御纂医宗金鉴卷二十目録

译太阳与少阴互为表里。针孔处受到寒邪，出现硬结并发红；由此可知，之前的邪气尚未散去，之后的邪气又重新侵入。只有桂枝能够攻伐肾邪，所以在桂枝汤中加入桂枝，一方面从外部解除风邪，另一方面从内部排泄阴气。先在硬结上施灸，是因为它由寒邪引起肿胀，只有用灸才能使其消退。桂枝加桂汤方 桂枝【五两】　芍药【三两】甘草【二两，炙】　生姜【三两】大枣【十二枚】以上五味药，加水七升，用微火煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升。奔豚之气向上冲，胸腹疼痛，寒热往来，用奔豚汤主治。【注】奔豚之气向上冲到咽喉，发作时像要死去一样，这是奔豚病较重的情况。气向上冲到胸部，腹部疼痛，寒热交替往来，这是奔豚病较轻的情况。病重时用桂枝加桂汤，从肾入手驱逐阴邪，使逆气下降。病轻时用奔豚汤，从心入手调和血气，疏散逆气。奔豚汤方 甘草　川芎〔原文作“芎防”〕 当归【各二两】　半夏【四两】黄芩【二两】　生葛【五两】芍药【二两】　生姜【四两】甘李根白皮【一升】以上九味药，加水二斗煎煮，取五升，温服一升，白天服三次，夜间服一次。【集解】沈明宗说：用川芎、当归、白芍、甘草调养厥阴、少阳的正常血气，使邪气自行从外排出；用生葛、黄芩、半夏、生姜辅助李根白皮，解除半表半里证的寒热，使上逆之气得以消散。奔豚虽然属于肾病，但也有兼有厥阴、少阳邪气而发作的情况。仲景使用这个方剂，说明奔豚并不只是由寒邪一种原因造成。发汗后，脐下悸动，这是将要发作奔豚，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。【注】发汗后，心下悸动，是心阳虚弱，属于心本经自身的病变。脐下悸动，是肾邪乘虚向上侵犯心脏所致的病变。所谓奔豚，就是脐下有气机发动并向上冲行。所谓将要发作奔豚，是已经出现类似奔豚的症状，但将发未发。茯苓桂枝甘草大枣汤，用来补助火土，并攻伐水邪。上一条说明外感寒邪能够引发奔豚；这一条进一步说明体内有水气，也能够引发奔豚。【集注】徐彬说：仲景论述证候，常把几条合在一起，以详尽说明各种变化。先说奔豚由惊引起，又说气从少腹冲到咽喉；再说兼有腹痛和寒热往来，又说兼有硬结突起而没有其他疾病；还说发汗后脐下悸动、将要发作奔豚但尚未形成，这样病情的浅深就清楚了。有时用调和解表之法，有时用攻伐肾邪之法；有时用桂枝，有时不用桂枝，斟酌病情而施治，十分精妙。奔豚这一证，无论病因、证候还是治疗，都已经没有多余的意义可补充了。如果不明白仲景创制方剂的用意，就会畏惧使用峻烈药，使用平和药又往往疗效很少。难道是古方不适合今天了吗？周扬俊说：汗本来是心的津液，发汗后脐下出现悸动，是心气虚弱而肾气发动。茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓【半斤】　桂枝【四两】甘草【二两，炙】　大枣【十五枚】以上四味药，用甘澜水一斗，先煎茯苓，煎至减少二升，再放入其余各药，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。制作甘澜水的方法：取水三升，放在大盆中，用勺子反复扬水数千遍，直到水面有五六千颗水珠相互追逐，取这种水使用。【集解】程林说：发汗后脐下悸动，是阳气虚弱、肾邪向上逆行。脐下是肾气发源的地方；茯苓利水以攻伐肾邪，桂枝通行阳气以疏散逆气，甘草、大枣以甘温之性扶助脾土来制约肾水。煎药采用甘澜水，是因为扬动后水力减弱，几乎没有水的特性，取其不助长肾邪。胸痹、心痛、短气的脉象、证候及治疗，第九。老师说：诊察脉象，应观察其

译太过或不及；阳脉微弱、阴脉弦，即是胸痹而疼痛。之所以这样，是因为病情的根本在于正气极度虚弱。现在阳气虚弱，可以知道病在上焦；之所以胸痹、心痛，是因为阴脉弦。【注】脉象太过会生病，不及也会生病，所以诊脉应根据太过和不及来察知病情。阳微，是指寸口脉微弱。阳气部位出现阴脉，说明阳气不及，即上焦阳气虚弱。阴弦，是指尺中脉弦。阴气部位出现阴脉，说明阴气太过，即下焦阴气充实。凡是阴气充实所形成的邪气，都能乘着胸中阳气虚弱而上侵，所以会患胸痹、心痛。胸痹这种病，较轻的就是今天所说的胸满，较重的就是今天所说的胸痛。【集注】李彣说：《内经》说：“胃脉平和时，不应显出太过；显出不及，就会出现疾病。” 寸脉属阳，用来察候上焦，正对应胸中的部位。如果阳脉不及而微弱，就是阳虚，主病在上焦，所以病变表现为胸痹。尺脉太过而弦，就是阴气旺盛，可以知道病在下焦，所以阴气向上逆行而导致疼痛。尤怡说：上焦是阳气所在的部位，而微脉表示虚弱到了极点，所以说“应从极度虚弱方面追究病因”。平素健康、没有寒热表现的人，却短气而不能正常呼吸，这是实证。【注】平人，就是没有疾病的人。没有寒热，就是没有表邪。平素健康的人无缘无故出现短气、呼吸不足的证候，不能归咎于虚。这一定是邪气在胸中，胸部痹阻不通，妨碍呼吸，应当从实邪方面追究。【集注】李彣说：上一节说应追究极度虚弱，这里又说是实，为什么呢？经书说：邪气聚集的地方，正气必然虚弱；邪气停留不去，病就表现为实，这正是如此。不过，短气和少气有所区别。少气，是气少到不足以讲话；《内经》说，讲话声音微弱，整天只能再说几句话，这是气被耗夺的表现。短气，是呼吸短促、不能连续接续，像喘却又不是喘，仿佛有气向上冲，所以像喘而不摇肩，像呻吟却没有疼痛。尤怡说：平人是平素没有疾病的人，没有寒热，是没有新发的邪气；却出现短气、呼吸不足，应当是里气因邪气而壅实，或痰、或食物、或水饮阻碍气机升降所致。胸痹这种病，出现喘息、咳嗽、吐痰、胸背疼痛、短气，寸口脉沉而迟，关上脉稍紧而数，用栝蒌薤白白酒汤主治。【注】寸口脉沉而迟，沉说明里气壅滞，迟说明脏腑内部有寒，主治上焦脏寒气滞。关上脉稍紧而快，稍小表示阳虚，紧而快表示寒邪和疼痛，这是中焦气机急迫、寒邪作痛的表现。胸背，是心肺的宫城。阳气一旦虚弱，各种寒邪、阴邪就能乘虚侵入，于是胸背之气痹阻不通；较轻的表现为胀满，较重的表现为疼痛，这是必然的道理。喘息、咳嗽、吐痰、短气，这些证候必然会出现。用栝蒌薤白白酒汤主治，是取其辛味来开通胸痹，取其温性来运行阳气。【集注】赵良说：凡是寒浊邪气滞留在上焦，就会阻碍气机上下往来，堵塞胸腹前后阴阳的部位，于是使人喘息、咳嗽吐痰、疼痛、短气。程林说：胸中属于心肺的分界，所以会出现喘息、咳嗽、吐痰。各部阳气从胸中接受，再转运行到背部；气机痹阻不行，胸背就会疼痛，呼吸也会短促。栝蒌薤白白酒汤方 栝蒌实【一枚，捣碎】薤白【半斤】白酒【七升】以上三味同煮，取二升，分成两次温服。胸痹严重到不能平卧，心痛牵引至背部，用栝蒌薤白半夏汤主治。【注】上一条胸痹，胸背疼痛但还能够平卧，是因为疼痛较轻，气没有上逆。本条心痛牵引至背部，不能平卧，是因为疼痛严重而气机上逆，所以仍用前方，并大剂量加入

译半夏来降逆。【集注】尤怡说：胸痹不能平卧，是胸中疼痛严重，肺气向上而不能下降。心痛牵引至背，是因为气机闭塞，前后不能贯通。这种痹证就更加严重了。之所以如此，是因为还有痰饮作为助力。栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实【一枚，捣碎】薤白【三两】半夏【半升】白酒【一斗】以上四味同煮，取四升，温服一升，每日三次。【集解】魏荔彤说：取半夏的苦味，用来开解郁结、运行气机。疼痛越重，气结也越重，所以减少薤白的滋湿之性，采用半夏的燥性。还可以使胶腻之物随着汤药一起荡涤出去。每日服三次，也是从上部治疗的意思，应该缓缓取效、频频服用。心痛牵引至背，背痛又牵引至心，用乌头赤石脂丸主治。【注】上一条心痛牵引至背，疼痛尚有停止的时候，所以用栝蒌薤白白酒加半夏汤这一平和的方剂治疗。本条心痛牵引至背、背痛牵引至心，是连续疼痛而不停止，说明阴寒邪气很盛，阳光般的阳气渐渐将要熄灭，不是薤白白酒汤所能治疗的。所以用乌头赤石脂丸主治。方中乌头、附子、花椒、生姜同属一派，都是大辛大热之品，别无其他作用，专门峻猛驱逐阴邪。【集注】李彣说：心痛在内而牵引至背，是由内而达于外。背痛在外而牵引至心，是由外而入于内。所以既用附子的温性，又用乌头的迅猛，佐以干姜运行阳气，大力驱散寒邪。佐以蜀椒下行气机，大力开解郁结。恐怕过度发散、开通，所以又佐以赤石脂入心，通过收涩来固护、收敛阳气。赤石脂丸方 蜀椒【一两，另一法用二分】乌头【一分，炮制】附子【半两，炮制；另一法用一分】赤石脂【一两；另一法用二分】干姜【一两，另一法用一分】另一种用法为二分。干姜一两；另一种用法为一分。【注】所谓缓急，是指胸痹疼痛时而缓解、时而加重。应当审察疼痛缓急的情况来施治。如果疼痛缓和而不加重，用栝蒌薤白白酒汤主治。现在疼痛时缓时急，所以用薏苡附子散迅速疏通痹阻之气，迅猛扫除阴邪。薏苡附子散方 薏苡仁【十五两】大附子【十枚，炮制】以上二味捣成散剂，每次服方寸匕，每日三次。薏苡仁十五两，大附子十枚，炮制。薏苡仁入肺而利气，附子温暖中焦、运行阳气，制成散剂服用，药效会更快。魏荔彤说：“薏苡仁使气下行，宽解胸部。附子温暖中焦，驱散邪气。这是针对邪气很盛、阳气的防御也很强的情况而制定的治法。” 胸痹，胸中气机阻塞，短气，用茯苓杏仁甘草汤主治。橘枳姜汤也可主治。【注】胸痹、胸中急迫疼痛，是较重的胸痹。胸中气塞，是较轻的胸痹。胸部是气的海洋，一旦出现空隙，若阳邪侵扰，就会化火；火的性质是使气疏通，因此不会形成痹。若阴邪侵扰，就会化水；水的性质是使气闭合，所以会使胸中气机阻塞，短气而不能充分呼吸，形成胸痹。水邪偏盛而气机不利时，呼吸就急促，用茯苓杏仁甘草汤主治，以利水；水利之后，气机就顺畅。气机偏盛而水邪不重时，就会痞塞，用橘皮枳实生姜汤主治，以开通气机；气机开通后，痹阻就会通畅。【集注】沈明宗说：邪气阻塞胸膈，肺气不能往来流通，于是胸中气塞、短气。方中用杏仁，使肺气向下通行。用茯苓引导湿邪向下运行，甘草调和中焦，使邪气去除、痹阻开通，气息就不短促了。然而胸痹是胸中气塞，是脾土湿、寒浊阴气挟带外邪向上逆行所致，所以橘皮、枳实、生姜善于散邪、下行浊气，因此也能主治本病。魏荔彤说：这种证候是邪气实，而正气并不十分虚弱，阳气的防御也不十分虚弱，阴气也不十分旺盛。大凡发生痹阻，气机必然阻塞；气机阻塞，必然短气，前面已经说过了。现在开通并降下气机，各种证候自然

译就会消除。茯苓杏仁甘草汤方 茯苓【三两】杏仁【五十枚】甘草【一两】茯苓三两，杏仁五十个。甘草一两。以上三味药，用水一斗煎煮，取五升药液，温服一升，每日服三次；病情不见好转，就继续服用。生姜【半斤】橘皮一觔，枳实三两。胸痹，心下痞塞，气机结聚在胸中，胸部胀满，胁下的逆气冲撞心部，用枳实薤白桂枝汤主治；人参汤也能主治。以上三味药，用水五升煎煮，取二升药液，分两次温服。胸痹病，心下痞塞，气机郁闷不通，是虚证。如果不在心下，而是气机结聚在胸中，胸部胀满牵连胁下，逆气冲撞心部，就是实证。实证用枳实薤白桂枝汤主治，其中枳实、厚朴用量加倍，是以破气降逆为主。虚证用人参汤主治，也就是理中汤，是以温暖中焦、补益气机为主。由此可知，疼痛也有用补法治疗的情况，这就是“塞因塞用”的含义。【集注】魏荔彤说：胸痹本来就是阳气微弱、阴气旺盛。心下痞塞、气机结聚在胸中，正是胸痹的病状。再加上胁下的气也一起上逆冲撞心部，那么痰饮、水气都乘着阴寒邪气发动而向上逆行，胸胃的阳气就完全难以抵挡了。所以用枳实薤白桂枝汤运行阳气、开解郁结，温暖中焦、降下气机；还必须按照先后次序煎煮，使药物气味融合协调，以便缓缓荡除结聚的邪气。如果虚寒已经很严重，不敢任意使用开破之法，所以也用人参汤主治，以温补阳气，使正气旺盛，邪气自然消退。尤怡说：“心中痞塞，是气机痹阻而形成痞塞。” 再有，即使虚寒已经非常严重，也不敢任意使用攻破之法，所以人参汤也可以治疗这种病；这是用温补的方法扶助阳气，使正气旺盛，邪气自然消退。尤怡说：“心中痞气，是气机痹阻而形成痞证。” 胁下的气逆冲心，气机逆乱而不能下降，将会成为中焦的祸害。使用这两个方剂，一个是祛除邪气的实证，同时也就安定了正气；另一个是培补阳气的虚弱，同时也就驱逐了阴邪。这要根据病情的新旧以及气的虚实来审察并作出决定。枳实薤白桂枝汤方 枳实四枚，厚朴四两。薤白半斤，桂枝一两。栝蒌实一枚，捣碎。以上五味药，用水五升，先煎枳实、厚朴，煎取三升，去掉药渣，再放入其余药物，煮沸数次，分三次温服。人参汤方 人参、甘草。干姜、白术，各三两。以上四味药，用水八升煎煮，取三升，温服一升，每日服三次。心中痞塞，气机都向上逆，心中有悬空牵痛，用桂枝生姜枳实汤主治。注：心中痞，就是上条所说的心中痞气。各种逆气，指各种气向上逆行。上条所说的气逆，不过是冲撞心部，并不疼痛；本条所说的气逆，则是心中像悬着东西一样空痛，好像空中悬挂着物体，摇动时便疼痛。使用桂枝生姜枳实汤，可以通达阳气、破除逆气，疼痛就会停止，痞塞也会消除。集注：程林说：各种逆气，如胁下气逆冲心之类，邪气单独停留在上部，就会出现心中悬空疼痛。尤怡说：所谓各种逆气，包括痰饮和客气。心中悬空疼痛，是说像悬挂着的东西摇动而疼痛，这是逆气造成的。桂枝生姜枳实汤方 桂枝三两，生姜三两。枳实五枚。以上三味药，用水六升煎煮，取三升，分三次温服。集解：赵良说：枳实、生姜本来就是用来治疗气机阻塞的，何况是痞塞呢？所以与前一条相比，药物分量稍微减轻，使痞塞者的气向下运行，从而打开痞结。悬空疼痛属于饮邪所致的，得到生姜来散饮，已经足以奏效了。于是去掉橘皮而使用桂枝，是因为逆气的性质不止一种：有的是通阳气，有的是破结气，有的是散寒气

译，都能够消除痹塞。腹部胀满、寒疝、宿食病的脉证及治疗，合并论述于第十篇。趺阳脉微弱而弦，按理应当腹部胀满；如果不胀满，必然大便困难、两胁疼痛，这是虚寒之气从下部向上发展，应当服用温性药物。注：趺阳是胃脉，本应和缓；现在出现弦脉，这是肝脉。肝脉出现在脾部，是木气旺盛而土气虚弱。按理应当腹部胀满；现在没有腹胀，是因为肝脉只是微弦而不旺盛，脾也不虚，所以脾尚未受到病邪影响。肝气自行郁结，就失去了条达的性质，必然是肝本经自身发生病变，所以出现大便困难和两胁疼痛。但这不是肝火实证，而是虚寒之气从下部向上发展，应当服用温性药物。腹部胀满时而减轻，过后又恢复原状，这是寒证，应当给予温性药物。按语：本篇没有治疗虚寒腹满的方剂，“当与温药”之下应当有“宜厚朴生姜甘草半夏人参汤主之”十四字，必定是篇简脱漏了；参阅《伤寒论》太阴篇就可以知道。注：这一条承接上条，互相详述证候，以说明治疗方法。腹部胀满而大便困难，是脾的实证。现在腹部胀满却没有大便困难，是脾的虚证。而且腹部胀满有时减轻，有时又像没有胀满一样，这是虚寒证。应当用温性药物治疗，可用厚朴生姜甘草半夏人参汤消除胀满、散除寒邪，使中焦舒缓、降逆并补虚，这是治疗虚性胀满的方法。集注：魏荔彤说：腹部胀满，有时服用泻下药，或服用补药后会减退，但不久又恢复胀满，因此不能当作实证、热证来治疗。仲景明确认为这是里寒，向来没有泻下的方法，只有给予温性药物服用。虚证以温暖中焦、补益气血为原则，实证也以温暖中焦、运行气机为原则，这是治疗气寒腹满的最好方法。厚朴生姜甘草半夏人参汤方 厚朴半斤，生姜半斤。半夏半斤，人参一两。甘草三两，炙制。以上五味药，用水一斗煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。腹部胀满不减，即使减轻也微不足道，应当使用泻下法，宜用大承气汤。注：腹部胀满时而减轻、时而胀满，是虚性胀满；腹部持续胀满，是实性胀满。所谓腹部胀满不减，即使减轻也不过稍微减轻，不能说是真正减轻。虚性胀满应当温治，实性胀满应当泻下，所以宜用大承气汤攻下，这是治疗实性胀满的方法。集注：尤怡说：“减轻也不足以称减轻”，是说虽然有所减轻，却不足以说是减轻，用来形容胀满到了极点，所以应当大力泻下。所谓中焦胀满，就应当从内部泻除。大承气汤方（见前面痉病篇） 患者腹部胀满，按压不疼，是虚证；按压疼痛，是实证，可以用泻下法治疗。舌苔发黄，尚未泻下的，应当泻下，黄色舌苔自然会消退。注：前一条根据腹胀有时减轻、有时不减轻来区别虚实；本条根据按压疼痛或不痛来辨别邪气有余还是正气不足。腹部胀满，按压不痛，是虚证；虚证是脾虚，应当温治，因此应当服用厚朴生姜甘草半夏人参汤。按压而疼痛，是实证；实证是胃实，应当泻下，因此应当服用大承气汤。胃实的人，舌苔必定发黄；如果尚未泻下，应当泻下，黄色舌苔自然会消退。集注：赵良说：腹部胀满也有属于实证的，既然是实证，就明确不是虚寒。难道能一概用温性药物治疗吗？所以有通过按压来试验的方法，根据疼痛和不疼痛加以区别，虚实就很清楚了。因为胃实必然有热，热邪蒸腾必然使舌苔发黄；泻去实热之后，黄色舌苔难道还会不消失吗？有了这一项辨别，对虚证的审察也就更加周密了。魏荔彤说：“无形的虚气造成痞塞，按压时没有实物，怎么会疼痛呢？如果夹杂有形的实物为患，例如宿食停留在胃中，疝气停留在少腹

译，这些就是这种情况。按压时有实物阻碍在脏腑旁边，哪有不疼痛的呢？这就是通过按压是否疼痛来判断虚实的方法。” 患者面色萎黄，身体燥而不渴，胃中寒邪实盛，并且腹泻不止，会死亡。按语：“躁而不渇”应当是“燥而不渴”，这样文义才通顺。“胸中寒实”应当是“胃中寒实”。如果是胸中寒实，怎么会说腹泻不止就会死亡呢？这些都是传抄造成的错误。注：患者面色萎黄，如果口燥而口渴，是热实证。现在面色萎黄、口燥却不渴，是寒实证。寒实证本来不应腹泻；如果腹泻，就是寒虚证。现在腹泻不止，是寒虚导致胃气向下脱陷，所以会死亡。集注：程林说：面色萎黄，是脾胃有病。出现干燥并口渴，是热证；不口渴，是寒证。患者既面色萎黄，又兼有腹泻不禁，说明脾气已经衰败，所以会死亡。李彣说：腹泻如果伴有燥和口渴，是热证，阳气尚存，还可以治疗。现在燥而不渴，是胃中寒邪旺盛。如果腹泻不止，就会阴盛阳衰，气向下脱陷，所以会死亡。瘦人绕脐疼痛，必然有风寒，谷气不能运行，却反而用泻下法治疗，气必然向上冲逆；如果不向上冲逆，心下就会痞塞。注：这是承接上一条，说明把寒实证误用寒药泻下的意义。瘦人的形体和正气虚弱，难以抵御外邪；如果绕脐疼痛，必然是风寒损伤胃部，导致谷气不能运行。绕脐疼痛虽然属于实邪，但因风寒而成为寒实，医生应当用温法使其运行；现在反而用寒药泻下，风寒邪气若遇上部虚弱就向上冲，若中部虚弱就结成痞塞，心下痞塞是必然的。集注：尤怡说：瘦人脏腑虚弱，气也不足，风寒容易侵入。风寒侵入后，谷气停滞而不能运行，绕脐疼痛，看似里实，实际上是虚寒；应当用温性药物帮助脾运化，却反而泻下，谷物排出而风寒没有随之排出，正气更加虚弱，邪气失去制约，势必向上冲逆。如果不向上冲逆，心下就会痞塞。寸口脉弦，就会出现胁下拘急疼痛，患者还会有阵阵怕冷的感觉。注：这一条详细说明首条中两胁疼痛属于寒证的意义。寸口弦脉，就是首条所说的弦脉；胁下拘急疼痛，就是首条所说的两胠疼痛。怎么知道这是寒证呢？必须患者同时有阳虚、阵阵怕冷的表现，才属于肝寒导致的疼痛。即使还有腹部胀满，也应当用温法治疗。集注：程林说：弦脉是肝脉，肝脉循行于胁部内侧；寒邪主收引，所以胁下拘急而疼痛；由于体内寒邪占优势，阳气不能运行于体表，所以体表也会阵阵怕冷。有些人平素就有中寒，常常喜欢打呵欠，流清鼻涕；即使发热而面色和润，也容易打喷嚏。注：所谓中寒之人，是指平素就患有中焦寒证的人。前面根据腹胀时减时不减来辨别腹中的寒证，又根据怕冷来辨别胁痛中的寒证；这里则根据喜欢打呵欠、流清鼻涕来辨别心胸中的寒证。“欠”就是打呵欠。人将要睡觉时喜欢打呵欠，是阴气牵引阳气进入体内；睡醒时喜欢打呵欠，是阳气牵引阴气 ಹೊರ出体外。现在中焦有寒而喜欢打呵欠，是阴气旺盛牵引阳气。老年人流清鼻涕，是阳气虚弱。遇到寒邪的人流出清稀鼻涕，这是寒邪旺盛的表现。如今因寒邪侵入而流清涕，是阳气虚弱、寒邪内盛。如果发热而面色正常，就不是寒邪侵入体内，而是受到外来寒邪的侵袭。即使流出清涕，也只是因为容易打喷嚏而流出。寒邪侵入体内，患者腹泻，是因为里气虚弱；想打喷嚏却打不出来，这说明腹中有寒。【另一说：腹中疼痛。】上一条以频频呵欠、清涕自行流出，辨别心胸中的寒邪；本条则以腹泻、想打喷嚏却不能打出，辨别腹中的寒邪。患者腹泻，说明里气一向虚弱；

译想打喷嚏却不能打出，怎么知道这是腹中有寒呢？大概喷嚏有如雷声，是雷气发动的意思。患者内里属阳、外表属阴，阳气奋发而形成喷嚏。现在想打喷嚏却打不出来，是阳气想外出又重新停留，说明阴气旺盛，所以知道腹中有寒。【集注】沈明宗说：这是脾经受寒所表现出的证候。寒邪侵入太阴，阴寒湿邪旺盛，阳气虚弱而不能固摄。患者腹泻而只是通利不止，说明正气多有不足，所以属于里虚。阳气调和就能打喷嚏，而想打喷嚏却打不出来，是阴寒凝滞在里，所以腹中疼痛。腹中有寒气，出现雷鸣样肠鸣和剧烈疼痛，胸胁部气机上逆而胀满，并有呕吐，应以附子粳米汤为主方。腹中发出雷鸣声，是气机所致。腹中有寒气，所以出现雷鸣和剧烈疼痛；胸胁部气机上逆而胀满，是肠胃外的寒气所致。腹痛、雷鸣、呕吐，是肠胃内部的寒气所致。以附子粳米汤治疗，可以驱散寒气、调和内外，这是治疗腹中寒的方法。附子粳米汤方。附子【一枚，炮制】半夏【半升】甘草【一两】大枣【十枚】粳米【半升】以上五味药，加水八升，煮到米熟、药汤煎成，去掉药渣，温服一升，每日服三次。心胸中有大寒而疼痛、呕吐，不能进食，腹中有寒，寒气向上冲起，使皮肤隆起，显现出头足形状，身体上下疼痛，不能触碰靠近，应以大建中汤为主方。【注】心胸中大寒痛，是说疼痛从腹中向上连及心胸，且疼痛剧烈。之所以称为大寒痛，是因为其中有厥逆、脉伏等大寒证的含义。呕吐、不能进食，是寒邪太盛，阻拒于中焦所致。寒气向上冲，使皮肤隆起并显现头足形状，是寒邪太盛，聚结于体表所致。身体上下疼痛，不能触碰靠近，是内在脏腑、外在经络都疼痛严重，也是寒邪太盛所致。用大建中汤治疗，其中蜀椒、干姜大力驱散寒邪，人参、胶饴大力补益中焦虚弱。服药后温暖覆盖身体，使其微微出汗，寒邪就会去除，疼痛也会停止。这是治疗心胸中寒的方法。大建中汤方。蜀椒【二合，去汗】干姜【四两】人参【二两】以上三味药，加水四升，煎取二升，去掉药渣，加入胶饴一升，用微火煎取一升半，分两次温服。服药约过一顿饭的时间，可以喝粥二升，之后再服药。应当一日吃稀粥，并用温暖的被子覆盖身体。寒气导致厥逆，应用赤丸治疗。【按】本条文字和方剂一定有删脱，难以作为后世治法，因此不作解释。赤丸方。茯苓【四两】半夏【四两，洗；另一方用桂】乌头【二两，炮制】细辛【一两】以上四味药研成末，用朱砂调成红色，炼蜜制成丸，丸如麻子大小；饭前用酒送服三丸，每日白天两次、夜间一次；若没有感觉，逐渐增加药量，以出现感觉为限度。疼痛而大便闭塞的，应以厚朴三物汤为主方。【注】腹部胀满而疼痛、腹泻的，用理中汤，是为了温暖中焦。腹部胀满而疼痛、大小便闭塞的，用厚朴三物汤，是为了通开下焦。厚朴三物汤方。厚朴【八两】大黄【四两】枳实【五枚】以上三味药，加水一斗二升，先煎厚朴、枳实，取五升，加入大黄，煎取三升，温服一升，以大便通利为限。他的脉又数又紧，形状像弓弦，按下去也不移动。脉弦而数的，应当攻下体内的寒邪。脉紧、大而迟的，心下必定坚硬。脉大而紧，是阳中夹有阴，可以攻下。【按】他的脉又数又紧，形状像弓弦，按下去也不移动。“脉弦数者”这十九个字，应当是衍文。阅读《伤寒论·辨脉法》，自然可以知道应当攻下。“其寒”二字，应当放在“必心下坚”的下面，这样文意才相连。【注】脉紧、大而迟的，心下必定坚硬，这是寒邪结实，应当攻下寒邪。脉大而紧，是阳中夹有

译阴。脉大，是阳邪实。脉紧，是阴邪实。所以可以攻下。胁下局部疼痛，发热，脉紧而弦，这是寒邪，应当用温热药物攻下，宜用大黄附子汤。【按】胁下“偏痛”的“偏”字，应当是“满”字，一定是传抄造成的错误。【注】腹部胀满而疼痛，是脾的实邪。胁下胀满而疼痛，是肝的实邪。发热，如果脉数而大，是胃热实邪。现在脉紧而弦，是脾的寒实邪。应当用温热药物攻下，所以用大黄附子汤攻下寒实。方中辅以细辛，是为了驱散肝邪；这是攻下肝脾寒实的方法。【集注】尤怡说：胁下胀满疼痛，脉紧而弦，是阴寒凝聚成块。虽然发热，也是阳气受到郁闭所致，因此不用温法就不能止住。这种寒邪若不攻下，就不能去除结聚，所以说应当用温热药物攻下。大黄附子汤方。大黄【三两】附子【三枚，炮制】细辛【二两】以上三味药，加水五升煎煮，取二升，分三次温服。如果是体质强壮的人，煎取二升半，分三次温服。服药后，走四五里路的时间，再服一次。腹部胀满，发热十天，脉浮而数，饮食和平时一样，宜用厚朴七物汤。【注】腹部胀满，是里证。发热，是里热。然而发热十天，脉仍浮而数，说明表热也还没有消退。饮食和平时一样，说明胃热能够消化谷食。由于胃热导致里实，同时表热导致发热，所以用厚朴七物汤，使表里都得到解除，腹部胀满和发热一并消除。这是桂枝汤和小承气汤合用的复方。【集注】程林说：腹部胀满，说明体内有实热。十天后脉仍浮而数，浮说明病在表，表热之邪尚未消退，所以发热。数说明病在里，里热能够消化谷食，所以饮食和平时一样。用这个方剂荡涤腹部胀满，同时清除表热。表里都实，应当先解表，然后才能攻里。现在表邪较轻而里邪较重，所以合用承气汤和桂枝汤，以调和表里。这就像《伤寒论》中使用大柴胡汤，其道理是相同的。厚朴七物汤方。厚朴【半斤】甘草三【两】大黄【二两】大枣【十枚】枳实【五枚】桂枝【二两】生姜【五两】以上七味药，加水一斗，煎取四升，温服八合，每日服三次。呕吐的，加半夏五合。腹泻的，去掉大黄。寒邪较重的，加生姜至半斤。按压时心下胀满疼痛，这是实证，应当攻下，宜用大柴胡汤。【按】“按之心下满痛”下面应当有“有潮热”三字；如果没有这三字，就不应当用大柴胡汤，这一定是传抄时遗漏了。【注】按压时心下胀满疼痛，并有潮热，这是表里俱实，应当攻下，宜用大柴胡汤，使表里同时解除；这两种治法都是攻下实邪、消除胀满的方法。大柴胡汤方。柴胡【半斤】黄芩【三两】芍药【三两】半夏【半斤，洗】枳实【四枚，炙】大黄【二两】大枣【十二枚】生姜【五两】以上八味药，加水一斗二升，煎取六升，去掉药渣，再煎，温服一升，每日服三次。腹痛，脉弦而紧；脉弦说明卫气运行不畅，所以怕冷；脉紧说明不想进食；邪气与正气相互搏击，就形成寒疝。发作时脐周疼痛难忍，自行出汗，手足厥冷，脉沉而紧，应以大乌头煎为主方。【按】本条重复记载了脉象，下一条有证候而没有脉象。“其脉沉紧”五字，应当放在下一条“里急”的下面。然而脉弦而紧，是紧急强劲到了极点，应当属于较重的寒疝。“白汗”的“白”字，应当是“自”字。下一条所说的“其脉沉紧”，是里部疼痛的脉象，应当属于较轻的寒疝；这一定是传抄造成的错误。【注】疝病遇到寒邪就发作，所以称为寒疝。这种病发作时，脐周和小腹拘急疼痛，怕冷、出汗，手足厥冷，不想进食。脉象弦而紧，主急迫、疼痛，这是寒疝应有的脉象。用乌头煎治疗，是专门急于攻

译破邪气、治疗标证，虚实也暂且不论，所以说：体质强壮的人服七合，体质虚弱的人服五合。乌头煎方 乌头（大个的五枚，熬煮去皮，不切碎） 以上一味药，用水三升煎煮，取一升，去掉药渣，加入蜂蜜二升，煎至水气耗尽，取二升有余。强壮的人服七合，虚弱的人服五合。如果病情没有好转，第二天再服；一天之内不可服两次。寒疝导致腹中疼痛，以及胁部疼痛、腹中拘急的，主用当归生姜羊肉汤治疗。（按： “胁痛里急”之下，按理应有上一条“其脉沉紧”四字。） 寒疝见腹中疼痛、胁部疼痛、腹中拘急，脉象沉而紧，与绕脐剧烈疼痛相比，病情较轻。而且没有恶寒、出汗、手足厥冷等症状，所以不用乌头煎那样大温大散的方剂，而用当归生姜羊肉汤，以扶养正气为根本、驱散寒邪为次要，这是治疗寒疝的平和方剂。服用乌头煎后病势已经减退的，也应当给他服用此汤。李彣说：疝病属于肝病，肝藏血，其经脉分布于胁肋；腹部和胁部同时疼痛，是血气因寒而凝滞涩滞。当归能疏通经脉、活血，生姜能温暖中焦、驱散寒邪；腹中拘急是内里虚弱，所以用羊肉补益。《内经》说：“形体不足的，用气来温养；精气不足的，用味来补益。”就是这个意思。沈明宗说：按此证连及冲脉，属于疝病，治疗应当温补。肝木受到邪气侵袭而乘犯脾土，所以腹中疼痛。肝经本身的气机不舒畅，所以胁部也疼痛。病势连及冲脉，于是出现腹中拘急。因此用当归补养冲脉、任脉，同时驱散风寒。羊肉温补营卫之气，脾土所受的邪气散去，疼痛自然停止。方后说：“疼痛而呕吐较多，是肝气上逆、逼近胃部，所以加橘术来补益。” ” 当归生姜羊肉汤方 当归（三两）　生姜（五两） 羊肉（一斤） 以上三味药，加水八升，煎煮后取三升，温服七合，每日服三次。如果寒邪较重，加生姜至一斤。如果疼痛较重并且呕吐，加橘皮二两、白术一两。加生姜时，也要再加水五升，煎煮后取三升二合服用。寒疝导致腹中疼痛、手足逆冷、手足麻木，或者身体疼痛，艾灸、针刺和各种药物都不能治愈的，主用乌头桂枝汤治疗。（按：“抵当”二字是衍文。） 寒疝见腹中疼痛、手足逆冷、手足麻木、身体疼痛，这是寒疝中寒邪较重的情况。艾灸、针刺和各种药物都不能奏效，就应急用乌头煎加桂枝汤五合，以解除内外盛重的寒邪。徐彬说：病起于寒疝腹痛，发展到手足逆冷、麻木，说明阳气受到严重痹阻；又加上身体疼痛，营卫都不协调。再用艾灸、针刺和各种药物也不能治好，说明或攻治其外、或攻治其内，邪气相互牵制，药力不能发挥。因此以乌头攻逐寒邪为主，合用完整的桂枝汤调和营卫，这就是所谓七分治里、三分治表。乌头桂枝汤方 乌头（一枚） 以上一味药，用蜂蜜二斤煎煮，煎至减半，去掉药渣，再用桂枝汤五合调和，使总量达到一升。第一次服二合，没有感觉，再服三合；仍然没有感觉，再增加到五合。有感觉时会像醉酒一样；能够吐出东西的，说明药已适中而病情得到控制。用桂枝汤五合调和，是指将其溶化。所谓使总量达到一升，是说把乌头煎成的蜂蜜五合，加上桂枝汤五合，调和溶化成为一升。没有感觉，就是没有疗效。仍然没有感觉，就是仍然没有疗效。有感觉，就是已经见效。感觉像醉酒一样，说明体表的寒邪正在消散；能够吐出东西，说明体内的寒邪已经得到舒展，所以说病情已得到适当控制。问：有人患病并有宿食，怎样辨别？老师说：寸口脉浮而大，按下去反而涩，尺中脉也微而涩，因此知道有宿食，主用大

译承气汤治疗。（按： “尺中亦微而涩”中的“微”字，按《伤寒论》应作“大”字。）（注：宿食病，就是现在所说的伤食病，指食物经过一夜仍未消化。） 有人腹部胀满而疼痛，怎样辨别是宿食呢？寸口脉浮而大，按下去反而涩，是说按下去既大、又涩、又有力；关上、尺中也是这样。脉大而涩且有力，说明病邪实而运行不畅，因此知道有宿食，应当攻下，适宜用大承气汤。脉象数而滑，是实证。这是有宿食，攻下就会痊愈。适宜用大承气汤。（注：腹部胀满而疼痛，脉象数而滑，是实证。） 这是有宿食，所以应当攻下。（集注：李彣说：滑脉，是水谷之气偏盛。） 如果滑脉兼有数脉，说明实热已经进入胃腑，所以说有宿食，可以攻下。腹泻而不想吃东西的，是有宿食，应当攻下，适宜用大承气汤。刚开始腹泻便不想吃东西，是伤食，因厌恶食物而不想进食。腹泻日久而不想吃东西，是脾受到损伤，不能消化食物。现在刚开始腹泻就不想吃东西，是因为有宿食，应当攻下，适宜用大承气汤，这是毫无疑问的。沈明宗说：这是伤食导致的腹泻。突然受到宿食损伤，食物停留在胃中，堵塞并阻碍升降气机，使其不能运转，肠中的水谷不能分清而向下奔泄，于是发生腹泻。宿食停留在胃中，所以不想吃东西。必须攻下除去宿食，腹泻得以停止并恢复食欲，所以适宜用大承气汤。宿食停留在上脘，应当用吐法，适宜用瓜蒂散。胃分为上、中、下三脘。宿食在上脘，表现为膈间疼痛并呕吐，可以催吐，不可以攻下。宿食在中脘，表现为心中疼痛并呕吐，或者疼痛但不呕吐，可以催吐，也可以攻下。宿食在下脘，表现为脐上疼痛而不呕吐，不可以催吐，可以攻下。现在食物停留在上脘，所以应当用瓜蒂散催吐。瓜蒂散方 瓜蒂（一分，熬黄）　赤小豆（一分，煮） 以上二味药，捣成散剂。用香豉七合煎煮取汁，调和散药一钱匕，温服。如果不吐，就稍微增加药量，以吐得畅快为限，随后停服。失血以及体虚的人，不可服用此方。脉象紧，像绳索转动而没有固定形态的，是有宿食。像绳索转动而没有固定形态，是紧脉的形状。如果脉浮而紧，是伤寒。如果脉沉而紧，是寒邪所致的疼痛。寒邪侵袭胃脘，水谷之气不能运行，所以说有宿食。脉紧而头痛，是风寒；腹中有宿食不能消化。（一说：寸口脉紧。） 脉紧而头痛，是外感风寒；脉紧而腹痛，是内伤宿食。李彣说：考察这里的脉象和证候，似乎像伤寒而实际不是伤寒，因为身体不疼痛，腰脊也不僵硬。不过紧脉也有区别：浮而紧的是伤寒，沉而紧的是伤食。《甲乙经》说：人迎脉很紧，是伤于寒。气口脉很紧，是伤于食。这样看来，寒邪与食积，还可以根据左右手的脉象来辨别。因此知道腹中有宿食而不能消化。五脏风寒积聚病的脉象、证候及治疗，第十一。肺中风，表现为口燥而喘，身体眩晕而沉重，受到风邪侵袭并出现肿胀。（按： “身运而重”应当是“头运而身重”。） （按： “冒而肿胀”应当是“冒风而肿胀”。） 这样才与文义相合，可知原文一定是传抄造成的错误。肺主气，外与皮毛相合。风邪侵入肺中，风邪损伤肺气，津液凝结而不能运行，所以口燥。风邪损伤肺，肺气向上逆行并壅塞，所以喘咳。头晕而身体沉重，是气受到损伤、力量不足。受到风邪而肿胀，是皮肤受到风水之邪损伤。李彣说：肺主气，风邪侵入肺中，气机壅塞而津液不能运行，所以口燥；肺气上逆而呼吸不利，所以气喘。肺中寒，吐出浑浊的涕液。寒邪侵入肺中，胸中的

译阳气不能正常运行，津液便聚集而不能流通，所以吐出像鼻涕一样的浑浊涎液。李彣说：五脏的液体进入肺就成为涕；肺与皮毛相合，窍开于鼻。寒邪从皮毛进入肺，肺窍便不利，鼻塞，涕液、唾液和浑浊涎液壅塞不通，只得从口中吐出。肺的死脉，浮取极虚，重按无力，像葱叶一样中空，按到底没有根，是死证。肺中有风寒邪气，若脉象浮取极虚，重按无力，像葱叶一样空虚，按到底没有根，这是肺脏的死脉。下面五脏的条文都说到浮脉，这是说明外邪侵入人体时，脉象应当如此。程林说：真正的肺脉到来时，像羽毛拂过人的皮肤，这不就是浮取而虚吗？葱叶内部中空，按下去软弱如葱叶，按到底又没有根；浮、毛、虚、弱同时出现，就是没有胃气。这说明真脏脉已经显现，所以会死亡。肝中风，表现为头部和眼睛跳动，两胁疼痛，走路时常常弯腰，还使人喜欢吃甜味食物。肝主风，外与筋相合。风邪侵入肝，风性善动，所以头和眼睛发生跳动。两胁是肝所主管的部位，肝受到病邪侵袭，所以两胁疼痛。风邪损伤筋，所以走路时常常弯腰曲背。肝厌恶拘急，需要甘味来缓和，所以使人喜欢吃甜味食物。徐彬说：高处的头顶只有风邪能够到达，风性摇动，所以头和眼睛跳动；肝脉向上贯通膈部，如今胁肋有邪气，所以疼痛；肝主筋，风邪偏盛则筋脉拘急，所以弯腰；人体以脾胃为根本，木邪太盛而脾土受损，甘味能益脾，喜欢吃甜味正是身体自我救助。肝中寒，表现为两臂不能抬举，舌根干燥，喜欢长叹气，胸中疼痛，不能翻身转侧，进食就呕吐并出汗。（按：“两臂不举、舌本燥”两句与“汗出”三字在文义上不相连，必是错简，故不作解释。） 肝的性质喜条达，气运行于胸胁两侧；肝中有寒邪，所以气机受到抑制而不能舒展，喜欢长叹气；气滞不能运行，所以疼痛而不能翻身转侧。进食就呕吐，也是寒邪向上逆行所致。肝的死脉，浮取无力，重按如绳索而不来，或者弯曲得像蛇爬行一样，是死证。（注：肝中有风寒邪气，若脉浮取极弱，重按而不弦，就是失去了肝脏的正常脉象。） 如今重按时脉如绳索而不来，弯曲如蛇爬行而去；绳索弯曲、蛇行而去却不回来，难道不都是肝脏的死脉吗？周扬俊说：按下去像绳索，说明弦脉、紧脉同时出现。脉有来有去，这是阴阳往来循环的道理。今天说不来却只说离去，这是没有胃气的表现。否则真气将要散失，出入都很勉强，身体有萎弱而不能前进、弯曲而难以伸展的样子，所以走路弯曲如蛇行。肝着病，患者常想让人踩踏自己的胸部；在胸部尚未感到痛苦时，只想喝热水，宜用旋覆花汤主治。【按】“旋覆花汤主之”六字与肝着的病情不合，应当是衍文。【注】所谓肝着，是肝气郁滞而不能运行，导致胸部痞塞不畅，所以患者常想按摩胸部，以疏通肝气。在胸部尚未发生痞塞难受之前，只想喝热水，这是寒气致病。【集注】李彣说：肝主疏泄，气机郁滞就不能舒展，患者常想让人踩踏胸部来舒展气机；又因为寒气凝结在体内，所以想喝热水来抵御寒邪。心中风的患者，会阵阵发热，不能起身，心中感到饥饿，一吃东西就呕吐。【按】阵阵发热，是中风的基本证候。“不能起身，心中饥饿，一吃东西就呕吐”与上下文义理不相连，必定是错简，故不作解释。心中寒的患者，感到心中像吃了蒜一样难受；病情严重时，心痛贯穿到背部，背痛又贯穿到心部，好像虫子在经脉中来回钻动；若脉浮，能够自行吐

译出就会痊愈。【注】“其人苦病，心如噉蒜状”，是说心中有辛辣刺痛的感觉。病情严重时，心痛贯穿背部，背痛贯穿心部，是说心与背相互应和而疼痛。“好像蛊虫钻动”，是说疼痛如虫子来回不停地窜动。这些都是心中有寒邪的证候。如果脉象浮，这是心脏出现本脉、寒邪向上越出的征候，所以自行呕吐后寒邪排出，就会痊愈。【集注】徐彬说：寒属于阴邪，寒邪从外束缚，就会使内在的火气郁积，所以感觉像吃蒜一样，似乎辛辣而不是真正疼痛。病情严重时邪气旺盛，所以向外侵攻而导致背痛，向内侵攻而导致心痛；所谓贯穿，是说内外疼痛彼此相应。疼痛像蛊虫钻动一样，绵绵不断；如果脉浮，说明邪气尚未凝结，所以自行呕吐便能痊愈。心受损伤的人，一劳累疲倦，头面部就发红，而下肢沉重；心中疼痛并且自己烦躁，发热，肚脐处跳动，脉象弦；这是心脏受损所导致的。【按】“其脉弦”的“弦”字，应当是“沉”字。沉脉属于肾脉，与文义相合，必定是传抄造成的错误。【注】所谓心伤，是指患有心脏受损之病的人。由于劳累疲倦，就会扰动心神。心的阳气盛于上部，所以头面部发红。上部阳气过盛，下部就必然虚弱，所以感到下肢沉重无力。心中疼痛，自己烦躁而发热，肚脐处跳动，脉象沉，这是肾气乘袭心脏受损所致。【集注】尤怡说：心脏受损的人，一劳累疲倦，头面部就发红而下肢沉重。这是因为心虚的人，其阳气容易浮越。上部阳气盛的人，下部必然虚弱。心中疼痛，自己烦躁并发热，是心虚失于濡养，热在内部发动。肚脐处跳动，是心在上部虚弱，而肾气在下部发动。无故哭泣而使魂魄不得安宁，是血气不足。血气不足，病变属于心。心气虚的人，会害怕闭上眼睛，想睡觉时却梦见远行，这是精神离散、魂魄失常活动。阴气衰弱会形成癫病，阳气衰弱会形成狂病。【按】“阴气衰者为癫”中的“癫”字，应当是“狂”字。“阳气衰者为狂”中的“狂”字，应当是“癫”字。《内经》说：阴气重叠会形成癫病，阳气重叠会形成狂病。必定是传抄造成的错误。【注】所谓无故哭泣，是指心脏受损的人没有缘故地哭泣。无故哭泣会使人的魂魄不得安宁，这是心的血气不足。血气不足而心虚，就会使人害怕闭眼；想睡觉时梦见远行，这是精神离散、魂魄失常活动。心的血属阴。阴气过度衰弱，阳气就会偏盛；阳气偏盛，就会患狂病。心的气属阳。阳气过度衰弱，阴气就会偏盛；阴气偏盛，就会患癫病。心脏将要衰败时，脉浮取极实，像圆豆一样，按下去反而更加躁急，这种情况会死亡。【注】心中有风寒邪气时，如果脉象浮取极实，像圆豆一样，按下去更加坚劲、躁急而乱动，这是心脏将死的真脏脉。【集注】李彣说：《难经》说，心脉浮大而散；如果浮取坚实如麻豆，按下去更加躁急，就是真脏脉显现，胃气全无，所以会死亡。《内经》说，真心脉来时坚硬而搏动有力，像摸到一串串薏苡仁，也就是像麻豆一样；其意思可以与这里相互参照。脾中风的患者，会阵阵发热，外形像醉酒的人，腹中烦闷沉重，眼睑不停跳动而气短。【按】脾中缺少“中寒”一条的文字，必定是简文脱漏。【注】脾受到风邪，阵阵发热，这是中风的基本证候。外形像醉酒的人，也是风热在体内扰乱所应有的证候。腹中不舒而烦闷，身体懈怠沉重，眼睑不停跳动而气短，都是脾经的证候。【集注】李彣说：风属阳邪，能使气机疏泄，外形像醉酒的人，是说面色发红而四肢无力。风气在体内扰乱，所以腹中烦闷沉重；“皮目上下”的“皮目”，就是眼胞。

译脾脏将要衰败时，脉浮取大而坚，按下去像倒扣的杯子，空虚洁净，像在摇动一样，这种情况会死亡。【注】脾中有风寒邪气时，如果脉象浮取大而坚，失去和缓之象，按下去像倒扣的杯子，高起、明净而有力，像在摇动，这是脾脏将死的真脏脉。【集注】李彣说：脉弱而滑，是有胃气；浮取大而坚，则说明胃气断绝，真脏脉显现。像倒扣的杯子，说明内部空虚；所谓洁净，是空虚无物的形象。像在摇动一样，是说脉搏躁急而不安，气将要散失，所以会死亡。趺阳脉浮而涩，浮说明胃气强，涩说明小便频数；浮涩相搏，大便就会坚硬，这是脾约病，宜用麻子仁丸主治。【按】这一条应当在《腹满篇》中“便难”之下，必定是错简而误置于此。【注】趺阳脉就是胃脉。如果脉涩而不浮，说明脾阴虚，胃气也不强，就不能使用攻下法。现在脉浮而涩，说明胃阳实，因此胃气强，而脾阴也虚。脾阴虚，不能向上输送精气给胃，水液独自向下运行，所以小便频数。胃气强，约束脾而使其不能化生津液，所以大便困难。用麻子仁丸治疗，可以滋养津液、润燥、清热并通利幽闭；不敢任意使用承气汤，是因为脉涩终究属于虚邪。【集注】徐彬说：脾约病用丸剂而不用汤剂，是取其药力缓和以疏开结滞，不会骤然损伤元气。要知道人患脾约病，都是因为元气不足、津液不能到达所导致的。李彣说：趺阳脉就是胃脉。胃是水谷之海，浮脉属阳，所以胃气强而能够进食；小便频数会使津液耗损，所以脉涩。脾主为胃运行津液；这里由于胃强而脾弱，胃气约束津液，不能向四方布散，只输送到膀胱，导致小便频数而大便坚硬。麻子仁丸，用于通利幽闭、润燥。麻子仁丸方。麻子仁【二升】芍药【半斤】枳实【一斤】大黄【一斤】厚朴【一尺】杏仁【一升】以上六味药，研成末，用炼蜜制成丸剂，大小如梧桐子；每次用饮料服十丸，每日三次，以见效为度。肾着病，患者身体沉重，腰部发冷，好像坐在水中，身体外形像水肿，却反而不口渴，小便通利，饮食如常；病在下焦。由于劳作出汗，衣服里层寒冷潮湿，日久受到损伤，便出现腰部以下冷痛、腹部沉重，好像系着五千枚钱一样，宜用甘姜苓术汤主治。【按】肾中缺少“中风”“中寒”两条文字，必定是简文脱漏。【注】所谓肾着，是指肾受到寒湿损伤，寒湿滞着不行而形成的病。肾受到寒湿，所以身体沉重、腰部发冷，好像坐在水中；虽然外形像水肿，却反而不口渴、小便通利，这不是水肿，而是湿邪。饮食仍和平常一样，是因为病在下焦肾，而不在中焦脾。询问得病的原因，是劳作时身体出汗，衣服里层寒冷潮湿，日久受到损伤。因此腰部以下冷痛，是寒邪偏盛。腹部沉重，是湿邪偏盛。好像系着五千枚钱，是形容沉重黏滞到了极点。用甘姜苓术汤补益脾土以制约水湿，驱散寒邪以渗利湿邪。【集注】尤怡说：这种病不在肾的内脏本体，而在肾的外府。所以治疗不在于温暖肾脏以驱散寒邪，而在于温暖脾土以制胜水湿。甘草干姜茯苓白术汤方。甘草【二两】白术【二两】干姜【四两】茯苓【四两】以上四味药，加水五升煎煮，取三升，分三次温服，腰中就会温暖。肾脏将要衰败时，脉浮取坚硬，按下去脉象紊乱，如同转动的丸珠，并且更加向下深入尺部，这种情况会死亡。【注】肾中有风寒邪气时，如果脉浮取极坚，按下去乱动，如同丸珠转动，并且向下深入尺部，通体乱动，都是肾脏将死的真脏脉。【集注】程林说：肾脏将死时，脉浮取坚硬，与《内经》

译所说“辟辟如弹石”的肾死脉意思相同，都是坚硬的形象。按下去脉象紊乱，如同丸珠转动，并且深入尺部，这是阴阳即将分离决裂的状态，所以会死亡。以上所说的真脏脉，与《内经》的记载彼此有异有同；总之，脉没有胃气，在寸、关、尺三部出现，脉象的形状描述并不完全相同。问：三焦气竭时，上焦气竭就容易嗳气，这是什么意思？老师说：上焦接受中焦的气；中焦之气未调和，不能消化水谷，所以容易嗳气。下焦气竭，就会遗尿、失禁大便；由于气机不调和，不能自行控制，不需要治疗，时间久了就会痊愈。【注】所谓三焦竭而不归其部，是说三焦因虚竭而不能各归本部，彼此不能发挥作用。上焦从中焦接受气，下焦也在中焦产生气，三者相互配合发挥作用，才是调和。如果中焦虚弱衰竭，不能消化饮食，谷气不能被受纳，那么上焦也就不能与之协调发挥作用，从而失去和谐。失去调和，谷气就郁滞而不能宣通，所以容易嗳气。下焦虚竭，不能正常向中焦供应升发的生气，所以也会失去调和。失去调和，肾气独自下沉，自己不能控制，所以前面遗尿，后面大便失禁。“不需要治疗，时间久了就会痊愈”这一说法，用在容易嗳气上还可以。如果遗尿、失禁大便，没有不经过治疗而能够痊愈的，恐怕这是错简。【集注】程林说：竭，就是虚。本经说：三焦不能归属于各自的部位，上焦不能归位，就会嗳气并酸水反流。中焦不能归位，就不能消化水谷、引导饮食。下焦不能归位，就会遗尿。上焦，就是胃的上口。中焦，就是脾。脾容易使人嗳气；脾气不调和，食物和气息就会在胃口处迫逆而形成嗳气。经文说：膀胱失去约束就会遗尿；由于气机不调和，小便和大便都失去约束，所以遗失而不能自行控制。老师说：“热在上焦，会因为咳嗽而形成肺痿；热邪在中焦，就会形成坚硬的病证。热邪在下焦，就会出现尿血，也会使小便淋漓不畅或闭塞不通。大肠有寒，多见大便清稀，如鸭粪般稀溏。大肠有热，大便中就会有肠垢。小肠有寒，患者会有里急后重，并且便血。小肠有热，就一定会患痔疮。【注】上焦有热，就是本篇所说的肺痿、吐涎沫。中焦有热，就是本篇所说的腹部胀满、坚硬疼痛。下焦有热，就是本篇所说的小便淋漓不尽。此外，大肠有寒，大便多清稀澄澈、如鸭粪般稀溏，也就是下利溏泻。大肠有热，大便就会稠厚黏腻、夹有肠垢，也就是下利脓血。小肠有寒，出现里急后重、便血，就是结阴所致的便血。小肠有热，热邪流入大肠，蓄积在肛门，所以一定会患痔疮。【集注】徐彬说：小肠是承受和盛纳水谷的腑官，与心互为表里；丙属小肠。小肠夹带火气来温助阴气，阴气就不会滞涩。小肠夹带正气来化生血液，血液就能归于经脉。小肠有寒，气就不能向上通行而出现里急后重；血液失去气的统摄，便会妄行。直肠，是大肠的前端。肛门就是肛。小肠有热，大肠就会传导这种热邪，气因此结聚在肛门，所以形成痔疮。所谓痔，就是丙属小肠的热邪滞留在这里。问：疾病有积、聚和漀气，这些分别是什么意思？老师说：积，是脏病，病位始终不移动。聚，是腑病，按时发作，疼痛辗转移动；病位会移动，所以可以治疗。漀气，是胁下疼痛，按压后就会缓解，过后又发作，这叫漀气。诊察各种积的一般原则是：脉来细小而沉伏，仿佛附着于骨，就属于积。寸口部有积，说明积在胸中；脉稍微出现在寸口之外，说明积在喉中。关上部有积，说明积在脐旁；脉稍微上越关上，

译说明积在心下；脉稍微下移到关下，说明积在少腹；尺中有积，说明积在气冲部位。脉在左侧显露，积就在左侧。脉在右侧显露，积就在右侧。脉在左右两侧都显露，积就在中央；都应根据相应部位来诊治。【“防”疑为“漀”，详解见首篇。】【注】疾病有积、聚和漀气，应当加以区别。积属于脏病，任何时候都存在，病位也不会移动。聚属于腑病，按时发作，疼痛辗转而且病位移动；说它可以治疗，是因为腑病比较容易治。漀气是饮邪积聚在胁下而疼痛；按压就停止，不按又疼，因为水气受到按压暂时散开，所以疼痛暂时停止。这是根据这些病证的表现来说明的。然而，诊察各种积的一般原则，尤其应当结合脉诊来判断。脉来沉伏、仿佛附着于骨而细小，是各种积的表现。如果见于两寸部，积就在胸中。脉稍微出现在接近鱼际处，积就在喉中。两关部有积，积就在脐旁。上关部靠近寸部，积就在心下。脉稍微下移、靠近尺部，积就在少腹。尺中有积，积就在气冲部位。脉在左侧显露，积就在左侧。脉在右侧显露，积就在右侧。脉在两侧都显露，就是左右两侧都出现，积就在中央。应根据各脉部所对应的部位，诊察积所在的位置。【集注】徐彬说：积，就是痕迹、积聚的意思。这是病气属于阴的表现；脏属阴，阴与阴相合，所以病位不会移动。所谓不移动，是指有固定的疼痛部位，不会迁移改变。聚就像集市上的物品，只是偶然聚集在一起。这是病气属于阳的表现；腑属阳，两个阳相合，不像阴气那样凝滞，所以受到寒气刺激时就发作，否则便会停止，这就是所谓的“有时”。既然没有固定停留的地方，疼痛就没有固定位置，所以会辗转疼痛、病位移动。它的病根不深，所以与积相比更容易治疗。李彣说：积属于脏病，深入在里，所以脉细而仿佛附着于骨。寸、关、尺三部以及上下左右，用来辨别积病所在的位置，都是指脉细而仿佛附着于骨的部位。这就是《内经》所说的：前部脉候前面的病，后部脉候后面的病；上部脉的最上端，候察胸中、喉中的病。下部脉的最下端，候察少腹、腰部、大腿、膝部、小腿和足部的病。惊悸、吐血、衄血、下血、胸满、瘀血的病脉证及治疗，列为第十二篇。寸口脉跳动而虚弱，脉跳动主惊，脉虚弱主悸。【注】寸口泛指寸、关、尺三部脉。脉跳动而虚弱，主惊悸之病。脉动主惊，因为惊是受到外界触动而引起的。脉弱主悸，因为悸是内心产生怯惧而引起的。【集注】徐彬说：惊是外邪侵袭心脏，所以寸口脉跳动；所谓动，是指脉来紊乱而跳动。悸是心神不能自主，所以寸口脉虚弱；所谓弱，是指脉沉而无力。外邪之所以能够侵袭，是因为心气本来虚弱，所以惊和悸会同时出现。李彣说：“这里所说的寸口脉兼指三部脉，大概是说惊从外部而来。惊会使气机紊乱，所以脉跳动而不得安宁。悸则是从内心产生恐惧。悸由于中气虚弱，所以脉虚弱而无力。” 老师说：“脉浮，眼睛周围发黄，说明鼻衄还没有停止；眼睛周围的黄晕消退，眼睛清明有神，就知道鼻衄将要停止。” 【注】浮脉主阳证，也主表证。如果眼睛清亮洁净，主阳表之病。眼睛周围出现黄晕，主血脉方面的病。这是因为各条脉络都联系于眼睛，血热就发红，血瘀就发黄。现在眼睛周围发黄，就知道鼻衄还没有停止。如果黄晕消退，眼睛清明有神，就知道鼻衄已经停止，所以说鼻衄将要停止。又说：从春季到夏季发生鼻衄，属于太阳。从秋季到冬季发

译生鼻衄，属于阳明。【注】鼻衄出血，是阳络受伤。下部出血，是阴络受伤。太阳主外，春夏也主外，所以从春季到夏季的鼻衄属于太阳。阳明主内，秋冬也主内，所以从秋季到冬季的鼻衄属于阳明。【集注】李彣说：鼻衄出于鼻部，手太阳经向上经过额部而抵达鼻部，眼睛下方属于额部；足太阳经从头顶进入并联络于脑，鼻与脑相通；手阳明经夹行于鼻孔两侧，足阳明经起于鼻部并交会于额中。这四条经脉都循行分布于鼻部，所以都可能导致鼻衄。太阳经循行于身体表部，《经》中说：“太阳为开。”这正如春季万物生发、夏季万物生长，阳气在外，有开泄之意，所以春夏鼻衄属于太阳。阳明经循行于身体里部，《经》中说：“阳明为阖。”这正如秋季收敛、冬季闭藏，阳气在内，有收藏之意，所以秋冬鼻衄属于阳明。尤怡说：“少阳经脉不进入鼻部和额部，所以不主鼻衄。” 经常鼻衄的人不可发汗；发汗后必然会出现额部凹陷、脉紧急，直视不能眨眼，不能入睡。【注】这里的“衄”也包括吐血。鼻衄、吐血的人，阴液已经亏亡。如果再使其发汗，汗出而津液耗竭，各条脉失去濡养，额角上方凹陷处的脉就会被热邪灼伤，变得紧而急。眼睛直视、瞪大不转，不能眨眼，眼睑不能闭合，也是因为脉被热邪灼伤，牵引收缩所造成的。不能入睡，是因为阳气不能运行到阴分。这些病都是阳气旺盛而阴气微弱的危重证，所以鼻衄患者千万不可发汗。【集注】赵良说：足太阳经主表，向上到达头顶，进入额部，贯通眼睛。鼻衄时，上部络脉中的血已经流失，如果再发汗，就是进一步耗竭津液。津液耗竭，脉就会枯涩，所以额部中央凹陷处的脉变得紧急，并牵引眼睛，使眼睛不能闭合。没有血液，阴气虚弱，所以不能入睡。患者面色没有血色，没有寒热表现，脉沉而弦，属于鼻衄；脉浮而弱，按下去就几乎消失，属于下血；如果烦躁并咳嗽，就一定会吐血。【按】“脉沉”应当是“脉浮”。“脉浮”应当是“脉沉”。这样文意才前后相合，必定是传抄造成的错误。【注】赤色，就是血的颜色。面无血色，是说面色白的人一片苍白而没有红润，面色黄的人一片黄色而不带红色。人受到恐惧时，面色会突然变白，呈现惊骇的样子。人心中有惭愧时，面色忽白忽红，呈现惶恐胆怯的样子。现在没有缘故却面无血色，就可以知道不是因为惊恐或惭愧导致气乱血散。并且又没有寒热病，因此也可以知道不是虚损导致不能生血、血量减少。既不是血液散失，也不是血量减少，就应当询问患者，必定有失血的原因。诊察其脉，必定能发现吐血、鼻衄或下血的原因。鼻衄、吐血属于阳证，所以脉见浮而弦，按下去必呈芤脉，这是因为营血亏空。下血属于阴证，脉见沉而弱，按下去似乎将要消失，这是因为营气微弱。而且脉象如此，同时又有烦躁咳嗽，说明病在心肺，所以一定会吐血。吐血、咳嗽气逆、气往上冲，脉数而有热，不能平卧的，属于死证。【注】吐血、咳嗽气逆，是肺脏受到严重损伤。气往上冲，是肺气不能下降。脉数而有热，是火热灼伤肺金。不能平卧，是阳气不能进入阴分，所以说是死证。【集注】赵良说：脉搏跳得快，说明有热，是阳气单独亢盛；不能安睡，说明阴气已经耗竭。阴气既然已经耗竭，阳气怎么可能独自生存呢？所以会死。如果还能安睡，说明阴气尚未耗竭，还不能断定会死。程林说：吐血、咳嗽气逆、呼吸气促，说明肺脏已经受伤。脉搏跳得快，说明虚热

译不退，火邪已经损伤肺金。阴血消耗殆尽，所以不能安睡，死亡已经可以确定了。经常饮酒的人咳嗽，必然会导致吐血。这是饮酒过度所造成的。【注】酒性大热，能够损伤脉络和经脉；饮酒过度，必然导致咳嗽、吐血。【集注】徐彬说：这里说的吐血，不一定是因为气不能统摄血液，也不一定是因为阴火炽盛。有些人因饮酒而咳嗽，肺脏已经受到极重的损伤，又被咳嗽反复震动，必然导致吐血。所以说是饮酒过度造成的，治疗时应以清除酒热为主。失血之后不可发汗；发汗后就会出现寒冷、战栗和身体震颤。【注】凡是失血以后，血气尚未恢复，都属于亡血，因此都不可发汗。刚失血时，本来属于阳热证；失血以后，热邪随着血液离去，热虽然消退了，但气也随着血液亏虚，阳气也就衰弱了。如果再发汗，阳气就会更加衰微，力量不足以支撑身体，所以身体寒冷、牙关战栗，并且不断震动。给阴虚证发汗，汗出就会进一步损耗阴液，也就是对吐血、鼻出血发汗；因此会出现不能闭目、不能入睡，这是阴液耗损的病证。给阳虚证发汗，汗出就会进一步损耗阳气，也就是对亡血证发汗；因此会出现寒冷、战栗和身体震颤，这是阳气耗损的病证。【集注】李彣说：失血的人不能发汗，因为汗和血都属于心液；血液亡失、津液枯竭，就没有多余的津液化为汗液了。现在又发汗，就会阴虚并且进一步损伤阳气，体表卫气极度虚弱，所以出现寒冷、战栗和身体震颤。吐血不止的，主治用栢叶汤。【注】吐血这种病，若是热邪损伤阳络，应当清热；若是劳累损伤阳络，应当调理其损伤。现在用栢叶汤这种温散药来治疗吐血不止，必然是热邪伏在阴分，借此宣发，使热邪转行于阳分，血液不再受热邪逼迫，自然就会停止出血。栢叶汤方 栢叶、干姜【各三两】艾【三把】以上三味药，加水五升，取马通汁一升合煮，煮取一升，分两次温服。【集解】程林说：《神农经》说：栢叶主治吐血，干姜主治唾血，艾叶主治吐血。马通，就是白马尿。凡是尿液都必须通过肠道空腔后才排出，所以称为“通”。它也能略带温性地止吐血。四味药都属于辛温、能运行阳气的药，使血液归入经脉，沿着经脉通道运行，血自然就会停止。所以吐血不止，应当以栢叶汤为主治方。心气不足，吐血、鼻出血的，泻心汤主治。【按】“心气不足”二字应当是“有余”二字。如果真是不足，怎么能用这个方剂治疗呢？这一定是传抄造成的错误。【注】心气有余，就是热邪旺盛。热邪旺盛而损伤阳络，逼迫血液妄行，于是发生吐血、鼻出血。所以用大黄、黄连、黄芩这三味大苦大寒的药，直接泻去三焦之热；热邪去除后，吐血、鼻出血自然停止。泻心汤方 大黄【二两】、黄连 黄苓【各一两】以上三味药，加水三升煎煮，取一升，一次服下。病人胸部胀满，嘴唇枯萎，舌色发青，口干，只想含水漱口而不想咽下；没有寒热表现，脉微弱而偏大、来势迟缓，腹部并不胀满，但病人却说自己胀满，这是有瘀血。【注】体表实证、无汗、胸满而喘，是风寒导致的胸满。里实、大便涩滞、胸满而烦热，是热邪壅滞导致的胸满。面目浮肿、胸满、喘促而不能平卧，是水饮停聚导致的胸满。呼吸不畅、胸满、长叹气后稍感宽舒，是气机郁滞导致的胸满。现在病人没有寒热等其他病证，只有胸满，同时嘴唇枯萎、舌色发青，口干而只想漱水、不想咽下，这是瘀血导致的胸满。嘴唇和舌头，是血液荣润显色的部位。血液有病，不能荣养，所以嘴唇和舌头枯萎憔悴、颜色改变。热邪在血分，所以口干，只

译想漱水而不想咽下。脉微弱而偏大、来势迟缓，这是阴寒凝滞的表现，通常应当腹部胀满；现在腹部不满，询问病人，病人说：“我是胸部胀满，不是腹部胀满。” 结合以上这些表现推断，是有瘀血。病人表现得像有发热，心烦胸满，口干燥而口渴，但脉象反而没有热象，这是热邪伏在阴分，是瘀血，应当攻下。【注】这一段承接上文，互相补充说明症状和脉象，以明确治疗方法。所谓“像发热的样子”，就是前面所说的心烦、胸满、口干燥而口渴等热证。按理应当见到数而大的阳脉，现在反而见到沉伏的阴脉，这是热邪伏藏于阴分，属于瘀血。血液瘀滞应当攻下，宜用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸一类方剂。【集注】李彣说：瘀血在体内并没有真正的实热，所以外在症状只是像发热，脉搏并不数而有力，反而没有真正的热象。心烦胸满，是瘀血使经脉之气运行不畅；口干燥而口渴，是瘀血使津液不能输布。血属于阴，瘀滞后脉气伏藏在内，所以称为阴伏；应当攻下，以祛除瘀血、促使新血生成。便血时先排大便，随后才出血，这是远血。黄土汤主治。便血时先出血，随后才排大便，这是近血。赤小豆当归散主治。【注】先排大便后出血，这是远血，指血在胃中，也就是古代所说的结阴、今天所说的便血。先出血后排大便，这是近血，指血在肠中，也就是古代所说的肠澼、痔疮下血，今天所说的脏毒、肠风下血。一种用黄土汤治疗结阴之血，采用温法；一种用赤小豆当归散治疗脏毒之血，采用清法。【集注】赵良说：肠胃属于阳明经。这里说下血，是因为胃位于大肠的上方；如果血聚集在胃中，必然先排大便后出血，距离肛门较远，所以称为远血。如果血聚集在大肠，距离肛门较近，所以称为近血。所以治疗远血，用黄土汤主治；治疗近血，用赤小豆当归散主治。黄土汤方 甘草、干地黄 白术、附子【炮制】阿胶、黄芩【各三两】灶中黄土【半觔】以上七味药，加水八升煎煮，取三升，分两次温服。赤小豆当归散【方见狐惑篇】寸口脉弦而大；弦说明脉气减弱，大说明脉象中空；减弱说明有寒，中空说明虚；寒与虚相互搏结，这叫作革脉。妇人会出现半产、漏下，男子会出现亡血。【注】详见《伤寒辨脉篇》，这里不再解释。因火邪所致的病，用桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤主治。【按】这个方剂是治疗火邪逆乱所致惊恐、狂躁的，与首条所说的脉动、惊病不相符合，必然是篇章错简。桂枝救逆汤方 桂枝【三两】、甘草【二两，炙】生姜【三两】、牡蛎【五两，熬】龙骨【四两】、大枣【十二枚】蜀膝【三两，洗去腥】以上药物研成末；加水一斗二升，先煎蜀漆，煎至减少一升，再放入其他药物，煎取三升，温服一升。心下悸动的，半夏麻黄丸主治。【按】这个方剂是治疗寒水停聚所致心下悸动的，与首条所说的脉弱、心悸病证不相符合，必然是篇章错简。半夏麻黄丸方 半夏、麻黄【等分】以上二味药研末，用炼蜜调和制成丸剂，大小如赤小豆；每次用饮料送服三丸，每日三次。