴液。阴气已经受损，再使用利湿法，湿邪还没有清除，精血却已经耗损了。例如汗多口渴、热盛干燥而烦躁、小便量少而干赤、中气不足、尿液像膏脂一样等情况，切不可使用利湿法。否则会进一步严重损伤津液，危害必然更大。所以凡是治疗阳虚，只适宜补阳；阳气旺盛就能使湿邪干燥，阴湿自然退去。阴虚者，只适宜滋补肾水；真阴之水运行充足，邪湿自然无处容留。这就是阴虚、阳虚两类证候。这两类证候都有不适宜利湿的情况，不可不仔细辨察。一、湿证的表现：黄疸、肿胀、泄泻、痰饮、呕吐、痹痛、淋证和小便不通等，都可能有湿证。应当分别在各专门篇章中详细审察并治疗。第三十一卷 贯集·杂证谟　湿证 古代文献（共二条） 《金匮要略》说：太阳病，关节疼痛而烦闷，脉象沉、细、缓的，这叫湿痹。湿痹的表现是小便不利而大便反而通畅，只应当利小便。湿病患者的表现是全身都疼痛、发热，身体颜色像被烟熏过一样发黄。湿病患者只在头部出汗，背部强直，想要盖被子并靠近火取暖。如果过早使用泻下法，就会呃逆，或者胸部胀满、小便不利，舌面像覆盖着苔膜一样；这是因为下焦丹田有热、胸部以上有寒，患者口渴想喝水却不能饮下，所以口干烦躁。湿病患者使用泻下法后，额头出汗、稍微气喘、小便不利的，会死亡。如果下利不止，也会死亡。风湿相互搏结，全身疼痛，按常法应当发汗使病邪解除；但如果遇上阴天连绵下雨，情况就不同了。医生说：这种病可以发汗；发汗后病却没有痊愈，这是为什么呢？这是因为发汗时汗出过多，只使风邪离去，湿邪仍然留在体内，所以病没有痊愈。如果治疗风湿，只使患者微微有将要出汗的感觉，风邪和湿邪就都会除去。治疗方法是：湿病患者身体烦闷疼痛，可以用麻黄加术汤发汗，这是适宜的；要慎重，不能用火攻法。患者全身疼痛、发热，并且在午后病情加重的，叫作风湿。这种病是出汗后受风，或长时间受寒取冷所导致的，可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤。风湿病脉浮、身体沉重、出汗而怕风的，以防己黄汤为主治方。伤寒八九天，风湿相互搏结，身体疼痛，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉浮虚而涩的，以桂枝附子汤为主治方。如果大便坚硬而小便通利，以白术附子汤为主治方。风湿相互搏结，骨节疼痛烦闷，牵引性疼痛而不能屈伸，稍微触碰疼痛就加剧，出汗、气短、小便不利、怕风而不愿脱衣，或者身体轻微浮肿的，以甘草附子汤为主治方。陈无择说：脾虚的人多患湿病。内因是酒和面食摄入过多，汤水饮用过量，油腻食物停滞，以及过度食用煎炙肥甘之品，使气热熏蒸，浊液不能运行，向中部涌溢，这就是湿邪从体内产生。外因是坐卧在潮湿的地方，受到雾露阴雨侵袭，洗浴时被风邪闭阻，涉水时被湿邪郁滞；湿邪郁结在体表腠理，就会发黄。所以医经说：地面的湿气，人体感受后会损害皮肤、筋脉；这就是湿邪从外界产生。由此可见，无论感受内湿还是外湿，都是因为脾气虚弱，湿邪乘虚侵袭。所以说：体质强壮的人，气机运行通畅，病就会痊愈；体质怯弱的人，湿邪停留不去，就会形成疾病。第三十一卷 贯集·杂证谟　湿证 湿证论中所列方剂 五苓散（和一八二）、四苓散（和一八七）、麻黄加术汤（散二）、平胃散（和十七）、茵陈饮（新寒八）、桂枝附子汤（热三十）、五积散（散三九）、六味丸（补百二十）、防己黄汤（和一七六）、胃关煎（新热九）、佐关煎（新热十）、白术附子汤（热二九）、圣术煎（新热二五）、渗湿汤（和一七四）、大厘清饮（新寒五）、金匮肾气丸（补一二四）、理中汤（热一）、小厘清饮（新和十）、甘草附子汤（热三十）、八味丸（补一二一）、加味五苓散（和一八四）、不换金正气散（和二一）、麻黄杏仁薏苡甘草汤（散四）。第三十一卷 贯集·杂证谟　湿证 论外备用方 除湿汤（和一七七，身体沉重疼痛）、神术汤（和三九，风湿脉紧）、调中益气汤（补三一，湿邪下陷）。

译湿郁汤（和二六六，风湿）、败毒散（散三六，风湿）、参附渗湿汤（热一二二，寒湿痹）、胃苓汤（和百九十）、活络饮（和二七七，风湿疼痛）、羌活胜湿汤（和一七八，全身疼痛）、白术汤（和二六，风湿脉缓）、肾着汤（热一二九，寒湿腰部沉重）、清热渗湿汤（寒百十一，湿热）、圣散子（散四三，风湿）。第三十一卷 贯集·杂证谟　黄疸 医经义理 《经脉篇》说：肾所产生的疾病包括黄疸。《玉机真藏论》说：风邪是各种疾病的先导。现在风寒侵入人体，使毫毛全部竖起，皮肤闭塞而形成发热。在这个时候，可以用发汗的方法使邪气发散。如果痹阻不止，出现肿痛，在这个时候，可以用汤药温熨以及火灸、针刺等方法将其除去。如果不治疗，病邪就会从肝传到脾，病名叫脾风；会出现发黄，腹中发热，心中烦躁，并且身体发黄。《平人气象论》说：小便黄赤而能够安静睡卧的，是黄疸。已经吃过东西却像饥饿一样的，是胃疸。眼睛发黄的，叫作黄疸。《论疾诊尺篇》说：身体疼痛而肤色微黄，牙垢发黄，指甲上发黄，这是黄疸。能够安静睡卧，小便黄赤，脉象细小而涩，并且不想吃东西。宾按：这两条中，凡是吃过东西仍像饥饿一样的，就是阳黄证。能够安静睡卧、脉象细小、不想吃东西的，就是阴黄证。《通评虚实论》说：黄疸突然疼痛、癫疾、厥证、狂证，都是长期气机逆乱所产生的。第三十一卷 贯集·杂证谟　黄疸 论证（共七条） 关于黄疸，古人多说是湿热所致，又分为五疸；但这些说法都不足以概括黄疸的全部情况。他们不知道黄疸的大体分类有四种：阳黄、阴黄、表邪发黄和胆黄。了解这四类，黄疸的证候就没有其他要义了。丹溪说：黄疸不必分为五种，本质上都是湿热，就像酒曲一样。难道果真都像酒曲一样，统统可以说成湿热吗？这种说法不足以作为依据，现将我的分类列在下面。一、阳黄证：由于湿邪多会化热，热邪就会产生黄色，这就是所谓的湿热证。但其证候必然有身热、烦渴，或躁动不安，或消化食物很快而容易饥饿，或小便灼热疼痛、颜色赤而涩滞，或大便秘结；脉象必然洪滑有力。这种证候不论在表还是在里，或者因风湿外感，或者因酒食内伤，都能导致发生。只要观察到元气还强，脾胃没有受损，而且湿热确实旺盛，就应当直接清除火邪、利小便；湿热除去，黄疸自然消退，治疗这种病本来并不困难。一、阴黄证则完全不是湿热所致，总是由于气血衰败。这是因为气不能生血，所以血会衰败；血不能荣养面色，所以面色也会衰败。凡是患黄疸而完全没有阳证、阳脉的，就是阴黄。阴黄这种病，是怎样形成的呢？大多是由于七情损伤脏腑，或劳累过度损伤形体，因而导致中气大伤，脾不能化生血液，所以脾土的黄色便显露在体表。患这种病的人，一定喜欢安静而厌恶活动，喜欢昏暗而害怕明亮。凡是精神困倦、说话声音低微，或心悸眩晕、怕冷、食欲少、四肢无力，或大便不成形、小便如膏状，以及脉象无力等症状，都是阳虚的表现。这与湿热导致的黄疸性质完全相反；如果不赶快挽救元气，大力补益脾肾，最终就没有恢复的可能。而且这种证候最为常见。若只看到肤色发黄，不察看脉象和证候，便说黄疸都是湿热所致，使用茵陈、栀子等泻火利水的药剂，那么病人没有不随着药物治疗而死亡的。一、表邪导致的黄疸，就是伤寒证。凡是患伤寒，汗出不能透达，而风湿之邪停留在体表的，都可能出现黄疸；或者表邪没有解除，从体表传入体内，湿热郁结于阳明，也会出现黄疸。表邪尚未解除的，必然发热、身体疼痛、脉浮而汗少，应当用发汗的方法驱散；湿热郁积于体内的，必然烦热，脉缓而滑，汗多，应当用分解、清泄、利湿的方法治疗。如果阳明的实邪郁结在体内，出现痞塞、结滞、胀满，应当先用攻下法。然后清除残余的热邪，自然没有不能痊愈的。一、胆黄证，凡是受到大惊大恐，以及因斗殴受伤的人，都可能发生。我曾见过有人受到虎狼突然袭击的惊吓，骤然惊恐失胆而患黄疸，这种病发作很快；也有人遭遇酷吏，或忧虑灾祸伤害，长期处于恐惧不安中而患黄疸，这种病发作较慢。南北朝齐永明十一年，有个太学生叫魏准，因为恐惧惊慌而死，全身都变成青色，当时人认为是胆破裂了，属于这一类。我还曾见过有人斗殴后逐渐患黄疸，这是胆受伤所致；其证候没有火邪、湿邪，患者昏沉困倦，肤色正如染色一般黄。这些证候都由胆受损伤引起；胆受伤后胆气衰败，胆液外泄，所以形成这种证候。医经典籍说：胆液泄漏就会口苦，胃气上逆就会呕吐苦水，所以称为“呕胆”，道理也是如此。况且胆附属于肝，主宰少阳春生之气；有生发之气就能生存，没有生发之气就会死亡。所以医经典籍说：全身十一脏腑的功能，都取决于胆，正是因为胆中的生气是万物生化的根本。如果这些证候都是胆受伤所致，胆受伤则生气衰败，生气既然衰败了，身体还能生长化育吗？因此，患这类病的人，大多难以救治。但还应当察看胆伤的轻重，迅速救治根本，仍有可能挽回；至于如何发挥起死回生、补救危局的作用，就要看医者的见识和能力了。一、黄疸的总治则，古代有五种黄疸的区别：黄汗、黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸。总的说来，汗液流出后染黄衣服，颜色像黄檗汁的，叫黄汗；身体、面部和眼睛都像黄金一样黄，小便发黄而不出汗的，叫黄疸；因饮食损伤脾胃而得的，叫谷疸；因饮酒后湿邪损伤而得的，叫酒疸；因房事过度损伤阴精而得的，叫女劳疸。虽然名称有这些区别，但总不超出阴、阳两类证候。大多阳证属实，阴证属虚；只要辨清虚实，就掌握了治疗的要点。一、黄疸的难治证：凡寸口脉摸不到，鼻中出冷汗，腹部膨胀，面色如烟熏，摇头直视，口周颜色深黑，出油汗而发黄，时间久了又变黑的，都难以治疗。第三十一卷·贯集·杂证谟·黄疸 论治（共五条） 一、阳黄证，多由脾湿不能运化，郁积化热所致，必须清除火邪、利小便；火邪清除，小便自然清利，小便清利后黄疸自然消退。病情较轻的，宜以茵陈饮、大厘清饮、栀子柏皮汤之类为主方。如果腑气闭结、热势很重，小便不利，腹部胀满，宜以茵陈蒿汤、栀子大黄汤之类为主方。