御纂医宗金鉴卷八

译寻求解除病邪的征兆。应当少量给水，以调和胃气；胃气调和后自然会出汗，病就可以痊愈。如果给水过多，水反而会停留浸渍在胃中，必然导致厥冷和泄泻。【集注】张璐说：阳气将要恢复，所以想喝水；但只少量给水，是因为阴邪正要消散，阳气还没有完全恢复。如果任意多饮而不能消化，反而会有水液停蓄的祸患。汪琥说：“厥阴有消渴这一证候，不能说饮水后会自行痊愈，因为热势太盛，津液被消耗，即使喝水也抵不过它的燥烈，这是邪气深入、病尚未愈的征象。而本条所说口渴想喝水、给水后便能痊愈，是因为这里的热势不同于消渴，乃是邪气向外、将要解除的时机。这两种情况本来就不同。” 伤寒，出现厥冷和心下悸动，应当先治水，当服茯苓甘草汤，然后再治厥冷；否则水液浸渍进入胃中，必然发生泄泻。【按】“厥而心下悸者”下面，应当有“因为饮水过多”四个字。如果没有这四个字，就是阴盛所致的厥悸，并不是停水所致的厥悸。怎么能立即知道是水饮所致，却说应当先治水呢？【注】伤寒出现厥冷和心下悸动，却不口渴、不牵引饮水，是阴盛所致的厥悸。如果是因为饮水过多，就是水液停留所致的厥悸。所以应当先治水，再治疗厥冷。应当给服茯苓甘草汤，就是在桂枝甘草汤中加入茯苓和生姜。桂枝甘草用于补助阳气虚弱，配合生姜向外驱散寒邪，厥冷就可以恢复。以茯苓为主药，使水液向内输送并从水道排出，心下悸动就可以安定。这就是先治水、后治厥冷的方法。停水的人必然小便不利；如果不这样治疗，停留的水液浸入胃中，必然发生泄泻。【按】《伤寒论》太阳篇说，汗出而表证尚未调和，小便不利。本条伤寒表邪未解，出现厥冷和心下悸动；这两种证候都使用茯苓甘草汤，是因为虽然表现不同，但里部没有热、表证尚未调和以及停水这几点相同。所以，一种情况用它来调和营卫、利水；另一种情况用它来解表通阳、利水，都是可以的。本证虽然没有明说小便不利，但小便不利的意思已经包含在其中。如果小便通利，水液就不会停留，而厥冷和心下悸动便属于阴寒所致，哪里适合用发汗解表、利水的方法呢？【集注】方有执说：《金匮要略》说，水液停留在心下，严重时就会心悸；由此可见，心悸是水饮所致，严重到出现厥冷则是寒邪更盛。寒邪没有形体，而水液有形；水液排去，寒邪就会消退，厥冷也会痊愈。所谓进入胃中，是说水能够渗入脾土。喻昌说：“《伤寒论》太阳篇说，饮水过多，心下必然悸动。所以本条厥冷而心下悸动，明确是饮水过多造成的。因此要趁水液尚未浸入胃中，先用茯苓甘草汤治疗水饮，以清除下利的根源。然后再治疗厥冷，这样才不至于使厥冷和泄泻相互因循发生。” 程应旄说：“寒邪因水液停留而造成厥冷，其证候可由心下悸动来验证。厥阴病出现这种情况，多是由消渴发展而来。水液是根本；寒邪是表象。不先治水而先治厥冷，并且还要防止水液浸入胃中，难道敢于攻下吗？” 汪琥说：厥冷而心下悸动，明确是饮水过多，寒性的水饮停留在心下，胸中的阳气不能向四周布散，所以出现厥冷。这不是外来寒邪所致的厥冷，所以治疗应当先治水，必须给予茯苓甘草汤，而治疗厥冷的方法也已经包含在其中。因为水液排去，厥冷自然消除；否则，也就是不治疗水饮，水液向下浸入胃中，必然发生泄泻。吴人驹说：气的运行不遵循正常道路，便是逆乱，称为厥。但厥有痰、实、寒、热、气、水等不同类型；本条属于水所致的厥。水气不循正常道路运行，水的寒气便向上侵入心部而导致心悸，所以治疗水饮就是消除心悸，厥冷也会恢复。假如不是这样，水饮过盛，就会使脾土变得泥泞湿烂，因而发生泄泻。伤寒，脉微

译而厥，到了七八天皮肤发冷，病人躁动不安、没有片刻安静的时候，这是脏厥，不是蛔厥。蛔厥，病人应当吐出蛔虫。现在病人安静一会儿又不时烦躁，这是脏寒，蛔虫向上进入膈部，所以烦躁片刻后又停止；吃东西后呕吐并再次烦躁，是蛔虫闻到食物气味而爬出。病人应当自行吐出蛔虫；蛔厥，主治用乌梅丸。乌梅丸又主治久泻。【按语】“此为藏寒”中的“此”字应当是“非”字；如果是“此”字，那么就与辨析藏厥和蚘厥的含义不相符合。【注】第一条总论厥阴病中阳邪化热；本条详细辨析厥阴病中阴邪化寒，以说明脏厥和蛔厥的不同，并提出治疗方法。伤寒脉微而厥，是厥阴的脉象和证候。到了七八天仍不恢复，手足厥冷并且全身皮肤也发冷，躁动不安、没有片刻安静的时候，这是厥阴阳虚阴盛所致的脏厥，不是阴阳错杂所致的蛔厥。如果是蛔厥，病人应当吐出蛔虫。现在病人安静一会儿又不时烦躁，不像脏厥那样始终躁动、没有片刻安宁；由此可知这不是脏寒所致的躁动，而是蛔虫上达膈部，所以烦躁片刻后又会停止。吃东西后呕吐，又再次烦躁，是蛔虫闻到食物气味而爬出，所以又出现烦躁。吃东西后蛔虫受到扰动而引起呕吐，蛔虫又因呕吐而出来，所以说病人应当自行吐出蛔虫。蛔厥以乌梅丸为主方，乌梅丸又能治疗久泻，是因为此方酸、苦、辛、温、寒、热等药性和药味并用，能够解除阴阳错杂、寒热混杂的邪气。脏厥适宜用吴茱萸汤；兼有少阴病的，适宜用四逆汤、通脉汤、附子汤等，临证时酌情使用即可。【集注】方有执说：脉微而厥，是概括性的说法。说皮肤发冷，是指不只是手足发冷，以显示阳气已经内陷。所谓脏厥，是说病邪不在经脉。喻昌说：脉微而厥，由此可以知道阳气衰微。但还不能确定是脏厥还是蛔厥。只有皮肤发冷并且躁动不安、没有片刻安静，才是脏厥。脏厥用四逆汤以及灸法治疗；如果厥冷不能恢复，就会死亡。如果是蛔厥，则时而厥冷、时而烦躁，还不是死亡的征候。只是病情若由此逐渐发展到胃中没有阳气，也会死亡。程知说：这里说明厥有脏厥和蛔厥的区别。脏厥，是肾脏的阳气不能运行。蛔厥，是手足发冷并吐蛔虫，胃腑的阳气不能运行。蛔厥时，蛔虫活动就烦躁，蛔虫安静时烦躁也会停止，不像脏厥那样持续躁动、没有片刻安静。这是胃阳的病，与肾阳无关，所以虽然同样出现厥冷，证候却不同。程应旄说：脉微而厥，说明脉象呈现纯阴的征象。七八天皮肤发冷，说明形体呈现没有阳气的征象。阴气达到极盛就会发生躁动，而且没有片刻安静；这本来就是少阴脏厥，是无法治疗的证候。厥阴病中没有这种情况。至于吐蛔，这是厥阴的本证，因此可以把蛔厥与阴阳不能相互接续的证候联系起来加以说明。使用乌梅丸，名义上是安蛔，实际上是安定胃气，并且主治久泻。凡见阴阳不能相互接续、厥冷而下利的证候，都可以用这个方剂来概括治疗。林澜说：“阳盛则烦，阴盛则躁；烦躁较轻，躁动较重。在脏厥中说的是躁，在蛔厥中说的是烦。说烦还是说躁，已经包含了病情安危的不同。脏厥，是阳气将要脱失，脏气将要断绝而发生争斗，所以脏厥是死证。蛔厥则是脏气虚寒，但还没有达到断绝的程度；脏气寒，蛔虫便不能安居在原处而活动；脏气虚，蛔虫便因寻找食物而爬出，因此这种证候必然会吐蛔虫。” 乌梅丸方 乌梅【三百枚】细辛【六两】干姜【十两】黄连【十六两】当归【四两】附子【六两，去皮炮制】蜀椒【四两，炒至出汗】桂枝【六两】人参【六两】黄蘖【六两】以上十味药，分别捣碎、筛过，再混合制备。用苦酒浸泡乌梅一夜，去核后蒸熟，在五升米下面放水煮熟，捣成泥，将药末混合均匀

译，放入臼中，加入蜂蜜杵捣二千下，制成像梧桐子那么大的丸剂。饭前用米饮送服十丸，每日服三次，逐渐增加到二十丸。忌食生冷、滑腻之物、气味不佳的食物等。【集解】柯琴说：六经之中，唯独厥阴最难治；它的根本属阴，标表现为热，形体属木，作用属火。治疗时必须先压制其所主之邪，再处理其病因；或收敛，或发散，或逆治，或顺治，随着病情适宜的方法施治，调和中气，使其恢复平和，这就是治疗厥阴病的方法。厥阴正处于两阴交会而将尽之时，又称阴之绝，按理说阳气不应有热。只是按照晦朔循环的道理，阴气刚刚尽时，也正是阳气刚刚开始生发之时，所以厥阴病出现热，是少阳所促成的。火气旺盛就会使水液亏少，所以出现消渴、气向上冲击心部、心中疼痛发热；气有余便是火。木气旺盛就会生风，蛔虫由风气化生；饥饿时胃中空虚，蛔虫闻到食物气味便爬出，所以吐蛔，虽然饥饿却不想吃东西。张仲景创制方剂，都以辛、甘、苦味药为主，不使用酸味收敛药；但本方使用酸味药，是因为厥阴主肝木。《洪范》说：木的性质是能弯曲和伸直，因而产生酸味。《内经》说：木产生酸味，酸味归入肝。以大酸的乌梅为主药，是为了压制肝木所主之邪。配伍黄连泻心火、消除疼痛，辅以黄蘖滋养肾阴、消除口渴，这是先处理病因。黄连、黄蘖治疗厥阴的阳邪是有余的，但不足以治疗阴邪。蜀椒、附子、干姜等大辛药一同使用，不仅能治疗厥阴阴邪，而且肝喜条达，正可用辛味药使其疏散。又加入桂枝、当归，因为肝脏藏血，要从其所属方面进行调治。寒热药物杂用，气味便不协调，所以辅以人参调和中气；用苦酒浸乌梅，以同类气味相求；在米下蒸煮，借助谷物之气；加入蜂蜜制成丸剂，先少量服用再逐渐增加，缓慢调治以治其根本。蛔虫属于昆虫，生冷食物与湿热之气相互结合而形成，所以药物也要寒热并用。而且胸中烦闷并吐蛔虫，所以黄连、黄蘖是以寒药治疗热邪。蛔虫遇到酸味就安静，遇到辛味就伏藏，遇到苦味就向下，这确实是治疗蛔虫的良剂。久泻会导致虚弱，调和其中的寒热，再用酸味收敛，泄泻自然会停止。伤寒六七天，脉微弱，手足厥冷，烦躁不安，应该灸厥阴经；如果厥冷不能恢复，便会死亡。伤寒六七天，脉微弱，手足厥冷而烦躁，这是厥阴阴邪所致的重病。如果不及早设法治疗，采取消阴扶阳的措施，必然会发展到阴气逐渐旺盛，厥冷一天比一天严重，烦躁一天比一天加重；即使使用吴茱萸、附子、四逆等汤剂，恐怕也来不及奏效，只有灸厥阴经来疏通阳气。如果手足厥冷超过一定时间仍不能恢复，这是阳气已经亡失，所以会死亡。方有执说：灸法是用来疏通阳气的，阳气不能回转，所以主张会死亡。程知说：六七天是邪气传入厥阴的时候，脉微弱而手足厥冷，还不算危重证候。真正危险在于烦躁，这是微弱的阳气向外浮露的表现。程应旄说：“脉象微弱、四肢厥冷而烦躁，这正是前文所引用的藏厥证；六七天以前还没有这些症状。” 汪琥说：烦躁，是阳气虚弱而与阴邪相争，正是脏腑中的真阳将要脱失，神气因此浮越，所以出现烦躁。可以灸太冲穴。太冲左右两穴是足厥阴脉气输注的部位，穴位在足大趾根部向后二寸，或一寸半的凹陷中，可以灸三壮。手足厥冷，脉细弱，似乎将要断绝的，应当用当归四逆汤主治。如果患者体内原有久寒，宜用当归四逆加吴茱萸生姜汤。这是详细说明厥阴脏厥轻证的条文。手足厥冷，脉细弱而似乎将要断绝，是厥阴阴邪寒化所表现的脉象和证候。但如果不是全身皮肤都发冷，也不烦躁，并且没有片刻安静的时候，那么就不同于阳虚阴盛的情况；所以不用姜、附一类药

译，而用当归四逆汤调和厥阴以驱散寒邪，调理营卫以疏通阳气。如果患者体内有久寒，宜在当归四逆汤中加入吴茱萸、生姜，使药力直达厥阴，温暖并驱散寒邪。程知说：不用姜、附，是因为证候没有下利，不属于纯阴证。因为脉细弱而似乎将要断绝的人，姜、附也足以损伤其阴，所以不仅不可轻易使用泻下法，也不可轻易使用温热药。郑重光说：手足厥冷、脉细弱而似乎将要断绝，是厥阴伤寒的外在证候；当归四逆汤，是治疗厥阴伤寒表证的药方。当归四逆汤方。当归【三两】　桂枝【三两】芍药【三两】　细辛【三两】通草【二两】　炙甘草【二两】大枣【二十五枚，剖开】以上七味药，加水八升煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。当归四逆加吴茱萸生姜汤方。在前方中加入吴茱萸半升、生姜三两。以上九味药，加水六升、清酒六升，混合煎煮，取五升，去掉药渣，温服，分五次服完。另一个方剂记载：水和酒各用四升。凡是厥阴病，必然脉细而手足厥冷。因为厥阴是三阴经的尽头，阴气尽极便开始产生阳气。如果受到邪气侵袭，阴阳之气不能顺畅衔接，所以脉细而出现厥冷。然而相火寄居在厥阴的脏腑中，经脉虽然受寒，脏腑并不寒，所以先出现厥冷，后来必然会发热。因此伤寒刚开始时，出现手足厥冷、脉细弱而似乎将要断绝，都不能立即认定为虚寒证而使用姜、附。这个方剂取桂枝汤的组成，以当归为主药，是因为厥阴主肝，而肝是藏血之处。辅以细辛，细辛味极辛，能够通达三阴，外可温通经脉，内可温暖脏腑；通草性最为通利，能够利于关节，内可通窍，外可通利营气。加倍使用大枣，就是建中汤加饴糖而取甘味以补中的方法。减去生姜，是担心辛味太过而使药力过快发散。肝的情志容易急迫，肝神又需要疏散；甘味与辛味同时使用，就能使情志舒畅而神气愉悦。厥阴的神气和情志没有得到舒畅愉悦，却能使细弱的脉搏恢复、手足转温，这是不可能的。不需要用人参、茯苓来补益，也不用姜、附这类峻烈药物，是因为厥阴的厥逆与太阴、少阴的厥逆，治疗方法不同。如果患者体内有久寒，不是辛温甘缓的药物所能兼治的，就加入吴茱萸、生姜的辛热之性，再用酒煎煮，配合细辛直通厥阴脏腑，迅速驱散内外寒邪；这也是救治厥阴内外都受寒伤的方法。患者手足厥冷，说：“我不是结胸，而是小腹胀满，按压时疼痛，这是寒邪凝结在膀胱和关元部位。” 这是承接上条，详细说明其证候。医经说：第六天厥阴经受到邪气侵袭。厥阴经循行于阴部，联络肝脏，所以会出现烦闷胀满和阴囊收缩。邪气传入厥阴时，患者原本有热，必然随阳气而化，就会烦躁口渴、小腹胀满、阴囊收缩，这是四逆散、承气汤的证候。如果患者原本有寒，必然随阴气而化，就会手足厥冷、小腹胀满、阴囊收缩，这是当归四逆加吴茱萸汤的证候。现在患者手足厥冷，说自己不是结胸，是说大腹不胀满，只有小腹胀满，并且按压时疼痛。医论中说，小腹胀满，按压疼痛，小便通利的，是血结于膀胱的证候。小便不利的，是水邪结于膀胱的证候。手足发热，小便颜色赤而涩滞的，是热邪结于膀胱的证候。本证手足发冷，小便次数多而颜色清白，可知是寒邪凝结于膀胱的证候。成无己说：手足厥冷而不结胸，是体内没有热邪。小腹胀满，按压疼痛，是下焦寒邪凝结。程知说：阳邪结聚在上部，阴邪结聚在下部；手足厥冷、小腹胀满、按压疼痛，可以知道这是阴邪结于下部。这种情况应当采用温法，并灸关元穴。关元穴在脐下三寸，是阴气最盛的位置，为足三阴经和任脉交会之处，也是膀胱所在的部位。程应旄说：“发生厥逆，虽然不结胸，但小腹胀满坚实而疼痛，寒邪凝结似乎可以

译用泻下法治疗。然而下焦的凝结大多属于寒证，不同于上焦的凝结多属于热证。何况患者手足厥冷，上焦没有邪气结聚，只是结聚在膀胱、关元所在之处，所以说是寒邪凝结。” 凡是厥逆，都是阴阳之气不能顺畅衔接，于是形成厥证。所谓厥，就是手足反常地发冷。各种出现手足厥逆、厥冷的证候，都不可使用泻下法；虚弱体质的人也是如此。这是详细说明各种导致厥逆的原因，并告诫对此千万不可使用泻下法。厥逆虽然可见于所有阴经病，但主要属于厥阴。所以厥阴一旦发生病变，不论寒证还是热证，都可能出现厥逆。如果没有厥逆，就不属于厥阴病。太阴的寒邪较轻，所以手足温暖而不厥冷。少阴的寒邪较重，所以有寒厥而没有热厥。厥阴阴气达到极盛后会产生阳气，所以寒厥、热厥两种情况都有。这里所说的厥，包括阴阳、寒热两类厥证。阴阳不能顺畅衔接，是说阴阳之气不能相互衔接、交通。阴阳之气不能相互衔接、交通，阳气便独自成为热，阴气便独自成为寒，于是形成厥病。厥证的表现，就是手足反常地发冷。所谓各种四逆厥，是指各种疾病中出现手足厥逆、厥冷的情况。厥病中阴阳之气已经不能顺畅衔接、交通，因此应当谨慎，绝不可使用泻下法。体质虚弱的人出现厥逆，更加不可使用泻下法。所以说：“虚弱的人也是这样。” 成无己说：手的三条阴经和三条阳经，在手的十个指端相互衔接。足的三条阴经和三条阳经，在足的十个趾端相互衔接。阳气内陷，不能与阴气顺畅衔接，所以手足因此厥冷。喻昌说：“厥阴证，仲景始终不主张使用泻下法，无非是想使邪气返回体表，让阴邪随阳气而解除。这里仅举出最不可使用泻下法的两种情况，以严肃地加以告诫。” 伤寒五六天，不结胸，腹部柔软，脉虚，又出现厥逆，不可使用泻下法。这是因为亡血，若误用泻下法就会死亡。【按】“结胸”二字，应当是“大便”二字。腹部不结胸而柔软，脉虚，又出现厥逆，这些都没有可以使用泻下法的道理；既然如此，却说不可泻下，这究竟是什么意思呢？这是承接上条，详细说明不可使用泻下法的道理。伤寒五六天，邪气到了厥阴阶段，没有大便，似乎可以使用泻下法。如果腹部柔软、脉虚，又出现厥逆，这是亡血所致的虚性烦躁，更不可使用泻下法。如果使用泻下法，就会使▯更加虚弱；在这种虚弱的情况下仍泻下，便会死亡。大病发汗之后，以及产妇失血或本来失血的人，多有这种证候。张璐说：伤寒五六天，邪气进入厥阴，病热已经很深。现在脉虚而又出现厥逆，就不同于热邪深重、应当泻下的情况。由于患者亡血而损伤津液，大便干枯涩滞，恐怕有人误以为是伤寒五六天热邪进入阳明所致的燥结，所以特意告诫不可泻下。脉虚、腹部柔软，说明体内外都没有热邪；出现厥逆，则说明阴气占据主导，应当按照亡血证来治疗。如果患者的阴血比阳气更加亏损，或者阴分中稍微夹有阳邪，不能承受辛热药物，又属于当归四逆汤的证候。伤寒病，厥冷五天，发热也五天。假如第六天本应再次出现厥冷，却没有厥冷，病就会自行痊愈。厥冷最终不超过五天，而发热有五天，因此知道病会自行痊愈。伤寒邪气传入厥阴，阴阳错杂而形成病变。如果阳气与阴气相交，即阴中有阳，就不会厥冷。如果阴气与阳气相交，即阳中有阴，就不会发热；只有阴气旺盛而不与阳气相交，阴气独自成为阴，才会厥冷。如果阳气亢盛而不与阴气相交，阳气独自成为阳，就会发热。厥冷与发热此消彼长，病势就会逆转，病情便会加重；厥冷与发热相对平衡，病势就会顺利，病情便会痊愈。现在厥冷和发热持续的天数相等，阴阳之气自然平衡，所以知道阴阳调和，病会自行痊愈。方有执说：

译厥冷五天，发热也五天，阴阳之气相互消长而没有偏胜。本应再次出现厥冷却没有出现，是阳气胜过阴气。阳气主生，所以可以知道病会自行痊愈。张璐说：这里说厥冷最终不超过五天，是说厥冷的常态。后文说厥冷反而持续九天并出现下利，是说厥冷的变例。通常情况容易治疗，出现变例则难以恢复。林澜说：三阴经伤寒中，太阴是开始阶段，所以手足温暖。到了少阴阶段，手足就发冷。到了厥阴阶段，手足就厥逆。然而病到了厥阴，是阴气达到极点，反而有发热的道理。阳气达到极点便产生阴气，所以阳病有厥冷的证候。阴气达到极点便产生阳气，所以厥逆证中也有发热的条文。伤寒时，发热轻微，厥冷也轻微，只是指头发冷，神情沉默，不想吃东西，烦躁了好几天；如果小便通利，颜色清白，这是热邪已经退去了；等到想吃东西时，病就痊愈了。如果出现厥冷并呕吐、胸胁烦闷胀满，后来必定会便血。伤寒发热轻微、厥冷也轻微，所以手足并不冷，只是指头发冷，说明寒邪侵入得浅。“沉默不语”属于阴的表现。“烦躁”属于阳的表现。不想吃东西，是胃气不和。这是厥阴病中阴阳错杂而病情较轻的证候，也就是论中所说“发热轻微，厥冷也轻微”的证候。如果连续几天小便通利，颜色清白，说明邪热已经退去了。想吃东西，说明胃气已经调和。热邪退去，胃气调和，阴阳自然恢复平衡，所以病就痊愈了。如果小便不利而颜色发红，厥冷不再轻微而是加重，不仅沉默不语，而且烦躁。不但不想吃东西，反而呕吐，胸胁胀满，这说明热邪尚未退去，而且已经深入。这就是论中所说“厥冷越深，发热也越深”的证候。热邪深入而不退，长久留滞于阴分，后来必定会便血。所谓“数日”，仍然是说连续多日。王肯堂说：假如仍然不想吃东西，宜服干姜甘草汤。呕吐而胸胁烦闷胀满，是少阳证。少阳与厥阴互为表里，邪气侵犯少阳腑，所以会呕吐、胸胁烦闷胀满。肝主血，所以后来必定便血。方有执说：发热轻微、厥冷轻微，说明邪气侵入较浅，所以手足不冷，只是指头发冷。“沉默不语”是指不说话。不想吃东西，是因为厥阴经脉夹行于胃旁。烦躁说明体内有热，所以要通过小便来辨别。想吃东西，说明邪气退去，胃气恢复了。厥冷并呕吐、胸胁烦闷胀满，是因为厥阴经脉夹行胃部，贯穿膈肌并分布于胁肋。便血，是阴邪必然向下走到下窍的表现。林澜说：“论热厥时说指头发冷，论寒厥轻微时说手足发冷，严重时说四肢厥冷。厥冷的轻重、浅深，应当仔细体会辨别。” 汪琥说：“考察这一条，张仲景没有提出治法。郭雍说：‘热邪不退而便血，可以用犀角地黄汤。’ ” 伤寒患病一两天到四五天出现厥冷的，必定会发热。先发热的，后来必定出现厥冷。厥冷越深，发热也越深。厥冷轻微，发热也轻微。这种厥冷应当用泻下法治疗，如果反而发汗，口腔必定受到损伤，出现糜烂发红。伤寒一两天就出现厥冷，到四五天仍然不止，这是阴盛阳衰的寒厥。寒厥就是脏厥。如果一两天出现厥冷，到四五天转而发热。或者一两天发热，到四五天转而厥冷；先厥后热、先热后厥，都是阴阳相互胜负、交替进退的热厥。热厥就是阳厥。厥冷越深，发热也越深。厥冷轻微，发热也轻微。这里所说的厥，是应当泻下的热厥，不是应当温暖发散的寒厥。如果误认为是寒厥，反而使用温热发散药，就会助长热邪向上攻冲，口腔必定损伤、糜烂发红。成无己说：医经典籍说凡是四肢厥逆都不可泻下，但这里又说应当泻下，最应当详细审察。先贤说，热厥虽然手足厥冷，但有时也会转暖；手足虽然逆冷，掌心却必定是温暖的。戴元礼又根据指甲的温冷、红青来辨别厥证的寒

译热，这些辨别方法都极其慎重。汪琥说：这一条是邪热传入经脉、阳盛到极点而表现得像阴证的证候。伤寒一两天到四五天出现厥冷，是说伤寒在一两天时本来发热，到了四五天以后出现厥冷，这是邪气传入厥阴的征候。所谓“必发热”，是说病人的四肢和体表虽然厥冷，但躯体内部必定发热。“先发热，后来必定厥冷”，是进一步说明一两天为先、四五天为后，以表明热邪发展到极点必然出现厥冷。阳热之邪深伏体内，应当用苦寒药把热邪泻去，使阴气得以舒展；这样阴阳恢复平衡，四肢调和顺畅，厥冷就会消失。庸医见到厥冷，误认为是寒证，反而使用辛温药；辛温药都会升散引导热邪上行，口腔必定损伤、糜烂发红，因为厥阴经脉循行于面颊内侧，环绕口唇里面。病人手足厥冷，脉象忽然紧，邪气结聚在胸中，心下胀满而烦躁，感到饥饿却不能进食；这是病在胸中，应当用催吐法，宜用瓜蒂散。病人手足厥冷，如果脉象微弱细小，这是寒虚证。寒虚证可以用温法，也可以用补法。现在脉象忽然紧而有力，这是寒实证。寒实证宜用温法，也宜用催吐法。有时烦躁、吐出蛔虫，饥饿却不能进食，这是病在胃中。现在心中烦闷胀满，饥饿却不能进食，这是病在胸中。寒饮等实邪壅塞胸中，使胸中的阳气受到邪气阻遏，不能向外通达四肢，所以手足厥冷，胸中胀满而烦躁，饥饿却不能进食。应当用催吐法，宜用瓜蒂散使胸上部的邪气涌吐出来；这样胸中胀满可以消除，厥冷也可以恢复。喻昌说：这与太阳病的结胸完全不同。脉象忽然紧，邪气也必定是突然结聚，所以用瓜蒂散使邪气向上涌出；这样阳邪仍然可以从阳分解除。程应旄说：“手足厥冷，是邪气阻滞在体内；脉象忽然紧，是紧脉并不持续，只在脉搏往来之间偶尔突然出现。” 伤寒脉象滑而出现厥冷，是里有热，主治用白虎汤。伤寒脉象微细，身体不发热，小便清白而出现厥冷，这是寒虚厥，应当用温法治疗。脉象忽然紧，身体不发热，胸中胀满烦躁而厥冷，这是寒实厥，应当用催吐法治疗。脉象实，大便小便闭塞，腹部胀满坚硬疼痛而厥冷，这是热实厥，应当用泻下法治疗。现在脉象滑而出现厥冷，滑脉属于阳脉，可知里有热，这是热厥。但没有腹部胀满疼痛和大便不通的表现，说明虽有热而里尚未成实，不可泻下而可以清热，所以主治用白虎汤。程应旄说：脉滑而厥，是阳气充实而排斥阴气所致的厥冷。白虎汤性凉，能清除里热；其中辛味药又能解表，所以应当舍弃外在证候而依据脉象治疗。林澜说：热厥也有不同情况。例如邪气传入腑中，导致大便秘结不通，燥屎停留在体内，非泻下不可，用承气汤治疗的证候就是如此。如果火热达到极点而表现得像水寒，里有大热但大便不闭，也没有燥粪可供排除，那么脉滑说明里热已经很深，厥冷说明邪气陷入已经到了极点；若不用白虎汤清除极盛的热邪，又怎么能清解亢盛的阳热呢？吴人驹说：厥冷是由于阳气不能顺利到达四肢，脉象本应表现出阴象。脉滑说明气有余，是阳气在内盛，而把阴气阻隔在外。内里是实热，外表却表现为假寒。用白虎汤清解实热，厥冷自然就会解除。辨别的方法是：寒冷并不严重，接近体表触摸时觉得冷，按到肌肉骨骼深处反而觉得发热。伤寒脉促，手足厥逆，可以用灸法治疗。伤寒阴证出现阳脉，虽然病情困重却没有危险，宁可暂且等待其变化。现在伤寒脉促、手足厥逆，却说可以灸治，是因为想用温法时有阳脉的疑虑，想用清法时又有阴厥的妨碍。这个证候和脉象都不能确切作为判断寒热的依据；如果因为脉促属于阳脉就用清法，只怕误判了脉象。如果又因为厥冷属

译于阴证而用温法，也担心误判了证候，所以提出两方面都适用的灸法；这样既能疏通阳气而不助长热邪，又能使厥冷恢复而不损伤阴气。喻昌说：伤寒脉促，可知阳气受到局限、运行不畅。再加上手足厥逆，阳气必定被阴邪阻隔排斥，不能回到四肢，所以宜用灸法来疏通阳气。张璐说：手足厥逆，本来应当使用四逆汤。但因为脉促，可知是阳气在体内受到阻滞，而不是阳气虚弱，所以只用灸法疏通阳气，不用温通经脉的方法来助阳。伤寒发热四天，厥冷反而只有三天，又发热四天，厥冷少而发热多的，病应当痊愈。从第四天到第七天，发热仍不退的，必定会便脓血。伤寒厥冷四天，发热反而三天，后来又厥冷五天，这说明病情在进展；寒多热少，阳气衰退，所以说病情进展。伤寒邪气在厥阴时，阳邪使人发热，阴邪使人厥冷；阴阳相互错杂、彼此胜负交替，所以有时厥冷，有时发热。伤寒发热四天，厥冷也四天，这是阴阳势均力敌。现在厥冷反而只有三天，后来又发热四天，是发热多、厥冷少，阳气胜过阴气而阴气退却，所以病应当痊愈。本应痊愈却没有痊愈，发热仍不停止，说明热邪郁结在阴分，后来必定便脓血。如果厥冷九天，发热反而三天，就是厥冷多、发热少，阴气胜过阳气而阳气退却，所以病情在进展。程知说：这就是厥冷与发热反复交替的规律。明白阴阳进退的道理，就知道厥证的关键在于阳气；厥阴病的重大防治原则也就清楚了。张璐说：太阳病以恶寒发热作为病情进展的表现，是担心邪气传入里部。厥阴病以厥冷少、发热多作为病情退减的表现，是因为阴气将尽而阳气恢复。程应旄说：厥阴和少阳，一个属于脏，一个属于腑。少阳在三阳经中处于末端，阳气到了尽头就会生出阴气，所以有寒热往来。厥阴在三阴经中处于末端，阴气到了尽头就会生出阳气，所以有厥冷与发热交替胜负。凡遇到这类证候，不必讨论它是从三阳传来还是从三阴开始，只需观察厥冷和发热哪一方多。发热多而厥冷少，可知是阳气占优势；阳气占优势，病就应当痊愈。厥冷多而发热少，可知是阴气占优势；阴气占优势，病情就会日渐加重。发热在后出现并且不退，是阳气过度胜盛，阴气不能恢复，因而出现便血等热证。厥冷在后出现并且不退，是阴气过度胜盛，阳气不能恢复，因而出现亡阳等危重死证。所以调节这两方面的治疗方法，必须符合阴阳进退的规律。阳气胜盛宜用泻下法，阴气胜盛宜用温法。如果不及早设法治疗，任由阴气耗竭、阳气亡失，必定会死亡。吴人驹说：《内经》说，人受到寒邪伤害，就会转变为热病。热势即使很盛，也不一定死亡。所以说，伤寒病以出现发热为可贵。但是热势不足会成病，热势过盛也会成病。因此这两节讨论寒热的多少，用来说明寒热都不能太过，也不能不足。伤寒开始发热六天，厥冷反而九天，并出现腹泻。凡是厥冷并腹泻的，通常不能进食；现在反而能够进食，恐怕是“除中”。给他吃索饼，如果不再发热，就知道胃气尚存，病必定会痊愈。这是担心突然出现的发热来而又退去。三天后再诊察脉象，如果热势仍然持续存在，预计到第二天早晨半夜时痊愈。之所以这样，是因为原先发热六天，厥冷反而九天，后来又发热三天，连同前面的六天共为九天，与厥冷的天数相应，所以预计第二天早晨半夜时痊愈。三天后再诊察脉象，若脉数而发热不止，这是热邪过盛，必然会发痈肿化脓。【按】“不发热”的“不”字，应当是“若”字。如果是“不”字，那就是“除中”。为什么下面紧接着这样说？恐怕是因为下文有“骤然发热而又退去”的说法。【注】发热而不厥冷，属于阳证；厥冷而不发热，属于阴证。伤寒初起发热六天，厥冷

译也有六天；到了第七天仍然发热而不厥冷，这是阳气恢复，应当自然痊愈。如今厥冷九天，比发热多三天，这是阴胜阳，所以发生下利。凡是厥冷下利，体内必然寒冷，应当不能进食；如今反而能够进食，恐怕是阴邪已经除去，胃中的阳气也随之消失，形成了“除中”之病。“恐”字，是表示疑惑而尚未确定的说法。所以先用索饼试着给他吃，吃后不发热，就是“除中”；如果发热，说明胃气还在，就不是“除中”，可以确定将会痊愈。即使吃后突然发热，也恐怕只是热邪暂时外出而又退回，仍然属于“除中”，所以一定要观察三天；待其热势持续不退，并且与厥冷相应，才可以预期在第二天半夜痊愈。如果观察三天后，虽然发热不止却仍未痊愈，而且脉仍然数，这是热邪有余，滞留于营卫之间，必然会发痈肿化脓。【集注】方有执说：“食”，是给食物；“索”，是平常的意思。意思是用平时所吃的饼给他食用。另一种说法是，没有肉叫作“索”，意思是不让患者触犯饮食禁忌。“旦日”，就是明天；“平旦”，是早晨太阳升起、阳气增长的时候。“夜半”，是阴气尽而阳气开始生发的时候。根据脉数来观察热势，之所以说会发痈肿化脓，是因为厥阴主管血分，血热持续日久就会壅滞瘀积，壅滞瘀积就会腐败化脓，所以可以确定。吴人驹说：“除，就是去除；中，就是中气。这是中气被除去，想借助外来的食物来救助自己。” 伤寒脉迟，经过六七天，反而给他服用黄芩汤来彻底清除热邪。脉迟属于寒证，如今却用黄芩汤再次清除热邪，腹中应当寒冷，应该不能进食。如今反而能够进食，这叫作“除中”，必然会死。【按】“伤寒脉迟，六七日”下面，应当有“厥而下利”四个字。如果没有这四个字，就不是“除中”的证候。有了这四个字，才与下文“反而服用黄芩汤”的意思相衔接。【注】伤寒脉数，经过六七天厥冷而下利，这是热厥下利，应当服用黄芩汤，以彻底清除热邪。如今伤寒脉迟，经过六七天厥冷而下利，这是寒厥下利，应当服用理中汤来温散寒邪，却反而服用黄芩汤，再次清除热邪，腹中应当寒冷，应该不能进食；如今反而能够进食，这叫作“除中”，也就是胃气将要断绝，患者求食以自救，最终对胃气毫无补益，所以说必死。【集注】方有执说：“反”，是说不合乎治疗常理。黄芩汤是寒凉药。“彻”也就是清除。“应”也就是应当。反而能够进食，是胃气将要断绝，借助食物来救治自己。“中”字，是指胃而言。说“死”，是因为万物没有土就不能生长。程知说：“脉迟说明是寒证，不应当再使用寒凉药，以致发生‘除中’的变化。中气属于阴，寒邪被清除后，胃中失去根基的阳气也将要完全消失，于是向食物求救，所以这是死证。” 伤寒，先出现厥冷，后来发热并下利，下利必然会自行停止；如果又出现厥冷，就会再次下利。【注】厥逆属于阴；发热属于阳。先厥冷，后来发热并下利而下利必然自行停止，是阴气退而阳气进。出现厥冷而再次下利，是阳气退而阴气进。发热多而厥冷少，病势即使严重也可以痊愈；厥冷多而发热少，病势即使轻微也会转为严重。由此可知，厥冷与发热正是阴阳进退以及病人生死的关键。【集注】汪琥说：厥阴是阴气的尽头，厥阴经的阳气非常微弱，所以无论阴证还是阳证、寒邪还是热邪，只要病邪传到厥阴经，就没有不发生厥冷的。因为厥就是逆冷，起始于手足。如今说“先厥”，是指病初起便出现厥冷；厥冷之后即发生下利和发热，说明阳气恢复，下利必然自行停止。伤寒，先厥冷，后来发热，下利必然自行停止，却反而出汗、咽中疼痛，这是咽

译喉发生痹阻；发热而无汗并下利，下利必然自行停止；如果下利不止，必然会排出脓血；排出脓血的，咽喉不会痹阻。【注】这一条承接上文，进一步辨析病情，说明各种证候。先厥冷，后来发热并下利，下利必然会自行停止。厥冷恢复，停止下利，发热也随之退去，这是病将要痊愈。如果厥冷恢复、下利停止，但发热不退，反而出汗，这是厥阴病由阴转阳而化热，热邪沿着本经的经脉向上行，所以咽喉疼痛并发生痹阻。如果厥冷恢复后发热而无汗，下利不止，这是厥阴的热邪因下利向下逼迫，损伤了脉中的血，所以必然排出脓血。排出脓血的，咽喉不会痹阻；意思是热邪通过下利向下排出，不再向上导致咽痛。由此可知，下利停止而咽喉发生痹阻，是说热邪已经向上导致咽痛，因而不再发生下利。【集注】喻昌说：先厥冷，后来发热，下利停止，病就要痊愈了。却反而出汗、咽中疼痛，这是热邪有余，向上攻犯咽喉而形成痹阻。既然已经发热，即使没有汗，也是因为阳气已经恢复，所以下利也必然自行停止。如果下利不止，又没有汗，显然是邪气没有向外排出，热邪郁积在体内，必然会排出脓血。排出脓血的，咽喉不会痹阻，这是说热邪在体内，就不再停留于体表；病邪在下部，就不再在上部。汪琥说：咽中疼痛，是热邪损伤上焦气分。“痹”，就是闭塞。咽中疼痛严重，咽喉必然闭塞不通，这是因为厥阴经循行于咽喉之后，向上进入颃颡。无汗、下利不止并排出脓血，是热邪损伤下焦血分。热邪向下灌注，就不会侵犯上部，所以说咽喉不发生痹阻。下利，脉数，有轻微发热并出汗，可以让病情自行痊愈；假如脉又变紧，这是病邪尚未解除。【注】厥阴下利，脉数，是热邪导致的下利。如果发热轻微而出汗，说明邪气轻微并将要解除，下利必然自行停止，所以可以让它自行痊愈。假如脉又变紧，说明表邪仍然强盛，尚未解除。【集注】成无已说：下利属于阴病；脉数属于阳脉。阴病出现阳脉，是有生机的；轻微发热而出汗，是阳气得以通达。下利必然自行痊愈。各种紧脉都是寒证的表现，脉又变紧，说明寒邪仍然强盛，所以说病邪尚未解除。沈明宗说：这些条文所说的是厥冷而下利、排出脓血的情况；脉象或见实、大、浮、数、微弱、沉、涩、弦、紧、洪、长等，应当分别辨明虚实寒热，就能知道病情将愈还是未愈，确实是观察病情细微变化的重要方法。下利而有轻微发热并口渴，脉弱，可以让病情自行痊愈。【注】厥阴下利而有高热、口渴，脉强，这是邪热都很盛。如今下利而有轻微发热、口渴，脉弱，这是邪热已经衰退。邪热既已衰退，所以可以自行痊愈。【集注】方有执说：轻微发热，是阳气逐渐恢复；口渴，是体内津液干燥尚未恢复；脉弱，是邪气退却。“可以自行痊愈”，是说不需要治疗。程知说：下利时阳气恢复、邪气衰微就会痊愈；轻微发热而口渴，说明证候已经转为阳证；脉弱则说明邪气已经退去，所以不治疗也会自行痊愈。如果下利而高热、脉盛，那又是病势逆转的征候。下利，脉数而口渴，可以让病情自行痊愈。假如不能痊愈，必然会排出脓血。这是因为体内有热。【注】这一条承接上文，从另一角度说明病情的变化。下利而脉数、口渴，说明体内有热。如果身体不发热，说明邪气已经衰退，也可以自行痊愈。假如下利、脉数而口渴，日久不愈，即使身体没有发热，也必然会排出脓血，因为体内的热邪损伤了阴血。【集注】方有执说：脉数与上文的轻微发热相互说明。程应旄说：“脉数而口渴，说明阳胜于阴，所以也可以自行痊愈。如果不能痊愈，就是阴虚而热邪侵入经脉。也就是所说的

译脉数不退、下利不止，必然挟带热邪而排出脓血。” 下利，寸脉反而浮数，尺部脉自然涩，必然会排出脓血。【注】厥阴热利，寸脉应当沉而数；如今寸脉反而浮数，说明热邪在外而不在内。尺部脉自然涩，说明在外的热邪没有解除，乘着下利进入体内，损伤阴血；热邪与血相互瘀结，必然会排出脓血。【集注】喻昌说：脉见浮数，如果是邪气返回表部，尺脉应当自然调和。如今尺部脉自然涩，是热邪聚结于阴分；虽然寸口出现阳脉，究竟阴邪仍必然从下窍排出，形成脓血便。汪琥说：这一条是说下利转变为脓血便的征候。热利而出现数脉，并不反常；如果出现浮脉，就反常了。这一条没有说明治法，宜用仲景的黄芩汤代为治疗。下利时，脉沉而弦，是里急后重的表现。脉象大，说明病势尚未停止。脉微弱而数，说明病势将要自行停止。即使发热，也不会死亡。【注】这一条详细说明上一条下利、便脓血时的脉象。沉脉主里证，弦脉主急迫，表现为下重、后重。下利而脉沉弦，所以有里急后重。凡是下利，兼有发热、脉大的，是邪气旺盛，病势尚未停止。脉微弱而数，是邪气衰退，病将要自行停止；即使发热，也不会死亡。由此可知，痢疾患者脉大、身体发热的，一定会死亡。【集注】喻昌说：下利而脉沉弦，主里急后重，形成滞下证，也就是现在所说的痢疾。脉大，是指沉弦脉中兼见大脉。脉微弱而数，是指沉弦脉中兼见微弱而数。下利而想喝水，是因为体内有热。用白头翁汤主治。热利而里急后重的，用白头翁汤主治。【注】这一条承接上一条，说明治疗方法。下利而想喝水，是热邪所致的下利损伤津液，因而求水来补救干渴。热利而里急后重，是热邪损伤正气、气机壅滞，导致里急后重并排出脓血便。这两种情况都用白头翁汤主治，是因为本方大苦大寒，寒性能制热，苦味能燥湿。【集注】程知说：少阴病下利而口渴，也有因虚而引水自救的情况，仍应根据小便颜色的赤白和脉搏迟数来辨别。这里说的是热邪在体内结聚的情况。热邪在体内结聚而导致里急后重，所以纯用苦寒药来制热并使肠道坚厚。白头翁汤方 白头翁【三两】黄连【三两，去须】黄蘖【三两，去皮】秦皮【三两】以上四味药，用水七升煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升。病未痊愈，再服一升。三阴经都有下利证：自行下利而不口渴，属于太阴；自行下利而口渴，属于少阴；只有厥阴下利，寒证表现为手足厥冷而不口渴、下利清谷；热证则表现为消渴、下利里急后重，并排出脓血便。这种热利里急后重，是火邪郁结、湿气蒸腾，秽浊之气冲迫大肠，肛门沉重阻滞而难以排出，正是《内经》所说的“突然大量下注而排泄急迫”。白头翁为君药，性寒，味苦辛。秦皮为臣药，性寒，味苦涩。寒性能制热，苦味能燥湿，辛味能疏散郁结的火邪，涩味能收涩下利、减轻里急后重。黄连为佐药，清泻上焦之火，就能止渴。黄蘖为使药，泻除下焦之热，利下自然会停止。治疗厥阴热利有两种方法：初起下利用本方的苦味来泻火，以苦味燥湿，以辛味疏散，以涩味固摄，这叫作以寒治热的方法。下利日久，则用乌梅丸的酸味收敛火邪，辅以苦寒药，杂用温补药，这叫作根据病势采取相反或顺从的方法，随着病情的利势施治，调和气机，使其恢复平衡。伤寒病下利，每天十多次，脉反而实，是死证。【注】伤寒下利，每天十多次，是正气虚弱。脉象本应虚弱，现在反而实，是邪气旺盛。正气虚而邪气盛，所以主死。【集注】成无己说：下利，是里气虚弱。脉本应微弱，反而实，是病邪胜过脏气，所以会死亡。这就是所谓脉象与病情不相应。郑重光说：脉实是胃气失去和

译缓状态的表现，真脏脉独自显露，说明邪气旺盛而正气将脱。伤寒六七天，原本没有下利，突然发热并下利，而且汗出不止，是死证，因为只有阴而没有阳。【注】伤寒六七天，正是邪气传入厥阴的时候。手足厥冷而没有下利，说明阴邪还不旺盛。如果只是发热，尚且不会死亡。现在六七天没有下利，突然发生下利、发热，而且汗出不止，说明阴邪在内偏盛，阳气在外耗亡，所以说是有阴无阳。由此就可以知道会死亡。【集注】方有执说：发热而下利，是里部阴邪内盛，所以说有阴。汗出不止，是表部阳气在外断绝，所以说无阳。程知说：“这是突然下利、汗出而亡阳的死证。” 六七天没有下利，突然发热并下利，直到汗出不止，完全是外阳欲脱、内阴偏盛，真正的阳气转眼间就会耗尽。汪琥说：寒邪侵入厥阴，到第六七天，也应当出现六七天的厥冷。这里不说“厥”，只是省略了文字。出现厥冷本应下利；尚未下利，是阳气还没有败坏，还能与邪气相抗。如果到了发热时便发生下利，也应当停止。现在发热和下利突然同时出现，又加上汗出不止，由此可知这种发热不是阳气恢复所致，而是阳气脱失所致，所以同时出现下利和汗出不止。张令韶说：厥阴病发热而不死，但发热而死亡的情况有三种：一是烦躁不能安卧，二是厥冷不止，三是汗出不止。发热而厥冷，到了七天仍下利，是难以治疗的病证。【注】这一条详细说明上一条发热而厥冷的含义。发热而厥冷到了第七天，如果厥冷恢复、下利停止，就可以自行痊愈。现在发热而厥冷到了第七天，下利仍不停止，就是难治。上一条是有阴无阳，所以主死。这一条是阴邪旺盛而阳气不能恢复，所以说难治。【集注】方有执说：厥冷七天而下利，是阴邪旺盛、阳气不能恢复。张璐说：厥冷、下利与发热，形成不能同时并存的态势。发热而厥冷七天，是发热自行发热，厥冷下利自行厥冷下利，阴阳各自发展到偏盛的一端，完全没有相互协调的迹象，所以即使还没有出现烦躁，也已经难治。治疗发热，就会使厥冷和下利更加严重；治疗厥冷、下利，发热又会加重，阴阳彼此隔绝而不能停止。下利，脉沉而迟，患者面色略红，身体有轻微发热，下利排出未消化的食物，必定会出现郁闷昏冒、汗出，然后病情缓解；患者还必定有轻微厥冷。这是因为面部是假阳浮越，下焦虚弱。脉沉而迟、下利清谷，是里有阴寒。如果患者面色略带红色，身体又有轻微发热，则又说明表有阳热。体内有里部阴寒，体表有阳热，阴寒有时会因阳气的温化而得以解除。但在病情缓解以前，患者一定会郁闷昏冒，出汗后才会缓解。之所以这样，是因为面部浮越的虚阳与下利所表现的虚阴相互协调顺应，所以能够出现病解。这不是下部的阴寒阻隔上部的阳气，所以患者虽然昏冒，厥冷也必定轻微，不会像病情不能缓解时的昏冒厥冷那样严重。【集注】喻昌说：下利而脉沉迟，是里寒。面色略红、身体有轻微发热，是仍兼有外邪，必定要通过出汗来解除。但戴阳证一定会出现轻微厥冷，这其中隐藏着很大的危险，治疗方法应当与通常的方法完全不同。六经都有下利证，只有少阴、厥阴的下利难治。这是因为邪气进入里部，下利严重就必然导致厥冷，厥冷严重也必然导致下利。因此，对于下利这一病证，《伤寒论》在少阴、厥阴篇都作了详细论述；伤寒出现下利时，无论属于少阴还是厥阴，治疗方法都可以相互参照。汪琥说：郁冒，是头部和眼睛周围感到郁闷昏冒，这是阳气能够战胜寒邪，里阳恢复、表里调和的缘故，所以出汗后病就缓解了。这是阳气恢复、里寒消散而营卫调和，所以出汗，并不是

译攻解表邪而使其出汗。下利清谷，里寒而外热，出汗并厥冷的，用通脉四逆汤主治。【注】这一条承接上一条，互相补充说明其含义，并提出治疗方法。下利清谷，是里寒。身体有轻微发热，是外热。上一条有不出汗、烦闷郁结、面色发赤等表证，尚且可以期待昏冒后出汗而病解。这一条已经出汗而厥冷，就显露出阳气亡失的变化。所以用通脉四逆汤，以救助阳气，使其胜过阴寒。【集注】方有执说：因为下利，所以说是里寒，说明阴气不能固守。因为有外热，所以出汗，说明阳气不能固护体表。通脉四逆汤能够救助表里阳气，疏通血气，使阴阳恢复。喻昌说：“上一条辨别证候，这一条说明用药，二者相互发明；但不只是这样。少阴病下利清谷、面色发赤时，已经采用过这种治法。” 吴人驹说：“有热邪夹杂的下利，也会出现食物完谷不化，这是邪热不能消化谷物；两者的区别在于脉象阴阳、虚实不同。” 大汗出后，发热不退，腹中拘急，四肢疼痛，又下利，手足厥冷而怕冷的，用四逆汤主治。【注】全身大汗，按理说汗出后发热应当退去。发热仍不退而没有其他证候，是邪气尚未尽除、病情尚未解除。现在大汗出而发热不退，又出现腹中拘急、四肢疼痛，并且下利、厥冷、怕冷，是阳气在表部耗亡、寒邪在里部旺盛。所以用四逆汤，温通经脉以制寒，回复阳气并收敛汗液。【集注】方有执说：大汗出，是阳气虚弱、表气不能固护。发热不退，是说邪气尚未除去。腹中拘急、四肢疼痛，是津液耗亡，骨骼肌肉活动不利。下利、厥冷、怕冷，是阳气亡失而阴寒在内加重。程知说：“这是说大汗之后又下利、厥冷，应当立即回救阳气。大汗出而发热不退，尤其要担心真阳向外脱失。如果又有腹中拘急、四肢疼痛，再加上下利、厥冷、怕冷，那么里部全是阴寒。” 程应旄说：“这种证候大汗出而发热不退，为什么不列入亡阳死证呢？要知道，亡阳是由于汗出不止、阳气随之亡失；本证腹中拘急、四肢疼痛，说明汗已经停止，阳气尚未亡失，虽然怕冷，所以还可以使用温法。” 大汗出，或者大下利而手足厥冷的，用四逆汤主治。【注】大汗出而汗不能收止，是桂枝加附子汤证。大下利而下利不止，是理中加附子汤证。现在既大汗出，又大下利不止，还出现厥冷，是阳气在外耗亡、寒邪在中焦旺盛，不是桂枝汤、理中汤所能治疗的。应当给予四逆汤，迅速回救阳气，使其制伏阴寒，让汗出和下利停止、厥冷恢复，这样还可能救活。以上三条，都是厥阴与少阴同病；因为少阴寒邪较重，所以都从少阴论治。【集注】喻昌说：这一证没有外热相互错杂，因此很容易看出是阴寒。然而既然说是大汗、大泻，阴液津液也已经耗亡了。只是此时不得不把救助阳气作为当务之急，等阳气恢复后，才可以慢慢救护阴液。腹泻，手足厥冷，脉搏摸不到，灸治后手足仍不温暖。如果脉搏仍未恢复，反而出现轻微气喘，就会死亡。腹泻以后脉搏消失，手足厥冷，经过一昼夜脉搏恢复、手足转温的，可以生存；脉搏不能恢复的，就会死亡。腹泻、手足厥冷而脉搏摸不到，是只有阴而没有阳。即使使用附子、四逆汤之类的药物，也恐怕阳气不能迅速恢复，应当赶快灸厥阴经，以疏通阳气。如果脉搏恢复、手足转温，就可以生存；脉搏不恢复、手足不温，反而出现轻微气喘，是没有气息来接续了。气喘是阳气向上脱失的表现，所以主死。其喘息必定呼吸短促，声音不能接续，这是阳气衰败断绝的表现。程知说：少阴病腹泻、厥逆而脉搏消失，服用白通汤后，脉搏突然显现的是死，脉搏稍稍接续的是生。厥阴病腹泻、厥逆而脉搏断绝，采用灸法，经过一昼夜脉搏恢复的可以生存，不能恢复的就

译会死亡。由此可见，寻求阳气并不是空泛地到虚无之处去寻找，而是必须看到两肾之间还有一点可以延续的生机，然后才能借助温灸来接续它。伤寒发热，腹泻，手足厥逆，烦躁不安而不能安卧的，会死亡；伤寒发热，腹泻非常严重，厥逆不止的，会死亡。伤寒发热，腹泻而手足厥冷，反而烦躁不安、不能安卧，是寒邪在体内旺盛，孤立的阳气受到扰乱。有的发热、腹泻极其严重，厥逆不止，即使不烦躁，也是表阳向外散失、里阳向内脱失，所以同样会死亡。成无己说：伤寒发热，是邪气在表；腹泻、厥逆，是阳气虚弱；烦躁不能安卧，是病邪胜过脏气，所以会死亡。《金匮要略》说：六腑之气在体外断绝，就会手足寒冷；五脏之气在体内断绝，就会腹泻不止、不能控制。伤寒发热，是邪气单独过于旺盛；腹泻极其严重、厥逆不止，是脏腑之气断绝，所以会死亡。程知说：“厥阴病只要发热就不会死。因为发热说明邪气向体表 ಹೊರ出，里证自然消除。如果外表发热而体内厥逆，腹泻不止，并且烦躁不安、不能缓解，那么发热反而是阳气向外散失的表现，主死。” 张璐说：“烦躁不能安卧，是肾中阳气越出而将要断绝的征象。大凡腹泻而手足厥冷的，都是危险的征象。因为四肢是诸阳之气的根本。再加上发热、烦躁不能安卧，不仅虚浮的阳气显露在外，真正的阴液也已经消耗殆尽了，怎么能不死呢？” 呕吐而脉弱，小便反而通利，身体有轻微发热，又出现厥冷的，难以治疗；以四逆汤为主治方。厥阴病呕吐而脉弱，通常大便多有腹泻；如今小便反而通利，虽然身体有轻微发热，却又出现厥冷，这是邪气已经向上逆行，而下焦虚寒、不能固摄，是阴气进盛、阳气退衰的表现，所以难以治疗。用四逆汤治疗，是为了赶快壮助阳气；阳气恢复，就有希望生存。方有执说：脉弱虽然似乎是邪气衰退，但小便反而通利，说明里部属于虚寒。所以说出现厥冷的难以治疗。因为身体还有轻微发热，所以即使出现厥冷，仍可用四逆汤救助阳气，使它恢复。程知说：“这是说呕吐而厥冷的，应当温暖下焦。呕吐，是邪气向上逆行。脉弱、小便通利，是下焦显现虚寒。身体有轻微发热，本应是阳邪在表；但出现厥逆，就说明阴寒在里旺盛，微弱的阳气有不能独自保存的危险。” 汪琥说：考察各条厥逆、腹泻的证候，都是大便通利；这一条以呕吐为主要病证，唯独小便通利而出现厥冷，说明前后失去固摄，所以用四逆汤，以附子驱散下焦寒邪、降逆气，向上可以消除呕吐，向下可以止住小便，向外可以使厥逆恢复。干呕，吐出涎沫，头痛的，以吴茱萸汤为主治方。太阴病有吐食，却没有呕吐。少阴病有想吐却吐不出，或咳嗽而呕吐。厥阴病出现厥冷而呕吐，呕吐时会吐出蛔虫。这里所说的干呕，是只有声音而没有吐出物。吐涎沫，是清稀的涎液和寒冷的泡沫随着呕吐而排出。这是厥阴的寒邪向上侵扰胃所致。三阳经有头痛时，必定兼有身体发热。至于太阴、少阴两经，都没有头痛。只有厥阴经与督脉在头顶会合，所以会头痛而没有身体发热。这是少阳病未解除，传入厥阴，阴邪向上逆行，所以呕吐并头痛。用吴茱萸汤治疗，是从厥阴的根本进行治疗。程知说：这是说呕吐而头痛的，应当温暖中焦并降逆气。张锡驹说：呕，是既有声音又有吐出物；吐，是把其中的物质吐出来。所以有干呕而没有所谓干吐；这里说干呕吐涎沫，是涎沫随着呕吐而被吐出。惯常呕吐的人如果吐出脓液，不可以治疗呕吐，等脓液排尽后自然会痊愈。心中烦躁而呕吐，是内热导致的呕吐。口渴而饮水后呕吐，是水液停留导致的呕吐。如今呕吐并有脓液，这是体内一定有痈脓，所以说不可以治疗

译呕吐。只需等待脓液呕吐干净，便会自然痊愈。这是因为痈脓腐败污秽，正要排出，所以引起呕吐，不应当加以治疗。如果治疗呕吐，反而违背了病势运行的机理，使热邪壅积在内，阻塞脓液排出的通道，无处泄出，必然导致其他变化，所以不可以治疗。脓液呕吐尽了，热邪也会随着脓液排去，呕吐自然停止。汪琥说：肺胃形成痈，是由于风寒蕴积在经络，邪气郁结于肺，或者进入胃腑，转变成热；热盛则气血瘀滞，积聚而形成痈。痈就是壅塞的意思，指热毒壅积聚集而形成脓液。郑重光说：邪热向上逆行，结聚成内痈，所说的就是肺痈、胃痈。厥阴中风，脉象微而浮，是病将要痊愈；脉不浮，是尚未痊愈。厥阴中风，包括伤寒在内。微，是厥阴经的脉象；浮，是表阳的脉象。厥阴病既出现阳气浮于表的脉象，说明邪气已经回到体表，所以是病将要痊愈。不浮就是沉，沉是里部阴脉的脉象，说明邪气仍在里，所以尚未痊愈。成无己说：脉浮，是邪气回到体表、将要发汗的征兆，所以说病将要痊愈；脉不浮，是邪气深入，正气容易出现多种变化的证候，所以说尚未痊愈。方有执说：风邪所致的脉象应当浮；厥阴本来脉微而缓，不浮而转为微浮，说明邪气显现出返回体表的趋势，所以病将要痊愈。厥阴病将要解除的时间，从丑时到卯时以上。丑、寅、卯这三个时段，是厥阴风木乘旺的时段。正气得到旺盛之气的帮助，邪气自然退却，所以疾病解除。方有执说：厥阴病的解除，从寅时开始，到卯时结束；少阳病的解除，则从寅时、卯时开始。这是因为寅时阳气刚开始活动，阴气仍然强盛；卯时天地开辟，阴阳分开。所以两经都在这时旺盛，疾病的解除也由此分别开始和结束。字音和切音。撞【宅江切】；渍【疾智切】；蒂【音帝】；食【与“饲”同】；索【应作“素”】；痈【于容切】；痹【音畀】；清【与“圊”同】；圊【七情切】；晬【祖对切】。

译御纂《医宗金鉴》卷八。《御纂医宗金鉴》（子部，医家类）。钦定《四库全书》。御纂《医宗金鉴》卷九。订正仲景全书《伤寒论》注：合病、并病篇目录。葛根汤。葛根加半夏汤。黄芩汤。黄芩加半夏生姜汤。御纂《医宗金鉴》卷九目录。钦定《四库全书》。御纂《医宗金鉴》卷九。订正仲景全书《伤寒论》注。辨析合病、并病的脉证及治疗篇。伤寒有六经的证候，也有六经的脉象。证候和脉象清楚而不混杂，就可以直接指出是某一经的病。如果两经、三经的阴阳证候混杂，不能只称为一经的病；或者一经病尚未结束，又传入另一经、两经或三经，几经同时患病而不能归并为一经，就称为合病。如果两经、三经同时患病，后来归并到一经而成为该经自己的病，就称为并病。医论中所说的合病、并病，虽然只举了阳经，没有涉及阴经；但既然阳经有合病、并病，阴经也必然有合病、并病，这是可以推知的。例如太阳病脉象反而沉，是少阴、太阳合病。阳明病脉迟，太阴病大便时腹部剧烈疼痛，是太阴、阳明合病。少阳病脉细而厥冷，厥阴病呕吐而发热，是厥阴、少阳合病。这些虽然没有合病的名称，却确实具有合病的实质。而且三阳经都有发热证，三阴经都有腹泻证；像发热又腹泻，就是阴阳合病。阴阳合病中，如果阳气旺盛而归属于阳经，那么腹泻就是实热证，这就是医论中所说的太阳、阳明合病，阳明、少阳合病，太阳、少阳合病。如果阴气旺盛而归属于阴经，那么腹泻就是虚寒证，这就是医论中所说的少阴病腹泻而反发热不会死，少阴病腹泻并排出清稀未消化的食物，里寒而外热，不恶寒而面色发红。这是因为阳与阳相合而不与阴相合，形成三阳合病，就不会腹泻而会自汗出，这是白虎汤证。阴与阴相合而不与阳相合，形成三阴合病，就不会发热而会呕吐、腹泻、厥逆，这是四逆汤证。确实因为人的脏腑相互为根，阴阳彼此相合；三阳既然有合病、并病，三阴也必然有合病、并病，这是不必再说的。太阳病和阳明病同时发生，必然会自行腹泻，应当用葛根汤主治。太阳病和阳明病同时发生，没有腹泻而只是呕吐，应当用葛根加半夏汤主治。一个经的病邪尚未消退，又传入另一个经，两个经或三个经同时患病，而不是归并为一个经的病证，称为合病。太阳与阳明合病，是指太阳病的发热、恶寒、无汗等证，与阳明病的烦热、不能入睡等证同时出现。表里之气升降失常，所以不是向下腹泻，就是向上呕吐。治疗时只须先解除太阳的表邪，表邪解除后，阳明的里气自然会调和。如果发生腹泻，应当用葛根汤，从表部宣发并使气机上升，腹泻自然可以停止；如果发生呕吐，就加半夏，从表部疏解并使逆气下降，呕吐自然可以消除。成无己说：邪气在体外盛大，阳气不能主持里部，里气就不能调和。里气向下而不向上，就只会腹泻而不呕吐；里气向上逆行而不下降，就只会呕吐而不腹泻。所以用葛根汤来发散表邪，再加半夏来使上逆之气下降。葛根汤方 葛根四两，麻黄三两，去掉节。桂枝二两，芍药二两。甘草二两，炙；生姜三两，切片。大枣十二枚，剖开。以上七味药，切碎，用水一斗，先煎麻黄、葛根，煎至减少二升，去掉浮沫，再放入其他药物，煎取三升。温服一升，盖被使身体微微出汗，不必喝粥；其余调养方法和禁忌，按照桂枝汤的煎服、调养及禁忌办理。葛根加半夏汤方 在葛根汤中加入半夏半升，其余按照葛根汤的方法办理。此方就是桂枝汤加上麻黄、葛根。用麻黄辅助桂枝，发散太阳经营气和卫气的汗；以葛根为主药配合桂枝，解除阳明肌