卷之二十三心集·杂证谟　痞满

译这种病非常多见，不能因为患者不吃东西就妄用消导耗损之药，否则胃气日益受损，便会出现各种变证。治疗应当温补，只要脾肾之气强盛，痞满就会消除，饮食自然恢复，元气也会自行恢复。又凡是脾胃虚弱的人，大多兼有寒证，这是为什么呢？脾胃属土，土虚多是因为没有火；土寒则气化功能失常，所以多出现痞满，这就是寒从内部产生。也有因吃生冷食物而受到外来寒邪侵袭，导致内部寒冷的；但胃气强健，寒邪就不能欺凌它。之所以会被寒邪胜过，总是由于脾气虚弱。这个道理在《命门火候论》中有详细说明，应当一并考察。凡脾胃稍有虚弱，似乎胀满又不是真胀满，且食量少、食物不消化的，宜用四君子汤，或异功散。如果心脾气虚，或气机运行不畅，宜用归脾汤或治中汤。如果三阴经的气血都虚，调节运行的功能失常，又不适合温补，宜用五福饮。如果中焦不温暖，或嗳气带有腐败气味，或吞酸并伴有痞满，非温补不可，宜用温胃饮、五君子煎，或理中汤、圣术煎，或参姜饮。如果脾肾兼寒，命门之火不足，中焦就不能运化，或出现腹泻稀溏，或胸腹喜欢温暖、害怕寒冷，或上腹和下腹都胀大，同时小便黄而涩滞，宜用理阴煎；病情严重的，宜用六味回阳饮。这两种药的疗效最好，但实在是人们很少知道。我曾经治疗金孝廉，他因劳累、疲倦和思虑而损伤脾气，除此之外没有其他症状，只是长时间完全不想吃东西，于是全用人参、白术、当归、熟附子、生姜、肉桂、甘草之类的药，半个月才痊愈。后来他病后又像这样不吃东西，自认为一定会死，仍然使用前面的药方，并把姜、附子各加到三钱，之后才痊愈。又有一位妇人，病后长久不进食，她说自己病前曾吃过牛肉，请求把牛肉导致的病因除去。我假装答应了她，实际上仍按前法培补脾胃，这才完全治愈。所以凡是患有这种病的人，只宜温补，不可使用行气破滞的方法。（新按） 饮食偶然受伤而导致痞满的，应当察看有没有食物积滞，再进行治疗。凡是食物积滞尚未消除而出现痞满，或兼有疼痛的，宜用大和中饮，或用和胃饮加减治疗；也可以用枳术丸，病情严重的用神香散。关于这种情况，《肿胀门》中有治疗医案。如果食物积滞已经消除，但脾气受到损伤，不能运化，导致虚痞不消的，应当专门扶助脾气；病情较轻用异功散、养中煎，较重用五福饮、温胃饮、圣术煎。如果命门的根本之气不足，治疗应当同前。如果偶然因吃寒凉食物损伤胃，导致痞满不消，又不能使用补法，宜用和胃饮加山楂、麦芽之类，或用浓朴温中汤。实性积滞所致的痞，应当察明病因后治疗。如果湿邪偏盛、气机阻滞而形成痞，宜用平胃散，或《良方》浓朴汤，或五苓散。如果寒邪阻滞脾胃，或疼痛或痞塞，而中气并不虚，宜用浓朴温中汤。如果脾寒、气滞而形成痞，宜用和胃饮。如果因暴怒突然损伤，肝气尚未平复而形成痞，宜用解肝煎。如果大便因气机阻塞而秘结，上下不通并形成痞，宜用河间浓朴汤。如果胃口停留痰饮而形成痞，宜用二陈汤，或橘皮半夏汤。胃寒、气滞、痰饮停留，出现痞塞并兼有呕吐的，宜用加减二陈汤。胶结的痰液不能消散，壅滞在胃口，药物不容易化开，必须先使用吐法，然后再根据证候治疗。如果大便秘结不通，痞满不消，应当稍稍用通利法治疗。外邪所致的痞：凡寒邪侵袭人体，必定从体表进入体内；如果邪气停留在浅表经脉，尚未进入腑，饮食还和往常一样；邪气稍微深入，传入胸部，逐渐侵犯胃口，就会不能进食，这也属于痞的一类。治疗这种病，只要解除外邪，再根据情况采用疏散、消导、温法或补法；邪气除去后，胃口自然调和，痞满也会自行消失。应当到《伤寒》相关篇章中寻求治疗方法。研究伤寒的医家说：阳证过早使用攻下法，就会形成结胸；阴证过早使用攻下法，就会形成痞气。这是因为邪气在表却攻治其里，邪气在阳分却攻治其阴分，在不应当攻下时妄用攻下法，使邪气乘虚而入，陷入并结聚在心下，是误治中危害最严重的一种。实证表现为坚硬、胀满而疼痛，称为结胸；虚证表现为胀满而不疼痛，称为痞气，应当仔细辨别后分别治疗。治疗方法详见“结胸腹满”条。《景岳全书》卷二十三，心集·杂证谟：痞满 古代论述（共三条） 丹溪说：痞满和胀满不同。胀满是内部胀，外部也能看出胀大的形态；痞则是内部觉得痞闷，外部没有胀急的形态。大抵是由于脾气不和，中焦痞塞，都是土邪所造成的。有的是误用攻下法，导致里气虚弱，邪气乘虚进入心下部位而形成痞。有的并不是因为误用攻下法，而是由于中气虚弱，不能运化精微物质而形成痞。有的是饮食、痰饮不能运化而形成痞。有的是湿热过盛，邪气停留在心下而形成痞。东垣说：伤寒所致的痞，病从血中产生，由外向内发展，属于无形之邪。杂病所致的痞，也从血中产生，但由内向外发展，属于有形之邪。有形之邪用苦味药泻下，无形之邪用辛味药疏散。《玉机》说：痞满这种病，人人都知道是气机不能运行，只有东垣从血病来论述，认为攻下过多会亡阴而损伤血，这是前人没有论述过的。世上使用理气药治疗痞满却没有效果的人，大概就是不知道这个道理。刘宗厚说：古方治疗痞，使用黄芩、黄连、枳实的苦味来泄；使用浓朴、生姜、半夏的辛味来散；使用人参、白术的甘温来补；使用茯苓、泽泻的咸淡来渗利，根据病邪所在的部位进行调治。痞既然有湿，就应当从上、下分别消解其气；确实有里实证时，才可以略微使用疏导法。世人苦于痞塞，喜欢使用攻下通利的药物来求得速效，服药当时感到通畅舒快，但痞满如果再次发作，反而会更加严重，这都是没有察觉攻下过多会损伤阴分的道理。例如结胸是实邪，以大陷胸汤为主治；痞是虚邪，以各类泻心汤为主治。我根据刘先生这番论述，他既说攻下过多会亡阴，又说痞是虚邪，确实说得很好；然而想用各类泻心汤治疗虚邪，难道不会有失误吗？这是因为他还不知道“塞因塞用”另有神妙的治疗方法；而且痞满多发生在脾，更不可以使用泻心法。《景岳全书》卷二十三，心集·杂证谟：痞满 痞满论中所列方剂 二陈汤（和一）、四君子汤（补一）、五君子煎（新热六）、归脾汤（补三二）、治中汤（热十）。

译大和中饮（新和七）、温胃饮（新热五）、神香散（新和二十）、理中汤（热一）、加减二陈汤（和二）、圣术煎（新热二五）、和胃饮（新和五）、理阴煎（新热三）、六味回阳饮（新热二）、平胃散（和十七）、养中煎（新热四）、橘皮半夏汤（和十三）、异功散（补四）、参姜饮（新热八）。《良方》浓朴汤（和五四）、五苓散（和一八二）、五福饮（新补六）、河间浓朴汤（和三三六）。解肝煎（新和十一）、枳术丸（和七九）、浓朴温中汤（热九十）。《景岳全书》卷二十三，心集·杂证谟：痞满 论外备用方 四君子汤（补一）、香砂六君汤（补七）、人参养胃汤（和二三四，和胃）、启脾丸（和八六，行滞）、大健脾丸（和八五）、小半夏茯苓汤（和九，痰痞）、嘉禾散（和一百六十，气痞）、八味理中丸（热七，虚寒）、沉香桂附丸（热一百十一，中寒）、越鞠丸（和一五四，火郁）、胡椒理中汤（热六，虚寒）、半夏丁香丸（和一百三十，气滞）、沉香降气散（和四十，气滞）、木香宽中散（和五五，行气）、藿香正气散（和二十，寒滞）、苏子降气汤（和四一，顺气）、葛花解酲汤（和一二四）、贴痞琥珀膏（外三一八）、熨痞方（攻八八）、消痞核桃（攻八七）、木香人参枳术丸（和八二）、水红花膏（外三一九）、消痞膏（外三一六）。《景岳全书》卷二十四，心集·杂证谟：泄泻 经文义理 《金匮真言论》说：长夏时节容易患洞泄和中焦寒证。《阴阳应象大论》说：清气下陷，就会发生完谷不化的泄泻；浊气停留在上，就会发生胀满。湿邪偏盛，就会发生濡泄。春天受到风邪损伤，到了夏天就会发生完谷不化的泄泻。饮食水谷的寒热之气，感受之后会损害人的六腑。《藏气法时论》说：脾发生疾病，虚弱时就会腹部胀满、肠鸣、完谷不化的泄泻，食物不能消化。《百病始生篇》说：虚邪侵入人体后，停留而不离去，传入并寄居于肠胃；寒邪较多，就会肠鸣、完谷不化的泄泻，食物不能消化；热邪较多，就会泻下稀溏、糜烂样的粪便。《举痛论》说：寒气停留在小肠，小肠不能正常形成糟粕积聚，所以会发生泄泻和腹痛。发怒就会使气机上逆，严重时会呕血并发生完谷不化的泄泻，所以说气向上逆行。《经脉篇》说：脾经所主的疾病，有心下拘急疼痛、稀溏、癥瘕和泄泻。肝经所主的疾病，有胸部胀满、呕吐气逆、完谷不化的泄泻和狐疝。《宣明五气篇》说：大肠、小肠发生病变，就会出现泄泻。《厥论》说：少阴经厥逆时，会出现虚性胀满、呕吐变化以及向下泄泻清稀粪便。《太阴阳明论》说：饮食没有节制，起居没有规律，就会使阴分受病；阴分受病，就会传入五脏；传入五脏，就会出现胀满闭塞，向下则发生完谷不化的泄泻，时间久了就会成为肠〔原文疑有缺字〕。《阴阳别论》说：一阳经发病，气少，容易咳嗽〔原文标点疑误〕？容易发生泄泻。《邪气脏腑病形篇》说：肺脉细小而明显，是泄泻。肾脉细小而明显，是洞泄。《脉要精微论》说：胃脉实，是胀满；胃脉虚，是泄泻。脉搏频数而跳动中有间歇代替的，是病在阳分的脉象，会发生泄泻以及便中带脓血。风邪久留，就会成为完谷不化的泄泻。仓廪不能储藏，是因为肛门不能闭合。小便泉涌般不能停止，是因为膀胱不能储藏。能够守住精气的就能生存，不能守住的就会死亡。《平人气象论》说：尺部脉寒而细，预示将发生泄泻。《玉机真藏论》说：脉细，皮肤寒冷，气少，前后都泄泻，饮食不能进入，这叫作五虚。泄泻而脉大，失血而脉实，都难以治疗。《师传篇》说：脐部以上的皮肤发热，肠中有热，就会排出黄色、像糜粥一样的粪便。脐部以下的皮肤寒冷，胃中有寒，就会腹胀；肠中有寒，就会肠鸣、完谷不化而泄泻。胃中有寒而肠中有热，就会既胀满又泄泻。《论疾诊尺篇》说：大便中带红色碎瓣并有完谷不化的泄泻，脉小，手足寒冷的，难以治愈。完谷不化的泄泻，脉小而手足温暖的，泄泻容易痊愈。春天受到风邪损伤，到了夏天就会发生泄泻、肠病。《咳论》说：五脏各自在相应的时令受到寒邪侵袭而发病，病情轻就成为咳嗽〔原文标点疑误〕？病情重就成为泄泻和疼痛。《热病篇》说：泄泻而腹部胀满严重的，会死亡。《玉版篇》说：腹部胀得很大，四肢末端清冷，形体消瘦，泄泻严重，这是第一种逆证。腹中鸣响而胀满，四肢清冷，发生泄泻，脉象大，这是第二种逆证。咳嗽、呕吐、腹胀，并且发生完谷不化的泄泻，脉象沉伏不见，这是第五种逆证。《标本病传论》说：先患病，后来才泄泻的，应当治疗其根本病。先泄泻，后来又产生其他疾病的，也应当治疗其根本病。《四时气篇》说：治疗飧泄，应取三阴经上的穴位，补阴陵泉，都要长时间留针，等到热气运行后才停止。木运太过之年，人们会患飧泄、食量减少、身体沉重、心中烦闷，肠鸣、腹部胀满。火运太过之年，人们会出现血液外溢、便血以及血液下注的病证。土运太过之年，人们会患腹部胀满、稀便、肠鸣，反复泄泻严重。水运太过之年，上临太阳之气，疾病反而表现为腹部胀满、鸣响，稀便，饮食不能消化。木运不及之年，人们会患少腹疼痛、肠鸣和稀便。火运不及之年，复气到来时尘埃郁滞，人们会患稀便、腹部胀满、饮食水液不能下咽，寒邪侵入中焦而肠鸣，泄泻如注并腹痛。土运不及之年，人们会患飧泄、霍乱、身体沉重和腹痛。金运不及之年，人们会出现便血下注。水运不及之年，人们会身体沉重并发生濡泄。《五常政大论》说：卑监之纪，岁气上见角和正角时，与正角之年相同；其病为飧泄，这是邪气损伤脾所致。发生之纪，岁气上见征时，气机就会逆乱，病证为呕吐和下痢。《六元正纪大论》说：不避开热邪，热邪就会到来；不避开寒邪，寒邪就会到来。寒邪到来，就会产生腹中坚硬痞满、疼痛急迫和下痢等病。热邪到来，就会身体发热、呕吐、霍乱、下痢、血液外溢、便血以及淋证。太阴之气所到之处，会出现中焦胀满、霍乱、呕吐和下痢。厥阴之气所到之处，会出现胁肋疼痛、呕吐和泄泻。少阳之气所到之处，会出现突然大量泄泻。太阳之气所到之处，会出现水样泄泻而不能自止。