御纂医宗金鉴卷九

译表的邪气。不称为桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名，是因为治疗重点在阳明。这是因为呕吐、腹泻多属于阳明病。太阳、阳明两经的表邪都很紧急，如果不温服药物并盖被取汗，表邪就不容易解除。有时呕吐，有时腹泻，里气已经失于调和，即使喝粥，胃也不能把精气输送到皮毛，所以不必喝粥。柯琴说：李杲确定葛根汤是阳明经的药，洁古说尚未进入阳明就不能立即服用，难道这两人没有读过仲景的书吗？总之，葛根、桂枝都是解除肌表并调和里气的药剂，所以有汗或无汗、腹泻或不腹泻，都可以使用。这与专门用于发散表邪的麻黄不同。汪琥说：《外台方议》有这样的问答：医书说腹泻时不能发汗，发汗就会导致胀满。现在这种腹泻又要发汗，为什么呢？回答说：少阴病腹泻而排出清稀谷物样便，是里虚；如果再发汗，就会使脾气更虚而出现胀满。现在太阳病尚未痊愈，或仍有头痛、恶风寒等表证，脉象还带有浮象，病邪便传入阳明，同时出现口渴、身热等证，又自行腹泻，必须用此方发散太阳的表邪，因为方中有葛根，能够祛除阳明的邪气。所以各种证候以发热为主，同时兼有里证而脉浮时，此方最为适宜。太阳与阳明合病，出现喘息、胸部胀满时，不能使用泻下法，宜用麻黄汤。如果喘息而胸部胀满，是表邪旺盛，气机壅滞在胸肺之间。邪气在上部的表分，不是结胸，所以不能泻下；用麻黄汤发散表邪，肺气通畅后，喘息和胸满自然会痊愈。喻昌说：两经合病，应当使用两经的药物，怎么能专用麻黄汤呢？这是因为太阳、阳明两经的邪气相合，邪气侵犯胃部，不呕吐就会腹泻，所以用葛根汤。现在邪气侵犯肺部，所以出现喘息和胸满；麻黄、杏仁是专门治疗肺气喘逆的药物。魏荔彤说：两经合病，症状只表现于胸肺之间，喘息并出现胸满，这正是两经表邪造成的疾病，不能错误地把胸膈当作里部，妄用泻下法，例如大小陷胸汤一类方剂。太阳与少阳合病而自行腹泻，应当给予黄芩汤；如果呕吐，应当用黄芩加半夏生姜汤主治。太阳与少阳合病，是指太阳病的发热、恶寒，与少阳病寒热往来等证同时出现。如果表邪旺盛，四肢关节烦痛，就应当给予柴胡桂枝汤，使两经表邪同时解除。现在里热旺盛而自行腹泻，就应当给予黄芩汤清除里热，使里气调和。如果呕吐，再加半夏、生姜，这是在清热调和之中兼用降逆的方法。程知说：这里说太阳、少阳合病而腹泻，应该采用调和的方法。之所以这样说，是因为太阳病仍然有表证。然而既然已经出现腹泻，就说明进入里的热邪已经明确，所以不解表而清里。成无己说：太阳、阳明合病而腹泻，病邪在表，应当用葛根汤；阳明、少阳合病而腹泻，病邪在里，可以用承气汤。现在太阳、少阳合病而腹泻，病邪在半表半里，不适合发汗或泻下，所以用黄芩、芍药来调和解除。呕吐是邪气向上逆行，所以加半夏、生姜来疏散逆气。汪琥说：太阳、少阳合病发展到腹泻时，表部的寒邪已经全部进入里部，转变成里热。里热尚不实，所以给予黄芩汤清除里热；里热清除后，表邪自然会得到调和。因此，本条病证不仅太阳病的桂枝汤应当禁用，连少阳病的柴胡汤也不必使用。黄芩汤方 黄芩三两，甘草二两，炙。芍药二两，大枣十二枚，剖开。以上四味药，用水一斗煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。黄芩加半夏生姜汤方 在黄芩汤方中加入半夏半升、生姜三两，其余按照黄芩汤的方法办理。里热不能调和，所以自行腹泻；用黄芩清热，甘草调和

译中焦，再配合芍药、大枣，药效会更加增强。热邪清除、里气调和后，腹泻就可以停止。柯琴说：因为热邪不在半表，所以不用柴胡；热邪已经进入半里，所以以黄芩为主，并加芍药。如果不是胃气微弱、胃虚，就不需要人参；如果兼有呕吐，仍然可以加半夏、生姜。阳明与少阳合病，必然腹泻。如果脉象没有出现相克的一方，是顺利的；如果出现相克的一方，就是失常。两经脉象相互克制，称为“负”。脉象滑而数，说明有宿食，应当泻下，宜用大承气汤。阳明属土，少阳属木；两经都偏于里部，所以合病必然腹泻。阳明脉大，少阳脉弦，脉象既大又弦，这是两经的本脉，宜用黄芩汤清热和土，同时泻去木邪，腹泻自然会停止。如果脉只见大而不弦，就说明土气不受邪侵，病容易痊愈，称为“顺”。如果脉只见弦而不大，就说明木邪来克土，病情难治，称为“负”。现在脉不大不弦而滑数，由此可知并非木、土两经相互为害，而是宿食导致的热性腹泻，所以不用黄芩汤，而用大承气汤泻下。太阳、阳明合病而腹泻，表证较多，所以用葛根汤发散。阳明、少阳合病而腹泻，里证较多，所以用大承气汤攻下。太阳、少阳合病而腹泻，半表半里的证候较多，所以用黄芩汤调和。如果不是合病，那么桂枝汤、麻黄汤分别主治太阳的表证，五苓散、抵当汤分别主治太阳的里证，葛根汤主治阳明的表证，三种承气汤主治阳明的里证，小柴胡汤主治少阳的表证，大柴胡汤主治少阳的里证，各自都有专门的职责。张兼善说：凡是合病都腹泻，可以根据外在证候加以区别。太阳病表现为头痛、项部疼痛、腰脊强硬；阳明病表现为眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能安睡；少阳病表现为胸胁疼痛、耳聋。凡是遇到两经病证同时出现并伴有腹泻的，就称为合病。不过，两经只要各出现一两种证候就可以，不必所有证候都具备。林澜说：这一节包含三种证候，大承气汤只能治疗脉滑数、有宿食的证候，并不能同时治疗前面两种证候。所谓脉不“负”，是虽有腹泻，但脉还没有完全变成弦脉；这里没有说明治疗方法。陶华说，自己曾用小柴胡汤加葛根、白芍治疗，收效非常迅速，就是这个意思。所谓“负”，是脉完全呈弦象；土气已经衰败，只见代表鬼贼的脉象，不必再治疗了。虽然同样是阳明合病，但有病邪进入经脉和进入腑的不同，怎么能在病邪尚在经脉时，一概归于使用承气汤呢？三阳合病，脉象浮、大，关部以上见弦象，只想睡觉，闭上眼睛就出汗。按语：浮、大之后的“上”字，应当是“弦”字，这样才符合医论中三阳合病的脉象。如果确实是“上”字，那么医经医论中从来没有两寸脉主三阳病的道理。脉浮、大、弦，是三阳合病的脉象。浮、大、弦三种脉象都出现在关部以上，可以知道三阳的热邪都聚集在阳明。热邪聚集在阳明，本应烦躁而不能入睡；现在却只是想睡，是热邪旺盛、神志昏蒙所导致的昏睡。昏睡自然会闭眼，热邪蒸腾则汗液自然外出。如果治疗得当，使邪气重新退回表部并解除，病情就能好转；否则，预后还无法预料。可以根据具体情况，斟酌合用柴胡汤、桂枝汤、白虎汤中的相应方剂。方有执说：太阳脉浮，阳明脉大，关部以上是少阳脉所主的部位，所以称为三阳合病。魏荔彤说：诊察脉象，浮，属于太阳；大，属于阳明。脉势向关部以上延长，由此可以知道还兼有弦象。弦脉又属于少阳，说明三阳经同时受到邪气侵袭，所以三阳的脉象和病证同时出现。再仔细观察证候

译，只想睡觉并不是少阴病，而是阳气过盛、神志昏蒙所致的睡眠。至于闭眼就出汗，是阳气胜盛，在阴分中争动而导致的出汗。三阳合病，出现腹部胀满、身体沉重、难以翻身，口中麻木不知味，面色污垢，胡言乱语，遗尿；发汗会使胡言乱语加重，泻下会使额头出汗、手足厥冷；如果自行出汗，应当用白虎汤主治。这一条承接上条，进一步详细说明证候，以明确治疗方法。三阳合病，是太阳、阳明、少阳三经合并发病。必然同时具备太阳病的头痛、发热，阳明病的恶热、不能安睡，以及少阳病的耳聋、寒热往来等证候。太阳主背部，阳明主腹部，少阳主身体两侧；现在全身都被三阳的热邪困扰，所以身体沉重，难以翻身。胃的窍道通于口，热邪向上侵犯，所以口中麻木、不知滋味。阳明主面部，热邪蒸腾上越，所以面色污垢。热邪结聚在里部，就会腹部胀满；胃中热邪旺盛，所以会胡言乱语。热邪逼迫膀胱，所以会遗尿。热邪蒸腾肌肉腠理，所以会自发出汗。这种证候虽然属于三阳合病，但热邪都聚集在胃中，所以应当按照阳明热证来治疗。如果按照太阳表证发汗，津液就会更加耗竭，胃中的热邪也会更加深重，必然使谵语更加严重。如果按照阳明里证攻下，阴液就会更加受伤，阳气失去依附而离散，所以会出现额头出汗、四肢厥冷。必须审察患者是否未经发汗、攻下而身体发热并自行出汗；只有这样，才是阳明的确切证候，宜用白虎汤治疗，大力清泄胃热，赶快救护津液以保存阴液。【集注】汪琥说：有人问，白虎汤为什么能够解除三阳的热邪？回答说：病情发展到自发出汗时，太阳、少阳的邪气总归并到阳明了，怎么能不从阳明入手专门治疗呢？郑重光说：三阳合病，就是表里都受到损伤。发汗而偏重攻治太阳，邪气就会并入阳明，谵语反而更加严重。攻下而偏重治疗阳明，就会额头冒汗，汗虽出却不能流畅，手足厥冷，必然形成亡阳证。既然不适合发汗或攻下，就只有白虎汤能够同时解除阳明表里之热。如果没有自汗，表邪还没有解除，仍然不能使用白虎汤。这一条应当和暍证一同参考治疗。二阳并病时，太阳刚开始发病，曾发汗，但汗出得不彻底，因而邪气转属阳明；随后又自发微微出汗，却不怕冷。如果太阳证还没有消失，就不能攻下；攻下就是错误的治疗。像这种情况，可以稍稍发汗。假如面色连续不断地通红，这是阳气郁闭在表，应当解除表邪，可以用熏法治疗。如果发汗不彻底，不能算作真正发汗，阳气郁闭在表而不能外越，应当出汗却没有汗，患者烦躁不安，疼痛部位不固定，一会儿在腹中，一会儿在四肢，按压也找不到疼痛所在。患者气短，只能坐着，这是由于汗出得不彻底造成的。再次发汗就会痊愈，怎么知道是汗出不彻底呢？根据脉象涩，就知道汗没有出透。【按】“当解之”下面的“熏之”二字，应当是“以汗”二字，这样才与上下文的意思相连贯。一个经的证候还没有消失，又传到另一个经；同一种病后来归并到一个经，这种由自身传变而来的情况称为并病。所谓二阳，就是太阳和阳明。太阳刚开始发病时发汗，但汗出得不彻底，未尽的邪气于是转属阳明。如果随后自发微微出汗，不怕冷，反而怕热，才是阳明证，属于可以攻下的证候。如果没有微微自汗而反而怕冷，就是太阳表证仍未消失，不能攻下。攻下就是逆治。如果已经发过汗，表邪仍有未尽，宜继续服用麻桂各半汤，或桂枝二越婢一汤，稍稍发汗以调和表邪，自然可以解除。“缘缘”是连续不断的意思；“正赤

译”是纯红而不夹杂其他颜色，指满脸连续不断地呈现红色。这是因为汗出不彻底，阳气郁闭而不能宣通外越，所以患者烦躁、气短，脉涩，疼痛部位不固定，一会儿在腹中，一会儿在四肢，寻找时却无法确定。这些都是邪气壅滞在经脉中太重、没有出路所致，只是因为汗出不彻底罢了。应当再用大青龙汤或葛根汤发汗，病就会痊愈。【按】面红这一证，若见于劳损患者，颧骨发红并在午后出现，这是骨蒸阴虚。若阳气被格拒在外而面色浮红，同时见厥冷、下利、脉微，这是阳虚。面色红得深重，同时有潮热、大便坚硬，这是里实。面色红得浅淡，同时怕冷、没有汗，这是表实。气短、脉涩，从内在原因来说，多是气血虚。如果气短是由外在原因造成的，必然呼吸粗促，这是由于汗出不彻底、邪气壅滞迫促，胸中不能舒展呼吸所致的气短，不是发汗过度损伤元气、气力衰乏而不能接续呼吸所致的气短。如果脉涩是由外在原因造成的，脉必然有力，这是由于汗出不彻底、邪气壅滞，营卫不能流通所致的脉涩，不是发汗过度损伤津液、津液减少而不能濡润脉道所致的脉涩。【集注】王肯堂说：因为是太阳病，所以应当发汗。因为兼有阳明病，所以应当稍稍发汗。“先”字最能体现治疗的先后次序，这正是仲景治病的关键。攻下用大小承气汤，发汗用麻黄等汤剂。程应旄说：“太阳病既已转属阳明，就应当按照阳明来治疗了。然而在传变交接之处，表邪恐怕尚未完全去除，里邪又趁其尚未深入而发展，二邪相持，前后证候交替出现，这就叫并病。即使表证较少、里证较多，终究还是带有表证的阳明病。太阳病本来不应有腹痛；这是因为邪气没有出路，想要向内攻入，所以疼痛一会儿出现，但仍不能确定具体部位。” 林澜说：“汗出不彻底，脉必然涩。如果不再次发汗，邪气怎么会自行去除呢？由此可知，尚未发汗时叫作并病，已经发汗后就叫作转属阳明。尚未发汗，是阳气郁闭在表；已经发汗，是汗出得不彻底。汗出不彻底，必然要再次发汗。已经转属阳明，必然要用攻下法清除邪气。尚未发汗，可以稍稍发汗。阳气郁闭，可以用解表法治疗。因为发汗与否、邪气的出路不同，所形成的病证也不同，所以治疗方法也不同。” 二阳并病，太阳证已经消失，只出现潮热，手足微微汗出，大便困难，并且有谵语，攻下就会痊愈，宜用大承气汤。【注】二阳并病，就是太阳和阳明同时患病。太阳证完全消失，病邪归并到阳明，所以只出现潮热、手足微微汗出、大便困难和谵语。这些都是阳明胃腑实证，所以攻下就会痊愈，宜用大承气汤。【集注】喻昌说：并病的两条，都是太阳和阳明并病。上一条是病邪刚进入阳明，太阳邪气尚未完全消除，所以仍然宜于发汗。这一条是病邪已经进入阳明，太阳证消失而全部归并到阳明，所以宜于攻下。程知说：并病是一个经的证候较多、另一个经的证候较少，病势有归并之势。太阳证消失而归并到阳明，只见手足微微出汗，说明大便已经坚硬，可以给予大承气汤攻下胃热。太阳与少阳并病，头项强硬疼痛，有时眩晕昏冒，有时像形成结胸，心下痞满坚硬，应当针刺大椎、第一间、肺俞、肝俞，千万不能发汗；发汗就会出现谵语，脉弦，经过五六天谵语仍不停止，应当针刺期门。【注】太阳与少阳并病，所以出现头项强痛，有时眩晕昏冒，时而像结胸、心下痞满坚硬等证候；这里说“或”和“时如”，是指两阳尚未确定归并时的病情表现。病情表现尚未确定，不能用药治疗，应当针刺肺俞以泻太阳邪气，因为太阳与肺相通。应当针刺肝俞以泻少阳邪

译气，因为肝与胆相合。所以先针刺并观察，以等待病情变化的时机。如果不明白这一点，把头项强痛当作太阳邪气，把目眩、胸满当作少阳邪气而发汗，两个阳经的邪气就会乘着燥势进入胃中，于是出现谵语。假如脉长而大，病势还算顺，可以攻下。现在脉不大而弦，五六天谵语仍不停止，这是土脏有病却出现木脉，称为“负”；“负”是相克相贼，千万不能攻下，应当针刺期门以直接泻肝邪。【集注】方有执说：并就是合，彼此兼合，但轻重多少不同，所以称为并。因为少阳从中间隔开，阳明又离太阳较远，所以只是相兼并病。喻昌说：少阳的经脉联系胁肋之间，和太阳邪气合并后，便与结胸证相似，但实际上并不是结胸。肝与胆相合，针刺肝俞就是为了泻胆邪。膀胱不与肺相合，但肺主气，针刺肺俞可以疏通肺气，使膀胱的气化功能运行，邪气自然不能停留。发汗后出现谵语，与合病中木邪旺盛而克制脾土的意思相同。弦脉也是合病中少阳内盛、阳明受制的相反表述；针刺期门，是为了泻去旺盛的木邪。林澜说：大椎就是百劳穴，在第一椎上方的凹陷中，主要用于泻胸中的各种热气。第一间穴疑似就是商阳穴，在手食指的内侧，主要治疗胸中气满、热病以及汗不出。肝俞在第九椎下，肺俞在第三椎下，二穴各距脊柱正中二寸，都主要用于泻五脏之热。期门在乳根旁第二肋骨的末端，主要治疗伤寒胸中烦热、病过经而汗不出。太阳少阳并病，心下坚硬，颈项强硬而眩晕，应当针刺大椎、肺俞、肝俞，千万不要攻下。【注】这是承接上一条，告诫不可攻下的意思。太阳少阳并病，心下坚硬而眩晕，这是少阳证。颈项强硬，是太阳证。应当针刺肺俞、肝俞，以泻去太阳、少阳的邪气，千万不能攻下。如果因为心下坚硬而误用攻下法，必然会转变为逆证。【集注】成无己说：千万不要攻下；若攻治少阳邪气，太阳邪气就会乘虚进入里部，必然形成结胸。医经说：太阳少阳并病，却反而攻下，就会形成结胸。程知说：“上一条说不能发汗，这一条说不能攻下。不能发汗，是怕出现谵语。不能攻下，是怕形成结胸。” 程应旄说：“这一条并病，首先是心下坚硬。颈项强硬而眩晕，居于其次。看起来似乎还可以攻下，却不知道少阳病有三种治疗禁忌，只能针刺，千万不要攻下。” 汪琥说：“大椎这一穴，实际上兼属太阳、少阳，能够同时泻去二者之邪；各家注释都不明白针刺的道理，竟然搁置大椎而不论，实在是极大的错误。” 太阳、少阳并病，却反而攻下，于是形成结胸，心下坚硬，下利不止，水和汤液都不能下咽，患者心中烦乱。【注】这是承接上一条，说明误用攻下法后发生的变化。太阳少阳并病，没有针刺肺俞、肝俞，却反而使用了攻下法。两阳经的邪气乘虚陷入里部，于是原本时而像结胸，最终竟形成结胸。心下坚硬又转变为下利不止，水和汤液也不能进入。上面不能摄入，下面却不断排出，于是中焦空虚，没有食物和水液。患者心中烦乱不安，病情转变为坏证。即使采用上一条所说的针刺方法，也已经没有作用了。【集注】程知说：这是太阳、少阳二阳并病误用攻下法后的变化。太阳表邪乘虚进入里部，就形成结胸，出现心下坚硬。少阳半表半里的邪气乘虚进入里部，就形成下利不止。上下部位都患病，阳明居于中焦的功能于是受损，以至于水和汤液不能进入，并出现心中烦乱。喻昌说：并病即使没有误用发汗、攻下，已经出现类似结胸、心下痞满坚硬的情况了，何况又误用攻下呢？所以与单纯太阳一经误用攻下所发生的变化相比，这种病

译情几乎更加严重。“患者心中烦乱”这句话似乎意思没有说完；然而医经说，结胸证已经具备而又烦躁不安者会死，那么这里是否也是说患者心中烦乱者会死呢？汪琥说：“太阳病还在经表，不能攻下。少阳病也在禁止攻下之列，所以对它使用攻下法就是错误的。”

译御纂医宗金鉴卷九 钦定四库全书 御纂医宗金鉴卷十 订正仲景全书《伤寒论》注中“差后劳复、食复、阴阳易病脉证并治篇”的目录 枳实栀子豉汤 牡蛎泽泻汤 竹叶石膏汤 烧裩散 《御纂医宗金鉴》卷十目录 钦定《四库全书》《御纂医宗金鉴》卷十 订正仲景全书《伤寒论》注 辨析差后劳复、食复、阴阳易的病证及治疗篇 伤寒病刚痊愈，起居或劳作过度，因而疾病复发，称为劳复；勉强吃进谷类食物，因而疾病复发，称为食复；男女交合后，疾病复发，称为房劳复；男女交合后，彼此互相传染而发病，称为阴阳易。就是说，患病的男子把病传给原本未病的女子，女子又把病传给原本未病的男子，就像相互交易一样。这是因为病人刚刚痊愈，残余邪气还潜伏在脏腑之中，尚未完全解除，所以一旦触犯这些因素，疾病就会立即复发。医者临证时，如果审察脉象和证候并加以详细辨别，治疗就自然不会出错。大病痊愈后发生劳复的，用枳实栀子豉汤主治。如果有宿食，加大黄，剂量如博棋子大小五六枚。【注】大病痊愈后，是指伤寒病刚刚痊愈之后。劳复，是指起居或劳作后疾病复发，并不是房劳复。应当用枳实栀子豉汤主治。温暖覆盖身体，使其微微出汗，病就会自行痊愈。不采用催吐法，是因为热邪不在胸中而在经脉。如果因吃得过多而复发，称为食复，这是因为胃中有宿食。应当用枳实栀子豉汤加大黄攻下。【集注】成无己说：劳复时热气浮越，所以用枳实栀子豉汤使其解除；食复时胃中有积存的食物，所以加大黄把它攻下。王肯堂说：“伤寒的邪气，是从外部侵入的；劳复的邪气，是从内部发生的。” 枳实栀子豉汤方 枳实【三枚，炙】栀子【十四枚，剖开】豉【一升，用绵包裹】以上三味药，先用清浆水七升，单独煮取四升，放入枳实、栀子，煮取二升，再放入豉，继续煮沸五六次，去掉药渣，温服，分两次服；覆盖身体，使其微微出汗。【方解】本方用清浆水七升，先单独煮至四升，是要使水性熟而趋向下行，不让它向上涌而引起呕吐。放入豉后煮沸五六次就去掉药渣，是取其清解腐秽之气走达肌表，较容易使人出汗。太阳病用它催吐，劳复则用它发汗。仲景使用方剂的精妙之处在于，药物虽然相同，煎煮方法却各不相同，所以用途也不同。由此可以类推。【集解】方有执说：大邪刚刚退去，血气新近亏虚，起居劳作后又产生余热，因此使用苦寒药来使其微微出汗，是因为劳伤导致的复热与初病时的实热并不属于同一类。方中用清浆水七升先单独煮至四升，完全是为了使水性熟而趋向下行，不至于向上涌而催吐；这与太阳病篇中泻下后身体发热而采用催吐的方法不同，所以要覆盖身体使其微微出汗。伤寒病痊愈后又发热的，用小柴胡汤主治。脉浮的，用发汗法解除；脉沉而实的，用攻下法解除。【注】这一条承接上文，详细说明证候和脉象，以区别治疗方法。伤寒病痊愈后再次发热，虽然有劳复、食复的区别，但还必须分别判断，有的应当和解，有的应当发汗，有的应当攻下，治疗各不相同。例如脉浮而有表证，应当用发汗法解除的，就用枳实栀子豉汤发汗。脉沉而有里证，应当用攻下法解除的，就用枳实栀子豉加大黄汤攻下。如果没有表证和里证，应当和解的，就用小柴胡汤和解。根据证候施治，这才符合治疗原则。【集注】方有执说：这是说明病后不谨慎调养而导致复发的一般治疗原则。脉浮，是又受到较重的外感；脉沉，是饮食没有节制。魏荔彤