卷之七须集　伤寒典（上）

译黄帝说：“现在所说的热病，都属于伤寒一类。” 又说：“凡是因伤寒而形成温病的，发生在夏至以前的叫温病，发生在夏至以后叫暑病。” 这些都是《内经》明确说过的话。所以凡是温病、热病而由外感引起的，根本都在于寒邪；如今医家都称之为伤寒，按道理确实如此。近来有人认为温病、热病不是真正的伤寒，只是还没有通晓其中的道理罢了。卷之七 须集　伤寒典（上） 初诊伤寒的方法（三） 凡是初次诊察伤寒，是因为寒邪从外部侵入，先伤及人体表层。寒邪从外面进入人体，必定由浅入深，所以先侵犯皮毛，接着进入经络，再进入筋骨，最后波及脏腑；病情也就一天比一天严重。所以凡患伤寒，起初必然发热、怕冷而无汗，这是因为邪气闭塞皮毛，病在卫分。逐渐出现筋脉拘急、头部、背部、骨节疼痛，这是邪气进入经络，病在营分。人的卫气运行在脉外，营气运行在脉内；现在寒邪停留其中，就会使血气混乱、经络阻滞，所以出现上述体表症状，这就是所谓的伤寒证。从这里逐渐发展到呕吐、不进食、胀满等症状，就是病邪由外入内、由经络进入腑；都可以根据症状来辨察它在表还是在里。如果肌表没有发热，也不怕冷，身体没有疼痛，脉象不紧不数，那么邪气就不在表，病一定属于里证。凡是诊察伤寒，都应当遵循这个方法。卷之七 须集　伤寒典（上） 论脉（四） 伤寒的邪气没有固定的侵入部位：有时进入阳经的气分，就以太阳经为先；有时进入阴经的精分，就以少阴经为先。脉象浮紧而有力或无力，可以知道表证是实还是虚；脉象沉紧而有力或无力，可以知道里证是实还是虚；脉象居中而有力或无力，可以知道阴阳病情的吉凶。诊察的方法，应当通过询问症状来了解外在情况，通过观察脉象来了解内在情况；先出现的病是根本，后出现的病是标表现。能够综合脉象和症状，辨明病情的缓急以及治疗的先后，才是高明的医生。一、诊法说：浮脉表示病在表。所以凡是脉象浮紧而数的，就是表邪。如果又有头项疼痛、腰脊强硬等症状，这就是太阳经病，应当根据本经病邪的轻重来解散邪气。一、脉象洪大而长且有力，同时又有阳明证的，就是阳明经的邪气；应当根据本经的寒热情况来驱散邪气。一、脉象弦而数，同时兼有少阳证的，就是少阳经半表半里的病，应当用和解法驱散邪气。一、沉脉表示病在里，病属于三阴经，详见后文六经证候辨析。但如果脉沉、数而有力，就是热邪传入里；如果表证深入，同时里面出现大满、大实、阳邪热结等症状，治疗应当采用攻下法。一、脉象沉紧而无力，体表没有明显发热，体内也没有烦躁口渴等症状，这是阴证。如果又出现怕冷、四肢厥冷，以及呕吐、腹痛、泄泻痢疾等症状，就是阴寒邪气直接侵入人体，治疗宜温暖中焦。一、脉象大表示病势在进展；脉大是因为邪气胜过正气，所以病情日益加重。脉象逐渐缓和表示邪气在退；脉缓说明胃气恢复，病将要痊愈。把脉大看作病势进展，固然是这样；但也有脉大反而适宜、或脉大并不适宜的情况，还必须详细辨别。例如脉本来就大，又变得洪而数，这就是病势进展的脉象，不能认为是正常现象。例如脉本来很小，服药后逐渐变得滑大而有力，这是病情由阴转阳，必将通过发汗而解除，是吉兆。因为脉来而不鼓动，是气虚造成的；没有阳气，怎么能够发汗呢？后文论述发汗的条文中有按语，应当一并阅读。仲景《伤寒论》说：“脉有阴阳之分，是什么意思呢？” 回答说：“凡是浮、大、数、动、滑的脉，都是阳脉；沉、涩、弱、弦、微的脉，都是阴脉。各种脉象浮而数，同时发热、怕冷、身体疼痛、不想进食的，是伤寒。” 如果怕冷发抖，饮食和平常一样，而疼痛偏在一处，必定是血气壅塞阻滞、不能通行，形成痈脓。寸口脉浮表示病在表，沉表示病在里，数表示病在腑，迟表示病在脏。寸、关、尺三部脉的浮沉、大小、迟数都相等，即使寒热症状不能解除，只要脉象显示阴阳调和，病情即使严重也一定会痊愈。脉浮而汗出如流珠，是阳气衰弱。脉象轻浮，像汤羹表面滚动的水珠，是阳气微弱。脉象缭绕细弱，像蜘蛛丝一样，是阳气衰弱。脉象绵软不绝，像倾泻油漆时将要断绝的细流，是失去了血液。脉象沉，是营气微弱。如果脉浮大，是气分充实而血分虚弱。脉象微弱而缓和，是病将要痊愈。阳脉浮、阴脉弱，是血虚；血虚就会使筋脉拘急。脉象微弱而怕冷，是阴阳都虚，不能再发汗、再催吐或再攻下。阴证患者如果没有脉象，温治后脉象微微恢复，是可以活的；脉象突然出现，反而会死亡。阴病出现阳脉可以生存，阳病出现阴脉则会死亡。《论》说：寸脉微弱，叫作阳气不足；阴气上冲进入阳分，就会怕冷发抖。尺脉微弱，叫作阴气不足；阳气下陷进入阴分，就会发热。寸口脉微而涩，脉微表示卫气运行不畅，脉涩表示营气不足。卫气衰弱，面色发黄；营气不足，面色发青。营气像树根，卫气像枝叶；营卫都微弱，就像根和叶枯槁一样，于是出现寒战、咳嗽气逆、吐出腥味痰液、吐唾沫等症状。《论》说：紧脉是怎样形成的呢？回答说：假如因为没有汗或呕吐，导致肺中有寒，就会使脉象变紧。假如咳嗽，是因为坐卧之间饮用了冷水，所以会使脉象变紧。假如下痢，是因为胃中虚冷，所以会使脉象变紧。按：这里所说的紧，是指脉弦而有力搏动、但不柔软；只是说脉紧，并没有兼有滑数的意思。这是阳明胃气受损的脉象，所以主要见于阴寒证。如果紧脉兼有数脉，就一定是外邪所导致。

译我按：浮脉表示病在表，沉脉表示病在里，这是古今相传的诊法。然而沉脉也有表证，这是阴气实、阳气虚、寒邪偏盛所造成的。浮脉也有里证，这是阳气实、阴气虚、水液亏少所造成的。所以凡是要察看表邪，不宜只根据脉的浮沉来判断，而应当以脉是否紧数作为辨别依据，这样才准确。寒邪在表时，脉象都紧而数；紧数越严重，邪气也越重；紧数轻微，邪气也轻微。紧数而浮洪有力，说明邪在阳分，就是阳证；紧数而浮沉都无力，说明邪在阴分，就是阴证。脉有紧数并兼有表证的，毫无疑问是外感病，应当采用解散邪气的方法治疗。然而内伤病的脉也有紧数的；只是内伤所致的紧脉逐渐形成，外感所致的紧脉则突然出现，以此来辨别，最为切合实际。有的脉象似紧而又不完全紧，只是与平时相比稍微滑快，却并不严重，也可能有外感证；这说明邪气较轻，或者刚刚感受外邪、病势尚不重，也常见这种脉象，因此不能不结合症状来观察。如果脉象和缓，完全没有紧急疾速的意味，那么即使脉浮大，也不是外邪所致的病证。按陶节庵说：脉浮应当发汗，脉沉应当攻下，这本来是适宜的。然而脉虽然浮，也有可以攻下的情况，这是邪热进入腑、大便艰难；假如大便并不艰难，怎么敢攻下呢？脉虽然沉，也有可以发汗的情况，这是少阴病而身体发热；假如身体不发热，怎么敢发汗呢？由此可见，沉脉也可能有表证，浮脉也可能有里证。卷之七 须集　伤寒典（上） 风寒辨（五） 凡是患伤寒，本来都是受到寒气侵袭；而风是寒邪的先导。如果按照风寒的气候时令来区分，风主春季而属东方，寒主冬季而属北方；如果按照风寒的轻重来区分，风属阳而病邪较浅，寒属阴而病邪较深。但风送来寒气，寒邪也随着风进入人体，透入骨髓、侵入肌肉，本来属于同一类气。所以寒邪较浅的，就叫伤风；风邪较深的，就叫伤寒；邪气不浅不深，处在正气与邪气相争的一半之间，就叫疟疾；邪气停留在经络而使四肢身体疼痛的，就叫风痹。这样看来，伤风、伤寒、疟疾、风痹，都是风寒邪气造成的。考察《灵枢·九宫八风篇》和《岁露论》的记载，都极力说明虚邪贼风的危害；《口问篇》说风邪可以形成寒热病，这些都是把风作为寒邪来说明的。比如冬天受寒，当然应当形成伤寒；但春、夏、秋三季患感冒，又有哪一种不是由于寒邪，又有哪一种不是借风而侵入人体的呢？所以仲景说：凡是伤寒病，多由风寒引起；起初是表层受到风寒，进入里部后邪气就不会自行消散了。如果温暖覆盖身体就能使邪气恰当地消散，难道不是因为风寒本来就是同一类气吗？《内经》说：要谨慎观察虚邪之风，并避开它。所以圣人每天避开虚邪，就像躲避飞来的箭石一样；这样邪气就不能伤害人体。这说的就是这个道理，也是防患于未然、从细微处预防的办法。卷之七 须集　伤寒典（上） 伤寒三证（六） 伤寒这种病，大概是由于冬季严寒，在河水结冰、土地冻裂的时候，最容易出现凶厉的寒气；人受到这种寒气侵袭而立即发病的，叫正伤寒，这就是阴寒邪气直接侵入人体的证候。不过这种病多见于流离失所、生活困苦的时代；如果社会太平，百姓安定、衣食温饱，那么阴寒邪气直接侵入人体的病就少见。这是伤寒的第一种情况。有的人冬天感受寒邪却没有立即发病，寒毒藏在营卫之间；到了春夏，又遇到风寒，邪气便应时发动，所以春天成为温病，夏天成为暑病。因此，劳苦之人在春夏多患温热病，都是因为冬天受到寒邪侵袭；邪气随着时气传变，这本来不属于立即发病的正伤寒。治疗时应根据所表现的寒热和具体证候分别调治。这是伤寒的第二种情况。还有一种四时流行的异常之气：春天本应温暖却反而寒冷，夏天本应炎热却反而凉爽，秋天本应凉爽却反而炎热，冬天本应寒冷却反而温暖。这是非其时节却出现了相应的气候，因此一年之中老少所患疾病多相似；这就是时行病。人感受虚邪、不正之气后随即发病，凡是禀赋虚弱、又不注意起居、过度劳倦的人，多容易患上。这是伤寒的第三种情况。以上三种都属于伤寒，只是病情各不相同，治疗有深浅之别；如果不能辨别清楚，就一定会误治而伤害病人。卷之七 须集　伤寒典（上） 六经证（七） 太阳经病，表现为头痛、项痛，腰脊强硬，发热怕冷，身体疼痛，无汗，脉浮紧。因为太阳经脉沿脊背上行，连接风府穴，所以出现这些证候；太阳经是三阳经的表层。阳明经病，表现为身体发热、眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能入睡，脉洪大而长。因为阳明经主管肌肉，其经脉夹着鼻子上行并联络眼部，所以出现这些证候；阳明经是三阳经的里层。少阳经病，表现为胸胁疼痛、耳聋、寒热往来，呕吐而口苦，咽干、眼花眩晕，脉弦而数。因为少阳经脉沿着胁肋分布，末端到达耳部，所以出现这些证候。少阳处在阳明与太阴、少阴之间。病邪从这里逐渐进入三阴经，所以少阳是处于半表半里的经脉。太阴经病，表现为腹部胀满并呕吐，吃不下东西，咽喉干燥，手足自行温暖；或者腹泻、腹痛而不口渴，脉沉而细。因为太阴经脉分布在胃中，并联络咽喉，所以出现这些证候。少阴经病，表现为舌干口燥；或者自行腹泻而口渴；或者想吐却吐不出来；或者牵拉衣被蜷曲而卧；心中烦躁，只想睡觉，脉沉。因为少阴经脉贯通肾脏，联络肺脏，并连接舌根，所以出现这些证候。厥阴经病，表现为烦躁、胸腹胀满、阴囊收缩；或者气向上冲撞心脏，心中疼痛发热；消渴，容易饥饿却不想吃东西，吃下食物就吐出蛔虫；使用泻下法后腹泻不止，脉沉而弦。因为厥阴经脉循行经过生殖器，联络肝脏，所以出现这些证候。成无己说：热邪从太阳经传到太阴经，就会腹部胀满、咽喉干燥，但还没有形成口渴。传到少阴经，就会口燥舌干并口渴，但还没有形成消渴。传到厥阴经而形成消渴，是因为热邪炽盛，能够消耗水液。凡是饮水很多而小便很少的，称为消渴。肝位于人体下部，病邪居于肝中，就会形成木火相互侵犯，因此邪气向上冲撞心脏。肝木之邪乘袭脾土，脾气因此受损，所以虽然饥饿却不想吃东西，吃下食物就吐蛔虫。脾土已经受损，又反复使用泻下法，脾气就更加虚弱，所以腹泻不止。正阳明腑病，是病邪由表传入里，由经脉进入腑中的病变。病邪已经深入，所以出现潮热、自汗、胡言乱语、口渴，不怕冷，反而怕热，揭去衣被，扬手踢脚；有的出现斑疹、发黄、狂乱，五六天不大便，脉滑而实。这是实热已经传入体内，才可以使用泻下法。如果脉象虚弱、没有神气，或体内没有痞满、坚硬、充实等证候，就不能妄用攻下法。

译仲景说：寸脉、尺脉都浮，是太阳经受病，通常在一两天发病。寸脉、尺脉都长，是阳明经受病，通常在二三天发病。寸脉、尺脉都弦，是少阳经受病，通常在三四天发病。这三阳经都已受病，但病邪尚未进入腑中，可以只用发汗法治疗。寸脉、尺脉都沉细，是太阴经受病，通常在四五天发病。寸脉、尺脉都沉，是少阴经受病，通常在五六天发病。寸脉、尺脉都微弱而缓，是厥阴经受病，通常在六七天发病。这三阴经都已受病，且病邪已经进入腑中，可以只用泻下法治疗。成无己注说：三阳经受邪，病在表，按常法应当发汗解除；但三阳经也有病邪直接进入腑中的情况，进入腑中就应当泻下，所以说尚未入腑的，可以发汗。三阴经受邪，病在里，按常法应当泻下；但三阴经也有病在经脉的情况，病在经脉就应当发汗，所以说已经入腑的，可以泻下。太阳证类似少阴证，是因为发热怕冷，而脉象反而沉。少阴证类似太阳证，是因为怕冷、脉沉，却反而发热。仲景说：太阳病，发热、头痛，脉象反而沉，身体疼痛；如果不能痊愈，应当救治里虚，宜用四逆汤。少阴病，刚开始发病，反而发热，脉沉，宜用麻黄附子细辛汤。考察这两种证候，病在太阳经，脉本应浮而反沉，是因为正气衰弱、里气虚所致，所以应当使用四逆汤；这是里虚，不得不救治。病在少阴经，按证候本应没有发热却反而发热，是因为寒邪还在表，尚未传入里，所以应当使用麻黄附子细辛汤；这是表邪，不得不予以发散。这两种证候都属于脉沉发热，但有头痛的就是太阳病，没有头痛的就是少阴病。少阴病却反而发热，是因为表邪浅浮，可以用发汗法解除，病情反常但较轻；太阳病却反而脉沉，是因为正气衰弱，难以使用发汗或泻下法，病情反常而且较重。由此看来，阳经病也有应当温补里的情况，所以用生附子配干姜，补益中焦之中自然包含发散之意；阴经病也有应当发散表邪的情况，所以用熟附子配麻黄，发散之中也包含补益作用。这就是仲景探求病本的治法，其他情况也可以由此推知。卷之七须集　伤寒典（上） 传经辨（八，附合病、并病的含义） 伤寒病的传变，不能拘泥于固定的天数，也不能拘泥于固定的先后次序。例如《内经》所说第一日为太阳、第二日为阳明、第三日为少阳等，只是说明传经的大概，并不是说所有患伤寒的人都必然如此。寒邪侵入人体，本来就没有固定的部位和路径。陶节庵说：风寒侵入人体没有一定规律，有时进入阴分，有时进入阳分，并不只是开始于太阳、结束于厥阴。有的从太阳经开始，每天传一经，六天传到厥阴，因邪气衰退而不再传变并痊愈；也有病势未止而再次传变的；有的隔过一经传变；有的传到二经、三经便停止；有的始终只在一经；有的越过经脉次序传变；有的从少阳、阳明经进入；有的起初进入太阳经，却没有形成郁热，便进入少阴而成为真正的阴证。所以治疗伤寒不能拘泥于固定规律，只要见到太阳证就治疗太阳，见到少阴证就治疗少阴，见到少阳、阳明证就治疗少阳、阳明，这才是灵活的治法。此外，还有合病和并病的证候。所谓合病，是两经或三经同时发病，而且不再传变。所谓并病，是一经先发病而病邪尚未完全消退，又传到另一经。因此有太阳、阳明合病，有太阳、少阳合病，有阳明、少阳合病，也有三阳合病。三阳经如果与三阴经同时发病，就是两感，所以三阴经没有合病、并病的例子。仲景也说：发病天数虽然很多，只要见到表证而脉浮紧，仍然应当发汗；发病天数虽然很少，只要见到里证而脉沉实，仍然应当泻下，这确实是不可改变的正确论断。所以不能拘泥于固定天数，认为一两天应当发表，三四天应当和解，五六天就应当泻下；如果不知道灵活变通，因而误治病人的情况就会很多。因此，必须确实知道表邪尚未解除，才应当发汗；确实知道胃中邪气已经结实，才可以泻下；确实知道阴寒邪气占优势，就应当温治；确实知道邪气实而正气虚、邪正双方力量悬殊，就必须补益正气。只有能够根据病机观察变化，了解疾病的起始和结局，细微之处都不遗漏，才是善于救治病人的高手。仲景说：伤寒第一天，太阳经受邪，脉象如果安静平和，就是病邪没有传变；如果很想呕吐，或者烦躁不安，脉数而急，就是病邪已经传变。伤寒六七天，没有明显高热，病人却烦躁不安，这是阳气离去而进入阴分的缘故。伤寒二三天，若没有出现阳明、少阳证，就是病邪没有传变。伤寒三天，三阳经的病程已经结束，三阴经本应受邪；病人反而能够进食而不呕吐，这是三阴经没有受到邪气侵袭。卷之七须集　伤寒典（上） 阳证阴证辨（九） 凡是治疗伤寒，必须先辨别是阳证还是阴证。如果病邪在三阳经不能解除，传入三阴经，就会因寒邪郁滞而化热，形成阳证。这种病初起时，必然发热、头痛，脉浮紧、无汗，病邪逐渐深入，最终进入阴经。这是邪气从阳分传来，传得越深，热势越重；即使病在阴经，也仍然属于阳证。脉象必定沉实有力，证候必定烦热炽盛，这时应当攻治里邪，可以采用消散或泻下的方法，依具体情况选用。如果体内没有热，怎么能称为阳证呢？如果病初起本来就没有发热、头痛等证候，原本也不是从阳经传来，而是直接进入阴分，那么可能出现四肢厥冷、呕吐、腹痛腹泻，或者怕冷而不口渴，或者脉沉弱无力；这些都是元阳、元气不足，属于真正的阴证。经典说：发热又怕冷，是病发于阳；没有发热而怕冷，是病发于阴。这是根据病邪是否传经来讨论阴阳。治疗阴证、阳证，还应当进一步辨别虚实：一、治疗伤寒，凡阳证宜用寒凉、泻下之法，阴证宜用补益、温热之法，这是总的原则。但若从经脉、脏腑来谈阴阳，阴分之中本来也有阳证，那是传经而来的热邪。若从脉象、证候来谈阴阳，阳分之中却常有阴证，那是外表像阳证而实为虚弱的邪证。阴分中的阳证容易辨别，而阳分中的阴证却难以察知。例如发热、狂躁、口渴、心烦、喜欢寒凉，饮水没有节制，大便坚硬，小便发红，喉咙疼痛、口舌生疮，声音粗重、呼吸急促，脉滑实有力，这是真正的阳证。有的人身体虽然发热，但脉象微弱无力，这种情况虽然外在表现像阳证，实际上并不是阳证。

译陶节庵说：凡是发热、面红、烦躁，揭去衣被，嘴唇和口腔红肿破裂，说话不避亲疏，出现虚假的狂乱和斑疹，脉大的人，人人都不能识别，误认为阳证；却不知道阴证不论发热还是不发热，都必须依据脉象用药，这才最为恰当。不论脉象浮沉、大小，只要指下按到脉时无力，重按便完全感觉不到，就是阴脉，不能给予寒凉药，服用后必死；应立即给予五积散，以通解表里寒邪，病情严重的还必须加姜、附以温阳。他又说：病邪从阳分传入三阴经，脉象都沉，关键在于凭指下有力还是无力来区分；有力的是阳证，属实、属热；无力的是阴证，属虚、属寒。这是节庵高明而超出常人的见解。但依我看来，大多似阳而非阳的证候，不必认为凡有外热、烦躁、轻微口渴、戴阳等表现，就都是阴证；只要看到元阳不足、中气虚弱，即使有外在发热，也只是虚假的热。假如使用清凉、消耗之药，中气就会更加败坏；中气一败，邪气就会更强，病人还能活下来吗？所以遇到这类证候，必须先处理最紧急的问题。人们只知道紧急之处在疾病，却不知道紧急之处在于性命；元气突然离散，病势快如琴弦断裂，呼吸之间就会发生变化，再想挽救也来不及了。具体治法另列在后面的卷中。一、伤寒的总纲，最重要的就是辨别阴阳；阴阳辨错，必然导致杀人。但有纯阳证，也有纯阴证，这应当明确辨认后分别治疗。还有阴阳各半的证候，例如遇寒则阴证表现加重，遇热则阳证表现加重；或者今天见阴证，明天见阳证；也有今天见阳证，明天转为阴证。这种情况在普通病人中最为多见，若拘泥固执，就无法辨别，只有明智通达的人才能识别。不过，阴证转为阳证的多半吉利，阳证转为阴证的多半凶险，这一点也不能不察。凡是病人睁眼喜欢明亮，想见人，喜欢多说话的，属于阳证；闭眼喜欢昏暗，不想见人，懒于说话的，属于阴证。《论》说：阳气旺盛、阴气虚弱，发汗就会死亡，泻下反而会痊愈；阳气虚弱、阴气旺盛，发汗就会痊愈，泻下就会死亡。又说：桂枝汤服下后，如果阳气旺盛就会死亡；承气汤进入胃中，如果阴气旺盛就会死亡。按：这里所说的阴阳二字，是以寒热而言。阳盛阴虚，是说体内热邪有余，而体表寒邪不重。邪气必定进入腑中，随后才形成热；热邪充实于体内，就是阳盛，所以再次使用温热药发汗，就会死亡。阳虚阴盛，是说寒邪有余，而积蓄的热邪还没有深入。邪气侵袭体表，必然由于风寒；寒邪束缚在体外，就是阴盛，所以妄用性寒沉降的药物泻下，就会死亡。因此，阳盛时使用桂枝就会死亡，阴盛时使用承气汤就会死亡。卷之七须集　伤寒典（上） 三阳阳明证（十） 仲景说：阳明病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，是什么意思？回答说：太阳阳明，就是脾约证。正阳阳明，就是胃腑实证。少阳阳明，就是发汗、利小便后，胃中因津液受损而躁烦、邪气结实，大便困难。问：因为什么会得阳明病？回答说：太阳病发汗，或者使用泻下法，或者利小便，都会耗损津液，使胃中干燥，于是转为阳明病；胃肠内部结实，大便困难，这就叫阳明病。问：阳明病的外在证候是什么？回答说：身体发热，汗液自行流出，不怕冷，反而怕热。按语：这三种阳明证，都是病邪从经脉传入腑中的胃家实证。所谓太阳阳明，是病邪从太阳经传入胃腑，称为脾约，因为小便次数多，大便干硬。所谓正阳阳明，是病邪从阳明本经传入腑中，病邪壅实于胃。所谓少阳阳明，是病邪从少阳经传入胃腑。胃之所以称为腑，就像府库的“府”一样；“府”就是聚集的意思。胃本属土，是万物归聚之处。病邪进入胃中，就不再向其他经传变，郁积便化为热。这是由于津液被耗损，胃中干燥；或者三阳经的热邪不能解除，从经脉传入腑中，因热邪结聚而形成。因此，病邪进入阳明胃腑，称为实邪。土气所化的病邪在未、申时最旺，所以午后出现潮热，属于阳明证。《伤寒论》说：潮热是里实的表现，属于可以使用攻下法的证候。又说：出现潮热，说明表邪将要解除，可以攻治里证。又说：如果发热没有潮热规律，就不能服用承气汤。由此可知，这种潮热属于胃腑。不过，潮热虽然可以攻治，如果脉浮而紧，或小便不畅、大便稀溏，身体发热而无汗，说明热邪还没有完全进入腑中，仍属表证，仍应采用和解法。如果邪热还在表而错误地使用攻下法，灾祸很快就会发生。成无己说：胃是水谷汇聚之海，主管滋养全身，所以身体各处有病，都可能传入胃中；一旦进入胃中，就不会再向其他经传变。例如太阳病传入胃中，就不会再传入阳明；阳明病传入胃中，就不会再传入少阳；少阳病传入胃中，就不会再传入三阴经。卷七·须集·伤寒典（上） 两感（十一） 患两感寒邪的病，第一天太阳与少阴表里两经同时发病。头痛、发热、恶寒，是邪在表；口干、口渴，是邪在里。第二天阳明与太阴表里两经同时发病。身体发热、眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能安睡，是邪在表；腹部胀满、不想吃东西，是邪在里。第三天少阳与厥阴表里两经同时发病。耳聋、胁肋疼痛、寒热交替、呕吐，是邪在表；烦躁胀满、阴囊收缩、手足厥冷、不能饮水进食，是邪在里。凡是两感病，有的三天，有的六天，营卫运行不畅，脏腑闭塞不通，神志昏乱而不认识人，胃气也耗尽了，所以应当死亡。这种两感病虽然是危重证候，但也不能忍心坐视不救；对于这种救治危急病证的办法，不能完全放弃。不过应当仔细审察证候，其中也有缓急之别。如果出现三阳经的头痛、身体发热，耳聋、胁肋疼痛，恶寒、呕吐等症状，属于表证，就不能不从外表解除病邪。如果出现三阴经的腹部胀满、口渴、阴囊收缩、谵语等症状，属于里证，就不能不调和里部。如果病邪从外部侵入，而且表证重于里证，就应当以治疗表证为主，同时兼顾调理内部。如果病邪乘虚侵袭，而元气不能支撑，就应当赶快单独顾护根本，不可攻邪；只要元阳不衰败，强大的病邪也会自行解除，这样或许还有希望。这种证候变化异常，所以不能拘泥于固定的方剂和治法。

译按语：门人钱祯说：两感本来是表里两经同时患病，似乎都在说外感病，但实际上未必全是这样；只要内外同时受损，就是两感。现在所见有少阴先在内部溃败，随后太阳在外部发病的情况，这就是纵情放欲造成的两感。太阴在里受伤，而阳明又在表受邪，这就是劳累过度、竭尽体力以及饮食失调造成的两感。厥阴之气在脏腑中逆乱，少阳又在腑中发病，这就是不节制七情、筋脉疲败、血液受损造成的两感。人们只知道两感属于伤寒，却不知道伤寒发生两感时，内外都受到困扰，病情就会更加严重。只是损伤有轻有重，医生有懂得与不懂得之分，人的死生就取决于此。有人说两感证不常见，大概也是因为见识不广，对其中的道理还没有真正理解。至于治疗方法，也在于了解病因，救治根本。这段话最切合两感病，确实阐发了前人尚未阐明的道理，足以使人解除疑惑，因此不能不记录下来。卷七·须集·伤寒典（上） 表里辨（十二） 阳邪在表，就表现为表热；阴邪在表，就表现为表寒。阳邪在里，就表现为里热；阴邪在里，就表现为里寒。病邪在半表半里之间，游走不定，就会出现寒热往来。病邪在表，心胸和腹部不会胀满；病邪在里，心胸和腹部就会胀痛。病邪在表，患者会呻吟不安；病邪在里，患者会躁动烦乱、胸腹闷胀。病邪在表，还能进食；病邪在里，就不能进食。不想吃东西，说明病邪在表里之间，还没有发展到完全不能进食的程度。病邪在表，一般不烦躁、不呕吐；病邪在里，就会烦躁胀满并呕吐。凡是刚出现心烦、喜欢呕吐，以及胸膈逐渐产生痞塞闷胀的，说明病邪正由表传向里，不能使用攻下法。凡是疾病本来在表，外在证候全部出现，而脉象反而沉细微弱，是因为元阳不足，不能向外通达；只应救治里部，以温助阳气、驱散寒邪为上策。前卷《传忠录》中有辨析，应当相互参阅。卷七·须集·伤寒典（上） 寒热辨（十三） 病邪在表而发热，是表热而里部不热，应当温散病邪。病邪在里而发热，是里热很重并向外透达，应当清解里热。阳气不足，阴气就会上行进入阳分而出现恶寒；阴气偏盛就会寒冷，应当用温法。阴气不足，阳气就会下陷进入阴分而出现发热；阳气偏盛就会发热，应当用清法。寒热往来，是阴阳相互争斗的结果；阴气偏盛就寒，阳气偏盛就热。热属阳，寒属阴；表属阳，里属阴。病邪停留在表就表现为寒，病邪与阳气相争就会出现寒战；病邪传入里部就表现为热，病邪与阴气相争就会出现发热、躁动。病邪处在半表半里之间时，在外与阳气相争就表现为寒，在内与阴气相争就表现为热；病邪时在表、时在里，时而向外、时而向内，所以寒热交替出现，这就是半表半里证。因此，寒邪偏盛时必然寒象较多，热邪偏盛时必然热象较多；只要审察寒热表现的趋势，就能知道病邪所在的浅深。医经说：阳气微弱就会恶寒，阴气虚弱就会发热。仲景说：发热而恶寒，是病从阳分发生。没有发热却恶寒，是病从阴分发生。卷七·须集·伤寒典（上） 论发汗（十四） 仲景《伤寒论》说：寸口脉浮而紧，浮脉表示风邪，紧脉表示寒邪；风邪损伤卫气，寒邪损伤营气，营卫都患病，骨节烦扰疼痛，应当发汗。又说：三阳经都已受病，但病邪尚未进入腑中，只可以发汗。详细内容见前面的六经证篇。又说：太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身体疼痛，经过八九天仍未痊愈，而表证还在，这时应当发汗。按语：这一证候虽然是针对太阳经来说的，但阳明、少阳病日久不愈的，也仍应当用发汗法驱散病邪。只是太阳位于三阳之表，主管全身的外在证候，所以特别举太阳为例。又说：太阳病，头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，怕风、无汗而气喘，用麻黄汤主治。又说：脉浮而数，可以发汗，宜用麻黄汤主治。又说：太阳与阳明合病，气喘而胸部胀满，说明病邪还在表，不能用攻下法，宜用麻黄汤主治。又说：阳明病，脉浮、无汗而气喘，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤主治。又说：太阳病，项部和背部强直拘急，不能自如俯仰，无汗、怕风，宜用葛根汤主治。又说：太阳与阳明合病，必然自行腹泻，宜用葛根汤主治。又说：太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身体疼痛，不出汗而烦躁，宜用大青龙汤主治。又说：太阳病，发热、出汗、怕风、脉象缓和，称为中风。太阳病，头痛、发热、出汗、怕风，宜用桂枝汤主治。又说：太阳病，外在证候尚未解除，脉浮弱，应当用发汗法解除，宜用桂枝汤。又说：太阳病，脉迟，汗出很多，稍微恶寒，说明表证还没有解除，可以发汗，宜用桂枝汤。又说：病情像疟疾一样，午后左右发热，属于阳明证。脉浮而虚，应当发汗，宜用桂枝汤。又说：太阴病，脉浮，可以发汗，宜用桂枝汤。又说：厥阴证，出现腹泻、腹部胀满、身体疼痛，应先温暖里部，再攻治表部；温里用四逆汤，攻表用桂枝汤。又说：腹泻以后身体疼痛，而小便清利、排便正常，应当赶快救治表证，宜用桂枝汤发汗。按语：这里把身体疼痛视为表证，所以应当用发散法治疗。又说：伤寒发汗后病情缓解，过了半天左右又感到烦躁，脉浮而数，可以再次发汗，宜用桂枝汤主治。又说：少阴病，刚开始发病，反而出现发热，脉沉，宜用麻黄附子细辛汤主治。按语：这个证候虽然脉沉，但身体反而发热，正是阴经的表证，所以宜用此方温散。又说：太阳病没有解除，转入少阳，胁下坚硬胀满，干呕、不能进食，寒热往来，脉沉紧，应当服用小柴胡汤。又说：呕吐而发热，宜用小柴胡汤主治。又说：阳明病出现潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满，宜用小柴胡汤主治。又说：阴证本不应有汗，现在只有头部出汗，因此知道不是少阴病，可以服用小柴胡汤。又说：二阳合病，太阳刚开始发病时用了发汗法，但汗没有出透，于是转属阳明；之后仍会自行微微出汗，但不再恶寒。如果太阳病的证候还没有消失，就不能使用攻下法；攻下就是错误。像这种情况，可以稍微发汗。

译按语：仲景关于表证发汗的条文还有很多，这里只叙述其中最重要的，共二十四种证候，用来说明何时适宜、何时不适宜发汗，其大意也就可以了解了。只是他所使用的发汗方剂，不是麻黄汤，就是桂枝汤；这是治疗寒邪初感、用温法发散的妙法。现在后世医家把麻黄、桂枝看作不同寻常的药物而不敢使用，又勉强加以解释，说仲景所针对的只是隆冬时节直接侵入人体的阴寒，却不知道一年四时凡属阴盛的病邪，都最适合用它们治疗。唉，自仲景之后，再没有仲景这样的人了，由此可见医学界人才的难得。一、各经的表证，凡是出汗没有出透的，都不能算真正发汗。因为病邪没有完全祛除，患者必然身热不退，仍觉得烦躁，或者四肢酸痛，坐卧都不得安宁，这都是由于汗没有出透。从哪里可以知道呢？只要诊察到脉象紧而不缓解，以及发热时皮肤干燥、没有汗，就是这种证候，仍应当发汗。如果汗已经出透而发热仍不退，或者出汗后身体反而热得更厉害，这就是所谓阴阳交、魂魄离，是大凶的征兆。一、凡是汗没有出透，原因有三种：例如病邪在经络筋骨，而汗只出在皮肤毛孔，这是病邪深而汗出浅，卫气已经解除而营气尚未解除，属于第一种不彻；或者病邪有十分，只发去了五分的汗，这是病邪重而汗出少，属于第二种不彻；或者寒邪刚刚离去，病情还没有完全清楚，就匆忙起身而感受风邪，因虚弱而再次感病，这是新旧病邪接连发生，属于第三种不彻。遇到这些情况，都应当辨别详细情形，根据病邪轻重再次发汗。一、凡是病已经痊愈又再次发热，原因有四种：有的是病邪刚刚消散，胃气还没有恢复清和，因而吃得过多，这叫食复，是第一种；有的是表邪刚刚解除，身体原本并不很虚，却过度谨慎，动辄加用温补药物，这是错误温补导致病情复发，是第二种。这两种情况，都是所谓食物进入阴分、助长阳气，导致胃气再次闭阻、阳邪再次聚集所致；表邪既然复发，仍宜发汗。又有的是新病刚刚痊愈，不能调养，或者劳累损伤脾阴，因而再次发热，这叫劳复，是第三种；或者不节制房事，因而再次感病，这叫女劳复，是第四种。这两种情况，是由于阴虚之后阳邪必然乘虚聚集所致；有时应当补虚，有时应当发汗，要根据病情变化灵活处理，权衡缓急，并按虚证、实证分别治疗。《伤寒论》说：伤寒痊愈后再次发热，宜用小柴胡汤主治。脉浮的，宜用发汗法解除。脉沉而有力的，宜用攻下法解除。一、发汗的方法，应当顺其自然，不宜急迫猛烈。只需服用汤剂，使身体温暖起来，达到微微出汗、汗津津的程度，再让这种状态持续稍久，使手足周身都能汗出，气血通达，邪气自然无不消散。如果一时强行逼汗，使汗出得像淋雨、冲洗一样，那么仓促之间卫气已经到达，而营气还没有周遍，反而会有些地方不能达到；并且恐怕严重损伤元气，这不是好的方法。我曾见过一个孩子生病，他的父母十分疼爱，想让他尽快痊愈。正值给他保暖的时候，又给他盖上几床厚被子，还担心不够，便把身体压在被子上。孩子因热得太厉害而呼叫，父母却说：“还不够，还要再出些汗才好。” 过了很久，他们才让孩子起身，结果竟至于阳气亡失而死亡。他们只知道出汗没有什么妨碍，却不知道汗出过度也会杀人，这就是强行发汗的教训。还有些病，邪气本来并不严重，或者兼有虚弱、年老体衰而感受外邪等情况，医生不能察知，只知道有表证就应当解表，结果发散得太过；有的人误用发散药没有效果，却还反复发散不停，因而受到伤害；有的人虽然邪气已经除去，却导致胃气大伤，不能进食，身体消瘦疲惫、精神不振，这就是过度发汗的警戒。凡是发汗过度，短时间内将要导致阳气亡失，或者出现身体寒冷战栗，或者气脱、昏沉等症候，应当赶快煎服独参汤一两左右；病情严重的，用四味回阳饮迅速挽救，或许可以保全，否则恐怕会导致无法救治。一、有些脉象忌用发汗法。《伤寒论》说：太阳病，发热恶寒，发热多而恶寒少，脉象微弱，这是没有阳气，不可发汗。弦脉表示阳气运行，微脉表示阴寒；上部实而下部虚，意在求得温暖。微弦脉属于虚证，不可发汗；发汗后就会寒战，不能自行恢复。伤寒过了四五天，脉沉而兼有喘满，沉脉表示病在里，不可发汗。发汗会损失津液，必然导致大便困难和谵语。少阴病，脉微弱，不可发汗，因为这是阳气已经损失。伤寒时脉微弱而恶寒，这是阴阳两方面都虚，不可再发汗，也不可再催吐或泻下。尺部脉弱而无力的，绝对不可发汗或泻下。尺部脉迟的，不可发汗，因为营气不足、血少。

译景岳先生说：考察以上忌用发汗的各种脉象，可以看出张仲景的主要意思。因此凡治疗伤寒，只要见到脉息微弱，或脉沉细无力，都不可任意发汗。然而想要除去外邪，不用发汗似乎不行；张仲景又说脉微弱者不可发汗。脉弱说明阳气不足，既不可使用寒凉药，而寒邪又在表，也不可使用攻下法，那么除了发汗之外，还要用什么方法治疗这种表邪呢？要知道，温暖中焦就可以驱散寒邪，扶助正气就可以驱逐外来的邪气。张仲景的意思，难道不是已经充分表明了吗？明白的人应当用心领会。而且凡是外感病见到脉微弱的，汗最不容易出，邪气也最不容易解除，为什么呢？正是因为元气不能推动、输送汗液，即使发汗也没有汗出，邪气不能解除；这样越发汗就越虚，危亡很快就会到来。汗本于血，依赖营气；营气本于元气，根源在于中焦。从来没有中气虚弱而营气还能旺盛的，也没有营气虚弱而汗还能畅达的。脉是营气在体外的表现，脉既然微弱，元气的情况也就可以知道了。元气越虚，邪气越不能解除，所以阳证最忌见阴脉，正是这个道理。因此治疗这种病，凡遇到脉息微弱、正气不能胜过邪气等情况，必须赶快巩固根本，以防邪气深入；专门扶助中气，以托举外邪。一定要使真元逐渐充足，脉象就必然逐渐强盛，由微细变为滑大，由无力变为有神，务必使阴脉转成阳脉，使阴证转成阳证。到了这个时候，元气逐渐充足，正是正气恢复、邪气退却，汗将要出、病将要解除的好征兆。所以凡是治疗表邪的方法，有的适合发散，有的适合和解，有的适合调补营卫。如果邪气实而没有汗，适合发散；如果有汗而热不退，适合和解；如果元气虚弱而邪气不能退，就应当专门救治根本，等待身体自行解除邪气、自行出汗。这就是驱逐邪气的要诀，是万全的方法。如今有些庸医，只看得到外在表现，看不到内在情况，往往不辨证候的阴阳，也不辨脉象的虚实，只知道寒凉药可以退热，发散药可以解表，却不知道元阳一旦败亡，就会像土地崩塌、瓦片解散一样，立刻出现溃败。他们反掌之间就能杀人，却终身不能醒悟，真是最愚蠢而不可改变的人。像这样的人，也可以称作医生吗？有些证候忌用发汗。《伤寒论》说：本应发汗却误用泻下，是逆治；本应泻下却误用发汗，也是逆治。下利而排出未消化的食物，不可攻发体表；如果发汗，就必然胀满，因为津液损失得更加严重。平素容易出汗的人，不可发汗。阳虚的人，不可反复、过度发汗。平素容易鼻出血的人，不可发汗。失血的人不可发汗。淋证患者不可发汗，发汗后必然便血。咽喉干燥的人，不可发汗。咽喉中闭塞不通，不可发汗；发汗后就会吐血，气息将要断绝。身体沉重、心悸的人，不可发汗。疮疡患者即使身体疼痛，也不可发汗；发汗后就会发生痉病。咳嗽而小便通利，或者小便失禁的人，不可发汗；发汗后四肢就会厥冷。一切出现动气的情况，都不可发汗。（动气的含义详见后面的论述。） 卷之七须集　伤寒典（上） 论吐（十五） 张仲景说：患者手足厥冷，脉象忽然紧，这是邪气结聚在胸中；心中胀满烦闷，虽然饥饿却不能进食，说明病在胸中，应当用催吐法，适合使用瓜蒂散。患者手足厥冷，脉象忽然出现结滞，这是客邪停留在胸中；心下胀满烦闷，饮食不能下咽，说明病在胸中，应当用催吐法。他说：病情像桂枝证，但头不痛、颈项不僵，寸脉微浮，胸中痞塞坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，这是胸中有寒邪，应当催吐，适合使用瓜蒂散。少阴病，饮食一入口就吐，心中翻腾欲吐，却又吐不出来；刚开始发病时手足寒冷，脉弦而迟，这是胸中有实邪，不可泻下，应当催吐。如果膈上有寒饮而干呕，不可催吐，应当立即温治，适合使用四逆汤。按语：这两节中，前一节说胸中有寒，是指寒邪，所以应当催吐；后一节说膈上有寒饮而干呕，是指中焦受寒，所以适合温治。这样看来，前一节所说的寒，是寒邪实证；后一节所说的寒，是胃气虚弱。两者都称为寒，但有虚实的不同。实证适合催吐，吐出后邪气就会散去；虚证却使用催吐法，胃气就会更加虚弱，病情必然加重。这些关键之处，最应当仔细辨察。他说：胸中及胸膈以上有各种实邪，胸中郁闷疼痛，不能进食，想让人按揉，反而有涎液唾沫；每天腹泻十多次，脉象反而迟，寸脉微滑，这种情况可以催吐，吐后腹泻就会停止。他说：太阳病误用催吐法后，太阳病本应恶寒，现在反而不恶寒，也不愿意接近衣被，这是催吐后邪热乘虚入内而导致的内烦。按语：这是说太阳证本来不应催吐却误用了催吐法，邪热必然乘虚进入胃中，所以导致内烦。一、宿食停留在上脘部的，应当催吐。一、凡是使用催吐药，病情一旦得到缓解就应停止，不必把全部药量服完。一、寸脉弱而无力的，绝对忌用催吐法。卷之七须集　伤寒典（上） 论下（十六） 《伤寒论》说：三阴经都受到疾病侵袭，病邪已经进入腑的，才可以用泻下法。这一点的详细含义见前面六经证的论述。他说：脉浮而大，心下反而坚硬，有热邪归属于脏的，应当攻治，不要发汗。按语：这是因为心下坚硬而热在脏，即使脉浮大，病也属于里证，所以不适合发汗，而应当攻治里部。他说：伤寒六七天没有大便，头痛并发热的，给予承气汤。按语：这是阳明里热导致头痛，所以可以攻下。他说：阳明病，体表已经解除而出现潮热的，可以攻治里证；手足汗出连绵不断的，这是大便已经坚硬，大承气汤主治。如果汗虽然很多，但还微微发热恶寒，说明表证尚未解除；这种发热没有潮热特点，尚不可给予承气汤。他说：阳明病，胃中有燥屎的，可以攻下。患者五六天没有大便，脐周疼痛，烦躁不安，症状定时发作，这是胃中有燥屎。他说：出汗并说谵语，是因为胃中有燥屎；这种情况属于风邪，应当泻下，适合使用大承气汤。他说：阳明病，发热而汗多，说明热在里，应当赶快泻下，适合使用大承气汤。他说：阳明病，发汗后病仍不解，腹部胀满疼痛，说明邪气在里，应当赶快泻下，适合使用大承气汤。他说：腹中胀满疼痛，这是实证，应当泻下。他说：腹部胀满不减，即使有所减轻也微不足道，应当泻下，适合使用大承气汤。他说：伤寒六七天，结胸而热邪壅实，脉沉而紧，心下疼痛，按之坚硬如石；或者从心下直到少腹坚硬胀满，疼痛得不让人触碰，大陷胸汤主治。

译他说：阳明、少阳合病，脉滑而数，说明有宿食，应当泻下，适合使用大承气汤。按语：这一条必须结合脉象和证候来观察。伤寒病脉滑数的情况很多，如果没有胀满疼痛等证候，未必就是宿食，所以不可只凭滑数脉，便认定是可以攻下的证候。他说：如果表证已经解除，但里部积滞仍未消除，又没有大满，却仍然发寒热，那么病就不会解除。按语：这一条说，如果不是大满，却仍发寒热，说明表证尚未解除，仍然不可泻下。他说：如果表证已经解除，但里部积滞未消，有大满、大实、大便坚硬，并有燥屎，就可以缓缓泻下；即使拖延四五天，也不至于造成祸害。如果不适合泻下却立即攻下，里部虚弱而热邪内入，挟热发生腹泻，烦躁以及各种变化就会多得数不清；轻者病情困顿严重，重者必然死亡。按语：这一条说，体表没有表证，里部有坚硬胀满，然后才可以泻下，正说明泻下不可轻率。轻率地使用泻下法，造成的祸害也不会小。他说：太阳病，热邪结聚在膀胱，患者像发狂一样，血自行排出；血排出后，病就会痊愈。如果表证尚未解除，不可攻下，应当先解表。表证已经解除，只是少腹部拘急、结滞，这时才可以攻下，适合使用桃仁承气汤。一、凡是伤寒病应当泻下的，不宜使用丸药，因为丸药不能荡涤热邪，只会损伤正气。又凡治疗伤寒热邪传入里的病，服用泻下药后，仍可取盐炒麸皮一升左右，用绢包好放在患者腹部，缓缓熨烫，使药力借助温热运行，大便必然容易通下。一、有些脉象忌用泻下法。《伤寒论》说：伤寒脉微弱而恶寒，这是阴阳都虚，不可再发汗、再催吐或再泻下。寸口脉浮大，医生却反而泻下，这是大逆。关脉弱，说明胃气虚而有热，不可大力攻下；热邪除去后，寒邪就会出现。尺脉涩弱无力的，不可泻下。大便坚硬的应当泻下；假如脉迟缓，就不可泻下，因为里气并不充实。脉虚细的不可泻下。脉浮的不可泻下。脉濡而弱，弱脉反而在关部，濡脉反而在脉的高处，弦脉反而在上部，微脉反而在下部。弦脉表示阳气运行，微脉表示阴寒；上部实而下部虚，意在求得温暖。微弦脉属于虚证，虚证不适合泻下。脉浮而大，浮脉表示气实，大脉表示血虚；血虚就是阴气不足，孤独的阳气独自下陷于阴部。医生却把它当成热证，又用峻烈药物攻伐胃部，这是使虚证更加虚弱。浮越的阳气终将离去，患者必然泻下污泥样便而死亡。脉濡而紧，濡脉表示阳气微弱，紧脉表示营气中有寒；阳气微弱则卫气受风，出现发热恶寒；营脉紧则胃气寒冷，出现轻微呕吐和心中烦闷。医生却认为是大热，用解肌法发汗，导致阳气亡失，出现虚烦躁扰；心下苦于痞塞坚硬，表里之气都虚竭，突然头晕目眩；客热停留在皮肤，身体胀闷不适而不能入睡。医生不知道这是胃气寒冷、寒邪紧束在关元部位，本应温治，却反而泻下，哪里还能再把失去的阳气追回来呢？脉象长久而数的，不是外邪，不可泻下。脉细而数的，不是实邪；不可泻下。结胸证如果脉浮大，说明邪气还没有进入腑，不可泻下；泻下就会死亡。总的来说，伤寒病最应当谨慎使用泻下法。若脉息无力，或表证尚未结束，都不可胡乱使用汤剂，泻下就是逆治。一、有些证候忌用泻下法。如太阳病表证尚未解除，不可泻下；泻下就是逆治。太阳病和阳明病同时出现，伴有气喘、胸部胀满的，是邪气仍在体表，不能使用泻下法。阳明病，如果只是轻微发热、怕冷，说明表邪尚未解除，不能使用泻下法。阳明病出现潮热，但大便开始干硬、后来变稀溏，不能用攻下法。阳明病，腹部稍微胀满，大便起初硬、后来必然稀溏，这不是实热证，不能攻下。阳明病，发热没有呈现潮热特点，还不能服用承气汤。阳明病，虽然有潮热，但大便并不硬，不能服用承气汤。如果没有转动肠鸣而排气，说明肠内并不坚实，千万要慎重，不能攻下。阳明病，心下部位坚硬胀满，不能攻下；攻下后如果腹泻仍然不止，就会死亡。坚硬出现在心下，说明邪气还在胸膈之间，尚未进入胃肠腑，所以不能攻下。脏结证没有阳证表现，不出现往来寒热，患者反而安静，舌上苔滑，这种情况不能攻下。病人将要呕吐时，不能使用泻下法。呕吐很多，即使有阳明证，也不能攻下。这种呕吐很多的情况，是病在上焦；病在上部却攻下部，是导致病情败坏的方法。阳明病，如果出汗很多，仍有轻微发热、怕冷，说明表邪尚未解除；发热不呈潮热特点，还不能服用承气汤。湿病患者误用泻下法后，额头出汗、稍微气喘、小便不利，会死亡；如果腹泻不止，也会死亡。阳明病，不能进食，如果攻伐其热，必然会呃逆；之所以这样，是因为胃中虚寒。因为患者本来就虚，所以攻伐其热必然引起呃逆。阴气偏盛而没有阳气，即使大便坚硬，也不能泻下；泻下后就会出现完谷不化、腹部胀满。阴阳都虚，并且厌恶饮水。如果再泻下，里部就会寒冷，不想进食，大便中会排出未消化的食物。阳气微弱时不能泻下；泻下后就会出现心下痞塞坚硬。怕冷的，不能使用泻下法。小便清利，说明体内火势不盛，不能使用泻下法。凡是出现四肢厥冷的，都不能使用泻下法。咽喉闭塞的，不能使用泻下法。发汗过多，阳气亡失而出现谵语的，不能使用泻下法。凡属虚证，都不能使用泻下法；泻下后阳气更虚，就会产生寒证。仲景说：极度寒冷反而出汗，身体必定冷得像冰一样；如果眼神呆滞，言语不停，口虽想说话，舌头却不能伸出，这些情况都会死亡。阴虚、水液亏损而出现虚烦、虚躁的，不能泻下；否则会进一步损伤阴气，绝无生还的可能。卷之七 须集　伤寒典（上） 观察眼睛（十七） 治疗伤寒必须观察双眼：眼睛发红或发黄，发红属于阳证；如果同时六部脉洪大有力，或者烦躁口渴，说明热势必然很重。病情较轻可用三黄石膏汤，较重则以大承气汤一类为主方。凡是眼色清白，没有昏蒙、失神、闪烁异常表现的，多半不是火证，不可轻易使用寒凉药。眼屎多而凝结，必定是因为有火。凡有火证表现，眼睛必然分泌较多液体；液体干燥凝结，就成为眼屎。就像肺热很重时会流鼻涕一样，鼻涕也是眼部液体这一类的东西。眼珠向上看，称为戴眼，这是足太阳经的证候。太阳经主管眼睛的上部，并且与少阴经互为表里；少阴肾气大亏，太阳经的阴液和血就会不足，所以筋脉干燥拘急，牵拉眼睛向上。如果两眼直视而不能转动，更是凶险的表现。要治疗这种病，应当赶快以滋养阴气、补养血液为主要方法。如今的人不明白这一点，都说这是风证；如果使用祛风药，阴气会更加虚，血液会更加干燥，这样还能不发生倾覆败亡，是从来没有的。卷之七 须集　伤寒典（上） 辨别舌色（十八）

译舌是心的外在器官，本来应当红润有光泽。凡伤寒发病三四天以后，舌上出现舌苔，必然会由润变燥、由滑变涩、由白变黄、由黄变黑，甚至焦枯干燥，或生出芒刺，这些都是邪热向内传变、由浅入深的证候。所以邪气在表时，舌上没有舌苔；等邪气传入里部，津液干燥，舌苔就会出现。如果邪气还没有深入，病在半表半里之间，或者邪气停留在胸中，舌苔不会黑，也不会涩，只适合用小柴胡汤一类和解。如果阳邪传入里部，胃中有热，舌苔就不滑而发涩，宜用栀子豉汤一类清热。如果烦躁，想喝几升水，应以白虎加人参汤一类为主方。大体说来，舌上有黄苔并且焦枯干涩，是胃腑有邪热；可以清热，也可以稍微泻下。《金匮要略》说：舌苔发黄而尚未泻下的，泻下后黄色自然会消退。但必须大便干燥坚实、脉沉而有力、口渴很重时，才可以泻下。如果只是稍微口渴，脉不充实，大便不坚硬，舌苔不干燥也没有芒刺，就不能泻下。如果舌上出现黑苔并生有芒刺，说明热邪更深，宜选用凉膈散、承气汤、大柴胡汤一类，根据病情斟酌是否泻下。如果舌苔虽然黑而滑，却不涩，就不是实邪，也不是火证；不仅不能泻下，也不能使用清热药。以上只是辨舌的一般情况，虽然可以这样说，但仍有不能一概而论的地方，还应当像下面这样详细观察。按语：伤寒各书都说，心是君主之官，舌是心开窍之处。心主火，肾主水；黑色属于水色，却出现在心所对应的部位，这是水克火、鬼贼相刑，所以知道必死。这种说法虽然有理论依据，但实际并不完全如此。五行之间相互制约，很难没有克制；这正是形成疾病的原因，难道因为相克会致病，就必然会死亡吗？关键在于观察患者的根本情况究竟如何。比如黑色一直连到舌根，舌色灰暗而没有神采，说明根本已经败坏，必死无疑。如果舌中央焦黑，但舌质仍红润鲜活，也不一定都是死证。阳气实而有热的，清除胃火，火退了自然就会痊愈，有什么可担心的呢？有的人元气大损而阴邪单独显现，舌色也会黄黑；真阴水液枯竭的人，舌头也会干燥焦枯。这是肾中水火都亏损，原本不是实热证。要辨别这种情况，只要观察形体、气息、脉象和面色，自然可以分辨虚实；治疗或补益、或清热，方向恰好完全相反。所以凡是舌头焦黑干涩的，仍有可能不是实证，也不是火证。再有舌色青黑、神气不足，却湿润光滑而不干燥的，无非是水邪侵犯火位，属于虚寒证。如果把这种情况误认为火证，投用苦寒药，残余的阳气就会随之熄灭。因此凡遇到这种情况，都应详细考察脉象和证候，以虚实为主要依据，不能只因舌头焦黑，就执意说是清火。伤寒是这样，其他疾病也是这样。新按：我在燕都时，曾治疗一位王姓男子。他患阴虚伤寒，年过三十，舌头黑得厉害，舌面生满芒刺、干裂，焦黑如炭；身体发热，大便秘结，口渴很重而喜欢冷饮，但脉象无力，精神昏沉。众多医生都说这是阳证见阴脉，必死无疑。我观察他形体和气息尚未衰败，于是使用甘温、壮水一类药物，大剂量服用，以挽救其根本；同时让他饮用凉水，以滋养表面的症状。水是天一所生的精气，凉性能够解除热，甘味可以帮助滋养阴气，不像苦寒药那样会损伤元气。因此对于津液干燥、阴虚便秘，同时有热、口渴、火势旺盛的证候，也不必忌讳凉水。于是水和药同时使用，前后总共用了人参、熟地黄等各一二斤，附子、肉桂各几两，凉水也用了十至二十斗；此后各种症状逐渐减退，饮食逐渐增加，精神气力都恢复了。只是观察他的舌头，黑色丝毫没有减退，我非常疑惑，却找不到原因。又过了几天，舌头上忽然脱落了一层黑壳，里面露出鲜明的新肉，这才知道原来是舌的表层焦枯坏死后又重新生长；如果不是大力滋补，怎么能指望它再生呢？这个病例只是特意记录其中最严重的一个。此外，凡是舌头发黑而用补法得以保全性命的，实在多得无法列举。所以诊治伤寒时，应当根据舌色辨别表里、辨别寒热，这些道理都不能不知道。如果仅凭舌色辨别虚实，就不能没有错误；实证固然会舌黑，是因为火盛而焦枯，虚证也会舌黑，是因为水液亏损而枯燥。如果把舌黄、舌黑都看作实热，那么阴虚证患者就万无一生了。古代按语：《金镜录》说：舌头呈现全黑色，说明水克火的情况十分明显；患这种病的人百人中没有一个能治好，治疗时应当慎重辨察。薛立斋说：我在留都时，地官主事郑汝东的妹婿患伤寒，出现了这种舌象。院内医生曾禧说应当使用附子理中汤，众人都惊骇而不敢采用。等到病人病势危重、已经准备办丧事时，曾禧又和他的邻居前去诊视，说使用前面的药方仍有生机。家人既然已经把他当作必死之人，便冒险听从了这个意见，服药数剂后就痊愈了。大体说来，舌黑的证候中，有火邪极盛而表现得像水证的，正是杜学士所说柴薪烧成黑炭的意思，宜用凉膈散一类泻去阳热。有水邪来克制火阳的，就是曾医生所治疗的那一类，宜用理中汤消除阴寒。还必须把老生姜切成平片，擦拭舌头；颜色稍有退减的可以治疗，坚硬不退的不能治疗。又按：弘治辛酉年，金台的姜梦辉患伤寒，也出现这种舌象，手足厥冷，呃逆不止。众多医生仍按火证治疗，几乎危及性命，判院吴仁斋使用附子理中汤将他治愈。医学的道理是，有什么病就必须用相应的药；附子能够治疗寒证，疗效是可以反复验证的。为什么世人都把它视为绝对不能使用的药，宁可眼看着病人死亡也不救治，难道不是可悲吗？凡是用药恰当，疗效都不会有差别，不能因为说百人中没有一个能治好，就轻易放弃治疗。卷之七 须集　伤寒典（上） 饮水（十九） 凡伤寒患者饮水，是因为体内水液消耗枯竭，想借外来的水液自救。如果非常口渴想喝一升，只能给他一碗水，要经常让他保持没有完全满足的状态，不可饮得过多。如果任意饮水过量，水停留在心下，就会形成水结胸；停留在胃中，就会引起噎或呃逆；溢到皮肤，就会水肿；蓄积在下焦，就会小便不通；渗入肠间，就会腹泻。这些都是饮水过多造成的。但又不能完全不给水，也不能强行让患者饮水，所以说：如果应该给水却不给，就不是正确的治疗；强迫饮水，则必定会使另一种疾病产生。凡阳明病口干，只想喝水却不想咽下，是热在经脉而里部没有热，必将发生鼻衄，不能给服寒凉药。

译按语：饮水这一证候，本来最适合内热极盛、阳毒很重的人，似乎只适用于实邪而不适用于虚邪，却不知道虚证也有不同情况。比如阳虚而无火的人，不适宜饮水是无需多说的；但有些阴虚火盛的人，元气已经虚弱，精血又枯竭，常见舌头干裂、嘴唇焦燥、非常口渴而喜欢冷饮、三焦像被火焚烧、大小便闭结等证候，如果不借助天一之精的水液，怎么能缓解燃眉之急？所以应先用冰水解除表面的热象，再用甘温药物培补根本，水和药同时使用，并无不可。有些属于内里真寒、外表假热，或阴盛格拒阳气等证候；观察其元气，若不用甘温药物就不足以挽救，观察其喉咙和舌头，却又连一点辛热药都不能入口。遇到这种情况，可以把甘温大补药煎成汤剂，或者只用人参煎成汤液，再用水浸泡到极冷后让患者饮用。这样用假冷的滋味解除上焦的假热，用真正温热的药性恢复下焦的真阳；表面上不是直接用水治疗，实际上也有借水之意。我用这种方法救活的人很多，确实是非常奇妙的方法。但对于假热证，虽然症状发热，脉却微弱；虽然口渴，大便却并不闭结。这种情况下想饮水，绝对不能给；如果误用，就会损伤、泄败元阳，危害很大，不能不慎重。卷之七 须集　伤寒典（上） 三阳阴证辨（二十） 足太阳膀胱经患病，凡是发热、头痛、腰脊强直、肩背疼痛、脉浮紧的，都是太阳证。如果肩背怕冷，恶心想吐；或者眼神无光，不愿见人，喜欢昏暗而害怕光亮，眼眶酸涩；或者喜欢面向墙壁躺着；或者眼珠向上翻；或者头部倾斜、身体疼痛；甚至面色清白，隐约带青黑色；或者丹田无力，呼吸短促、声音低微，气急而喘；或者咽中闭塞；或者出现角弓反张、痉挛；或者小便清白；或者小便失禁；或者小便短少而发红，但内里并不喜欢寒凉。凡脉象浮而空、无力，或沉、紧、细、弱的，都是太阳证兼少阴阴证。足阳明胃经患病，凡是发热、头目疼痛、不能入睡、脉长而数的，本来都是阳明证。如果面部、鼻部怕冷，面色清白；或者鼻尖冷，口气不热；或者嘴唇、口部青白而微微发黑；或者气短、声音低微，鼻息不长，懒于说话；或者戴阳而面红，神志昏沉、困倦嗜睡；或者烦躁、面红身热，却出现虚假的狂乱和斑疹，脉反而微细无力；或者身体虽然发热，却反而想要穿衣；或者口渴却不想喝水，甚至水和汤液都不能入口；或者怕冷、寒战，恶心呕吐；或者出现肌肉悸动、心悸；或者胸腹部出现气机躁动；或者四肢无力，身体沉重懒于活动；或者手足自行发冷；或者用手按压肌肉，并没有明显大热；或者大便不实，自发腹泻并伴腹痛。凡脉象浮长而无力，或短、细、结、促的，都是阳明证兼太阴阴证。足少阳胆经患病，凡是发热、头部和耳部牵引作痛、胁肋疼痛、寒热往来、脉弦数的，本来都是少阳证。如果身体虽有轻微发热，却时发时止，常常怕冷；或者耳聋；或者头晕；或者眼睛怕光、酸涩；或者容易惊恐、胆怯畏惧；或者呕吐苦水、吐酸水；或者恶心而喜欢温暖；或者指甲青、筋脉拘急、阴囊收缩；或者厥冷逆冷、腹泻，肠鸣并伴小腹疼痛。凡脉象弦数而无力，或沉细微弱的，都是少阳证兼厥阴阴证。以上就是三阳经的阴证。阴证就是阳气虚弱的证候，都非常忌讳寒凉、攻伐损伤性的药物；如果妄自使用，马上就会死亡。我担心将来还会有像李子建这样的人，所以特意把这些内容揭示出来，作为提醒后人的借鉴。卷之七 须集　伤寒典（上） 再论阴证、阳证及李子建《伤寒十劝》的危害（二十一） 天地之间生死、消长的规律，全都可以用阴阳二气来概括；人力挽救、扭转病势的关键，也全在阴阳二字。至于伤寒这一病证，更与此密切相关，不可忽视。但伤寒的阴证、阳证有两层含义：所谓两层，一是经脉有阴阳，二是证候有阴阳。经脉有阴阳，则三阳经属于阳证，三阴经属于阴证。证候有阴阳，则实热属于阳证，虚寒属于阴证。就经脉的阴阳而言，其中既有寒证也有热证，所以阳经也会出现阴证，阴经也会出现阳证。从阴阳证候来说，有假证，也有真证，所以发热也可能是阴证，厥冷逆证也可能是阳证。经脉所属自有其经脉规律，证候本身自有其证候特点，这是伤寒病中最重要的纲领，不能混淆。如今的医家大多不明白这一点，所以常常混淆阴阳，任意使用攻伐之法，转眼之间便把人治死，终身还不觉悟，实在令人痛惜。追究其中的缘由，并不是毫无来历，大概是源于李子建的《伤寒十劝》。《十劝》中，第八劝说：病已经到了里部，就不可发汗。第九劝说：饮水不可过多。第十劝说：病后应当忌食饮过度和房事劳累。这三点都说得有道理，不过也是人人都知道的常识，用不着特别拿来劝告。除此以外的七劝，全都禁忌温补。例如第一劝说：伤寒病出现头痛和身热，就是阳证，不可服用热性药物。如果按照这种说法，就会把所有阳经的表证都当成里热的阳证，用寒凉药治疗，必然会害死人。看仲景治疗太阳经伤寒，头痛发热而没有汗的，用麻黄汤。头痛发热、出汗而怕风的，用桂枝汤。太阳病，发热头痛，脉象反而沉，身体疼痛的，应当先救治里证，用四逆汤。阳明病，脉浮、无汗而喘的，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。像这一类病证，难道不都是用热性药来治疗阳经的疼痛发热吗？况且凡是寒邪侵袭人体，必定先进入三阳经的表部，所以出现头痛发热等证候；如果这时能够使用温散法，病邪就浅而且容易治疗。所以岐伯说：“发表不远热。”这确实是圣人相传的精要，只有仲景懂得这一点，因而能这样使用温散法；难道阳经的病一出现，就果真都是阳证吗？连经脉证候都没有辨明，就戒禁使用温热药，是最荒谬的说法，这是第一点。

译第二劝说：伤寒病必须直接攻逐毒邪，不可补益。如果依据这种说法，那么凡是伤寒病就全都是实证，必定没有虚证了；可是岐伯为什么说：“邪气聚集的地方，正气必然虚弱。” 他又说：“受寒时真气会离散，真气离散就会虚弱，虚弱了，寒邪就会搏结在皮肤之间。” 再看仲景论述伤寒虚证、虚脉以及不可发汗、催吐、泻下的条文，共有一百多条；此外，像东垣、丹溪、陶节庵等人所用的补中益气汤、回阳返本汤、温经益元汤等方，哪些情况适合温补，也大致可以由此知道了。何况如今的人，因劳倦、七情、房事过度以及先天禀赋薄弱而致病的，十个人中就有七八个。假如这些人一旦因虚弱而感受邪气，只知道直接攻逐毒邪，却不顾护元阳，那么敌寇还没有赶走，主人已经先受伤；老鼠还没投进器皿，器皿却先破了，难道还可以肆意攻伐而毫无顾忌吗？因这种做法受害而死亡的人已经很多了，这是第二种极其荒谬的说法。第三劝说：伤寒病不想吃东西，不可服用温补脾胃的药。按照这种说法，那么凡是见到伤寒病不进食的，就都是实热证；可是仲景为什么说：“阳明病不能进食，如果攻治它的热邪，必定发生呃逆；之所以这样，是因为胃中虚寒。” 他又说：“病人脉数，数脉本应属热，应当能消化谷物、引水饮用，却反而呕吐，是因为发汗使阳气微弱、胸膈之气虚弱，所以脉才出现数象。” 这种数脉是外来的虚热，不能消化谷物，是因为胃中虚寒。他又说：“吃下谷物就想呕吐的。” 属于阳明病，应以吴茱萸汤为主治方。像这一类情况，难道不都是应当用温法治疗的寒证吗？伤寒的热证固然会不能进食，但寒证不能进食的尤其多；如果因中焦受寒而不温补脾胃，元阳必然脱失而死亡。这是第三种荒谬的说法。第四劝说：伤寒病腹痛，也有热证，不可轻易服用温暖药物。既然说腹痛也有热证，那么寒证应当更多；寒性腹痛既然多见，为什么不说不可轻易服用寒凉药，反而特别把温暖药列为禁忌呢？难道没有看到仲景治疗腹痛时，有用真武汤的，有用通脉四逆汤的，有用四逆散加附子的？仲景还说：手足厥冷、小腹胀满，按压时疼痛的，是寒气凝结在膀胱和关元。如果这种证候也忌用温暖药，那么寒邪在阴分，难道还能不死吗？这是第四种荒谬的说法。再如第五劝所说伤寒自利不可一概服用补药、暖药、止泻药，第六劝禁用艾灸，第七劝说手足厥冷不可一概当作阴证，这些说法总的都属于禁用热法的言论，我也不屑于同它们多作争辩，只是广泛采录圣贤已有的治法和明智的格言，在这里全部说明出来，以挽救后来的病人；这确实是今天最急迫的任务。于是详细考察仲景的《伤寒论》，看到其中列出的三百九十七种治法中，脉证属于虚寒的有一百多种。一百一十三个方剂中，使用人参的有二十个，使用桂枝、附子的有五十多个。东垣又说：实火应当泻，虚火应当补。薛立斋又说：大凡元气虚弱而发热的，都是内里真寒、外表假热。像这些道理，难道都是我杜撰出来的吗？难道子建等人竟然一点也没有看见吗？如果他们什么也没有看见，怎么可以妄加议论？如果他们有所见解，又怎么敢这样妄加议论？如今看他们的《十劝》，凡是禁止使用温补的内容竟占了八九成，却完全没有一句告诫不可使用寒凉药，这究竟是什么意思呢？因此使后学把它当成圣人经典，竟把所有阴证都当作阳证，把所有虚证都当作实证，只知道寒凉泻火这一点长处，完全忘记了虚寒所造成的大害。天下百姓中元气充足的能有几人，能够承受这种暗中消耗、剥夺元气的大盗吗？唉！唉！究竟是什么样的无才之人，竟敢妄谈《十劝》；既不能广泛搜集经典训诫，明辨阴阳，也不能推求虚实，探究病情始末，总之既不寻求阳气生发通畅的益处，又完全不懂得寒霜降临的危险。后来的学医者大多被他所误导，以致造下一生的罪孽；无辜的人暗中遭受杀戮，难道不该想到那些冤死者的魂魄多么可怜吗？我说到这里，怎么能不把慈悲转为愤怒，借着著述删订来作为劝诫？只是我难道本来就愿意深深诋毁前辈吗？也不过是亲眼见到苦难太多，难以忍住哽咽，实在是有所针对才这样说。大概是因为长久以来积存的感触，又受到新的触动：恰有一位姻亲，过去因中年过度劳累，患劳倦发热，我为了赶快救治他的根本病因，已经使他快要恢复了，忽然遭到子建一派的人拘执《十劝》来与我抗辩；糊涂的人见他发热，反而替对方说话，没服几剂药，竟把一个活生生的人送进了死地。因此联想到过去的所见所闻，更加悲痛惨伤，实在可痛可恨。子建啊，子建！我知道长期以来积聚在你身上的冤屈已经很多了，所以把这些道理全部论述出来，来替你消解此后的罪孽；你如果有知觉，还知道感激吗？第七卷 须集　伤寒典（上） 论述伤寒的古代治法（二十二）

译凡是治疗伤寒，必须先了解经络传变的次序；患病第一天在太阳经，就会出现发冷、头痛等证候。第二天在阳明经，就会出现眼痛、鼻干、不能安睡等证候。第三天在少阳经，就会出现耳聋、胁痛、寒热往来、口苦等证候。第四天在太阴经，就会出现腹部胀满、自发性腹泻等证候。第五天在少阴经，就会出现舌干口燥等证候。第六天在厥阴经，就会出现烦躁胀满、阴囊收缩等证候，这就是伤寒沿经传变的大致情况。但是疾病各不相同，证候变化很多，所以不能用固定不变的方法，拘泥地一一套用。如今有些人不知道观察病情变化，总是按患病日数、按经脉来判断，执着于方剂寻求治疗，结果证候往往不相符合，更显得治疗困难。例如发热、无汗、头痛，适合发汗，这是太阳经的证候和治法；但仲景说：“阳明病的外在证候是什么？” 回答说：“身热，汗自然流出，不怕冷，反而怕热，这是阳明病的发热。” 又说：“阳明病反而无汗，小便通利，呕吐而咳嗽，手足厥冷的，必定会苦于头痛。”这就是阳明病无汗头痛的情况。又说：“伤寒病，脉弦细，头痛发热的，属于少阳病。”这就是少阳病的头痛发热。三阳经都属于表证，但只有少阳经被称为半表半里，不可发汗。然而治法说：寸脉、尺脉都浮的，是太阳经受到病邪。寸脉、尺脉都长的，是阳明经受到病邪。寸脉、尺脉都弦的，是少阳经受到病邪。这三经虽然都已受病，但邪气尚未进入腑，便可以发汗；难道少阳病也不是应当发汗吗？三阳经的治疗，理应就是这样。至于三阴经，也有类似的情况。例如说：太阴病，脉浮的，可以发汗，宜用桂枝汤。又说：少阴病，刚开始得病，反而发热，脉沉的，宜用麻黄附子细辛汤。又说：厥阴证出现下痢、腹部胀满、身体疼痛的，应先温暖里部，再攻治表邪；温里用四逆汤，攻表用桂枝汤。这些都是三阴经的发热证，也是三阴经应当发汗的情况。至于泻下证，只有少阳经属于半表半里的经脉，若不【下之：原文疑有脱字】；恐怕邪气会乘虚内陷，所以不可攻下；其他五经都有可用泻下法的证候。由此看来，三阳经何曾没有里证，三阴经何曾没有表证？所以善于治病的人，只要看到表邪还没有解除，就应当先解表；表证尚未解除时，不可攻治里部。只要看到里证已经齐备，就应当攻里；如果里证还没有形成实证，仍应当采用和解法。或用发汗法，或用和解法，或用泻下法，只要随着证候的缓急而恰当运用，就是古今一致的治法。第七卷 须集　伤寒典（上） 论古代治法的灵活变通（二十三） 凡是用药和处方，最应当灵活变通，不可拘泥固执。看仲景用麻黄汤治疗太阳经发热头痛、脉浮无汗的伤寒，而阳明病脉浮、无汗而喘的，也使用麻黄汤。太阳病和阳明病合并，出现喘而胸部胀满的，也使用麻黄汤；这就是麻黄汤的灵活运用。又如桂枝汤，本来治疗太阳经发热出汗的中风证，但阳明病像疟疾一样，午后发热，脉虚浮，适合发汗的，也使用桂枝汤。太阳病外在证候还没有解除，脉浮弱，应当用发汗法解除的，也使用桂枝汤。太阴病，脉浮，可以发汗的，也使用桂枝汤。厥阴证下痢、腹部胀满、身体疼痛，适合攻治表邪的，也使用桂枝汤；这就是桂枝汤的灵活运用。又如小柴胡汤，本来治疗少阳经胁痛、干呕、寒热往来的伤寒，但阳明病出现潮热、胸胁胀满的，也使用小柴胡汤。阳明中风，脉弦浮大，腹部胀满、胁痛、不能出汗，身体和面部都发黄，并有潮热等证候的，也使用小柴胡汤。妇女患中风，随后出现寒热往来，月经恰好停止，热邪进入血室，症状像疟疾的，也使用小柴胡汤；这就是小柴胡汤的灵活运用。由此看来，可以知道仲景的本意，从来没有拘泥于某一经便固定使用某一方；而且他创制方剂的用意，有许多不是语言能够全部表达的，这正是精妙之处不能用言语传授。所以有这种治法，未必就有这种证候；有这种证候，也未必就有现成的方剂。即使仲景再生，想要完全沿用他已有的治法，我也知道未必都能相合；即使仲景重新论说，想要把他所有的新方都说尽，我也知道其中未必没有长处和短处。唉！方剂怎么足以穷尽所有变化，变化又怎么能够固定成方剂？只要学医者能够领会仲景的本意，也就是当今的仲景了，又何必拘泥于仲景的方剂呢？所以我说：用药处方最应当灵活变通，不应当拘执呆板。不过，“通变”这两个字，是针对那些不能灵活变通的人说的；他们如果不知道医道的原则，其实另有一定而不可改变的关键。如果不知道关键，却强行借“通变”作为谈论的借口，那么胡乱猜测、胡乱说法，把什么都说成权宜变通，反而会严重违背通变的本意。第七卷 须集　伤寒典（上） 麻黄汤与桂枝汤辨析（二十四） 据《伤寒论》说：太阳病，头痛、发热、怕冷、身体疼痛、呕吐恶心，寸脉和尺脉都紧，无汗而喘的，叫作伤寒，以麻黄汤为主治方。又说：太阳病，头痛、发热、出汗、怕风，脉缓的，叫作中风，以桂枝汤为主治方。

译这是把无汗、脉紧的归为伤寒，所以用麻黄汤。把有汗、脉缓的归为中风，所以用桂枝汤，这就是二者的区别。《伤寒论》又说：桂枝汤本来是用来解肌的，如果病人脉浮紧、发热而汗不出，就不可给他服用；应当经常牢记这一点，不要造成误治。然而为什么又说：太阳病外在证候尚未解除，脉浮弱的，应当用发汗法解除，宜用桂枝汤？阳明病，午后发热，脉虚浮的，宜发汗；发汗宜用桂枝汤。这难道说明桂枝汤是用来止汗的吗？麻黄汤没有芍药而使用麻黄，桂枝汤没有麻黄而使用芍药，大概是因为桂枝药性疏散，芍药药性收敛；用芍药配合桂枝，桂枝的药力就不猛烈；用桂枝配合芍药，芍药就不会寒凉。但芍药性情柔弱，终究胜不过桂枝的强劲；而且芍药能够滋养调和营气，正好可以帮助桂枝发汗，所以桂枝汤也是发散剂，只是麻黄汤发散峻猛，桂枝汤发散和缓罢了。因此，凡是寒邪深重而牢固的，恐怕服桂枝汤不能解除表邪，反而会助长热势；所以脉紧无汗的，宜用麻黄汤，不宜用桂枝汤。如果脉象浮缓而有汗，或脉浮弱，这是因为风邪还浅，适合用桂枝，不适合用麻黄。麻黄汤是发散表邪的首选方，而桂枝汤则是解表的第二类方剂。如今的医生不能辨察这一点，只听说汗不出就不能用桂枝，便说桂枝能止汗，实在错得厉害；却不知道止汗的作用在芍药，而不在桂枝。只是桂枝性温，能够增强卫气，正如《内经》所说：阴气有余，就会多汗而身体发冷。仲景说：极度寒冷反而出汗，这是阳气亡失所致的汗，必须扶助阳气才能止汗，这时正适合使用桂枝。《伤寒论》又把太阳病无汗、脉紧称为伤寒，把出汗、脉缓称为中风，这是辨别风邪和寒邪的方法。然而，大青龙汤的证候和治法说：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不出汗而烦躁的，主用大青龙汤。这难道不是说太阳中风也有脉紧、无汗的情况吗？由此可见，风邪和寒邪本来相差不远，只是风邪侵犯较浅、寒邪侵犯较深；浅在阳分，深在阴分。而且近来所见的外感寒邪，大多都是伤寒、发热、脉紧、无汗等证候；至于中风这种脉缓有汗而又发热的病，实际上并不多见，即使有，也多半是内因，外因较少。如果学医的人拘泥于风寒二字以及麻黄汤、桂枝汤，非要把它们分别归入阴阳并判定其异同，执此作为定论，那就错得太远了。本书前卷有《风寒辨》，应当一并参阅。卷第七·须集·《伤寒典》（上） 论如今的病都是合病、并病（二十五） 我研究伤寒已经很久，起初看到合病、并病的说法，感到很不明白，到现在才完全理解。所谓合病，就是二阳经或三阳经同时发病，即病邪在几经之间同时相合。所谓并病，例如太阳经先发病而没有解除，后来又合并传入阳明经、少阳经之类。仲景说：二阳并病，太阳经刚发病时发过汗，但汗先出了而没有透彻，于是病邪转属阳明。如果太阳病的证候还没有消失，就不能使用攻下法。这里说病邪转属阳明，说明它是从太阳经传来的；又说太阳病证候尚未消失，说明两经都在发病。凡是并病，都是由浅入深、由这一经发展到另一经，按病势必然如此。这就是合病、并病的含义；而不了解的人，都把它当作罕见的证候，哪里知道如今的疾病，几乎都是合病、并病呢？从哪里可以看出来呢？自从我临床诊病以来，凡是诊治伤寒，起初从未见过只按单一经脉依次传变的，也未见过表证全部消失、只剩下里证的。如果想拘泥于经脉次序，按固定形式寻找证候，就会发现没有完全符合这种形式、方药也能相互对应的疾病，所以让人产生疑惑，越来越难以下手；这正是不了解合病、并病含义的缘故。现在把它的大致情况列举如下：一、合病，就是两经或三经同时发病。例如，刚开始发热、恶寒、头痛，这是太阳病的证候；如果又兼有不能入睡，就是太阳、阳明合病。如果兼有呕吐、恶心，就是太阳、少阳合病。如果发热、不能入睡，又有呕吐、恶心，就是阳明、少阳合病。如果这三方面的证候全都具备，就是三阳合病。三阳合病时，病情必然很重。一、三阳经与三阴经本来没有合病，因为三阳在表，三阴在里，若表里同时发病，就叫两感。所以凡是阴阳两方面都发病的，必定是病邪逐渐传变而来，都是并病；这也是病势发展的必然结果，并不属于合病或两感。

译一、并病与合病不同：合病是彼此同时发病。并病是一经先发病，然后逐渐波及其他经，最终多经都发病。例如太阳经先发病，出现发热、头痛，后来又出现眼痛、鼻干、不能入睡等证候，这是太阳并入阳明；或者后来出现耳聋、胁痛、呕吐、口苦等证候，这是太阳并入少阳。或者后来出现腹部胀满、咽喉干燥等证候，这是太阳并入太阴。或者后来出现舌干、口燥等证候，这是太阳并入少阴。或者后来出现烦躁、胸腹胀满、阴囊收缩等证候，这是太阳并入厥阴。阳明并入三阴时，必然有鼻干、不能入睡，同时兼有三阴经的证候。少阳并入三阴时，必然有耳聋、呕吐、口苦，同时兼有三阴经的证候。阴证虽然出现在里，阳证仍停留在表，所以称为并病。凡患伤寒，病程始终发热不退的，都是表邪尚未解除；只要得到一次透彻的正常发汗，表里就都会痊愈，这难道不是阴阳相并的病吗？如今的伤寒大多是并病，如果明白这个道理，治疗时自然就有头绪了。治疗这种病，凡是并病在三阳经的，自然应当解除三阳的表邪；邪在太阳经的，要知道它属于阳经中的表，治疗宜用轻清之法。邪在阳明经的，要知道它属于阳经中的里，治疗宜用药力较厚重的方法。邪在少阳经的，要知道它属于阳经中的枢，治疗宜用和解法。这虽然是解表的大法，但我还有自己的心得，详细记载在《新方八略》中。所以有时适合温散，有时适合凉散，有时适合平和地发散，有时适合补益中气后再发散；对于阴阳交错的道理，还必须综合考虑、斟酌使用，这些都属于治疗表证的方法。至于病邪进入三阴经，本来就是在里；太阴属于阴经中的阳，治疗宜用微温法。少阴属于阴经中的枢，治疗宜用半温法。厥阴属于阴经中的阴，治疗宜用大温法，这就是阴证治疗的大致原则。不过，病虽在阴经，如果兼有三阳并病，或者邪热已经很盛，就自然应当清火。或者表邪还没有解除，就仍应当发散邪气。因为邪气从外面进入，外部就是发病的根本；拔除这个根本，里证自然没有不痊愈的，所以解表也能调和中焦。如果表邪不重而里证紧急，又应当先救治里证。因为表里之气本来相互关联，正是表邪不解，里病才日渐加重；也正是里气不和，表邪才不能消散，所以治疗里证也能解除表邪。至于应当治表还是治里，或先治这一方面还是那一方面，其中自有缓急先后、确定而不可改变的原则，并不是可以在似是而非之间随意取舍的；关键在于了解疾病的根本所在，独自看出必能取胜的时机。这也是阴阳并病的治疗大要。只是病既然在阴经，就必然涉及脏腑；脏腑之气是人的根本，人的生死也系于此。所以凡诊察阴证，必须仔细辨别虚实；补泻、寒热不能用反，否则如今治疗伤寒最重要的原则，没有比这更切要的了。卷第七·须集·《伤寒典》（上） 治法（二十六） 凡治疗伤寒，不必拘泥于发病日数；见到表证，就应当治表，见到里证，就应当治里，根据证候辨别所属经脉，随着经脉施治，这才是正确的治法。如果表邪尚未解除，即使发病日数很多，只要还有表证并且脉象紧数，仍应当解表发散，不能攻治里证。如果表邪已经减轻，即使发病日数很少，只要有里证并且脉象沉实，就应当攻治里证，不能发汗解表。但这两种情况，一个说的是发汗解表，一个说的是攻治里证，都是针对邪气实盛而言的。如果脉气不足、形气不足，就不能谈发汗或攻下，而应当采用补法。只是补法有轻有重，有时适合兼用补法，有时适合完全补益，这要靠明察而有智慧的医生依法运用。伤寒只要出现发热、恶寒、脉紧数、无汗、头项疼痛、腰脊强直，或肢体酸软等症状，就是表证；不论发病日数多少，都应当解表发散，但阴阳虚实不可不先行辨别，然后从后面列出的发汗发散方中选择合适的使用。伤寒只要出现寒热往来、胁痛、口苦而呕吐，或逐渐感到耳聋，脉象弦数，就是少阳经半表半里的证候；治疗宜用和解法，可酌情选用新方中的各种柴胡饮以及小柴胡汤之类。但少阳病的治疗有三条禁忌，即不可发汗、催吐或攻下。伤寒若头痛、发热、恶寒等表证全部消失，反而出现怕热、烦躁、口渴、胡言乱语，掀去衣被，挥手踢脚，出现斑疹、黄疸、发狂，或出现潮热、自汗、大便不通、小便短少而赤，或胸腹胀满疼痛，或气逆喘促，脉象实而有力，就是病邪传入里部的热证；不论发病日数多少，都应当清解里热。如果确实是实邪在体内结聚、不能通畅宣泄，就必须大力荡涤，使里部通畅，表部也随之通畅。但必须是胸腹胀满、肠胃燥结，并且胀满、实滞、坚硬都很明显时，才可以攻下。所以治法说：痞、满、燥、实、坚五种情况都具备以后，才可以攻下。又说：使用攻下法不怕迟一些。因为担心里部并不实，却误用了攻下法，那就必然导致无法挽救的后果。凡治疗伤寒，如果时令寒冷、阳气衰弱，体内没有热邪而表邪不解，宜用辛温、温热的药剂发散。如果时令炎热、阳气旺盛而表邪不解，宜用辛甘、性凉的药剂发散。如果时令气候平和而表邪不解，宜用辛甘、性平的药剂发散，这是解表发散的重要原则。人生活在天地之气交互影响之中，随着气候变化而发生变化；天地之气寒冷，就适合辛热药，天地之气炎热，就适合辛凉药。《经文》既然把冬天的病称为伤寒、春天的病称为温病、夏天的病称为暑病，病名既随时令而改变，方剂也不能不随时令而更换。只是使用凉散法时，必须懂得辨别：一定要表里都有热证，才可以兼用清凉药；如果身体表面虽然发热，体内却没有热证，这是表邪未解，因寒而化热，不能妄用凉药。因为恐怕表寒尚未除去，体内又受到寒邪，寒邪遇寒，就会凝结而不能解除，病情必将更加严重。《经》说：发汗解表时不必回避温热药，正是这个意思。而且，舍弃时令而依据证候治疗，尤其是治疗伤寒的紧要原则；这也是不能不了解常规与变化的地方。凡暑热盛行、瘟疫大规模发生，出现极度口渴、斑疹、黄疸，脏腑像被火灼烧一样的情况，可以使用寒凉肃清之法清除里热，也可以使用寒凉发散之法救治表证，但应当察明表里情况，斟酌缓急。卷第七·须集·《伤寒典》（上） 论虚邪的治法（二十七）

译凡治疗伤寒，病在表的宜发散，病在里的宜攻治，这是总的原则。然而伤寒关系生死的关键，全在虚实二字。邪气所聚集的地方，正气必然虚弱，所以伤寒为患，大多是乘正气虚弱而侵入的。当时的医生不辨虚实，只要见到伤寒，就动辄说伤寒没有补法，任意攻逐邪气。却不知道可以攻邪而痊愈的，本来就不是虚证；正气既不虚，邪气自然不能伤害它，等到病邪传遍经脉、正气恢复，病自然就退了，所以治也会痊愈，不治也会痊愈，这就是实邪没有什么可忧虑之处。唯独挟有虚证的伤寒最可怕；如果不知道固护根本、抵御邪气的方法，而任意攻邪，只用攻邪这一招，那么各种攻伐发散的药，都会先进入胃中，然后才到达经脉；邪气还没有受到影响，胃气却先受到损伤，即使没有完全脱离正气，岂能不更加虚弱？元气更加虚弱，邪气就会进一步侵入；已经虚弱却再次攻伐，不死亡还等什么呢？因此，凡是患伤寒而死亡的，必定是由于元气先已败坏；这是世人普遍存在的弊病。所以凡是临证时，只要见到脉弱而无力、耳聋、手颤、精神疲倦、气短胆怯、怕冷喜暗处、说话声音低微、面色青白以及各种形体和正气不足的表现，**[“盒饭”疑为“合当”，原文有OCR疑误]**就应当想到顾护元气。如果形气本来虚弱，却过度发散表邪，必然导致阳气亡失。如果脏气本来虚弱，却误用攻里法，必然导致阴气亡失；犯了这种错误必死。即使元气半虚而邪气正盛，也应当权衡轻重，兼用补法和发散法，这样才大致合宜。如果元气极度虚弱，即使邪气很盛，也不能攻伐，必须详细辨察阴阳，大力补益中气。例如平时偶然感受阴寒之邪，邪气还没有深入，只见发热、身体疼痛、脉数而不洪，体内没有火热证候，且素体不足，就应当使用理阴煎，加柴胡，或加麻黄，连续服用一二剂，疗效会非常显著；这是平常使用的首要方剂。除此之外，各种证候如果虚弱在阳分，就应当使用四柴胡饮、补中益气汤，或八珍汤、理中汤、温胃饮之类；这是通过温补中焦而自然能够发散表邪的治法。如果虚弱在阴分，津液枯竭、水分亏少，不能形成汗液，就应当使用补阴益气煎、三柴胡饮，或三阴煎、左归饮之类；这是通过壮水以制约阳气，使精气化生为气的治法。如果阴气旺盛而阻隔阳气，出现真寒假热，就应当使用大补元煎、右归饮、崔氏八味丸料之类；这是引火归原的治法。若有阴盛阳衰的证候，身体虽然发热，却一直怕冷，或者呕吐、恶心，或者腹泻，或者背部冷得像冰，或者手足厥冷，这些都是阳虚到了极点，必须使用大温中饮或理阴煎，不可犹疑。如果确实是邪火炽盛而津水枯竭，可以采用逐渐饮用凉水的方法来缓解热势。如果表邪尚未解除而闭固不散，可以兼用轻微的解表法，逐渐驱除寒邪。如果邪气实而正气虚，原本就有主客双方力量不相敌的形势，只要能够保护、稳定根本，不让正气彻底崩溃，邪气将会不经交战而自行解除。其中有很深的道理；五十年来，我常常凭借这一方法救活了若干人，所以谨慎记下它，作为普遍救治者的准则。卷第七·须集·《伤寒典》（上） 补益中气也能发散表邪（二十八） 补法是用来补益中气的，为什么也能发散表邪呢？阳虚就是气虚，气在中焦虚弱，怎么能够通达体表？如果不补益气，**[“肌能解乎”疑有文字讹误，原文语义不确定]**，肌表怎么能解除病邪呢？凡是脉象微弱无力，或两手寸脉短小而且多有寒象的，就是这种证候，这是阳虚型伤寒。阴虚就是血虚，血在里部虚少，怎么能够化生津液？如果不补益精气，汗液怎么能产生呢？凡是脉浮而空、没有力量，或两手尺脉无根而且多有热象的，就是这种证候，这是阴虚型伤寒。不过，补是需要补，但仍应当斟酌剂量。譬如喝酒的人只能喝一勺，却给他一升，当然会使他困顿不堪。如果能喝一斗，却只给一合，那就真像蚍蜉想撼动大树一样，完全不起作用。卷第七·须集·《伤寒典》（上） 寒中也能发散表邪（二十九） 寒中法是用来清除火热的，为什么也能发散表邪呢？阳气亢盛而阴气衰弱，就是水分亏少、火气旺盛；水液在经脉中枯竭，怎么能够发汗呢？这就像干燥的锅烧得赤红开裂，哪里会自行产生水分滋润呢？只要加上水，郁积的热气就会蒸腾充沛，气化作用也会通达四方。汗液由水液所生，也是同样的道理；正如前面所说，补阳、补阴，都是为了扶助精气。这里所说的用水来制火，是指应当使用寒凉药。所谓补，是补益中气的不足；所谓济，是制约火邪的亢盛。二者都能解表，功效似乎相同，但有的宜寒、有的宜温，作用并不一样，这是不能不辨明的。《景岳全书》卷之七须集　伤寒典（上） 伤寒三表法（三十） 伤寒是一种危险的疾病。治疗伤寒，是件困难的事情。之所以困难，也只是因为其中的道理没有弄明白，因而没有掌握关键罢了。所谓关键，也只是辨别正气和邪气这两方面而已。能够知道正气的虚实、邪气的浅深，也就全明白了。寒邪从外感受而来，无不是由表进入里；既然由表进入，也必然要从表驱逐出去。所以凡患伤寒的人，必须出汗以后病才能解除。但正气胜过邪气时，邪气侵入一定较浅，这是元气强盛的表现。邪气胜过正气时，邪气侵入一定较深，这是元气虚弱的表现。邪气有浅有深，解表发散的方法就不同；正气有虚有实，攻邪或补益的方法也不同。这正是三表法不能不讲的原因。什么叫三表？邪气浅的，就在篱笆外驱逐它，发散停留在皮毛的邪气；邪气逐渐深入的，就在门窗处驱逐它，发散停留在筋骨的邪气；邪气深入的，就在厅堂内室驱逐它，发散侵入脏腑的邪气。所以邪气浅而正气实的，宜直接发散；所谓直接发散，就是直接驱逐邪气，并不困难。正气虚而邪气深的，宜用扶正托邪的方法；所谓托散，就是只增强正气这个主体，邪气自然没有不被发散的。现在姑且举其大概：如麻黄汤、桂枝汤、参苏饮、羌活汤、麻桂饮之类，都是单纯驱逐外邪、用于肌表的发散剂。又如小柴胡汤、补中益气汤、三柴胡饮、四柴胡饮之类，都是兼顾邪气与正气、用于经络的发散剂。再如理阴煎、大温中饮、六味回阳饮、十全大补汤之类，都是健运中气并驱逐邪气、用于脏腑的发散剂。唉！用发散药发散肌表、经络的邪气，谁都知道；只是用药把邪气发散到脏腑，这一点知道的人就少了。把发散药用于发散，谁都知道；只有不直接发散而达到发散效果的方法，才是深奥之极。我因为古人没有来得及充分说明，所以特别把发散邪气的精义讲成这样。《景岳全书》卷之七须集　伤寒典（上） 辨析伤寒没有补法（三十一）

译按伤寒这一病证来说，元气虚弱的人病情最重；元气虚了却不补，靠什么挽救呢？可是近代的医家都说伤寒没有补法。这句话古代并没有这样的说法，如今庸医动辄拿它来讲，结果老少相传，人人深信不疑，由此造成的危害，实在数不清。现在只拿一年中的事情来说：万历乙巳年，京城瘟疫流行，凡是年老体衰以及有内伤、元气不足的人，我就使用大温大补兼以发散的药剂，得以保全性命的有几十多人。假如这些人不幸遇到庸医，那就一个也无法幸免了。仅我一人在一年中遇到的这种情况尚且如此，若论岁月之长、天下之大，凡是因不予补益而死的人，哪里数得过来呢！我痛惜那些无辜枉死的人，于是遍查医经医传，却根本没有“伤寒无补法”这样的记载。如果一定要探究这句话的来由，只有陶节庵说过：伤寒发汗、催吐、攻下以后，不可立即使用人参等大补药，以免邪气得到补益，热势反而更加炽盛；所谓治疗伤寒没有补法，就是这个意思。这种说法，大概也是依据孙真人的话，即服承气汤后因泻下而病愈，应当谨慎，切不可再用补药。这句话的意思是：因攻邪而痊愈的，本来就是实邪证，所以不应妄用补药，以免反过来助长邪气；绝不是说虚证也不宜补益。除此之外，最庸俗、最拙劣、贻害后世最大的说法，没有比李子建《伤寒十劝》更严重的了。后世的错误传说，实际上就是以此为根基。因此我在前面的论述中直接斥责其错误，并详细考察张仲景《伤寒论》以及诸位贤医的成法，来说明其中的道理。何况如今患伤寒的人，十个中有七八个属于劳倦内伤、七情损伤而兼有虚证；可是诵读传播“伤寒无补法”的人，十个中有八九个。拿七八成的兼虚患者，去套用八九成的“不补”说法，怎么承受得了呢！却不知道那些因直接攻邪而死的人，都是兼有虚证的人。对于普通人来说，这不过是听来的错误传闻，难怪他们会产生疑虑和畏惧。至于那些列名医家的医者，也说伤寒没有补法，这种庸俗妄谬、毫无自我反省、误人不浅的行为，实在可耻可恨。其中更加严重的一类，本来没有医术，却偏偏能够迷惑人；每逢时令性疾病，必定说：“寒邪尚未发散，怎么可以用补药？” 还说如果把邪气补在体内，就好比关上门来赶贼。这种说法又不知道出自哪部典籍，实属胡说八道、另立异端，尤其可恨。此外还有一类人说：按这些脉象和证候来看，确实是虚证，本来应当补益；但邪气还没有清除干净，仍应暂缓，等邪气完全清楚后才可以使用补药。他们哪里知道，正气不能恢复，邪气必然会一天天深入，怎么可能等到它自行清除呢？元阳支撑不住，变化就会危及呼吸，怎么还能再拖延呢？这是一群连生死轻重都不懂的人。还有一类人说：这本来是虚证，怎么能不补？应当赶快用人参七八分，只是用青皮、陈皮之类药物牵制调和着使用，自然不会有害。他们哪里知道，这只是有补药的名义，却没有补益的实际效果；这么一点点补益如同儿戏，怎么能挽救危急？又怎么能一边抵消、一边补益，自己牵制自己的手脚呢？这是一群不知轻重的人。即使偶尔有人提出补益的奇谈，也一定要等到病势已经危在旦夕，才说：“赶快补，赶快补。” 这就像马已经到了悬崖边才收缰绳，已经晚了；补益没有奏效，他必定又说：“伤寒用了人参，没有不死的。” 这样一来，“伤寒没有补法”的说法更加牢固，众人的迷惑也更加无法打破，即使有张仪、苏秦那样的辩才，也无法说清楚了。我亲眼看见因这种说法而受害的人，实在数不胜数，心中非常悲痛，不能不加以辨析。伤寒的邪气本来都是从外面侵入的，而疾病有浅深轻重的不同，也总是由于人体主气有强有弱。所以凡是人体正气强盛的人，即使感受邪气，病情也轻，因为邪气不能深入。正气虚弱的人，即使感受的邪气很轻，病情也必然严重，因为中气虚弱，不能自行固护。这就是表里之间正邪相互争胜的关系：正气胜就能生存，邪气胜就会死亡。如果明知邪气实而正气虚，却不知道固护根本，怎么能指望人体不败呢？何况治疗虚证和实证，本来就不同；补药是用来治虚证的，不是用来治实证的，怎么会把寒邪补住呢？补药是用来补益中气的，不是用来补益体表的，怎么能说是“关门赶贼”呢？即使说强盗已经闯进厅堂，凡是主人衰弱的人，躲避都来不及，哪里还敢关门呢？既然能够关门，说明主人还强盛；强盗听说主人强盛，必然退走逃遁；如果不逃，就会被擒获。把这叫作捉贼，又有什么不可以呢？疾病的情况和人事的道理是相同的，从来没有正气胜而邪气不退的情况。所以正气前进一分，邪气就退后一步，这叫内托，叫逐邪，又有什么不可以？为什么偏偏说成是关门呢？何况张仲景使用小柴胡汤，把人参与柴胡同用；李东垣使用补中益气汤，把人参、白术、升麻、柴胡同用。这些方剂一个用来发散邪气，一个用来固护根本，正是驱邪之中有固护，固护之中有驱邪，难道都能说成是把邪气补住、关门不成？一句话造成的危害竟这样严重，害死的人无穷无尽；庸医的庸妄，没有比这更厉害的了。我不能靠口头把这些道理传遍，所以特意写下这篇辨析。假如有人能够推广我的说法，使一个人得以活命，那功德一定胜过多念许多遍《弥陀经》。徐东皋说：汉代张仲景所著《伤寒论》，专门把外感病作为论治对象，其中顾护脾胃和元气的奥妙，世上的医生很少有人知道。看他论述少阳证时，在小柴胡汤中使用人参，是为了防止邪气进入三阴；或者担心脾胃稍虚，邪气乘虚而入，所以一定要用人参、甘草来固护脾胃，使中气充足。这说明外感病并不是完全没有内在因素。例如理中汤、附子汤、黄连汤、炙甘草汤、吴茱萸汤、茯苓四逆汤、桂枝人参汤、人参败毒散、人参白虎汤、阳毒升麻汤、大建中汤等方，从来没有不用人参、白术来治疗外感病的。由此可见，张仲景创立方剂，妙用神奇，难以测度。有人或许说，外感病是张仲景的专长，而内伤病并不是他所了解的；这实在是不懂张仲景的人。为什么当今的医生不懂得元气的道理，只看到王纶《杂著》中戒用人参的错误说法，便拘泥执守、丝毫不改，喜欢使用苦寒药物，只攻治疾病的表面，致使百姓枉死，这种情况究竟有多少呢？间或有些病家半信半疑，两方面都不听从，只是不立即促使病人死亡罢了；他们一味拖延，等到元气自行耗尽，最终还是无法救治而死。这样也能算懂得医理吗？何况在如今这个时代，人口繁多，人的先天禀赋越来越薄弱；再加上为劳役和名利奔波，甚至投身水火而不知爱惜自己，沉溺酒色而耗尽真元。若说这不会造成元气内伤，我是不相信的。看看人们所患的各种杂病，稍微使用攻伐药物，脾胃就受到损伤，严重的甚至不能进食而死；由此也可以类推。《景岳全书》卷之七须集　伤寒典（上） 疾病应当及时治疗（三十二）

译凡是感受外邪而患感冒的人，应当立即治疗，迅速调理；如果犹豫忍耐，过了几天才说出来，就会使邪气深入，届时便难以挽救了。小儿和女子尤其如此。凡伤寒这种病，都是感受风寒而得；邪气停留在表，还没有不能通过温暖覆盖而消散的；如果等到邪气进入里部，病程必然拖长。一个人患病未愈，而与他亲近的家属每天接近其身边，邪气从鼻中吸入，就必然会传染；这种病的轻重，也取决于治疗的早晚。所以凡是煎制汤药，不要避开早晚；一旦察觉患病不久，就应当赶快治疗，这样容易痊愈。张仲景说：凡是发汗时温服汤药，方剂虽然说每日服三次，但如果病情严重、服后仍未解除，就应当缩短服药间隔，可以在半天内服完三次，这也是要迅速治疗的意思。如果发现药物与病情稍有不相合，只要有所察觉，就可以立即更换。如果病势严重，应当一日一夜随时观察；服下一剂病情没有退，就应当再服一剂。最困难的情况也不过服三剂，按理一定应当出汗而病解。如果有汗却不能发出，就是凶险的征候。《景岳全书》卷之八须集　伤寒典（下） 温病与暑病（三十三） 温病、暑病的发生，本来是由于冬季受的寒毒潜藏在体内，所以到了春天发作就叫温病，到了夏天发作就叫暑病。它们都是寒毒转化而成，因此总称为伤寒。张仲景说：发热、不怕冷而口渴的，是温病。暑病的情况就更加严重了。暑病就是热病。它虽然不同于寒证，但也是根据发病时令来命名的，并不是说这种病一定全都表现为热证。此外，夏季中暑也称为暑病，这又不是寒毒蓄积留滞所致的证候；在张仲景那里，则称为“中”。其中的道理详见“暑证”一门，应当参阅。一、温病、暑病的治疗，适宜采用寒凉发散法，这固然如此；但必须表里都有热证，才可以使用清凉药物治疗。如果遇到四时寒邪侵袭，感受了不正常的时令之气，表邪尚未解除，虽然体表发热如火，但内里没有可以作为依据的热证，就不能因为称作温病、暑病，便执意认为是热证而一概使用凉药。冬天出现非正常的温暖天气，或者因君火、相火之气当令而患热病的，叫作冬温。这与冬季正常感受寒邪所致的伤寒大不相同，治疗方法应当用寒凉药物解除，这是舍弃时令而依据证候治疗。如果夏季反而有寒证，也同样应当采用温法。《素问·刺志论》说：气盛而身体寒冷，是感受伤寒所得；气虚而身体发热，是感受伤暑所得。《伤寒论》说：脉象盛而身体寒冷，是感受伤寒所得；脉象虚而身体发热，是感受伤暑所得。这两段关于伤寒、伤暑的话，并不是专指温病、暑病，而是专指夏季感受时令之气的人；应当辨别其属于寒还是暑，寒证宜用温法，暑证宜用清法。所谓身体寒冷，是说感受寒邪而怕冷；所谓身体发热，是说感受热邪而发热，并不是说身体寒冷才是伤寒，身体发热就是伤暑。只是这两段论述，一段说气盛、气虚，一段说脉盛、脉虚，字面虽然不同，道理却是一样的。所以观察气的盛衰，应当看人的形体和气色；察看脉象，应当着眼于元气根本。把两方面合起来观察，才能看清其中精微的道理。《景岳全书》卷之八须集　伤寒典（下） 发斑（三十四） 发斑的证候，轻的像疹子，重的像锦缎般的纹理。导致这种情况的原因虽然分为几种，但总的来说，都是寒毒没有解除造成的。比如应当发汗却没有发汗，表邪就不能解除；应当攻下却没有攻下，里邪就不能解除；应当清热却没有清热，火邪炽盛就不能解除；应当补益却没有补益，正气无力，邪气就不能解除；或者攻下得太早，邪气陷入里部而不能解除；或者阳证误用温补，导致阳气亢盛而不能解除。有时阴证误用了寒凉药物，就会使阴寒凝滞而不能解除。凡是邪毒不能解除，就会直接侵入阴分，郁积而化热，以致津液枯竭、血液干涸，斑疹出现在肌肤表面；这实际上是毒邪牢固结聚、营卫都受到严重损伤的证候。不过，斑疹有轻有重，病势也有轻有重；轻的细小如蚊虫叮咬的痕迹，有的先红后黄；重的则聚成颗粒或片状，有的先红后变为赤色。轻的只出现在四肢，重的才会出现在胸腹部。轻的颜色浅而不明显，重的颜色紫而显著。如果出现黑斑，或者大便自行泄泻，或者气短，或者大小便都不通，便是十人中九人死亡的危重证候。凡患伤寒，经过发汗、攻下、温补、清解都不能解除，以及出现足冷、耳聋、烦闷、咳嗽、呕吐的，便是将要发斑的征兆。成无己说：大热会损伤血液，热邪不能发散，里部实而表部虚，热邪便乘虚外出到皮肤而形成斑疹。应当谨慎，绝不可发汗；如果发汗，就会使腠理进一步开泄，更加重斑疹溃烂。此后各家所论述的，都同这一说法；我却认为不是这样。因为伤寒的邪气本来就是从外部侵入的，深入体内而不能解除后，又会从内部向外透出。这是邪气在表里之间相互乘袭，势必如此，并不是表虚证。只要使内外通达，邪气就一定会从表部解除。比如犀角地黄汤，是治疗发斑的重要方剂。人们只知道此汤能够凉血清毒，却不知道它善于解表散邪。若使用得当，必然会全身大汗，热邪立即解除，为什么不可以发汗呢？由此说来，凡是脉搏数快、没有汗出而表证仍然存在的，都必须仍从解表发散入手。凡治疗发斑，都必须审察病在表还是在里。如瘟疫不能解除、热邪进入血室、舌头焦干、烦热并发斑的，用犀角地黄汤。内外都发热，阳明经出现狂躁、大渴并发斑的，用白虎汤，或加人参。阳毒导致赤斑、胡言乱语并见血的，用阳毒升麻汤。疫疠发斑、大热而烦躁的，用三黄石膏汤。火邪郁结在经脉，寒邪不能解除，脉仍然滑数而发斑的，用一柴胡饮。阳明经有外邪，阳毒不能解除的，用升麻汤。脾肾本来虚弱，外邪不能解除而发斑的，用五柴胡饮。阳明表邪不能解除，因温热而发斑的，用柴胡白虎煎。温热毒邪旺盛，咽喉疼痛并发斑的，用玄参升麻汤。阴虚水亏、血分有热而发斑的，用玉女煎。阴虚血燥、大热大渴而发斑的，用归葛饮。内里虚弱而外邪实盛、阴盛格拒阳气而发斑的，用大温中饮。太阳、阳明经有恶热，大便秘结，邪毒停留在腑中而发斑的，用调胃承气汤。凡本来不是阳证却妄用寒凉药物的，往往会导致泄泻，使邪气内陷而不能解除。我常用大温中饮、理阴煎之类，温解寒邪并托邪外出，才得到大汗；汗后邪气外达，很多患者会出现赤斑、风饼，随着汗出而发，出现后又随即消退，片刻之间就痊愈了，因此救活了很多人。凡是寒毒形成的斑，从这里就可以看出：如果从内部托邪的力量不足，这种毒邪终究没有外出的机会，病情会一天比一天深入、一天比一天严重，就很难避免死亡了。这个道理非常细微，不可不仔细辨察。卷八·须集·伤寒典（下） 发黄（三十五）