御纂医宗金鉴卷二

译提出这句话来加以辨别。程应旄说：伤寒浮取和沉取都紧的脉，与中风阳浮而阴弱的缓脉大不相同。只有证候和脉象同时具备，而且确实属于实证，才能正确地称为太阳伤寒，而不会与中风混淆。魏荔彤说：伤寒和中风都有浮脉，但前者是浮缓脉，后者是浮紧脉。阳邪使气机舒展疏散，所以脉缓；阴邪刚劲急迫，所以脉紧。同样都是病邪在表的浮脉，却一缓一紧，可见风邪和寒邪差别非常明显。太阳病，头痛，发热，身体疼痛，腰痛，骨节疼痛，怕风，没有汗而气喘的，主用麻黄汤。【注】这一条承接上条，详细说明证候，并提出相应的治法。太阳经脉起于眼内角，上行至额部，交会于头顶，进入并联络脑部；又返回出来，分支向下经过颈项，沿肩胛内侧，夹着脊柱下行，抵达腰中，直到足小趾，从趾端出来。寒邪停留在这条经脉中，就会使营血凝滞不畅，因此凡是受到损伤的部位都会疼痛。营分有病就怕冷，卫分有病就怕风。现在营分有病却说怕风，是因为风一动就会生寒；既然厌恶寒冷，也就会厌恶风，未有怕冷却不怕风，或怕风却不怕冷的。所以仲景在中风、伤寒的证候中常常交互提到怕风和怕冷，由此可知，中风与伤寒并不是根据怕冷、怕风来区别，而是根据症状的轻重来辨别。没有汗是伤寒的表现，因为实邪使腠理闭塞，即使发热也出不来汗；不像中风属于虚邪，发热时汗会自行出来。阳气被寒邪阻遏，所以气机逆乱而出现气喘。主用麻黄汤，是为了疏解表邪、发汗祛邪，使正气安定。【集注】成无已说：寒邪会损伤营血，头痛、身体疼痛、腰痛，甚至牵连到骨节疼痛，是由于太阳经的营血运行不畅。程应旄说：“头痛、发热，太阳病都有；但身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，是寒邪损伤营分的表现。如果是风邪损伤卫气，就没有这些症状。怕风，太阳病都有；但无汗而气喘，是阳气被壅塞阻遏的表现。如果是风邪损伤卫气，就没有这些症状。先找出它们相同的地方，再据此辨别它们不同的地方。” 沈明宗说：“太阳邪气从皮毛侵入，郁结并逆乱肺气，所以出现气喘和怕冷。寒邪收敛而损伤营分，使腠理闭塞，所以用麻黄汤发汗驱邪。” 麻黄汤方 麻黄【三两，去节】桂枝【二两】甘草【一两，炙】杏仁【七十个，汤浸，去皮尖】以上四味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其余各药，煎取二升半，去掉药渣，温服八合，盖被取微似汗，不必喝粥，其余按桂枝汤的方法调养。【方解】之所以称为麻黄汤，是因为以麻黄为主药。麻黄性温，味辛而苦，作用在于迅速升散。桂枝性温，味辛而甘，作用在于固护肌表。证候属于邪气有余，所以以麻黄为主药，这是必胜的谋略。用桂枝辅助制约麻黄，这是调节药力的配伍。杏仁苦温，辅助麻黄祛除邪气，并使上逆之气下降。甘草甘平，辅助桂枝调和内部，并抵御外邪。药液进入胃中，使气运行到腠理，把精气输送到皮毛，于是毛孔与营精相合，汗液津津而出；在表的邪气必然全部驱除，不会停留，疼痛停止，气喘平息，寒热顿时解除，不必借助喝粥来借谷气发汗。一定要先煎去上面的浮沫，是担心它使人烦躁，因为浮散之气过强，会促使气机向上逆乱。不用生姜、大枣，是因为生姜的药性横向散布于肌表，会妨碍麻黄迅速升散。大枣的药性黏滞于膈部，会妨碍杏仁迅速下降。这是因为药力要迅速直达病所，稍有缓慢就不能迅速发挥作用；若横向发散，就不能上升。然而这是纯阳之剂，发汗作用过强，就像单刀直入的将领；使用得当，一战便能成功。使用不当，就会无法收敛而招致祸患，

译所以只能用一次，不能再次使用。如果发汗后病仍未解除，就应当改用桂枝汤。这个方剂是仲景用来开通腠理、驱逐邪气、发汗的第一峻猛药方。庸医不知道它的关键在于温覆取汗；如果不温覆取汗，药力就不峻猛，于是便说麻黄只能发散表邪，不能治疗其他病。哪里知道麻黄汤与桂枝汤合用，名为麻桂各半汤，可以用来调和太阳病中尚未完全消退、仍缠绵不去的寒热。去掉杏仁、加入石膏，再与桂枝汤合用，名为桂枝二越婢一汤，可以用来解除太阳病热多寒少的寒热症状。如果内里阳气旺盛，无汗而气喘，又有麻黄杏仁甘草石膏汤，用来疏解太阴肺脏的邪气。如果内里阴气旺盛而无汗，又有麻黄附子细辛甘草汤，用来温散少阴肾脏的寒邪。《金匮要略》用这个方剂去掉桂枝，《千金方》用桂枝替换桂枝，二方都名为还魂汤，用来治疗邪气在太阴、突然中邪、突然昏厥、口噤、气息断绝等证，服下便见效，而且都不温覆取汗。由此可知，麻黄汤药力峻猛还是不峻猛，关键在于温覆取汗还是不温覆取汗。这就是仲景使用方剂的精妙心法，哪里是普通人能够窥见的呢？【集解】王肯堂说：这个方剂是为元气不虚的人设立的。如果兼有时令邪气，宜用十神汤。兼有暑湿，宜用正气汤。兼有寒邪，宜用五积散。兼有热邪，宜用通圣散。兼有食积，宜用养胃汤。兼有痰邪，宜用芎苏散。按语：肯堂的意见确实恰当。然而必须是证候同时兼有表里邪气，病因错杂，似乎是伤寒而又不完全是伤寒，才可以在这些方剂中斟酌选择使用。如果脉象、证候与麻黄汤证、桂枝汤证完全相合，就应当遵循仲景的方法治疗。即使元气一向虚弱，或者平素有热而不适宜使用麻黄、桂枝，也必须按照刘完素、张洁古的方法，缓缓观察病情、逐步调治，这样才不至于贻误患者。临证行医的人，应当详细审察。吴绶说：“凡是伤寒，寒邪在表，闭塞腠理，使身体疼痛拘急、怕冷、无汗，必须使用麻黄这类辛苦药物，开通腠理，驱逐寒邪，使汗出而病解。只有在夏季炎热暑盛的时候，即使有这些证候，也应当加入寒凉药物，才可以使用，例如防风通圣散、三黄石膏汤就是这样。” 伤寒第一天，邪气侵入太阳经。脉象如果安静平和，是邪气没有传变。如果很想呕吐，或者烦躁不安，脉数而急，就是邪气已经传变。【注】伤寒第一天，太阳经受到邪气侵袭，脉应当浮紧，可能已经出汗，也可能尚未出汗。如果脉象安静如常，说明这个人的病虽有脉象变化而没有传变，是邪气没有传入其他经脉。刚开始发病时，呕吐或许还没有停止，若很想呕吐，或者烦躁不安，脉数而急，说明表邪尚未解除，而里热已经形成，病势将要传变。应当用大青龙汤发散表邪、解除热邪，以遏制病势。如果表里都有热证，就应当用双解汤同时从表里两方面治疗。【集注】沈明宗说：这是根据脉象辨别证候，从而知道邪气是否传变。脉浮而紧是太阳病的正常脉象，脉象安静就是没有传入其他经脉。如果很想呕吐，或者烦躁不安而脉数急，就说明邪气向里发展的趋势已经明显，势必会传入其他经脉而形成病变。伤寒第二、三天，没有出现阳明证和少阳证，是邪气没有传变。【注】伤寒第二天，邪气侵入阳明经。第三天，邪气侵入少阳经。这是通常的规律。如果到了第二、三天，没有出现阳明证的怕冷而反而怕热、身体发热、心烦、口渴、失眠等症状，也没有出现少阳证的寒热往来、胸胁胀满、喜欢呕吐、口苦、耳聋等症状，就是太阳邪气较轻、热邪较微，没有传入阳明、少阳。【集注】程知说：伤寒一、二天，病在太阳。第二、三天，病在阳明。第三、四天，病在少阳。第四、五天，病在太阴。第五、六天，病在少阴。第六、七天，病在厥阴。这只是说通常的情况罢了。其中的变证并不相同

译：有邪气只停留在一条经而不传的，有越过一条经直接传入另一经的，有传入一、两经便停止的，有病发于阳经却立即进入少阴的，有邪气直接侵入三阴经的，有足经郁热而传入手经的，也有因误用药物而发生传变的。大体说来，热邪乘经气虚弱时就会传变；如果经气充实，就不会接受邪气，也就不会传变。阳邪较盛就容易传变，阴邪较盛则多不传变。所以医经典籍说：“脉象安静，是邪气不传；脉数而急，是邪气将要传变。” 又说：足经从足部向上经过胸腹、头部和背部，主管全身的大纲，所以寒邪侵入后，立即会在相应的足经出现症状。手经只循行于胸部和手臂，不能主管全身的大纲。邪气既然侵入足经，就必然会传入手经。所以感受风寒较重的人，头项疼痛，肩背、肘部和关节也会疼痛。古代医家只说足经而不说手经，是因为说足经可以包括手经，而说手经却不能包括足经。并不是说邪气不会传入手经。五脏六腑与十二经脉之气相互输送、联络、贯通，哪里会有只传到足部而不传到手部的道理呢？又哪里会有只伤及足部而不伤及手部的道理呢？虞天民说“热邪先侵犯手部，寒邪先侵犯足部”，这个道理也可以相互贯通。程应旄说：伤寒所说的六经，不过是根据病邪侵犯部位的浅深来划分层次。皮肤由太阳经所主管，所以称为太阳；肌肉由阳明经所主管，所以称为阳明；筋膜由少阳经所主管，所以称为少阳，如此而已。所以华佗说：“伤寒第一天在皮，第二天在肤，第三天在肌肉，第四天在胸部，第五天在腹部，第六天进入胃。” 这只是就身体内部大略说明病邪侵犯的浅深，并没有用太阳、阳明等名称来称呼。这样看来，仲景划分太阳、阳明等经，也是划定界限、用来统摄病情的意思。脉象浮，说明病在表，可以发汗，适宜用麻黄汤。脉浮而数，可以发汗，适宜用麻黄汤。伤寒脉浮紧时，麻黄汤确实是主治方剂。现在只说脉浮和浮数，似乎不属于可以发汗的情形；但观察其病情，都是伤寒无汗的表实证，因此不妨暂且不拘泥于脉象而依据证候，也可以用麻黄汤发汗。这里不说“用麻黄汤发汗”或“麻黄汤主治”，而都说“可以发汗”，可见其中有斟酌权衡的意思。方有执说：伤寒的脉本来应当紧，若不紧而浮，说明邪气已经退回表层并有向外发散的趋势，这是可以知道的。所谓发，就是推动邪气向外排出。麻黄汤，就是趁邪气想要发散之势，把它推动到体外。有时脉浮而数，说明伤寒邪气将要向里传变，但仍适宜用麻黄汤发汗，是说趁寒邪显出向表的浮象，应当使其数势消散，不让它发展到传里。程应旄说：“麻黄汤是寒邪伤及营气时的主治方剂，但也应当把脉象和证候相互参照斟酌，不必拘泥于一定要有‘紧’这一脉象才合于用方之法。” 脉浮而没有‘紧’，似乎不属于可以发汗的范围；但观察其证候，若一一都符合寒邪伤营的表证，就不妨暂且少看脉象而详察证候，既然无汗，便可以发汗，适宜用麻黄汤。如果脉浮数，邪气的势头将要传入里部，也不妨暂且少看证候而详察脉象，既然无汗，便可以发汗，也适宜用麻黄汤。把这两种情况的脉象和证候相互参照，如果脉象见浮紧，证候又具备伤寒表现，二者都相符合，那么麻黄汤为什么一定要列为禁用之例呢？” 刘宏璧说：“只是脉浮而不紧，凭什么知道是表寒实证呢？一定要确实无汗，才可以发汗。脉数，又凭什么知道邪气还没有进入里部呢？因为脉象兼有浮象，所以可以发汗。” 太阳病，表证还没有解除，脉浮弱，应当用发汗法解除，适宜用桂枝汤。如果脉浮紧，这是伤寒，表证还没有解除；现在脉浮弱，这是中风，表证还没有解除

译。所以应当用桂枝汤发汗以解除表证。方有执说：表证未解，是说头痛、项部拘紧、怕冷等症状仍然存在。浮弱，就是阳脉浮、阴脉弱。这是说太阳病凡是还没有传变的，仍应当采用解表法，主要是严禁过早使用攻下法。程知说：“表证没有解除，脉象出现浮弱，即使病程已经较久，仍然应当用发汗法解除；但只适宜用桂枝汤解肌，不适宜误用发大汗的方剂。至于不可误用攻下法，更是不必说了。” 伤寒发汗后病已解除，过了半天左右又出现烦热，脉浮数，可以再次发汗，适宜用桂枝汤。伤寒服麻黄汤发汗，出汗后热退身凉，病解除约半天，又出现烦热而脉浮数，这是表邪没有完全退尽而重新聚集，可以再次发汗。之所以不用麻黄汤，是因为津液先前已经被发汗所损伤，不能再承受麻黄汤的作用，所以改用桂枝汤再次发汗即可。方有执说：所谓伤寒发汗，是指服麻黄汤使其发汗；“解”是疏散，“复”是重复出现。既然已经解除，过了半天左右为什么又会复发呢？这是说发汗有时方法不恰当，或发汗后没有谨慎避开风寒而导致病情复发，于是烦热、脉象又转为浮数，所以说“可以再次发汗”；“更”就是改变、重新的意思。意思是应当改变先前的治疗方法，所以说适宜用桂枝汤。喻昌说：“用桂枝汤，一方面是因为邪气重新侵犯卫气，另一方面是因为营气虚弱，不能再次承受麻黄汤。” 程应旄说：“把先前发大汗的方法改为解肌法，虽然主用桂枝汤，也不算违反伤寒病禁用发汗的原则。” 汪琥说：按照仲景的治法，脉象浮而数的，可以发汗，适宜用麻黄汤。但本条已经用过麻黄汤，所以应当改换方剂来发汗，适宜用桂枝汤。发汗后病情没有解除，反而怕冷，这是虚弱所致。以芍药甘草附子汤为主治方。这是因为发汗后病情若未解除，本来就应当怕冷；现在说“反而怕冷”，正是病情已经解除的意思。病情已经解除后仍怕冷，才称为虚证。伤寒发汗后病情没有解除，就应当怕冷，这不是表虚，而是表邪仍在、病未解，仍然应当发汗。现在发汗后已经出汗，病情也已经解除，本来不应再怕冷。反而怕冷，不是表邪所致，而是阳气虚弱、不能固护体表造成的，所以用芍药甘草附子汤为主治方。用附子扶助阳气，用芍药补益阴液，用甘草辅助附子、芍药补益阴阳并调和营卫。方有执说：尚未发汗就怕冷，是邪气旺盛、表证实；已经发汗后仍怕冷，是邪气退去而表虚。出汗以后，主要邪气已经退散，营气衰弱，卫气疏松，所以只表现为怕冷，因此说是虚。芍药甘草附子汤方 芍药三两，甘草二两（炙）。附子一枚（炮制，去皮，切成八片）。以上三味药，用水五升煎煮，取一升五合，去掉药渣，分次温服。程应旄说：伤寒发汗这一治法，本来就是为驱除寒邪而设。如果表证已经解除，但比此前反而怕冷，可以知道这已不是表邪。由于汗液外泄，表气于是虚弱，所以用芍药甘草附子汤治疗。芍药配桂枝可以发散表邪，配附子则可以补益表气。甘草调和中焦，并从阴分收敛、约束浮越的阳气。阳气恢复，虚弱也就不再虚弱了。发汗后怕冷，是虚弱所致；不怕冷，只发热，是实证。应当调和胃气，给予调胃承气汤。伤寒发汗后，汗出而病情解除，必定既不怕冷，也不怕热，这才可以算作痊愈。如果发汗后怕冷，是阳气虚弱，应当用芍药甘草附子汤为主治方。现在发汗后不怕冷，只怕热，这是胃中有实邪，所以给予调胃承气汤，泻去热邪以调和胃气。方有执说：发汗后不怕冷，说明患者的表气较强。但只有发热，津液已经耗损，胃中干燥，所以说是实证。应当调和胃气，因为胃中干燥而有实邪，所以说给予调胃承气汤。这个方

译既能泻除实邪，其中的甘草又有泻中焦、调和的作用。程知说：发汗后怕冷，是营卫两者都虚；发汗后不怕冷，只发热，是津液耗干、胃中有实邪。所以有调和胃气、疏通津液的治法。但原文说“应当”给予，又说“给予”，可见对此有很深的斟酌，不肯贸然攻下，以免使津液更加虚耗。调胃承气汤方（见阳明篇）。脉浮紧，按常法应当出现身体疼痛，适宜用发汗法解除。假如尺部脉迟，就不可发汗。为什么知道这一点呢？这是因为营气不足、血少。脉浮紧，是寒邪伤营的脉象。身体疼痛，是寒邪伤营的证候。脉象和证候都属于表实，邪气应当用发汗法驱除，适宜用麻黄汤。假如寸部、关部脉浮紧，只有尺部脉迟，那么又不可发汗。为什么呢？因为患者平素营气不足、血少。由此可知，脉象的阴部和阳部不都见紧象时，不可轻易发汗。方有执说：尺部用来察看阴分，脉迟表示不足；营气主管血，汗是血的津液。尺部脉迟不适宜发汗，是担心损耗血液。张璐说：“尺部脉迟，不可用麻黄发汗，应当频频给予小建中汤调和。调和之后邪气得以解除，就不需要发汗；假如仍未解除，也不妨多次给予小建中汤，覆盖取汗，这样也是可以的。” 发汗后身体疼痛，脉沉迟，用桂枝加芍药、生姜各一两、人参三两的新加汤为主治方。发汗后身体疼痛，脉浮紧或浮数，是发汗还不彻底，表邪尚未完全退去，仍应当发汗，适宜用桂枝汤。现在发汗后身体虽然仍然疼痛，但脉象见沉迟，这是营卫虚寒，所以适宜用桂枝新加汤温补营卫。成无已说：表邪旺盛会身体疼痛，血虚也会身体疼痛。脉浮紧，是邪气旺盛；脉沉迟，是血虚。邪气旺盛的，应当损减邪气就会安定；正气虚弱的，应当补益正气就会痊愈。喻昌说：“脉沉迟，是六部脉都如此，与尺部脉迟大不相同。尺部脉迟是平素虚弱；这里是发汗后新近形成的虚弱，所以在桂枝汤中将芍药、生姜各增加一两以祛邪，再加人参三两以补正气，称为新加汤，说明这已经不是桂枝汤原来的用法。” 汪琥说：身体疼痛、脉沉迟，怎么知道不是中寒证呢？应当知道，这个证候是太阳伤寒发汗后身体疼痛不止、脉象转为沉迟，并不同于中寒证。桂枝新加汤方 桂枝一两，芍药四两。甘草二两，人参三两。生姜四两，切片；大枣十二枚，剖开。以上六味药，用水一斗二升，以小火煎煮，取三升，去掉药渣，分次温服，服法同桂枝汤。这个方就是在桂枝汤的基础上将芍药、生姜加倍，再加入人参。发汗后身体疼痛，是营卫虚弱而不协调，所以用桂枝汤调和营卫。生姜加倍，是因为脉沉迟，说明营分有寒；芍药加倍，是因为营气不足、血少。加入人参，是为了补益各种虚弱。桂枝配人参，可以使大气周流，气血充足而全身各处得到调理；人参配桂枝，可以沟通内外，补益营阴而增强卫阳，凡属表虚导致的身体疼痛，没有不痊愈的。” 患病发热、头痛，脉象反而沉，如果病情不见好转，又出现身体疼痛，应当温暖里阳，适合用四逆汤。【按】“身体疼痛”下面，应当有“下利清谷”四字，这样才与“当温其里”的文意相合。《太阴篇》中说：“伤寒，医生用下法后，接着出现下利、泻下清稀食物且不停止，身体疼痛的，应当赶紧救治里气，适合用四逆汤。” 这里虽然没有经过下法，但脉象反而沉，由此可知里有寒邪，必定是篇文脱漏了。【注】发热、头痛，是太阳病的表证。脉象本应浮，现在反而沉，这是太阳表证兼有少阴里证的脉象。凡是太阳、少阴表里都寒、没有汗出的病证，都适合用麻黄附子细辛汤发汗。如果病情仍未好转，但没有下利，再用麻黄附子甘草汤调和。

译如果下利并泻下清稀食物，即使还有身体疼痛这一表证未解，也不能再发汗，而应当温暖里阳，适合用四逆汤，以防阳气从阴寒而化，转变为厥逆、惊惕、亡阳等危候；绝不能说病在太阳，就没有温里的道理。四逆汤方【见《少阴篇》】伤寒经过呕吐或泻下后，七八天仍未痊愈，热邪结聚在里，表里都发热，时时怕风，口渴严重，舌面干燥而心烦，想要喝下数升水的，主治用白虎加人参汤。【按】“伤寒”二字下面，应当有“若汗”二字，因为发汗比呕吐、泻下更容易损伤津液。“时时恶风”应当是“时汗恶风”。如果没有“汗”字，那么“时时恶风”就表示表证未解，白虎汤便属于禁用之列。原文说：“发热而无汗、表证未解的，不能给予白虎汤”；又说：“口渴想喝水、没有表证的，主治用白虎加人参汤”。读者仔细体会经文，自然可以明白。【注】伤寒经过发汗、呕吐或泻下后，七八天仍未痊愈，以致热邪结聚于表里；如果汗出时怕风，说明热邪结在表而表证尚未解除。如果口渴严重，舌面干燥而心烦，想喝下数升水，说明热邪结在里的证候已经明显。所以说这是表里俱热，适合用白虎加人参汤治疗。因为白虎汤能够在外清解肌表之热，在内清除里热。加人参，是因为发汗、呕吐、泻下之后津液耗损、气虚，借人参来补益正气、生发津液。【按】大青龙汤治疗太阳表里俱热、表热较多而里热较少的证候，所以不口渴。白虎汤治疗阳明表里俱热、里热较多而表热较少的证候，所以口渴严重。现在口渴严重、口舌干燥而心烦，并且汗出时怕风，说明热在阳明，同时兼有太阳证。之所以使用白虎汤，是因为阳明里热证较多，太阳表热证较少。如果没有汗而只是稍微口渴，就是太阳表证较重；即使表里都热，也应当改用大青龙汤。【集注】喻昌说：细读这一条原文，“热结在里，表里俱热”这几句本身已经作了权衡说明。正因为热邪结在里，所以表热不能消退；何况又口渴严重、要喝水，怎么能不把清热作为当务之急呢？程知说：表热，就是身体发热。里热，就是体内发热。发汗、呕吐、泻下后病仍不解，所以邪气乘虚结聚而形成里热。正因为热邪结在里，所以表热不能消退，并出现怕风的证候。口渴严重、不断饮水，是里热炽盛的表现，怎么能不赶紧用白虎汤清解呢？石膏辛寒，能够清除里热，同时也能疏散表热。正因为病发生在发汗、呕吐、泻下之后，所以一定要加人参来顾护正气。汪琥说：用白虎汤加人参，是扶助正气，使内外的邪热分别得到清解。总的说来，这个汤只适合正气虚而邪气轻微的情况。如果邪气很重，就不敢轻易加入人参。白虎加人参汤方【见《阳明篇》】发汗以后，脉浮而数，心烦口渴的，主治用五苓散。【按】“脉浮数”下面，应当有“小便不利”四字。如果没有这四个字，就是阳明里热、口燥的烦渴，属于白虎汤证。如果有小便不利和烦渴，就是太阳水热瘀结所致的烦渴，属于五苓散证。况且没有小便不利的证候却使用五苓散，就违反了再次竭伤津液的禁忌。《太阳上篇》中与此证相类似的条文有好几条，只有一条说水一入口就吐出，水不能向下运行，所以没有“小便不利”的文字。这一条应当有“小便不利”四字。【注】“发汗已”，是说太阳病已经发过汗。脉浮而数，说明邪气仍在表。如果小便通利而心烦口渴，这是病邪刚进入阳明、胃中有热，属于白虎汤证。现在小便不利而心烦口渴，这是太阳腑病，膀胱中水液蓄积，属于五苓散证。所以使用五苓散，按照规定服用，使外邪得以疏解、内在水液得以通利，表里就都能解除。【集注】方有执说：“已”，是说发汗已经完成，并不

译是说表证已经消失。心烦口渴，是膀胱中的水液蓄积而不能化生津液，所以用四苓来通利水道。脉浮而数，说明外在表证尚未解除，所以凭借桂枝来调和。因此说五苓散能够同时解除表里之邪。伤寒，汗出而口渴的，主治用五苓散。不口渴的，主治用茯苓甘草汤。【注】这是对上一条的进一步说明：有的口渴但不心烦，有的心烦但不口渴，以此区别治疗方法。伤寒发汗后，脉浮而数，汗出，心烦口渴，小便不利的，主治用五苓散。现在只说“汗出”，是省略了文字。口渴而不心烦，是水饮多于热邪，所以也主治用五苓散，通过利水来使津液得到化生。如果既不心烦又不口渴，说明里没有热；只是脉浮而数、汗出、小便不利，属于营卫不和，所以主治用茯苓甘草汤，调和表邪并利水。【集注】郑重光说：伤寒本来没有汗，汗是因发汗而出的。上一条是心烦并口渴，这一条只是口渴而不心烦，里证较轻，但治疗方法并没有不同。如果进一步不口渴，说明体内没有燥热，里证较少而表证仍多，所以桂枝汤用三分，五苓散用一分，表示三分治表、一分治里的意思。改名为茯苓甘草汤，是因为它是桂枝汤和五苓散两方的变通制法。茯苓甘草汤方 茯苓【二两】　桂枝【二两】生姜【三两，切片】　甘草【一两，炙制】以上四味药，用水四升，煎煮取三升，去掉药渣，分三次温服。【方解】本方仿照桂枝汤、五苓散两方的组方意义，采用较小规模的制法。因为有脉浮数、汗出的表证，所以以桂枝为主药。去掉大枣、芍药，是因为兼有小便不利的里证，恐怕它们具有滞留、收敛作用而妨碍小便闭塞的治疗。五苓散中去掉白术、泽泻、猪苓，是因为不口渴、不心烦，里部水饮不多，只要利一次小便就可能痊愈，恐怕过度燥烈、渗利而损伤阴液。【集解】汪琥说：五苓散、茯苓甘草汤这两个方剂，都是太阳标本同时发病、兼治表里的方剂。什么叫标？就是太阳经。什么叫本？就是膀胱腑。经在表，本在里。五苓散证是邪气已经进入膀胱腑，表证已经轻微，所以方中只用桂枝一味来治疗表证，其余四味都是治疗里证的药。茯苓甘草汤证是邪气仍在太阳经，里证还少，所以方中只用茯苓一味来治疗里证，其余三味都是治疗表证的药。脉浮而数，按常法应当发汗，汗出后就会痊愈。如果误用下法，出现身体沉重、心悸，就不能发汗，应当等到自然汗出后病才会解除。之所以这样，是因为尺部脉微，这是里虚；必须等表里都充实，津液自行调和，便会自然汗出而痊愈。【注】伤寒尚未发热时，脉多浮紧，说明寒邪旺盛。已经发热时，脉多浮数，说明热邪旺盛。这两种情况都适合用麻黄汤发汗，就会痊愈。如果不发汗而误用下法，仍未形成逆证或坏病，必定是因为患者平素里气充实。所以现在只见到失治未汗所致的身体沉重这一表证，以及误下所致的心悸这一里证，就不能再发汗，应当等待表里自行调和，自然汗出而解除。之所以这样，是因为未发汗导致表实，误下又导致里虚，尺部脉微，表里尚未协调，所以不能立即解除。必须等到里气也充实而与表气相平衡；平衡就会调和，调和后阳气与阴液自然协调，所以很快就会自然汗出而痊愈。使里气充实的方法，就是下一条使用小建中汤的方法。【集注】喻昌说：这也是先建立中气、然后再发汗的变通方法。要知道仲景说：“尺部脉微的，不能发汗”；又说：“尺部脉微的，不能泻下”。这些都不过是在深切防护患者津液。所以误用下法后，脉虽仍浮数不变，即使看起来急需发汗，也一定要仔细审察尺部脉，不能任意径直施治。就是这种情况。张璐说：误用下法后出现身体沉重、心悸，

译即使脉仍浮数，也不能再次发汗。假如尺部脉微，说明里阴素来虚弱，就尤其应当戒慎。脉浮而数，说明热邪已经很盛，将要形成汗出；这时误用下法，所以出现身体沉重、心悸，应当给予小建中汤，调和津液，待汗出后就会痊愈。伤寒患病两三天，心中悸动而烦躁的，主治用小建中汤。【注】伤寒患病两三天，尚未经过发汗或泻下，就出现心悸而烦，必定是患者中气素来虚弱；即使有表证，也不能发汗。因为心悸说明阳气已经稍微衰弱。心烦说明阴液已经不足，所以用小建中汤先建立中气，同时调和营卫。【集注】王肯堂说：伤寒患病两三天，心中悸动而烦躁的，主治用小建中汤。伤寒，脉弦细，属于少阳病，不能发汗；如果发汗，就会出现谵语。胃气不和，就会心烦而心悸。大体说来，先烦躁后心悸，是有热。先心悸后烦躁，是虚。治病一定要寻求根本原因，说的就是这个道理。程应旄说：“由此可见，阳气离去而进入阴分，一定会有先兆。善于治病的人，应当在病变尚未发生之前赶紧加以阻止。心中悸动而烦躁，说明里气虚弱，阳气正受到阴邪侵袭。建中汤补益虚损、调和里气，保护并安定中焦，以充养气血为主要作用。虽然心悸和心烦都是小柴胡汤证中可以兼见的症状，但患病才两三天，里证未必已经完备，不适合使用小柴胡汤。” 魏荔彤说：“建中，就是治疗根本。服用建中汤后，再从容审察病邪是否还在表，如果仍在表，就应当继续发汗。因为中气已经建立，即使发汗，阳气也不至于亡失。如果审察出病邪已经传入里，就应当泻下。因为中气已经建立，即使泻下，阳气也不至于下陷。这就是所谓病情紧急时先治标，病情缓和时再治本。” 小建中汤方 桂枝【三两】　芍药【六两】甘草【二两】　生姜【三两，切片】胶饴【一升】　大枣【十二枚，剖开】以上六味药，用水七升煎煮，取三升药液，去掉药渣，加入胶饴，再放火上使其融化，温服一升，每日服三次。平时容易呕吐的人不能服建中汤，因为方中有甜味药。【方解】本方就是桂枝汤加倍芍药，再加入胶饴。称为小建中汤，是说它能够小范围地建立和扶助中焦之气。中气虽然虚弱，但表证还没有调和，不敢使用大补之法，所以仍用桂枝调和营卫，加倍芍药并加入胶饴来调理、建立中焦；同时不采用喝稀粥、温暖覆盖以发汗的方法，是因为治疗重点在于心悸和中气虚，而不在于伤寒的表证。中焦之气建立起来，营卫自然调和，津液也能生成，汗出之后病就会解除，心悸烦躁也可以消除。说呕吐者不能服用，是指凡是患有呕吐的人都不能用，恐怕甜味会助长呕吐。伤寒，脉象结代，心中悸动不安，用炙甘草汤主治。【注】心中悸动，是指心下部位一阵阵跳动、惕惕不安。如果是因发汗或攻下导致的，多属于虚证；不是因发汗或攻下导致的，多属于热证。想喝水而小便不利的，属于水饮；四肢厥冷并泄泻的，属于寒证。现在患伤寒，既没有经过发汗或攻下，却出现心悸，又没有水饮、热、寒、虚等证候，只根据脉象结代、阴脉不足，就用炙甘草汤治疗，是因为这类人平素血气衰弱，不能抵御寒邪，所以脉气不能连续运行。此时即使还有伤寒表证未除，也暂且顾不上，总以补益中气、滋生血液、恢复脉气为急务，以疏通营卫为主要治法。【集注】成无已说：脉搏跳动而中间停止，能够自行恢复的，叫作结；不能自行恢复的，叫作代。这是由于血气虚弱衰少，不能连续运行。程知说：这又是为主张补法的人提出的一种变通治法。他说：既然是伤寒，就说明邪气尚未解除。心主血；出现脉象结代、心悸，说明血虚，真气不能连续运行。所以要大力补益阴血以生血，同时疏通阳气以驱散寒邪。没有阳气，就不能固摄和统领阴气，所以方中采用去掉芍药的桂枝汤，并用清酒浸润煎煮，这是为了在真气

译将要断绝的时候挽回真气，并在脉气微弱之时避免中焦受寒。观察小建中汤，才知道伤寒病也有补阳的方剂；观察炙甘草汤，才知道伤寒病也有滋补阴液的方法。程应旄说：这里又从脉象来论述，邪气停留凝结的叫结，正气虚弱衰败的叫代。伤寒出现这种脉象，又兼有心悸，说明真气内虚，所以用炙甘草汤滋益阴液、安定血气，并以调和营卫为主要治法。又说：太阳病的变证多属于亡阳，少阳病的变证还兼有亡阴。这是因为少阳与厥阴互为表里，营阴受到损伤的缘故。用炙甘草汤调和营气，以滋养阴气来治疗。炙甘草汤方 甘草【四两，炙制】　生姜【三两，切片】桂枝【三两】　麦门冬【半升】麻子仁【半斤】　大枣【十二枚，剖开】人参【二两】　阿胶【二两】生地黄【一斤】以上九味药，用清酒七升、水八升，先煎前八味，取三升药液，去掉药渣，加入阿胶，煮至完全融化，温服一升，每日服三次。又名复脉汤。【集解】张璐说：津液枯竭的人，应当预先防止大小便秘涩的忧患。麦冬、生地黄能够滋润膀胱气化的根源；麻仁、阿胶专门治疗大肠枯燥收缩，避免阴虚津液枯竭、火热燥盛而血液干枯。这是张仲景救护阴液、退除阳热的精妙方法。柯琴说：张仲景凡是遇到不足的脉象，阴弱就用芍药来补益阴气，阳虚就用桂枝来疏通阳气，病情严重时再加人参以生脉，从来没有使用麦冬的。难道是因为伤寒的治法以扶助阳气为重点吗？还是因为阴气没有迅速补益的方法呢？如今本方针对中气虚、脉象结代，使用生地黄为君药、麦冬为臣药，大力补益真阴，已经为后世医家开辟了滋阴的道路。然而地黄、麦冬虽然味甘，药性却寒，并不是能够宣发生机、滋养万物的药物，所以必须用人参、桂枝来疏通阳气和脉气，用生姜、大枣调和营卫，阿胶补血，酸枣仁安神，甘草缓和药性以免药力下行过快，清酒药力峻烈可以防止药性向上冲逆；内外调和后，心悸就能安定，脉气也能恢复。清酒七升、水八升，最后只取三升，是因为久煎后药性不再峻烈，这是虚证患者使用酒煎药的方法。还要知道，地黄、麦冬与酒同用效果较好；本证应当使用酸枣仁，肺痿则可以使用麻子仁。如果没有真正的阿胶，可以用龟板胶代替。尚未给病人诊脉时，病人交叉双手捂住自己的心部，医师于是让他试着咳嗽；如果不能咳嗽，这一定是双耳失聪、听不见声音。之所以这样，是因为过度发汗使身体虚弱的缘故。【注】尚未诊脉时，病人交叉双手捂住自己的心部，医师于是让他试着咳嗽；如果不能咳嗽，这一定是双耳失聪、什么也听不见。耳聋与交叉双手捂心同时出现，就可以知道这不是少阳邪气所致，而是过度发汗、阳气虚弱造成的。【集注】喻昌说：这是教人从一个方面推断阳虚。阳虚导致的耳聋，应当赶快固护阳气；这与少阳经传变、邪气旺盛所导致的耳聋完全不同。程应旄说：各部阳气都从胸中获得，精气向上运行才能通达耳部。现在由于过度发汗，使阳气虚弱。阳气不能到达的地方，精气也就不能再输注并使其通达，所以出现耳聋。发汗过多，病人交叉双手捂住自己的心部，心下悸动，想要用手按住的，用桂枝甘草汤主治。【注】这是承接上条内容，详细说明它的证候，并阐明治疗方法。发汗过多，体外津液丧失，体内气也虚弱，气和津液都不足，中焦空虚而无所依托，所以心下悸动、惕惕不安，不能自主；因此交叉双手捂住心部，想要自己按压，是为了得到保护和支撑，使心神安定。所以使用桂枝甘草汤补益阳气、生成津液，自然就能痊愈。【集注】方有执说：出汗过多就会伤血，血受损则心虚，心虚就会心神不安而悸动，

译所以交叉双手捂住心部，并希望有人按压。桂枝走于体表，收敛津液并归于心，能够固护疏松不固的肌表；甘草调和里部，补益中气，能够调理不足的中焦。两药合用组成方剂，大体上就是收敛阴液、补益阳气的方法。程知说：这是汗后心气虚弱时补益阳气的方法。阳气从胸中获得，胸中阳气衰微，所以病人交叉双手捂心，心悸而想要按压。程应旄说：“汗是心的津液，不仅不应当妄自发汗，即使应当发汗，也不能超过应有的程度。交叉双手捂住心部、想要按压，是因为阳气虚弱、不能自主，而心下又悸动。然而心悸有心气虚和水气乘心两种情况；水气乘心首先也是由于心虚。现在这种心下悸动，是阳气虚弱，心中惕惕恐惧，想要按压来抵御它，所以用桂枝、甘草，把上焦的阳气引回，使它在胸中运行。” 魏荔彤说：这一条说明发汗过多是应当避免的。风邪损伤卫气，本来就不适合发汗；如果汗出如水流不止，就更不可以。即使寒邪损伤营气、适合发汗，也只应当汗出、表证解除就停止。不能任由大汗持续不止，以致发生阳气虚弱的变证。张仲景说：“病人交叉双手捂住心部，心下悸动，想要按压”，这是在形容汗出过多、阳气亡失的表现。桂枝甘草汤方 桂枝【四两】　甘草【二两，炙制】以上二味药，用水三升煎煮，取一升，去掉药渣，一次服完。【集解】柯琴说：汗出过多，心的津液就虚少，中气也衰弱，所以出现心悸。交叉双手捂住心部，是使外部有所防护；得到按压，是使内部有所依托。表现出这样难以支持的状态，一看就知道是虚证。桂枝本来是作用于营分的药，和麻黄同用，就能使营气向外发散而成为汗，这是取其辛味的作用；和芍药同用，就能收敛营气而止汗，这是取其酸味的作用；和甘草同用，就能补益中气而养血，这是取其甘味的作用。所以本方以桂枝为君药，单用甘草作为佐药，以补益阳气、生成心的津液。甘味与温性相互协调，气血就能调和，心悸自然会平息。不需要附子，是因为虽然汗出很多，但还没有达到亡阳的程度；不需要芍药，是因为汗已经停止，反而担心芍药收敛阴液。发汗后，病人脐下悸动，似乎将要发生奔豚证，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。【注】发汗后心下悸动，是心中的阳气因发汗而虚弱，属于心本身的病变。现在发汗后出现脐下悸动，似乎将要发生奔豚证，是心阳虚弱，肾水的阴邪乘虚向上冲犯心部。用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗，一方面扶助阳气，一方面补益脾土，使水邪不至于向上冲犯，这样脐下悸动就能安定。【集注】程知说：发汗后心下悸动，是心中津液虚少，肾气将要发动。肾气想要向上冲，所以先在脐下悸动。称它为“豚”，是借指肾气。喻昌说：汗本来是心的津液，发汗后脐下悸动，是心气虚弱而肾气发动。所以取用茯苓、桂枝直达肾所在的部位，预先攻伐其邪，这就是所谓先发制人、从根本上制止邪气。汪琥说：奔豚，是肾积的一种名称。它从少腹发作，向上冲到心下，像猪奔跑一样，这是肾气发动，表现类似奔豚，并不是真有像猪一样的积块停在脐下。茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓【半斤】　桂枝【四两】甘草【一两，炙制】　大枣【十五枚，剖开】以上四味药，用甘澜水一斗，先煎茯苓，煎至减少二升，再加入其他药，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。○制作甘澜水的方法：取水二斗，放在大盆中，用勺子扬水，使水面出现五六千颗互相追逐的小水珠，取这样的水使用。【方解】本方就是苓桂术甘汤去掉白术、加入大枣，并将茯苓加倍。苓桂术甘汤治疗心下气逆胀满、气向上冲

译到胸部；本方治疗脐下悸动、似乎将要发生奔豚证。这是因为水停留在中焦，所以使用白术；水停留在下焦，所以将茯苓加倍。脐下悸动，是水邪向上冲犯心部。这种病因发汗后而起，自然仍属于桂枝法的范围，仍用桂枝、甘草补益阳气、生成心的津液，再加倍使用茯苓作为君药，专门攻除肾水之邪；用大枣辅助，进一步培补中焦脾土。用甘澜水煎煮，是取其不助长水邪的作用。脾土强健自然能够制约水邪，阳气建立就能抵御阴邪，奔豚将要发作的病势自然会潜藏消退、默默转化。如果已经发展成奔豚证，是肾阴邪气旺盛，单靠这味药又不能治疗的，就应当采用桂枝加桂汤的方法了。服用桂枝汤，或用泻下法治疗后，仍然头项强痛，阵阵发热，没有汗，心下胀满而微痛，小便不畅的，用桂枝汤去桂加茯苓白术汤主治。【按】去掉桂枝，应当是去掉芍药；如果本方去掉桂枝，那用什么来治疗仍有头项强痛、发热、无汗的表证呢？仔细研读服用本汤的说明，写着“其余依照桂枝汤的方法煎服”，其中的意思自然就明白了。服桂枝汤后，温暖覆盖身体约一小时，全身微微出汗，这就是服用桂枝汤的方法。如果去掉桂枝，那么只剩下芍药、甘草、茯苓、白术，没有辛温甘缓、能够运行营卫的药物，却说“其余依照桂枝汤的方法”，就没有依据了。况且原文还有脉促、胸满、汗出、恶寒的证候，用桂枝去芍药加附子汤主治；去掉芍药，是因为胸满。这一条的证候虽然略有不同，但胸满相同，因此可以知道应当去掉芍药。【注】这一条是针对发汗、泻下后表证未解，同时心下有水气而制定的治疗方法。服桂枝汤或用泻下法，都不是适当的治疗。仍有头项强痛、阵阵发热、无汗的表证；还有心下胀满、微痛、小便不畅的停饮里证。假如还没有经过发汗、泻下，这就是表证未解而心下有水气，应当用小青龙汤发汗治疗。现在已经发汗、泻下，表里都虚，小青龙汤就不适宜使用了。所以用桂枝汤，去掉芍药酸涩收敛的性质，以避开无汗和心下胀满；再加入茯苓、白术的燥湿渗利作用，使表里同时得到解除，那么内外各种证候自然都会痊愈。【集注】《外台方》议论说：“心下胀满、微痛，是将要形成结胸，为什么却作为停饮来治疗呢？” 回答说：“各种证候都像结胸，但小便不畅这一证候却是停饮。所以这一条仲景只按停饮来治疗。” 喻昌说：“服桂枝汤后病没有解除，证候反而发生变化，或者又使用泻下法，那么邪气就会乘虚进入里部，这就更加错误了。在表的邪气尚未除去，而在里的水饮又向上冲逆，所以仿照五苓散，同时解除表里。” 张璐说：这一条很像结胸，之所以辨别为太阳表证仍在，关键全在于阵阵发热和无汗。林澜说：头项强痛，经过发汗、泻下仍未解除，心下胀满而微痛，小便不畅，这是水饮蓄积在体内，所以加入茯苓、白术；小便通利后，水饮运行，腹部胀满减轻，表证也就全都痊愈了。例如十枣汤证也有头痛，这是水饮与热邪在体内蓄积，而表证已经解除，所以虽然头痛，也只用逐水饮的方法；水饮除去，病就自然安定了。桂枝去桂加茯苓白术汤方 在桂枝汤方中去掉桂枝，加入茯苓、白术各三两，其余依照桂枝汤的方法煎服，小便通利就会痊愈。【按】去桂、去芍的含义，详见上条经文下的正误文字。【方解】“其余依照桂枝汤的方法煎服”，是说依照桂枝汤的方法发汗。“小便通利就会痊愈”，是说停饮之病必须从小便排出水液后才能痊愈。本方就是苓桂术甘汤，只是多了生姜、大枣。它的用意主要在于解肌，利水是次要的，所以用生姜、大枣辅助桂枝，疏通津液以发汗。苓桂术甘汤不用生姜、大枣

译，却增加茯苓，主要用意在于利水，扶助阳气是次要的，所以加倍使用茯苓，使桂枝在利水的同时扶助阳气。所以方剂后的说明没有说依照桂枝汤的方法服用。伤寒病经过催吐或泻下后，心下气逆而胀满，气向上冲到胸中，起身就头晕，脉沉紧；如果再发汗，就会损伤经脉，身体因此不断颤抖摇动，用茯苓桂枝白术甘草汤主治。【注】伤寒如果发汗过度，就会出现心下悸动、手按着心胸、脐下悸动、将要发生奔豚等证候。现在误用催吐、泻下，胸中正气虚弱，邪气阻滞，所以心下气逆胀满，气向上冲胸。如果脉浮紧、表证仍未解除、没有汗，应当用麻黄汤；如果有汗，应当用桂枝汤。发一次汗，胸中胀满和气上冲就可以平复了。现在脉沉紧，说明这个人必定平素就有寒饮相互夹杂而形成此证。如果没有头晕，即使使用瓜蒂散催吐，也可以自行消除。现在却一站起就头晕，这又说明胸中的阳气已经虚弱，不仅不能催吐，也不能发汗。如果只把脉沉紧看成实证，不顾头晕所显示的虚证，错误地再发汗，就是无故损伤经脉和表阳，还会使卫外之阳也虚弱，全身失去依托，所以一定会不断颤抖摇动。用苓桂术甘汤主治，是同时涤除水饮、扶助阳气，调和卫气、协调营气。茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓【四两】　桂枝【三两】白术【二两】　甘草【二两，炙】以上四味药，用水六升煎煮，取三升，去掉药渣，分三次温服。【方解】身体不断颤抖摇动，就是战栗、身体摇晃；身体不断颤抖，像要扑倒在地，就是战栗得仿佛要跌倒在地。两种情况都是阳气虚弱、失去依托，为什么一种用本汤，另一种用真武汤呢？这是因为真武汤是挽救误用青龙汤发汗的情况，邪气已经进入少阴，所以以附子为主，辅以生姜、茯苓、白术，是增强里阳来制约水邪。本汤是挽救误用麻黄汤发汗的情况，邪气还在太阳，所以以桂枝为主，辅以甘草、茯苓、白术，是扶助表阳来涤除水饮。至于真武汤使用芍药，是因为里寒阴盛、阳气衰弱而无所依托；在大温大散的药物中，如果不辅以酸味收敛之品，恐怕阴气达到极盛时会格拒阳气，必然加速阳气外越。本汤不用芍药，是因为里寒而水饮旺盛；如果辅以酸味收敛之品，恐怕水饮遇酸反而凝滞，不能消散。发汗，或用泻下法治疗后，出现心烦发热、胸中堵塞不畅的，用栀子豉汤主治。【注】发汗后表证尚未解除，如果又用泻下法，表邪就会进入里部；它既没有转化为实证而形成结胸、气上冲，也没有转化为虚证而形成痞硬、下利，只表现为心烦发热、胸中堵塞，是因为表邪较轻，陷入的部位较浅，所以仅表现为烦热和胸中不舒畅。栀子味苦，能使邪气向上涌出并泄下，性寒，能制约热邪；豆豉质轻而腐熟，能向上运行，辅助栀子使邪热向上越出到口部，希望通过一次呕吐使胸中舒畅，烦热得到解除。【集注】方有执说：“窒，是邪热壅滞而造成堵塞，还没有发展到疼痛，比疼痛较轻。” 程知说：泻下后阳邪在体内结聚，就用陷胸类方攻治；阴邪在体内结聚，就用泻心汤类方疏通；至于虚热向上扰心而烦，就用栀子豉汤使其涌出；还没有泻下而胸中痰多，就用瓜蒂催吐；已经泻下而胸中虚烦，就用栀子豉汤催吐。古人对于虚实寒热的治疗方法，像这样既明确又完备。林澜说：“阳气从胸中接受并运行全身之气，如果发汗或泻下使阳气不足，邪热停留在胸中，结聚而不散，就会烦热、堵塞不畅，所以适合用本汤吐出胸中的邪气。” 汪琥说：胸中堵塞不畅，是胸中有物。泻下不能使它排出，是因为这个东西在膈上，所以适合用催吐法。栀子豉汤方 栀子【十四枚，掰开】　香豉【四合，用绵包裹】以上两味药，用水四升，

译先煎栀子，煎取二升半，放入豆豉，再煎取一升半，去掉药渣，分两次服；先温服一次，若吐出就停止服用，不再服第二次。泻下后反而更加心烦，按压心下柔软的，是虚烦，适合用栀子豉汤。【注】这是承接上一条所说的误用泻下、下利后没有出现各种逆证，只是更加心烦的情况。但是按压心下柔软而不痞硬的，是虚烦，所以也适合用栀子豉汤。如果按压时不柔软而且痞硬，那就是实烦，应当用大黄黄连泻心汤。【集注】方有执说：“更加心烦，是原本就有心烦，并没有因下利而解除，反而变得更重。” 林澜说：这是下利之后余热未尽的证候。他说：下利之后大便停止，这种心烦一定不是虚寒所致，而是遗留的热邪在胸中。按压时心下柔软，虽然有热却不是实热，所以用本方清除这种虚烦。程应旄说：热邪导致下利就会心烦；如果下利之后出现这种情况，并且心下不坚硬，就是虚烦，是余热乘虚停留在胃中。发汗、催吐、泻下后，出现虚烦而不能入睡；如果病情较重，就会反复翻来覆去，心中烦乱懊恼，用栀子豉汤主治。如果气短，就用栀子甘草豉汤主治。如果呕吐，就用栀子生姜豉汤主治。【注】没有经过发汗、催吐、泻下而出现的烦，多属于热，称为热烦；已经经过发汗、催吐、泻下而出现的烦，多属于虚，称为虚烦。不能入睡，是因为烦躁而不能躺卧。如果病情严重，比一般的烦更厉害，就一定会反复翻转、坐卧不安，心中懊恼。烦，是心中烦乱；躁，是身体躁动不安。身体反复翻转、坐卧不定，称为躁，片刻不得安宁，这是三阴病的死证；心中反复烦乱、坐卧不安，称为懊恼，这是三阳病的热证。懊恼，就是心中想吐却吐不出来，烦扰不安的表现。这是发汗、催吐、泻下后，邪热乘虚停留在胸中所导致的。既没有可以发汗的表证，也没有可以泻下的里证，所以用栀子豉汤，顺着邪热向上的趋势使其涌出，自然可以痊愈。有上述证候，如果又出现气短，是热邪损伤了气，所以加入甘草来扶助正气；如果呕吐，是热邪逼迫水饮上逆，所以加入生姜来疏散。【集注】方有执说：虚烦不能入睡，是强烈的邪气刚刚退去，正气突然虚弱，残余热邪使人烦乱，胃中不和。“剧”就是极其严重；反复翻转、心中懊恼，是胸膈壅滞，不能舒畅。所以使用栀子豉汤，采用的是病邪在上部就顺势使其越出的治法。程应旄说：发汗、催吐、泻下后，或者胸中堵塞，或者虚烦不能入睡，或者反复翻转、心中懊恼，都属于三种治法后遗留的热邪壅滞在上部，停留于心胸，因此扰乱不安；并不是因汗出不畅而导致的烦躁，大青龙汤用不上，其他方法也用不上，只有栀子豉汤适合主治。这是因为栀子药性轻清上越，配合香豉，能够使浊邪转化为清气；只要使停留的邪气涌出，气机升发、津液化生，郁闷就能得到舒解。汪琥说：虚烦哪里经得起再次催吐？却不知道所谓“虚”，是指正气虚；所谓“烦”，是指邪气实。邪热郁结在胸中，就是邪实，仍然符合催吐证，所以适合再次使用吐法。因此“虚烦”二字不能理解为真正的虚证，而应理解为发汗、催吐、泻下后正气突然虚弱。栀子甘草豉汤方 在栀子豉汤方中加入甘草二两，其余依照前法；出现呕吐后就停止服药，不再服第二次。栀子生姜豉汤方 在栀子豉汤方中加入生姜五两，其余依照前法；出现呕吐后就停止服药，不再服第二次。伤寒病泻下后，心烦、腹部胀满，躺下或起身都不得安宁的，用栀子厚朴汤主治。【注】原文中泻下后出现胀满而不烦的有两种：一是热气进入胃中造成的实满，用承气汤泻下；二是寒气向上逆行造成

译的虚满，用厚朴生姜甘草半夏人参汤温治。泻下后出现心烦而不胀满的也有两种：一是热邪进入胸中造成的虚烦，用竹叶石膏汤清解；二是心中懊恼、想吐的心烦，用栀子豉汤催吐。现在既有心烦又有胀满，胀满严重就不能坐，心烦严重就不能躺卧，所以躺下、起身都不得安宁。然而这既不是三阳病的实证，也不是三阴病的虚证，只是热邪和气机结聚在胸腹之间，所以适合用栀子、枳实、厚朴使热气涌出；这样胸腹调和，心烦自然消失，胀满自然消退。这也是在催吐之中兼有调和的意思。【集注】程应旄说：凡邪气停留在胸中，都会使上下不相交通。这与结胸、心下痞相类似，虽然催吐、泻下、和解各有不同的方法，但使阴阳重新交通这一点是相同的。沈明宗说：泻下后只是轻微的邪气向内陷入，并没有痰饮相互搏结，所以没有结胸和下利。只是邪气阻滞胸膈，向上扰乱，所以心烦；邪气进入腹中，停在下部，所以腹部胀满。两种邪气一同逼迫、聚集在胸腹，所以出现心烦腹满。使用一味使邪气上涌、一味使其下泄的方法，也是同时解除表里的治法。栀子厚朴汤方 栀子【十四枚，掰开】　厚朴【四两，姜炙】枳实【四两，去掉瓤，炒】以上三味药，用水三升半煎煮，煮取一升半，去掉药渣，分三次温服。服一次就吐出的，停止服用后面的药。伤寒，医生误用丸药使患者大下之后，身热仍不退，并有轻微烦闷的，用栀子干姜汤主治。【按】栀子干姜汤，应当是栀子豉汤。栀子防汤，应当是栀子干姜汤。绝没有在烦热时使用干姜、在结痛时使用香豉的道理。【注】伤寒表邪尚未解除，医生却用丸药使患者大下，没有发展成结胸、痞硬，还不算形成逆证。但是身热仍不退，说明表邪仍未解除。所谓轻微烦闷，是热邪郁滞在胸中的表现。表热停留在胸中，既轻又微，所以不能再下，也不能用清法，只适合用栀子豉汤轻轻涌吐胸中之热；这样既能消除轻微烦闷，吐法中又含有发散之意，身热也可以解除。【集注】汪琥说：丸药误下后，邪热没有清除，所以身热不退。邪气乘虚停留在胸中，所以使人感到轻微烦闷。栀子干姜汤方 栀子【十四枚，劈开】干姜【二两】以上二味药，用水三升半煎煮，煮取一升半，去掉药渣，分两次温服；服一次便吐出的，就停止服用后面的药。【按】本方中的干姜应当是香豉，其余意义详见前面经文下的校正文。伤寒五六天，大下之后，身热仍不退，心中有结滞疼痛，说明病还没有要解除的趋势，用栀子豉汤主治。【按】本方中的香豉应当是干姜，其余意义也详见前面经文下的校正文。【注】伤寒五六天，正是邪气在里的时候。大下之后，如果身热退了，心胸舒和，就是病将要解除。现在身热仍不退，说明邪气仍在表。心中结滞疼痛，是由于下得过度，使里部受寒。所以说病还没有要解除的趋势。但这属于表热里寒的证候，若要温暖里部，就会与表热相冲突；想解除表邪，又会妨碍里寒的处理。所以只把栀子的寒性和干姜的热性同时使用，使它们一并通过涌吐来发挥作用，就能兼顾解表和温里的效果。难道还会有身热、结痛而不能完全消除的吗？这是仲景针对两方面都难以处理的情况所制定的方法，精妙到了这种程度，其余情况可以类推。【集注】王肯堂说：身热不去这四个字，应当仔细体会。结胸时身体不发热，可知热邪不在表。现在身热不退，只适合用涌越的方法使邪热从上而出。程应旄说：“疼痛而说结滞，和结胸很相似。但结胸时身体没有明显发热，可知热邪已经完全归入里部，成为实邪。这里身热仍不退，说明结滞是因误下而形

译成的，外来的邪气仍在表，所以说病还没有要解除的趋势。” 凡是使用栀子汤，患者平素大便略溏的，不可给他服用。【注】如果汗、吐、下之后出现心中懊恼、气少、呕吐、烦闷胀满、心中结滞疼痛，都适合用栀子类汤剂使其吐出。这是因为邪气留滞在胸胃之间，或与热、虚、饮、气、寒相互结聚但尚未形成实邪，病势向上，所以采用经书所说“邪在上部，就顺势使它越出”的意思。如果尚未经过汗、吐、下而出现这些证候，就是实邪，不是栀子汤这种轻剂所能治疗的。还应当用重剂瓜蒂散主治。如果患者平素大便略溏，虽然有这些证候，但里部已经长期虚弱，不可给他服用。如果给他服用，即使外来邪气完全除去，正气也一定难以支撑，因为病势向下时强行使其涌吐，必然会产生其他变故。《本草》没有说栀子是催吐药，仲景却用它来催吐，这是为什么？栀子本来不是催吐药，但因为它味苦能够引起呕吐，所以用它来使热邪涌出。【按】催吐药不只是栀子，各种药都可以用来催吐，关键是要确切辨明胸胃中的邪气属于寒还是热、食还是水、痰还是气，究竟是什么阻滞其中，使胸胃的阳气不能舒展；然后选用相应的药物使其吐出，自然可以痊愈。如果要吐出寒邪，就用干姜、桂皮之类；要吐出热邪，就用栀子、苦茶之类；要吐出食积，就用平胃散、食盐之类；要吐出水饮，就用五苓散、生姜之类；要吐出痰，就用稀涎散、橘皮之类；要吐出气滞，就用流气药、枳实和厚朴之类。形体和气力虚弱的人，药量应当少一些，仍应辅以补中益气等能够升提的药物，这样较为稳妥；形体和气力壮实的人，药量应当多一些，再辅以瓜蒂、藜芦等峻猛药物，效果会更好。凡是煎煮催吐药汤，或调服药散，可以准备酸米汤、白开水或稀米粥，须准备十多钟，让患者一次喝一钟，随即用手指探入咽喉，使药物吐出；再喝一钟，也随即用手指探吐药物；如此反复服用、反复催吐，以吐得顺畅痛快为限。这样头额和身上自然会有微汗，各种病证都会减轻，这就算药已对证，不必把剩下的药全部服完。如果催吐过度，即使病完全消除了，也恐怕会损伤胸中的阳气。近世的医生早已认为催吐是古法而不能使用，都是因为仲景的医道没有得到彰明，这种方法失传了；他们不敢使用，也就不足为怪了。不知道其中的妙处而不敢使用，还可以理解；如果竟然武断地说古法不能使用，那就不对了。邪气在上部，不用催吐就不能痊愈；如果像庸医所说的那样，使患者害怕而不敢服药，拖延下去发生变故，以致轻病变重、重病致死，这又是谁的过错呢？难道不知道汗、吐、下三法，只要运用得确当，相关证候无不立即见效吗？后世从医者，又怎么可以只说汗法、下法，而弃置吐法不用，致使古法失传呢？【集注】程知说：这是在说明服用栀子汤也有禁忌。患者平素大便略溏，说明里部虚弱。再服苦寒药，就不能向上涌吐，反而会向下泄泻，所以禁止服用。张志聪说：这里说栀子而不说豉，是为了进一步说明栀子味苦能够向下泄泻，所以患者平素大便略溏的不可给他服用。太阳病，脉象浮而紧，没有汗，发热，身体疼痛，八九天仍未痊愈，表证还在这里，应当发汗。服药后病情稍有减轻，患者又出现烦躁、闭目；病情严重的必然鼻出血，鼻出血后病就会解除。之所以这样，是因为阳气过盛。用麻黄汤主治。【按】张兼善说：“麻黄汤主之”五个字不应当放在‘阳气重’的下面，哪里有鼻出血后病已解除还使用麻黄汤的道理？他的说法很有道理。况且‘服药已’的上文，并没有说明服的是什么药，应当把这五个字移到上面，这才合适。” 【注】

译太阳病，脉浮而紧，无汗，发热，身体疼痛，八九天仍未痊愈，是说伤寒的表证仍在，应当用麻黄汤发汗。服药后病情稍有减轻，是说已经发过汗，邪气虽然略有减少，却还没有完全清除，仍然应当发汗。如果因拖延而没有及时发汗，阳邪长时间郁结在营分，不能宣泄，就会导致热邪聚集于阳分而出现烦热，郁滞于阴分而闭目；病情严重，是说热邪已经达到极盛。热邪在营分达到极盛，必然迫使脉中的血液妄行而发生鼻出血；鼻出血后热邪随血排出，病就会解除。之所以这样，是因为阳气过盛。【集注】程知说：脉象浮而紧，表证仍在，虽然已经八九天，仍应当用麻黄汤发汗使其解除。服汤后病情稍有减轻，至于烦躁、闭目，甚至鼻出血，是热邪郁滞在营分，阳气过盛，发散表邪的药物与之相搏所造成的。等到热邪迫使血液向上妄行而鼻出血，热邪也就随着血液而解除。这是说发汗应当以麻黄汤为主，并不是说鼻出血病解之后仍要使用麻黄汤。张璐说：服药后病情稍有减轻，却又出现烦躁，是因为余邪还没有完全清除。闭目而烦躁加重，是热邪在经脉中旺盛。所以迫使血液妄行而发生鼻出血。鼻出血后，余热随着血液而解除。因为发汗后又发生鼻出血，所以说是阳气过盛。有人说，发汗后又鼻出血而热邪仍未尽，所以还要用麻黄汤发散未尽的邪气，这是不对的。如果果真是邪热未尽，那么‘衂乃解’这三个字又如何解释呢？太阳病，脉象浮而紧，发热，身体无汗，若自行鼻出血，病就会痊愈。【注】太阳病，脉浮而紧，发热，无汗，这是伤寒的脉象和证候。本应当发汗；如果应该发汗却没有发汗，就是失治失汗。失汗以后，寒邪闭塞在卫分，热邪郁滞在营分。起初如果不能从卫分通过发汗解除，时间久了必然会从营分通过鼻出血而痊愈。所以太阳病凡是从体表解除的途径，只有发汗和鼻出血两种。现在既然在营分失去了发汗的机会，营分中的血热就会妄行，因而自行鼻出血。热邪随着鼻出血而解除，必然会自行痊愈。【集注】方有执说：这是承接上条，进一步说明症状较轻的情况，以表明也有不治疗而自行痊愈的，从而告诫人们不要妄自治疗而造成误治。太阳病，脉浮而紧，发热，身体无汗，这些与上条相同，但没有身体疼痛，因此可知病情比上条轻。所以不必等待攻治，发生鼻出血后即可自行痊愈。汗本来就是血液的液体，北方人把鼻出血称为‘红汗’，说的就是这个道理。程知说：这是说即使没有汗，只要发生鼻出血，也必然会自行痊愈。人受到寒邪而发热，寒邪通过鼻出血向外发越，所以能够痊愈。张璐说：鼻血流成血流后，邪热随着血液而散去；血液被夺失了，也就没有汗了。假如没有自行鼻出血，就应当用麻黄汤发汗。发汗后邪气解除，就不会鼻出血；发汗后余邪仍未尽，就必然还会鼻出血，并由此解除。伤寒，脉浮而紧，没有发汗，因而导致鼻出血的，用麻黄汤主治。【注】这是承接上条，说明相应的治疗方法。伤寒，脉浮而紧，按常法应当发汗；如果没有发汗，就是失汗。失汗以后热邪郁滞在营分，因而导致鼻出血的，适合用麻黄汤主治。如果能在鼻出血之前及时用麻黄汤发汗，汗出后病就会解除，必然不会导致鼻出血。如果像上条那样自行鼻出血而病已解除，也不需要用药。【按】凡伤寒刚开始时，只要不太怕冷，就知道其中夹有热邪。后来多数会发生鼻出血；若发热多而怕冷少，热邪大多会随着鼻出血而去，接着出汗，表证和热邪就都解除。若发热少而怕冷多，即使热邪随着鼻出血而去，随后也必然不会出汗，表证仍不能解除。如果确实能在鼻出血之前使用青龙汤、麻黄汤发汗，就能使汗出和鼻出血两种情况都得到

译解除。如果鼻出血后已经不再出汗，表证仍未解除，即使使用麻黄、桂枝一类药物调和营卫，也必须少量兼用黄芩、黄连、犀角、生地等清阴凉血的药物作为辅助，以防伤及阴血。但是大量鼻出血之后，麻黄汤、青龙汤不可轻易使用；如果使用不当，就会违反鼻出血患者不可发汗的禁忌。【集注】《活人书》说：鼻出血后脉浮的，适合用麻黄汤；鼻出血后脉象微弱的，不可使用麻黄汤，适合用黄芩芍药汤。这是因为鼻出血后脉象浮，说明表邪还没有解除；脉象微，说明表邪已经解除。由此可见，仲景在鼻出血后使用麻黄汤，是有严格防范的。方有执说：“伤寒脉浮紧，是寒邪多而风邪少的意思。” 上面两条都是风邪多、寒邪少；前一条是服药以后，汗出得很少，邪未能透发，因而导致鼻出血；上一条是病势较轻而自行鼻出血，这一条则是寒邪较重，未发汗而导致鼻出血。这就是三条之间辨别差异的所在。寒邪较重，按理应当发汗却没有发汗，热邪郁积而血液紊乱，所以发生鼻出血。鼻出血后，阳邪中的风邪已经散去；麻黄汤是用来发散尚未散尽的寒邪的。程知说：这里讲的是寒邪没有发散而导致的鼻出血，仍然应当用温法发散。未发汗而导致鼻出血，是寒邪进入营分，不能向外发泄所造成的。寒邪没有除尽，鼻出血就不会停止，所以仍然使用麻黄汤，不必等到鼻出血才用。这与上一条在寒热方面有所不同。程应旄说：“大凡伤寒出现鼻出血，是因为营分平素有热，一旦被寒邪闭阻，营气不能承受遏制，于是向上冲逆。” 伤寒六七天没有大便，头痛并且发热的，给予承气汤。如果小便清，便知道病邪不在里，仍然在表，应当发汗。如果头痛，必然会鼻出血，宜用桂枝汤。【按】“若头痛”的“若”字，应当是“苦”字。只有头痛得很厉害，才是必然鼻出血的证候。如果确实是“若”字，那么凡是头痛都能导致鼻出血了。【注】伤寒六七天没有大便，说明里实已经形成，似乎可以攻下。但头痛、发热还没有停止，说明表证尚未解除，也可以发汗。然而想要攻下，又有头痛发热的表证；想要发汗，又有不大便的里证。处在这样进退两难的时候，只有通过小便来辨别。小便浑浊而发红，说明热已经在里；即使有头痛发热的表证，也属于里热，可以用承气汤攻下。如果小便清白，说明热邪还在表；即使有不大便的里证，仍然属于表邪，应当用桂枝汤解除。但是伤寒头痛，无论在表还是在里，如果头痛得很厉害，说明营分的热很重，所以必然发生鼻出血。鼻出血后，营分的热就解除了。正在尚未鼻出血的时候，如果无汗，宜用麻黄汤；如果有汗，宜用桂枝汤。用发汗法治疗，就不会鼻出血而会解除病邪。【集注】汪琥说：头痛一直不止，是风寒之邪向上壅滞，导致经中热盛，势必会发生鼻出血。应当趁还没有鼻出血时，斟酌使用麻黄汤或桂枝汤发汗解表，并观察小便，这确实是仲景的妙法。魏荔彤说：“这一条所说的鼻出血，是预先推断的情况，并不是已经出现的证候。” 太阳病没有解除，热邪结聚在膀胱，病人像发狂一样，若血自行排出，排出后就会痊愈；如果表证没有解除，还不能攻下，应当先解除表邪；表邪解除后，只要少腹拘急而结硬，才可以攻下，宜用桃核承气汤。【注】太阳病没有解除，按常理应当传入阳明。如果没有传入阳明，而是邪热沿经脉瘀滞在膀胱的营分，那么病人一定会像发狂一样。所谓像发狂，是瘀热在体内结聚，扰乱心神，表现得近似发狂。在这种时候，如果血自行排出，排出后病就会自行痊愈。如果血不自行排出，或者虽排出但没有排尽，那么热邪和瘀血就会向下蓄积在膀胱，少腹必然拘

译急结硬。假如表证还没有解除，仍然不能攻下，应当先用麻黄汤解除表邪。表邪解除后，只要少腹拘急、结硬而疼痛，才可以攻下，宜用桃核承气汤；也就是在调胃承气汤中加入桃核，用来攻下热邪、驱逐瘀血。这是因为邪气沿太阳经而来，所以又加入桂枝，以解除表邪并疏通营分。所谓饭前服用，是说空腹时药力可以向下运行。【按】太阳病没有解除，也没有传入阳明，邪热沿经脉进入里，称为侵犯本府。所谓侵犯本府，是指侵犯膀胱这一腑。膀胱腑的卫属于气分，膀胱腑的营属于血分。热邪进入而侵犯气分，气化不能运行，热邪与水相结，称为侵犯卫分之里的证候，是五苓散证。热邪进入而侵犯血分，血液蓄积不能运行，热邪与血相结，称为侵犯营分之里的证候，是桃核承气汤证。二者虽然都是侵犯本府的证候，两方虽然都是治疗侵犯本府的药方，但一方从前面利水，一方从后面攻下，所针对的水病和血病各不相同。【集注】喻昌说：桃核承气汤用桂枝解除表邪，与大柴胡汤解表相似，更能说明太阳经随经而来的热邪，不用桂枝就不能解除。程知说：太阳病没有解除，邪气沿经脉进入腑，所以热结于膀胱；病人像发狂一样，是瘀热在体内结聚，心神不得安宁，表现得近似发狂。如果血自行排出，排出后热邪也会随着瘀血一同解除。但必须等表证已经解除，才可以直接攻下少腹拘急结硬的邪气；在调胃承气汤中加入桃核，是想让药力直接到达瘀血所在之处。加入桂枝以疏通血脉，同时解除太阳经随经而来的邪气罢了。汪琥说：膀胱是少腹中的腑器，膀胱热结在卫分，就会小便不利；热结在营分，就会血液不流通，所以出现少腹拘急结硬的形状，这是下焦蓄血的证候，确实如此。所以使用桃核承气汤，是攻下下焦蓄积的瘀血、治疗少腹拘急结硬的药，并不是疏通膀胱热结的药。桃核承气汤方 桃核【五十个，去皮和尖】桂枝【三两】大黄【四两】　芒硝【二两】甘草【二两，炙】以上五味药，加水七升，煎取二升半，去掉药渣，加入芒硝，再上火煮至微沸，离火；饭前温服五合，每日服三次，应当出现轻微腹泻。太阳病六七天，表证仍在，脉微而沉，却没有形成结胸，病人发狂，是因为热邪在下焦，少腹应当坚硬胀满；如果小便自行通利，排出瘀血就会痊愈。之所以如此，是因为太阳经的邪热随经脉运行，瘀滞在里；应当攻下，宜用抵当汤。【注】太阳病六七天，表证仍在，脉象应当浮大。如果脉微而沉，就是外有太阳表证，内见少阴脉象，是麻黄附子细辛汤证。或者邪气进入里，就会形成结胸或脏结证。现在既没有太阳、少阴兼病的证候，又没有形成结胸、脏结之病，只是病人发狂，由此可知太阳经随经而来的瘀热没有结在上焦卫分，而是结在下焦营分。所以少腹应当坚硬胀满，而小便自行通利，说明血蓄积在下焦。所谓排出瘀血就会痊愈，是说瘀血不能自行排出时，必须用药攻下；不用抵当汤就不足以驱逐瘀血下行，这是恰当而不可更改的方法。【集注】喻昌说：蓄血发展到发狂，说明热势已经攻扰心神；桃核承气汤不足以推动瘀血，桂枝也不足以发散邪气，若不用像单刀直入的将领那样猛烈攻入的药，就一定不能斩关取胜。所以把这首汤命名为抵当汤。“抵”有到达的意思，表示这是恰当无比、不可更易的良法。张璐说：“邪气结在胸中，就用陷胸汤荡涤痰饮；邪气结在少腹，就用抵当汤驱逐瘀血。” 程知说：脉微而沉，说明邪气结在里。表证仍然存在，却反而没有形成结胸。太阳经随经而来的邪气，没有结在上焦，而是结在下焦。小便自行通利，说明血分有病而气

译分没有病。程应旄说：“热结在气分，就会小便涩滞；热结在血分，就会形成蓄血。血液既然蓄积而不能运行，如果不大力攻下瘀血，就不会痊愈。” 抵当汤方 水蛭【三十个，熬】虻虫【三十个，熬，去头足】大黄【三两，去皮，切成六片】桃核【二十个，去皮和尖】以上四味药，加水五升煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升；如果没有攻下，再服一次。太阳病，身体发黄，脉沉而有结象，少腹坚硬胀满，小便不利，这是没有瘀血；如果小便自行通利，病人像发狂一样，就是确实的血证，属于抵当汤证。【注】这一条承接上一条，从脉象和证候两方面相互说明它的意义。太阳病，无论是中风还是伤寒，只要身体发黄、脉大、腹部胀满、小便不利，并伴有头部出汗，就是湿热所致的黄疸，不是瘀血。现在身体发黄，脉沉而有结象，少腹坚硬，小便自行通利，病人又像发狂一样，这就是血证，不是湿热。所以宜用抵当汤攻下瘀血。【集注】方有执说：“谛”是仔细审察的意思。意思是说，这样就是血证，审察确定后不再有疑问，必须用抵当汤，意在劝人不要犹豫。程知说：身体发黄、脉沉而有结象、少腹坚硬，这三点都是下焦蓄血的证候；但它们仍与胃热发黄证相近，所以应当通过小便来辨别。少腹胀满而小便不利，是无形之气的病变，属于茵陈证；少腹坚硬而小便自行通利，是有形的血证，属于抵当汤证，毫无疑问。汪琥说：按原文“小便不利者”以下，仲景没有说明治法。成无己注说：可以用茵陈汤。《补亡论》说：用五苓散。《后条辨》说：属于茵陈汤证或五苓散证。这三种方剂可以选择使用。伤寒有发热，少腹胀满，按理应当小便不利，现在反而小便通利，是因为有瘀血；应当攻下，宜用抵当丸。【注】这一条承接上一条，说明证候较轻的情况，以相互阐明其意义并斟酌治疗方法。伤寒营分有病，热势持续不退，潜伏在营分之中，血液没有沿经脉妄行而导致鼻出血，就必然会沿经脉向下蓄积在膀胱；膀胱是少腹中的腑室。所以少腹胀满；如果小便不利，就是病在卫分并有水液停留。现在小便反而通利，就是病在营分并有瘀血。按治法应当攻下，宜用抵当汤；但将其剂量减小制成丸剂，缓缓攻下，不可过量使用抵当汤。【集注】方有执说：上一条的方剂，把汤剂改成了丸剂。名称虽然是丸剂，却仍然要煎煮。汤有荡涤的意思；丸有缓慢的意思。把汤剂改成丸剂，却仍没有脱离汤剂的作用。这是取其想要缓和却不完全缓和，虽不猛烈荡涤却仍能荡涤的意思。程应旄说：“腹部胀满是因为热邪进入气分并蓄积，连津液也受到影响，按理应当小便不利；现在反而小便通利，就知道蓄积的不是津液，而是血。血因热而胀满结聚，所以把抵当汤改制成丸剂，煎煮后连同药渣一起服下，使药力直达瘀血所在之处，排除旧热，荡尽新瘀，这样才能彻底除去病根。” 抵当丸方 水蛭【二十个，熬制】蝱虫【二十个，熬制，去掉翅和足】桃核【二十五个，去皮和尖端】大黄【三两】以上四味药，捣碎、过筛，制成四丸。用水一升，煮一丸，取药液七合服下。服药一昼夜后应当排出瘀血；如果没有排出，再服一丸。【集解】柯琴说：膀胱是贮藏水液的腑，本来不是容纳和蓄积血液的地方。少腹，是膀胱所在的部位。热邪结聚，少腹坚硬胀满，按理应当小便不利，却反而通利，这说明病不在膀胱内部，而在少腹之内。沿经脉运行的营血，因为瘀热而结聚在少腹里面，并不是结在膀胱里面。所以虽然小便通利，少腹仍然坚硬、胀满、拘急、结聚如故，这是瘀血蓄积在少腹。热邪在体

译内炽盛，神魂不得安宁，所以发狂；瘀血阻滞不能运行，营气不能运转，所以脉象微弱而沉；营气不能运转，气也就不能宣通，所以脉象沉而有结滞。营气不能周遍运行于全身，所以身体发黄；吃下食物很快消化并且容易饥饿，是胃火炽盛；大便反而容易排出，是因为血液具有濡润作用；面色发黑，是蓄积的瘀血发生变化所致；容易遗忘，是血液不能濡养，智慧因而不明。这些都是瘀血的表现，如果不是药力极其峻猛的方剂，就不足以直达瘀血盘踞的部位并承担这个重任，因此制定了抵当汤。水蛭善于吸饮血液，而且适合在水中活动；蝱虫善于吮吸血液，而且在陆地上的攻伐力更猛。把水陆两类中都善于取血的虫类一并使用来攻逐瘀血，这是同类相求。又用桃核的苦温之性辅助，推去旧血而促生新血；用大黄的苦寒之性，荡涤邪热。所以命名为抵当汤。如果热势虽盛但还没有发狂，少腹胀满但还不坚硬，就应当减小药量制成丸剂，以缓和地治疗。如果体表证候已经解除，少腹拘急结聚，患者像发狂一样，这是病邪又转入阳明的证候，应当使用调胃承气汤，并在其中加入能活血的桃核、桂枝，使其轻微通便；胃气调和后就会痊愈。这就是桃核承气汤作为缓和治法的原因。伤寒病误用峻下后，又发汗，出现心下痞塞、怕冷，这是表证还没有解除；不可先攻治痞塞，应当先解表，表证解除后才可以攻治痞塞。解表宜用桂枝汤，攻治痞塞宜用大黄黄连泻心汤。【注】伤寒病用了峻下药以后，又发汗，先泻里后发汗，治疗次序错了。邪热将要侵入里部，心下痞塞结聚，按治法本应攻下里邪。如果怕冷，说明表邪还没有完全解除。表邪既然还没有完全解除，就不可攻治痞塞，应当先解表。表证解除后，才可以攻治痞塞。解表宜用桂枝汤，是因为这是已经发汗、已经泻下之后残留的表证。攻治痞塞用大黄黄连泻心汤，是因为这是表证已经解除、里部有热所形成的痞塞。【集注】《活人书》说：“大体上，结胸和痞塞都应当泻下；但是表证尚未解除，就不可攻下。” 方有执说：“这里所说的表证，不是初发病时的表证，而是泻下后又发汗，使表邪变得疏松缓解的表证。” “解”仍有救治的意思，如解渴、解急之类就是这样。解表和发汗发表不同。伤寒初起的表证应当发汗，所以使用麻黄汤；这里是汗后残留的表证应当解散，所以说宜用桂枝汤。张璐说：大泻之后又发汗，先治里后治表，次序颠倒而且失误；但最终已经陷入里的邪气结聚在心下，证候又兼有怕冷，表邪并未因发汗而衰减，因此不能再攻治痞塞，应当先用解肌的方法治疗外部；外证解除以后，再用大黄、黄连攻除邪热凝聚形成的痞塞，这才符合治法。大黄黄连泻心汤方 大黄【二两】　　　　黄连【一两】以上二味，用麻沸汤二升浸泡片刻，绞去药渣，分两次温服。【方解】痞塞坚硬本属虚邪，却使用大黄、黄连，难道不会引起后人的疑问吗？然而，仲景故意使人产生疑问的地方，正是使人领会治法的地方。只是后人没有仔细体会，未能掌握其中方法，竟然把药煎煮后服用，大大违背了仲景的用意。看它用滚沸如麻的汤水浸泡大黄、黄连，片刻后绞去药渣，只取药物无形的气，不重取有形的药味；这是取其气味都薄，不使其产生强烈的泻下作用。虽说是攻治痞塞，但这种攻治方法的精妙，实在不可思议。脉浮而紧，却又误用泻下，紧脉反而内入里部，于是形成痞塞。按压时自身柔软，只是气机痞塞而已。【注】伤寒病脉浮紧，没有发汗却误用泻下，浮紧的脉象变为沉紧，这是寒邪内陷、形成痞塞的脉证。按压时自身柔软，是说不坚硬也不疼痛，只是气机痞塞而不舒畅；这是甘草泻心汤的证候。

译【集注】程应旄说：误用泻下形成痞塞，既然在证候判断上错了，脉象判断上也错了，那么挽救的方法仍应当兼顾脉象和证候来确定治疗。紧脉反而内入里部，浮脉变为沉脉，说明表邪陷入里部而不能消散，只郁结在心下，所以形成痞塞。心下痞塞，按压不柔软，关部脉浮的，用大黄黄连泻心汤主治。【按】“濡”字上面应当有“不”字；如果按压柔软，那就是虚痞，补益尚且来不及，哪里有使用大黄泻下的道理呢？【注】这是承接上一条，并通过相互说明来阐明其义。按压时自身柔软，只是气机痞塞而已；如果心下痞塞，按压时不柔软，这是可以攻治的热痞。但它的关部脉不是沉紧而是浮，说明所结聚的热还浅，不能用峻猛的方法攻治。所以用大黄黄连泻心汤主治。心下痞塞，又怕冷并出汗的，用附子泻心汤主治。【注】心下坚硬而疼痛，是结胸。坚硬但不疼痛，是心下痞塞。心下痞塞，又怕冷、出汗，不是表证未解，而是表阳虚弱。所以用大黄、黄连、黄芩泻除痞塞中的热，用附子温助表阳，合并治疗外寒和内热。此方的精妙尤其在于：用麻沸汤浸泡三黄，片刻后绞去药渣，再把附子另煎取汁加入；这是因为泻痞的意图较轻，而扶助阳气的意图较重。【集注】方有执说：痞本是阴邪伏于内、虚热向上凝聚；又怕冷、出汗，就可以知道表虚，阳气不能发挥卫外作用。泻心汤本来是用来清热、消除痞塞的，加入附子，是想收敛汗液并固护阳气。黄芩因为与附子同用，进一步兼顾解除表里，这一点就清楚了。李中梓说：用三黄的苦寒，清除中焦之热并扶助阴气；用附子的辛热，温通经脉并固护阳气。寒药与热药相互配合，攻邪与补益同时施用而不相违背，这就是仲景运用药物出神入化的地方。程应旄说：本条应当和“伤寒大泻之后又发汗，心下痞塞、怕冷，是表证未解，不可攻痞，应先解表，表解后才可攻痞；解表宜用桂枝汤，攻痞宜用大黄黄连泻心汤”一条合起来看。应当把两条合起来参看。那一条使用桂枝汤，是因为发汗后汗还没有出，起初的怕冷没有停止，所以属于表证未和。本条加入附子，是因为汗已经出过，怕冷已经停止，后来又出现怕冷和出汗，所以属于表阳虚，必须仔细辨别两条的相同和不同之处。附子泻心汤方 大黄【二两】　　　　黄连【一两】黄芩【一两】附子【一枚，炮制，去皮，剖开，另煎取汁】以上四味，先将其中三味切碎，用麻沸汤二升浸泡片刻，绞去药渣，加入附子汁，分两次温服。伤寒或中风，医生反而给患者用了泻下药，患者于是腹泻，每天数十次，食物不化，腹中雷鸣，心中痞塞坚硬而胀满，干呕，心烦，不能安卧。医生见心下痞塞，以为病邪还没有尽除，又给他泻下，结果痞塞更加严重。这不是热邪结聚，而是由于胃中虚弱，外来的邪气向上逆行，所以使心下坚硬。用甘草泻心汤主治。【注】不论是伤寒还是中风，只要表证未解，总不应当泻下；医生反而泻下，有的形成痞塞，有的发生腹泻。现在患者因误用泻下，所以每天腹泻数十次，水谷不能消化，腹中雷鸣，这是邪气乘胃里虚弱而导致腹泻。心下痞塞坚硬而胀满，干呕、心烦、不得安宁，这是邪气陷入胸中，胃气虚弱而向上逆行。像这种痞塞兼腹泻、表里同病的情况，按治法应当用桂枝加人参汤，使表里同时得到治疗。医生只因为见到心下痞塞，便认为病邪还没有尽除，又给患者泻下，结果痞塞更加严重。由此可见，这种痞塞既不是热邪结聚，也不是寒邪结聚，而是误用泻下导致中焦虚弱，邪气向上逆行、阳气下陷而阴寒凝聚形成的痞塞。所以用甘草泻心汤，使急迫的症状缓和，并调和中焦。【集注】沈亮

译宸说：半夏泻心汤、甘草泻心汤，都是泻下以后损伤中气造成的过失。生姜泻心汤，是由于饮食所致；大黄泻心汤，是由于内有热邪所致；附子泻心汤，是由于外有寒邪所致。证候既然不同，所用药物也各不相同。喻昌说：腹泻而排出未消化的谷物、腹中鸣响、呕吐、心烦，都是误用泻下导致胃中空虚的缘故。假如不懂这个道理，把它当作热邪结聚而再次泻下，痞塞必然更加严重，所以又特别指出胃中虚弱、外来邪气向上逆行，明确揭示病因。程应旄说：仲景担心热邪结聚这一疑问难以说明，所以特别指出胃中空虚、外来邪气向上逆行的原因，以说明它并不是热结。因此使用辛温药调理阳气，制约外来邪气，使它不能向上逆行；又用苦寒药清除肃降，彻底去掉外来之热，使其不再阻滞停留；这样或许能使两种邪气都不再相互牵制，阴阳调和，痞塞由否转为泰。汪琥说：患者每天腹泻数十次，那么胃中的食物已经排空，怎么会不虚弱呢？何况医生又给他泻下，痞塞反而更加严重，更可以知道这不是实证。如果是实证，必然会说坚硬而疼痛，而不会说坚硬而胀满。仅凭这个“满”字，虚证和实证就已经清楚了。魏荔彤说：前一条因为怕冷、出汗，阳气随着汗液外泄而在表，担心阳气从外部亡失，所以用附子来回阳；本条重点在于胃虚、中焦阳气微弱，所以用甘草、干姜来补益阳气，这也是表里分治的当务之急。至于固护阳气以作为泻除邪气的根本，两条的用意是一致的。甘草泻心汤方 甘草【四两，炙】黄芩【三两】黄连【一两】　　　　干姜【三两】半夏【半升，洗】大枣【十二枚，剖开】以上六味药，用水一斗煎煮，取六升药液，去掉药渣，再煎煮，取三升；每次温服一升，每日服三次。【方解】此方以甘草命名，是取其调和、缓和的意思。用甘草、大枣的甘味，补益中焦虚弱，缓解中焦的急迫；用半夏的辛味，降逆止呕；用黄芩、黄连的寒性，泻除阳气下陷所形成的痞热；用干姜的热性，驱散阴寒凝聚所形成的痞寒。缓和中焦、降逆止呕、消除痞塞、解除烦躁，寒药和热药同时使用。伤寒病发汗后，表证已经解除，但胃中不和，心下痞塞坚硬，干嗳气并带有食物气味，胁下有水气，腹中雷鸣，腹泻的，用生姜泻心汤主治。【注】伤寒出汗、表邪已经解除以后，残余邪气转入阳明；如果心下痞满坚硬疼痛，又不大便，必定是患者平素胃中燥热，因而形成里实，这时可以用攻下法治疗。如今患者平素胃虚，兼且胁下有水气，即使没有误用下法，残余的热邪也会乘虚进入里部，以致胃中不和，饮食不能消化，所以心下痞硬，并有干呕、嗳气带有食物腐臭味。水气不能运行，所以腹中雷鸣，并发生下利。用生姜泻心汤治疗，重点在于疏散水气所造成的虚痞。【集注】喻昌说：本篇论述结胸和痞的根源时说“胃中空虚”，这里说“胃中不和”，是因为没有经过误下，胃中还没有导致空虚，所以只说不和。然而胃中不和已经足以形成痞，可见胃气所起的关键作用，确实是这样重大啊！程知说：这是针对发汗后未经误下、心中痞硬并且水饮聚集者所确立的治疗方法。外邪虽然已经解除，但必须胃气通畅调和，才能彻底恢复而没有其他病患。出汗、表邪解除以后，胃中不和，饮食聚结，所以心中痞硬。中焦不能消化饮食，所以干呕、嗳气带有食物的臭味。脾土虚弱，不能制约水液，所以胁下有水气，向旁流入腹中；腹中雷鸣，是水气冲击而发出声音，因而下利，清浊不能分开。所以在泻心汤中以生姜为主药来疏散水气，并采用再次煎煮的方法，使药性成熟和缓而调和胃气。程应旄说：

译出汗过多会损伤阳气，这是人人都知道的。但人体的阳气在不同部位各有不同的主管作用。有卫外之阳，是周身营卫的主宰；这种阳气虚弱，就会出现汗漏不止、怕冷和身体疼痛等症状。有肾中的阳气，是下焦真元的主宰；这种阳气虚弱，就会出现发热、心悸、身体筋肉跳动以及想要扑倒在地等症状。有膻中的阳气，是上焦心气的主宰；这种阳气虚弱，就会出现两手交叉按在心前、耳聋以及奔豚等症状。有胃中的阳气，是中焦化生水谷的主宰；这种阳气虚弱，就会出现腹部胀满、胃中不和并形成心下痞等症状。这些病虽然都发生在发汗以后，但挽救误治时必须观察脉象和证候，明确究竟犯了哪一种错误，再依照相应方法治疗，不能用“汗多亡阳”一句话混为一谈而笼统处理。生姜泻心汤方 甘草【三两，炙】人参【三两】干姜【一两】半夏【半升，洗】黄芩【三两】黄连【一两】生姜【四两，切片】大枣【十二枚，剖开】以上八味药，用一斗水煎煮，取六升药液，去掉药渣，再煎煮，取三升；温服一升，每日服三次。【方解】称为生姜泻心汤，是因为它的作用重点在于疏散水气所造成的痞。生姜、半夏疏散胁下的水气。人参、大枣补益中焦脾土的虚弱。干姜、甘草温暖里部的寒邪。黄芩、黄连清泻痞中的热邪。对于虚、水、寒、热各种情况都能兼顾治疗，用来治疗胃中不和、下利所致的痞，哪里还会有治不好的呢？伤寒五六天，出现呕吐和发热，是柴胡汤的证候已经具备，却用其他药物攻下；如果柴胡证仍然存在，就再次给予柴胡汤。虽然已经用过下法，但还不算误治，患者一定会先阵阵战栗，然后发热、出汗，病就会解除。如果心下满而坚硬疼痛，这是结胸，应以大陷胸汤为主治方。如果只是胀满而不疼痛，这是痞，不能给予柴胡汤，适宜用半夏泻心汤。【注】结胸兼有阳明腑实，是大陷胸汤的证候。结胸兼有阳明病但尚未形成里实，是小陷胸汤的证候。痞硬兼有少阳里实证，是大柴胡汤的证候。痞硬兼有少阳病而里部尚未成实，是半夏泻心汤的证候。如今伤寒五六天，出现呕吐和发热，这是邪气传入少阳的病证。既然柴胡证已经具备，却不用柴胡汤和解，反而用其他药物攻下，这是错误的。如果柴胡证仍然存在，虽然已经攻下，但还没有造成逆证，就应当再次给予柴胡汤；患者一定会先阵阵战栗，然后发热、出汗而病解。因为误下以后，正气在虚弱之中逐渐恢复而病解的情形，都是这样的。如果攻下以后心下胀满而坚硬疼痛，这是结胸，当然适合用大陷胸汤。如果只是胀满而不疼痛，这是虚热、气机上逆造成的痞；即使原有呕吐发热的少阳证，柴胡汤也不适合使用。治疗应当针对痞，适宜以半夏泻心汤为主方。【集注】成无已说：如果下法以后阳邪传入里部，就会结聚在胸中，形成结胸。这是因为胸中属于阳气接受邪气的部位。如果阴邪传入里部，就会停留在心下，形成痞。这是因为心下属于阴气接受邪气的部位。程应旄说：虽然都用泻心汤，但本证兼有呕吐，所以重点在于涤除水饮，因而以半夏命名此汤。称为泻心，是说胀满发生在心下、清阳所在的部位；热邪挟带水饮尚未形成里实，所以清热涤饮，使心下的气机得以通畅，上下自然不再阻滞停留，阴阳也自然相互交通。但气机升降的关键全在胃，所以还要补益胃气的虚弱，以从中调节周旋。这和实热进入胃中、用泻下法排除蓄积胀满的情况，完全不同。痞虽然属于虚邪，但这是表气进入里部后，寒邪转化成热所致。寒邪虽然转化成热，但这个热并非实热，所以用苦寒药清泻其热，同时辅以辛甘药补益其虚

译，不必直接攻痞，痞也会自行消散。因此一张方剂之中，寒热药物可以同时使用。如果是阴痞，没有牵连阳气郁滞，即使郁滞，也还没有形成热，泻心的方法或许可以使用。汪琥说：少阳病误用下法，邪气位于半表半里，处在阴阳之间，所以会出现痞结的证候。人体膈膜以下属阴，膈膜以上属阳；少阳位于清阳通行的部位，处在膈膜之间，也属于半表半里。由此可以说明，少阳病误下后，邪气乘虚进入里部，结胸和痞气就是这样分别形成的。半夏泻心汤方 半夏【半升，洗】黄芩【三两】干姜【三两】人参【三两】黄连【一两】甘草【三两，炙】大枣【十二枚，剖开】以上七味药，用一斗水煎煮，取六升药液，去掉药渣，再煎煮取三升；温服一升，每日服三次。这是因为先前误用了下法，所以心下形成痞，应当服用泻心汤。痞仍不解除，患者口渴、口燥、心烦，小便不利的，以五苓散为主治方。【注】这是因为本来过早使用下法，所以形成了心下痞。如果是结热成实的痞，就应当用大黄黄连泻心汤，以寒凉攻下的方法治疗。如果是外有寒邪、内有热邪的痞，就应当用附子泻心汤，以温热兼攻下的方法治疗。如果是虚热夹有水气的痞，就应当用生姜泻心汤，以疏散水饮的方法治疗。如果是虚热而兼有呕吐的痞，就应当用半夏泻心汤，以降逆的方法治疗。如果是虚热日益加重的痞，就应当用甘草泻心汤，以缓解急迫的方法治疗。如今根据各种泻心汤辨证给予治疗，痞仍不解除，就应当进一步审察患者的具体情况。如果口渴、口燥、心烦，小便不利，并不是辨证不清，而是药力达不到病情。这是因为水饮蓄积在体内，津液不能运行，所以痞病不能解除。适宜用五苓散，使水饮从体表发散、从体内排利；出汗而小便通利后，病就会痊愈。由此可以类推其他情况。【集注】方有执说：泻心汤能够治疗痞，但痞仍不解除，由此可知这不是气聚所形成的痞。口渴、口燥、心烦，小便不利，是津液涩滞不能运行，潜伏的水饮凝结所致。五苓散能够利水并生成津液，津液恢复后口渴、心烦就会停止，水液通利后痞也会自行消除，所以它又是消除痞满的一种方法。程应旄说：各种泻心汤能够开结、荡涤热邪、补益虚弱，可以说治疗方法已经很完备了。然而它们的治疗范围，实际上在上焦和中焦。也有痞表现在上部，治疗却应当从下焦入手的情况，这又不同。其治疗方法是：痞的发生原因虽然相同，但如果患者口渴、口燥、心烦，小便不利，就可知道这是下法以后胃气虚弱，以致水饮蓄积体内、津液不能运行，痞没有排出的通路，并不是结热所致。用五苓散为主治方，是使浊阴从下窍排出，从而使位于上焦的清阳自然不再受到阻滞。何况五苓散能够宣通气化，并兼行表里邪气，使心中的邪气不从心部泻出，而改从膀胱排出，这又是一种治疗方法。伤寒服用汤药后，下利不止，心下痞硬；服用泻心汤后，又用其他药物攻下，下利仍不停止。医生给他服理中汤，结果下利反而更加严重。理中汤是调理中焦的，而这个下利发生在下焦，应以赤石脂禹余粮汤为主治方。如果仍然下利不止，就应当使小便通利。【注】伤寒服用汤药后下利不止、心中痞硬，是误用下法造成的。下利兼有痞硬，是虚痞。服用泻心汤已经符合治法，但痞没有痊愈，又用其他药物攻下；痞虽然消除了，下利却仍不停止。医生给予理中汤温补，结果下利更加严重。这是因为不明白理中汤所调理的是中焦。这个下利发生在下焦，属于滑脱不固。所以用赤石脂禹余粮汤收涩滑脱、固护下焦，下利就可以停止。如果下利停止后又复发，就应当察看小便是否通

译利。如果小便通利，应当辅以温补药物，以求治疗最终完成。如果小便不利，说明水液没有排出的通路；经过固涩治疗后仍反复下利不止，就又应当利小便，使水道通畅，下利自然会停止。【集注】郑重光说：“汤”有荡涤之意，也就是攻下药。误用下法后下利不止、心下痞硬，服用泻心汤是符合治法的。却又用其他药物攻下，这是错误之后又加重错误。用理中汤开散痞结、止住下利，本来并不过分；但下利反而加重，是因为反复攻下损伤了肾气，使下焦失去固摄作用。所以用赤石脂、禹余粮固护肠道的虚弱，收涩滑脱。如果下利仍不停止，就应当使小便通利。因为膀胱是肾的腑。肾主管大小便，并在前后二阴开窍。利小便，是使脏腑各自主管应做的事情，大概这样就能使水液和饮食分开，下利自然停止。赤石脂禹余粮汤方 赤石脂【一斤，捣碎】太乙禹余粮【一斤，捣碎】以上二味药，用六升水煎煮，取二升，去掉药渣，分三次温服。【方解】柯琴说：甘草、干姜、人参、白术可以补益中宫元气的虚弱，却不足以固摄下焦脂膏的滑脱。这个下利在下焦，不能用理中汤剂来完成治疗。然而大肠不能固摄，仍应归咎于胃的关门不紧；胃的关门不紧，又应归咎于脾。这两味药都是土的精气凝结而成，能够充实胃气并收涩肠道。这其实是急于治疗下焦的表面病情，同时从根本上培补中宫。总之，这个证候是土虚而不是火虚，所以不适宜使用干姜、附子。如果水液不利、湿邪很重，因而反复下利不止，就又应当使小便通利。伤寒经过发汗、或催吐、或攻下，表里邪气解除以后，心下痞硬，嗳气不止，应以旋覆代赭石汤为主治方。【注】伤寒发汗，或者催吐，或者攻下，病邪解除以后，假如表里都已经清除，胃气自然调和，能够思饮食，疾病就会痊愈。如今邪气虽然已经解除，但心下痞满而坚硬，这是胃气虚弱、结滞所致。嗳气不能消除，是胃气上逆的缘故。然而治疗痞证的方法，无非是各种泻心汤，所以在生姜泻心汤的方剂中去掉黄芩、黄连、干姜，因为病邪已经解除，不再有寒热之邪。配伍旋覆花、代赭石，是为了补益虚弱、宣通气机、涤除水饮并镇压上逆之气。【集注】方有执说：所谓“解”，是说大的邪气已经消散。心下痞满坚硬、嗳气不能消除，是正气尚未恢复，胃气仍然虚弱，潜伏的水饮上逆所致。所以使用旋覆代赭石汤，以扶养正气并消散残余邪气。喻昌说：本条的要点重在“嗳气不能消除”这一点。既有心下痞满坚硬，又加上嗳气不能消除，就说明胃气向上逆行，完全不能下行，只升不降。所谓“▯絶”，是说声音嘶哑；所谓“土败”，是说声音如呃逆。所以用代赭石引导人参之气下行，以镇摄、安定上逆之气。汪琥说：“这里的嗳气，与前面生姜泻心汤证的干嗳气不同；虽然嗳气，却不至于带有食物腐臭味，所以知道这是中气虚弱。” 沈明宗说：“误用攻下法可以形成痞证，观察这里发汗、病邪解除以后，也同样可以形成痞证。发汗、催吐、攻下都会损伤内在正气，而最虚弱的地方，正是最容易容纳邪气的地方。所以轻微的邪气乘虚陷入体内，浊阴之气向上冲逆于心，就会出现心下痞满坚硬、嗳气不能消除。” 旋覆代赭石汤方 旋覆花【三两】人参【二两】生姜【五两，切片】代赭石【一两】半夏【半升，洗】甘草【三两，炙】大枣【十二枚，剖开】以上七味药，用水一斗煎煮，取六升药液，去掉药渣，再煎煮，取三升，温服一升，每日服三次。【方解】罗天益说：经过发汗、催吐、攻下，邪气虽然除去，但胃气已经亏虚了。胃气既然亏虚，三焦也因此失去正常职能，清气无处归聚而不能上升，浊气无处容纳而

译不能下降，因此邪气停留不行，潜伏的水饮上逆，于是出现心下痞满坚硬、嗳气不能消除。方中用人参、甘草扶养正气、补益虚弱，用生姜、大枣调和脾胃、滋养胃气，用来安定中焦，作用十分周全。又用药性沉重的代赭石，使上浮之气收敛并镇压逆气；用辛味的旋覆花宣通气机、涤除水饮，辅佐人参使气归于下，辅佐半夏消除上部的水饮。浊气下降，痞满坚硬就可以消除；清气上升，嗳气就可以停止。考察张仲景治疗少阴水气向上侵犯，用真武汤镇压；治疗下焦滑脱、不能固守，用赤石脂禹余粮汤固涩。这里胃气虚弱、气机失去升降，也采用这种方法来调治，就能使胸中的闭塞转为通畅；这种使气归于本元、固摄下焦的方法，精妙之处各自达到极致，就是如此。伤寒病大吐、大下之后，身体极度虚弱，又极力发汗，因为患者体表之气郁滞，再给他水喝来促使发汗，因而发生呃逆。之所以这样，是因为胃中寒冷。【注】伤寒病大吐、大下以后，津液极度亏虚，患者面色发红，体表之气郁滞，口渴想大量饮水，便又给他汤水来帮助发汗，因而发生呃逆。之所以这样，是因为大吐、大下已经使中焦虚弱，又发了汗，阳气从体表耗散，所以说是胃中虚寒。适宜用吴茱萸汤温暖中焦、降逆止呃。【按】胃主受纳，向下与地道相通。如果胃的功能失常，就不能向下输送，大小肠不能承纳，反而会把内容物排出。只有物质排出而没有声音，叫作吐；声音和物质一同排出，叫作呕；只有声音发出而没有物质排出，叫作干呕。干呕就是哕。因为发出哕哕的声音，所以称为“哕”。本论认为呕较轻，哕较重。这是因为胃中有物，物质与气一同向上逆行，所受损伤较轻；胃中空虚，只有气向上逆行，所受损伤较重，所以这样说。哕与三阴证同时出现，属于虚寒；与三阳证同时出现，属于实热。虚寒证用四逆汤、理中汤、吴茱萸汤等；实热证用调胃承气汤、大承气汤、小承气汤等，应选择适宜的方剂使用。不要认为发生哕就是胃气败坏，不能使用攻下法。本论说：“伤寒病发生哕而腹部胀满，应观察患者大小便的前后情况，判断是哪一处不通，通利它就会痊愈。” 说的就是这个道理。后世又有人把哕说成呃逆、吃逆、嗳气，这些都不对。哕的声音，是气从胃中出来到达口部，发出哕哕之声，声音洪大而急迫。呃逆的声音，是气从脐下冲上到口部，发出类似“格儿”的声音，声音散乱而不连续。所谓呃逆，就是本论《平脉篇》所说的“防防”，即气息噎塞凝结而发出声音。观察发生呃逆的人，给他冷水后立即会发出“格”的声音；哕却不是这样，由此自然可以区别。吃逆、嗳气，就是今天所说的打嗝。因为吃得过饱、进食过急，很快就发生嗳气，但没有食物腐臭味，所以称为吃逆。因为饮食过量而伤食，过了一段时间才发生嗳气，并带有食物腐臭味，所以称为嗳气。哕、防、嗳、噫都有声音而没有物质排出，虽然都属于气机向上逆行，但仍有虚实、寒热、轻重、新久的区别。甚至有人把欬逆当作呃逆，却完全不知道欬逆就是今天所说的喘息。如今把它与呃逆混为一谈，都是没有考证的过错，而治疗上的得失利害也由此相关，不能不加以辨别。干呕就是哕，欬逆就是喘息，详见《金匮要略》。【集注】程应旄说：哕这一病证，有虚证，也有实证。虚证是胃中寒冷造成的，由于大吐、大下以后阴气虚弱，阳气无所依附，所以出现面色发红；又因为不能正常发汗，体表之气郁滞。医生把面色发红当作热证，见体表之气郁滞，又给患者饮水来发汗，使汗大量出，却不知道阳气从体表泄出，胃气更加虚弱，水饮在体内聚集并与邪气相抗，

译胃气已经虚弱了，怎么会不发生哕呢？汪琥说：伤寒病大吐、大下以后，身体已经极度虚弱了。为什么还要再次极力发汗呢？因为患者体表之气郁滞，面部的气色恰似外来的邪气，郁滞在体表。这是阳明胃腑极度虚弱，浮越的热气上升到面部；医生误认为是邪热、胃燥到了极点，不能发汗，于是又给患者饮水来帮助发汗，因而发生哕。音切 沫【读音同“末”】　内【读音同“纳”】　合【读音同“鸽”】　见【读音同“现”】　饴【读音同“怡”】　烊【读音同“羊”】　欬【溪介切】　▯【匣绢切】　振【平声】　窒【陟力切】　瞑【读音同“防”】　衂【汝六切】　蛭【读音同“质”】　蝱【读音同“盲”】　谛【读音同“帝”】　当【去声】　瘀【影据切】　噫【乙介切】　濡【读音同“软”】　哕【于月切】

译《御纂医宗金鉴》第二卷 《御纂医宗金鉴》【子部，医家类】钦定《四库全书》《御纂医宗金鉴》第三卷 《订正仲景全书·伤寒论》注：太阳病下篇目录。大青龙汤 桂枝二麻黄一汤 桂枝麻黄各半汤 桂枝二越婢一汤 小青龙汤 干姜附子汤 茯苓四逆汤 《御纂医宗金鉴》第三卷目录 钦定《四库全书》《御纂医宗金鉴》第三卷 《订正仲景全书·伤寒论》注 辨析太阳病的脉象、证候及其治疗，下篇 太阳中风，是风邪侵伤卫气。伤寒，是寒邪侵伤营气。其中的理论在上、中两篇已经详细说明，这里把风寒同时侵伤、营卫都患病的情况，分列为下篇。风、寒这两种邪气，大多相互依附，很少彼此分离。有寒的时候，并不一定没有风；有风的时候，也不一定没有寒。风寒同时发作，侵入人体，营气和卫气就会同时患病。因为这类证候都没有汗出，所以都称为实邪；因此创立大青龙汤这一营卫同治的方法，发散被寒邪闭阻在外、被风邪郁滞在内而不能汗出的邪气，使烦躁者发汗。但必须审察患者脉象不微弱、没有少阴证，才可以给药。如果误用，就会导致大汗淋漓、四肢厥冷逆冷、筋肉跳动、肌肉颤动，必然发生阳气亡失的变证。所以又创立真武汤，用来挽救误用大青龙汤所造成的后果。表寒里热的证候，本来适宜使用大青龙汤。如果表里都热，那么大青龙汤又不能胜任，于是创立白虎汤，以补助大青龙汤治疗上的不足。至于寒热之邪较轻微的，就又制定桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤，这些都是同时调解营卫的方法。把上、中两篇合起来熟读，那么三种治法就会清楚明白；用来施治，大概就不会混乱了。太阳中风，脉象浮紧，发热，怕冷，身体疼痛，不出汗而烦躁的，主治用大青龙汤。如果脉象微弱，出汗，怕风，就不能服用大青龙汤。服用后就会出现四肢厥冷、筋肉跳动、肌肉颤动，这是治疗方法错误。【注】太阳中风，脉象本应浮而缓。现在脉象浮而紧，是中风的病情兼有伤寒的脉象。中风本应身体不疼痛，并且会自行出汗。现在身体疼痛而不出汗，是中风的病情兼有伤寒的证候。不出汗而烦躁，是太阳之邪郁滞、蒸腾所造成的。风，是阳邪；寒，是阴邪。阴寒之邪郁滞在体表，就会没有汗；阳热之气在体内蒸腾，就会烦躁。这是风寒同时侵伤、营卫共同患病，所以将麻黄汤、桂枝汤合用并加入石膏，制成大青龙汤，用来解除营卫同病的实邪。如果脉象微弱、出汗、怕风，即使有烦躁，也是少阴病的烦躁，不是太阳病的烦躁。禁忌服用；服后就会出现厥逆、筋肉跳动、肌肉抽搐等病变，加速阳气亡失。所以说，这样做是错误的。【集注】成无已说：风邪与卫气相合，是营气虚弱而卫气偏强；寒邪与营气相合，是营气偏强而卫气虚弱。现在风寒两邪同时侵袭，所以营卫都呈实证，适宜用大青龙汤主治。喻昌说：“大青龙汤是为太阳病无汗而设的，这与麻黄汤证有什么不同呢？因为兼有烦躁这一证候，所以不用这个治法就不能解除病邪。” 程应旄说：这个汤剂不是针对一般的烦躁，而是针对烦躁且不能出汗的情况。如果脉象微弱、已经出汗并且怕风，即使有烦躁证，也是少阴阳气亡失的征象，完全不同于汗不得出、邪热郁蒸所致的烦躁。伤寒患者脉浮缓，身体不疼痛而只是沉重，偶尔有轻快的时候，又没有少阴证，应当用大青龙汤发汗。【注】伤寒的脉本应浮紧，现在却浮缓，这是伤寒之病兼有中风的脉象。伤寒本应身体疼痛，现在身体不疼痛，这是伤寒之病兼有中风的证候。身体轻快，说明邪在阳分；身体沉重，说明邪在阴分。“偶尔有轻快的时候”，是说身体虽然沉重，但有时会感到轻快。如