御纂医宗金鉴卷一

译风，脉缓，叫作中风。太阳病，就是第一条所说的脉浮、头项僵硬疼痛而怕冷。卫气属于表阳，风属于阳邪，风邪侵入人体就会侵犯卫气，这是同类相应。风邪侵袭卫气就会发热，是因为风和卫都属阳，本性都是温热的，所以很快就会发热，不像伤寒那样要等到寒邪闭郁之后才开始发热。卫气患病，不能固护体表，又受到阳邪熏蒸，所以腠理疏松而出汗。出汗使表气虚弱，又受到风邪侵扰，所以怕风。风的性质柔和，所以脉象缓。这一条承接上条所说的太阳病，又兼有这些脉象和证候的，称为中风，以此作为中风病的总纲；后文凡称中风的，都是指这些脉象和证候而言。方有执说：脉缓就是下文所说的阳浮而阴弱；意思是既有第一条提出的太阳病，又出现发热、出汗、怕风和脉缓，那么这种病就是触犯风邪所致，所以叫作中风。汪琥说：这里的中风，不是东垣所说的中府、中藏、中血脉；“中”字和“伤”字意义相同。仲景在论中不直接说伤风，是担心后学不能辨察，把伴有咳嗽、鼻塞、声音重浊的伤风与此混同论治，所以用“中”字加以区别。脉缓应当作浮缓来理解；浮是太阳病的脉象，缓是中风的脉象。中篇所说的紧脉，也应当照此理解。太阳中风，阳脉浮，阴脉弱。阳脉浮，是热自行发出；阴脉弱，是汗自行出。怕冷时瑟瑟发抖，怕风时阵阵发凉，发热时肌肤温温发热，并有鼻鸣、干呕的，用桂枝汤主治。太阳中风，就是合并上面两条来说明，并进一步详细列举它的证候，以提出治疗方法。后来凡是说太阳中风的，都是指这种脉象和证候。这里的阴阳是指营卫而言，并不是指尺部、寸部以及浮脉、沉脉。阳浮，就是扁鹊所说的按三菽之重即可诊得的浮脉，是肺的浮脉。肺主管皮毛，按取而诊得的这种浮脉，就是卫分的浮脉。按六菽之重即可诊得的浮脉，是心的浮脉。心主管血脉，按取而诊得的这种浮脉，就是营分的浮脉。营分的浮脉与卫分的浮脉相比，力量较小而且软弱，所以说阳浮而阴弱。卫气受到风邪侵袭，卫邪偏盛，因而发热，所以说阳浮就会自行发热。营气受到邪气蒸迫，营气不能固摄，因而出汗，所以说阴弱就会自行出汗。营卫不协调，肌表就疏松弛缓，因此会出现瑟瑟怕冷、淅淅怕风、热气郁蒸般发热的症状。但这种病邪在皮肤表层，不像伤寒那样高热而无汗；怕冷时即使靠近烈火也不能减轻，怕风时即使处在密闭房间里仍然畏惧。皮毛与肺相合，皮毛不固，风邪侵入肺部，就会使肺气壅塞而出现鼻鸣。胸中是阳气的根本，卫阳受到风邪侵扰，不能布散，气就向上逆行而形成干呕。所以应当使用桂枝汤，以解肌固表、调和营卫。【集注】程应旄说：“瑟瑟怕冷，是肌肤受到寒邪侵袭，因畏怯而收缩；淅淅怕风，是肌肤因风吹而疏松，难以抵御；翕翕发热，是肌肤受到热气蒸熏，收合之势将要向外宣发。” “啬啬”“淅淅”“翕翕”这些词，都是从皮毛的表现来描写的；与伤寒所见的证候相比，自然有浮浅、沉深的不同。桂枝汤方 桂枝【三两，去皮】芍药【三两】甘草【二两，炙】生姜【三两，切片】大枣【十二枚，剖开】以上五味药，将三味药切碎，用水七升，以微火煎煮，取三升药液，去掉药渣，调至适宜的温度，服一升。服药后，必须立即喝热稀粥一升多，以帮助药力；温暖覆盖身体约一时辰，使全身微微出汗，像有汗而不畅流，这样最好；不能让汗水像水一样大量流淌，否则疾病必然不能痊愈。如果服一次药就出汗，疾病痊愈了，就停止服用后面的药，不必把药剂服完。如果没有出汗，就再服一次，仍按前面的方法。如果仍然没有出汗，接着服用后面的药，服

译药间隔应稍微缩短，以半日左右服完三次。如果病情严重，就在一日一夜十二时辰内随时观察，服完一剂后症状仍然存在，就再配制一剂服用。如果仍不出汗，就服至二三剂；禁食生冷、黏腻滑利之物、肉类、面食、五辛、酒、酪以及有异味的食物等。【按】桂枝汤方中，桂枝下面有“去皮”二字。桂枝的辛甘气味全在树皮中，如果去掉树皮，就只剩枯木了，怎么还会有解肌发汗的功效呢？应当删去这两个字，后面的方剂也照此办理。【方解】之所以叫桂枝汤，是因为以桂枝为君药。桂枝味辛性温，辛味能够发散，温性能够疏通卫阳。芍药酸寒，酸味能够收敛，寒性能够走入阴分营气。以桂枝为君、芍药为臣，是在发汗之中包含收敛汗液的意旨；以芍药为臣、桂枝为君，是在调和营气之中兼有调和卫气的作用。生姜的辛味，辅助桂枝解表；大枣的甘味，辅助芍药调和中焦。甘草甘而性平，具有安定内里、排除外邪的作用；用它调和中气，也就是调和表里，同时还能调和诸药。桂枝与芍药相互配合，生姜与大枣相互协同，再借甘草调和，使阳表、阴里、气、卫、血、营同时运行而不相违背，这是刚柔相济而达到协调。其中的精妙之处在于服药后还要喝稀粥，以帮助药力；因为谷气充实于内，不仅容易酿成汗液，还能使已经进入的邪气不能稍作停留，使将要侵入的邪气不得再次进入。另一个妙处在于温暖覆盖身体，使全身约一时辰微微出汗，这是教人采用微微发汗的方法；不能让汗液像水一样大量流淌，这是告诫人不可发汗过度。这个方剂是张仲景众多方剂中的首要方剂，是解肌发汗、调和营卫的第一方。凡是中风、伤寒，脉浮弱、汗自行流出而表证未解的，都可以用本方主治。其他情况下只要见到其中一两个证候就可以使用，不必所有症状都具备，所以麻黄、葛根、青龙等发汗方剂也都配合使用它。如果没有汗，是麻黄汤证；脉浮紧，是麻黄汤的脉象，当然不能给他服桂枝汤。但是，病初起无汗，已经用麻黄汤发汗，汗出后表证解除却又出现心烦，脉浮而数的；以及攻下以后脉仍浮、气向上冲的；还有攻下以后腹泻停止而身体疼痛不止的，经典中都用本方来解除表邪。实在是因为这时表证虽然还没有解除，但腠理已经疏松，邪气不在皮毛而在肌肉；并且经过发汗、攻下，津液已经受损，所以脉象和证候虽然与麻黄汤证相同，主治却应当属于桂枝汤。庸医妄称桂枝汤专门治疗中风，不能治疗伤寒，使人疑虑而不敢使用；又说它只作用于肌表，不能治疗其他疾病。他们不知道，本方加倍芍药、生姜，再加入人参，名为桂枝新加汤，用来治疗营表虚寒、肢体疼痛；加倍芍药并加入饴糖，名为小建中汤，用来治疗里虚、心悸、腹中拘急疼痛；再加入黄芪，名为黄芪建中汤，用来治疗虚损、虚热、自汗、盗汗。由此可知，张仲景的方剂可以通治各种疾病。将药液调至适宜温度，服药后喝热稀粥，以帮助药力，是想使谷气充实于内，容易酿成汗液；温暖覆盖身体约一时辰，使其微微出汗，不让汗液像水一样大量流淌，是说不可发汗过度。总之，发汗要做到不慢也不急，不多也不少。发汗太慢，邪气必然缠绵不去；发汗太急，邪气反而不能完全排尽。汗出过多就会损伤阳气，汗出太少疾病又必然不能痊愈。如果服一次药就出汗而病愈，这是说病情较轻；第一次服一升药，病就已经解除，就停止服后面的药，不必把药服完，也就是说不能再服第二升，以免发汗过度。如果没有出汗，就再服一次，仍按前面的方法；这是说第一次服药没有出汗，病未解除，再服一升，仍按前法。如果仍然没有出汗，再服后面的药，是说疾病仍未解除，要服第三升。服药间隔稍微缩短到半日左右，使三次服完；这是说服第三升时，间隔要稍微缩短，也不能太慢，以半日三次左

译右为度，使三次服完，这样才合乎服药的适宜程度。如果病情严重，第一次服完一剂三升，病仍未解除；再服一剂，病仍未解除，就继续服至三剂，以一日一夜十二时辰为限，务必等到出汗、疾病解除后才停止。后来凡是说“依照服桂枝汤的方法”的，就是指这个方法。太阳病，发热而出汗，这是营气虚弱、卫气偏强，所以导致出汗。想要救治这种邪风侵袭的证候，应当使用桂枝汤。【注】这是解释上一条“阳浮而阴弱”的含义。经典说：邪气旺盛就是实，精气被夺就是虚。卫气被风邪侵入就会发热，邪气因此而盛，所以说卫强；这是说卫分中的邪气强盛。营气受到邪气蒸迫就会出汗，精气因此而虚，所以说营弱；这是说营分中的阴气虚弱。这就是导致发热、出汗的原因。想要救治这种邪风侵袭的证候，应当使用桂枝汤。【集注】方有执说：上文说阳浮而阴弱，这里说营弱卫强。卫强就是阳浮，营弱就是阴弱；前后只是互相换一种说法，并且互相阐明。“救”就是解救、救治和防护的意思。不说“风邪”而说“邪风”，是从邪气的本体来称说。病人内脏没有其他疾病，却时常发热、自行出汗而不痊愈，这是卫气不协调。应在发热之前先发汗，就会痊愈，适宜使用桂枝汤。【注】这是解释上一条营卫不和的证候，并进一步针对时常发热、出汗的情况说明治疗方法。“藏”就是里；没有其他疾病，是说里部没有其他疾病。有时发热，有时不发热；有时出汗，有时不出汗。表证迁延不愈，不是营气不和，而是卫气偏强，不能与营气协调。应当在尚未发热、尚未出汗时，预先使用桂枝汤解肌发汗，迎着病势将要发作时加以截断，以遏制其势头；这样热就会退、汗就会收，疾病自然会痊愈。【集注】方有执说：“时”，是暂时的意思；卫气不和，是表有邪风而不协调；“先其时”，是说在尚未发热之前。程知说：阴虚所致的各种疾病，也会时常发热、自汗。如果里部没有其他疾病，却时常发热、自汗，那就是卫气受到风邪而尚未得到疏散。应当在将要发作时先用桂枝汤，趁邪气将要发动时攻击它。程应旄说：“桂枝汤是解肌剂，有时却说它能发汗，这是为什么呢？因为它能够帮助卫气升腾，使正气得以宣通而出汗；这与麻黄汤驱逐邪气、使汗从体表排出是不同的。” 汪琥说：“在发热、自汗的时候，用桂枝汤发汗就会痊愈。如果错过这个时机，风邪就会进入里部，病热必然加深，桂枝汤便不适宜了。” 疾病期间经常自行出汗，这是营气已经调和。营气调和而外部仍不协调，是因为卫气没有与营气协调和谐。由于营气运行在脉内，卫气运行在脉外，所以还要再发汗；营卫协调后疾病就会痊愈，适宜使用桂枝汤。【注】这是进一步解释上一条营卫不和的含义。这里说疾病有时会经常自行出汗，这是营气已经调和。营气调和而发热仍不解除，是卫外之气仍不协调，没有与营气共同和谐。所以营气虽然已经调和，却仍然时时自行出汗，疾病还是不能解除。这是因为营气运行在脉内，卫气运行在脉外。卫气不和，营气虽然和顺，疾病仍不能解除，所以要再次发汗，以抑制卫气偏强而使营气和顺。营卫协调后，疾病自然会痊愈。同样适宜使用桂枝汤。【集注】方有执说：这一条与上一条相同。上一条说“时”，是指暂时；这一条说“常”，是指无时无刻不是这样。上一条说“藏”，藏属阴而主里；这一条说“营”，营也属阴而主里。上一条因为说暂时，所以文字简略；这一条因为说经常，所以文字详细。两条互相阐发，意义并没有不同。喻昌说：“这里说明卫气受到邪风、营气自行出汗的道理。凡是出汗、营气调和而发热不解除的，

译都是卫气偏强、不能与营气协调。再次发汗，使风邪从肌肤腠理向外排出，这样卫气就不再偏强，并能与营气协调。” 就像饮酒过量后发狂，等酒气散去，人就安静下来一样。营气受到寒邪侵袭，不能与卫气协调，适宜用麻黄汤，也是这个道理。吴人驹说：“上条是发热时作时止，本条则无时无刻不在自汗出，但发热不退的，也属于营卫不和。这是因为营卫彼此协调才叫作和，而营气不能单独达到和谐。” 张锡驹说：“卫气的作用，是使腠理致密，掌管开合，护卫体表而使其坚固。现在受到邪风侵袭，不能护卫体表，所以经常自汗出而发热不退，这就是营气和而卫气不和。魏荔彤说：“前面用桂枝汤解肌，是调和卫气，使时发热的发热停止；这里用桂枝汤发汗，是调和卫气，使经常自汗出的汗停止。这是因为发散体表邪气后发热就会解除，所以最后总结说：‘营卫调和，病就会痊愈。’” 太阳病，初次服桂枝汤后，反而烦躁不解，先针刺风池、风府，再服桂枝汤，就会痊愈。【注】太阳病，服桂枝汤后表证不解，可以再配制服用。现在初次服药，不但没有解除，反而更加烦躁，这是表邪过于强盛。如果立即再服桂枝汤，恐怕会更加产生烦热，所以应先施行针刺，疏泄经脉中的邪热，然后再服桂枝汤，发散肌腠中的风邪，使表里内外调和，自然汗出而病解。【集注】方有执说：桂枝汤的关键全在服用方法，发汗必须符合经典所说的要求。如果服法不合要求，汗出也不符合经典，病就必然不能消除，所以反而会烦躁。“反”是转而加重的意思，也就是转为更加发热烦闷。风池穴在耳后凹陷处的中央，按压时会牵引到耳内，是手少阳、足少阳经脉所经过的部位，针刺可进入四分同身寸。风府穴在项部上方、发际内一寸同身寸处，两条大筋内侧的凹陷中央，是督脉、阳维二经交会的部位，针刺可进入四分同身寸。张志聪说：风池、风府虽然不是太阳经的穴位，却属于太阳经脉循行的部位，所以针刺它们来减弱太阳病的病势。魏荔彤说：恐怕人们误把这里的烦躁认作邪气已经传入里的躁烦，所以特意标明来告诫后人。所谓“不解”，说明太阳病的各项证候仍然存在，只是又增添了烦躁；由此可知，这不是邪气传入里的烦躁，仍然是表邪未解所致的烦躁。病若将要自行解除，必定先出现烦躁，然后出汗而痊愈。怎么知道呢？因为脉浮，所以知道会出汗而病解。【注】汗出后病不解而烦躁，太阳证仍在，是表邪旺盛；如果兼有阳明证，则是里热旺盛。但也有病将要自行解除而尚未解除、先出现烦躁的情况，这又是邪正相争、即将作汗的征兆。烦躁出现时，究竟会不会病解，本来不能确定；但如果诊得六部脉都浮，就知道邪气将要返回体表，应当出汗而病解。【集注】程知说：天地之间郁结蒸腾就会下雨，人体烦闷就会出汗，应当凭脉浮来判断。假如脉不浮，那么这种烦躁又是邪气进入里的征候了。程应旄说：如果诊得脉浮，就是邪气返回体表的征兆，千万不要妄自治疗烦躁，以免使汗被止住，原本应当病解的反而不能解除。沈明宗说：“有些病证会因鼻衄而自行解除，有些会因下血而解除，有些会因下利而解除，有些会因小便颜色变深而逐渐消除，这就是太阳病战汗的一种情况。有时从脉象辨别，有时结合证候参照；张仲景的精妙道理散见于各篇，必须综合参看才算完备。” 病了六七天，手足三部脉都显现出来，突然大烦躁、口噤不能说话，病人躁动不安的，必定将要病解。【注】病到六七天，手足阴阳三部脉都出现而且浮，突然大烦躁、口噤不能说话、躁动不安，这是邪正都强盛、相互争胜而

译将要发汗的征象，所以说“必定将要病解”。【集注】成无己说：“手足三部脉都显现，是正气旺盛；邪气虽然很重，也必定将要病解。” 如果脉象调和，病人大烦躁，眼睛沉重，眼睑内侧发黄，这是将要病解。【按】“脸”字应当是“睑”字；“睑”是眼弦，写作“脸”字不对。【注】脉象调和而大烦躁，是否病解还不能确定。如果病人的眼睛沉重、眼睑下垂，是眼睛将要闭合的表现，也是阴气来调和阳气的征兆。眼睑内侧发黄，是胃气恢复的征象。所以说，这是将要病解。问：患病时想知道病是否将愈，应当怎样辨别？答：寸口、关上、尺中三处脉的大小、浮沉、迟数都相等，即使有寒热不退，说明脉象阴阳和平，病情虽然严重，也应当痊愈。【注】脉象偏盛就会生病，脉象和平就会痊愈。现在寸口、关上、尺中三部脉所见的浮、沉、迟、数、大、小都相等，这是阴阳和平的征象；即使寒热不退，病情虽然严重，也应当痊愈。【集注】《内经》说：“寸口和人迎两处脉相互呼应，像牵引的绳子一样，大小相等，叫作平人。” 程知说：“大小、浮沉、迟数相等，是说三部九候没有互相失调。也就是大脉不过分大，小脉不过分小，浮脉不过分浮，沉脉不过分沉，迟脉不过分迟，数脉不过分数，这是气血冲和、阴阳平等的征象。” 有的病发热而恶寒，是从阳分发病；有的没有发热而恶寒，是从阴分发病。从阳分发病的，七天痊愈；从阴分发病的，六天痊愈。这是因为阳的数是七，阴的数是六。【注】这里所说的病，是指中风和伤寒。有的病刚开始就发热而恶寒，这是中风病，是从卫气的阳分发病。有的病刚开始不发热而恶寒，这是伤寒病，是从营气的阴分发病。从阳分发病的，七天痊愈；从阴分发病的，六天痊愈。这是因为阳与七数相合，阴与六数相合。【集注】方有执说：这是推究中风、伤寒发病的起因，以求得它们最终病程的意思。凡属太阳病，都有恶寒。“发”是发起的意思，“愈”是痊愈的意思。程知说：这是辨别太阳病为什么有的发热、有的不发热。风属阳；卫气也属阳。寒属阴；营气也属阴。中风和伤寒，都属于表证。但风邪侵入卫分，邪气从阳分发病而出现发热；寒邪侵入营分，邪气从阴分发病，所以不会立即发热。阳气运行较快，所以常常超过一经，较迟一天痊愈；阴气运行较慢，所以常常循着经脉运行，较早一天痊愈。由此看来，风邪与寒邪的区别就很清楚了。魏荔彤说：“风邪伤卫气，寒邪伤营气。既然病在太阳，就没有不发热的，只是发热有早有晚而已。至于恶寒则是相同的。所谓从阳分发病、从阴分发病，只是因为风属阳、卫气也属阳，寒属阴、营气也属阴，并没有涉及三阴经。” 问：“凡是患病，想知道是什么时候得病、什么时候痊愈，应当怎样判断？” 答：“假如在半夜得病，第二天中午痊愈；在中午得病，半夜痊愈。为什么这样说呢？中午得病而半夜痊愈，是因为阳气得到阴气就能解除；半夜得病而第二天中午痊愈，是因为阴气得到阳气就能解除。” 【注】凡是疾病的发生，都不外乎阴阳失调而致病，不是阳胜阴，就是阴胜阳；疾病的痊愈，也不外乎阴阳恢复调和，不是阳得到阴而解除，就是阴得到阳而解除。阳得到阴而解除，是指中午得病，当天半夜痊愈。阴得到阳而解除，是指半夜得病，第二天中午痊愈。【集注】方有执说：“中午、半夜只是概略而言，其他时间也可以依照这个意思推断。” 太阳病，头痛持续到七天以上而自行痊愈，是因为太阳经的病邪运行已经结束。如果病邪将要再次传经，就针刺足阳明经，使经脉之间不再传变，病就会痊愈。【注】太阳病，头痛持续到七天以上而

译自行痊愈，是因为太阳经的病邪运行已经结束。这是说太阳经受病后，邪气传行六天，三阳经和三阴经的传变都走完；到了七天以上，三阳三阴经的病势逐渐衰退，大的邪气都已离去，因此不再发生第二轮传经，便自行痊愈。“再”是再次传到阳明经。这是说邪气已经传遍各经，热势旺盛而不衰，想要再次转入阳明经。针刺足阳明经，以泄去热邪，使邪气不再传变，病就会痊愈。【集注】方有执说：“七天以上”包括六天在内。魏荔彤说：方有执说针刺是为了遏制邪气，喻昌说针刺是为了耗竭邪气；所谓遏制、耗竭，说的都是泄去邪气。凡是针刺，都是为了泄去过盛的邪气。所以前面说针刺风池、风府，也有泄去风邪暴盛之势的意思。因为针刺是治疗热邪的好方法，不希望人们妄自使用汗、下、温这三种治法。所说的足阳明，指的是胃经的穴位，必须确实有病邪将要再次传入阳明的趋势，才可以针刺。闵芝庆说：“太阳经受病后，依次传遍各经，最后到厥阴，这就叫传经结束。各经受病到七天以上而自行痊愈，是因为病邪循行各经已经结束。现在有太阳病再次传经的说法；如果果真传遍六经，厥阴再传到太阳，太阳再传到阳明，那么为什么不在厥阴尚未传到太阳以前预先针刺太阳，偏要等传到阳明以后才针刺阳明呢？由此可知，三阴经根本没有再传太阳的病变，只会转而归属于阳明。中风病表证已经解除，但身体仍未完全清爽的，十二天就会痊愈。【注】“风家”是指太阳中风；“表解”是说服用桂枝汤后病已解除；“不了了”是说还不清楚爽利。这是说服用桂枝汤后表证已经解除，但身体仍不清爽，是经脉中的余邪还没有尽。到了十二天、经脉传变结束的时候，余邪也会尽去，自然就痊愈了。【集注】魏荔彤说：这一条说明太阳中风病痊愈后仍有风邪留滞的证候，应当听任它自行痊愈。太阳病，头痛、发热、出汗、怕风的，主治用桂枝汤【此句为重复文字，疑属衍文】。桂枝汤本来是用来解肌的；如果病人脉浮紧、发热而不出汗，就不能服用桂枝汤。平时一定要牢记这一点，不要发生误治。【注】桂枝汤本来是用来解肌的，是治疗中风表虚证的药。如果病人脉浮紧、发热而不出汗，这是伤寒表实证，不能服用桂枝汤。平时一定要认清这是麻黄汤证，不要误把桂枝汤给了这种脉浮紧、汗不出的伤寒病人。【集注】程应旄说：是否可以使用某方，往往只在极其细微、似是而非的差别之间；如果仓促误判，就很容易出错。因此，平时必须把营卫的区别分别列出，两两相互考察比较，使阴阳不相违背、虚实清楚明白。这样自然不会用桂枝汤误治脉浮紧、无汗不出的伤寒，也不会用麻黄汤误治脉浮缓、汗自出的中风。如果是嗜酒之人的病，不能服用桂枝汤；服用后就会呕吐，因为嗜酒之人不喜欢甘味。【注】“酒客”是指喜欢饮酒的人。“酒客病”是指因饮酒过量而得的病。这种病的表现是头痛、发热、出汗、呕吐，这是湿热熏蒸所致，并不是风邪造成的。如果误服桂枝汤，就会呕吐，这是因为饮酒的人体内有热，不喜欢甘味。【集注】成无己说：饮酒的人内有热，喜欢辛味而厌恶甘味。桂枝汤味甘，饮酒的人服用后就会胸中烦闷并呕吐。凡是服桂枝汤后发生呕吐的，后来必定会吐脓血。【注】凡是饮酒的人服桂枝汤后呕吐，是因为辛甘药物能够鼓动内热，助长向上涌逆。如果这个人本来内热就很盛，服桂枝汤后又没有立即呕吐出来，药力便会进一步助长内热，所以后来必定吐脓血。但也有不吐脓血的，这是因为损伤较轻，内热不太严重。【集注】刘宏璧说：桂枝的药性和味道都很薄，说饮酒的人

译连它都不可服，是举出一例来说明其余辛甘厚味之品也同样如此。庸医不明白这个道理，每当遇到内热旺盛的人，只是从甘辛大热之类的药物中去掉桂枝，完全不加顾忌。难道仲景是料想后人会这样愚昧吗？就像产后不宜使用寒凉药，因而举出白芍这种味酸而性微寒的药来表示警戒。如今只知道从三黄等寒凉药中去掉白芍，反而任意使用那些药而毫无顾忌，却不知道圣人的一句话已经概括了无穷的道理。药味较薄的尚且不可使用，药味更厚重的就更不用说了；性味微寒的既然属于应当禁用之列，性味大寒的就尤其应当戒用。世俗医者不能由此推类引申，只是把粗疏草率、支离破碎地行医当作能事。由此可见，对于上古医书，如果不精心详细地玩味研究，哪里能够有所收获呢？太阳病，发汗后汗液不断外泄，患者怕风，小便困难，四肢略显拘急，难以屈伸的，用桂枝加附子汤主治。【注】太阳中风本来应当用解肌法治疗，如果反而大量发汗，汗水像流水一样淋漓不止，就会使腠理大开、体表阳气不固，所以怕风。体内津液受到损伤，膀胱中的津液减少，所以小便困难。体表津液受到损伤，又加上风邪侵袭，所以四肢略显拘急，难以屈伸。应当用桂枝加附子汤主治。服法依照桂枝汤的方法，是在固护阳气、收敛津液的同时调和营卫，解除风邪。【集注】方有执说：这是太阳中风误用发汗后出现的变证。小便困难，是因为汗液不断外泄，必然导致阳气和津液都受到损失。阳气亡失就会气不足，津液亡失就会使水液运行的通道枯竭。况且小便是由膀胱主管的。膀胱属于太阳经，又是各经阳气运行的主宰。阳气不足，气化功能就不能运行。程知说：这是阳气和阴液都丧失，又加上外风侵入，与真武汤证虽然细微处有别。真武汤是挽救里寒、阳气亡失所造成的过失，治疗重点在于迅速回阳；桂枝加附子汤是挽救表寒、风邪外泄所造成的过失，治疗重点在于迅速温通经脉。桂枝加附子汤方 在桂枝汤原方中加入附子一枚，其余都依照桂枝汤的服法。【集解】柯琴说：本方把附子加入桂枝汤中，大力补助体表阳气。体表阳气得到固密，汗液外泄自然会停止，怕风也自然会消失。汗止住、津液恢复，小便自然通利，四肢也自然柔和舒展。汗液不断外泄与大汗出相同，但由此发生的病变却有所不同。服桂枝汤或麻黄汤后大汗淋漓，出现极度烦躁、口渴，是阳气陷入里部，应当赶快救护阴液，所以用白虎加人参汤。服桂枝汤或麻黄汤后发汗，汗液不断外泄，却不烦躁口渴，是阳气亡失于体外，应当赶快救护阳气，所以用桂枝加附子汤。总的来说，使用发汗药时，桂枝用得不恰当，阳气陷入里部的情况较多；麻黄用得不恰当，阳气亡失于体外的情况较多。因为桂枝汤中有芍药而没有麻黄，所以即使汗出很多，腠理仍能自行闭合，多数不会导致阳气亡失于体外。服桂枝汤后大汗出，极度烦躁、口渴仍不缓解，脉象洪大，用白虎加人参汤主治。【注】极度烦躁口渴，是阳明证。脉洪大，是阳明的脉象。中风的邪气服桂枝汤后，大汗出仍不缓解，并且极度烦躁、口渴。脉象洪大，是邪气已经进入阳明，津液被大量汗出所损伤，胃中干燥所致。应当给予白虎加人参汤，以清热生津，烦躁口渴自然会消除。【集注】张璐说：白虎汤确实能解除体内蒸腾的热，不是治疗外在经脉之热的。从前有人认为石膏辛凉，能够疏解阳明经的风热；如果不配伍麻黄、葛根一类药，怎么能使药力走到体外呢？这种说法表面上像是正确的，实际上并不对。因为阳明经的邪气，即使有大热而没有烦渴，自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法，并不需要借助石膏。白虎加人参汤【见阳明篇】太阳病，三天后发汗仍未痊愈，出现持续蒸腾般的发

译热，说明病邪已归属于胃，用调胃承气汤主治。【注】太阳病三天后发汗，热仍不退，如果仍然一阵阵发热，有汗而不痊愈，这是太阳表证尚未消退，应当用桂枝汤调和营卫。现在出现持续蒸腾般的发热，有汗而不退，这是阳明里证失于和调，所以用调胃承气汤。【集注】程应旄说：太阳病才三天，经邪尚未深入，为什么发汗后不愈就归属于胃呢？这是因为胃燥本来就很严重，所以其他表证虽然已经消退，汗出和发热仍然不止。只要观察其发热像蒸笼中蒸气不断上腾那样旺盛，就知道汗必定连绵不断、细密而出；这正是大便已经硬结的征象，所以说病属胃。热虽然聚集在胃中，但还没有出现潮热、谵语等证，所以用调胃承气汤，在攻下法中采取较为平和的治法，是因为患病时间还不算长。汪琥说：“太阳病不能拘泥于患病天数，只要出现病邪归属于胃的证候，就可以使用攻下法。患病才三天，且曾经发过汗，热却从体内向外蒸腾，并不是表邪没有解除，而是太阳邪气转而归属于胃，病热因此不能解除。” 调胃承气汤【见阳明篇】太阳病发汗后大汗出，胃中干燥，烦躁不能入睡，想喝水的，应当少量多次给水，使胃气调和就会痊愈。如果脉浮，小便不利，略有发热，饮水仍不能止渴，用五苓散主治。【注】太阳病发汗后，或者大汗出，都会使人体内津液耗竭，胃中干燥而烦躁，不能入睡，想喝水；这时应当少量给水，以滋润胃燥，使胃气调和，便可以痊愈。假如给水后胃仍不调和，又见脉浮、小便不利、略有发热、饮水仍不能止渴，这是太阳表邪尚未消退，而膀胱内已经形成水饮。医经说：“膀胱是津液汇聚之处，气化功能正常，津液才能排出。” 现在邪热熏灼，燥伤原有的津液，饮入的水又不能转化，断绝了尚未生成的津液，津液将要耗尽，所以需要饮水来自救；但水一入口就更加口渴，不能停止。使用五苓散，是因为它能从外部解除表热，从内部把水液输送到膀胱，使气化功能恢复、津液生成，热和口渴停止，小便也通利。【集注】张兼善说：白虎汤用于表证已经解除、邪气传入里部而烦渴的情况；现在脉浮，身体有微热而口渴，是表邪尚未完全解除，所以用五苓散，借桂枝的辛散作用调和肌表，解除微热。白术、泽泻和猪苓、茯苓味淡而能渗利水湿，使水液转化并生成津液，以止住干燥口渴。喻昌说：脉浮本应当用桂枝，为什么改用五苓散呢？因为热邪得到水液后，虽然不能完全解除，病势也必定减弱大半；所以出现微热兼小便不利，证候形成消渴，便是蓄水饮的证候已经具备，因此不采取单纯解表，而采取表里同治。凡是饮水很多而小便很少的，称为消渴；里热和水饮都盛，不能单用桂枝解肌，所以还要兼顾利水，只有五苓散能够全面发挥作用。程应旄说：“‘微热’二字要和下一条的‘发热’对照来看：下一条说发热在表，说明邪气侵犯膀胱本位还不深，所以邪热蓄积而拒绝水液；这里说‘微热’，说明表热侵犯膀胱本位已经较深，所以热邪凝结并耗伤津液。因此，不仅给水和使用五苓散的主治有所不同，前一条五苓散与后一条五苓散的主治也各不相同。” 中风发热，六七天仍不退并且烦躁，同时有表证和里证，口渴想喝水，但水一入口就吐出，称为水逆，用五苓散主治。【注】中风发热，六七天仍不退并且烦躁，是有表证。口渴想喝水，水一入口就吐出，是有里证。如果口渴想喝水，水入口就能被消化吸收，像前一条胃中干燥的情况，只需少量给水，使胃气调和便会痊愈。现在口渴想喝水，水入口后不能下行消化，反而向上冲逆而吐出，所以称为水逆。推究其呕吐的原因，是邪热进入里部，与水饮相互搏结，三焦失去蒸化作用，

译不能疏通调节水道并向下输送到膀胱，致使水饮和热邪在上部相互阻格，水液在下部没有出路，所以水一入口就吐出，小便也必定不利。应当用五苓散，其中辛、甘、淡渗的药物既能从外解表，又能从内利水；多服温热的水，使汗出、小便通畅，表里两方面就都能解除。【集注】方有执说：中风发热本来必定自汗出，六七天仍不退并且烦躁，是汗出过多、津液耗损而内里干燥。说有表证，是因为外在症状尚未消退；说有里证，是因为烦渴属于膀胱腑病；说想喝水，是因为干燥严重，口渴而急于求水自救。水一入口就吐出，是因为潜伏的水饮在体内发作，所以外来的水不能进入。水饮本身也是水，水遇到水就会涌溢而相互排斥阻隔，所以称为水逆；用五苓散表里同治，使汗出而痊愈。喻昌说：“伤风证本来就有汗，因为它的特点就是有汗。拖延到很久仍不采用解肌法，虽然汗出很多，却只是徒然损伤津液，表邪始终不能解除，反而更加烦躁口渴。邪气进入膀胱，饮水就吐出，称为水逆。这是热邪挟带积聚的水饮向上冲逆，所以外来的水受到阻格而不能进入。服用五苓散并饮温热的汤水，得汗后表里邪气都解除，这是一次治疗同时取得两方面效果。” 五苓散方 猪苓【十八铢，去黑皮】茯苓【十八铢】泽泻【一两六铢】白术【十八铢】桂【半两】以上五味研成散剂，再放入臼中捣细；用白饮调服一方寸匕，每日服三次，并多喝温热的水，出汗后即可痊愈。【方解】本方用于太阳邪热进入膀胱，水气不能气化，是治疗膀胱表里证的药方。一方面治疗水逆，水一入口就吐；另一方面治疗消渴，水一入口就被消耗。膀胱是津液汇聚之处，气化功能正常，津液才能排出。邪热进入膀胱，与水相合而发生病变。如果水势比热势强，水液壅滞而不能气化，水饮蓄积在上部，所以水一入口就吐出；这是膀胱气化不能运行，导致小便不能排出。如果热势比水势强，水液被热灼伤，水分在上部耗损，所以水一入口就被消耗；这是膀胱津液已经枯竭，导致小便没有排出。这两种证候都有小便不利，所以都可以用本方主治。如果小便自然通利，就不能使用本方，以免进一步损伤津液；这是因为那属于阳明里证，所以不可使用。由此可知，五苓散并不是专门治疗水热的方剂，而是治疗水热兼小便不利的主方。以泽泻为君药，其味咸、性寒，咸味能走膀胱水府，寒性能制伏热邪；以猪苓、茯苓二药为辅，凭借味淡渗利之性疏通调节水道，使水液向下输送到膀胱，于是水和热都能排泄。使用白术燥湿健脾，帮助脾土筑起堤防，以制约水湿；使用桂的辛温之性宣通阳气，蒸化三焦，使水液运行。泽泻得到猪苓、茯苓向下引导，利水作用加倍，于是小便通利，水液不再蓄积。白术借助桂向上升发，通阳作用得到防护，于是阳气升腾、津液化生，口渴自然停止。如果发热不退，就用桂替换桂枝；服药后多喝温热的水，使汗出即可痊愈。由此可知，本方不只治疗停水、小便不利的里证，也能解除停水、发热的表证。加入人参，称为春泽汤，主要在于帮助气化功能以生成津液；加入茵蔯，称为茵蔯五苓散，用于治疗湿热发黄、表里证俱不实而小便不利的情况，都有疗效。【集解】程应旄说：太阳是标，膀胱是本。中风发热，是表邪侵犯肌表的表现。经过六七天仍未痊愈，表邪已经转入膀胱，这叫作邪气侵犯本体。五苓散和麻黄汤、桂枝汤，虽然都是治疗太阳经病的方药，但一个是通过解肌来治疗表证，另一个是通过利小便来治疗里证；治疗表证和本证，各有不同。【按】这一条所说的表里证，不是指发热、有汗、口干烦渴、饮水后即被吸收、小便通利的太阳、阳明表

译里证。而是指发热、无汗、口中湿润却烦渴，饮水后就呕吐，小便不通利的太阳、膀胱表里证。本病虽然没有明确说出无汗、小便不利的症状，但如果出汗、小便通利，那么所饮的水便能通过出汗和小便排出，必然不会出现水液逆阻的证候。仲景使用五苓散时，多让患者服药后饮用温水以促使出汗而痊愈；其用意在于利水发汗，所以可以知道此处必然有无汗、小便不利的症状。太阳病，小便通利的，是因为饮水过多，必然会出现心下悸动；小便量少的，必然会感到腹中拘急不舒。【注】太阳病初起时，患者不想饮水；病将要传入阳明时，才想饮水，这是通常的情况。如今太阳病刚开始就饮水很多，由此可以知道患者平素胃中燥热。假如胃阳不衰弱，所饮的水也可以输布到体表，化为汗液而病解。现在饮水很多而胃阳不足，即使小便通利，水也必然停留在中焦，形成心下悸动。如果再加上小便量少，水停留在下焦，就必然感到腹中拘急不舒。【集注】方有执说：饮水过多而心下悸动，是因为心属火脏，水多就会制约心火。小便量少，水液停留，所以会感到腹中拘急。汪琥说：“太阳病，小便通利，说明膀胱腑中没有邪热。如果患者饮水很多，这是热在上焦、心火过盛；虽然小便通利而仍口渴，但饮水过多就会使水停留并侵犯心火，必然出现心下悸动。如果患者饮水很多而小便量少，这是热在下焦，是太阳邪热沿经脉进入膀胱腑，水液积聚而不能运行；膀胱内部必然感到拘急不舒。” 发汗以后，饮水过多，必然气喘；用水浇洗身体，也会气喘。【注】上一条没有发汗，饮水过多，是胃中有热而津液不足。这一条是在发汗以后饮水过多，是津液耗损、胃中干燥。却没有出现心下悸动、腹中拘急等病症，这是因为水没有停留在中焦、下焦，而是停留在上焦，水气侵犯肺部，所以必然气喘。所谓水灌，就是用水浇洗身体。饮水过多而必然气喘，是因为饮入寒冷的水，寒气损伤体内。用水浇洗身体也会气喘，是因为形体受到寒冷，寒气从外部损伤身体。二者都损伤肺，所以都会气喘。【集注】魏荔彤说：这一条进一步说明，本条的气喘急迫一证，有的是因水而形成的。因口渴而饮水过多所致的气喘，与不口渴却用水浇洗而气喘，成因虽然不同，但导致发病的结果相同。发汗以后，不可以再使用桂枝汤。汗出而气喘、没有明显发热的，可以服用麻黄杏仁甘草石膏汤。【注】太阳病，误用下法后出现轻微气喘，是表邪尚未解除，应当用桂枝加厚朴杏仁汤，解除太阳肌表之邪，同时治疗气喘。太阳病，具有桂枝汤证，医生却反而误用下法，导致腹泻、脉搏急促、汗出而气喘；表邪尚未解除的，应当用葛根黄连黄芩汤，解除阳明肌表的郁热，同时治疗气喘。现在太阳病发汗以后仍汗出而气喘，身体没有明显发热，也不怕冷，由此知道邪气已经不在太阳表证；又因汗出而不怕热，知道邪气也不在阳明里证。其汗出而气喘，既没有明显发热，又不怕冷，说明邪气单独在太阴肺经，所以不可以再用桂枝汤；可以用麻黄杏子甘草石膏汤发散肺邪，汗出后气喘自然会停止。麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两，去节；杏仁五十枚，去皮和尖端。甘草二两，炙；石膏半斤，捣碎后用绵布包裹。以上四味药，加水七升，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉浮沫，再加入其余药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升。【集注】柯琴说：石膏是清泻火热的重药，大小青龙汤、白虎汤都依靠它来发挥疗效。但是使用不当，反而足以招致祸患。所以大青龙汤用于无汗、烦躁的证候，要配合生姜、桂枝来宣通卫表的阳气；白虎汤用于有汗

译、烦渴的证候，需要用粳米来保存胃中的津液。现在只是内有热而没有外感寒邪，所以不用生姜、桂枝；气喘不在胃而在肺，所以不需要粳米。这个方子的重点在于保存阴液，不必担心损伤阳气。因此在麻黄汤中去掉桂枝对麻黄的制约，取麻黄专门开宣肺气，杏仁下降肺气，甘草调和诸药，再加倍石膏的寒凉之性，以清除体内积聚的实热。这样便能微微出汗，使内外的烦热和气喘全部消除。误用下法以后，不可以再使用桂枝汤；如果汗出而气喘、没有明显发热，可以服用麻黄杏仁甘草石膏汤。【注】这一条详细说明了上条所说的两种致病途径，虽然原因不同，却采用同一种治疗方法。又有误用下法以后身体没有明显发热、汗出而气喘的情况，由此知道邪气也不在表，而在肺，所以同样不可以再用桂枝汤，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤来治疗肺病。前一种是发汗后气喘，后一种是误下后气喘，虽然致病原因不同，但表现出的症状相同，所以应当依据症状而不是依据病因治疗，都使用这个方子；这也是气喘急迫时先治标的办法。【集注】方有执说：发汗和攻下虽然不同，但由于治疗错误而发生变化，最终导致气喘，这一点是相同的。正因为气喘这一症状相同，所以最终归于同一种治疗方法。太阳中风，出现下利、呕吐、呃逆，只有在表邪解除以后，才可以攻治里证。患者不断微微出汗，发热有时发作，头痛，心下痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，呼吸短促；汗出而不怕冷的，这是表邪已经解除而里气尚未调和，应以十枣汤为主治方。【按】“下利”的“下”字，应当是“不”字。如果是“下”字，怎么会有上面呕吐、下面腹泻，却使用十枣汤这种峻猛药物攻治的道理呢？只有大便不通、心下痞塞坚硬胀满而疼痛，才属于里病；小便不通利、呕吐呃逆、呼吸短促，才属于水饮病，这样才可以攻治。“发作”的“作”字，应当是“热”字。如果没有发热，汗出就是少阴阴邪、寒饮所致，是使用真武汤的证候。而且“作”字与上下文的文义都不相合。【注】太阳中风，是表邪；不利、呕吐呃逆，是里有水饮。只有表邪解除以后，才可以攻治里部的水饮。如果观察到患者微微出汗、汗出不止，发热时有时无，头痛，并且仍然怕冷，说明表邪尚未解除，仍然不能攻治。如果不怕冷，就说明表邪已经解除。此时又出现里气未调和的表现：心下痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，呼吸短促，水液蓄积而无处排出的危急证候，所以直接使用十枣汤这种峻猛药物，攻取水邪聚集的根本部位，不必迟疑。【按】伤寒表邪尚未解除，水停留在心下而发生呕吐呃逆，是寒邪束缚于外，水气不能向外宣发，应当用小青龙汤发汗以驱散水寒。中风表邪尚未解除，水停留在心下而呕吐，是水饮阻隔于中焦，水气不能输布排泄，应当用五苓散发散水饮并利小便。这些都属于表邪尚未解除、不能攻治里部水饮的证候。至于十枣汤和下篇所载的桂枝去芍药加白术茯苓汤这两个方剂，都是治疗水饮病患者兼有表里证的。十枣汤治疗头痛、发热、汗出而不怕冷，说明表邪已经解除；同时有心下痞塞坚硬胀满疼痛，说明里气未和，所以专门主治里证。桂枝去芍药加白术茯苓汤治疗头痛、发热、无汗的表邪未解证，同时兼有心下胀满、轻微疼痛的里气不和证，所以不主张攻治里证，而应当先解表。不过，心下坚硬、胀满、疼痛的轻重程度也有所不同。【集注】杜任说：“十枣汤只有体质强壮、病情实在的患者适合使用，不宜轻易使用。” 方有执说：“才可以攻治”，是用来告诫人们不要妄自过早使用攻下法。从不断微微出汗到呼吸短促，

译说明虽然已有里证，仍然不能攻下；直到汗出而不怕冷，才承接上文并引出下文，说明此时应当攻下，并提出相应的治疗方法。喻昌说：这个证候与结胸很相似，只是结胸是邪气结聚在胸部，部位较高；本证则在心下和胁部，部位较低。但必须等表邪解除后才能攻治，这一点与攻治结胸时的告诫没有不同。药物使用十枣汤，也与陷胸汤相近。因为伤寒病的攻下法大多是针对胃中实邪而设，胃实就是邪热在体内旺盛，不得不使用大黄、芒硝来荡涤。现在病位在胸胁而不在胃，荡涤胃肠的药物没有用处，所以选取能够清除胸胁热邪、驱逐水饮的药物，作为攻下之法。张志聪说：头痛，是表证。但头痛也有属于里证的，例如伤寒五六天不大便、头痛而发热，可以给予承气汤。本节所说汗出、不怕冷而头痛，是表邪已解、里有水饮，应当使用十枣汤。因此凡是遇到风寒所致的头痛，都应当仔细辨别是否属于表邪尚未解除的证候。程应旄说：“令人困惑的是，除了头痛以外，只有身体出汗这一症状最难辨别表里。出汗、发热而怕冷，说明仍有轻微表证；如果出汗、发热而不怕冷，就只根据不怕冷这一点来辨认证候。由此知道表邪已经解除，里气被水饮邪气纠结而不和；虽然头痛，也属于里邪向上攻扰，并不是表证。” 魏荔彤说：“太阳邪气既然已经进入里部，就应当攻下。但还有一种情况，攻下的既不是胸膈，也不是肠胃，而是心下和胁下。它比攻治结胸的部位稍低，比攻治胃实的部位又稍高，这是攻下法中的另一种方法。必须明确，虽然同样叫作攻下，但证候不同，治法自然不同。因为太阳与阳明相交之处，必须辨别表里之后，分别施用发汗法或攻下法。前一种属于里证而应攻下，是邪热夹带食物形成胃实；这一种属于里证而应攻下，是邪热夹带水饮形成饮实。二者都必须等表邪解除以后才能攻下，这是二者相同之处。” 十枣汤方 芫花，熬制；甘遂。大防；大枣十枚，掰开。以上三味药，等分，分别捣成散剂。加水一升半，先煎肥大的大枣十枚，取八合，去掉药渣，加入药末。体质强壮的人服一钱七，体质羸弱的人服半钱，温服。清晨服药；如果泻下不多、病仍未除，第二天再服，加半钱。泻下通畅以后，用稀粥自行调养。【方解】仲景治疗水病的方剂有许多不同，这是其中最峻猛的一个。凡是水气为患，有的表现为气喘，有的表现为咳嗽，有的表现为心悸，有的表现为噎塞，有的表现为呕吐，有的表现为腹泻，通常只停留在一个部位。本证则是水邪停留结聚在体内，使心下、腹部、胁下痞塞胀满、坚硬疼痛，三焦气机的升降受到阻隔，难以通畅。此时表邪已经消退，不适合采用发汗驱散的方法；里部水饮又十分旺盛，也不是轻淡渗利的药物所能克服的。如果不选用峻猛至极的逐水药物直接攻破它，正气就会支持不住，只能束手等死。甘遂、芫花、大防三味药，都具有辛苦、气寒的性质，药性最毒；合用时，药性和药力相互配合、相互助益，所以能够直攻水邪聚集的根本部位，决开水道，使水液大量排下，一次治疗就能使病势平息。但是邪气聚集的地方，正气必然虚弱；用毒性药物攻邪，必然会损伤脾胃。如果没有缓和、甘润的药物作为主导，那么邪气虽然被攻尽，人的生命也会随之受到损害。然而这些药物毒性极大、药力峻猛，人参、白术不能作为君药，甘草又与它们药性相反，所以选用十枚肥大的大枣作为君药。一方面顾护脾胃，另一方面缓和药物的峻烈毒性；泻下通畅以后用稀粥调养，一方面使谷气充实于体内，另一方面使邪气不再复发。这就是仲景使用毒性药物攻治疾病的方法，可以说既完美又周全

译。愚昧的人被“甘味药能使中焦胀满”的说法所迷惑，因而不敢使用，哪里知道其中还有制约调节的道理呢？太阳病，表证尚未解除，不可以攻下。攻下就是治法相反；想要解除表证的，应当用桂枝汤。【注】太阳病表证尚未解除，是说桂枝汤所对应的表证还没有解除。凡是表证尚未解除的，无论已经发过汗还是没有发汗，即使兼有可以攻下的证候，只要不属于必须立即攻下的情况，都不可以攻下；攻下就是治法相反。想要解除表证，仍应当用桂枝汤治疗。【集注】王肯堂说：“只要还有一丝头痛、怕冷的表现，就是表证尚未解除，不可以攻下。” 程应旄说：“如果攻下以后表证仍未解除，仍然应当解除表证。有这样的证候，就使用相应的药物，不能因为已经攻下过了，就认为桂枝汤不适合再用。” 汪琥说：“攻下就是治法相反。所谓相反，是病在体表却反而攻治内部，在治疗方法上是不顺当的。” 太阳病，先发汗而没有痊愈，随后又攻下，脉象浮的，病不会痊愈。浮脉表示病邪在体表，却反而攻下，所以使病不能痊愈。现在脉象浮，所以知道病邪还在体表，应当解除表证，病才会痊愈，适合用桂枝汤。【注】太阳病先发汗，表证没有解除，仍应当继续发汗，却又攻下，这是治疗失当。脉浮的不能痊愈，是因为脉浮表示邪在体表，却反而攻下，所以使病不能痊愈。现在虽误用攻下，但尚未造成严重逆证，脉仍然浮，所以知道邪气还在体表，仍应当用桂枝汤解除表证，病就会痊愈。【集注】程应旄说：病能否痊愈，要根据脉象来辨别。能够痊愈的，脉象必定不再浮，说明病邪已经离开体表。如果脉浮，就知道邪气仍在表，先前的攻下自然属于误下，所以病不能痊愈。对于先前的错误，不必计较；只根据眼前的证候，不必计较过去；只需根据脉象判断。如果脉仍浮，就知道邪气还在体表，即使时间已经很久，仍须解除表证，病才会痊愈。既然有这样的脉象，就应当使用相应的药物，也不能因为已经攻下过了，就认为桂枝汤不适合再用。本来应当发汗，却又攻下，这是治法相反。如果先发汗，治疗就不算相反。本来应当先攻下，却反而发汗，这是治法相反。如果先攻下，治疗就不算相反。【注】确定治疗逆证的方法，不外乎辨别表里；而表里证的治疗，不外乎发汗和攻下。疾病兼有表里证时，应当审慎判断发汗和攻下哪一个先、哪一个后；治法适当就是顺，治法失当就是逆。如果表证比里证紧急，本来应当先发汗，却反而攻下，这是治法相反。如果先发汗再攻下，治疗就不算相反。如果里证比表证紧急，本来应当先攻下，却反而发汗，这是治法相反。如果先攻下再发汗，治疗就不算相反。【集注】程知说：“发汗和攻下有先后、缓急之分，不能颠倒次序、违背原则。” 汪琥说：“治疗伤寒的方法是，表证紧急就应当发汗，里证紧急就应当攻下，不能拘泥于一定要先发汗后攻下。发汗、攻下只要次序适当，治疗就不算相反。” 太阳病，攻下后脉象促，但没有形成结胸，这是病将要解除的表现。脉浮的，必定形成结胸；脉紧的，必定咽痛；脉弦的，必定两胁拘急；脉细数的，头痛还没有停止；脉沉紧的，必定想要呕吐；脉沉滑的，必定出现协热下利；脉浮滑的，必定出现便血。【按】“脉促”应当是“脉浮”，这样才与“没有结胸就是病将要解除”的文意相合。“脉浮”应当是“脉促”，这样才与论中所说的结胸、胸满含义相同。“脉紧”应当是“脉细数”，“脉细数”应当是“脉紧”，这样才符合论中少阴、厥阴两经各自的本脉。“脉浮滑”应当是“脉数滑”；浮滑是论中白虎汤证的脉象，数滑是论中下

译脓血证的脉象。仔细研读各篇，自然可以知道。【注】病在太阳，误用攻下后发生的变化各不相同，都是因为人的脏腑之气各不相同，邪气分别随其所入之处而发生变化，所以表现不同。误用攻下使邪气内陷，本应形成结胸；但反而没有结胸，脉象浮，说明里气调和而不受邪，邪气仍在表，这是病将要解除的表现。如果脉促，这是阳气郁结、实邪内结的脉象，所以必定形成结胸。脉细数是少阴邪热的脉象，咽痛是少阴邪热的证候；误下使邪气内陷，按少阴的治法应当从少阴论治。脉弦是少阳的脉象，两胁拘急是少阳的证候；误下使邪气内陷，按少阳的治法应当从少阳论治。脉紧是太阳的脉象，头痛是太阳的证候；误下后邪气仍在表，按治法应当从太阳论治。脉沉紧是寒邪入里的脉象，想要呕吐是胃阳受到格拒的证候；表证误下，邪气陷入胃中，按治法应当从阳明论治。脉沉滑是宿食内停的脉象；表证误下，表热与邪气一同入里而出现下利，按治法应当按协热下利来治疗。脉数滑是积热的脉象；表证误下，邪气陷入阴分而损伤营气，出现下血，按治法应当按下脓血证来治疗。【按】脉促本来就是阳脉。如果促脉有力，属于实证，就是结胸实邪的诊断依据；如果促脉无力，属于虚证，就是胸满虚邪的诊断依据。所以论中说，脉促、结胸、头部出汗、轻微潮热的，使用陷胸汤攻治；脉促、胸满、出汗、稍微怕冷的，使用桂枝去芍药加附子汤温治。观察促脉虚实不同的治法，就可以类推其他情况了。【按】咽痛是少阴经寒证、热证都可以出现的症状。咽部干燥、肿胀、疼痛的，属于热证；咽部不干燥、不肿胀但疼痛的，属于寒证。所以《少阴论》中有用甘桔汤和通脉四逆汤分别治疗的方法。【集注】方有执说：凡属太阳病，都是表证。误用攻下，就会出现各种复杂的变证，不能拘泥于一种治法。程知说：“不应当攻下却攻下，各种变化多得数不清，说的就是这种情况。现在咽痛、胁部拘急、想要呕吐，是寒邪入里的变化；头痛、发热、下利、便血，是风邪入里的变化。之所以这样，是因为浮、滑、数脉属阳，沉、弦、紧、细脉属阴。” 程应旄说：“根据脉象和所见证候，每一项都用一个‘必’字，是为了说明病势必然如此。追究其根源，总是由太阳病误用攻下而来。所以虽然可以分为已经成为坏病和尚未成为坏病两种情况，但都应当灵活论治，不能只根据脉象机械地治脉，也不能只根据证候机械地治证。” 太阳病，经过两三天，不能平卧，只想坐起来，心下必定有结。脉象微弱的，这是本来就有寒邪偏盛的情况。却反而攻下，如果下利停止，必定形成结胸；如果下利没有停止，到了第四天又出现下利，这就会成为协热下利。【按】“四日复下之”中的“之”字，应当是“利”字。上文说下利没有停止，哪里有再行攻下的道理呢？仔细玩味文意就能知道，这一定是传抄造成的错误。【注】太阳病，是指头项强痛、怕冷。两三天后出现不能平卧、只想坐起的证候，说明病邪已经传入阳明。心下，是胃所属的部位。所谓“必结”，是说胃所在部位必定有结滞。如果脉象实大，说明胃部有热而形成结滞，就应当攻下。现在脉象微弱，说明胃部有寒而形成结滞，按治法不应当攻下。不应当攻下却攻下，称为反下。两三天时，正应当解除太阳、阳明的表证，却反而攻下，表热乘虚进入体内，必定自行下利。假如下利自行停止，说明患者胃气充实并转为燥化，必定形成结胸。现在下利没有停止，到了第四天仍然反复下利，说明患者胃气虚弱并转为湿化，所以必定形成协热下利。【集注】程知说：这是表证误用攻下后出现结胸、热利等变化，不可不谨慎。脉既然微弱，就是寒邪结聚在心下，按治法应当温散。

译医生见心下有结就攻下，使患者下利，这是把治疗方法用反了。汪琥说：“太阳病，经过两三天不能平卧，只想坐起，心下有热结，似乎可以攻下；然而脉象微弱，患者本来就有寒邪偏盛，哪里可以攻下呢？” 太阳病，表证尚未解除，却多次攻下，于是出现协热下利；下利不止，心下痞满坚硬，表里证都没有解除的，应当用桂枝人参汤治疗。【注】这一条承接上条，对脉微弱、协热下利的证候相互补充说明，以明确治疗方法。表证尚未解除，是说太阳病仍未消除；多次攻下，是说攻下不止一次。里气因多次攻下而虚弱，于是与表热相合而出现下利；下利不止，说明里气虚弱、固摄不住。心下痞满坚硬，是里气虚弱而邪气结聚。表证既然还没有解除，就是表邪未解，所以使用桂枝来解除表证。下利、心下痞满坚硬，说明里气因攻下而虚，并转为寒化。其脉象必定如上文所说的微弱，所以用人参、白术、生姜、甘草温补里气；这是温补中焦、同时解除表里之邪的方法。如果脉象有力，就应当按照甘草泻心汤的方法治疗。【集注】喻昌说：误用攻下导致里气虚弱，外来的热邪乘虚侵入，转而出现下利不止，是因为里气虚弱、不能固守。痞满坚硬，是正气虚而邪气实，内部形成阻滞，因而痞塞不通。因为表证尚未解除，所以用桂枝解表；因为里气正虚，所以用理中汤调和中焦。这个方剂就是在理中汤中加入桂枝并改换名称，是治疗虚证痞满、下利的方法。李中梓说：经典说，桂枝汤证，医生却反而攻下，结果下利不止，应当给予葛根黄芩黄连汤。这里却又用桂枝人参汤，为什么用药有温性和凉性的不同呢？因为前一证只说攻下，这一证却说多次攻下；前一证只说下利，这一证却说下利不止。综合体会这两篇论述，自然可以看出其中有虚证和实证的区别。程知说：表证误用攻下后，下利不止、气喘而出汗的，用葛根芩连汤治疗；心下痞满坚硬的，用桂枝、人参、白术治疗。一是救治表邪入里所形成的实热证，一是救治表邪入里所形成的虚寒证，都是表里同治的方法。程应旄说：“挟热下利，历来都认为是阳邪陷入下焦；如果果真如此，怎么能使用理中汤呢？这是因为不知道下利有寒、热两种证候。” 桂枝人参汤方 桂枝【四两】甘草【四两，炙】白术【三两】人参【三两】干姜【三两】以上五味药，用水九升，先煎四味药，煎取五升，再放入桂枝，继续煎至三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。太阳病，表现为桂枝汤证，医生却反而使用泻下法，结果下利就一直不止。脉搏促急，说明表邪还没有解除。如果喘而汗出，应以葛根黄芩黄连汤为主治疗。【注】本条承接上条，又说明挟热下利而脉促的情况，以区别其治疗方法。太阳病属于桂枝汤证，本应使用桂枝汤解肌，医生却反而泻下，结果下利一直不止，这是误用泻下法，使表热乘机陷入体内而导致下利不止。如果表邪尚未解除，脉象缓而无力，即使出现下利、气喘等里证，也应按照桂枝人参汤治疗下利，或者按照桂枝加杏仁厚朴汤治疗气喘。现在下利不止，脉促而有力，汗出而喘，虽然表邪尚未解除，却不恶寒，这是热邪已经陷入阳明；即使还带有桂枝汤证的表证，也应当以葛根黄芩黄连汤为主治疗。方中用四倍量的葛根作为主药，黄芩、黄连、甘草作为辅药，目的在于专门解除阳明的肌表之邪，同时清除胃中的里热，这是清热解除里证中兼以解表、表里同治的方法。如果脉沉迟，或者脉微弱，就是里有寒而且正气虚，又应当使用理中汤加桂枝。由此可以看出，上条所说的挟热下利，若下利不止、心下痞满坚硬而表里都未解除，脉象不会微弱，必定是沉迟。【按】挟热下利的两种证候，根据脉象的阴阳来区别虚实，确定主治，这是正确

译的。但还不能不辨别下利是否黏浊污秽、是否如鸭粪稀薄，以及小便或白或赤、脉象有力还是无力。【集注】成无已说：有“汗出而喘”的病证，是说先自行出汗而后气喘，这是外邪偏盛所致；若是“喘而汗出”，是说因气喘而出汗，这是里热之气上逆所致，所以用葛根黄芩黄连汤来疏散表邪、清除里热。方有执说：下利与上条相同，而上条使用理中汤，是因为心下痞满坚硬、脉弱属于寒证；本条使用黄芩、黄连，是因为喘、汗出、脉促属于热证。喻昌说：太阳病本来没有使用泻下法的道理，应当用桂枝汤解除表邪，医生却反而泻下，于是太阳的邪热尚未传到阳明的表，就已经进入阳明的里，所以脉搏促急，汗向外越出，热向上冲就发生喘，向下奔泄就形成下利。因此舍弃桂枝汤，改用葛根专门治疗阳明表证，再加黄芩、黄连清除里热；这样虽不直接治喘而喘自止，虽不直接治下利而下利自止，这又是太阳、阳明表里同治的一种变通方法。汪琥说：误用泻下法使肠胃虚弱，受到热邪乘袭，于是下利一直不止。这并不是真正的肠胃虚证，而是胃中有邪热，向下通入肠道而发生泄泻。脉促，是指脉来较快，间或有一次停顿后又重新搏动。这是阳气独盛的脉象。脉促显示阳气偏盛，由此可知表邪尚未解除。这里所说的表，是阳明经的表证，并不是太阳桂枝汤证那样的表证。喘而汗出，也是阳明胃腑里热之气上逆所致，不是太阳风邪壅滞所致的喘，也不是桂枝汤证中的汗出。所以应当解除阳明表邪，清除胃腑的里热。葛根黄芩黄连汤方 葛根【半觔】黄芩【三两】黄连【三两】甘草【二两，炙】以上四味药，用水八升，先煎葛根，煎去二升，再放入其余各药，煎取二升，去掉药渣，分两次温服。【集解】柯琴说：外在的热邪没有清除，说明表邪没有解除；下利不止，说明里气还没有调和。都是因误用泻下法而导致下利，发病原因相同。一种是脉微弱、心下痞满坚硬，这是脉象不足而证候有余；另一种是脉促而喘，反而自行汗出，这是脉象有余而证候不足。表里、虚实，应当根据脉象来辨别。何况脉弱出现在多次误用泻下法之后，那么痞满坚硬属于虚证，就更可以确定了。所以使用理中汤的辛甘温补之性来止下利、消除痞满坚硬，又加桂枝以解表。先煎四味药，随后放入桂枝，使调和中焦的力量充足，而解肌之力迅速，这是在表里同治中采用的权宜方法。桂枝汤证本来脉象缓和，误用泻下法后反而变为脉促，这是阳气在体内偏盛、邪热蒸腾于外，所以出汗。热邪骤然聚集在体内，火热之气向上冲逆，所以发生喘。下泄来势急迫，所以发生下利。因此以清轻、升发的葛根为主药，用来解肌并止下利；以苦寒、清肃的黄芩、黄连为辅药，用来止汗并平喘。又加甘草以调和中焦。先煎葛根，随后放入其余各药，使解肌之力专一，而清理中焦的药力迅捷，这与补益中焦、驱逐邪气的方法不同。太阳病，使用泻下法后，脉促、胸部满闷，应以桂枝去芍药汤为主治疗。如果稍微恶寒，就去掉芍药，在方中加入附子，以桂枝去芍药加附子汤为主治疗。【按】“如果稍微恶寒”这句，应当是接有“汗出”二字，这样才相合。如果没有“汗出”二字，只能说明表邪尚未解除，就没有必要加附子。【注】太阳病，表邪尚未解除却使用泻下法，胸中邪气壅实而内陷，就会形成胸满，气向上冲到咽喉，不能呼吸，这是瓜蒂散证。胸中虚而邪气内陷，就会出现气向上冲，这是桂枝汤证。现在泻下以后，邪气陷入胸中，出现胸满、脉促，似乎属于胸中邪实，却没有气冲咽喉、不能呼吸的证候；又似乎属于胸虚，却同时出现胸满。因此既不用瓜蒂散治疗实证，也不用桂枝汤治疗虚证，只

译用桂枝的甘辛之性来调和太阳表邪，去掉芍药的酸收之性，以免加重胸中的满闷。如果汗出而稍微恶寒，去掉芍药，在方中加入附子作为主治，是为了防止阳气亡失的变化。【按】上条说脉促、喘而汗出、不恶寒、下利不止，属于实热证。本条说脉促、胸满、汗出而稍微恶寒，不喘也不下利，反而属于虚寒证，这是为什么呢？上条是里热蒸腾外越所出的汗，所以汗出而不恶寒，属于阳气实盛。喘和下利都属于热证。本条是表阳不固所出的汗，所以汗出而稍微恶寒，属于阳虚。即使不喘、不下利，也仍然属于寒证。要知道仲景制定治法，常常在极其细微之处设置辨别，正是担心人们容易忽略细节。现在以“稍微恶寒”来阐明其中道理，并不是根据汗出来辨别寒热，而是根据汗出时恶寒还是不恶寒来辨别寒热。也不是根据脉促本身来辨别寒热，而是根据脉促有力还是无力来辨别寒热。由此还可以知道，不仅要根据胸满来辨别虚实，还应当根据胸满是时满时不满，还是始终满闷不减来辨别虚实。【集注】喻昌说：把本条的“稍微恶寒”和上条合起来看，在脉促、胸满、喘而汗出的内在，原本潜伏着虚阳将要脱失的征兆，所以仲景在本条特别用“稍微恶寒”三个字来阐明其意义。由此可见，阳虚就会恶寒；又可见不出汗而恶寒，就不是阳虚。程应旄说：阳气盛时可以出现促脉，阳气虚时也可以出现促脉，应当根据脉象有力还是无力来辨别，同时还必须结合外在证候辨别。沈明宗说：误用泻下法扰乱阴阳之气，就会出现促脉；邪气进入胸膈，几乎形成结胸，只是满闷而还没有疼痛。因此用桂枝汤单独提举胸膈中的邪气，使其从表解散；去掉芍药，是厌恶它酸收而引邪内入。如果脉促、胸满而稍微恶寒，这是虚弱而拘急不安，阳气将要脱失，不同于阳气实盛的情况，所以加入附子以固护真阳。然而伤风误用泻下法后的恶寒，与未泻下时的恶寒截然不同；发汗后的恶寒，也与未发汗时的恶寒不同。桂枝去芍药汤方 在桂枝汤中去掉芍药，其余按照前面的煎服方法。桂枝去芍药加附子汤方 在桂枝汤方中去掉芍药，加入附子一枚，炮制，去皮，掰成八片，其余按照前面的煎服方法。太阳病，泻下以后出现轻微气喘，是因为表邪尚未解除。应以桂枝加厚朴杏子汤为主治疗。平素有喘病的人，如果因患病而发喘，使用桂枝汤并加厚朴、杏仁较好。【注】太阳病本应发汗，却反而使用泻下法，出现下利、脉促、喘而汗出、不恶寒，这是邪气陷入里、热在阳明的葛根黄芩黄连汤证。现在太阳病本应发汗，却反而使用泻下法，没有下利而只有轻微气喘，这是邪气陷在胸中，还没有进入胃，表邪仍未解除，所以仍用桂枝汤解肌表，再加厚朴、杏仁降逆平喘。“喘家”是指平素有喘病的人；这种人遇到中风而发喘，桂枝汤都适合使用，加上厚朴、杏仁更好。【集注】方有执说：喘是气向上逆，所以呼吸不顺畅，声音和气息都不利。“微”是指声音和气息较缓，不像严重气喘那样呼吸急促。因为表邪还在，若不解除表邪，气喘就不能平定，所以用桂枝解表，加厚朴调理气机，杏仁降气，这些都是平喘的重要药物。喻昌说：这是风邪被误用泻下法后导致气喘的主要治法。寒邪被误用泻下法后导致气喘，应当使用麻黄、杏仁、石膏、甘草；由此可以推知。又说：轻微气喘而表邪未解，是表邪因误用泻下法而向上逆行，与虚证不同。程应旄说：喘这一证候有表证和里证之分，不可不加以辨别。泻下后汗出而喘，喘势必定较重，属于里热壅滞上逆，是火热炽盛所致。泻下后只有轻微气喘，汗一定不会大量出，属于表邪闭阻遏制，是气机上逆所致。仍然使用桂枝汤解表，并在其中加入厚朴、杏仁来降逆气。

译魏荔彤说：“凡是平素有喘证的人，每次感受外邪，势必发喘，所以称为‘喘家’。” 桂枝加厚朴杏仁汤方 在桂枝汤方中加入厚朴二两、杏仁五十个，其余按照桂枝汤方。【按】戴原礼说：“太阳病有喘咳而无汗，气喘的适合用麻黄杏仁石膏甘草汤；有汗而喘的，适合用桂枝加厚朴杏仁汤；无汗而咳的，适合用小青龙汤。少阳病没有喘而有咳，咳嗽的适合用小柴胡汤加五味子、干姜。阳明病没有咳而有喘，里实所致的喘适合用大承气汤；有下利的适合用葛根黄芩黄连汤。三阴病中只有少阴病有喘咳，气喘的适合用四逆汤加五味子、干姜；咳嗽而阴邪导致下利的，适合用真武汤加五味子、干姜；阳邪导致下利的，适合用猪苓汤。然而喘都属于危险的征候。” 太阳病，泻下以后，如果气向上冲，可以给予桂枝汤，方剂按照前面的煎服方法；如果没有气上冲，就不能给予桂枝汤。【注】太阳病表邪尚未解除却使用泻下法，里实而邪气陷入，就会形成结胸，这是大陷胸汤证。里虚而邪气陷入，就会形成下利，这是桂枝人参汤证。胸中实而邪气陷入，就会出现胸中痞满坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，这是瓜蒂散证。现在胸中虚，邪气陷入胸中，所以只是气向上冲；表邪还没有完全消退，但没有壅满、不能呼吸、痞满坚硬等证候，因此不能使用吐法或泻下法，仍应当解表，可以给予桂枝汤，按照方法发汗，使陷入胸中的邪气不再受到表邪束缚，胸中的气机得以向四周通达，自然不会因内壅而向上冲逆。如果没有气上冲，就不能给予桂枝汤。【集注】方有执说：气向上冲，是因为阳气主司气机而向上升发，风邪属于阳邪；泻下以后邪气进入体内，乘虚向上冲逆。如果没有气上冲，就可以知道不是阳邪，所以不能给予桂枝汤。病情像桂枝汤证，但头不痛、颈项不僵，寸脉稍微浮，胸中痞满坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，这是胸中有寒饮，应当使用吐法，适合用瓜蒂散。【注】所谓病情像桂枝汤证，是指头项强痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓。现在头不痛、颈项不僵，说明桂枝汤证的症状并不齐全。寸脉稍微浮，说明邪气离表还不远，但已经离开了体表。胸中痞满坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，说明邪气进入里部还不深，而是在胸中；这必定是胸中平素有寒饮所导致。寒饮停留在胸中，不在肌肉腠理之间，因此不能使用解肌的方法。痞硬在胸中，而不在心下，攻下里部的方法也无从施用；只有采用“高者越之”的方法，使胸中的寒饮一涌而出，所以应当用瓜蒂散催吐。【集注】程应旄说：痞硬这一证，因吐下而成的是虚证，不因吐下而成的是实证。实邪和痰饮充塞心胸，使中焦、下焦因此阻塞不通，自然不得不从上焦寻找出路。这就是所说的病邪在上部，就顺势使它越出。汪琥说：伤寒一病，吐法不可不讲，所以仲景特意把这一条列在太阳病上篇，是因为使用吐法不宜迟延，与太阳病汗证的治法同样，应当在发病二三天内审察证候后采用此法。沈明宗说：素来有痰饮积聚在体内，稍微受到风寒牵动痰饮，外在表现就像桂枝汤证，但没有头痛、颈项强硬，可知并不是风邪侵袭肌表。张锡驹说：气向上冲到咽喉，不能呼吸，是邪气挟带寒饮，随着太阳之气向上越出。瓜蒂散方。瓜蒂【一分，炒黄】、赤小豆【一分】。以上二味药，分别捣碎并筛成散剂。混合后制成药散，取一钱匕；用香豉一合，加热汤七合煮成稀粥，去掉药渣，取药汁调和药散，温热时一次服下。服后不吐，就少量多次增加服用，直到痛快地吐出为止。凡是失血或体虚的人，都不可服用瓜蒂散。【方解】胸中，是清阳聚集的部位。各种邪气进入胸部，阻碍、遏

译制阳气，使其不能宣通到达，于是胸部满闷痞硬，热气向上冲，口燥口渴、心中烦躁，并有恶心欲吐的感觉。脉象数而促，是热邪郁结在内。胸部满闷痞硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，手足寒冷，想吐却吐不出来，脉象迟而紧，是寒邪郁结在内。凡是胸中寒、热、气、饮郁结而致病，想来不是发汗或攻下的方法所能治疗的，必须借助酸味、苦味而能使邪气涌吐排泄的药物，顺势使其从上焦越出；这样上焦就能通畅，阳气得以恢复，痞硬可以消除，胸中也能恢复和调。瓜蒂极苦，赤小豆味酸，二者相互配合、相互增益，能够疏散胸中的实邪，是催吐药中首要的一味方药。又用香豉汁调和服用，是借助谷物之气来保护胃气。服后不吐，就少量增加服用，吐得畅快便停止，是担心损伤胸中的元气。此方发挥作用的功效胜过发汗、攻下，这就是所谓汗、吐、下三大治法。如今的人不懂仲景、子和的精深医理，把这种方法搁置不用，实在太可惜了！然而各种失血、体虚的人，胸中的气和津液已经亏损，不可轻易给予此方，所以特别重申这一禁忌。病从阳证开始，却反而使用攻下法，热邪乘虚进入，于是形成结胸。病从阴证开始，却反而使用攻下法，于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。【注】这是总的说明结胸和痞硬形成的原因。中风属于阳邪，所以说病从阳证开始。本应发汗却反而攻下，热邪乘虚陷入，于是形成结胸。伤寒属于阴邪，所以说病从阴证开始。本应发汗却反而攻下，热邪乘虚陷入，于是形成痞硬。之所以形成结胸和痞硬，是因为表证尚未解除就过早攻下。病从阴证开始而没有说“热邪进入”，只是省略了文辞。然而病从阳证开始而误用攻下法的，也并非没有形成痞硬的。病从阴证开始而误用攻下法的，有时也会形成结胸。这是因为人的体质和正气各不相同，有的病邪向实证转化，有的向虚证转化。【集注】张兼善说：风邪进入里部，就形成结胸。寒邪进入里部，就形成痞证。然而这些都是太阳病发展而来的，并不是另外区分阴证和阳证。太阳病，脉象浮、动而数。脉浮是风邪，脉数是有热，脉动是疼痛，脉数是虚证。头痛、发热，微微出盗汗，却反而怕冷，说明表证尚未解除。医生反而使用攻下法，使原来动数的脉象变迟；膈内有抵抗和疼痛，胃中空虚，邪气扰动胸膈，气短、烦躁，心中懊恼不安，阳气向内陷入，因而心下硬，这就形成结胸，应以大陷胸汤为主治。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗出至颈部即止，小便不利，身体必然发黄。【按】“数则为虚”一句，疑为衍文。【注】太阳病脉浮、动而数，浮是风邪之脉，数是热邪之脉，动是各种疼痛之脉。头痛、发热，是太阳病的证候。热邪蒸腾于阳分，阳气虚弱就会自汗。热邪蒸腾于阴分，阴液虚弱就会出盗汗。阴虚本应怕热，如今反而怕冷，所以知道这不是阴虚所致的盗汗，而是表证未解所致的盗汗，只是微微出汗。表证未解，本应解表，医生却反而攻下，于是使动数的热脉变成迟的寒脉。这是因为动数本表示表邪将要传入里部，却因攻下而逆行停留在膈中，所以邪气没有按原势传变，脉象也随之改变。表在的阳邪乘胃中空虚，陷入胸膈而产生抵抗性疼痛，气短不能顺畅呼吸，烦躁不安，心中懊恼，心下因而坚硬，径直向实证转化，形成了结胸。按治法应以大陷胸汤为主方。如果没有向实证转化、不形成结胸，只是头部出汗，汗出到颈部，其他部位没有汗，这是热邪不能向外越出。小便不利，是湿邪不能排泄。热邪与湿邪相互结合转化，所以身体必然发黄。【集注】成无已说：动数

译的脉象变迟，而浮脉独自不变，是因为邪气结聚在胸中，上焦阳分的脉气不能下沉。朱震亨说：“太阳病表证尚未解除就攻下，里气已经虚弱了。即使出现浮、动、数的阳脉，一旦误用攻下法，也必然变成迟的阴脉。胃中空虚，气短、烦躁不安，说明虚弱得已经很严重了。姑且说阳气陷入体内，因而心下坚硬，难道可以迅速使用攻下法吗？大陷胸汤的药力不比承气汤缓和，已经攻下后又再次攻下，难道不怕使虚弱更加严重吗？即使是阳病的实邪，攻下后若胃中空虚、邪气扰动膈部、心中懊恼不安，也可以用栀子豉汤吐出胸中的邪气。何况太阳病误用攻下后，明明有虚证存在呢？” 【按】朱震亨所说用栀子豉汤催吐，适用于尚未形成结胸、因胸中虚而有热转化成的证候。如果是因胸中虚而有寒转化，无论已经形成结胸还是尚未形成结胸，都应当按照《活人书》的温补法治疗，不可混用。方有执说：“太阳病的脉本来浮、动而数，也是邪气将要传变的表现。本来太阳病是自汗，这里说微微出盗汗。本来应当怕冷，这里说反而怕冷，是经过一段时间后才出现的。膈，就是心胸之间。“拒格”就是抵抗、阻拒。意思是膈部之气与邪气相互抵抗阻拒而产生疼痛。“客”，就是外来的邪气。气短，就是呼吸急促，不能顺畅地呼吸。“懊憹”，就是心神受到邪气扰乱而不得安宁。“阳气”是“客气”的别称。因为本来是外来的邪气，所以称为客气。因为邪气本属风邪，所以称为阳气。因为里气虚弱，邪气乘机陷入，所以称为内陷。从“若不结胸”这一句到末尾，讲的是病情变化较轻的情况。” 大陷胸汤方。大黄【六两，去皮】、芒硝【一升】。甘遂【一钱，另行研成细末】。以上三味药，用水六升，先煎大黄，取汁二升，去掉药渣，加入芒硝，煮沸一两次，再加入甘遂末，温服一升；泻下通利后，就停止继续服用。【集解】方有执说：上焦有高处的邪气，必须使它下陷以平定，所以称为陷胸汤，作用如同平定邪气、荡除敌寇的将军。以大黄为君药，咸味能够使坚硬之物软化。以芒硝为臣药，药力能上达下行，破除结聚、驱逐水邪。以甘遂为佐药。只有病情确属大实证时才适合使用；如果兼有虚证或脉浮，就不可轻易尝试。太阳病，反复发汗后又使用攻下法，五六天不大便，舌上干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下直到小腹都坚硬胀满而疼痛，甚至不能触碰，应以大陷胸汤为主治。【注】这一条承接上一条，互相补充说明其含义，以详细说明证候和治法。太阳病反复发汗后又攻下，津液已经受到损伤。五六天不大便，胃腑已经干燥。舌上干燥而口渴，是胃中津液枯竭。午后出现潮热，是胃中热邪旺盛。从心下直到小腹坚硬胀满而疼痛，不能触碰，是说胸腹之中上下都坚硬、胀满、结实，疼痛剧烈，手都不能靠近，所以毫无疑问应以大陷胸汤为主治。【集注】《内台方议》说：“‘日晡所’是说在午后发生。” 方有执说：“这是说明结胸与阳明里部实证相似之处的辨别；‘晡日’就是申时。‘小有’是说略微有所感觉、略有出现。因为不大便、口渴舌燥、午后潮热，以及从心下直到小腹坚硬胀满而疼痛，都与阳明里热相似。只是只有轻微潮热，不像阳明大热那样严重。所以阳明病必以胃腑实证为主要依据，只要还有一点太阳病证候，就都不能归入阳明病。辨别的原则也是如此。” 程知说：太阳结胸兼有阳明里部实证，所以使用大陷胸汤。从胸胁直到肠胃，都可以荡涤干净，不留下邪气。如果只攻下肠胃中的结热，却遗留胸上的痰饮，那就不是正确的治法。吴人驹说：整个腹部上下邪气都很盛，证候完全属于实证时，脉通常沉

译伏，不必因此疑虑畏惧，只管攻下，脉象自然会逐渐显现出来。小结胸病，病位正在心下，按压就痛，脉浮滑，应以小陷胸汤为主治。【注】大结胸，邪气重、热邪深，病变从心下直到小腹都坚硬胀满，疼痛剧烈而不能触碰，脉沉而实，所以应当用大陷胸汤攻破结聚、泻除热邪。小结胸，邪气浅、热邪轻，病变只在心下，坚硬胀满，按压就痛，不按则不痛，脉浮滑，所以用小陷胸汤来开解结聚、清除热邪。【集注】程应旄说：谈到陷胸证时说：“心下疼痛，按下去坚硬如石。” 又说：“心下胀满而坚硬疼痛。” 这里说“病变正在心下”，由此可知，结胸并不拘泥于位在心下还是胸上，只在于有无疼痛这一点上加以区别。所以痞证也有心下坚硬的，只是没有疼痛。张锡驹说：汤剂有大小之分，证候有轻重之别。如今的人多用小陷胸汤治疗大结胸证，结果都导致无法救治，于是反而把结胸说成不可治的病证。他们不知道结胸真正不可治的只有一两个特殊情况，其余的都可以治疗。如果不认真体会经文的旨意，临诊时必然会推诿搪塞，误害人的性命。魏荔彤说：小结胸没有实热邪气，只是微有热并夹有痰饮为患，所以虽然形成结胸，却不能高高隆起遍及胸部顶端，只在心下而已；也不能造成坚实剧痛，只是按压时疼痛。诊脉并不沉而深，只是浮而轻浅；不能形成像石头一样坚硬，只是虚软而结滞阻塞而已。因此不应使用大陷胸汤，而另设小陷胸汤。从结胸部位的高低、坚硬与柔软、轻重以及脉象的沉浮等方面来看，病机和治法已经很清楚了。又说：痞是阴邪结聚，结胸是阳邪凝结；阳邪中又有大结胸、小结胸的区别，学医者应当仔细审察。凡是寒热夹杂的证候，没有大实大热的，都应斟酌是否采用攻下法，不要冒失行事。小陷胸汤方 黄连【一两】半夏【半斤，洗】栝蒌实【大者一枚】以上三味，用水六升，先煮栝蒌，取三升，去掉药渣，再放入其他药物，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。【方解】黄连清除热邪，半夏引导痰饮下行，栝蒌润燥并使其向下运行；三药合用，可以清除胸膈的痰热，开解胸膈的气结。药力虽不猛烈，也能冲破阻碍而深入，所以称为小陷胸汤。分三次温服，是用药力缓和来治疗上焦的方法。伤寒六七天，热邪结聚于内，形成结胸而且邪气壅实，脉沉而紧，心下疼痛，按之坚硬如石的，用大陷胸汤主治。【注】伤寒表证没有解除，误用攻下法而形成痞证，这是通常的情况。伤寒也有因误用攻下法而形成结胸的，那是异常变化。现在伤寒六七天，结胸不是因误下形成的，这是热邪壅实的证候。如果脉沉，紧是里实之脉；心下疼痛，按之坚硬如石，是里实证。这是脉象和病证都表现为实，所以用大陷胸汤主治。【集注】喻昌说：“热实”两个字，把结胸的形态描述得非常清楚，说明邪热充塞在胸中而凝结充实，并不散漫。浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸；这与中风所致的阳邪结胸截然不同，所以这里不说浮脉。又说：阳邪误下会形成结胸，阴邪误下会形成痞证；然而中风证中偶尔也有痞证，伤寒证中偶尔也有结胸证，这一点也不可不知道。程应旄说：“虽然说是阳邪内陷，但阴阳二字是从虚实寒热来区别的，并不是从中风、伤寒来区别的。表热旺盛而邪气壅实，转入胃腑，就成为阳明证；表热旺盛而邪气壅实，不转入胃腑，反而陷入胸膈，就成为结胸证。所以不一定要经过误下才会形成结胸。不因攻下而形成结胸的，必定是患者胸中原有燥邪，又因没有发汗，表邪与它相合，于是形成里实。看这一条所说的“伤寒六七日”，又说“脉沉而紧”，就可以知道了。” 汪琥说：有

译人问，脉沉紧，怎么知道不是寒证？实结胸，回答说：胸中是阳气聚集的地方。邪热正对着胸部凝结，直到心下坚硬如石并且疼痛，那么脉不只是沉紧，甚至会伏藏而不能见到。怎么能因为脉沉紧，就说不是热证呢？大体上辨别结胸的方法，只应当依据证候，这最为准确可靠。寒实结胸而没有热证的，给予三物小陷胸汤，白散也可以服用。【按】“无热证”以下的“与三物小陷胸汤”，应当是“三物白散小陷胸汤”，这四个字必定是传抄错误。桔梗、贝母、巴豆这三味药，颜色都白，有三物白散之意；药性温而且能够攻逐，与寒实证的病理相合。小陷胸汤由栝蒌、黄连组成，都是药性寒凉的药，怎么能够治疗寒实结胸证呢？“亦可服”三个字也是衍文。【注】结胸证如果身体没有大热，口也不干渴，就是没有热的实证，即寒实证，应当用三物白散。不过这种证候的脉一定应当沉紧；如果脉沉而迟，或出现三阴证候，就又不是寒实结胸所能相比的了，应当用枳实理中汤治疗。【集注】王肯堂说：热实结胸和寒实结胸，《活人书》不论寒热，都使用陷胸汤。如果不能痊愈，就使用枳实理中丸，往往服下就能奏效而痊愈。方有执说：“所谓寒，是从饮来说的；饮本来就是寒的，又得到水寒，两个寒邪相互搏结而充实于胸中，所以称为无热证。” 程知说：“结胸有大小的区别，也有寒热的不同，不能不加区别地使用芒硝、大黄。” 郑重光说：“水寒凝结充实在胸中，心阳受到阻隔，这绝不是小事。使用三物白散攻下寒邪、破除结聚，是不得已才采取的猛烈办法。” 三物白散方 桔梗【三分】巴豆【一分，去皮和心，熬至黑色，研成脂状】贝母【三分】以上两味药研成粉末，放入巴豆，再在臼中一起捣研，用白饮调服；体质强壮者服半钱匕，体弱者酌减。病在膈上，一定会吐；病在膈下，一定会泻下。如果没有泻下，就喝一杯热粥；如果泻下过度而不停，就喝一杯冷粥。【方解】这个方剂治疗寒实水结胸证，是药力极其峻猛的方剂。以巴豆为主药，药性极辛极烈，能够攻逐寒邪和水饮，像斩关夺门一样，所到之处没有不能破除的。以贝母为辅助，打开胸中的结滞；以桔梗为引导，如同船只和桨楫，载着巴豆搜逐胸中邪气，使之全部排尽而不留余邪。病在膈上的一定会吐，病在膈下的一定会泻。然而如果只知道任用毒药攻邪，却不考虑患者体质强弱，很少能妥善处理后续变化。所以体弱者应减量；没有泻下，就喝热粥；泻下过度，就喝冷粥。这是因为巴豆药性温热，遇热就运行，遇冷就停止。不用水而用粥，是借助谷物之气来保护胃气。伤寒十多天，热邪结聚在里，又反复出现发冷发热的，给予大柴胡汤。如果只是结胸，没有大热，这是水饮结聚在胸胁。如果只有头部微微出汗，用大陷胸汤主治。【注】伤寒十多天，热邪结聚在里；如果胸胁胀满坚硬，这是结胸。现在胸胁并不胀满坚硬，却又反复发冷发热，这是少阳的半表半里病，不是结胸，应当给予大柴胡汤，使表里两方面同时得到治疗。但结胸证也有水饮结聚的情况。水饮结胸时，表面没有大热，里面也没有大热，却有结胸的形状，并且头部微微出汗；这是水停留在胸中，热气向上蒸腾所致。因此说水饮结在胸胁，也用大陷胸汤主治，使水饮和热邪一同攻下。【集注】方有执说：水，就是饮。因为不是坚实硬满，所以称为水；结在胸胁，也属于里部。因为热邪结聚的位置不高，所以说是在里。程知说：“这里说的是热邪结于里，同时兼有少阳证，就不适合使用陷胸汤；水饮结在胸中的，虽然没有大热，仍然适合使用大陷胸汤。” 程应旄说：“大柴胡汤和大陷胸汤都能破除结聚。大柴胡汤破结，是使表部

译不再留有邪气；大陷胸汤破结，是使里部不再留有邪气。” 林澜说：“这里说的是水饮结胸与热邪结于里的不同。经过十多天，正是邪气深入腑中的时候；但热邪结在里而仍有半表半里的邪气，出现往来寒热，必须用大柴胡汤使表里两解。如果只是胸胁结滞胀满，起初并没有大热，热邪收敛进入内部，这也不能算是大柴胡汤证，必定是水饮结在胸胁。怎么知道呢？水饮结胸时，头部会出汗；现在只是头部微微出汗，这就明确是水饮结胸。给予大陷胸汤。” 结胸证会连颈项也强硬，像柔痉一样；用攻下法后就会和缓，适合用大陷胸丸。【注】结胸从心下向上至胸、向下至少腹，坚硬胀满而疼痛，不能触近，这种病势比仅在下部的更严重；治疗下部应当迅速攻下，用大陷胸汤。结胸从胸部以上胀满坚硬，颈项强硬如柔痉的样子，说明上部的热邪更重；治疗上部应当缓缓攻下，用大陷胸丸。直接攻逐胸肺的邪气，煎煮服用并加倍蜂蜜，使药力峻猛而作用缓和，以达到攻下并调和的目的；因为病势缓急的表现不同，所以汤剂和丸剂的制作也不同。所以应当知道，这里的颈项强硬是结胸所致，攻下后就会和缓，并不是柔痉所致的颈项强硬。【集注】成无已说：颈项强硬，是因为邪气结在胸中，胸膈结滞胀满，只能抬头而不能低头，这就是颈项强硬。程知说：颈项强硬像柔痉，是因为胸中邪气紧实，颈项常常向上挺着，类似柔痉的形状。但痉病会全身和四肢都张开僵直，这里只是颈项强硬，原本不是痉病。这是借此来验证胸中邪气已经十分紧迫。汪琥说：所谓攻下后就和缓，是说实邪去除后，胸中和畅，颈项自然舒展。如果不说“像柔痉”，恐怕医生会误以为是太阳经的风寒邪气尚未解除，反而怀疑应当使用发汗药。却不知道患者虽然颈项强硬，表证已经解除，里证却十分危急，治法应当攻下。大陷胸丸方 大黄【半斤】葶苈子【半升，熬】芒硝【半升】杏仁【半升，去皮和尖，熬至黑色】上述四味药，捣碎并筛取其中两味，加入杏仁、芒硝，一同研磨成脂状，再与药散混合，取弹丸大小的一枚；另将甘遂捣成末一钱匕，加入白蜜二合和水二升，煎煮至一升，温热时一次服下。过一夜才会泻下；如果还没有泻下，再服一次，以泻下为见效，禁忌事项按药物的一般禁忌执行。结胸证如果脉浮大，不可攻下；攻下就会死亡。【注】结胸证如果脉大，是胃中实邪，说明结聚的热邪已经充实，这时才可以攻下，攻下就会痊愈。现在脉浮大，说明邪气还在表，热邪的结聚还没有充实，所以不可攻下。如果误用攻下法，尚未尽除的表邪又会乘虚进入里部，错误接着错误，结聚接着结聚，病热越来越深，正气越来越虚，就会死亡。【集注】张兼善说：结胸本来是可以攻下的证候，但如果脉浮大，虽然心下有结，表邪仍然很多，攻下会严重损伤里气，外邪又重新聚集，就会死亡。程知说：结胸也有不可攻下的情况，应当审察脉象后再施治。结胸是邪气结在上焦部位；寸脉浮、关脉沉，或沉紧，说明病在里，可以攻下。如果脉浮大，说明邪气仍在表，攻下会使结聚再次形成，所以会死亡。结胸证的各种表现都具备，又烦躁不安的，也会死亡。【注】所谓结胸证的各种表现都具备，是指胸膈上下坚硬胀满而疼痛，结聚遍布胸膈。所谓各种表现都具备，是指胸部以下、少腹以上以及左右两胁，没有一处不是坚硬胀满而疼痛。这比大结胸还要严重，此时应当赶快攻下，或许还能救活。如果再拖延下去，必然发展到邪气胜而正气败，形体和元气相互分离，烦躁不安；那时攻下也死，不攻下也死。【集注】方有执说：结胸证的表现完全具备，本来就主死亡；

译如果再加上烦躁，即使不再攻下，也主死亡。程应旄说：“结胸证，胡乱攻下不行，错过时机而不攻下也不行，总之必须恰当地掌握时机和方法；这样去除邪气，也就是在安护正气。” 魏荔彤说：这一条是承接上一条脉象浮大的情况来说的，必须是结胸证的表现齐全，脉又兼见浮大，并且出现烦躁，才可以推断会死亡；否则烦躁也是结胸证的表现之一，怎么能突然说会死呢？有人问：病有结胸，也有脏结，它们的症状是什么样的？回答说：按压时疼痛，寸脉浮，关脉沉，叫作结胸。什么叫脏结？答道：病情像结胸，但饮食如常，时时腹泻，寸部脉浮，关部脉细小、沉而紧，这叫作脏结。舌上有白色、滑润的舌苔，难以治疗。【注】邪气结聚在三阳，叫作结胸；邪气结聚在三阴，叫作脏结。这两种病都是误用下法后，邪气乘虚进入体内所致，但它们的脉象和证候表现不同。胸腹部坚硬胀满，按压时疼痛，这是结胸证。寸部脉浮、关部脉沉，是结胸的脉象。寸部脉浮，说明病在胸部、表部；关部脉沉，说明病在胃、里部。由此可知，邪气是从胸部表层陷入胃部里层而结聚的。病情像结胸，但饮食如常，时时腹泻，这是脏结证。寸部脉浮，关部脉细小、沉而紧，是脏结的脉象。细小、沉而紧的脉象，主脏腑结聚、寒邪和疼痛；由此可知，邪气是从胸部表层陷入脏腑里层而结聚的。脏结虽然也坚硬胀满而疼痛，症状像结胸，但结胸属于里部壅塞，必然不能进食；脏结属于里部空虚，所以饮食仍和平时一样。结胸属于实热证，所以坚硬而疼痛，不能排便，脉象沉而有力；脏结属于虚寒证，所以坚硬而疼痛，并有腹泻，脉象细而紧。舌上有白色、滑润的舌苔，可知胸中没有热。脏结是阴邪所致，病势相对顺利，还可以用理中汤之类的方剂温治；结胸是阳邪所致，病势相对险逆，不能承受攻下法，所以难以治疗。【集注】成无已说：气应该保持通畅。因为阻塞所以疼痛；邪气结在阳分，阴气就不能向下通行；邪气结在阴分，阳气就不能向上通行。所以知道这两种病按压时都会疼痛而坚硬。方有执说：“这里用设问设答的方式，说明结胸与脏结的相同和不同。脏结时时腹泻，是阴邪结聚在阴脏，寒邪很盛。因为寒邪很盛，所以脉象细小而紧，这就是它与结胸不同的地方。总之，结胸是阳邪结在阳分，脏结是阴邪结在阴分，所以如此。” 汪琥说：结胸证患者原本胃中有饮食，过早使用下法，食物没有完全排尽，外邪反而乘机进入，结聚在胸中，因此按压就疼痛，不能进食。脏结证患者原本胃中没有饮食，下法用得过度，导致脏腑虚弱，邪气进入，又与寒邪结在阴分，所以症状像结胸；按压时不痛，能够进食，并且时时腹泻。魏荔彤说：“人们知道这一条是在辨别结胸，却不知道它并不是专门论述脏结；其实正是在说明脏结与痞证相似，而同结胸确实不同。结胸是阳邪，痞证和脏结是阴邪。痞证还有阳气浮在上部，脏结则上下都没有阳气，这些都是误用下法、误用吐法造成的过错。” 【按】本条“舌上有白色、滑润的舌苔，难以治疗”一句，前人的旧注都只指脏结而言，解释并不清楚，误导了不少人。因为舌苔白而滑，即使结胸的证候已经具备，也只是表面实、实际上虚；舌苔干而黄，即使脏结的证候已经具备，体内仍可能潜伏着真正的热邪。脏结属于阴邪，出现白滑舌苔是顺证，还可以温散；结胸属于阳邪，出现这种舌苔就是逆证，不能使用攻下法，所以难以治疗。由此可知，著书立说，必须亲身实践和验证，具有真正明确的见解，才有助于实际应用；如果只是拘泥于书本上的陈旧说法，牵强附会，又和按照图画寻找千里马有什么区

译别呢？患者胁下平素有痞块，并牵连到脐旁，疼痛牵引至小腹并深入阴筋，这叫作脏结死证。【注】患脏结的人，如果胁下原来就有痞块，牵连到脐旁，新病与旧病合在一起，疼痛牵引至小腹，并深入阴筋，说明邪气又进一步进入厥阴，属于脏结的死证。【集注】程知说：旧结之邪与新结之邪相互交结而不能解除，痞块牵连脐旁，是脾脏结聚；疼痛牵引至小腹，是肾脏结聚；从胁部进入阴筋，是肝脏结聚。三阴之脏都已经结聚，所以主死。脏结没有阳气，证候表现为不往来寒热，患者反而安静，舌上舌苔滑润，不能使用攻下法。【注】脏结没有三阳证：不发热，是没有太阳证；不往来寒热，是没有少阳证；患者反而安静，是没有阳明证；舌苔白而滑，说明胸中有寒，所以可以温治，不可以攻下。【集注】方有执说：舌苔滑润，是下焦丹田本有热、胸中有寒形成的。然而，丹田属阴；胸中属阳。热邪反而在阴部，寒邪反而在阳部，所以不能使用攻下法。程知说：经典论述脏结、舌苔白滑时，只说难治，并没有说不能治疗。只说脏结没有热、舌苔滑润时不可攻下，并没有说脏结有热、舌苔不滑时也不可攻下。想来，对于丹田有热、胸中有寒的证候，一定有调和其热、温散其寒的方法，使内在邪气逐渐消散、外在邪气逐渐解除，这大概就是良医的苦心吧？病在阳分，应当用发汗法解除。却反而用冷水喷洒或灌淋，热邪被逼退而不能排出，烦热更加严重，皮肤上出现粟粒样疙瘩，想喝水却反而不口渴，应当服用文蛤散。如果没有好转，就给服五苓散。身体发热、皮肤上的粟粒样疙瘩不消退，想拉衣服盖住自己；如果用水喷洒、冲洗，反而使热邪被逼退而不能外出，本来应该出汗却没有出汗，就会烦躁。假如已经出汗，腹中却疼痛，就给服芍药三两，按照上面的方法使用。【注】所谓病在阳，是指病发于阳分而身体发热。本来应当用发汗法解除，却反而用冷水喷洒、灌淋，于是身体的热虽然被强行逼退而暂时减轻，最终却不能排除，所以烦热反而更加严重。外面的寒水束缚肌表，皮肤的热气突然凝滞，所以肌肤上出现粟粒样疙瘩。热邪侵入还不深，所以虽然想喝水，反而并不很口渴。因此用文蛤散从内部疏解皮肤的热邪；如果没有好转，就用五苓散从外部解除水寒，这样皮肤上的粟粒样疙瘩和身体发热就应当消退。如果仍不消退，而且怕冷、想拉衣服盖住自己，说明表邪仍在，应当用桂枝汤发汗解除。假如服桂枝汤后已经出汗，发热和粟粒样疙瘩都消退了，但腹痛加重，这是表证已经调和而里证尚未调理，应当服桂枝汤并加倍芍药，以调理里部、使表里和谐。如果口渴想喝水而腹部不痛，就不需要调理太阴里证，仍应当调理太阳腑证，适宜仍取用五苓散。文蛤散方 文蛤【五两】以上一味药研成散，用沸水调和，服一钱匕。调药所用的汤水为五合。【按】文蛤就是五倍子。音切 强【羣养切】恶【读作去声的“汚”】中【读音为“众”】啬【读音为“色”】淅【读音为“锡”】翕【读音为“吸”】防【读音为“父”】咀【读音为“苴”】去【读上声】滓【读音为“笫”】歠【与“啜”相同】覆【芳救切】漐【读音为“蛰”】差【与“瘥”相同】谐【读音为“鞋”】噤【渠饮切】剧【读音为“屐”】传【读音为“啭”】为【读去声】识【与“志”相同】干【读音为“干”】散【读上声】和【读去声】悸【读音为“季”】灌【读音为“贯”】更【读去声】痞【读音为“否”】鞕【读音为“硬”】颈【读音为“景”】羸【读音为“雷”】养【读上声】糜【读音为“迷”】咽【读音为“咽”】数【读音为“朔”】懊【影考切】憹【读音为“农”】燥【读音为“扫”】晡【布胡切】痉【读音为“泾”】潠【心艮切】

译《御纂医宗金鉴》第一卷 <子部，医家类，《御纂医宗金鉴》> 钦定《四库全书》《御纂医宗金鉴》第二卷 订正《仲景全书·伤寒论》注：太阳中篇目录。麻黄汤 芍药甘草附子汤 桂枝新加汤 茯苓甘草汤 小建中汤 炙甘草汤 桂枝甘草汤 茯苓桂枝甘草大枣汤 桂枝去桂加茯苓白术汤 茯苓桂枝白术甘草汤 栀子豉汤 栀子甘草豉汤 栀子生姜豉汤 栀子厚朴汤 栀子干姜汤 桃核承气汤 抵当汤 抵当丸 大黄黄连泻心汤 附子泻心汤 甘草泻心汤 生姜泻心汤 半夏泻心汤 赤石脂禹余粮汤 旋覆代赭石汤 《御纂医宗金鉴》第二卷目录 钦定《四库全书》《御纂医宗金鉴》第二卷 订正《仲景全书·伤寒论》注 辨析太阳病的脉象、证候及治法中篇 太阳经统摄营气和卫气，是风邪、寒邪开始侵入人体的两条途径。风邪伤卫气，寒邪伤营气。卫气的特点是运行迅疾，统摄气并运行于脉外；其作用是疏通宣泄，属于阳邪侵袭的情况。卫气容易受到侵袭，所以邪气侵袭时会出汗，这属于虚邪。营气专一精纯，统摄血并运行于脉中；其性质坚固严密，属于阴邪侵袭的情况。营气不容易受到侵袭，所以邪气侵袭时不会出汗，这属于实邪。冬季本来就是寒冷的时令，但春天的余寒、秋末的早寒，也都能导致疾病。只要无汗这一实邪证候明显，就可以称为伤寒，不必一定发生在隆冬。不过，太阳是经，膀胱是腑。从经与腑的关系来看，经属于表，腑属于里。上篇用桂枝汤解肌，是为了治疗风邪伤卫的表证，但还没有涉及卫分的里证，所以又制定五苓散一方，辅助桂枝汤调和卫分的里证。本篇用麻黄汤发汗，是为了治疗寒邪伤营的表证，但还没有涉及营分的里证，所以又制定桃核承气汤、抵当汤等方，辅助麻黄汤攻治营分的里证。至于发汗、攻下使用不当，过度就会损伤正气，使阳气虚弱；不足则会使热邪炽盛，损伤阴气。阳气虚弱，就多表现为病邪转从少阴阴化的证候，因为太阳与少阴互为表里。阴气受伤，就多表现为病邪转从阳明阳化的证候，因为太阳之邪会依次传入阳明。这就是本篇又有四逆汤、承气汤治疗方法的原因。凡是风邪侵袭卫气所致的虚证，已经列在上篇；现在把寒邪侵袭营血所致的实证列为中篇加以说明，使读者先把这一总体要旨牢记在心，这样临证处方自然不会发生错误。太阳病，有的已经发热，有的还没有发热，但一定怕冷，身体疼痛，呕吐恶心，脉的浮取和沉取都紧，这叫作伤寒。【注】太阳病，就是上篇第一条所说的脉浮、头项强痛、怕冷。营，是表部的阴气。寒，是阴邪。寒邪侵袭人体，营血就会受到影响，这是因为同类相应。已经发热，是因为寒邪束缚在皮毛，腠理闭塞，阳气郁结而化热。还没有发热，是因为寒邪刚刚侵入，尚未郁结化热，但很快就会发热。怕冷，是被寒邪所伤，所以会厌恶寒冷。所谓一定怕冷，是说不论已经发热还是尚未发热，都必然会怕冷。寒邪侵入经脉，所以身体疼痛。胃中的气被外来的寒邪束缚，不能向外宣发，所以发生呕吐、恶心。寒邪的性质刚劲而急迫，所以脉的浮取和沉取都紧。这一条承接上篇第一条所说的太阳病，又兼有这里所说的脉象和证候，就叫作伤寒，作为伤寒病的总纲。以后凡是称为伤寒的，都是指这种脉象和证候而言。【集注】方有执说：“‘或’是不确定的说法，‘必’是确定如此的意思。” 说‘或’、说‘必’，是说发热有早晚之不同，而怕冷则一定会立即出现。喻昌说：仲景担心患者出现怕冷、身体疼痛、呕吐恶心而又尚未发热时，被误认为是阴经病证，所以在篇首就先