御纂医宗金鉴卷四

译血阴阳亏虚。即使出现大实、大满，也应详细审察并慎重顾虑，可以先用小承气汤试探，或采用蜜煎导便法，不能直接攻下。本来太阳病初起时，发过汗，但汗出得不透彻，因此病邪转而归属阳明。邪气在经，就表现为表证；邪气进入腑，就成为胃家实。【集注】方有执说：“这是说太阳病发汗不得法，导致病邪进入胃中的大意。” 阳明病，如果还能吃东西，叫作中风；如果不能吃东西，叫作中寒。【注】太阳邪气传变为阳明病，有从中风传来的，也有从伤寒传来的，应当根据能不能进食来辨别。如果还能吃东西，叫作中风，说明是从中风传来的；因为风属于阳邪，阳气能够化生水谷，所以还能进食。如果不能吃东西，叫作中寒，说明是从伤寒传来的；因为寒属于阴邪，不能运化水谷，所以不能进食。【集注】方有执说：这是用能否进食来验证风寒的区别。阳明主管水谷，受风邪者能够进食，是因为阳气能够运化水谷；受寒邪者不能进食，是因为阴气不能消化水谷。“名”，就是“称为”的意思。“中寒”是“伤寒”的另一种说法。总的意思是推究风邪、寒邪从太阳传来的情况，其辨别征验就是这样，并不是说阳明自身受到风寒侵袭才形成这种病。汪琥说：“仲景所说的中寒与伤寒意义相同，并不是真正的寒证。如果是真正的中寒，就是胃腑虚寒，药物应当选用理中汤一类。现在不能进食，是胃气壅实，只是邪气还没有进入腑中，尚未形成郁热罢了。所以称为中寒，实际上与伤寒没有不同。” 问：阳明病的外在证候是什么？答：身体发热，汗自然流出，不怕冷，反而怕热。【注】阳明病有外证，也有内证。潮热、自汗、不能大便，是内证。身体发热，汗自然流出，不怕冷，反而怕热，是外证。现在汗自然流出，是从中风传变而来，所以与中风的外证相同。但身体发热、不怕冷反而怕热，就可知道这是阳明外证，所以又不同于中风的外证。然而阳明的热发于肌肉，必定是持续蒸蒸发热，不像太阳病那样一阵阵发热，这一点可以辨知。【集注】方有执说：这是说太阳中风传入阳明后的外证。魏荔彤说：有太阳中风病尚未解除而传入阳明的，应该怎样辨别呢？所以设问说：阳明病尚不知道什么时候从太阳之表传来，必须先观察外在出现了什么证候。答：太阳病有身体发热、汗自然流出而怕风的表现，这是太阳中风的基本证候。如果身体发热、汗自然流出，却完全不怕风寒，反而怕热，那么病邪已经离开太阳而进入阳明了。这就是阳明病由太阳中风传入的情况。问：有的病才得了一天，不发热却怕冷，这是什么原因？答：虽然病只得了一天，但怕冷将会自行停止，随即自然出汗并怕热。【注】太阳病应当怕冷；阳明病应当怕热。现在阳明病在刚得病的第一天，不发热却怕冷，是因为太阳表邪尚未完全消退，所以仍然怕冷。然而尚未离开表的邪气将要传入阳明，不能长久停留，所以怕冷必然自行停止，当天就会自然出汗并怕热。【集注】方有执说：这是说太阳伤寒传入阳明后的外证。程应旄说：阳明病怕冷，终究说明表证还在；至于阳明腑病，就会怕热。表证是否已经消退，必须从这里来验证。郑重光说：这是辨别阳明伤寒的外证；不发热而怕冷，说明病起于伤寒。怕冷将自行停止，是邪气已经越过表证。随即自然出汗，是邪热郁积在肌肉，腠理打开，汗液向外排泄。魏荔彤说：“太阳伤寒也有传入阳明的情况，又应该怎样辨别呢？” 所以设问说：“有的病得了一天，刚开始时看不到发热，只见怕冷，这是什么病？” 答：“得病第一天，怕冷虽然是太阳伤寒的证候，但怕冷也将自行停止，随即自然出汗并怕热，这就是阳明

译病由太阳伤寒传入的情况。” 由此可知：太阳中风表现为发热、怕风、汗自然流出，这是它的正常证候；太阳伤寒表现为怕冷、无汗，这是它的正常证候；如果传入阳明，就必然以出汗、怕热为其正常证候。” 问：怕冷为什么会自行停止？答：阳明居于中部，主属土。万物都归于土，邪气也没有再传变的地方。开始时虽然怕冷，到了第二天就停止了，这就是阳明病。【注】这是解释上条所说阳明怕冷自行停止的含义。阳明归属于胃，胃居于中焦土位。土是万物归聚之处，所以邪热归入胃中，就不会再传变，这也是万物归于土的意思。阳明病初起第一天，虽然仍然怕冷，是因为太阳表证尚未消退。到第二天怕冷自行停止，就是太阳邪气已经全部归并到阳明，这便是阳明病。【集注】方有执说：怕冷到第二天自行停止，是热邪进入里部并将要转为怕热，这是就正阳阳明而言。程应旄说：“六经虽然分为阴阳，但统摄它们的是胃。五脏六腑都朝向胃并接受它的命令。一旦出现燥热，不论是三阳经传来的邪气顺势化热，还是三阴经传来的邪气转而归属并化为热，阴阳各经的邪气都归于胃土。所以说：‘万物都归于此，再没有可以传往的地方。’ ” 问：因为什么会得阳明病？答：太阳病如果发汗、攻下或利小便，就会损失津液，使胃中干燥，因而转属阳明。如果多日不大便，里部壅实，大便困难，这就叫阳明病。【注】问：为什么会得阳明胃实病？答：邪气在太阳阶段时，发汗、攻下或利小便，都是为了祛除邪气；如果治疗得当，邪气解除，病就会痊愈。如果治疗不当，只是损失了津液，导致胃中干燥，那么未尽的表邪便乘着燥热转属阳明，形成胃实病。这类病有三种：一是不更衣，即太阳阳明的脾约；二是内实，即正阳阳明的胃家实；三是大便难，即少阳阳明的大便难。这三种虽然都属于可以攻下的证候，但轻重并不相同。脾约比大便难轻，大便难又比胃家实轻。患脾约、大便难的人，大多是因为平素津液不足，或因发汗、攻下、利小便等治疗措施失当所致。如果是胃实，则患者平素阳气旺盛，胃中有宿食，即使没有经过发汗、攻下，也会进入胃中形成实证。所以，已经发汗、攻下的，是因津液耗伤而燥的阳明病，应以滋润燥邪为主；没有经过发汗、攻下的，是因热盛导致燥结的阳明病，应当急于攻除热邪。这就是三承气汤、脾约丸，以及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导便法分别使用的原因。【集注】方有执说：古人把大便称为更衣；不更衣，就是不大便。程应旄说：邪气转属阳明有不同层次，不仅要区别表证是否消退；表证消退而邪入里后，还要辨别是燥而实，还是燥而不实。因此才有不更衣的阳明病、内实的阳明病和大便难的阳明病。其中有的属于表证，有的属于里证，所以攻下法有应当禁用的情况，也有适宜使用的情况。邪气所受的病变有里实和里燥之分，所以攻下法有应当用峻下的，也有应当用缓下的。汪琥说：“有人问，太阳病如果已经攻下，那么胃中的东西已经排出；即使损失津液、胃中干燥，也未必会再次形成里实。回答说：太阳病刚开始时，攻下不得当，只是白白损失了津液，胃中食物并没有排尽；邪气传入阳明后形成燥结的大便，所以会出现内实证。” 问：有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，这些名称是什么意思？答：太阳阳明，就是脾约。正阳阳明，是说胃腑的邪气已经充实。少阳阳明，是说发汗、利小便以后，胃中燥热而烦闷，邪气充实，大便难以排出。【注】阳明病可以攻下的证候，不仅限于胃腑邪实；其大纲有三类，所以又设问答来加以说明。太阳之邪

译乘胃中燥热传入阳明，称为太阳阳明；长时间不大便却没有痛苦，称为脾约。太阳之邪乘胃中宿食与燥热相结，称为正阳阳明；大便不通，腹内充实胀满而疼痛，称为胃家实。太阳之邪已经到达少阳，按常法应当和解，却反而发汗、利小便，损伤了津液；少阳之邪又乘胃中燥热转入阳明，称为少阳阳明。大便涩滞而难以排出，称为大便难。【集注】程知说：这是说三阳经的邪气都可能传入胃腑。阳明是水谷汇聚之海，中焦脾胃是万物归聚之处，所以三阳经的邪气都能进入胃腑。邪气从太阳传入胃腑，称为太阳阳明，就是经文所说的“太阳病，或呕吐、或泻下、或发汗以后，稍有烦闷，小便次数增多，大便因此变硬”。这是由于脾的约束作用，所以用小承气汤缓和地攻下，以调和病情。邪气从阳明经传入胃腑，称为正阳阳明，就是经文所说的“发热，出汗，胃中燥热而坚硬，胡言乱语”。这是胃中邪气充实，所以用大承气汤攻下。邪气从少阳转入胃腑，称为少阳阳明，就是经文所说的“少阳病不可发汗，发汗就会胡言乱语，这是邪气已经归属于胃腑”。这是因为津液已经在体内枯竭，所以用麻仁丸润肠缓下，以调和津液。如果三阳经的外证还没有消除，就不能采用阳明病的正治方法。阳明病，脉象浮而紧的，一定会出现定时发作的潮热。如果只是浮脉，一定会出现盗汗。【按】自汗是阳明证，盗汗是少阳证。这里的“盗汗”应当是“自汗”，文意才相合。【注】阳明病邪气还在经脉时，脉应当浮而长。邪气进入腑中后，脉应当实而大。现在脉浮而紧，并且潮热定时发作，这是阳明病却显现出太阳伤寒的脉象，由此可知病邪是从伤寒传来的。太阳伤寒之邪还没有消退，一定没有汗；所以虽然出现阳明潮热定时发作的证候，仍应按太阳阳明伤寒治疗，宜用麻黄加葛根汤发汗。如果出现潮热定时发作，而脉只是浮、不紧，这是阳明病显现太阳中风的脉象，由此可知病邪是从中风传来的。太阳中风之邪还没有消退，一定会自汗，应按太阳阳明中风治疗，宜用桂枝加葛根汤解肌。【集注】沈明宗说：这是阳明证而显现太阳脉象。脉浮而紧，是太阳表寒尚未消退的脉象。潮热定时发作，说明阳明的里证已经具备。只是浮脉，是太阳风邪损伤卫气的脉象，所以一定会出汗。阳明病，脉迟，出汗很多，同时发热、怕冷，说明表证尚未解除；可以发汗，宜用桂枝汤。【按】“汗出多”下面应当有“发热”二字。如果没有这两个字，脉迟、出汗很多、怕冷，就是表阳虚，应当属于桂枝附子汤证。哪里有用桂枝汤发汗的道理呢？一定是传抄时遗漏了。【注】阳明病的脉应当数而大。现在脉迟、出汗很多，假如不发热而怕冷，说明太阳表邪已经解除。现在既发热又怕冷，说明表邪仍未完全解除，所以宜用桂枝汤解肌，使其发汗，让刚传入阳明的表邪重新回到表部而排出。【集注】程知说：这是说中风之邪传入阳明而表邪未解，仍宜用桂枝汤解肌。汪琥说：这是太阳病刚刚传入阳明经，其中夹有风邪。脉迟，是太阳中风的缓脉发生变化；传到阳明后，邪气将要进入里部，所以脉变迟。出汗很多，是阳明有热、肌表腠理疏松的缘故。怕冷，说明在表的风邪还没有完全消退，所以仍按太阳中风的治法治疗。又说：虽然按太阳病的治法治疗，但既然说是阳明病，依仲景之法，还是应当用桂枝加葛根汤才对。阳明病，脉浮，没有汗而气喘，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。【注】阳明病，脉应当浮大，证候应当出汗。现在脉只是浮，是表病的脉象。没有汗而气喘，是表实证。这说明太阳之

译邪还没有全部进入阳明，仍在表部。应当仍按太阳伤寒治疗，发汗就会痊愈。宜用麻黄汤。【集注】张璐说：阳明病中营卫的情况难以辨别，完全要依靠脉象和证候来辨别。风邪的脉象传到阳明，因自汗已经很多，脉象由缓渐渐变迟。寒邪的脉象传到阳明，因发热已经很重，脉象由紧渐渐变浮。这些都是邪气停留在经脉的征象；如果进入腑中，迟脉一定变为数脉，浮脉一定变为实脉。假如脉不数也不实，就不是胃腑邪实，必然不能承受攻下法。汪琥说：没有汗而气喘，脉只是浮而不紧，凭什么确定是阳明病？一定还因为患者眼睛疼痛、鼻子干燥、身体发热、不能入睡，所以说是阳明病。魏荔彤说：这是太阳阳明证，邪气进入阳明还不深，所以使邪气仍从表部排出，不至于归入胃中而无法再传。阳脉微弱而出汗少，是正气能够自行调和。出汗很多，是发汗太过。阳脉实，因为发汗而出汗过多，也属于发汗太过。发汗太过，会使阳气在里部亢盛，津液丧失，大便因而变硬。【注】这一条承接上一条，分别说明脉象，以此引出相应证候。阳脉微弱，是说脉浮而无力，并且微弱。阳脉实，是说脉浮而有力，脉势盛。凡是中风、伤寒，阳脉微弱就会发热；微热蒸腾于体表而出汗，出汗少是正气自行调和、病将要解除，出汗多则是发汗太过、病邪不能解除。阳脉实就表示热盛；因热盛而发汗，出汗过多，也属于发汗太过。汗出太过，就会使阳气在里部达到极盛，津液丧失，大便因而变硬，形成里部邪实的证候。病势发展到这种程度就不得不使用攻下法，所以想要发汗时，不能不及早考虑到这一点。【集注】喻昌说：阳脉微弱，是中风的脉象，阳脉微弱而缓。阳脉实，是伤寒的脉象，阳脉紧而实。“阳绝”，只是“津液丧失”的另一种说法。仲景每当说到津液丧失，都称作“无阳”。仔细体会原文，“阳绝于里，亡津液，大便因硬”已经说得非常明白。伤寒病在太阳膀胱经发汗，就应当顾护阳气，因为膀胱主司气化。在阳明胃经发汗，就应当顾护阴津，因为胃中藏有津液。所以阳明病常有热越证，是说胃中津液随着热邪全部越出体外，汗出不止。因此，阳明病不论是中风还是伤寒，不论脉微弱还是脉实，出汗少则邪气将自行解除，出汗多则阴津容易枯竭。阳明病按常理应当多汗，却反而没有汗，身体如同有虫在皮肤里面爬行，这是由于长期虚弱。【注】阳明病按常理应当多汗，却反而没有汗，身体如同有虫在皮肤里面爬行，这是因为患者胃气长期虚弱，邪气郁滞在太阳的表部，阳明肌表腠理不能宣发而出汗。宜用小剂量葛根汤，发汗调和肌表，自然可以痊愈。【集注】汪琥说：考察这一条，仲景没有提出治法。常器之说可以用桂枝加黄芪汤，郭雍说宜用桂枝麻黄各半汤；但不知道这两方都是太阳经用药，而现在属于阳明无汗证，仍宜以葛根汤为主方。魏荔彤说：“阳明病按常理应当多汗，现在反而没有汗，只见身体如同有虫在皮肤里面爬行，这是邪热想要从表部发出而形成汗，但正气衰弱，不能将其发出。” 阳明病，起初想吃东西，小便反而不利，大便正常，患者骨节疼痛，身体有阵阵发热的样子，忽然发狂，接着汗出连绵而病解，这是因为水气不能胜过谷气，水气与汗一同排出；脉紧时就会痊愈。【注】阳明病起初想吃东西，可知病邪是由中风的热邪传来的。阳明受到邪气侵袭，按常理应当小便次数增多，大便坚硬。现在小便反而不利，大便正常，可知津液没有受损，胃气自行调和，没有形成里部邪实。既然没有形成里实，说明邪气停

译留在经脉而且很轻，病可以自行痊愈。如果患者骨节疼痛，身体有阵阵发热的样子，这是太阳表证还没有消除。“奄”是忽然的意思；忽然发狂，汗出连绵而病解，是因为从太阳传来的邪气本来就轻，阳明所受的邪气也浅，津液没有受伤，胃气自行调和，所以仍应返回表部发汗而解。但一定要等到发狂后才会解除，是因为胃中的水气不能胜过起初想吃的谷气；谷气增长，阳气化热，水气不能胜过热，于是酿成汗液，一同排出，所以发狂后病解。凡是将要通过出汗而解除病邪，脉象一定先浮。现在说脉紧就会痊愈，也是因为邪气返回表部、将要解除时应当出现这种脉象。伤寒发热，没有汗，呕吐而不能进食，却反而汗出不断，这是病邪转入阳明。【注】伤寒发热、没有汗、呕吐而不能进食，是太阳之邪将要传变的表现。如果没有汗，说明太阳阳明的表证还在，可以发汗。现在反而汗出不断，说明邪气已经转入阳明腑中，可以攻下，不可发汗。【集注】成无已说：伤寒发热、没有汗、呕吐而不能进食，是太阳受邪。如果反而汗出不断，这是太阳之邪转入阳明。所以经文说：阳明病按常理应当多汗。方有执说：“呕吐而不能进食，是热邪进入胃中；反而出汗，是肌肉着热，皮肤腠理反而张开。” 程应旄说：“太阳病本来的证候仍然存在，却反而汗出不断；虽然表证还没有消除，但已经转入阳明。‘濈濈’是连续不断的意思，就是俗话说的汗出了一身还没停，另一身又接着出。” 伤寒病脉浮，发热，没有汗，表证尚未解除，不可服用白虎汤。口渴想喝水而没有表证的，用白虎加人参汤主治。【注】伤寒之邪传入阳明，脉浮、发热、没有汗而表证未解，即使有燥渴，也属于大青龙汤证，不可服用白虎汤。即使有阳明病口渴想喝水的热证，应当用白虎汤，也一定要确认没有太阳表证后，才可以服用。加人参，是因为脉浮而不滑，并非邪气有余，而且要借助大力清热来迅速生成津液。【集注】郑重光说：这是进一步说明使用白虎汤的方法。因为白虎汤只能清热，不能解除表证。如果稍微带有外感，并见无汗、怕冷、身体疼痛、头痛等表证，千万不可使用。白虎加人参汤方。在白虎汤方中加入人参三两，其余依照白虎汤方。伤寒病脉浮滑，这是表有热、里有邪，白虎汤主治。【按】王三阳说：经文中的“寒”字应当解释为“邪”字，也就是热邪。这个说法很正确；如果是“寒”字，就不是白虎汤证。【注】这是说太阳伤寒证已经结束，邪气传入阳明，表里都热，但还没有形成胃腑邪实的病证。脉浮滑，浮是表有热的脉象；阳明表部有热，应当发热出汗。滑是里有热的脉象；阳明里部有热，应当烦躁口渴、不断喝水，所以说表有热、里有热。这是阳明表里俱热的证候，白虎汤是清解阳明表里俱热的药方，所以用它主治。不加人参，是因为尚未经过汗、吐、下等治疗，正气并不虚。【集注】程知说：脉滑表示里热；浮而滑，则表示表里都有热。大热之气得到辛凉药物就能解除，就像暑热时节遇到秋风便感到清爽一样，所以把清凉的药剂命名为白虎汤。又说：厥阴篇中有“伤寒，脉滑而厥”的情况，这是里有热，白虎汤主治它，可以证明本条并不是里有寒。魏荔彤说：“这里所说的‘里’，仍是指经络之里，不是脏腑之里。也如同卫气在外为表、营气在内为里，并不是指脏腑而言。” 白虎汤方 知母【六两】石膏【一斤，打碎】甘草【二两，炙】粳米【六合】以上四味药，加水一斗煮到米熟，药汤煎成后去掉药渣，温服一升，每日服三次。【集解

译】柯琴说：阳明经的邪气从热而化，所以不怕冷而怕热；热气蒸腾向外，所以出热汗；热邪灼伤胃中津液，所以口渴想喝水；邪气旺盛而有实邪，所以脉滑，但邪气还在经表，因此脉又兼有浮象。阳明经归属胃，胃在体表主司肌肉；虽然内外都有大热，但还没有形成里实，终究不适合使用苦寒药物。石膏味辛性寒，辛味能够解除肌表之热，寒性能够制伏胃火；寒性能够沉降入内，辛味能够走行于外。石膏兼具内外两方面的作用，所以用它作为君药。知母味苦而性润，苦味可以泻火，润性可以滋润燥邪，所以用作臣药。甘草和粳米能够调和中焦，也能从脾土中泻火；农作物产生甘味，寒性药物得到它可以缓和寒性，苦味药物得到它可以平和苦味，因此用二味作佐药，使大寒大苦的药物不至于损伤脾胃。药汤煮成后进入胃中，经脾输送而归于肺，水液精微向全身布散，大烦躁和大口渴就可以消除了。白虎是西方金神，所以取这个名字给药汤命名；秋金得令，炎热暑气自然就会解除。方中如果再加入人参，也是为了补益中气、生成津液。用人参来协助甘草、粳米的补益作用，制约石膏、知母的寒性，既能防止火邪，又不损伤脾土，这是采取万全之策。病人烦躁发热，出汗后热势就缓解，但又出现像疟疾一样的寒热交替，每到申时左右发热，这属于阳明病。脉实的，适宜用泻下法。脉浮而虚的，适宜发汗。用泻下法，给予大承气汤。用发汗法，适宜给予桂枝汤。【注】这里说的病人，是指患太阳经中风或伤寒的人。太阳病出现烦躁发热，出汗后本应当解除。现在又出现如同疟疾一样的寒热交替，每到日晡时分就发潮热。日晡时是申、酉时，正是阳明经旺盛的时候，所以说病属阳明。证候虽然如此，但还应当审察它是否真的全部归属于阳明。或者仍然兼有太阳病。因此还应当根据脉象来辨别。如果脉实，说明邪气已经进入里部，那么出汗和潮热就是阳明病适合泻下的证候，应当给予大承气汤泻下。如果脉浮而虚，说明邪气还在表部，寒热如同疟疾，仍属太阳病，是应当发汗的证候，适宜给予桂枝汤发汗。【集注】程知说：病人出汗后仍烦躁发热，说明太阳邪气将尽而未尽；病人又出现如同疟疾的症状，到日晡时发热，那么邪气进入阳明就可以确定了。然而虽然邪气已经进入阳明，仍担心它还没有离开太阳，所以必须再次仔细辨别脉象。脉实的可以泻下；如果脉浮而虚，仍是阳明兼太阳，就应当发汗而不宜泻下。太阳病，或吐后，或泻后，或发汗后，出现【字样疑误】烦躁、小便次数增多，大便因此变硬的，给予小承气汤调和，便可痊愈。【注】太阳病，或吐、或泻、或发汗后仍未痊愈，邪气进入里部而出现【字样疑误】烦躁的，是栀子豉汤证。现在又有小便次数增多、大便因此变硬，这是津液从下部被耗夺了，应当给予小承气汤调和，因为结热还不严重，邪气进入里部也还不深。【集注】喻昌说：出现【字样疑误】烦躁、小便次数增多、大便因此变硬，都是邪气逐渐进入里部的征兆，所以用小承气汤调和。程应旄说：“吐、泻、发汗后出现烦躁，从大便变硬这一点可以看出，它并不是虚烦。然而烦躁已经【字样疑误】，又有小便次数增多，应当是胃中失去濡润，燥气侵入所造成的。胃虽然有实邪，却不是大实，所以用小承气汤取其调和作用，而不是峻猛攻下。” 小承气汤方 大黄【四两】厚朴【二两，去皮，炙】枳实【大者三枚，炙】以上三味，加水四升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。第一次服药后，应当排便；如果没有排便，就把剩下的药全部服完。如果已经排便，就不要再服药。

译趺阳脉浮而涩，脉浮说明胃气强，脉涩说明小便次数增多；浮涩两种脉象相互影响，大便就会变硬，这叫脾约，主治用麻仁丸。【注】趺阳脉是胃经的脉。趺阳脉浮而涩，阳气浮盛说明胃气强，阴津不足而脉涩说明小便次数增多；阴阳相互搏结，就会热盛而津液枯竭，所以大便变硬。称为“约”，是说脾被邪气约束，不能替胃输送津液，所以叫作脾约。用麻仁丸治疗，可以滋养津液、润燥清热，使幽深部位的腑气通畅。之所以不敢任意使用承气汤，是因为脉象涩。【集注】程知说：胃脉浮而涩，不可以大力攻下，应当用麻仁丸采用润下的方法。趺阳是胃脉，在足背上可以触到搏动；脉浮说明阳热旺盛、胃气强，脉涩说明阴津不足、小便次数增多。脾的作用，是替胃输送津液。胃阳强盛，脾阴就虚弱，不能替胃输送津液，所以食物被约束凝结，像一两个弹丸那样。这种情况不应当泻下，而应当润燥。程应旄说：麻仁丸能够润燥通便，由此可知伤寒病不能任意使用大承气汤。这是因为它属于太阳阳明，并不像纯属阳明、胃腑实邪的情况。推及少阳阳明病，更不能用纯属阳明、胃腑实邪的治法来治疗，这一点就更清楚了。汪琥说：把胃强脾弱解释为脾约，是因为胃中的邪热旺盛，属于阳气强，所以脉浮。脾中津液不足，属于阴气弱，所以脉涩。使用麻仁丸，是为了泻去胃中的阳热，同时扶助脾阴。麻仁丸方 麻仁【二升】芍药【半斤】枳实【半斤】大黄【一斤，去皮】厚朴【一斤，去皮】杏仁【一升，去皮尖，熬制，另捣成脂】以上六味药，用蜂蜜调和制成丸剂，每丸像梧桐子那么大，用饮料送服十丸，每日三次，逐渐增加用量，以大便调和为度。【集注】方有执说：麻子仁、杏仁能够润泽干燥坚硬之物。枳实、厚朴能够疏导牢固结聚的滞气。芍药收敛津液以辅助润燥，大黄推去陈积以促进新生。脾虽然受到约束，这个方剂仍能使它疏通。伤寒病，吐后出现腹部胀满的，给予调胃承气汤。【注】伤寒吐后，胸部不胀满而腹部胀满，这是表邪已经尽除、胃中壅滞有热的缘故。应当给予调胃承气汤，泻去热邪并调和胃气。因为没有大便坚硬和腹部疼痛，所以不用大承气汤或小承气汤。【集注】程知说：这是说吐后腹部胀满，适宜调和胃气。热在上焦会引起呕吐，吐后腹部胀满，说明邪气不在胸中，由此可以知道这是里实证。但只是胀满而没有坚硬疼痛，自然不适合采用急下法，只需用调胃承气汤调和胃热即可。《内经》说：各种胀满、腹部膨大，都属于热。程应旄说：呕吐损伤津液，燥气不能向下输布，于是形成土郁，所以腹部胀满；用调胃承气汤，只需泻去这种郁结即可。调胃承气汤方 大黄【四两，去皮，用酒浸】甘草【二两，炙】芒消【半升】以上三味，加水三升煎煮，取一升，去掉药渣，加入芒消，再煮沸两次，分少量多次温服。方名为调胃承气，是因为有调和、承顺胃气的含义，不像大承气汤、小承气汤那样专门攻下。医经说：热邪结聚在体内，应当用咸寒药治疗。火邪结聚在体内，应当用苦寒药治疗。以苦寒的大黄为君药，以咸寒的芒消为臣药，二味合用，攻热泻火的力量就具备了。担心药力下行太快，所以用甘草作为佐药来缓和。又担心泻下过度，所以采取少量多次温服的方法。它的用意在于药力不峻猛而以调和为主。阳明病，不呕吐、不泻下而心中烦躁的，可以给予调胃承气汤。【注】阳明病，是指病邪已经传入阳明；不吐不下而心烦，是说还没有经过呕吐或泻下便出现心烦。由此可以知道这是热盛引起的实烦，所以给予调胃承气汤泻热，烦躁

译自然会消除。【集注】成无已说：吐后心烦，叫作内烦。泻下后心烦，叫作虚烦。现在阳明病既没有呕吐，也没有泻下，却出现心烦，就是胃中有【字样疑误】热，应当用调胃承气汤泻去郁结的热邪。喻昌说：“胃气和津液既没有因呕吐、泻下而受损，那么出现心烦，显然是胃中热邪炽盛，所以可以给予调胃承气汤。” 阳明病发热，出汗很多的，应当赶快泻下，适宜用大承气汤。【注】阳明病不大便、发热，而且汗出很多不止的，即使还没有形成里实，也应当赶快泻下。这是因为阳气在体内大盛而蒸腾，恐怕导致阴液迅速从体外耗失，所以当前急务是保全津液。适宜用大承气汤泻下。【集注】喻昌说：汗出很多，津液就从体外渗出；再加上发【字样疑误】热，津液就会随着热势不断蒸腾向外，更没有其他办法止汗，只有赶快泻下这一法，引导热势从大肠排出，才可能使津液不至于全部从体外耗散。程应旄说：“这种情况下的泻下，都是为了挽救阴液而设置的，并不在于攻取里实。如果只是为了攻取里实而泻下，可以缓一些。如果是为了挽救阴液而泻下，就不能迟缓。” 沈明宗说：“阳明里实证，通常以潮热、【字样疑误】汗为主要表现。现在出现发热、汗多，这是里热炽盛到了极点，蒸腾胃中津液，使其全部越出体外；不赶快攻除邪气以挽救津液是不行的。所以适宜用大承气汤迅速泻下。” 大承气汤方 大黄【四两，用酒洗】厚朴【半斤，炙，去皮】枳实【五枚，炙】芒消【三合】以上四味药，用一斗水，先煎其中两味，煎取五升，去掉药渣，加入大黄，再煎取二升，去掉药渣，加入芒消，再放在微火上煎沸一两次，分成两次温服；服后若已泻下，剩下的药汁就不要再服了。【方解】各种积聚的热邪结在里部，形成腹满、痞塞、燥结、里实，都用大承气汤泻下。所谓满，是腹部和胁部胀满紧急、【字样疑误】胀，所以用厚朴消除气机壅滞。所谓痞，是心下痞塞而坚硬，所以用枳实破除气机结聚。所谓燥，是肠中燥屎干结，所以用芒消润燥软坚。所谓实，是腹痛而大便不通，所以用大黄攻下积滞、泻除热邪。但必须审察四种证候的轻重，以及四味药用量的多少，剂量适宜后才可以使用。如果邪气重而药剂轻，邪气就不能被制伏；邪气轻而药剂重，就会反过来损伤正气，不能不谨慎。【集解】柯琴说：各种疾病都由气机失调引起，污秽物不能排出，是因为气机不顺畅。所以攻逐积滞的药剂，必须配用调理气分的药，因此以“承气”命名汤剂；方剂分为大小，有两层含义。厚朴的用量是大黄的两倍，说明理气药作为君药，称为大承气汤；大黄的用量是厚朴的两倍，说明理气药作为臣药，称为小承气汤。药味多而药性猛烈，制成较大的服用量，是要使其猛烈泻下，所以称为“大”；药味少而药性缓和，制成较小的服用量，是要防止损伤胃气，所以称为“小”。而且煎煮方法也有精妙的意义：大承气汤用水一斗，先煮厚朴、枳实，煮取五升，去掉药渣，放入大黄，再煮取二升，最后放入芒消。这是为什么呢？因为药材生用时药气锐利而且先发挥作用，煮熟后药气纯和而作用缓和。张仲景要使芒消先软化燥屎，大黄随后疏通肠道，最后由枳实、厚朴消除痞满。小承气汤则把三味药一起煎煮，不分先后；同样是大黄，煎法却不同，由此可见张仲景防止损伤胃气的用意。程知说：调胃承气汤中的大黄用酒浸泡；大承气汤中的大黄用酒洗，都是因为芒消咸寒，所以用酒来炮制；小承气汤不用芒消，因此也就不需要用酒浸泡或清洗大黄。阳明病，泻下后心中懊恼烦闷，胃中有燥屎的，

译可以攻下。如果腹部只是微微胀满，大便开始干硬、后来必然溏泄，就不能攻下。如果确有燥屎，适宜用大承气汤。【注】阳明病泻下后，心中懊恼烦闷；如果腹部胀满严重、不大便、小便次数多，就知道胃中残留的燥屎又变硬了，这时才可以攻下。如果腹部只是微微胀满，就不能攻下。误用攻下法，必然转变为胀满，不能进食，饮水就呃逆等逆证。如果确实有燥屎，适宜泻下，就用大承气汤攻下。【集注】方有执说：“可攻”，是以上文转失气为依据；“懊恼”有后悔、烦恼、痛恨的意思，大概是药力不足以胜过病邪，燥硬的大便想排出却排不出，所以说“可攻”，意思是应当再服汤剂来促使其排出。“腹微满”，是以下文不转失气为依据；大便开始干硬、后来溏泄，说明里热较轻，所以说“不可攻之”，意思是应当停止服用汤剂。程知说：既然说有燥屎，就可以大力攻下。泻下后心中懊恼烦闷，是虚烦，应当给予栀子豉汤。如果胃中有燥屎，就不是虚烦，所以可以攻下。腹部并不十分胀满，就没有必须攻下的依据。有燥屎，就不会是先干硬后溏泄的情况，所以可以攻下。又说：大便干硬和燥屎并不相同。大便干硬，是大便充实、胀满而且坚硬；燥屎，是胃中停留的食物因胃热凝结，形成干燥成丸状的粪便。所以大便干硬时，还可以使用小承气汤；若是燥屎，就没有不用芒消咸寒之性来治疗的。程应旄说：“末句是进一步说明‘可攻’这一句，用来确定治疗方法。” 得病两三天，脉弱，没有太阳病和柴胡证，烦躁，心下坚硬；到了四五天，虽然还能进食，也应少量给予小承气汤，以防止损伤胃气，使病情稍稍安定；到了第六天，再给予承气汤一升。如果六七天不大便，小便少，虽然不能进食，但大便只是开始干硬、后来必然溏泄，尚未确定已经干硬成结；此时攻下必然溏泄，必须等到小便通利、确定粪便已经干硬后，才可以攻下，宜用大承气汤。【注】得病两三天，没有太阳病、少阳病的证候，烦躁，心下坚硬，到了四五天仍不大便；如果脉大，属于正阳阳明胃实证，下之没有疑问。现在脉弱，虽然胃气尚和、还能进食，却不可轻易泻下，只可少量给予小承气汤，以防止损伤胃气，使病情稍稍安定。第二天仍不大便，再接着给予小承气汤以促使排便。如果六七天竟然仍不大便，而小便少，即使不能进食，也说明胃中还没有干燥，粪便尚未确定坚硬；如果大力攻下，刚开始似乎干硬，随后必然溏泄。必须等到小便通利，知道粪便已经确定坚硬，才可以攻下，宜用大承气汤。【集注】方有执说：说太阳病时只说经名而不说药物，是因为太阳病所用药物有桂枝、麻黄的不同。说少阳病时则指出药物，是因为少阳病专门以柴胡为主药。凡是这样行文的地方，都是彼此相互说明的。因为没有太阳、少阳两经的证候，所以知道这是阳明病。因为脉弱，所以适宜采取防止损伤胃气的和缓方法。从“到了第六天”以下，便是逐层叙述可以攻下和不可以攻下的界限。程应旄说：还能进食，是因为积结在肠间，而胃火自行旺盛。先少量给予小承气汤，调和胃中的火，使病情稍稍安定。后来把前方药量增加到一升，以去除肠中的积结。既然已经使用小承气汤，又减少药量，连续投服，是因为脉弱之人的胃气素来不足，而且患病时间还不长。张璐说：“这一段所说的能食与不能食，完全与辨别风寒邪气的强弱无关。说能进食，不可以认为胃气强盛而轻易泻下；说不能进食，也不可以认为胃中有燥屎而轻易泻下。” 阳明病，脉迟，虽然出汗但不恶寒，身体必然沉重，气短，腹部胀满而喘，有潮热；这是表邪将要解除，可以攻治里证。如果手足连续不断地出汗，这是

译大便已经干硬，大承气汤主治此证。如果出汗很多，并且将要发热恶寒，说明表邪尚未解除；热势没有按时发作，也还不能给予承气汤。如果腹部胀满严重、大便不通，可以给予小承气汤，以防止损伤胃气，不要使其大泻。【注】阳明病，脉迟，虽然出汗但不恶寒，表证将要解除而脉象却不充实，仍然不能攻下。如果患者身体沉重，这是热邪困在体表；气短而喘，是热邪壅滞在上部；腹部胀满并有潮热，是热邪聚集在中部；手足连续不断地出汗，说明大便已经干硬，是热邪结在下部。这样才是外邪已经解除、里实证已经形成，才可以攻下，主用大承气汤即可。如果出汗并将要发热恶寒，说明表邪仍未解除；热势不按时发作，说明里证仍未成实，不可给予承气汤。即使有里急、腹部胀满严重而大便不通等证，也只适宜给予小承气汤，以防止损伤胃气，不要使其大泻；这是因为脉迟。【集注】方有执说：潮热，是因为阳明经在申、酉、戌时最旺，所以热在这些时辰发作，如同潮水涨落有固定时间。手足连续不断地出汗，是因为脾主四肢，而胃与脾相合；胃中燥热结实，蒸腾上达于四肢，所以说大便已经干硬。林澜说：这一节辨析脉迟而里有积结时，有的适宜用大承气汤攻下，有的只能用小承气汤防止损伤胃气。阳明病脉迟，同时出汗而不恶寒、身体沉重、气短、腹部胀满而喘，似乎属于可以攻下；但必须有潮热，才说明表证已解除、里证已具备；手足连续不断地出汗，说明大便已经干硬，应当用大承气汤攻下，还有什么可疑虑的呢？如果出汗虽然很多，却仍然出现发热恶寒，说明表证还在。热势没有按时发作，汗也不是手足连续不断所出的汗，怎么可以给予承气汤攻下呢？即使腹部胀满严重、大便不通，也只能给予小承气汤以防止损伤胃气，不要使其大泻。这是为什么呢？脉迟本来就不是一定应当泻下的脉象，即使里有积结，难道又适宜用大承气汤吗？阳明病，有潮热，大便略微干硬，可以给予大承气汤；大便不干硬，就不能给予大承气汤。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想要知道是否有燥屎的方法，是少量给予小承气汤。汤药进入腹中后，如果转而排出失气，说明有燥屎，这时才可以攻下；如果不排出失气，说明只是大便开始干硬、后来必然溏泄，不能攻下；攻下后必然胀满，不能进食。如果想喝水，给水后就会呃逆。此后如果发热，必然是大便又变得干硬而且量少，应当用小承气汤调和。不排出失气，务必谨慎，不能攻下。【注】阳明病，有潮热，大便略微干硬，可以给予大承气汤；大便不干硬，就不能给予大承气汤。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想要知道是否有燥屎的方法，是少量给予小承气汤。汤药进入腹中后，如果转而排出秽气，就说明有燥屎，这时才可以攻下；如果不排出秽气，说明只是大便开始干硬、后来必然溏泄，尚未真正干硬成结；不能攻下，攻下后必然寒气乘虚上逆，胀满而不能进食。如果想喝水，得到水后就会呃逆，也是由于虚寒之气上逆，不能把水化解并向下输送。如果之后所发的潮热不退，必然是大便再次干硬，但经过前次泻下后，干硬的大便已经不多，只用小承气汤调和即可。所以凡是服用承气汤后不排出失气，都必须谨慎，不能攻下；这正是张仲景告诫人们不可轻易泻下的意思。【集注】方有执说：这里按照潮热、排出失气的先后次序详细说明，用来确定应当泻下的时机。转失气，就是反复排出屁。胀满，是药物寒凉过度造成的。呃逆，也是寒邪损伤胃气所致。大便再次干硬而量少，是因为泻下过度。末句反复说明，是为了郑重地加以叮嘱。喻昌说：“如果腹中气机仍不转动，不但使用大承气汤是大错，使

译用小承气汤也同样是错的。” 程知说：上一条说表证将要解除，可以攻治里证；又说表证尚未解除，还不能给予承气汤；还说可以给予小承气汤，以防止损伤胃气，不要使其大泻。本条说可以给予、不可给予，到了可以攻下、不可攻下；说少量给予小承气汤、用小承气汤调和，又反复说务必不可攻下，处处斟酌而慎重。因此只有手足连续不断地出汗、大便燥硬结实，才以大承气汤为主方。至于小承气汤，仍然是防止损伤胃气的治法。汪琥说：排出失气，就知道患者的大便已经干硬，肠胃中的燥热很重，所以气不能向外宣泄，只能时常转而向下；不排出失气，说明肠胃中虽然有热，但水液渗出的通道还没有干燥，这只是大便开始干硬、后来必然溏泄。阳明病，出现谵语、潮热，脉象滑而快，小承气汤主治。于是给予承气汤一升；如果腹中转动并排出失气，再服一升。如果不排出失气，就不要再给药。第二天仍不大便，脉象反而略显涩，说明里气虚，是难治之证，不可再给予承气汤。【注】阳明病出现谵语、潮热，脉滑而快，这是可以攻下的脉证。然而没有连续不断的汗出、小便次数多、大便干硬结实等证候，就不能突然攻下。宜先给予小承气汤一升试服。如果腹中转动并排出秽气，就知道肠中的燥屎已经干硬；只是药量少，不能立即排下，排出的只是粪便之气，可以再服一升以促使排下，自然能够排出。如果不排出失气，就不要再给药；等到第二天仍不大便，诊察脉象仍然滑而快时，再服药。现在脉象反而呈现略涩，说明里气虚弱，无力承接和推动，所以难治，因此不可再给予承气汤。【集注】方有执说：脉滑可以验知有食积，所以是大便干硬的脉象；脉快，属于里热。脉略涩，说明阳气不充足，没有力量运行；脉涩，说明阴血不足，没有力量濡润并推动大便。所以说：阳气不足不能泻下，阴血不足也不能泻下，说的就是这种情况。张璐说：本条脉滑而快，有谵语、潮热，却没有大便干硬、腹部胀满等实证，只适宜用小承气汤泻下。泻下后脉象反而变得略涩，证候转为里虚，所以成为难治之证。伤寒病如果吐后或泻下后病情不解，五六天不大便，甚至十多天；每天午后发潮热，不恶寒，只是自言自语，好像看见鬼一样。如果病情严重，发作时神志不清，手摸衣服、乱摸床边，惊惕不安，略有喘促、目直视；脉弦的可以生，脉涩的会死。病情较轻，只是发热、谵语的，大承气汤主治。如果服一剂后泻下就停止，再服后。【按】赵嗣真说：《活人书》说，弦脉属阳，涩脉属阴。阳病出现阳脉，是可以生存的；但按仲景的脉法，弦脉、涩脉属于阴脉而不属于阳脉，这岂不是令人疑惑吗？现在考察本文，脉弦者生的“弦”字，应当是“滑”字。如果是“弦”字，弦脉是阴气受损时出现的脉，哪里有必然生存的道理？只有滑脉属于阳脉，才有生存的道理。滑脉意味着通畅，涩脉意味着阻塞。凡是事物的道理，都是通畅则有生机，阻塞则趋于死亡。考察上文“脉滑而疾”的情况，应当用小承气汤主治。脉象稍微涩，说明里气虚弱，病情难治，更能看出原文有误。伤寒病，或呕吐，或泻下以后，津液已经耗损，但表证尚未解除，邪气因此进入里部；五六天不大便，甚至十多天仍不大便，到了午后出现潮热，却不怕冷，这是表邪已经全部消退、里热逐渐加重的表现，仍应使用大承气汤荡涤尽余邪，以保存阴液，自然可以痊愈。如果因延误而没有及时泻下，以致患者自言自语，像看见鬼一样；病势严重时，会神志不清，不认识人，反复摸索衣服和床铺，惊恐不安，轻微喘息而直视，出现各种阳气亢盛、阴气微弱、孤阳无

译所依附、神志受到扰乱的表现。这时只要诊得脉滑，就说明病情属实，可以泻下，尚可生存；脉涩则属虚，难以泻下，便会死亡。如果病势较轻，只见潮热、胡言乱语和不大便的症状，没有前面所说的神志昏乱等严重表现，应当用大承气汤泻下。如果服一剂后已经通利，就应停止服用后续药剂，因为恐怕泻下过度。反复摸索衣服和床铺，是危险凶恶的征候。一种情况是阴气尚未耗尽，所以还能治疗；例如太阳中风误用火攻而发生逆变，患者捻弄衣服、摸索床铺，小便通利的可以生存，小便不利的会死亡，就是这种情况。另一种情况是阳热到了极点，所以可以攻下；例如阳明里热结成实，患者反复摸索衣服和床铺，脉滑的可以生存，脉涩的会死亡，就是这种情况。大体说来，这种证候多发生在发汗、催吐或泻下之后，阳气大虚，精神失去固守。经典说：“四肢是诸阳之本。” 阳气虚弱，所以四肢躁动不安，是因为失去了可以依靠的力量。可以用独参汤救治；汗多的用参耆汤；四肢厥冷的用参附汤治疗。这样治愈的并不少，不能一概认为是阳气亢极、阴气耗竭。喻昌说：本条所说的是谵语病势较重的情况，而在病势较重之中又分为两等：严重的主死，较轻的主生，所以用大承气汤泻下。程知说：娄全善治疗反复摸索衣服和床铺的患者，常常用补益法而治愈，也是因为根据其脉象和证候判断为不足。刘守真常用承气汤治疗热病，方法虽然源自仲景，但他辨别证候没有仲景这样详尽，所以给后人草率用药开了先例。又说：喘是气将向上脱出的表现；轻微喘息，是邪气实在内里，但又不能形成剧烈喘息。神志不清、不认识人，反复摸索衣服和床铺，是心气将要绝的表现。躁动惊惕而不安，是肝气将要绝的表现。轻微喘息，是肺气将要绝的表现。直视，是肾气将要绝的表现。《内经》所说的三阴三阳、五脏六腑都受到疾病影响，营卫运行不畅，脏腑不通，所以脉涩的会死亡。汪琥说：午后出现潮热，是腑中燥实很严重，所以在阳明经气旺盛的时候发作潮热。独自说话，就是谵语。病人自己说话，叫作谵语。独自说话，像看见鬼一样，是阳明腑实而产生妄见妄闻；病势严重的，表现更为厉害。成氏注说：热邪过盛，神志昏乱，所以正气不能使人辨认他人。反复摸索衣服和床铺，是阳热偏盛，躁动于手的表现。惊惕而不安，是胃热向上冲犯膈部，使心神因此不得安宁。又因为胃热过盛、胃气向上逆，所以出现喘；出现直视，则说明邪气已经侵犯脏腑。所以判断生死的关键，必须通过脉候来决定。阳明病，原本会自行出汗，医生又反复发汗，病已经好转，但仍有轻微烦躁、神志不清，这是因为大便必定坚硬。由于津液耗失，胃中干燥，所以使大便坚硬。应当询问他每天小便几次。如果原来每天小便三四次，今天只小便两次，就知道大便不久便会排出。现在小便次数减少，是因为津液将要回到胃中，所以知道不久必定会大便。阳明病本来应当自行出汗，医生误以为是风邪，又反复发汗，病已好转，但仍有轻微烦躁、神志不清，这是因为大便必定坚硬。然而没有腹部胀满或疼痛的痛苦，是因为反复发汗耗失津液，胃中干燥，所以大便坚硬；体内原本并没有积存的食物。这时应当询问每天小便几次；如果原来每天小便三四次，今天只小便两次，就可以知道大便不久便会排出。因为小便次数减少，津液将回到胃中，所以知道不久大便必会自行排出，不需要用药。方有执说：水和食物进入胃中，精微的部分成为津液，粗浊的部分形成糟粕。水液的精

译微部分渗出肠胃之外，其中清的成为津液，浊的向外成为汗，向下成为小便。所以汗液和小便过多，都能损耗津液。因此，糟粕形成大便后，会因干燥而结硬，难以排出。然而大便和小便是水谷分行的两条道路：一方通畅，另一方就可能阻塞；一方阻塞，另一方就会通畅。小便排出得少，津液就会回到胃中停留，大便必然得到润泽而自行排出。阳明病自行出汗，如果发汗后小便仍能自行排出，这是津液已经在体内耗竭；即使大便坚硬，也不能攻下，应当等到患者自己有便意，再用蜜煎导法使其通便。土瓜根以及大猪胆汁，也都可以用作导法。这一条承接上文，详细说明其中的道理，以阐明治疗方法。阳明病自行出汗，或发汗后小便能够自行排出，这是津液已经在体内耗竭；虽然大便坚硬，但没有胀满疼痛的痛苦，不能攻下。应当等待津液回还，胃自然产生排便的欲望。燥屎已经到达直肠，难以从肛门排出时，就用蜜煎润滑孔窍，滋润燥屎并引导排出。也可以用土瓜根宣通气机、疏通燥结，或用猪胆汁清热润燥；都可以作为引导排便的方法，选择其中一种使用即可。成无已说：津液在体内耗竭，肠胃干燥，大便因此坚硬；这不是热邪结聚，所以不能攻下，宜用润滑药物从外部治疗，引导大便排出。张璐说：凡是因为出汗过多而损伤津液，或多次经过发汗、泻下仍未痊愈，或者尺部脉迟弱、元气一向虚弱的人，凡属本应攻下却不能攻下的，都适合使用导法。程应旄说：小便能够自行排出，说明津液还没有回到胃中；津液在体内耗竭而大便坚硬，所以患者自然想大便，只是苦于不能排出。必须出现这样的情形时，才可以从外部采用导法，浸润肠道；肠道得到润泽，水液就会趋向湿润之处，津液自然回到胃中。因此不但大便能够通畅，小便也会由内而转为通利。蜜煎导方 蜂蜜七合，单用一味，放入铜器中，用微火煎煮，逐渐凝结成像饴糖的样子；搅拌时不要让它焦糊粘住。等到可以捏成丸状时，用手捻成条状，使前端尖锐，粗细如手指，长约二寸。应当趁热赶快制成，冷了就会变硬。将其放入肛门内，用手按住，等到想大便时再取出。《内台方》用蜂蜜五合，煎到凝结时加入皂角末五钱，蘸取后捻成条状，用猪胆汁或油润滑肛门，再放入其中。猪胆汁方 取大猪胆一枚，倒出胆汁，加入少许法醋调和，灌入肛门内。大约一顿饭的时间，大便就会排出宿食和秽物，效果很好。《内台方》不用醋，而是将小竹管插入胆囊口，留在外面的一端用油润滑，再把它放入肛门内，用手捏挤猪胆，胆汁自然会流入其中；这个方法使用起来很方便。土瓜根方【缺】土瓜就是俗称的赤雹。《肘后方》治疗大便不通：采土瓜根捣取汁液，用筒将汁吹入肛门内；这与上面的猪胆汁方道理相同。《内台方》把土瓜根削成条状放入肛门内，这是错误的。因为蜜条放入肛门后能够熔化，从而润滑大便；土瓜根不能熔化，如果削成条状使用，恐怕就失去了仲景制定此方的本意。伤寒病六七天，眼睛看东西模糊不清，眼珠转动不灵活，没有表证或里证，大便困难，身体有轻微发热，这是里实证，应当赶快攻下，宜用大承气汤。少阴病患病两三天，口燥咽干，必须赶快攻下，宜用大承气汤，这是因为热势发展得非常迅速，灼伤肾水和津液，使其不能上达咽喉，所以不必等到出现明确的可下证候，就应当赶快攻下，以泻热来挽救将要断绝的肾水。迟缓则肾水干竭，阳气必然失去依附，躁动昏冒，自我焚灼而死。眼睛看东西不清楚，但眼珠转动协调，是阴证。眼珠转动不协调，是阳证。现在伤寒病已六七天

译，眼睛看东西不清楚，眼珠转动不协调，这是肾水被胃中阳气耗竭；水既然不能制约火，火邪就向上熏蒸眼睛，使瞳仁朦胧而看不清楚。这是热邪结聚、神志昏乱的开始，是危险凶恶的征候。虽然外部没有阳证，只有身体有轻微发热。内部也没有胀满疼痛，只是大便困难，同样属于热邪结实，所以说这是实证；应当立即用大承气汤攻下，泻去阳热以救护阴液，使尚未耗尽的津液得以保全。所谓眼珠转动不协调，是指眼珠不能活动自如。方有执说：“了了”，就是清楚明白的意思。《素问》说：阳明主管肌肉，它的经脉夹着鼻子，联络于眼睛。《灵枢》说：足阳明经的正经向上沿咽喉运行，出于口部，又回转联系眼系，与阳明经相合。又说：足阳明经的经筋，其分支向上到颈部，夹着口部，汇合于面颊，下行结于鼻部，向上与太阳经相合。太阳经是眼睛上方的纲维，阳明经是眼睛下方的纲维。所以眼睛看东西不清楚、眼珠转动不协调，就知道胃中有实邪。之所以要赶快攻下，是因为任脉沿面部进入眼睛，督脉向上联系两眼中央，各条经脉都归属于眼睛，而人的精神也集中于此，所以应当立即攻下。喻昌说：“少阴有三种必须急于攻下的方法，用来挽救肾水：一是本经肾水已经耗竭，二是木邪涌动而损伤水，三是土邪凌犯而损伤水。阳明也有三种必须急于攻下的方法，用来挽救津液：一是汗出过多，津液越出体外；二是腹部胀满，津液结聚在体内；三是眼珠失去明辨能力，津液在体内枯竭。综合两经的攻下方法来观察病情和生机，就像身体处在冰壶之中，腹内饮用了上池之水一样。” 张锡驹说：阳火亢盛到了极点，阴水将要枯竭，所以使眼睛看东西不清楚，眼珠转动不协调。赶快攻下，是为了抑制亢盛到极点的阳火，挽救将要断绝的阴水。魏荔彤说：阳明燥屎证应当攻下，胃中实证也应当攻下，这些都已经详细考察过其脉象和证候。现在有一种表里没有其他证候，只在阳明胃经的脉象中显露出端倪的情况，应当仔细辨认它的证候。例如伤寒病六七天，太阳证已经过去，阳明证已经形成，患者眼睛昏暗朦胧，好像隔着云雾一样，不能看清楚，这种证候就叫作眼珠转动不协调。阳明热盛，沿着经络发作，表现为昏暗朦胧，使眼珠失去光泽；这是内部热盛而形成实证，其病机已经显露。再加上大便坚硬难排，身体有轻微发热，那么胃中实邪已经确实形成，所以说这是实证，应当急用大承气汤攻下。病人小便不利，大便时而困难、时而容易，间有轻微发热，喘息昏冒而不能平卧，这是有燥屎，宜用大承气汤。阳明病患者小便能够自行排出，大便应当坚硬。小便不利而大便不坚硬，由此可知，大便坚硬与否不在于有热还是无热，而在于津液是否耗竭。现在小便不利，而大便时而困难、时而容易，大概是热邪将要形成结聚，但津液还没有耗竭。有时发轻热，说明热邪已经进入里部。喘，是热邪侵袭肺部。昏冒，是热邪侵袭心部。不能平卧，是热邪聚集于阳分。这些都是热邪结聚、大便坚硬的征兆，也是神志昏乱、谵语和狂躁逐渐出现的前兆。虽然没有胀满疼痛，也必定有燥屎，宜用大承气汤攻下，自然会痊愈。王三阳说：这种证候不宜妄自攻动，必须用手按诊；如果脐腹部有坚硬的块状物，同时喘息昏冒、不能平卧，才可以攻下。为什么呢？因为大便时而困难、时而容易。林澜说：既然间有轻热时会出现喘息昏冒、不能平卧，那么有燥屎已经确定，自然应当攻下驱逐。里实证是急迫的，怎么能再拘泥于“小便通利、大便确定坚硬后才可攻下”的常规方法呢？汪琥说：本条所说的是尚未经过泻下却有燥屎，是医生不容易识别的证候。成无已说：小便

译通利，大便就坚硬；有燥屎，这是通常的道理。现在病人小便不利，大便时而困难、时而容易，怎么知道他有燥屎呢？大凡大实大满的证候，前后两处的大便都不会通畅。大便被燥屎堵塞，其中尚未坚硬结成的部分，有时还会随之排出，所以会时而容易。其中极其坚硬、结聚的，最终附着在大肠之中，所以会突然出现难受的症状。干燥的大便结积在下部，浊气向上冲逆，因此有时会出现烦热。所谓烦热，是热邪伏藏在体内，不能发散排泄。后面的条文辨析说：浊气侵犯心肺，所以既感到昏蒙，又出现气喘。不能安睡，是因为胃中有干燥的大便扰乱，也就是胃气不和便会睡卧不安。凡是这些症状，都是体内有干燥大便的征象，所以说应当用大承气汤。病人五六天没有大便，脐周疼痛，烦躁不安，并且发作有一定时间，这是体内有干燥的大便，所以导致不能排便。【注】病人五六天没有大便而脐周疼痛，是因为肠胃中的干燥大便结聚，没有排出的通路，所以脐周疼痛。烦躁不安且发作有一定时间，是因为干燥大便中的秽热向上冲击，就会烦躁；秽热不向上冲击时就不烦躁，所以发作有一定时间。不必先用小承气汤试探，直接用大承气汤攻下干燥的大便，大便通利后自然可以痊愈。【集注】方有执说：所谓病人，是指凡是患病而出现这种证候的人，都应当这样治疗；这是教人辨别各种胃中实邪的大原则。程应旄说：采用攻下法必须等到确有干燥大便，才不会误攻；所以检验是否有干燥大便的方法不可不全面，不能只依靠转矢气这一点。病人虽然五六天没有大便，但大便究竟干燥还是不干燥尚不能确定；只是出现脐周疼痛，就可知道肠胃中的干燥大便没有出路，滞涩在一处而引起疼痛。烦躁有时发作，是因为大便之气冲动时便烦躁发作；有时大便伏藏不动，也就不烦躁，但仍有脐周疼痛。由此断定其不大便，当不会错，又有什么理由不能用大承气汤攻下呢？大下之后，六七天仍不大便，烦躁不解，腹部胀满疼痛，这是体内有干燥的大便。之所以这样，是因为原本就有停留未消的食物。应当用大承气汤。【注】这一条承接上条，用来说明治疗方法。如果攻下没有排尽，仍然应当继续攻下。也就是说，大下之后又过了六七天仍不大便，烦躁也没有缓解，腹部仍然胀满疼痛，这是因为有干燥的大便尚未排尽。之所以这样，是因为原本就有停留未消的食物。应当用大承气汤再次攻下，自然可以痊愈。【集注】程知说：大下之后，按理说病应当已经解除。可是又过了六七天仍不大便，烦躁没有缓解，腹部胀满疼痛，这一定是干燥的大便尚未排尽所致。这是因为停留的食物受热后又结聚而变得坚硬。阳明病，攻下后体表仍有热，手足温暖，不形成结胸，心中烦闷不舒，感到饥饿却不能进食，只是头部出汗的，用栀子豉汤主治。【注】阳明经的病证，攻下后身体发热尚未消退，手足温暖，又不形成结胸，这是陷入的邪气还浅。心中烦闷不舒，感到饥饿却不能进食，只是头部出汗，是阳热之邪在胸膈之间蒸腾熏灼。所以应当用栀子豉汤，使胸膈之热涌出。【集注】程知说：“体表有热，是经脉中的邪气尚未解除；手足温暖，是热邪入里还不深。” 程应旄说：“烦闷不舒扰乱胃气，所以感到饥饿却不能进食；热邪蒸腾熏灼，所以只有头部出汗。” 魏荔彤说：表邪尚未完全入里，却立即把它当作胃中实邪而仓促攻下，那么体表仍有的热邪终究不能随着下药荡涤出去。于是虽然发热却没有按时发作的潮热，手足虽然温暖却没有汗液不断流出的情况；这说明在表的邪气仍在表，攻下只会徒然损伤里气。即使没有

译完全停留在太阳表证阶段，误攻也会形成结胸；如今心下烦闷不舒，饥饿却不能进食，只是头部出汗，阳明蒸腾的热邪被阴寒药物所熏蒸，统统凝滞闭塞在胸膈之上，这些证候已经十分明显了。只是病邪仍兼有表证，既不能再次攻下，又已经入里，不能再发汗；只有用栀子豉汤为主治疗，仍从太阳表证的治法处理。伤寒病，呕吐很多，即使有阳明证，也不能攻下。【注】伤寒三阳经的病证多有呕吐，这是因为风寒表邪尚未解除，胸中的阳气被寒邪郁遏，所以都不能攻下。干呕并且怕冷发热的，属于太阳病；喜欢呕吐并且寒热交替往来的，属于少阳病。现在即使只有怕热不怕冷、大便坚硬的阳明证，但呕吐很多也不能攻下，因为气机逆乱在上部而尚未收敛，不能视为里实。【集注】沈明宗说：怕冷发热所伴的呕吐，属于太阳病；寒热交替往来所伴的呕吐，属于少阳病；只怕热不怕冷所伴的呕吐，属于阳明病。然而呕吐很多，说明气已经向上逆行，邪气偏重侵犯上脘，或兼有少阳病，所以即使有阳明证，也务必谨慎，不能攻下。阳明中风，口苦，咽干，腹部胀满，微喘，发热，怕冷，脉浮而紧，如果 攻下，就会腹部更加胀满，小便困难。【注】这里说的阳明，是阳明里证；所谓中风，是太阳表证。口苦、咽干，是少阳热证。腹部胀满，是阳明热证。微喘、发热、怕冷，是太阳伤寒证。脉浮而紧，是伤寒的脉象。这是风寒邪气兼伤表里、表里同病的证候，应当审察表里后分别施治。如果太阳、阳明病证较重，就用桂枝加大黄汤同时解除表里之邪。如果少阳、阳明病证较重，就用大柴胡汤调和少阳并攻下。如果只从里证治疗，仓促地把腹部胀满这一症状认作热邪进入阳明而攻下，那么表邪会乘虚再次内陷，所以腹部会更加胀满。里热越盛，津液耗损得越多，所以小便困难。【集注】程知说：这是说阳明病兼有太阳、少阳的表邪，因此不能攻下。阳明中风属于热邪，腹部胀满而气喘，说明热邪已经进入里部。但有气喘而且微弱，说明邪气还没有完全进入里部。发热怕冷、脉浮而紧，都是太阳表邪尚未解除的证候。口苦、咽干，说明兼有少阳半表半里的证候。如果误用攻下法，表邪就会乘虚内陷，腹部便会更加胀满。又因津液受到严重损耗，所以小便困难。程应旄说：“这一条与太阳病大青龙汤证相同。太阳病是风寒束缚营卫，所以有烦躁证而没有腹部胀满证；此病是风寒束缚阳明，所以有腹部胀满证而没有烦躁证。然而口苦、咽干，实际上与烦躁有相同的病机征兆。” 阳明病，脉浮而紧，咽喉干燥，口苦，腹部胀满而气喘，发热，出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会躁动不安，心神昏乱，反而说胡话。如果再加用温热的针法，必定会惊恐不安、烦躁，不能入睡。如果攻下，就会使胃中空虚，邪气扰动胸膈，心中烦闷不舒，舌上出现舌苔，用栀子豉汤主治。如果口渴想喝水，口干舌燥，用白虎加人参汤主治。如果脉浮、发热、口渴想喝水而小便不利，用猪苓汤主治。阳明病，出汗很多而口渴，不能用猪苓汤，因为出汗过多会使胃中干燥，猪苓汤又会使小便增多，所以会进一步损伤津液。【注】这一条承接前一条，互相阐发其中的意义，用来说明治疗方法。前一条是表证较多，告诫不能误用攻下法；这一条则是表里证候混杂、脉象和证候错杂，不仅不能误下，也不能误发汗。如果因为脉浮而紧而误发汗，就会夺取津液、损伤阴气；如果再用烧针，必定更加助长阳邪，所以会出现胡言乱语、烦躁、惊恐不安、神志昏乱和不能睡眠。如果因为腹部胀满、怕热的证候而误用攻下法，就会使胃中空虚，邪气和热邪扰动胸膈，心中烦闷不舒，舌上生

译苔；这些都是误下造成的过失，应当用栀子豉汤一味涌吐，使病情安定。如果脉浮而不紧，证候中没有心中烦闷不舒，只有发热、口渴想喝水、口干舌燥，这是太阳表邪已经衰退，而阳明燥热正盛，应当用白虎加人参汤滋养津液、生津止渴。如果发热、口渴想喝水而小便不利，这是阳明的水饮与热邪都盛，应当用猪苓汤利水以滋润干燥。然而按阳明病的常法本应多汗；因出汗过多而导致小便少、口渴的，不能用猪苓汤。因为汗多使胃中干燥，津液不足，水不能向下运行，这是水液枯竭导致的小便少，并不是水液蓄积导致的小便不利；恐怕猪苓汤再使小便增多，反而会更加耗竭津液、助长燥邪。【按】太阳病烦热、无汗而口渴，小便通利，是大青龙汤证；小便不利，是小青龙汤去半夏加花粉、茯苓的证候。太阳病烦热、有汗而口渴，小便通利，是桂枝汤合白虎汤证；小便不利，是五苓散证。阳明病烦热、无汗而口渴，小便通利，应当用葛根汤加石膏主治；小便不利，用五苓散加石膏、寒水石、滑石主治。阳明病烦热、有汗而口渴，小便通利，应当用白虎汤；小便不利，用猪苓汤。少阳病寒热交替、无汗而口渴，小便通利，应当用小柴胡汤去半夏加花粉；小便不利，应当用小柴胡汤加茯苓。太阴病不口渴；少阴阳邪所致的烦躁、呕吐，小便发红而口渴，用猪苓汤；少阴阴邪所致的腹泻，小便清白而口渴，用真武汤。厥阴阳邪所致的消渴，用白虎加人参汤；厥阴阴邪转而归属于阳明，口渴想喝水时，少量多次给水就会痊愈。证候既然不同，治法也各不相同，应当详细审察，明确辨别。【集注】喻昌说：从发热到这里与前一条相同，而出汗、不怕冷、反而怕热、身体沉重这四点，都是阳明病的表现，所以发汗、攻下、烧针都不能使用。舌上有苔，说明膈间热邪很盛，所以用栀子豉汤涌吐，彻底清除膈间热邪，这样治疗太阳病便不会妨碍阳明病。如果前述证候又出现口干舌燥，就应当用白虎汤清解热邪、生津；如果又出现小便不利，就应当用猪苓汤引导热邪下行、滋润干燥。对于出汗很多而口渴的病人，不能用猪苓汤，是因为热邪传入阳明后必然先耗伤津液，再加上大量出汗从体外损耗津液，如果又利小便从下部损耗津液，津液就有很快耗尽的危险，所以特意加以告诫。程应旄说：“热在上焦，所以用栀子豉汤；热在中焦，所以用白虎加人参汤；热在下焦，所以用猪苓汤。” 猪苓汤方 猪苓【去皮】　　茯苓 阿胶　　　　泽泻 滑石【各一两，捣碎】以上五味药，用水四升，先煎煮其中四味，取药液二升，去掉药渣，放入阿胶使其烊化溶解，温服七合，每日服三次。【集解】赵羽皇说：仲景制定猪苓汤一方，用来疏通阳明、少阴二经的水热，但其关键完全在于补益阴液，并不专门利水。因为伤寒表虚，最忌损伤阳气；而里虚，又担心损耗阴液。所谓损耗阴液，是指损耗肾中的阴精和胃中的津液。所以阴虚的人，不仅大便不能轻易攻下，就连小便也忌用通利的方法。如果阴虚而过度使用渗利药物，津液反而会因此耗竭。方中的阿胶质地滋润，能够养阴、滋润燥邪；滑石药性滑利，能够清除热邪并利水。辅以猪苓、茯苓的渗利作用，既能疏泄浊热而不使壅滞瘀积留存，又能滋润真阴而不使其过于枯燥。这是利水而不伤阴的良剂。所以，利水法用于太阳病时用五苓散，是因为太阳经主管寒水，因此加入桂枝来温暖它；这是温暖肾阳以推动水液运行。用于阳明、少阴病时用猪苓汤，是因为这两经都能影响津液，所以特意用阿胶、滑石来滋润；这是滋养无形的津液，以推动有形水

译液运行。利水的方法虽然相同，但寒温性质却大不相同，只有明白医理的人才能知晓。脉象浮大，心下反而坚硬，并且有热，若病在脏、属于里证，就应攻下，不要发汗。若病在腑、属于表证，就不要使小便次数增多；小便次数增多，大便就会变硬。汗出得多，热就会加重；汗出得少，大便就会难解。脉象迟，还不能攻下。“属脏”是说属于里证；“属腑”是说属于表证。“溲”是小便的意思。脉浮大，是太阳、阳明两经的脉象。浮脉主表，大脉主里。现在太阳表证的浮脉尚未解除，而心下反而坚硬，阳明里证又紧急，因此可以权衡情况，或发汗，或攻下。假如里部有热邪结实，就可以毫不迟疑地攻下，不必先发汗来解除表邪。如果没有热邪结实，只是有脉浮的表证，那么不仅不能攻下，即使小便不利，也不能用利小便的方法，仍应先解除表邪。这是因为担心小便次数增多、汗出过多而损耗津液，导致大便坚硬，使里热更加充实。如果汗出少、脉迟，即使大便坚硬，里邪尚未结实，也还不能攻下。王肯堂说：医论说脉浮大却反而发汗、反而攻下，是错误的治法；这里因为心下坚硬并有热，知道邪气已经传入里部，所以舍弃脉象而依据证候治疗。大便可以攻下，小便却不许用利水法。为什么呢？因为攻下大便可以清除里热，利小便却会损伤津液。林澜说：“心下坚硬与腹部坚硬胀满不同。腹部坚硬，是邪气已经结聚成实；这里的病变只在心下，自然与非攻下不可的证候不同。腑与脏相对而言，说明一个是邪气入里，另一个仍属于表证。” 阳明病，脉迟，进食难以吃饱，吃饱就容易烦闷、头晕，小便一定困难；这是将要形成谷疸。即使攻下，腹部胀满仍和原来一样，原因是脉迟。阳明病，若不大便，吃了东西仍像饥饿一样，吃东西就腹胀，脉数，这是胃中有热，属于可以攻下的证候。现在脉迟，说明中焦有寒；中焦有寒，不能消化水谷，所以虽然饥饿想吃东西，却难以吃饱，吃饱就烦闷，这是脾胃运化失常。清气被阻滞而不能向上升发，所以头部出现“▯”所指的症状。浊阴之物被阻碍，不能向下运行，所以小便困难；饮食形成湿浊瘀积，这是将要形成谷疸的征兆，不同于阳明热湿导致的腹胀发黄。即使攻下，腹胀暂时减轻，不久又恢复原状，原因是脉迟而中焦有寒。方有执说：脉迟是寒邪不能消化水谷，所以进食难以吃饱。湿浊积聚，蒸腾之气向上逆而不能下行，所以容易烦闷、头晕。因此小便困难。疸，就是黄疸病。谷疸，是水谷形成的湿邪蒸发，使身体发黄。张璐说：攻下后腹胀仍和原来一样，是因为腹胀已经是邪气下陷的表现，而脉迟说明胃中并不充实；只是排出糟粕，既不能消除病邪，反而会损伤正气。阳明证本来应当攻下，阳明病发展到腹痛时尤其应当急攻；唯独这一证，攻下后腹胀必然仍和原来一样，是因为脉迟、胃气空虚，津液不足。这种胀满不过是虚热在体内壅滞，并不是热邪结实、应当攻下的情况。由此可见，脉迟而胃虚时，不仅攻下没有益处，发汗、利小便的方法也不能使用，只应采用和解法，例如先用甘草干姜汤温暖中焦，然后少量给予调胃承气汤，以调和胃气。程应旄说：热邪积聚而形成黄疸所致的腹胀，攻下可以消除。这里则是水谷之气不能宣通排泄，属于胃气虚寒所致。攻下会使虚证更加虚弱，既然更加虚弱，腹胀自然仍和原来一样。阳明病，如果中焦有寒，就不能进食，小便不利，手脚不断出汗；这是将要形成固瘕，大便一定先硬后溏。原因是胃中寒冷，水和谷物不能分开。阳明病，内有热邪就会不大便、能进食、小便通利，手脚不断出汗，这是可以攻下的证候。现在

译中焦有寒，不能进食，小便不利，虽然手脚不断出汗，也不能攻下。这是中焦有寒、将要形成固瘕，怎么知道呢？因为大便一定先硬而后变稀溏。原因是胃中虚弱，寒冷的水和食物不能分开，所以小便不利，大便必然溏泻。不能进食，与上条所说“进食难以吃饱”相同，都是不能把水谷腐熟消化。小便不利，与上条所说“小便困难”相同，都是水液不能向下输送到膀胱。只有手脚不断出汗与上条所说“吃饱就容易烦闷、头晕”不同：上条将要形成谷疸，是因为阳气在中焦、上焦，所以不发生泄泻而发生黄疸。这一条则因手脚出汗，说明阳气在四肢，所以不发生黄疸而发生泄泻。再者，上条中焦有寒，表现为“进食难以吃饱、无汗、小便困难、将要形成谷疸”，因为还能够少量进食并出现烦闷，说明仍有阳气。本条中焦有寒，表现为“不能进食、手脚冷汗、小便不利、将要形成固瘕”，这是寒湿不能化解，属于纯阴证。固瘕，就是大便溏泻，俗称溏泻。“固”是久而不止的意思。人的汗，以天地间的雨来命名。阴阳调和，之后才会下雨。阳气亢盛，就会炎热而少雨；阴气旺盛，就会寒冷而多雨。人的汗也是这样。四肢手足属于土，土主脾胃。如果脉大，汗出蒸腾而发热，就是阳气旺盛，属于可以攻下的证候。如果脉迟，汗出细密而带寒意，就是阴气旺盛，属于可以温补的证候。程应旄说：水谷不能分开，多数属于湿热偏向渗泄；这里特别指出汗出而胃中寒冷，是要让人知道病根在寒，应当从寒证论治，而不在小便上处理。太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，患者发热、出汗，又怕冷，不呕吐，只是心下痞塞，这是因为医生曾经误用攻下法。如果没有经过攻下，患者不怕冷而口渴，这是病邪已经转属阳明。小便次数多，大便一定坚硬；即使十天不大便，也没有什么痛苦。口渴想喝水，就少量多次给他喝，只按相应方法救治。口渴的，适宜用五苓散。这一条病势并不紧急，若说要救治，文字显得很没有意义，必定有遗漏或错误。王三阳也说，这里恐怕是说五苓散难以使用；否则，原文“渴者”下面应当还有缺文。太阳病脉浮缓而弱，是中风的脉象。发热、出汗、怕冷，是中风的证候。不呕吐说明里气调和，为什么会有心下痞塞的证候呢？这一定是因为医生误用了攻下法。如果没有经过医生攻下，而邪热自行传入里部，患者不怕冷而口渴，那么邪气已经离开太阳，转属阳明了。如果小便次数多，大便一定坚硬。即使十多天不大便，却没有胀满或疼痛的痛苦，这仍属于虚燥而不结实的便硬，不能考虑攻下，等待它自行恢复即可。如果口渴想喝水，一定是胃中干燥，应当少量给水，以滋润胃中津液。如果小便不利而口渴，这是水液停留而不能运行，应当用五苓散引导排出停留的水液。这是因为病在膀胱，所以仍按太阳病治疗，而不是按阳明病治疗。张兼善说：十天不大便却不使用攻下法，为什么呢？因为这不是热邪结聚；虽然不大便，但没有潮热、谵语等可以攻下的证候，必须审慎，不能因为日数已久就随便攻下。喻昌说：“寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，发热、出汗、怕冷，完全是太阳中风尚未痊愈的证候。如果不是误用攻下法，怎么会出现心下痞结呢？如果并未误下，而太阳证逐渐传变，直到不怕冷而口渴，那就确实是邪气进入阳明了。然而阳明的津液既然偏向从小便排出，大肠失去滋润，大便因而坚硬，这与肠中热邪结聚完全不同，所以十多天不大便也没有痛苦。” 汪琥说：“小便次数多而大便坚硬，仲景的论述中为什么没有治法呢？这是因为正是仲景认为不需要用药的情况。

译等阴阳自行调和，小便逐渐减少，大便自然会排出。” 阳明病，心下坚硬胀满，不能攻下。如果攻下后泄泻随即不止，就会死亡。如果泄泻停止，就会痊愈。这是对上条心下痞硬、十天不大便却没有痛苦，误攻后发生变化的进一步说明。阳明病，不是胃家实证而心下坚硬胀满的，不能攻下。如果攻下后泄泻不止，就是正气脱失而死亡。如果泄泻自行停止，说明邪气退去，仍有可能痊愈。汪琥说：有人问，结胸证同样是心下坚硬胀满，又属于可以攻下的证候，为什么呢？因为结胸证心下坚硬胀满而疼痛，是胃中有实邪，所以可以攻下。本证没有疼痛，应当是虚硬、虚满，与半夏泻心汤所治的心下痞硬大致相同，所以说不能攻下。各种虚证都不能攻下，攻下后就会大渴。想喝水的容易痊愈，厌恶饮水的病情严重。想喝水的人，阳气还存在，所以容易痊愈。厌恶饮水的人，阳气已经断绝，所以难以痊愈。程应旄说：各种虚证，阳津或阴液必定有所损失，所以攻下后就会大渴；想喝水的，是阴液损失。厌恶饮水的，是阳气损失，所以有病情痊愈或加重的区别。由此可知，仲景担心误用攻下法导致阴邪助长，甚至超过了担心误下损亡阴液。大力攻下以后又发汗，小便不利，是因为津液损失。不要治疗它，等小便通利后，一定会自行痊愈。大力攻下以后又发汗，津液反复损失，小便自然应当减少，这是因为体内水液已经枯竭。“不要治疗它”，是说不要再用利小便的方法。应当等待津液恢复，小便通利后，疾病一定会自行痊愈。程知说：这是说攻下后又发汗，应当等待津液自行恢复。如果强行促使小便排出，就会使膀胱气化失常，反而增加大便坚硬、腹部胀满和喘胀等症状。所以应当用不治疗的方法来治疗它。阳明病，下血并谵语，这是热邪进入血室；如果只有头部出汗，就针刺期门穴，随着实邪所在进行泻法，周身汗出通畅后就会痊愈。妇女患伤寒时，恰逢月经来潮，就会出现热入血室的证候，适宜针刺期门穴。男子患伤寒而出现下血、谵语，也属于热入血室。如果热邪随着血排出，必然会周身出汗而病解。如果出血已经停止而热邪没有消退，蓄积在阳明，不能向外透达，只向上蒸腾而表现为头部出汗、病情不解，也应当针刺期门穴，随着实邪所在进行泻法，这样也必然会周身汗出通畅而痊愈。方有执说：关于血室、头汗、期门穴的注释，都见于《伤寒论》太阳篇。阳明经脉，直行的一支从缺盆下行到乳房内侧，向下夹着脐部进入气街。进入血室的经脉，起于气街，向上运行到胸中后散开。所以，妇女月经来潮时，如果热邪侵入血室，就会出现类似结胸的症状并说胡话，这是阳明里证的表现。男子下血时，热邪侵入血室，只会头部出汗，也会说胡话，这是阳明外证的表现。因此两种情况都适合针刺期门穴。程应旄说：下血后经脉空虚，热邪便能乘虚侵入血室。之所以说胡话，是因为血室虽属于冲脉所主管，但心经实际上是血室的主宰；血室受到热邪扰乱，所以心神不清。只在头部出汗，是因为血向下流失后便无汗，热邪向上扰动则使汗液蒸腾于头部。针刺期门穴，是因为热邪侵入阴分，病邪实在阴分，就应随其病实而泻之，使营气调和、心气向下通畅，所以会微微出汗而病解。阳明病，口中干燥，只想含漱清水而不想咽下，这一定会鼻衄。【注】阳明属于胃，口是胃的开窍部位。阳明有热，所以口中干燥。只想含漱清水而不想咽下，说明虽然口燥却不口渴；由此可知热在经脉而不在腑，属于血分而不属于气分。热在经脉，血液受到逼迫而妄行，所以必然导致鼻衄。【集

译注】喻昌说：口中干燥与口渴不同，含漱清水而不想咽下，说明并不口渴。阳明病口燥，只含漱清水而不想咽下，说明邪气已经进入血分。阳明经脉起于鼻部，所以可知血受热后妄行，必然从鼻中流出。沈明宗说：阳明病口燥，含漱清水却不想咽下，是邪气郁结在经脉中，还没有进入腑。脉浮、发热、口干、鼻燥而且还能进食，就会发生鼻衄。【注】这是承接上条，详细列出脉象和症状，以相互说明其中的道理。阳明病脉浮、发热，口和鼻干燥，说明热在经脉。如果病人还能进食，就说明胃气调和；胃气调和，邪气就应当退回体表而自行解除。不过，邪气退回体表而解除时，不是从卫分解除，就是从营分解除。出汗而病解，是从卫分解除。鼻衄出血而病解，是从营分解除。现在既然还能进食又发生鼻衄，就可知病邪将从营分解除。【集注】张锡驹说：这是论述阳明经脉燥热的情况。热在经脉，所以脉浮而发热。热邪沿阳明经脉向上，所以口干、鼻燥。没有损伤胃气，所以还能进食。还能进食却发生鼻衄，是说病不在胃腑，并不是因为能够进食才导致鼻衄。阳明证，病人容易遗忘，必定有蓄血。之所以这样，是因为原来就有久瘀的血，因而使人容易遗忘。虽然大便坚硬，排便却反而容易，粪色必定发黑，适合用抵当汤攻下。【注】医经说：血并聚于下部，就会神志紊乱而容易遗忘。容易遗忘，就是喜欢忘记先前说过的话和过去发生的事情。现在阳明病病人容易遗忘，是因为原有的久瘀之血与热邪一同向上并聚于心，所以使人容易遗忘。蓄血所致的大便虽然坚硬，但排便反而容易，粪色必定发黑。这是因为血液与食物糟粕一起积聚，所以大便反而容易排出而且颜色发黑。不用桃仁承气汤而用抵当汤大力攻下，是因为病人原来就有久瘀之血。【集注】张志聪说：太阳病蓄血在膀胱，所以观察小便通利还是不通利。阳明病蓄血在肠胃，所以观察大便颜色黑还是不黑。张璐说：大便颜色发黑，虽说可能是瘀血，但燥结的大便也会发黑。只是瘀血所致的大便黏稠如漆，燥结所致的大便暗黑如煤，这就是明确辨别的方法。郑重光说：太阳病热邪结于膀胱，证候较轻的像发狂，较重的则真正发狂。像发狂，是因为血能够自行排出，所以用桃仁承气汤，顺着病势加以疏导。真正发狂，是因为血不能自行排出，必须使用抵当汤。本条容易遗忘的病情比发狂轻，却使用治疗发狂的重剂，为什么呢？这是因为太阳经血少，阳明经血多，所以适合用抵当汤猛烈攻治太阳经；说“主之”，就是确定不变的治疗方法。这里说“宜用”，是因为证候有轻有重，还要根据当时情况斟酌用药。病人没有表证或里证，发热七八天，即使脉浮而数，也可以攻下。假如已经攻下，脉仍数而发热不退，热邪相合就会使食物消化很快、容易饥饿；到了六七天仍不大便，这是有瘀血，适合用抵当汤。如果脉数、发热不退，并且下利不止，必定是热邪相合而出现便脓血。【注】这是承接上条，说明蓄血、容易遗忘、热邪内结而又无表里证时应当攻下的道理。病人没有表证或里证，是说没有太阳表证，也没有阳明里证。只是发热而不恶寒，经过七八天即使脉浮而数，也不能发汗。如果大便坚硬，就可以攻下。假如已经攻下，脉不再浮但数脉不解，说明表热已去而里热尚未去。到了六七天仍不大便，如果不能消化食物、却容易饥饿，这是胃中实热，应当用大承气汤攻下。现在既能消化食物又容易饥饿，说明胃气尚和而热邪相合，并非胃腑邪热相合；所以大便虽坚硬，颜色必定发黑，这是瘀血与热邪结聚所致的不大便，应当用抵当汤攻下。如果脉

译数、发热不退，不大便且大便坚硬，同时下利不止，必定是久瘀之血与热邪相合而腐化，排出脓血；这时就不适合用抵当汤攻下了。【集注】张璐说：病虽已七八天，仍然发热、脉浮数，仍属太阳表证；由于误用攻下，使邪气内陷，所以脉数不解，内外邪气相合而出现消化很快、容易饥饿。进食很多，反而到了六七天仍不大便，而且不烦躁口渴，由此可知病证不是热结于胃，而是热结于血。因为表证误用攻下，仍兼有太阳经传来的余热未尽，所以用抵当汤最为恰当。如果脉数、发热不退而且下利不止，还应根据是否下血分别治疗；假如血分的热邪不除，必然会与热相合而排出脓血。伤寒发汗以后，身体和眼睛发黄；之所以这样，是因为寒湿留在体内没有解除。这种情况认为不能攻下，应当从寒湿方面寻找治疗方法。【注】伤寒发汗以后，身体和眼睛发黄；之所以这样，是因为表有寒、里有湿，邪气尚未解除。表寒里湿郁结而发黄，与热湿在体内瘀结郁滞所形成的黄疸不同，所以不能攻下；只能从表寒里湿着手寻找治法，发散表寒、利除里湿即可。【集注】喻昌说：伤寒发汗后，热邪已经解除，为什么反而使身体和眼睛被蒸熏而发黄呢？之所以如此，是因为寒湿凝聚，恰好停留在躯体外壳的里面，所以发黄。这里所说的“里”，是对体内的统称，并不是说寒湿深入脏腑之里；因为身体和眼睛正属于躯体外壳，与脏腑没有关系。“从寒湿中求之”，就是要从寒湿这一病机中寻找治疗方法。程应旄说：“病人平素就有湿邪在里，表寒虽然经过发汗，但被里湿牵制，终究留在里而无法发散。” 发汗以后，寒邪与湿邪郁结蒸腾而化热，但并不是实热，所以不能攻下，仍应根据寒湿的浅深分别辨治。” 伤寒，瘀热在里，身体必然发黄，麻黄连轺赤小豆汤主治。如果病人头部有汗、小便不利、大便坚硬，那么或清热、或攻下、或利小便，自然都可以痊愈。现在却无汗而小便通利，说明里部瘀热尚不深，表邪郁闭仍然较重，所以用麻黄连轺赤小豆汤，向外发散表邪，向内驱除湿邪。【集注】喻昌说：伤寒邪气遇到湿邪便不能运行，所以热邪瘀滞在体内而发黄；如果拘泥于“里”字，难道有邪在里却反而治疗表证的道理吗？程应旄说：凡是伤寒瘀热在里的证候，都是由湿邪蒸腾而来，所以身体必然发黄。本条瘀热尚不深，只从表部疏通郁滞、散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤就是主方。林澜说：麻黄连轺这一证，虽然说病在里，但必定是邪气在表时没有及时发散解除；如今虽已发黄，仍应兼用发汗解表来治疗。汪琥说：寒邪从外而来，如果夹带体内湿邪瘀阻在经络之中，就会郁滞化热，所以使病人身体和眼睛发黄。本条是太阳经传来的病证；太阳伤寒，按理应当使用麻黄汤。只是因为邪气传入阳明，热邪瘀滞于里；这里的“里”不是胃腑，而是阳明经位于太阳经之里，也就是《尚论篇》所说的躯体外壳之里。正因为里有热，所以方中采用麻黄汤而去掉桂枝的辛热之性，再加入赤小豆、生姜、大枣的甘辛之味，以驱散在表的寒湿；又加入连轺、生梓白皮的苦寒之品，以清解肌表之里的瘀热。麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄【二两，去节】赤小豆【一升】杏仁【四十枚，去皮尖】生姜【二两，切片】大枣【十二枚，剖开】甘草【二两，炙】生梓白皮【一升，切】连轺【二两】以上八味药，用潦水一斗，先煮麻黄，煮沸两次后，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煮取三升，分三次温服，半天服完。【方解】湿热发黄而无表里证时，热盛就清热，小便不利就利小便，

译里实就攻下，表实就发汗，都是为了给病邪寻找排出的途径。使用麻黄汤来疏通表邪，使黄疸从体表发散而去。去掉桂枝，是为了避开它的温热之性。用生姜、大枣辅助，是为了调和营卫。加入连轺、梓皮以泻热，加入赤小豆以利湿，共同形成治疗表实发黄的功效。连轺就是连翘根；没有梓皮时，可以用茵陈代替。【集解】周扬俊说：这也是同时解除表里邪气的方法。所以使用发汗解表的药物时，必定兼用能够渗湿的药味。伤寒发黄，必定是病人太阴经平素已有湿热，又兼有寒邪未散；两种邪气相合，因而蒸腾郁结而发黄。伤寒七八天，身体黄得像橘子色，小便不利，腹部似乎胀满，茵陈蒿汤主治。【注】身体发黄，是湿热致病。湿重于热，黄色就暗淡。热重于湿，黄色就鲜明。像橘子颜色，是说黄色鲜明。伤寒七八天，身体黄色鲜明，小便不利，腹部似乎胀满，这是里热已经较深。所以以治疗黄疸的茵陈蒿为君药，辅以大黄，佐以栀子，使湿热从大小便排出，这样身体发黄和腹部胀满自然都能消除。【集注】唐不岩说：熏黄属于阴黄。橘子黄属于阳黄。程知说：这是驱湿除热的方法。伤寒七八天，已经到了可以攻下的时候，小便不利，腹部似乎胀满，本来就是可以攻下的证候，再兼有鲜明的黄色，显然是三阳经邪气进入里部。所以用茵陈除湿，栀子清热，再用大黄帮助驱除邪气。这个证候虽然可以攻下，但仍然必须以除湿为主，而不能只取攻下之法，正是如此。茵陈蒿汤方 茵陈蒿【六两】栀子【十四枚，剖开】大黄【二两，去皮】以上三味药，用水一斗二升，先煮茵陈，煮至减少六升，再放入其余两味，煮取三升，去掉药渣，分三次服。小便应当通利，尿液像皂荚汁一样，颜色纯红；过一夜腹部胀满减轻，黄疸会随小便排出。伤寒，身体发黄并发热，栀子蘖皮汤主治。【注】伤寒身体发黄而发热，如果有无汗的表证，可以用麻黄连轺赤小豆汤发汗。如果有里部已成实证，可以用茵陈蒿汤攻下。现在体外没有可以发汗的表证，体内也没有可以攻下的里证，所以只适合用栀子蘖皮汤清热。【集注】林澜说：伤寒身体发黄，胃中有瘀热，本应当攻下；但这里因发热而热势尚未成实，所以适合用栀子蘖皮汤解除。汪琥说：身体发黄兼有发热，是黄疸证本身的发热，不是麻黄汤、桂枝汤证的发热。热邪既然郁结而发黄，虽涉及表部却不是单纯的表证，只应清除郁热以退黄，发热自然会痊愈。魏荔彤说：这三条虽然都是外感寒邪夹湿、湿邪瘀滞而化热的证候，但还要特别注意病在表还是在里，以及湿邪偏盛还是热邪偏盛。怎么可以贸然认为是里证而混同攻下呢？栀子蘖皮汤方 栀子十五枚，掰开；甘草一两，炙制。黄蘖二两。以上三味药，用水四升，煮取一升半，去掉药渣，分两次温服。按：此方中的甘草，应当是茵蔯蒿，必定是传抄时的错误。阳明病，误用火法逼汗，额头上出现汗出，而小便不通利的，必定会发生黄疸。阳明病本来无汗，不用葛根汤发汗，却用火法强行取汗，导致热势旺盛、津液枯竭；患者因而引水自救，水停留体内，又被上冲的热气蒸腾，所以只有额头似有汗出，而全身反而不能出汗。如果小便通利，就会转为燥化，必定烦躁口渴，宜用白虎汤。如果小便不通利，就会转为湿化，必定发生黄疸，宜用茵蔯蒿汤。集注：喻昌说：阳明病，湿邪停留、热邪郁结，烦渴越来越严重，势必发生黄疸。然而如果汗出，热邪从体表外泄，黄疸就可以避免。如果小便多，热邪从下部排出，黄疸也可以避免。如果误用攻下法，热邪就会更加深入，清稀津液也会损伤得更重，于

译是汗液和小便就更加难以排出。如果误用火法，热邪就会更加炽盛，津液向上奔涌；额头虽然似有汗出，但全身的汗液和小便反而更加难以排出。这样发生黄疸的变化，怎么能够避免呢？程知说：太阳病发生黄疸，是因为寒邪郁滞湿邪，湿邪不能解除。阳明病发生黄疸，是因为湿邪壅滞热邪，热邪不能向外宣泄，所以应当分别根据经脉辨证论治。阳明病，没有汗，小便不通利，心中烦闷不安的，身体一定会发生黄疸。注：阳明病没有汗，是因为热邪没有途径从体表散出。小便不通利，是因为湿邪不能向下排泄。心中烦闷不安，是因为湿邪停滞、热邪郁结在里。所以身体一定会发生黄疸，宜用麻黄连轺赤小豆汤，从外发汗、从内通利即可。如果经过发汗、催吐、攻下之后，或者小便通利而心中仍烦闷不安，这是热邪郁结，并不是湿邪停滞壅积。如果大便坚硬，宜用调胃承气汤攻下。如果大便稀软，宜用栀子豉汤催吐，这样就可以了。集注：方有执说：没有汗、小便不通利，说明湿邪停留；心中烦闷不安，说明湿邪停留而热邪郁结，因此知道身体必定会发生黄疸。张璐说：体表不能出汗，下部不能排尿，湿热郁结在胸中而不能排泄，势必蒸熏全身而形成黄疸。阳明病，面部呈现红色，不可攻下；如果误攻，必定发热、面色发黄，并且小便不通利。阳明经的病，面部本应呈红色，这是热邪仍郁闭在经脉中，尚未进入里而形成实证，所以即使不大便，也不可攻下。如果攻下，郁闭在经脉中的邪气不能解除，必定使人发热、面色发黄。如果这个人里部燥热、小便通利，就会转为燥化，不应发生黄疸，但必定大便坚硬。集注：方有执说：“合”就是相应的意思。红色，是热邪的颜色。胃中的热邪向上运行，所以面部相应呈红色。攻下会损失津液，所以发热、面色发黄，并且因津液受损而小便不通利。程知说：这是说热邪在阳明经中，不可攻下。热邪在经脉中，说明阳气郁闭在体表。攻下后，经脉中的热邪还没有从体表散出，必定发热、面色发黄，并且因小便不通利而形成这种情况。程应旄说：热邪阻滞在肌肤之间，所以发热，并使小便不通利；热邪郁结，于是形成黄疸。阳明病，发热并出汗，这是热邪已经向外发散，因此不会发生黄疸。如果只有头部出汗，身体没有汗，汗到颈部就停止，同时小便不通利、口渴而饮水浆，这是湿热瘀滞在里，身体一定会发生黄疸，主治用茵蔯蒿汤。注：阳明病发热而出汗，这是热邪已经向外发散。如果小便通利，大便就会因此坚硬，不会发生黄疸。只有头部出汗、身体没有汗，是阳明的热邪不能向外发散，反而向上蒸腾。小便不通利，是湿邪蓄积在膀胱。口渴而饮水浆，是热邪灼伤胃腑。这是湿热瘀滞蓄积在里，并向外逼近肌肤，所以身体一定会发生黄疸。用茵蔯蒿汤治疗，是为了通利大小便，使湿热从下部的孔窍排出。集注：方有执说：“越”就是发散的意思；头部出汗、湿热瘀滞而发生黄疸的解释，都见于太阳篇中。茵蔯能祛除湿邪瘀滞所致的黄疸，栀子能清除胃腑的热邪，大黄能推动壅塞的瘀滞。这三味药都味苦，能够泄热；热邪泄去，黄疸就会消散。程应旄说：头部出汗、身体没有汗，汗到颈部就停止，这足以说明阳热之气郁结在体内，不能向外发散，所以只向上蒸腾到头部；头部是诸阳经聚集的首要部位，因此会这样。阳气不能向下通达，所以小便不通利。胃腑之气过于燥热，所以口渴而饮水浆。所谓湿热瘀滞在里，是针对没有汗而言。没有汗而小便通利的，属于寒；没有汗而小便不通利的，属于湿。湿、热两种邪气相互郁结，

译不能宣泄，所以湿热熏蒸而发生黄疸。要解除热邪、祛除湿邪，没有比茵蔯、栀子更合适的；再用大黄清泄上部、荡涤下部，使全身的热邪得以排泄，这样黄疸又怎么会不消散呢？伤寒，脉象浮而缓，手足自行温暖，这是病邪牵连在太阴。太阴病，身体应当发生黄疸。如果小便自然通利，就不会发生黄疸。到了第七八天，大便坚硬，这是阳明病。注：这是太阴病转属阳明的证候。伤寒，脉浮而缓，手足发热，这是太阳病。现在手足只是自行温暖，并不是太阳病的表现，这是病邪牵连在太阴。然而太阴病的脉本应沉而缓，现在脉却浮而缓，仍是太阳病的脉象。证候属于太阴而脉象属于太阳，说明邪气由太阳传入太阴，所以说病邪牵连在太阴。如果小便自然通利，就不会随着太阴的湿化而发生黄疸。到了第七八天，大便坚硬，就是随着燥化而变，这属于阳明病。集注：程应旄说：阳明病的根本，在于胃腑实证。胃腑形成实证，不只是三阳经受邪能够导致病证转属阳明，三阴经受邪也同样能够导致转属阳明。姑且举太阴经为例：脉浮而缓，是表证的脉象；然而没有发热、头痛、恶寒等表证，手足只是温暖，说明邪气不在表而在里。只是病邪入里后还有阴阳之分，必须通过小便情况来区别。小便不通利，湿邪蒸腾、热邪瘀滞而发生黄疸，是因为此人胃中原本没有燥气。小便自然通利，则胃中干燥、大便坚硬而形成实证，是因为胃中本来就有燥气。病虽然在第七八天形成，但开始时的证候却是脉浮而缓、手足自行温暖，实际上是太阴病转属阳明而来。以太阴、阳明类推，少阴病的三种大承气汤证、厥阴病的一种小承气汤证，哪一个不是转属阳明的病呢？魏荔彤说：病在太阳时，热邪因湿邪郁结，聚集在体内，必定会有归宿。既然不能发生黄疸，小便又自然通利，那么邪气将归于哪里呢？不得不归入万物所归的胃。到了第七八天，小便自然增多，大便自然变硬，于是就成为阳明病了。伤寒病转属阳明的，患者会连续不断地微微出汗。注：凡是伤寒，无论属于三阴还是三阳，如果转属阳明，患者必定有连续微微出汗的表现，这才算转属阳明。太阳病，曾经用催吐法治疗。太阳病本应怕冷，现在反而不怕冷，不愿意接近衣被，这是用催吐法后里部产生烦热。注：太阳病用催吐法后，表邪解除的，应当不再怕冷。里邪解除的，也不应再怕热。现在反而不怕冷、不愿意接近衣被，是因为出现了怕热。这是由于催吐之后表邪解除而里邪未解，体内产生了烦热。没有汗而烦热，是热邪在表，属于大青龙汤证。有汗而烦热，是热邪在里，属于白虎汤证。吐、下之后，心中烦闷不安、没有汗而烦热，即使大便坚硬，热邪仍在体内，属于栀子豉汤证。有汗而烦热、大便已经坚硬，说明热邪全部进入胃腑，属于调胃承气汤证。现在是因为催吐后体内产生烦热，这是气液已经受伤所致的虚烦，不是尚未经过汗、下治疗时的实烦。以上各法都不能使用，只有宜用竹叶石膏汤，在补益正气、生津液的同时清热除烦。集注：张璐说：这是因为催吐损伤了胃中的津液，所以体内烦热而不愿接近衣被。虽然表现为虚烦，但与关部脉细数、形成虚热且脾胃都受损的情况相比稍轻；虽然不至于造成严重逆证，但也是误用催吐法的过失。太阳病本应怕冷发热，现在却自汗出，反而不怕冷发热，关部脉细而数，这是医生误用催吐法造成的过失。患病一两天就用催吐法，腹中感到饥饿，嘴里却不能进食。患病三四天就用催吐法，不喜欢吃稀粥，想吃冷食，早晨吃下去、晚上吐出来，这是医生误用催吐法造成的。这属于较轻的误治。按：在

译“欲食冷食”下面，应当有“五六日吐之者”六个字。如果没有这一句，那么“不喜糜粥、欲食冷食”和“朝食暮吐”的文字就不能相互衔接。而且仔细玩味上文“一二日”“三四日”的文字，就可以知道必定还有“五六日吐”的一句，这是病情由浅入深的意思。注：太阳病没有解除时，本应怕冷发热；现在自汗出而不怕冷发热，说明表邪已经解除。关部脉细而数，说明胃气失和。脉细，说明胃气虚。脉数，说明胃气有热。证候和脉象都显示胃气失和，询问病因后，知道是医生误用催吐法造成的过失。一两天时，病在太阳，正气还没有衰弱；用催吐法后损伤胃气不深，所以腹中知道饥饿，嘴里却不能进食。三四天时，病在阳明，胃中已经有热；催吐又损伤津液，所以不喜欢吃稀粥而想吃冷食。五六天时，病势将要转入阴经，正气已经衰弱；催吐后胃中虚冷，所以早晨吃下去的食物到晚上吐出。这些都是医生误用催吐法造成的，病情还在可以治疗的范围内，所以说这是较轻的误治。集注：程知说：本来是太阳病，医生却用催吐法，使表邪乘虚传入阳明，损伤并扰动胃气，于是关部脉变得细而数。程应旄说：阳明之气向下运行才是顺，向上运行就是逆。既然是医生误用催吐法造成的，就不是脾胃本来就有的疾病。这只是较轻的误治，更不要再误治，以免小的逆证变成大的逆证。吃谷物后想吐，属于阳明病。主治用吴茱萸汤。服吴茱萸汤后反而症状加重的，属于上焦病。注：吃谷物后想吐而归属于阳明，是因为胃主受纳食物。现在胃中有寒，不能容纳谷物，所以想吐。用吴茱萸汤温暖中焦、降逆止呕，就可以了。如果服汤药后病情反而加重，这一定不是中焦阳明里的寒证，而是上焦太阳表面的热证。吴茱萸的药性和气味都属温热，药性与病情不相合，所以病情反而加重。治疗应当按照太阳、阳明合病而不下利、只有呕吐的情况处理，宜用葛根加半夏汤。【集注】方有执说：吃了谷物却想呕吐，是胃寒，所以说属于阳明；这是说它与恶寒、呕逆的情况不同。这里所说的上焦，是以膈为界而言。病人的脉快，脉快通常表示有热，本应能消化谷物、食欲旺盛，却反而呕吐；这是因为发汗使阳气受损于膈部，气虚了，所以脉才显得快。这种快脉是外来的虚热，不能消化谷物；由于胃中虚寒，所以呕吐。【注】病人的脉快，快脉表示有热，本来应当能够消化谷物、引起食欲。现在进食反而呕吐，是因为看到身体发热、脉快，误以为是表热而发汗，因而使患者的阳气受损于膈部，正气虚弱。却不知道这个脉快，是外邪侵入所致的客热之快，并不是胃中实热所致的快脉。他不能消化食物，反而呕吐，正是由于胃中本来虚寒。【集注】程知说：这里说的是发汗后脉快而吐食，应当从胃阳虚弱方面考虑。阳气从胸中获得营养，发汗过多会使阳气受损于膈部；气虚而客热向外越出，所以脉快。客热不能消化谷物而发生呕吐，应当考虑胃的虚寒。如果因为脉快就投用清胃的药，那就错了。程应旄说：见到快脉却反而呕吐，快脉表示有热；如果脉无力，就是虚脉。膈部虚弱，阳气停留在上部，不能向下温暖，所以使胃中虚寒。热是客热，寒是真寒。追究其根源，只是由于发汗使阳气受损；既然阳气如此珍贵，怎么可以误用发汗法呢？阳明病，不能进食，如果攻伐其热，必然发生呃逆。之所以这样，是因为胃中虚寒。由于这个人本来就虚弱，若攻伐其热，必然发生呃逆。【注】阳明病不能进食，是中焦有寒；即使有脉快、客热，如上条所说，已经告诫不可发汗，这里又说明

译也不可攻下。如果攻伐其热，就会使胃阳更加受寒，也必然发生呃逆。之所以这样，是因为客热虽然被除去，胃也变得虚寒了。由于这个人的胃本来就虚弱，所以攻伐其热必然发生呃逆。呃逆就是干呕。【集注】方有执说：攻热所用的都是寒凉药，所以知道一定会发生呃逆。这里用不能进食来说明胃中虚弱，也是为了告诫人们谨慎。【集注】林澜说：阳明病出现谵语、潮热而不能进食时，可以攻下，因为体内有燥屎。但也有胃中虚寒而不能进食的情况，必须仔细辨别，不能一见不能进食就认为是实证。如果误用攻下法，热虽退了，呃逆却会发生。既然如此，怎么能认为阳明病都适宜攻下呢？如果胃中虚寒、不能进食，饮水就会发生呃逆。【注】这是承接上条说明即使不攻下也会发生呃逆的意思。如果患者胃中虚寒、不能进食，即使不攻伐其热，饮水也会发生呃逆。这是因为胃已经虚寒，又受到水的寒性，所以发生呃逆。宜用理中汤加丁香、吴茱萸，以温中降逆。【集注】喻昌说：表热里寒时，治疗原则应当先救治里寒。太阳经病中尚且使用四逆汤，阳明病就更可以知道应当如此了。这一条比前一条的虚寒更严重，所以不只是攻伐其热必然呃逆，就连饮水也会呃逆。汪琥说：如果胃中虚寒、不能进食，饮水后水的寒性与胃气相互搏结，气机上逆，也会发生呃逆。治疗原则应当大力温补。趺阳脉浮，浮脉表示虚；浮与虚相互搏结，所以使气机受阻，这说明胃气已经虚竭。脉滑则会发生呃逆；这属于医生的过错，是把虚证当作实证来责治，徒然耗伤正气、逼迫血液。脉浮而鼻中干燥，必然会发生鼻出血。【注】误用攻下法或饮用寒凉之水，都确实可以导致气机受阻。现在趺阳胃脉浮而不大、无力而虚，这是胃虚与邪气相搏；即使没有误用攻下法或饮冷水，也会使气机受阻。如果趺阳胃脉滑，所见的呃逆是热气壅塞所致，并不是胃气虚竭所致；医生怎么可以把实证当虚证来责治，反而自取过错呢？如果趺阳胃脉浮而且鼻中干燥，这是热邪停留在营分，营分之热迫使血液妄行，必然发生鼻出血。世人有把哕当作呃逆的，却不知道哕就是干呕；因为它发出哕哕的声音，所以又叫作哕。观察现在患呃逆的人，给他喝寒凉的水，气就会从脐下冲上来，从口中发出“咯儿咯儿”的声音；声音长、间歇停下的属于实证，可以治疗。声音短促而连续不断的属于虚证，难以治疗。【集注】方有执说：这里又列出趺阳脉，并分别谈到哕和鼻出血；这些都是汗被逼迫而不能正常排出的结果。咎，就是过错。“责虚”是说在虚证中寻找病因；“取实”是说反而把虚证当作实证来攻治。血属于阴，具有内守的作用，所以说“守空”。“迫血”是说强行发汗。寸口脉浮大，医生却反而用攻下法，这是严重的错误。浮脉表示血不足，大脉表示寒；寒气相互搏结，就会发生肠鸣。医生却不知道，反而让患者饮用寒凉的水，使汗大量排出。水遇到寒气而变冷，寒冷之气必然相互搏结，患者一定会发生呃逆。【按】“令汗大出”四字应当是衍文。【注】寸口脉浮、大，是说六部脉都浮大。六部脉都浮大，就不是阳明病；按之仍见大脉，是太阳病，不按也见大脉。医生反而用攻下法，这是严重的错误；原先的浮脉变成了血不足的虚脉，大脉变成了胃寒的迟脉，虚寒相互搏结就会发生肠鸣。医生却不知道，反而让患者饮用寒凉的水；患者受到水寒之气，寒冷与虚弱在胃中相互搏结，所以一定会发生呃逆。气机受阻，就是气在胸膈间郁结并发出声响，也就是现在所说的呃逆。【集注】程知

译说：这是说邪气在表而妄用攻下法后发生的变化。寸口脉浮大，却没有硬满、脏腑有热的证候，按治疗原则应当发汗；如果反而攻下，这是严重的错误。既然已经误用攻下法，所谓浮脉就变成了内部空虚、血不足，所谓大脉就变成了里虚而有寒；虚寒相互搏结，就会发生肠鸣。医生见到脉大，以为有热，便让患者饮用冷水，想用水的寒性压制热邪而使汗出。里部原先就虚寒，又受到冷水与之相搏，于是寒气结聚在上焦，必然导致咽喉噎塞、气机上逆。伤寒病出现呃逆而腹部胀满，应观察大小便，判断哪一方面不通；使不通的部位通利，病就会好。【注】伤寒病出现呃逆而不腹胀，是正气虚弱，属于吴茱萸汤证。出现呃逆而腹胀，是邪气实；观察大小便，看哪一处不通，通利后就会痊愈。【集注】成无己说：呃逆而腹胀，是气向上而不能向下。观察大小便，哪一处不通就通利哪一处，以使上逆之气下降。前部指小便，后部指大便。程知说：前部不通，后世医家用五苓散治疗。后部不通，后世医家用承气汤治疗，就是这个意思。沈明宗说：邪气传入胃，胃气壅塞，两种气相互搏结，气机上逆冲击，就成为呃逆。张锡驹说：伤寒发展到呃逆，不是胃气衰败，就是胃中有寒；但也有里实不通、气不能向下排泄，反而上逆成为呃逆的情况，应当详细辨别。实证就出现谵语，虚证就出现郑声。郑声，就是反复重复说同样的话。【注】谵语这一证候，有虚证也有实证。实证出现谵语，是阳明热势很盛，上冲扰乱心神，言语杂乱无序，声音高亢洪亮，说明邪气实。虚证出现郑声，是精神衰弱、不能自主，语言反复重复，声音低弱短促，说明正气虚。【集注】戴元礼说：谵语属于阳，郑声属于阴。医经典籍说：实证出现谵语，虚证出现郑声。谵语是神志颠倒错乱，说话没有条理，常常对着空处独自说话，好像看见鬼一样。郑声是反复郑重、频繁地说话，虽然言语错误，却絮絮叨叨说个不停。老年人遇到事情就絮叨个不停，是因为阳气虚弱，神志不够清明。这就是谵语和郑声在虚实方面不同的原因。两者本来并不难辨别，但阳盛里实和阴盛格阳都能出现言语错乱，必须结合其他证候加以区别，再根据证候施治。娄全善说：我用人参、黄芪、当归、白术等方剂，治好谵语的患者很多，怎么可以不分虚实，一概用黄连解毒汤、大小承气汤等来治疗呢？【按】他所说的这种情况，也属于郑声。张锡驹说：实证出现谵语，是阳明燥热很盛，神志昏乱、气机紊乱，所以不分亲疏，胡乱说话、辱骂别人。虚证出现郑声，是神气虚弱而不能自主，所以声音失常，语言反复重复。伤寒病四五天，脉沉而出现喘促、胸腹胀满。沉脉表示病在里，却反而发汗，使津液外泄，大便变得困难；表虚而里实，时间久了就会出现谵语。【注】伤寒病四五天，正是病邪进入里的时候。脉沉而喘满，是病在里的喘满，却反而发汗，使津液外泄，于是表虚。汗出过多使胃中干燥，大便变得困难，于是里实。时间久了胃热炽盛，必然出现谵语。【集注】方有执说：“越出”是说津液违背正常途径而外泄。张璐说：伤寒病四五天，正是邪热传入里的时候，加上出现沉脉、里部喘满，却反而发汗，必然导致燥结和谵语。燥结、谵语很像大承气汤证，但这是发汗过度损伤津液，并没有形成大实、大满和腹痛，所以只宜用小承气汤，才较为恰当。阳明病，患者汗多，津液向外流失，胃中干燥，大便必然坚硬；大便坚硬就会出现谵语，用小承气汤主治。如果服一剂后谵语停止，就不要再服了。

译【注】这一条详细说明上条，以阐明其治疗方法。阳明病，患者汗多，津液向外流失，胃中干燥，大便必然坚硬，时间久了就会出现谵语，宜用小承气汤主治。如果服一剂后大便通利、谵语停止，千万不可再服。【集注】张璐说：汗多而谵语，说明攻下的指征已经很急迫。但由于患者汗出已经很多，津液向外耗损，所以不宜用峻下法，只应少量给予小承气汤，以调和胃气，谵语自然会停止。如果服用过量，反而会进一步损伤津液。沈明宗说：这是汗多导致胃燥，并不是按照实证来治疗的情况。汗出而谵语，是因为胃中有燥屎；这是太阳风邪传入所致。如果确实需要攻下，必须等病邪传过太阳经之后才可以攻下。如果过早攻下，语言必然错乱，因为这样会造成表虚里实。攻下后病就会好，宜用大承气汤。【注】患者自汗而出现谵语，是因为胃中原本就有燥屎；这是太阳风邪传入里部所致。必须用下法治疗，但一定要等太阳经的邪气已经经过阳明经，进入阳明腑之后，才可以攻下。如果过早攻下，里热尚未结聚，不仅热邪不能完全去除，反而会使里气虚弱，热邪乘虚向上侵犯心神，言语必然错乱。这是由于表虚而出汗，里实而出现谵语，所以一定要等邪气经过经脉、进入腑中后再攻下，病才能痊愈。适宜用大承气汤。【集注】方有执说：“过经”，是说可以稍微迟一些，并不是说一定要等到十三天以后。程知说：这里说的是谵语，不能过早攻下。已经发过汗却出现谵语，说明胃中一定有燥屎；这应当属于风邪。风是阳邪，阳邪进入里部，所以会出现谵语。必须等到六七天才可以攻下；如果过早攻下，风邪尚未从表部解除，反而全部进入里部，里邪变得燥结而实，言语会更加错乱。阳明病出现谵语和潮热，反而不能进食的，胃中一定有燥屎五六枚。如果还能进食，只是大便坚硬而已，适宜用大承气汤攻下。【按】“适宜用大承气汤攻下”一句，应当放在“胃中一定有燥屎五六枚”之下，这样才符合应当用大承气汤攻下的意思。如果只是大便坚硬，却使用大承气汤攻下，就很不符合仲景顾虑病情、慎防误下和妄下的原则。【注】阳明病出现谵语和潮热，反而不能进食的，可以知道胃中一定已有燥屎结实，适宜用大承气汤攻下。如果还能进食，可以知道胃气将要调和，只是大便坚硬而已，应当采用导下的方法，不能攻下。【集注】张璐说：这里是根据能否进食来辨别燥屎是否结聚，防止误治，意义十分重大。潮热和谵语，都是胃中热势很盛所导致的。胃热就能消化食物，如今反而不能进食，这一定是热邪损伤胃中津液，气化不能向下运行，燥屎反向冲犯胃部所致。适宜用大承气汤，迅速清除亢盛至极的阳热，以挽救将要衰竭的阴液。如果还能进食，说明胃中气化能够自行运行，热邪并不旺盛，津液不至于受到严重损伤。大便虽然坚硬，不久也会自行通下，不必用药，否则反而会损伤正气。下利而出现谵语的，是因为有燥屎，适宜用小承气汤。【注】下利说明里部虚弱，谵语又说明里部有实邪。如果脉象滑而大，同时有里急的表现，可以知道其中一定有宿食。泻出的东西也一定稠黏、臭秽，可以知道这是热邪与宿食相合形成的。由此可以确定有燥屎，适宜用小承气汤攻下。由此推论可知，燥屎是否存在，不在于大便坚硬还是不坚硬，而在于里部是否急迫，以及大便是否臭秽。【集注】汪琥说：下利是肠胃的病变。如果出现谵语，就说明胃家有实邪，与厥阴无关，而是肠中有燥屎不能排出。治疗宜用小承气汤，是因为这种情况一半为下利、一半为结滞，只需缓缓攻下。又说：有人问，

译既然已经下利，热气可以向下排泄，为什么还会导致谵语并有燥屎呢？回答说：这是阳明腑实、大热的证候。胃中的糟粕被邪气阻塞，停留在内部；尚未变硬的部分有时可以排出，已经变硬的部分始终不能排出。因此，燥屎是下利的根源；燥屎不能排出，邪热就向上侵犯心神，所以出现谵语。总之，这种证候必须用手按压脐部和腹部，按下去一定坚硬而疼痛，才是有燥屎的征象。目光直视、谵语、气喘胸满的会死亡；出现下利的也会死亡。【注】上一条所说的下利兼谵语，是可以治疗的；本条所说的下利兼谵语，则会死亡。要知道，这种谵语并不是死于下利，而是死于目光直视。目光直视，是精气不能灌注于眼睛；谵语，是神不能守于心中。这已经属于恶候，再加上气喘胸满，是阳气向上脱失，所以说会死亡；下利，是阴气向下脱失，所以也说会死亡。【集注】方有执说：目光直视，是精气不能荣养眼睛；谵语，是神不能主持心神；气喘，是阳气在上部抗争；下利，是阴气在下部抗争。胃属于中焦之土，阴阳在上下争夺，而中焦之气不能固守，所以没有可治疗的方法，都主死亡。发汗过多，如果又重复发汗，就会丧失阳气；出现谵语而脉短的会死亡，脉象自行调和的不会死亡。【注】太阳病发汗过多而病未解除，又再次发汗，以致气和津液都耗亡，热邪乘津液干燥之势传入阳明，于是产生谵语。谵语，是胃热、阳气偏盛的表现；脉短，是气衰、阴气不足的表现。阳热病证出现阴脉，是阴气胜过阳气，所以会死亡。如果脉不短，说明阴阳自行调和，所以不会死亡。【集注】喻昌说：方有执注释认为这是太阳经篇章脱漏的内容，却不知道太阳经没有谵语的情况。一定要日久并兼有阳明、少阳病，才会出现谵语。因此，这里是说太阳经患病时发汗过多，及邪气传到阳明时又重发其汗，因阳气亡失而出现谵语的一种证候。阳气亡失的人，所剩下的只是阴气，所以神魂不安定，会出现妄见妄闻，这与热邪侵犯心神的征候不同。脉短说明阴阳不能相互依附，脉象调和说明阴阳尚未离散，生死只需根据脉象来判断。汪琥说：出现谵语，脉象应当大而有力；或者脉洪、滑，才算自行调和。所谓自行调和，是说脉象与病情并不相悖。病情虽然严重，也不会死亡。如果出现谵语而脉短，说明邪热旺盛、正气衰弱，是阳证出现阴脉，也就没有办法可以施治了。发汗过多、阳气亡失而出现谵语的，不能攻下；应给予柴胡桂枝汤，调和营卫，使津液通行，之后自然会痊愈。【注】这一条承接上一条，进一步说明治疗方法。谵语属于阳明热实，是可以用下法治疗的证候。如果发汗过多，大量损耗气和津液而出现谵语，这是津液枯竭、燥化所致的谵语，不是热邪炽盛、里部有实邪所致的谵语，不能攻下。里部有热，适宜用白虎加人参汤；表证没有解除，应给予柴胡桂枝汤调和营卫，使津液通行，之后自然会痊愈。【按】发汗过多、阳气亡失而出现谵语，因为没有大便坚硬、腹部胀满疼痛，所以不能攻下；因为没有身体发冷、出汗、怕冷，所以不能用温法。由此可知，太阳病发汗过多导致谵语的，必然没有发热、出汗、怕冷；阳明病发汗过多导致谵语的，必然有潮热、怕热和大便不通。这里说的是少阳病发汗过多导致谵语，也就是论中所说的少阳病不能发汗，发汗就会出现谵语。然而，除了小柴胡汤之外，没有其他治疗方法。如果只用柴胡，又恐怕升散太过，不适合阳气亡失的情况，所以合用桂枝来调和营卫、疏通津液，自然可以痊愈。阳明中风，脉弦、浮、大，并且气短，腹部胀满，胁下及心窝疼痛，长时间按压也不能使气机通畅，鼻子干燥而不能出汗，喜欢

译睡觉，全身以及面目都发黄，小便困难，有潮热，时时干呕，耳朵前后肿胀；针刺后病情稍有减轻，但表证仍未解除，病程超过十天，脉仍浮的，给予小柴胡汤；脉只是浮而没有其他证候的，给予麻黄汤；如果不排尿，腹部胀满并加重干呕的，不能治疗。【按】“脉仍浮”的“浮”字，应当是“弦”字。这样才开始与上下文义相连，也才可以用小柴胡汤。如果两个地方都是“浮”字，那么上面的浮脉既然适宜用小柴胡汤，下面的浮脉又怎么能用麻黄汤呢？【注】中风传变为阳明病，太阳病尚未结束，脉象应当浮缓。现在脉弦、浮、大，弦是少阳脉，浮是太阳脉，大是阳明脉。脉象既然兼见，表现出的证候也相应兼见。腹部胀满，是太阳、阳明的证候；胁下及心窝疼痛，长时间按压也不能使气机通畅，是少阳的证候；鼻子干燥，是阳明的证候；不能出汗，是太阳的证候；喜欢睡觉，是少阴的证候；面部和眼睛全部发黄，是太阴的证候；小便困难，是太阳腑的证候；潮热，是阳明里证；干呕逆气，是胃气衰败的证候；耳朵前后肿胀，是少阳的证候；气短，是气衰的证候。凡是仲景确立治法却没有列出方剂的条文，都是这种阴阳错杂、表里混淆的证候，只是教人等待病势所趋，抓住时机施治。所以先采用针刺的方法，等待病情稍有减轻。如果表证仍未解除，就已经形成危重征候。如果超过十天，脉继续弦而不浮，说明邪气的趋势已经转向少阳，可以给予小柴胡汤调和，使阳明的邪气从少阳解除；如果脉只是浮而不大，也没有其他证候，说明邪气的趋势已经转向太阳，应当给予麻黄汤发汗，使阳明的邪气从太阳解除；如果已经过了十多天，病势没有减轻，又没有归入胃腑形成实证，反而出现不排尿、腹部胀满、干呕严重等逆证，即使有一两项可以攻下的证候，胃气也已经败坏，不能治疗。【集注】程知说：这一条全是表证尚未解除，又没有汗出、口渴等症状，所以不能用白虎汤；虽然有潮热，却没有大便坚硬、腹部胀满、谵语、连续出汗等证候，所以不能用承气汤。不如等待正气自行恢复，仍然可以逐渐引导邪气从外部排出。程应旄说：“这一条的证候以‘不能出汗’三个字为关键，所以在柴胡汤和麻黄汤之间斟酌使用，以疏通长期闭塞的病机，总之就是要使汗出。” 脉浮而芤，浮脉属阳，芤脉属阴；浮脉和芤脉相互搏结，胃气就产生热邪，阳气也会断绝。【注】脉浮而芤，浮脉表示阳盛，芤脉表示阴虚。阳盛就会发热，阴虚就会出汗。两者相互搏结，胃气产生的热就更加旺盛，胃中的津液很快耗亡。所谓“阳气断绝”，是说阳气亡失、津液枯竭。【集注】方有执说：浮脉表示气向上运行，所以说属阳；芤脉表示血液内亏损，所以说属阴。胃中产生热，是因为阴液不足以调和阳气，津液干涸而形成枯燥。张璐说：“这是在说脾约证，本应攻下却没有攻下，于是浮涩脉转为浮芤脉，津液耗竭而难以下行。所谓阳气断绝，就是阳气在里部断绝，是津液亡失的另一种说法。” 赵良说：“胃中阳热亢盛至极，脾中没有阴气与之调和，孤独的阳气没有阴气相配，不烧灼耗竭到极点是不会停止的。” 沈明宗说：“这是在辨别阳明津液耗竭时的脉象。浮脉表示邪气强盛，芤脉表示阴血虚弱。阳邪旺盛而阴血虚弱，形成浮芤相搏，胃气产生热，所以说‘阳气断绝’，也就是津液亡失的另一种说法。如果见到这种脉象，应当滋养津液，不能马上攻下。” 阳明病反而没有汗，小便通利，经过两三天出现呕吐和咳嗽，手足厥冷的，一定会苦于头痛。如果

译不咳嗽、不呕吐，手足不厥冷，头就不会痛。【注】阳明病按常理多汗，反而没有汗而且小便通利，这是寒气向内侵犯。到了两三天，出现呕吐和咳嗽，是寒邪向上逆行。手足厥冷，是寒气表现在四肢。气机向上逆行，就会咳嗽并苦于头痛。如果不咳嗽、不呕吐、手足不厥冷，头就不会痛。这个证候的头痛，是表面的症状；咳逆、手足厥冷，才是根本病机。【集注】程知说：没有汗，小便通利，又呕吐咳嗽，四肢厥冷，头痛，为什么不能说是太阳病呢？这是因为病刚开始时并没有头痛等表证。这里的头痛，是发病二三日后因呕吐、咳嗽而四肢厥冷所导致的，并不是因为头痛才引起呕吐、咳嗽和厥冷。呕吐、咳嗽这两个症状，太阳病和少阳病都有；如果表证尚未解除，就属于太阳病；如果出现寒热交替，就称为少阳病。厥冷虽见于厥阴病，但厥阴病没有呕吐和咳嗽。张璐说：阳明病出现无汗、呕吐、咳嗽、手足厥冷，是因为营卫都受到损伤，邪气侵入较深。然而小便通利，说明邪气不在里而在表；不在下部，而在上部。所以知道必然会有剧烈头痛，仍应以小青龙汤为主方。如果不呕吐、不咳嗽、不厥冷而且小便通利，邪气必定会顺着水道排出，哪里有逆行攻冲头顶的道理呢！林澜说：必须知道阳明病也有手足厥冷的证候，这是胃主四肢、胃中虚弱而气寒所导致的。但如果头痛剧烈而又咳嗽，就与单纯阴寒而只有厥冷的情况不同了。这一类条文最难理解。吴人驹说：“呕吐、咳嗽、手足厥冷、头痛，都是因为反而没有汗出的缘故。” 阳明病，只有头晕而不怕冷，所以还能进食并且咳嗽；患者咽喉必然疼痛；如果不咳嗽，咽喉就不痛。【注】阳明病应当怕热，而不怕冷。如果是由伤寒传变而来，就不能进食；现在是由中风传变而来，所以还能进食。伤寒夹有寒邪，所以出现头痛；现在中风夹有风邪，所以出现头晕。道理本来就是这样。寒邪属阴，如果又兼有水饮，就会咳嗽而呕吐；现在不呕吐而咽喉疼痛，是因为风属于阳邪，风病又兼有火，所以咳嗽而咽喉疼痛。这是同类病邪相互从属的缘故。【集注】方有执说：眩，是风旋转而使眼睛发晕；因为是风邪，所以不怕冷；还能进食，是因为有咳逆之气。咽门是胃气相连的通道，胃热而胃气上逆冲击咽喉，就会咳嗽并损伤咽喉。程知说：阴邪向下运行，所以无汗而小便通利；阳邪向上运行，所以不怕冷而头晕。寒邪使人呕吐、不能进食，风邪则还能进食。寒邪使人头痛，风邪则使人咽喉疼痛。这就是风寒邪气侵入胃中的区别。程应旄说：“阳明病以下行为顺，逆行就会向上运行。所以中寒会出现头痛证，中风会出现头晕证。从不怕冷而且能进食，可以知道其里有郁热。寒邪向上攻冲，能使人咳嗽；这种咳嗽兼有呕吐，所以不能进食，并且手足厥冷。阳邪向上攻冲也会使人咳嗽；这种咳嗽不伴呕吐，所以能进食而咽喉疼痛。这是因为胃气向上与肺相通，而咽喉是胃腑的门户。咽喉疼痛只有少阴病常见；现在是因咳嗽损伤咽喉而疼痛，如果不咳嗽，咽喉就不会痛。何况又有头晕、不怕冷的症状，更可以辨明这是阳明的郁热。” 患者本来有寒证，又反复发汗，胃中寒冷，必然会吐蛔虫。【注】患者有寒，是说胃中有寒。又发汗，是说已经发过汗后再次发汗。胃寒时又发汗，阳气更加受损，胃中寒冷加重，蛔虫不能安居，所以必然吐蛔虫。可以用理中汤送服乌梅丸。【集注】程应旄说：汗液由饮食精微所化生，是胃中阳气酿成的。本来已有寒证又再次发汗，可知胃中阳气已经不能留存于内。蛔

译虫又怎么能安居呢？发汗后，水和药物不能咽下，是误治；如果再发汗，必然会呕吐不止、下利不止。【按】“必吐下不止”中的“下”字，应当是衍文。【注】这是承接上条，错误治疗之后又误治，病情必然转变而成为逆证。胃中虚寒，本来就是误用发汗造成的；水和药物不能咽下，刚入口就吐出来，这就是误治所导致的逆证。如果再发汗，胃气上逆就会更加严重，不能主持受纳；不只是水和药物入口后才吐，而且必然随时都在呕吐上逆。【集注】成无己说：发汗后，水和药物不能入口，于是发生呕吐上逆。发汗损伤阳气，所以胃中虚寒。如果再次发汗，就会更加损耗阳气，使胃气极度虚弱，所以呕吐不止。程应旄说：“发汗后出现这种情况，是因为在尚未发汗之前，患者本来就已经中气虚弱而有寒，所以一次误治已经不能承受，更不能再次误治。” 脉象浮而迟，表有热、里有寒，并见下利而排出未消化的谷物，应以四逆汤为主方。【注】阳明病脉象浮而迟，浮脉主表热，迟脉主里寒。现在又有下利而排出清稀未化的谷物，说明里寒太重，治疗应当温里，宜用四逆汤。【集注】汪琥说：阳明经病，脉象应当长；现在脉只浮，是表热凝滞。阳明腑病，脉象应当数；现在脉过迟，是里寒严重。所以出现下利而排出清谷，所排出的谷物颜色与吃进去时没有变化，气味也不臭，就是谷物完整未被消化。这是里寒已经到了极重的程度，所以给予四逆汤。阳明病将要缓解的时间，是从申时到戌时上半段。【注】凡是阳明病，无论在经还是在腑，都必定在阳明旺盛的时辰得到缓解。申、酉、戌三个时辰，是阳明气旺盛的时候。经气旺盛，邪气自然退却，所以病情得到缓解。【集注】张志聪说：医经说，太阳西斜时阳气衰退，这是阳明所主的时段。从申时到戌时上半段，是阳明主持气机的时候，表里邪气想要 ಹೊರ出，必然随着阳气旺盛的时辰而缓解。音切。奄【读音同“厌”】、趺【读音同“夫”】、抟【读音同“团”】、屎【读音同“豕”】、摸【读音同“莫”】、捻【读音同“聂”】、蘸【庄陷切】、挺【庭，上声】、绕【读音同“扰”】、愦【古对切】、怵【勅律切】、疸【读音同“旦”】、瘕【匣牙切】、潄【读音同“瘦”】、轺【时饶切】、蘖【读音同“伯”】、潦【郎到切】、沸【读音同“芾”】、尿【同“溺”】、转【株恋切】、防【读音同“噎”】、蚘【读音同“回”】。

译《御纂医宗金鉴》第四卷。〈子部，医家类，《御纂医宗金鉴》〉。钦定《四库全书》。《御纂医宗金鉴》第五卷。《订正仲景全书·伤寒论》注：少阳篇全文目录。小柴胡汤。柴胡桂枝汤。柴胡桂枝干姜汤。黄连汤。大柴胡汤。柴胡加芒消汤。《御纂医宗金鉴》第五卷目录。钦定《四库全书》。《御纂医宗金鉴》第五卷。《订正仲景全书·伤寒论》注。辨析少阳病的脉象、证候及治疗全文。少阳对应春季，其气一半出于地面之上，一半仍在地下；人体的气机也与此相似，所以少阳主半表半里。所谓半表，是指在外的太阳；所谓半里，是指在内的太阴。邪气进入两者之间，阴阳相互转移，寒热交替发作，邪正相持，进退彼此抗拒；在这种情况下，汗法、吐法、下法都应当禁用，所以制定小柴胡汤的和解法，并根据病情加减施治。不过，小柴胡汤的加减法中又有口不渴、身有微热的情况，要加桂枝以发汗；以及误下后胸胁胀满、稍有结滞、小便不利、口渴而不呕吐、头部出汗、寒热往来的情况，应用柴胡桂枝干姜汤发汗。又有柴胡证俱全却反而误用下法，导致心下胀满而坚硬疼痛的，这是结胸证，应以大陷胸汤为主方。如果柴胡证仍然存在，应先给予小柴胡汤；若呕吐不止、心下拘急、心中烦闷而略感烦躁，说明病邪尚未解除，就用大柴胡汤攻下。还有本来是柴胡证，医生却用丸药攻下，只出现轻微下利，随后胸胁胀满而呕吐、午后出现潮热的，应当用小柴胡加芒消汤攻下，等等。可见仲景也有发汗、攻下的方法，只是必须临证详细观察，依据病情施治，不能拘泥于一种方法。少阳病的主要症状是口苦、咽干、眼花。【注】少阳，就是胆经。胆经的经脉起于眼外角，沿耳后进入耳中，夹着咽喉，出现在下颌和面颊之中。邪气损伤这条经脉，所以出现口苦、咽干、眼花。口苦，是热邪蒸腾胆气，使胆汁向上泛溢所致。咽干，是热邪耗伤津液所致。眼花，是热邪熏蒸眼睛，使人眼前发黑所致。这概括说明了中风、伤寒两种邪气传入少阳的总纲。全篇凡是称作少阳中风、少阳伤寒的，都是指具备这些症状。【集注】林澜说：书中所说少阳病的胸胁痛、耳聋、寒热往来、心烦、喜呕、胸胁痞满坚硬等半表半里症状，已经讲得很详细了。这里为什么又说是口苦、咽干、眼花呢？大体说来，病在经络的情况，本篇各条已经全部说明了。如果是胆腑有热而胆本身发病，就又必然出现这些症状。沈明宗说：“这虽然是少阳病的总症状，但偏重于里证。少阳主胆，其经脉沿胁部运行并联络耳部，所以会胸胁疼痛而耳聋。仲景另有独到的见解，用来补充说明口苦、咽干、眼花这些里证，实际概括了少阳病中风邪损伤卫气、寒邪损伤营气，以及风寒同时损伤营卫的情况。” 吴人驹说：少阳，是一阳。少阳之上的主气是相火。如果病邪从火而化，火盛就会使津液枯燥，所以出现口苦、咽干。” 少阳属木，木对应肝，肝开窍于目，所以发病时就会出现眼花。魏荔彤说：“胆腑与少阳经互为表里，这里说的并不是半表半里。所谓半表，是相对于太阳的整个表证而言；所谓半里，是相对于太阴的整个里证而言。所以说少阳处在半表半里之间，总的来说是指经络交界的部位。” 他又说：“经文所说的‘不必全部具备’，是指有些证候可能同时出现；但少阳经、胆腑的主要病证，如果没有全部具备，就不能贸然指认为少阳病已经形成。” 少阳中风，双耳听不见，眼睛发红，胸中胀满而烦躁，不能用催吐或泻下法。如果误用催吐、泻下法，就会出现心悸和惊恐。【注】这里所说的少阳，就是首条所说的口苦、咽干、眼