删补名医方论卷六

译大青龙汤 治疗太阳病风寒同时损伤营卫，出现伤寒的脉象而兼有中风的证候；或者出现中风的脉象而兼有伤寒的证候。两种证候都没有汗出而烦躁的，用此方同时解除风寒并发汗。虽然有这些证候，但如果脉象微弱、已经自汗出，就不能服用；服后必然导致阳气亡失。麻黄【六两，去节】桂枝【二两】杏仁【四十个，去皮尖】甘草【二两，炙】生姜【三两，切】大枣【十二枚，擘】石膏【像鸡蛋那么大，捣碎后用绵包裹】以上七味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其余药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，以取得微汗。如果出汗过多，就用温粉扑在身上。服一次出了汗，就停止再服。汗出过多会导致阳气亡失，身体因此虚弱，怕风，烦躁，不能入睡。【注】怎样知道是风寒同时损伤营卫、两证同病呢？就是因为有伤寒的脉象却出现中风的证候，或有中风的脉象却出现伤寒的证候。称为大青龙汤，是取龙兴起便能兴云布雨的含义。治疗风邪离不开桂枝，治疗寒邪离不开麻黄；将桂枝汤、麻黄汤合成一方，所以主治风寒兼伤的证候。两种证候都没有汗出，所以减去芍药，不让它收敛汗液。两种证候都有烦躁，所以加入石膏来清解其热。假如没有烦躁，就应改用麻黄桂枝各半汤。仲景在解表方中加入大寒、辛甘的药物，由此可知麻黄汤证的发热，热邪完全在表；大青龙汤证的烦躁，则说明热邪已经兼及肌肉和里部。刚开始患太阳病就使用石膏，是因为它味辛能解除肌表之热，性寒能清胃火，味甘能生津液，这是预先保护阳明、保存津液的先手。粗疏的医生对此疑虑畏惧，该用时不用，必然导致热邪结于阳明，继而出现斑疹、发黄、狂乱、昏冒等各种变化。由此可见，石膏是治疗中风、伤寒的重要药物；与麻黄、桂枝配伍便有青龙之名，与知母、甘草配伍便有白虎之号。服药后取微汗；如果出汗过多，就用温粉扑之。服一次出了汗，就停止后续服用；这是告诫人们，即使是本应发汗的证候，也不能发汗过度。仲景在桂枝汤中不用麻黄，是希望不要使汗发得过多；麻黄汤中使用桂枝，是担心发汗过度而没有制约。如果不谨慎遵守这些方法，汗出过多会导致阳气亡失，发生各种逆证；表阳于是空虚，不能抵御风邪，阴气旺盛又格拒阳气，便更加烦躁、不能入睡。小青龙汤 治疗伤寒，表证未解，心下有水气，干呕、发热而咳嗽，或口渴，或腹泻，或噎塞，或小便不利、少腹胀满，或喘息，以及杂病中的皮肤肿胀、水肿证，用此方发汗并利水。麻黄【三两，去节】芍药【三两】五味子【半升】甘草【三两，炙】干姜【二两】半夏【半升，洗】桂枝【三两】细辛【三两】以上八味药，用水一升【此处原文剂量疑有误】，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其余药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升。如果口渴，去掉半夏，加入栝蒌根三两。如果噎塞，去掉麻黄，加入炮附子一枚。如果小便不利、少腹胀满，去掉麻黄，加入茯苓四两。如果喘息，去掉麻黄，加入杏仁半升【去皮尖】。如果轻微腹泻，去掉麻黄，加入荛花，量如鸡蛋大【炒至红色】。【按】加入荛花，量如鸡蛋大，炒至红色。这一定是传抄造成的错误。因为《本草》所说的荛花就是芫花一类的药，用它攻逐水饮，药力非常峻猛，五分就能使人泻下几十次。哪里有治疗停饮所致轻微腹泻，反而使用鸡蛋那么大的荛花的道理呢？应当改为加入茯苓四两。【注】太阳病停水饮有两种：一种是中风、表虚、有汗，为五苓散证；另一种是伤寒、表实、无汗，为小青龙汤证。表实而无汗，所以合用麻黄、桂枝两方来解除表邪。去掉大枣，是因为它的药性黏滞；去掉杏仁，是因为没有喘息。有喘息的就加入杏仁。去掉生姜，是因为方中已有干姜。如果呕吐，仍用干姜、细辛作为辅助药，使药性极其温热而又善于发散，让寒邪和水饮一同从汗中解除。以半夏辅助驱除痰饮，清除未尽的水饮；以五味子辅助收敛肺气，收摄耗伤的肺气。如果口渴，去掉半夏，加入花粉，以避免燥性药物并生津止渴。如果轻微腹泻、噎塞、小便不利、少腹胀满，都去掉麻黄，使药力远离表邪而趋向里部。加入附子以消除噎塞、发散寒邪，噎塞就可以停止；加入茯苓以利水，轻微腹泻和少腹胀满就可以消除。此方与越婢汤都治疗水饮溢于肌表而形成皮肤肿胀、水肿，凡适宜发汗从外解除的，无不很快消退。越婢汤治疗有热的证候，所以方中以石膏为君药，用来发散阳水。小青龙汤治疗有寒的证候，所以方中以生姜、干姜、桂枝相辅助，用来消除阴水。

译葛根汤 治疗太阳、阳明两经合病，头项强硬疼痛，后背也牵引拘强，脉浮、无汗、怕风；以及表证未解而腹泻、呕吐的，都适宜服用此方发汗。葛根【四两】麻黄【二两，去节】桂枝【二两】芍药【二两】甘草【二两，炙】生姜【二两，切】大枣【十二枚，擘】以上七味药，用水一斗，先煎麻黄、葛根，煎至减少二升，去掉浮沫，再放入其余药物，煎取三升，温服一升，温暖覆盖以取得微微汗出，不必喝粥；其余调养方法和禁忌都按照桂枝汤的规定。【注】此方就是在桂枝汤中加入麻黄、葛根。麻黄辅助桂枝，发散太阳营卫的汗；葛根作为君药配合桂枝，解除阳明肌表的邪气。不称为桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名，是因为其治疗重点在阳明；呕吐、腹泻多属于阳明。太阳、阳明两经的表邪紧急，如果不温服并覆盖取汗，表邪就不容易解除。有的呕吐，有的腹泻，里部已经失于和调；即使喝粥，胃也不能把精气输送到皮毛，所以不必喝粥。柯琴说：这种证候身体不疼，腰不疼，骨节不疼，也不怕冷，说明骨骼没有受到寒邪侵袭。头项强硬疼痛，向下牵连到后背，牵动时不安舒，说明筋脉受到风邪损伤。没有喘息、烦躁、干呕，说明里部没有病变。没有汗而怕风，说明病只在表。如果表证又兼有腹泻，就是表实而里虚。与麻黄汤证、青龙汤证相比，这种证候较轻；但项部强硬并牵连后背、拘急强直，比单纯项强无汗更重，仍然属于表证；只是脉浮而不紧，所以不用麻黄汤，而是在桂枝汤中加入麻黄，并加倍葛根以去除表实，这是对麻黄、桂枝法的略微变通。葛根是阳明经的主药，凡太阳病兼有阳明证的，就可把它配入太阳病用药中；凡少阳病兼有阳明证的，也可把它配入少阳病用药中，没有不可以的。李杲确定葛根是阳明经药，张洁古说：尚未传入阳明的病不能立即服葛根；难道这两个人没有读过仲景的书吗？要知道葛根、桂枝都是解肌和里的药，所以无论有汗还是无汗、腹泻还是不腹泻，都可以使用；这与专门发散肌表的麻黄不同。《金匮要略》说：太阳病无汗，小便反而减少，气向上冲，胸口发紧、不能说话，像是将要形成刚痉。【集注】喻昌说：伤寒患者项背强硬不舒、无汗、怕风，要用葛根汤；此证也使用葛根汤，是因为邪气处在太阳、阳明两经交界处，两经的热邪合并于胸中，必然损伤肺金清肃下行的功能，所以水道不通、小便减少，津液不能布散而无汗；阳明经的筋脉在内连结胃口，向外行于胸中，经过人迎并环绕口部，热邪聚集于阳明，于是筋脉受到牵引，牙关紧闭、不能说话。然而刚痉无汗，必然要通过发汗来解除；何况湿邪郁积在内，必须等到像平常一样汗出才会停止，所以用此汤同时解除两经的湿热和风寒表邪，这样配合治疗并无妨害。桂枝麻黄各半汤 太阳病，患病已经八九天，出现类似疟疾的症状，发热怕冷，发热多而怕冷少，患者不呕吐，大便正常，小便清利，每天发作两三次。脉象微弱而和缓，是病将要痊愈的表现。脉微弱而怕冷，这是阴阳两方面都虚，不能再发汗、再攻下或再催吐。如果面色反而显出发热的红色，说明病还没有要解除；因为不能得到微微出汗，身体必然发痒，适合用桂枝麻黄各半汤。桂枝【一两六铢】芍药【一两】麻黄【一两，去节】生姜【一两】甘草【一两，炙】大枣【四枚，擘】杏仁【二十四个，去皮尖】以上七味药，加水五升，先把麻黄煮一两沸，去掉上面的浮沫，再放入其他药，煮取一升八合，去掉药渣，温服六合。太阳病患病八九天，出现类似疟疾的寒热症状，发热多而怕冷少；患者不呕吐，小便清利，这是里气调和、没有受到邪气侵扰，虽然看似将要自行痊愈，但必须审察这种类似疟疾的寒热是否每天轻微发作两三次。诊察脉象微弱而和缓，就知道邪气已经衰退、正气正在恢复，表里将要调和，这才是将要痊愈的表现。如果脉微弱却不和缓，说明正气还没有恢复；又怕冷，说明邪气还没有衰退。虽然不能自行痊愈，但此前已经因发汗、催吐、攻下而使表里虚弱，所以不能再发汗、再催吐或再攻下。脉微弱而怕冷，表里都虚，面色本应发白；现在反而发红，说明仍有表邪郁滞，不能通过微微出汗宣发阳气，所以面红、身体发痒，病还没有要解除。适合用桂枝麻黄各半汤，使其微微出汗，以调和营卫，自然可以痊愈。桂枝二麻黄一汤 服桂枝汤后大汗出，脉象洪大，就按照前面的方法再给桂枝汤。如果症状像疟疾一样，每天发作两次，出汗后病就一定会解除，适合用桂枝二麻黄一汤。桂枝【一两十七铢】芍药【一两六铢】麻黄【十六铢，去节】甘草【一两二铢】杏仁【十六个，去皮尖】生姜【一两六铢】大枣【五枚，擘】以上七味药，加水五升，先把麻黄煮一两沸，去掉上面的浮沫，再放入其他药，煮取二升，去掉药渣，温服一升，每天服两次。服桂枝汤后大汗出，脉象洪大而病不解除；如果烦躁口渴，就是表邪已经进入阳明，属于白虎汤证。现在脉虽洪大，但不烦躁口渴，说明表邪仍在太阳，所以仍按前面的方法服桂枝汤。如果脉不洪大，壮热也减轻了，只是像疟疾一样寒热交替、每天发作两次，虽然邪气较轻，但终究仍被轻微的寒邪束缚，不出汗就一定不会解除。宜用桂枝二麻黄一汤，稍微发散营卫之汗；不使用麻黄桂枝各半汤，是因为已经大汗淋漓，不希望再发出营卫之汗，而是希望调和营卫，使其自然出汗。

译桂枝二越婢一汤 太阳病，发热怕冷，发热多而怕冷少，脉象微弱，这是阳气不足，不能再发汗，适合用桂枝二越婢一汤。桂枝【一两六铢】芍药【一两】甘草【一两三铢，炙】石膏【二十四铢】麻黄【十六铢】大枣【五枚，擘】生姜【一两六铢，切】以上七味药，加水五升，先把麻黄煮一两沸，去掉上面的浮沫，再放入其他药，煮取二升，去掉药渣，温服一升，每天服两次。本方本应分别取越婢汤、桂枝汤各一升服用，现在合成一个方剂，叫桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤，就是把杏仁换成芍药的大青龙汤。名称虽说是越婢汤辅助桂枝汤，实际上是大青龙汤的变法。去掉杏仁，是因为厌恶它顺着阳气而辛温发散；使用芍药，是因为它走阴而味酸，有收敛作用。用这个药替换那个药，裁减药味后使用，主治也就不同了。以桂枝汤剂量占二份作为主药，就可以知道本方并不用于发汗。所谓越婢一，只是取麻黄、石膏这两味药，不过利用它们辛散而性凉的特点，辅助桂枝二来调和表邪、清除热邪；这就是在不强行发汗之中蕴含微微发汗的作用，也可以由此看出。它不像大青龙汤那样用石膏辅助麻黄，成为发汗驱热的峻剂。桂枝二麻黄一汤用于治疗症状类似疟疾、每天发作两次的病，出汗后一定会解除，而且发热少、怕冷多，所以不用石膏的寒凉之性。桂枝麻黄各半汤用于治疗类似疟疾、发热多而怕冷少的病，不用石膏，也不把麻黄加倍，是因为面部有郁热的红色，皮肤发痒，说明热邪没有向里而是向表，所以应顺势使其微微出汗，也就不用石膏来清里热。桂枝二越婢一汤用于治疗发热怕冷、发热多而怕冷少的病，之所以使用石膏，是因为表邪所致的寒象较少，而肌表和里部的热较多，所以用石膏清热，辅助麻黄、桂枝调和营卫，并不是要使营卫发汗。现在的人一见到麻黄、桂枝，不问剂量轻重，也不问是否温覆取汗，总是不敢使用，都是因为没有理解仲景预先防范的用意。麻黄、桂枝只是调和营卫的药；如果用重剂并温覆取汗，就是使营卫发汗的药；如果用轻剂且不温覆取汗，就是调和营卫的药。越婢汤 用于治疗风水病，怕风，全身肿胀，脉浮，不口渴，持续自行出汗，没有明显高热；又用于治疗里水，全身以及面目黄肿，脉沉，小便不利，所以形成水肿。假如小便反而通利，这是津液已经耗损，所以会口渴。适合用越婢加术汤主治。麻黄【六两】石膏【半觔】生姜【三两，切】大枣【十五枚，擘】甘草【一两】怕风，加附子一枚【炮】以上五味药，加水六升，先煮麻黄，去掉浮沫，再放入其他药，煮取三升，分三次服。喻昌说：越婢汤，是一种在不强行发汗之中略微发汗的方剂。总的来说，是取它调畅营卫的作用；麻黄、石膏两味药，一味甘温，一味甘寒，合用以调和营卫。脾偏于阴，就用甘温之性来调和；胃偏于阳，就用甘寒之性来调和。至于风热之阳、水寒之阴，凡是不与中焦脾胃协调的，也都可以使用它。为什么呢？中焦脾胃不调和，水谷就不能运化，饮食化生的精悍之气便不能充实营卫。营卫虚弱，寒气或热气都可能壅塞其运行的通道，使其不能通达表里。所以，表部的风水病可以用它；里部的水病兼有口渴而且小便通利的，也都必须用它。无非是希望它不要损害中焦脾胃。不损害中焦脾胃，就足以在祸患刚开始萌发时消除它。赵良说：五脏各自分属阴阳，只有脾胃居于中央而兼属阴阳两方面。所以，土并不是独自形成四时之气，土也要依从四方四维，之后才能形成。不只是火气能生土，四方的水寒之阴出现时，也会对应于脾；风热之阳出现时，则对应于胃。饮食五味的寒热，凡是进入脾胃的，也同样如此。一旦彼此发生影响，脾气就不和，胃气就不清，水谷不能运化，其精微物质便用来运行营卫、充实阴阳。甘味是土的本味，所以脾气不和，就用甘温来调和；胃气不清，就用甘寒来清理。麻黄甘温，能走行于手足太阴经，联系皮肤，在三阴经运行气机，以驱除阴寒之邪。石膏甘寒，能走行于手足阳明经，达到肌肉，在三阳经运行气机，以驱除风热之邪。既利用甘味使药物归入中焦，又利用寒热之性调和阴阳，还利用其善于走窜的特性发越脾气，再用甘草调和中焦、缓解急迫。两味药相互配合而奏效。大枣的甘味，补益脾中的血；生姜的辛味，补益胃中的气。怕风，是阳气虚弱，所以加附子来补益阳气；风水病，则加白术来驱散皮肤之间的风水之气，发越谷食精微以宣通营卫，并作为麻黄、石膏的辅药，引导药力进入中焦。越婢这个名称，不是很恰当吗？按语：喻昌的论述，阐明并分析了赵良的学说，能够细致剖析其中道理，启发后学，所以将两段评论一并收录。麻黄杏仁甘草石膏汤 用于治疗温热病，内外都发热，头痛、身体疼痛，不怕冷，反而怕热，无汗而喘，大烦躁、大口渴，脉象寸关尺及浮沉都浮，用此方发汗并清火。如果脉浮而弱，或沉而紧、沉而细，怕冷，自汗出而不口渴，禁用麻黄。【麻黄四两，去节】杏仁【五十枚，去皮尖】甘草【二两，炙】石膏【半觔，碎，绵裹】以上四味药，加水七升，先煮麻黄，煮至水量减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药，煮取二升，去掉药渣，温服一升。柯琴说：石膏是清火的峻剂，青龙汤、白虎汤都依靠它发挥功效。然而使用不当，反而足以招致祸患。所以青龙汤因无汗、烦躁，配姜、桂来宣通卫外的阳气；白虎汤因有汗、烦渴，需要粳米来保存胃中的津液。本证只有热而没有寒，所以不用姜、桂；喘不在胃而在肺，所以不需要粳米。本方的重点在于保存阴液，不必担心阳气亡失。所以从麻黄汤中去掉桂枝对麻黄的制约，取麻黄专门开通，杏仁下降，甘草调和，再加倍使用大寒的石膏，以清除内外的实热；这样汗液微微涌出，内外的烦热和喘息就都能消除。

译麻黄附子细辛汤 用于治疗少阴病，刚开始发病，反而发热，脉沉，经过两三天没有里证。麻黄【一两】附子【一枚，炮】细辛【二两】如果发热轻微，就用甘草代替细辛，使其微微发汗。以上三味药，加水一斗，先煮麻黄，煮至水量减少二升，去掉浮沫，再放入其他药，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。柯琴说：少阴主里，本来不应有表证；病发于阴分，本来应有表寒。现在少阴刚受到寒邪却反而发热，说明既有少阴里证，又兼有太阳表证。太阳表证的脉象本不应沉，现在脉沉，说明虽有太阳证，却出现了少阴的脉象，所以身体虽然发热，脉却沉。因此，太阳病而脉反沉时，就用四逆汤急救其里；少阴病而表反发热时，就在解表药中加入附子，预先固护其里。发热而无汗，太阳表邪的闭阻不能不予以宣开；脉沉说明病在里，少阴的枢机又不能不加以固护。假如只用麻黄开通腠理、细辛发散浮热，却没有附子固护元阳，那么少阴的津液就会外泄，太阳的微弱阳气也会向外亡失，距离痊愈就远了。只有附子与麻黄同用，寒邪虽能发散，阳气却不会亡失。这种里病累及表、脉沉而应当发汗的情况，与病在表、脉浮而发汗，二者有很大区别。如果表证发热轻微，说明受寒也轻，所以用甘草代替细辛，使其微微发汗。甘草以甘缓之，与细辛以辛散之相比，作用又稍有不同。桂枝加附子汤 太阳病，发汗后汗液不断漏出，患者怕风，小便困难，四肢轻微拘急，难以弯曲伸展，适合用本方主治。在桂枝汤中加入附子一枚【炮制，去皮，剖成八片】。煎服方法同前，但不需要喝粥。柯琴说：发汗过度，阳气失去约束，所以汗出不止。汗出过多导致阳气耗伤，腠理不能闭合，风邪乘虚侵入，所以又怕风。津液向外泄漏，不能向下滋润，所以小便困难。四肢是诸阳之本；阳气充足，筋脉才能柔和得到濡养。腠理开合失常，又受到风寒侵袭，所以筋脉拘急、屈伸不利。因此，本方是在桂枝汤中加入附子，大力补益表阳。表阳得到固护，漏汗自然停止，怕风也自然消失。汗止住、津液恢复后，小便自然通利，四肢也自然柔和了。汗液不断渗出不止，和大汗淋漓相同，但由此发生的病变却不一样。服用桂枝汤、麻黄汤后，大汗淋漓而且烦躁口渴，这是阳气陷入体内，应当赶快救护阴液，所以用白虎加人参汤。服用桂枝汤、麻黄汤后，大汗淋漓，汗液于是不断渗出不止，这是阳气亡失于体外，应当赶快救护阳气，所以用桂枝加附子汤。要知道，发汗药中，桂枝使用不当，阳气陷入体内的情况就多；麻黄使用不当，阳气亡失于体外的情况就多。这是因为桂枝汤有芍药而没有麻黄，所以即使大汗淋漓，汗孔仍能自行闭合，多半不会导致阳气亡失于体外。芍药甘草附子汤 发汗后病已解除，却又怕冷，这是身体虚弱的缘故。应当用本方治疗。芍药【三两】甘草【二两，炙】附子【一枚，炮制，去皮，切成八片】以上三味药，加水五升，煮取一升五合，去掉药渣，分次温服。【集注】柯琴说：发汗后病已解除，反而怕冷，而且比未发汗时更严重，由此可知阳气已经虚弱。太阳与少阴互为表里，太阳病本来是由于少阴虚弱，不能藏精而成为阳气的守护。现在怕冷反而出现在发汗、病解除之后，说明寒邪已经随着汗液解除了；太阳阳气虚弱，不能守卫体表，反而成为阴邪的役使，因此阳气将要亡失的征兆已经显现。如果仍用桂枝汤攻治表邪，不但不能扶助阳气，反而会使阳气亡失。所以用芍药收敛少阴的精气，甘草缓和阴邪上行，附子补益坎宫的少火；只要肾中的元阳恢复其正常位置，体表虚阳所导致的怕冷自然就会解除。桂枝甘草汤 治疗发汗过多，患者交叉双手护住心部，心下悸动，想要用手按压的病证。桂枝【四两】甘草【二两，炙】以上二味药，加水三升，煮取一升，一次服下。【集注】柯琴说：汗出过多，心液便虚，中气也衰弱，所以出现心悸。交叉双手护住心部，是体外有所防护；得到按压，是体内有所依靠。表现出这样难以支持的状态，看一眼就知道是虚证了。桂枝本来是作用于营分的药，配伍麻黄，就能使营气向外发散而形成汗液，这是取辛味发散的作用；配伍芍药，就能收敛营气而止汗，这是取酸味收敛的作用；配伍甘草，就能补益中气、滋养血液，这是取甘味补益的作用。所以本方以桂枝为君药，单用甘草作为佐药，用来补益阳气、生成心液。甘味与温性相互协调，气血于是调和，心悸自然平定。不需要附子，是因为汗虽然出得多，却还没有达到阳气亡失的程度；不需要芍药，是因为汗已经止住，反而要避免它进一步收敛阴气。桂枝加芍药加大黄汤 本来是太阳病，医生却反而误用下法，于是出现腹部胀满、时常疼痛，这属于太阴病。用桂枝加芍药汤治疗。如果腹部胀满坚实而疼痛剧烈，用桂枝加大黄汤治疗。桂枝加芍药汤方 在桂枝汤原方中，再加入芍药三两，连同原来的剂量共六两，其余按照桂枝汤的煎服方法。桂枝加大黄汤方 就是在桂枝加芍药汤方中，再加入大黄一两。【集注】柯琴说：腹部胀满是太阴、阳明两经都可出现的证候，但二者所处部位相同，职能却不同。太阴主排出，太阴有病时，腐秽之物排出不畅，所以腹部胀满并时常疼痛；阳明主纳入，阳明有病时，腐秽之物干燥而不能运行，所以腹部胀满坚实并疼痛。腹部胀满坚实而疼痛剧烈是阳明病，不是太阴病。仲景认为表证尚未解除，阳邪已经陷入太阴，所以加倍使用芍药来益脾、调和中气，消除腹部胀满和时常疼痛，这是以阴和阳的方法。如果表邪尚未解除而阳邪陷入阳明，就加入大黄来润养胃腑、疏通结滞，消除腹部胀满坚实和剧烈疼痛，这是表里同治的方法。凡是胡乱使用下法，必然损伤胃气；胃气虚弱，阳邪便侵袭阴分，所以转变为太阴病；胃中津液枯涸，两个阳经相互搏结，所以转变为阳明病。属于太阴病，就腹部胀满、时常疼痛而不坚实，这是阴道虚弱；属于阳明病，就腹部胀满坚实而疼痛，这是阳道实盛。胀满而时常疼痛，是将要发生下利的征兆；胀满坚实而疼痛，是燥屎停滞的表现。所以加倍使用芍药，略微改变为建中类方剂；少量加入大黄，稍稍显示调理胃气的方义。

译小建中汤 治疗伤寒表证尚未解除，或心悸烦躁，或腹中拘急疼痛，而脉象浮取涩、沉取弦的病证。桂枝【三两】　　芍药【六两】生姜【三两，切片】甘草【二两】胶饴【一斤】大枣【十二枚，擘开】以上六味药，加水七升，煮取三升，去掉药渣，放入胶饴，再上火使其融化，每日服三次。呕吐患者不能使用建中汤，因为方中有甜味药。【注】这个方剂就是桂枝汤加倍芍药、再加入胶饴，称为小建中汤。意思是稍稍扶助、建立中气；因为中气虽然已经虚弱，但表证尚未调和，不敢使用大补之法。所以仍用桂枝汤调和营卫，加倍芍药并加入胶饴，以调理、扶助中焦，而不饮稀粥，也不采用温服后发汗的方法。这是因为本方的重点在于治疗中气虚弱，而不在于治疗伤寒的表证。中气得到建立后，营卫自然调和，津液可以生成，汗出之后病就会解除，烦躁和心悸也可以消除。伤寒病浮取脉象涩，是营卫不足；沉取脉象弦，是木气侵入土中。营卫不足，表就虚弱；木气侵入土中，里就拘急。表虚而里拘急，所以也用这剂汤治疗。所谓呕吐患者不能使用，是说凡是患呕吐的人都不能用，恐怕甜味会助长呕吐。炙甘草汤 治疗伤寒脉结代、心悸，也治疗肺痿、咳嗽吐痰较多、心中有嗢嗢液液声的病证。甘草【四两，炙】生姜【三两，切片】桂枝【三两】麦门冬【半升】麻子仁【半升】大枣【十二枚，擘开】人参【一两】　　阿胶【二两】生地黄【一斤】以上九味药，用清酒七升、水八升，先煎其中八味，取三升，去掉药渣，放入阿胶，煎至完全熔化；每次服一升，每日服三次。【集注】柯琴说：仲景对于脉弱、阴弱的病证，用芍药来益阴；阳虚时用桂枝来通阳；病情严重时加人参以生脉，却没有使用生地黄、麦冬，难道是因为伤寒治法特别重视扶阳吗？还是因为阴虚没有迅速补益的方法呢？现在对于心虚、脉结代的病证，以生地黄为君药、麦冬为臣药，大力补益真阴，开创了后世滋阴治法的道路。地黄、麦冬虽然味甘，但药性寒，并不是能够使陈旧之物推陈出新的药物，必须配伍人参、桂枝来通行阳脉，配伍生姜、大枣来调和营卫，阿胶补血，酸枣仁安神，甘草缓和药性，使药力不至于迅速下行，清酒药力峻猛，可防止药性向上冲逆；内外调和后，心悸可以安定，脉象可以恢复。清酒七升、水八升，却只煎取三升，是因为久煎可以使药性不至于过于峻烈；这是虚证患者用酒煎药的方法，也说明地黄、麦冬用酒煎效果最好。此证应当使用酸枣仁，肺痿则可以使用麻子仁。如果没有真正的阿胶，可以用龟板胶代替。桂枝人参汤、葛根黄芩黄连汤合并讨论。太阳病表证尚未解除，却屡次使用下法，于是形成热邪夹杂而下利；下利不止，表里证都未解除，脉象微弱，心下痞满坚硬，用桂枝人参汤治疗。本来是桂枝汤证，医生却反而误用下法，下利于是持续不止；脉象促，气喘并且汗出，用葛根黄连黄芩汤治疗。桂枝【四两】　　甘草【四两】人参【三两】　　白术【三两】干姜【三两】加水九升，先煎以上四味药，煎取五升，放入桂枝，再煎取三升；白天服两次，夜间服一次。葛根【半斤】　　黄连【三两】黄芩【三两】甘草【二两，炙】加水八升，先煎葛根，煎去二升，再放入其余诸药，煎取二升，分两次温服。【集注】柯琴说：体表发热不退，是表证未解；下利不止，是里证未解。两证的病因相同，但脉象微弱而心下痞满坚硬，是脉象不足而证候有余；一个脉象促而气喘、反而自行汗出，是脉象有余而证候不足；表里、虚实应当依据脉象来辨别证候。脉弱出现在多次误下之后，心下痞硬便属于虚证，所以用理中汤的辛甘温补之法来止利、消除痞硬，又加入桂枝以解除表证；先煎四味药，后放入桂枝，使调和中焦的力量充足，而解肌之气势锐利，这是在表里同治中灵活变通的方法。桂枝汤证本来脉应当缓，误下后反而变促，可知阳气偏盛；邪气束于体表，阳气在体内受到扰动，所以气喘而汗出。下利于是持续不止，是热邪所致的急迫泄泻，因此以气清质轻的葛根为君药，解肌并止利；以苦寒、清肃的黄芩、黄连为辅，止汗而平喘；又加入甘草调和中气。先煎葛根，后放入其余诸药，使解肌之力缓和而清理中焦的药力迅猛，这与补益中气、驱逐邪气的方法不同。又说：上面一条的脉象和证候属于阳虚，虽然体表夹有热邪，但里部是虚寒；下面一条的脉象和证候属于阳盛，虽然下利不止，但表里都是实证。同样都是热邪夹杂而下利，同样都是表里证未解，但寒热、虚实不同，攻补方法也不同。前一个方剂是在理中汤中加入桂枝，并把桂枝列在方名中人参的前面；后一个方剂是在泻心汤中加入葛根，并把葛根列在黄芩、黄连之前；之所以不称为理中汤、泻心汤，总是因为表证尚未解除。补益中焦也能解除表证，清凉中焦也能疏散表邪；补益中焦也能消除痞满，清凉中焦也能止住下利。仲景创制的表里同治方剂，运用之神妙竟达到这样的程度。白虎汤 治疗阳明证，表现为汗出、口渴想喝水，脉象洪大、浮、滑，不怕冷，反而怕热。石膏【一斤，打碎，用绵包裹】知母【六两】甘草【二两】　　粳米【六合】以上四味药，加水一斗，煮至米熟、药汤煎成，去掉药渣，温服一升，每日服三次。【集注】柯琴说：阳明邪气从热而化，所以不怕冷而怕热；热邪蒸腾向外，所以发热而自行出汗；热邪灼伤胃中津液，所以口渴想喝水；邪气旺盛而且有余，所以脉象滑；邪气还停留在经脉，所以脉象兼有浮象。阳明归属于胃，体表主管肌肉；虽然有大热，但还没有形成实证，终究不是苦寒药物所能治疗的。石膏味辛、性寒，辛味能够解除肌表之热，寒性能够制约胃火；寒性能够沉降，辛味能够走散于外，同时具有作用于内外的功效，所以以它为君药。知母味苦而滋润，苦味可以制约火邪，滋润可以滋养燥邪，所以以它为臣药。用甘草、粳米在中焦调和药性，并且能够在脾胃之中防止火邪。五谷化生的甘味，加入寒性药物中，可以缓和药物的寒性；苦味药得到甘味调和，可以平和其苦味，使药物沉降的性质都能留连于药味之中。有这两味药作为辅佐，大寒药物就不至于损伤脾胃。药汤煮成后进入胃中，由脾输送归于肺，水液精微布散全身，大烦躁、大口渴都可以消除。白虎是西方属金之神，取它来命名此汤；秋天金气当令，炎热暑气自然能够消解。再加入人参，以补益中气、益气生津，协同甘草、粳米的补益作用，制约石膏、知母的寒性，既能防治火热，又不损伤脾土，这是采取万全之策。

译白虎加人参汤 主治太阳中暑，出汗、怕冷、身体发热而口渴，这就是中暍。石膏【一觔】　知母【六两】甘草【二两】　粳米【六合】人参【三两】以上五味药，按照前面所说的用水煎煮、服用的方法使用。【集注】赵良说：出汗、怕冷、身体发热而不口渴，是中风；出汗、怕冷、身体发热而口渴，是中暍。两种证候相似，唯一根据口渴还是不口渴来辨别。然而伤寒、中风都有背部稍微怕冷和时时怕风的表现；出现口渴时，也用白虎加人参汤治疗。这是因为火热灼伤肺金，而肺主气。肺受损后卫气就虚弱，卫气虚弱则肌表防护不足，因此出现出汗、身体发热和怕冷。《内经》说：心中的热邪转移到肺，传变后成为膈消；膈消就会口渴，这些都是相火损伤肺所致。由此可知，治疗的关键在于救护肺气。石膏能够治疗三焦火热，尤其善于清肺、退除肺中的火邪，所以作为君药。知母也能在肺中泻去心火，滋养水液之源。人参能够生津，补益受损的气，作为臣药。粳米、甘草补益脾土，以资助肺金，作为佐药。猪苓汤 主治阳明病，脉浮、发热、口渴想喝水；以及少阴病，腹泻六七天，咳嗽而呕吐，口渴、心中烦躁、不能安睡。猪苓【去皮】　茯苓 阿胶　滑石 泽泻【各一两】以上五味药，用水四升，先煎前四味，取汁二升，去掉药渣，加入阿胶使其熔化，温服七合，每日服三次。【集注】赵羽皇说：仲景制订猪苓汤，用来通行阳明、少阴两经的水热，但其要旨全在于补益阴液，并不只是专门利水。因为伤寒表虚，最忌损耗阳气；而里热又担心损耗阴液；所谓亡阴，是损失肾中的阴液和胃中的津液。所以阴虚的人，不仅大便不能轻易攻下，连小便也忌用通利法。因为阴虚时过度使用渗利药，反而会使津液耗竭。方中阿胶质地黏润，能够养阴、滋润燥邪；滑石药性滑利，能够清除热邪并利尿。再用茯苓、猪苓的渗利作用相辅，既能疏导浊热，使瘀滞壅塞不留，又能滋润真阴，不至于使阴液更加枯燥。这是利水而不伤阴的良方。所以太阳病利水使用五苓散，是因为太阳主管寒水，因此加入桂来温暖它；这是温暖肾阳以推动水液运行。阳明、少阴病使用猪苓汤，是因为这两经都关涉津液，特意用阿胶、滑石来滋润它们；这是滋养无形的津液，以推动有形的水液运行。利水的作用虽然相同，但寒温性质却截然不同，只有明白医理的人才能知晓。五苓散附：茵蔯五苓散 主治脉浮、小便不利、轻微发热、消渴；发汗后脉浮而数、烦躁口渴；以及中风发热六七天不退而烦躁，兼有表里证，口渴想喝水，水一入口就吐出。茯苓【十八铢】　猪苓【十八铢】白术【十八铢】　泽泻【一两】桂【半两】以上五味药研成散，用白饮调服，每次一方寸匕，每日服三次。多服药，再喝温水，汗出后就会痊愈。【注】此方是治疗太阳邪热进入腑中、水气不能化行的药方，针对膀胱表里的病证。一方面治疗水气上逆，水一进入便呕吐；另一方面治疗消渴，水一进入便被消耗。膀胱是贮藏津液的腑，气化功能正常，水液才能排出。邪热进入膀胱后，如果水气偏盛，水液壅滞而不能气化，水聚积在上部，膀胱的气化功能不能运行，因而小便不利。如果热邪偏盛，水液被热邪消耗，水在上部消散，膀胱的津液就会枯竭，因而小便不利。水一入口就吐出，是水盛于热；水一入口就被消耗，是热盛于水。这两种证候都有小便不利，所以都可以用五苓散主治。但小便通利的人不能使用，恐怕会进一步损伤津液。由此可知，五苓散并不是专门治疗水热的方剂，而是治疗水热所致小便不利的主方。以咸寒的泽泻为君药；咸味药趋向水府，寒性能够胜过热邪。以茯苓、猪苓的淡味渗利作用为辅，疏通、调节水道，使水液向下输送到膀胱，同时泻除水热。使用白术的燥性来滋补脾气、健脾助土，作为堤防，以制约水邪。使用桂的辛温之性，宣通阳气，温煦蒸化三焦，使水液运行。泽泻得到茯苓、猪苓向下利水的帮助，利水功效加倍；小便通利，水液就不会蓄积。白术还需要桂上升通阳的功效相配合，使阳气升腾、津液化生，口渴自然停止。如果发热、表证未解，就以桂替换桂枝；服药后多喝温水，使汗出而痊愈。所以此方不只治疗水液停留、小便不利的里证，也能解除水液停留所致发热的表证。加入人参，名为春泽汤，其用意专在于帮助气化、生成津液。加入茵蔯，名为茵蔯五苓散，治疗湿热发黄、表里俱不实而小便不利的证候，都能奏效。桂枝汤去芍药加茯苓白术汤 主治服用桂枝汤，或经过攻下后，仍有头项强痛、阵阵发热、无汗、心下胀满而微痛、小便不利；桂枝去芍药加茯苓白术汤主治此证。桂枝去芍药加茯苓白术汤方 在桂枝汤原方中去掉芍药，加入茯苓、白术各三两，其余按照桂枝汤的方法煎煮服用；小便通利就会痊愈。【注】服用桂枝汤以后，已经发过汗；或者经过攻下，也已经泻下。现在仍有头项强痛、阵阵发热、无汗等表证；又有心下胀满、微痛、小便不利等水饮停留的里证。无汗、表证未解，心下有水气，原本应当使用小青龙汤发汗。现在虽然无汗、表证未解并有水气，且心下胀满、微痛、小便不利，却不使用小青龙汤，是因为已经发汗、攻下过，表里都已虚弱。所以仍用桂枝汤解表，去掉芍药的酸收之性，以避免无汗和心下胀满；加入茯苓的燥湿渗利作用，因为有水停留而小便不利。其余按照桂枝汤的方法煎煮服用，是说要依照桂枝汤的方法发汗。小便通利就会痊愈，是说水饮病通过水道排出就会痊愈。此方就是桂苓甘术汤，只是其中还含有生姜、大枣。它的用意主要在于解肌，利水居其次，所以用生姜、大枣辅助桂枝疏通津液、促使汗出。桂苓甘术汤不用生姜、大枣，而加入茯苓；其用意主要在于利水，扶助阳气居其次，所以加倍使用茯苓，在利水之中以桂枝为君药来扶助阳气。所以方后的说明不说“按照桂枝汤方服用”。

译十枣汤 主治太阳中风，表证已经解除，汗出不止而不怕冷；里有水气，小便不利，呕吐恶心，气短，心下至胁部痞满、坚硬、疼痛。这是治疗水病的急重方剂。大枣【十枚，掰开】　甘遂 大戟　芫花【炒，各等分】以上三味药分别捣成散末；用水一升半，先煎肥大的大枣十枚，取药汁八合，去掉药渣，加入药末。体质强壮的人服一钱，体质虚弱的人服半钱，清晨温服。如果泻下不多、病仍未除，第二天再服，加半钱；泻下通畅后，用稀粥自行调养。【集注】柯琴说：仲景治疗水病的方剂有很多种，这是其中药力最峻猛的一方。凡是水气为患，有的表现为喘，有的表现为咳，有的表现为心悸，有的表现为噎，有的表现为呕吐，有的表现为腹泻，病邪通常只停留在一个部位。本证则是水邪留结于中焦，使心下、腹部和胁下痞满、坚硬、疼痛，三焦气机的升降受到阻隔，难以通行。此时表邪已经消退，不适合再用发汗疏散的方法；里部水饮又过于充实，也不是淡渗药物所能攻克的。如果不选用药力极峻的逐水药来攻破它，中焦正气就会无法支持，只能束手等死。甘遂、芫花、大戟三味药，都具有辛苦、气寒的性质，药性最为峻毒；合用后气味相互配合、相互助益，所以能够夹攻水邪盘踞的巢穴，决开水道，使水液大量下泄，一举就能平复患病。然而邪气聚集之处，正气必然虚弱；用毒药攻邪，必定会伤及脾胃。如果没有和缓、甘缓的药物作为主导，那么邪气虽尽，人的生命也会随之丧失。但这些药毒性很强，人参、白术不能作为君药，甘草又与它们药性相反，所以选用十枚肥大的大枣作为君药。一方面顾护脾胃，另一方面缓和药物的峻烈毒性；泻下通畅后用稀粥调养，一方面使谷气在体内充实，另一方面使邪气不再复发。这就是仲景使用毒药攻治疾病的方法，既周全又完善。浅陋的人被“甘味药能够导致中焦胀满”的说法迷惑而不敢使用，哪里知道药物相互制约的道理呢？御纂《医宗金鉴》第三十一卷 <子部，医家类，《御纂医宗金鉴》> 钦定《四库全书》御纂《医宗金鉴》第三十二卷 《删补名医方论》第七卷目录 大承气汤 小承气汤 调胃承气汤 更衣丸 麻仁丸 桃仁承气汤 抵当汤、抵当丸 栀子豉汤 栀子防加甘草汤 栀子豉加生姜汤 栀子厚朴汤 栀子干姜汤 瓜蒂散 小陷胸汤 大陷胸汤丸 三物白散 大黄黄连泻心汤 附子泻心汤 甘草泻心汤 生姜泻心汤 半夏泻心汤 旋覆代赭石汤 麻黄连轺赤小豆汤 栀子蘗皮汤 茵蔯蒿汤 《御纂医宗金鉴》卷三十二目录 钦定《四库全书》御纂《医宗金鉴》卷三十二 《删补名医方论》卷七 大承气汤 用于治疗阳明病、潮热、手脚不断出汗、胡言乱语；汗出过多、胃中干燥、独自说话如同看见鬼一样；气喘、头昏而不能平卧、腹部胀满疼痛、脉滑而实；又用于治疗眼睛看不清、眼珠失去正常状态；还用于治疗少阴病，刚得病时口燥咽干，腹泻清水且颜色纯青，心下疼痛、口燥舌干，以及患病六七日腹胀而大便不通。大黄【四两，用酒洗】、厚朴【半斤】枳实【五枚，炙】、芒硝【三合】以上四味药，用水一斗，先煎厚朴、枳实，取五升药液；放入大黄，煎至二升，去掉药渣；再放入芒硝，重新上火，微煮一两沸，分两次温服。大便泻下后立即停服，不要再服。小承气汤 大黄【四两】、厚朴【二两，炙，去皮】枳实【三枚】以上三味药，用水四升，煎至一升二合，去掉药渣，分三次温服。第一次服药后，应当排大便。如果没有排便，再服一次，以排便通利为限度。排便后立即停止服药。【集注】柯琴说：各种疾病都由气机失调引起，污秽物不能排出，是因为气机不顺。所以攻逐积滞的药剂，必定要使用调理气分的药物，因此把方剂命名为承气汤。方剂分为大、小，有两个方面的含义。厚朴用量是大黄的两倍，说明理气药作为主药，因此名为大承气汤。大黄用量是厚朴的两倍，说明理气药作为辅臣，因此名为小承气汤。药味多、药性猛烈，制成的服量较大，是要使邪气迅速大量排下，所以称为“大”。药味少、药性缓和，制成的服量较小，是为了防止损伤胃气，所以称为“小”。而且煎煮方法还有精妙的含义：大承气汤用水一斗，先煎枳实、厚朴取五升，去渣，再放入大黄煎至二升，最后放入芒硝。这是为什么呢？因为药物生用时气势锐利而先发挥作用，煮熟后药性纯和而较为缓和。张仲景想让芒硝先软化燥结的大便，大黄随后疏通肠道，然后由枳实、厚朴消除痞满。小承气汤则三味药同煎，不分先后；同样是大黄，煎法却不同，由此可以看出张仲景有意使药性稍微和缓。喻昌说：《金匮要略》治疗痉病，症见胸部胀满、口不能张开、躺下时身体不能接触席面、脚部拘挛紧急，必然咬牙，可以服用大承气汤，这是在濒死之中寻求生机的方法。《灵枢》说，发热而发生痉病的会死亡，症见腰部后折、抽搐、牙关紧咬。这里所说的“卧不着席”，就是换一种说法描述腰部后折。“脚挛急”，就是换一种说法描述抽搐。再加上咬牙、胸部胀满、口不能张开，说明上、中、下三焦都被热邪充斥，死亡很快就会到来。在伤寒证中，腹部胀满可以攻下，胸部胀满却不能攻下。但是使用这首方剂时，必须知道通常所说的胸满，是指邪气还在表，所以不能攻下。这种证候是热邪深入里部，程度极深极重，不能与一般情况相比。何况阳热深入到极点，阴血即将迅速消亡，即使只稍微攻下，也仍不足以压制阳热、挽救阴液。所以采用这首方剂来承接、保全残存的一线阴气，只要阴气没有完全耗尽，不被阳热劫夺，因而获得生机的患者就很多。“可与”这两个字含义非常灵活，临证时应斟酌使用，原本就不是固定不变的方法。既有攻下过重而严重损伤阴液的大忌，也有通过紧急攻下以挽救阴液的灵活方法。学医者想要深入钻研，关键就在这里。调胃承气汤 用于治疗表证已经解除并出过汗，但里热没有消除，胃气因不和而病邪不能随之解除的情况。大黄【四两，用酒洗】、甘草【二两，炙】芒硝【半斤】以上三味药，用水三升，先煎前两味取一升，去掉药渣，放入芒硝，微煮至沸，分少量温服。【注】三首承气汤在命名时称为“大”，是因为制成的服量较大，想要使邪气迅速攻下。称为“小”，是因为制成的服量较小，想要使邪气缓慢攻下。称为“调胃”，则有调和、承顺胃气的含义，不像大承气汤、小承气汤那样专门攻下。经典说：“热邪过盛于体内，应当用咸寒药治疗。” “火邪过盛于体内，应当用苦寒药治疗。” 以苦寒的大黄为主药，以咸寒的芒硝为辅药，两味药并用，攻热泻火的力量就完备了。再用缓和的甘草辅助，使大黄、芒硝的药力相互调节；又分少量温服，使药力不至于过于峻猛，这样才能不急速下泻而达到调和的作用。