御纂医宗金鉴卷七

译邪气却在表而发热，所以说是“反”。因为邪气在表而不在里，所以用麻黄发散它。因为少阴本属阴而标为寒，所以用附子温暖它。细辛味辛性温，通达少阴经，用来辅助主药。之所以这样治疗，是因为它专入少阴经，作为引导药物〔原文“向▯”疑有OCR问题〕。程知说：三阴经的表证治法与三阳经不同，三阴经必须用温经药来治疗表证；其中少阴尤其是关键，所以采用发散邪气、温暖经脉的方剂，使深入体内的外邪得以 ಹೊರ出，同时体内阳气也不会因发散而外越。程应旄说：一开始发病就发热，同时阴经脉象没有汗出，世上有些按发病日数辨证的人，大多会使用麻黄，却忌用附子；他们不知道，脉沉是因为患者肾经素来寒冷，里阳不能与外相应，所以脉沉而不能浮。沉脉属于少阴，不能发汗；但刚开始发病就发热，又兼有太阳病，因此不得不发汗。必须用附子温暖经脉、扶助阳气，使里阳固守不外越，这样麻黄才可以配合细辛使用。林澜说：邪气传入和阴寒证都有沉脉；沉脉只能说明病在里，还不能单凭沉脉就断定是寒证。少阴证中，脉微细而沉，和脉细数而沉，所代表的寒热差别，实在大不相同。麻黄附子细辛汤方 麻黄二两，去节；细辛二两。附子一枚，炮制，去皮，破成八片。以上三味药，用水一斗，先煎麻黄，煎至水量减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。少阴病，得病已经二三天，宜用麻黄附子甘草汤，稍微发汗。因为得病二三天还没有里证，所以只稍微发汗。【注】这是详细说明上条：少阴病得病二三天，仍然脉沉、发热不退的，宜用麻黄附子甘草汤，稍微发汗。这是说，二三天内没有出现呕吐、腹泻等里寒证，说明邪气已经衰退；但热邪仍在外，还应当发汗，只是不能发汗太过。所以不用细辛而改用甘草，是因为在温散之中还包含调和的意思。这两条都没有说“无汗”，并不是仲景遗漏了，而是阴证本来不应有汗，所以不必特别说明。【集注】张璐说：少阴病没有发汗的方法，发汗必然导致阳气亡失。只有这一证，外有太阳病的发热、无汗，内无呕吐、腹泻、烦躁、呕吐、口渴等症状，才可以温暖经脉、发散寒邪，取其微微汗出。程应旄说：“既然说是稍微发汗，仍然使用‘以’字和‘故’字来推究其原因，足以看出用药十分慎重。” 按：这两条与太阳篇中发热、头痛、脉沉而使用四逆汤的证候相同。太阳篇所说的病，因治疗不愈，等到超过三天，便可知道病已进入里；即使还带有太阳病的头痛，也应径直按照少阴病来治疗。这里说的是少阴病刚得二三天，虽然没有头痛症状，也不能完全按少阴病治疗，所以仍要兼用太阳病的治法来处理。一出一入，变化不过如此，界限十分分明。假如前一条是在得病二三天以后，后一条又超过二三天仍不痊愈，那么四逆汤和麻黄汤就应当互换位置，情况都是这样。汪琥说：“上一条是反常地发热而脉沉，这一条也是反常地发热而脉沉；但上一条说刚得病，病势急，这一条说得病二三天，病势缓，病情稍缓，治法也随之缓和。” 麻黄附子甘草汤方 麻黄二两，去节；附子一枚，炮制，去皮，破成八片。甘草二两，炙。以上三味药，用水七升，先煎麻黄一两，煮沸后去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。【集解】柯琴说：太阳病而脉反沉，便使用四逆汤急救其里，这是里寒、阴盛。这里是少阴脉而表证反见发热，所以在解表药中加入附子，预先固护阳气，这是表有热而阳气衰弱。发热而无汗，是太阳表证；脉沉而只想睡觉，是少阴里证。假如用麻黄打开腠理、细辛发散浮热，却不用附子固护元

译阳，那么太阳的微弱阳气就会向外耗散。只有附子与麻黄同用，才能在散寒邪的同时不使阳气亡失。这种病在里而波及表，脉沉却应当发汗，与病在表、脉浮而发汗，完全不同。如果表热轻微，说明受寒也轻，所以用甘草代替细辛，只使其微微发汗。甘草甘缓以缓和病势，和辛味药辛散相比，作用又有差别。少阴病，脉微，不能发汗，因为发汗会导致阳气亡失。阳气已经虚弱，尺脉又弱而涩的，也不能再用下法。【注】少阴病脉微，即使有发热，也是少阴里寒、外表发热，不同于太阳病的发热，所以不能发汗；发汗就会导致阳气亡失。然而阳气已经虚弱，津液也已枯竭，即使出现少阴病口燥、咽干等可以攻下的症状，如果尺脉弱而涩，也仍然不能攻下，又怕因此导致阴液亡失。【集注】方有执说：脉微，是阳气不充足，所以称为“无阳”。没有阳气，气化功能就不能运行，所以不能发汗。尺部脉用来诊察阴气；脉弱而涩，说明阴血不足，所以说也不能攻下。因此应当立即采用温补的方法，也就可以知道了。程应旄说：少阴病多有自利证，医生本来就不会轻易使用下法；但特别提出尺脉弱涩二字，就说明少阴病若有大承气汤证，其尺脉必定强而滑，这一点已经在这里预先显露出来了。病人寸脉、尺脉都紧，却反而出汗，这是阳气亡失，属于少阴病；按常法应当出现咽痛，并且再次发生呕吐、腹泻。【注】病人寸脉、尺脉都紧，发热而无汗，是太阳伤寒证。发热而汗出不止，是太阳病阳气亡失的证候。现在脉紧而不发热，却反而出汗，这属于少阴病。但是按少阴病的常规，应该出现咽痛，并且再次发生呕吐、腹泻。上一条脉微而无汗、不能发汗，是以脉象为主要依据。这一条有汗而脉紧、不能发汗，是以症状为主要依据。究竟应当依据脉象还是症状，不能不仔细辨察。【集注】程知说：寸尺脉都紧，是伤寒的脉象；按常理应当无汗，却反而出汗，说明太阳阳气向外亡失。如果把少阴阳气亡失的证候误认为太阳中风证，那就错了。少阴寒邪向上逼迫，就会咽痛、呕吐；向下逼迫，就会腹泻。少阴病，脉紧，到了七八天，自行出现腹泻，脉突然变得微弱，手足反而温暖，紧脉反而消失，这是病势将要解除；虽然烦躁并腹泻，也一定会自行痊愈。【注】这一条承接上一条，互相阐发其中的意义，用来区别阴阳和寒热。少阴病，脉沉、微、细，是寒邪所致的脉象。脉沉、数、细，是热邪所致的脉象。如果脉紧而出汗，这是少阴寒虚证。现在脉紧而无汗，是少阴寒实证。病情迁延到七八天后，自行出现腹泻。如果寒实证得到解除，脉必然由紧变为突然微弱，症状也必然由手足发冷转为手足温暖。由此可知，邪气随着腹泻排出，是病势将要解除。所以此时虽然烦躁并腹泻，实际上是阴气退、阳气复，因而知道必定会自行痊愈。【集注】方有执说：紧脉代表寒邪；自行腹泻，脉突然变微，是阴寒从体内向下泄出，所以说手足反而温暖，表示阳气恢复；阳气恢复则阴寒退却，所以说紧脉反而消失，是病将要解除。寒邪在阴分，脉紧而自行腹泻，脉突然变微、手足温暖、紧脉消失而病将解除，就像邪气在阳分时脉数而发热，汗出后脉和缓、身体转凉、数脉消失而将要痊愈一样，都是阴阳消长、盛衰转化的表现。程应旄说：脉象在腹泻后突然变化，由紧变为微；手足也在腹泻后由不温变为温暖，因此这里的“微”不是各种因阳气亡失而出现的微脉，而是紧脉消失、病人安稳的微脉。这是因为原先的寒邪已经随着腹泻排出，所以阳气得以恢复，病势将要解除。虽然烦躁并腹泻，也一定会自行痊愈。少阴病，得病一二天，口中感觉正常，背部怕冷，应当施灸，以附子汤为主治。【注】背部怕冷是阴阳两方面都可能出现的症状

译。例如阳明病没有大热，口干口渴，心烦，背部稍微怕冷，这是白虎加人参汤证。现在是少阴病，只想睡觉，得病二三天，口中不干燥而感觉正常，背部怕冷，这是少阴阳虚所致的背寒，不是阳明热邪熏蒸所致的背寒。所以应当施灸，并以附子汤为主方，以扶助阳气、消退阴寒。口干燥和口中正常，确实是区别这两种情况的可靠症状。【集注】程知说：这是说刚得病时，口中感觉正常，不口渴、不干燥，完全没有里热。《内经》说：背部属阳，背部怕冷说明阳虚阴盛，由此可知寒邪很深。如果是风寒在表而怕冷，那么全身都会感到寒冷。施灸可以扶助阳气、消退阴寒，服用附子汤可以温暖经脉、发散寒邪。医论中说：伤寒没有大热，口干口渴，心烦，背部稍微怕冷，用白虎汤加人参主治。那是阳热乘虚侵入阴分所导致的怕冷，与这里阴寒偏盛所导致的怕冷不同。阳热进入阴分，就会口干、心烦；阴寒偏盛时，不能熔化、耗伤津液，所以口中感觉正常。张璐说：太阳表气大虚，邪气得以侵入，侵犯少阴，所以得病一二天，仍然背部怕冷而不发热。这是阴阳两方面都亏虚，比两感证还要不同。两感证的表里都属于热邪，还可以用发汗法解表、用攻下法治里。这里则内外都属于虚寒，没有邪热可以攻治，只应当温暖经脉、补助阳气，用温补法补足其不足，再灸关元来协助治疗。虽然这种证候表面上似乎比发热、脉沉缓和，但危险性更加严重。汪琥说：这一条论述中，仲景没有说应当灸哪个穴位。常器之说：应当灸鬲俞、关元穴，位于背俞第三行。郭雍说：这里有错字，应当是灸鬲俞、关元穴。鬲俞是背俞部第二行的穴位。按：鬲俞确实属于背俞部第二行穴位；但常器之所说的第三行穴位，应当是鬲关，而不是鬲俞。《图经》说：鬲关二穴，在第七椎下方两侧，相距各三寸的凹陷中，取穴时端坐；这是足太阳经气脉所发出的部位，专治背部怕冷、脊柱强硬、俯仰困难，可灸五壮。少阴受寒必然是由太阳经传入，所以适合灸这个穴位。关元一穴，在腹部正中线上，脐下三寸，是足三阴经和任脉交会的部位，可灸一百壮。常器之所说灸鬲关，是温暖其表以发散外邪；灸关元，是温暖其里以扶助元气。少阴病，身体疼痛，手足寒冷，骨节疼痛，脉沉的，以附子汤为主治。【注】这一条承接上一条，详细列举症状，互相阐明其意义，从而说明治疗方法。身体疼痛，是表里都可能出现的症状。例如太阳病，脉浮、发热、怕冷、身体疼痛、手足发热、骨节疼痛，这是表寒证，应当用麻黄汤解表，以发散寒邪。现在是少阴病，脉沉、没有发热、怕冷、身体疼痛、手足寒冷、骨节疼痛，这是里寒证，所以用附子汤温暖里阳，以发散寒邪。【集注】方有执说：少阴属肾，肾主骨，寒邪过盛就会导致疼痛。程应旄说：“身体疼痛、手足寒冷、骨节疼痛，太阳伤寒也有这些症状。通过脉沉可以加以辨别；沉脉是阴寒深重所致，里阴有余而表阳不足，所以用附子汤主治。” 附子汤方 附子二枚，去皮，生用，破成八片；茯苓三两。人参二两；白术四两。芍药三两。以上五味药，用水八升煎煮，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。【方解】少阴是寒水之藏，所以寒邪侵袭严重时多会进入少阴；因此少阴一经最容易出现死亡证候。方中以附子二枚为君药，是取其药力峻烈，并且加重其主药作用。附子生用，一方面增强少火之阳，另一方面驱散内外寒邪，于是身体疼痛自然停止，怕冷自然消除，手足也自然温暖。以人参为臣药，是为了固护生气的根源，使五脏六腑有根本，十二经脉有根基，脉自然不再沉，骨节也可以调和。又用白术辅助以培补脾土，用芍药以平抑肝木，用茯苓以制约水邪。水邪受到制约，火阳自然旺盛；阳气旺盛

译，阴翳就会消退；肝木平和，脾土更加安定；脾土安定，水邪就受到控制；水邪受制，生化功能就能恢复。这确实是周全的治疗方法。如果因为畏惧而不敢使用，因拖延而耽误病情，岂不是非常可惜吗？少阴病，脉沉的，应当赶快温阳，宜用四逆汤。【注】少阴病只是想睡觉，脉象沉，如果没有发热、口燥等症状，就是寒邪已经进入脏腑，不必迟疑，应立即用四逆汤温治，以消除阴寒、扶助阳气。【集注】吴人驹说：脉沉必须辨别虚实，还要看得病时间长短；如果得病已经多日，且脉沉而有力，就应当另行辨治。四逆汤方 甘草（二两，炙）干姜（一两半）。附子（一枚，生用，去皮，切成八片）。以上三味药，加水三升，煎至一升二合，去掉药渣，分两次温服。体质强壮的人，可以用大附子一枚、干姜三两。【方解】方名为四逆，是因为它主治少阴病内外都寒、四肢厥冷的证候。以甘草甘温，温养阳气为君药；以姜、附辛温，助阳气以克服寒邪为臣药。甘草配合姜、附，能够鼓动肾阳，温散中焦寒邪，具有如同在水中温暖土壤的作用；姜、附配合甘草，能够疏通关节，使药力运行到四肢，具有驱逐阴寒、恢复阳气的力量。肾阳振奋、寒阴消退，阳气就能向外通达，脉也会自行升起，手脚自然就温暖了。【集解】汪琥说：少阴病本来脉象微细，只是想睡觉。现在轻按时，微弱的脉已经摸不到；重按时，细脉也将要消失，脉气潜伏隐藏而成为沉脉。这是寒邪深入内部，几乎将要进入脏腑，温治不能不赶快。稍微迟疑，就会出现怕冷、身体蜷缩、呕吐泄泻、烦躁、不能安睡、手足厥冷、脉搏摸不到等症状，各种死证很快就会接连出现。四逆汤的使用，难道还可以稍微迟缓吗？少阴病出现泄泻，主用白通汤。【注】少阴病，只是想睡觉，脉象微细，已经属于阳气被阴寒困遏。又加上泄泻，恐怕阴气下降到了极点，阳气也会随之向下脱失。所以用葱白为君药，大力疏通阳气，使它向上升；用姜、附为辅，迅速克制阴寒，缓解其下降趋势，这样尚未脱失的阳气就可以恢复。【集注】方有执说：少阴病又加泄泻，不只是经脉受病，也已经涉及脏腑。这是寒邪很重、阴气很盛。用干姜、附子治疗，是要压制阴寒，阴寒被制伏，寒邪自然就会消散。使用葱白而称为白通，是因为疏通阳气后，阴寒自然就会消退。程知说：这里是说出现泄泻时，应当疏通阳气。所谓少阴病，是指有脉微细、想睡觉等证候。少阴病泄泻，是阴气极盛，恐怕形成阴盛格阳，所以用姜、附消除阴寒，用葱白升发阳气。所谓“通”，一方面是用温法使阳气能够进入，另一方面是用发散法使阴气容易消散。汪琥说：肾虚而无火，不能主持水液，所以泄泻时用白通汤，是温暖内部以驱散寒邪。白通汤方 葱白（四茎） 干姜（一两）。附子（一枚，生用，去皮，切成八片）。以上三味药，加水三升，煎至一升，去掉药渣，分两次温服。【集解】汪琥说：此方与四逆汤相近，只是去掉了甘草，因为驱寒要迅速，取辛烈药性使药力骤然发作，直达下焦，所以不愿用甘味药使药效缓慢。而且药力尤其着重于葱白。少阴的阴寒与天地间的寒气都属于阴，两个阴相合，又偏向下而导致泄泻，于是便与阳气隔绝不通。姜、附虽然能够补益阳气，却不能保证真阳之气一定进入阴寒之中；只有葱白味辛，能够疏通阳气，使阴寒得到阳气而泄泻停止，才有希望痊愈。大辛大热的药物，不过是借助它们来补益人的阳气；如果没有疏通的作用，使真阳调和〔原文“和防”疑有讹误〕，又怎么能够奏效呢？少阴病，泄泻，脉象微弱，给予白通汤。如果泄泻不止，出现厥逆、脉搏摸不到、干呕、烦躁，主用白通加猪胆汁汤。服药后脉象突然显现，是死

译证；脉象微弱而逐渐续来，是生机尚存。【注】这一条承接上文，详细说明脉象，以阐明病情进展的意义。少阴病，泄泻，脉象微弱，给予白通汤。泄泻本应停止，现在却不止，反而转为厥逆、脉搏摸不到，又增加干呕和烦躁，这是阴寒盛到了极点、阴寒格拒阳气而使阳气将要脱失的征候。如果只用热药治疗寒证，寒邪既然太盛，就必然反过来格拒热药而使其不能进入，所以在前方中加入人尿、猪胆汁这类属阴之物，引导阳性药物进入阴经。所谓“逆者从之”，说的就是这种治法。所谓无脉，是说诊脉时脉象已经将要断绝。服汤后再次诊脉，如果脉象突然出现，就像蜡烛将尽时火焰反而升高，所以主死；如果脉象徐徐微弱地续来，就是正阳之气逐渐恢复，所以可以生存。因此，上条刚出现泄泻就用白通汤，在病势尚未形成时加以治疗，确实是很好的方法。【集注】程知说：这里是说阴盛格阳时，采用猪胆汁通达阴分的方法。已经给予白通汤，本来应该能够挽救阳气。现在泄泻却不止，反而发展到厥逆、无脉，可见阴邪更加肆虐。出现干呕和烦躁，说明阳性药物停留在膈部，不能进入阴分。这不是药力不能胜过病邪，而是缺少引导药力进入的作用〔原文“乡▯”疑为“向导”之讹〕。加入人尿、猪胆汁的阴寒之性，就可以引导姜、附的温性进入格拒它的寒邪之中，调和这种逆乱。这就是《内经》所说的从治法。程应旄说：“脉象突然出现，是死证；这是没有根基的阳气突然向外冲出的表现。脉象微弱而逐渐续来，是生证；这是阳气逐渐与阴气交接，阴气愿意接纳阳气的表现。” 白通加猪胆汁汤方 葱白（四茎） 干姜（一两）。附子（一枚，生用，去皮，切成八片）人尿（五合）。猪胆汁（一合）。以上三味药，加水三升，煎至一升，去掉药渣，加入猪胆汁、人尿，搅拌均匀，分两次温服。如果没有猪胆汁，也可以使用。【方解】此方就是在前面的白通汤中加入人尿、猪胆汁。加入人尿和猪胆汁，是取其同类之性。药物咽下以后，寒凉之体已经消散，温热之性随即发挥；药性彼此不相违逆，反而能大为增益，于是相互格拒的阴阳二气可以调和，上下的阴阳也可以贯通。少阴病，想吐却吐不出，心中烦躁，只是想睡觉，五六天后自行泄泻并口渴，这属于少阴病。这是因为虚弱，所以想通过饮水来救助自己。如果小便颜色发白，就是少阴病的各种表现都已经具备了。小便发白，是因为下焦虚弱而有寒，不能控制水液，所以使尿色发白。【注】少阴病想吐却吐不出，心中烦躁，只是想睡觉，五六天后自行泄泻并口渴，这是少阴传邪、寒热兼有的证候。如果是少阴热盛而燥、因干燥而引水自救的口渴，小便必定颜色发红，这是少阴燥盛不能滋生津液、下焦有热。现在是少阴虚弱而靠饮水自救的口渴，所以小便颜色发白，这是少阴虚冷、不能化生津液、下焦有寒。由此可以知道，少阴病各种表现俱全而口渴，有寒证和热证两种区别。【集注】成无己说：想吐却吐不出、心中烦躁，是表邪传入内部。如果腹部胀满疼痛，就属于太阴病。这里说只是想睡觉，由此可知属于少阴病。五六天是邪气传入少阴的时候；如果自行泄泻而不口渴，是寒在中焦，属于太阴病。这里自行泄泻而且口渴，是寒在下焦，属于少阴病。肾虚而水液不足，所以口渴，想通过饮水自救。下焦虚寒，所以小便颜色发白。泄泻而口渴、小便颜色发白，可知并不是里热。方有执说：“这段反复申明，是要让人知道不要把烦躁、口渴都误认为热证，以免因此误治。” 程应旄说：“烦躁的证候不全属于少阴，所以特意指出‘只是想睡觉’。口渴的证候也不全属于少阴，所以特意

译指出‘小便发白’。最后归结为下焦虚而有寒，是教人明白上部的病要从下部治疗。上部虚弱而没有阴液滋养，总是由于下部虚弱而没有阳气温煦。两个‘虚’字，都是由‘寒’字推导出来的。” 他又说：“呕吐、泄泻而口渴，与猪苓汤证相同；区别在于这里只是想睡觉。而且猪苓汤证小便必定不利且颜色发红；饮水这一点与白头翁汤证相同，但白头翁汤证是因为有热，小便也一定不会发白。” 林澜说：想吐却吐不出、心中烦躁，是阳气虚弱而被格拒、浮越于上；只是想睡觉、自行泄泻、小便发白，说明内部的真寒已经很深。必须知道，这种口渴不同于口燥舌干的口渴；如果同时有腹部胀满、大便闭塞、谵语等证候，自然应当按阳邪传入内部来治疗。既然内部虚弱而自行泄泻、小便发白，那么属于虚寒就十分明显了。特别指出是‘下焦’，足以说明阴气既然在下部旺盛，阳气必然被格拒在上部，怎么可以因为烦躁、口渴就误用攻热法呢！汪琥说：从全文来看，很像热证，只有小便颜色发白，才知道是实质上的寒证。这里所说的只是想睡觉，与热邪所致不同；这种睡眠必定不是昏沉混浊，呼吸也必定急促而细弱。说属于少阴，是为了区别于阳邪所致的口渴，而是体内没有津液、靠饮水自救的口渴；试着让他喝冷水，他一定不会喝得很多。仔细观察小便，如果颜色发白，少阴虚寒的各种证候就都具备了，由此可知并非热邪。沈明宗说：“这是少阴虚寒、表现似乎像热证的辨别方法。世人只知道四肢厥逆是虚寒证，哪里知道小便颜色发白才是确切的验证呢？” 吴人驹说：“阳明病想吐，就会不能入睡；少阴病则只是想睡觉。引用这一点，是用来辨别邪气盛衰、正气虚实。” 少阴病，饮食一入口就吐，心中阵阵恶心想吐，却又不能吐出来，刚开始发病时手足寒冷，脉象弦而迟，这是胸中有实邪，不可用泻下法，应当用催吐法治疗。如果膈部以上有寒饮，只是干呕，应当不可催吐，而应当温治，适宜用四逆汤。【按】“温温”应当是“嗢嗢”；“嗢嗢”是想吐饮物时的样子。【注】这一条承接上文“想吐却吐不出”，详细辨别脉象和证候，以说明治疗方法。饮食一入口就吐，而且心中阵阵恶心，想吐却又吐不出，恶心不止，这不是少阴寒虚所致的呕吐，而是胸中寒邪壅实所致的呕吐。所以刚开始发病时脉象弦而迟；弦脉表示有饮，迟脉表示有寒。手足寒冷，是因为胸中的阳气被寒饮阻滞，不能通达四肢。寒邪实在胸中，应当顺势使其越出，所以不可用泻下法。如果膈部以上有寒饮，只是干呕有声音却没有东西吐出，这是少阴寒虚所致的饮证，不是胸中寒邪壅实所致的饮证。所以不可催吐，只应立即温治，适宜用四逆汤；或者用理中汤加丁香、吴茱萸，也可以。【集注】程知说：这里是说少阴病因饮邪而呕吐，是肾邪向上逆行，应当温治而不应催吐。想吐却吐不出来，这是阴邪向上逆行的证候。如果刚开始发病时，邪气还没有深入，手足只是发冷而不是厥冷，脉只是弦迟而不沉细，这就属于邪气实、胸中的寒邪还在表的情况，归属于阳分，应当用吐法，而不应当用下法。吐是有东西吐出，呕则没有东西吐出，这两者必须辨别清楚。如果膈上有寒饮，只见干呕而不能吐出，这是阴寒之邪向上逆行，应当温治，不应当用吐法。说要急于温治，是说明如果不温治，就会出现厥逆、脉搏消失等各种变证。程应旄说：寒邪在胸中，按治法不宜用下法；但这属于实邪，只应采用吐法。吐出后阳气便能通畅，所以吐法也就是温法。如果膈上有寒饮而干呕，是虚寒从下向上侵袭，使水饮阻滞在胸中，究竟并不是胸中的病，应当直接用四

译逆汤急温下焦就可以了。少阴病，脉微细而沉，只想躺着，出汗，却不烦躁，自己想吐；到了五六天，出现自发性腹泻，又烦躁不安，不能躺下睡觉的，会死亡。【注】这是阐明上一条所说的脉证，由于没有及时温治而导致病情变化的意义。脉微细而沉，只想躺着，这是少阴寒证，本应当没有汗；现在反而出汗而不烦躁，是少阴阳气亡失的表现。又自己想吐，这是阴寒之邪向上逆行，正应当立即温治；错过这个时机而不治疗，拖延到五六天，再加上自发性腹泻，又烦躁不安、不能躺下睡觉，这是少阴肾中真阳受到扰乱、向外逃越而将要断绝的死证，此时即使温治也来不及了。【集注】方有执说：脉微、沉、细，只想躺着，是少阴的本病。出汗却不出现烦热，是阳气不足。想吐，是经中的邪气尚未退去。自发性腹泻，是脏腑的病情在进展。又进一步烦躁不安、不能躺下睡觉，是阳气将要断绝，因而扰乱不宁。程应旄说：现在谈论治病的人，往往要等到恶寒蜷卧、四肢厥冷等证候接连出现，才敢使用温法。却不知道病证已经到了这种地步，再用温法哪里还来得及？何况有些证候直到死亡也未必全部出现，为什么不根据本论中的要点预先防治，并逐一详细说明呢？少阴病，脉必定沉而微细，论中开头就提出这一点，大概已经向人说明了可以用温法的脉象。少阴病，只想躺着，论中又已经向人说明了可以用温法的证候。在阳经出现汗出，不能用温法。在少阴出现汗出，就应当急于温治，论中又明确说明了阳气亡失的原因。何况还有不烦躁而自己想吐、阴邪向上逆行的证候呢？这样看来，真武汤、四逆汤确实就像要提前三年储备的艾草一样，必须及早准备。却不知道预先筹划防治，拖延到五六天：先前只是想吐，现在又开始腹泻了。先前不烦躁，现在又烦躁而且坐立不安了。先前想躺着，现在却不能躺下了。阳气虚弱而受到扰乱，阴气旺盛反而加重，哪里还有不死的道理呢？少阴病，经过二三天仍未痊愈，到了四五天，出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，并且自发性腹泻，这是体内有水气；患者有的咳嗽，有的小便不利，有的腹泻，有的呕吐，用真武汤主治。【注】本论中，心下有水气，发热，有汗，烦躁口渴，想喝水，小便不利，属于太阳中风，是五苓散证。发热、无汗、干呕、不口渴、小便不利，属于太阳伤寒，是小青龙汤证。现在少阴病，二三天不愈，到了四五天出现腹痛、腹泻，说明阴寒已经很深了。假如小便通利，这是单纯的寒证而没有水气，就是附子汤证。现在小便不利，或者咳嗽，或者呕吐，这是阴寒兼有水气的证候。所以水寒之气向外侵袭肌表，就会出现四肢沉重疼痛。向内充盛于里，就会出现腹痛和自发性腹泻。水气停留在上焦胸肺，就会咳嗽气喘而不能平卧。停留在中焦胃腑，就会呕吐，有时还会腹泻。停留在下焦膀胱，就会小便不利，有时还会出现小腹胀满。这些种种证候，总的说来都不超出阴寒水气的范围。之所以不用五苓散，是因为这不是表热所导致的水饮。之所以不用小青龙汤，是因为这不是表寒所导致的水饮。所以只以真武汤为主，用温法祛寒来制约水气。【集注】喻昌说：太阳篇中，出现厥逆、筋肉跳动、肌肉颤动而阳气亡失时，已经使用过真武汤。现在少阴的水湿向上逆行，仍然使用真武汤来镇摄它。由此可见，太阳的膀胱和少阴的肾，一属腑一属脏，同样都与寒水有关。腑中的邪气属于阳邪，借用麻黄、桂枝来组成青龙。脏中的邪气属于阴邪，借用附子来组成真武。真武汤方 茯苓【三两】　芍药【三两】生姜【三两，切片】　白术【二两】附子【一枚，炮制，去皮，切成八片】以上五味药，用水八

译升煎煮，取三升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。如果咳嗽，加五味子半升、细辛和干姜各一两。如果小便通利，去掉茯苓。如果腹泻，去掉芍药，加干姜二两。如果呕吐，去掉附子，加生姜，使生姜总量达到半斤。【方解】小青龙汤治疗表证未解而兼有水气，是内外都属寒实的病证。真武汤治疗表证已经解除而仍有水气，是内外都属寒虚的病证。真武，是北方掌管水的神。用它来命名汤剂，是取依靠它来镇摄水气的意思。人的全身，能够制约水气的是脾，主管水液的是肾。肾就像胃的关口，水液聚集后归于同类；如果肾中没有阳气，那么即使脾的运化枢机能够运行，肾的关门却不能打开，水液即使想运行，又由谁来主管呢？所以水液没有主管和制约，就会泛滥而任意运行，于是出现这些证候。用附子的辛热之性来壮大肾的元阳，水液就有了主管。白术苦燥，能够建立并巩固中焦脾土，水液就有了制约。生姜辛散，辅助附子补益阳气，在温中的同时也有疏散水气的作用。茯苓味淡而能渗利，辅助白术健运脾土，在制约水气的同时也有利水的作用。其中尤其妙在芍药的酸敛之性，把它加入制水、主水的药物中：一方面可以泻肝木，使“子盗母气而致母虚”的情况得以避免；另一方面可以收敛阳气，使它归藏于阴，不再有浮越失散的忧患。谁说性属寒阴的药物对阳气没有益处呢？那些昏昧不明白制约关系理论的人，误用小青龙汤发汗而导致阳气亡失，使用这剂汤药，也是同样的道理。但腹泻时要减去芍药，是因为阳气没有向外发散。加干姜，是因为要温暖中焦以胜过寒邪。水寒之邪损伤肺而引起咳嗽时，加细辛、干姜，是为了疏散水寒。加五味子，是为了收敛肺气。小便通利时去掉茯苓，是因为虽然有寒，但水气不能停留。呕吐时去掉附子，加倍使用生姜，是因为病并不是下焦水气停留而导致胃病。所以不需要温补肾阳来运行水气，只应当温暖胃气来疏散水气；辅助使用生姜，是因为它还能止呕。【集解】程知说：白通汤、通脉四逆汤、真武汤，都是针对少阴腹泻而设。白通汤所对应的四种证候，附子都用生附子。只有真武汤这一证使用炮制成熟的附子，因为附子生用能够温通经脉、驱散寒邪，炮制后使用则能温暖中焦、去除水饮。白通汤诸方以通达阳气为重点。真武汤以补益阳气为先，所以用药有轻重的不同。干姜能够辅助生附子温通经脉，生姜能够辅助熟附子疏散水饮。张璐说：考察真武汤的方剂，本来是治疗少阴病水饮在体内凝结，所以首先推重白术、附子，同时配合茯苓、生姜来运化脾气、渗利水气，这是人们容易明白的。至于使用芍药进行细微的防护，若不是仲景就想不到；因为这种证候虽然说是少阴的本病，实际上又由于水饮蓄积在体内，所以出现腹痛、自发性腹泻、四肢沉重疼痛，而小便反而不利。如果是极度虚寒，小便必然清白而不能控制，哪里会反而不利呢？这种证候不但真阳不足，真阴也一定向来亏虚，或者是阴中潜伏着阳邪所导致；如果不用芍药固护阴液，怎么能承受附子的刚烈药性呢？病人全身大热，却反而想要穿衣，这是热在皮肤、寒在骨髓。全身大寒，却反而不想接近衣被，这是寒在皮肤、热在骨髓。【注】身体属于表，脏腑属于里，这是按照内外来区分表里。皮肤属于表，骨髓属于里；六腑属于表，五脏属于里，这是按照身体的浅深以及脏腑的阴阳来区分表里。这里所说的病人，就是已经患病的人。全身大热，是说身体内外都发热，属于三阳证。反而想穿靠近身体的衣服，这是虚假的热象；虽然热表现在皮肤的浅表部位，真正的寒邪却在骨髓的深

译处，是阴盛到了极点而表现出类似阳证的现象。全身大寒，是说身体内外都寒冷，属于三阴证。反而不想接近衣服，这是虚假的寒象；虽然寒表现在皮肤的浅表部位，真正的热邪却在骨髓的深处，是阳盛到了极点而表现出类似阴证的现象。【按】这里是通过病人的痛苦和喜好来判断寒热的真假，从而确定阴阳证候；应当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉滑而厥冷、恶寒而不愿接近衣被、口燥咽干等条文一同参照考察。【集注】成无己说：说皮肤，是指浅表部位；说骨髓，是指深处。说皮肤，是指外部；说骨髓，是指内部。身体发热却想接近衣被，是表热里寒。身体发寒却不想接近衣被，是表寒里热。一般来说，表热里寒，脉必定沉而迟。里热表寒，脉必定滑而数，必须加以辨别。郑重光说：皮肤，是位于骨髓外面的浮浅部分。骨髓，是位于皮肤里面的深沉部分。想要接近衣服，是借助外在的衣物来抵御内在的寒邪，这是真寒。身体一接触东西就感到不适，和衣服厚薄无关，这是假寒。不观察病人的痛苦和喜好，凭什么测定真正的寒热、确定标本呢？少阴病，腹泻而排出未消化的食物，里寒而外热，手足厥冷，脉微弱得将要断绝；身体反而不恶寒，面色发红；或者腹痛，或者干呕，或者咽喉疼痛，或者腹泻停止而脉仍不能显现，用通脉四逆汤主治。【注】少阴就是肾。肾的卦象如坎卦，像一阳陷在二阴之中。如果二阴过盛，一阳必然衰弱，阴邪于是开始侵入内部，孤阳因此向外逃越。腹泻而排出未消化的食物，手足厥冷，脉微弱得将要断绝，是里部阴气极盛。身体反而不恶寒，面色反而发红，外表反而发热，是阴寒把阳气格拒在外。所以即使有腹痛、干呕、咽喉疼痛等证候，也应当仿照白通汤的方法，在四逆汤中加入葱，以消除阴寒、恢复阳气。【集注】程应旄说：热邪被寒邪格拒，无论腹痛、干呕还是咽喉疼痛，都属于腹泻过程中阳气被格拒在外的证候。即使腹泻停止，而脉仍像先前一样将要断绝、不能显现，也不能说里寒已经退去，便妄自针对外热进行治疗。必须按照四逆汤的治疗原则，使下部的阴邪消散；但要加葱白，以宣通下焦的阳气，使阳气通畅，脉也随之出现，这才算真正痊愈。林澜说：“格”，就是拒格、阻拒的意思；也叫“隔”，是阳气和阴气彼此隔绝。又叫“戴阳”，阳气浮越在上部，好像戴在头上一样。真正的寒邪进入里部，阴气没有不旺盛的；但病势再重，也不过是阳气越来越微弱、阴气越来越旺盛罢了。通脉四逆汤方 甘草二两，炙制；干姜三两，体质强壮的人可以用四两。附子大的一枚，生用，去皮，切成八片。以上三味药，用水三升煎煮，取一升二合，去掉药渣，分两次温服。如果脉立即出现，就是病愈。面色发红的，加葱九茎。腹中疼痛的，去掉葱，加芍药二两。呕吐的，加生姜二两。咽喉疼痛的，去掉芍药，加桔梗一两。泄利停止而脉仍未出现的，去掉桔梗，加人参二两。各种病证都与此方相符合时，才可以服用。【方解】本论中扶助阳气、抑制阴气的药剂，对于中焦受寒、阳气微弱而不能向外通达的，主要用四逆汤；对于内外都寒、阳气虚弱严重的，主要用附子。阴气在下部旺盛、把阳气阻隔在上部的，主要用白通汤。阴气在内部旺盛、把阳气阻隔在外部的，主要用通脉汤。由此可知，四逆汤是运行阳气的；附子是温补阳气的；白通汤是宣通上下阳气的；通脉汤是使内外阳气通达的。现在脉象微弱，似乎将要断绝，里部寒冷而外部发热，这是肾中的阴气旺盛，把阳气阻隔在外，所以应当用通脉汤。将干姜加倍、加入

译甘草来辅助附子，改名为通脉四逆汤，是因为它能够大力壮旺元阳，主持内外，使外浮的热气共同返回体内。此时生气已经离散，生命危在顷刻；如果以性情柔缓的甘草为君药，怎么能迅速召回外散的阳气呢？所以改用干姜为君药。但一定要加入与干姜等量的甘草，是担心在阴气涣散之后，姜、附子的猛烈药力不能安养元气；这就是所谓有节制的用药。面色发红的，加葱，以通达被阻隔在上部的阳气；腹痛的，加芍药，以调和停留在里的阴气；呕吐、气逆的，加生姜，以止呕；咽喉疼痛的，加桔梗，以利咽；泄利停止而脉仍未出现、气少的，都加倍用人参，以生成元气、使脉恢复。少阴病，呕吐、泄利，但手足不厥冷，反而发热的，不会死亡。脉搏不能触及时，灸少阴经七壮。【注】少阴病呕吐、泄利，按常理应当手足厥冷；现在不厥冷，反而发热，说明阳气还没有衰败，所以说不会死亡。如果脉搏不能触及，虽然有外在发热，也恐怕是假热，必须防止阳气脱失；应当立即灸少阴经，迅速疏通阳气，这样脉才可能恢复。【集注】程知说：前一条用通脉四逆汤，是里寒外热、手足厥冷而脉不能触及的情况。这一条采用灸法，是里寒外热、手足不厥冷而脉不能触及的情况。少阴经的动脉在足内踝部。喻昌说：前一条背部恶寒的证候，灸后还要用附子汤；阴寒凝结在内，不是一次艾灸所能胜任的。这一条手足反而发热，只是阴气在内、阳气在外，所以只灸本经以引导阳气向内，不必再使用温热药物。汪琥说：医经典籍说肾的原穴出于太溪；灸少阴七壮，应当灸太溪二穴，位置在内踝后方、跟骨处动脉的凹陷中。少阴病，呕吐、泄利，手足厥冷，烦躁不安，像要死去一样的，以吴茱萸汤为主治。【注】明明称作少阴病，却用厥阴病的药物治疗，是因为少阴、厥阴常有合病，证候相同但病情不同，所以治疗方法也不同。少阴病有呕吐、泄利，厥阴病也有呕吐、泄利；少阴病有厥逆，厥阴病也有厥逆；少阴病有烦躁，厥阴病也有烦躁，这就是两经合病而证候相同。少阴病的厥逆有轻有重，厥阴病的厥逆则有寒有热；少阴病的烦躁多表现为躁，厥阴病的烦躁则多表现为烦。少阴病多是阴气旺盛、把阳气阻隔在外，所以主要用四逆汤中的姜、附子，驱逐阴邪以恢复阳气。厥阴病多是阴气旺盛、郁滞阳气，所以主要用吴茱萸的辛烈药性，迅速疏散阴邪以通达阳气。这就是病情不同、治法有别。现在有呕吐，却不吐蛔虫，手足厥冷，所以称为少阴病。但其厥冷不过到肘、膝，多表现为烦而躁，像要死去一样，所以又属于厥阴病的主治范围。因此不用四逆汤，而用吴茱萸汤。【集注】程知说：呕吐、泄利，是阴邪在里，向上侵扰脾胃。厥冷，是阳气不能温煦四肢。烦而躁，是阴气旺盛到了极点，以致阳气突然外露，扰乱不安。病证发展到这种程度，已经接近危险境地。若没有吴茱萸的辛温之性，就无法降下上逆的阴气；若没有人参、生姜、大枣的甘温之性，就无法培补中焦脾土、制约肾邪。“躁烦”和“烦躁”也有区别：躁，是阴躁；烦，是阳烦。“躁烦”是说先躁而后烦，表示阴邪已经向外逼迫；“烦躁”是说先烦而后躁，表示阳气还在体内与阴邪相争。其中轻重、浅深的区别，学习医术的人应当详细审察。程应旄说：温法本来就是为阴寒而设，所以真正的寒证大多表现为假热。凡是阴盛格阳、阴证表现得像阳证等情况，都是少阴病迷惑人的地方；必须从假象中辨别出真实病情，才不会被它牵制。例如呕吐、泄利而出现厥冷，是胃阳衰弱、肾阴同时侵入所致。谁不知道这是寒证呢？但它反而以烦躁、像要死去的症状来迷

译惑人，这是阳气受到阴邪拒斥、无处安身，所以出现这种现象。吴茱萸汤借助肝木的力量来增强火势，使脾土得到温煦，水寒便会退去。吴茱萸汤方 吴茱萸一升；人参三两。生姜一两；大枣十二枚。以上四味药，加水七升煎煮，取二升，温服七合，每日服三次。【集解】罗天益说：仲景的治法，对于少阴病重在固护元阳，对于厥阴病重在固护生气。厥阴属肝木，虽然是两阴交会并且阴气将尽之处，但一阳的真气实际上从其中生起；这种生气一旦虚弱，三阴的浊气就会直接侵逼中焦和上焦。不仅厥阴本经的各种证候都会出现，还会使阳明失去健运功能，以致少阴的真阳浮露在外，出现呕吐、泄利、厥逆、烦躁、像要死去、吃谷物就想呕吐等各种症状。吴茱萸禀受东方震卦之气，味辛苦而性大热，能够疏达肝木郁滞，直入厥阴，降下阴盛的浊气，所以用它作君药。人参禀受中和的正气，味甘性温，能够大力补益，接续先天真气，挽救性命，使将要断绝的生气上升，所以用作臣佐药。生姜、大枣调和胃气并使药力通达四肢，这样震木与坤土相互协调，肝木与脾土不相伤害，一阳的作用得以实现，三阴之间便都充满生生不息之气。这样一来，各种证候哪有不消退的呢？方有执说：呕吐会损伤阳气，泄利会损伤阴气；厥冷是阴气受损而逆乱，烦躁是阳气受伤而紊乱。吴茱萸辛温，能散寒暖胃而止呕；人参甘温，能补益阳气、固护根本并补益中焦；大枣能辅助胃气、补益脾气；生姜是治疗呕吐者的要药。因此，这四味药是温暖中焦、降逆止呕所必需的。少阴病，呕吐、泄利、躁烦、四肢厥冷的，会死亡。【注】这一条承接上一条，互相说明其中的意义，用来区别可治与不可治。这一条的呕吐、泄利、烦躁、厥逆，都与上一条相同，仍用吴茱萸汤治疗。既然如此，为什么又说会死亡、不能治疗呢？这是因为少阴病的烦躁多是躁，烦少躁多，属于阴；厥阴病的烦躁多是烦，躁少烦多，属于阳。厥阴病手足厥冷不过到肘、膝，微弱的阳气还没有断绝，所以可以治疗；少阴病四肢厥冷，不能恢复温暖，只有阴气而不能化生阳气，所以说会死亡。【集注】程应旄说：“由呕吐、泄利而出现躁烦，可以知道阴阳已经离散脱失、互相扰乱；再加上四肢厥冷，阳气已经断绝，不死还等什么呢？假如早知道温暖中焦，哪里会有这种情况呢？” 张璐说：“这一条与上一条没有不同，为什么上一条可以治疗，而这一条却不能治疗呢？一定是已经使用温暖中焦的方法而没有痊愈，反而转为更加躁烦，所以判定为死证。” 少阴病，怕冷，身体蜷缩，并有泄利，手足厥冷的，不能治疗。【注】这一条是进一步说明上一条手足厥冷而不能治疗的意义。怕冷、身体蜷缩而卧，虽然属于少阴证，但还不至于死亡。如果下利不止，手足厥冷而不能恢复温暖，就是只有阴气而没有阳气。即使没有呕吐、泄利、躁烦，也不能治疗。【集注】喻昌说：阴气旺盛而没有阳气，即使采用四逆汤等方法，也只是想在已经没有阳气的地方挽回阳气；但这种阳气不能挽回的情况很多，所以说不能治疗。少阴病，四肢厥冷，怕冷，身体蜷缩，脉搏不能触及，不烦而躁的，会死亡。【注】这一条总承上面三条，用来说明不可治疗的死证。所谓四肢厥冷，是指厥冷超过肘、膝，并且不能恢复温暖。表部阳气虚弱，所以怕冷。阴气主屈曲，所以身体蜷缩而卧，不能伸展。脉搏不能触及，说明生气已经断绝。如果只有烦而没有躁，说明还存在可以挽回的阳气。现在没有烦而只有躁，这是只有阴气而没有阳气，所以说会死亡。【集注】程应旄说：各种阴邪的症状都出现了，

译脉搏又不能触及，阳气已经先断绝。没有烦而只有躁，是孤立的阴气没有依附，生命将自行耗尽。医经典籍说：阴气安静时，精神藏于内；躁动时，阴气便消亡。躁动会使藏于阴气中的精神向外耗散，精神耗散了就会死亡。假如早知道恢复脉搏、疏通阳气，哪里会有这种情况呢？少阴病，下利，脉微而涩，呕吐并出汗，必定频繁想要排便，但实际排出很少，应当温暖上部，并用艾灸治疗。【注】脉微，说明阳气虚弱；脉涩，说明血少。必定多次更衣，是下利频繁；反而排出很少，是想要下利却实际排出不多。这就是现在所说的阳气虚、血少、里急后重的下利病。呕吐并出汗，是阴气在内部旺盛，向上逆行而导致呕吐；阳气虚弱，失去固护作用，所以出汗。应当温暖上部，适宜采用艾灸。【集注】程应旄说：少阴病下利，可以知道阳气微弱；现在脉象微弱而且涩，不仅是阳气微弱，阴液也将要枯竭了。阳气微弱，所以阴寒邪气逆向上冲而呕吐；阴液枯竭，所以出汗并频频用力排便。在同一治法中，既想扶助阳气，又想保护阴液，那么四逆汤、附子一类的方药都难以使用了。只有灸头顶上的百防穴来温通它，既可以代替姜、附子一类药物扶助阳气并使其上行，又可以避免姜、附子辛散走窜而损伤下焦，所以下利能够停止，最终也不会损伤阴血。由此可见，病在少阴，不能因为温法难以使用，就完全放弃温法。汪琥说：考察这一条的论述，仲景没有说明应当灸哪一个穴位。医经典籍说应灸厥阴俞，常器之说应灸太冲，这些说法都是错误的。郭雍说：灸太溪虽然属于少阴经的穴位，也是不对的。仲景说应当温暖上部，方有执说：这里的“上”，指的就是头顶的百防穴。《图经》说：此穴又名三阳五会，位于前顶穴后一寸五分、头顶正中；原来用于治疗小儿脱肛长期不愈，可灸七壮。这一条也灸此穴，是为了升提阳气，使阴阳得到调和。少阴病，下利停止，但头晕目眩，时时自行昏厥冒昧，是死证。少阴病下利停止，如果胃气和顺、能够进食，精神清爽，这是病将要痊愈的表现。现在下利虽然停止，反而头晕目眩，时时昏厥不省人事，这是气将脱、神将离去，所以即使下利停止，仍然主死。方有执说：头眩，俗话说就是昏晕。各经的阳气都在头部，下利停止而头晕目眩，是阳气失去依附，浮越到体外，神气散乱，所以时时自行昏厥。因此可以知道这是死证了。张锡驹说：“这一条的死证，全在‘头眩自冒’这几个字上体现出来。如果下利停止而头不晕、不昏厥，那么其中已经调和了，怎么会死呢？” 张璐说：“人体的阴阳是相互依附的。阴液从下部亡失，那么原本聚集在头部的各经阳气就会纷乱躁动，所以头晕目眩，时时自行昏厥。阳气从上部脱失，便主死。由此可见，阳气恢复、下利停止就能生存；阴液耗尽、下利停止反而会死亡。” 汪琥说：下利停止，病本来应当痊愈。现在反而成为死候，不是阳气恢复而下利停止，而是阳气脱失、下利耗尽。少阴病，六七天后呼吸高促的，死。少阴病只是想睡觉，呼吸平和，这是气机和顺的表现。现在呼吸高促，是气息短促、逆乱。凡是患病卧床而呼吸高促、气息短促的，多数会死亡。喻昌说：“‘六七日’这几个字，把辨证区别写得最为细致。这是因为经邪传入少阴后的呼吸高促，与二三日时太阳病出现喘的表证，完全不同。程知说：肾是生气的根源，呼吸高促，说明真气散走到胸中，不能再回归气海，所以主死。程应旄说：肺主气，肾是生气的根源，也是呼吸出入的门户，和人的生死关系最大。呼吸高促，是生气已经在下部断绝，不能再纳气，所以浮游的气息

译只能在上部呼出而没有吸入。死亡虽然形成于六七日以后，但其征兆在六七日以前就已经显现了。既然已经患了少阴病，为什么不预先固护、预先防备，竟使真阳涣散而无法再恢复呢？本条前面反复告诫不可发汗，接着又急切地强调重用温法，无非就是已经看到了这一点。魏荔彤说：病过了七天，呼吸高促、气息逆乱，和时时自行昏厥一样，都是阳气从上部脱失。一个表现为头晕昏厥、阳气上升后不能返回；一个表现为呼吸高促、气的根基已经铲除；道理相同，只是证候表现不同。所以仲景都把它们判定为死证。少阴病，脉细、沉而数，说明病在里，不可发汗。少阴病只是想睡觉，如果脉细、沉而微，是邪气随寒而化。现在脉细、沉而数，是邪气随热而化。即使出现发热，也是病将要转属阳明，并不像前面所说的少阴病初起反而发热、脉沉而不数，适合用麻黄附子细辛汤发汗的情况。所以说病在里，不可发汗。程知说：“这是说热邪在里，禁止发汗。少阴病的脉本来就应当微细。现在脉沉，并且兼有数脉，正是热邪在里的征象。发汗就会扰动经脉，增加燥热，甚至发生夺血的变证。” 郑重光说：脉细、沉而数，说明里部有潜伏的阳热。所以说病在里，这是热邪传入里的证候，绝对不可发汗；发汗就会扰动经气，发生亡血的变证。少阴病发热、脉沉，是病在表，因为没有里证，所以可以发汗。如果脉浮而迟，表现为表热里寒、下利清谷，这是迟脉表示阳气不足，病在里，也不能因为脉浮就认为病在表而发汗。必须知道，阴中有阳，脉沉也可以发汗；阳中有阴，脉浮也应当用温法。本条脉细、沉而数，数表示有热，沉表示病在里，这是阳热邪气进入里部，所以以不可发汗来告诫后人。少阴病，只出现厥冷而没有汗，却强行发汗，必然扰动血液；不知道血会从哪里流出，有的从口鼻出，有的从眼睛出，这叫作下部厥冷、上部阴血枯竭，属于难治证。这一条说明，强行使少阴热邪发汗，就会发生扰动血液的变证。少阴病，脉细、沉而数，再加上厥冷，也属于热厥。阴证本来就不应有汗，即使没有汗，也不适合发汗。如果强行发汗，就是强行驱发少阴的热邪之汗。本来不应当发汗，却强行发汗，更加助长少阴的热邪，使其炽烈沸腾，必然扰动本经的血液；血或许从口鼻流出，或许从眼睛流出，这叫作下部厥冷、上部阴血枯竭。所谓下厥，是少阴热邪在下部形成热厥；所谓上竭，是少阴的血液在上部枯竭。所以属于难治证。张璐说：强行逼迫少阴病出汗，会扰动血液，血势必逆行向上，从阳窍流出，因为发汗所用的都是阳性药物。程应旄说：五液都由肾所主，强行发少阴之汗，会使全身气机逆乱，血液随着奔迫急促的气势而涌出，所以无法预知它会从哪条道路流出。沈明宗说：“少阴病，只见厥冷而无汗，病在里，应当用四逆散调和阴气、疏散邪气，病自然会退，厥冷也会自行痊愈。怎么可以强行发汗呢？” 魏荔彤说：“厥冷而有汗，是内有寒邪逼迫阳气、阳气向外亡失的表现，所以属于寒化的阴邪；无汗而厥冷，则是热邪潜伏在里，不能向外透达，邪热在体内消耗阴液。这样就可以确定是热化的阳邪，毫无疑问。” 少阴病，咳嗽而下利，并出现谵语，是由于被火法逼迫损伤了。小便一定困难，因为曾强行逼迫少阴病出汗。少阴属于肾，肾主水液。少阴受邪，不能主持水液运行，邪气向上侵犯就咳嗽，向下侵犯就下利；邪气随寒而化，就是使用真武汤的证候。邪气随热而化，就是使用猪苓汤的证候。现在又被火法逼迫发汗，邪气便随热而化，并转属胃，所以出现谵语。津液在体内耗竭，

译所以小便困难；这些都由强行发少阴之汗造成。想要救护阴液，可以在白虎汤、猪苓汤两方中选择使用。方有执说：所谓“强责”，是指过分强求发汗。小便和汗，都是血液所化。少阴本来血液就少，强行发汗会耗夺血液，于是小便也会枯竭，所以排尿困难。少阴病，下利六七天，咳嗽而呕吐，口渴、心烦、不能入睡，主治用猪苓汤。凡是少阴病下利清稀、咳嗽、呕吐而不口渴的，属于寒饮。现在少阴病六七天，下利黏秽，咳嗽、呕吐、口渴，心烦而不能入睡，这是少阴热饮为病。饮邪与热邪相互搏结，向上侵犯就咳嗽，侵犯中焦就呕吐，侵犯下部就下利。热邪耗伤津液，所以口渴；热邪扰动心神，所以心烦不能入睡。应当用猪苓汤利水、滋润燥热，这种饮热证候就都可以痊愈。赵嗣真说：少阴病咳嗽而下利、呕吐、口渴、心烦、失眠，以及厥阴病下利而想喝水，都是邪气传变后的热证，脉一定沉细而数，所以用黄连、滑石等药清热利水。少阴病自行下利而口渴，想吐却吐不出，心中烦闷，只想睡觉，小便颜色白，这是本经阴邪所致的寒证，脉一定沉而微，所以用附子、干姜温阳。汪琥说：下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦、不能入睡，怎么知道不是少阳、阳明病呢？然而少阳、阳明病如果出现这些证候，属于里实证，脉一定弦大而长；本病的脉一定微细，所以可以确定无疑是少阴病。林澜说：下利说明邪气已经聚集在下部，那么为什么还会呕吐并咳嗽呢？大概到了六七天，出现口渴、心烦、无法入睡，就说明传入上部、上犯人体的邪气又加重了。口渴就一定会放纵饮水，饮水过多就会停积为水，所以热邪既没有解除，水液停蓄的证候又重新出现。这是热邪传入下部所致的下利，不能和阴寒导致的呕吐、下利同时出现相比。呕吐而口渴，一般先呕吐后口渴，是邪气将要解除；先口渴后呕吐，多是水液停积。何况还应当兼顾观察水寒之邪上冲犯肺而导致咳嗽的情况呢？由此可知，体内必然兼有饮邪。沈明宗说：“黄连阿胶汤所治的心烦不能入睡，与本条很相似，但治法不同，这是为什么呢？本条是少阴的风热转入阳明而导致下利，所以用猪苓汤驱导水邪，使其仍从膀胱排出，主要是急救胃中的津液。另一条只有心烦不能入睡而没有下利，是肾水枯少，所以用黄连阿胶汤滋补阴液、清降火热，主要是急救肾阴。” 魏荔彤说：咳嗽而咽喉不痛，口渴而口中不干，由此可知邪气虽然因传经而入里化热，但其中夹有水饮，所以热势不能肆意猛烈发展；虽向上冲而导致咳嗽、呕吐，却不至于咽痛；虽阻隔正常津液而口渴，却不至于口干；再加上少阴病本有的心烦不能入睡和只想睡觉，这是阴证中出现阳证，难道不是传经之热兼有水湿吗？之所以没有出现黄疸，是因为少阴病本来就有下利，湿邪不能停留，热邪不能蓄积。由此看来，热邪兼有水饮，已经十分明显。少阴病，四肢厥冷，患者有的咳嗽，有的心悸，有的小便不利，有的腹中疼痛，有的泄利而里急后重，主治用四逆散。凡少阴病四肢厥冷，虽然属于阴盛、阳气不能向外温煦，但也有阳气被阴邪郁闭、不能宣达而导致四肢逆冷的情况，所以会出现或咳嗽、或心悸、或小便不利、或腹痛、或泄利后重等证候。现在只有四肢厥冷，没有其他寒证或热证，既没有可以用温法治疗的寒邪，也没有可以用攻下法治疗的热邪，只适合疏通畅达阳气，所以用四逆散主治。李中梓说：考察少阴病用药，有阴阳之分；如果是阴寒盛而四肢厥冷，不用姜、附子就不能治疗。本证虽然说四肢厥冷，但必定不是很冷，或者手指尖略有温度，或者脉不沉微，这是阴中包含阳气的证候。只是气机不能宣通

译，所以四肢厥冷。因此用柴胡清凉表邪，用芍药清理中焦；这本来是肝胆病的方剂，少阴病也使用它，是因为水与木同源。用枳实疏通七冲之门，用甘草调和三焦之气；气机宣通后，四肢厥冷就可以痊愈。程知说：伤寒以阳气为主，四肢厥冷有阴邪进逼的迹象，此时攻下会使阳气更加下陷而不能外出，所以医经说，各种热邪传经而至四肢逆冷，是最难辨认的。如果认为是寒邪深藏于里，却没有脉微欲绝的表现；如果认为是热邪深藏于里，却没有烦渴的证候。其实只是热邪入里结聚，使阳气不能顺利运行到四肢。这种证候应当用和解法，不应当用寒凉攻下法；所以经文所用药剂轻少，没有比这个方子更合适的，由此可以看出它药力轻缓、疏解邪气的意义。” 程应旄说：“刚得这种病时，四肢厥冷固然不是热证，也不是寒邪深入的重证；出现咳嗽、心悸，有时小便不利，似乎是水饮停蓄；腹痛、泄泻，又似乎是寒邪凝滞，其中还兼有大便下坠不爽这一证候，难道不是因为下焦气机郁滞在趺阳脉，而经络失于宣通吗？” 汪琥说：四逆散证是阳邪传变而进入阴经，这是用来解除传经之邪的，并不是治疗阴寒证的。凡是阳热到了极盛的程度，六脉细弱，言语声音轻微，神情倦怠安静，手足只是清凉而未完全厥冷，看起来像阴证，但大便秘结、小便频数、牙齿干燥、舌有苔，这说明热邪已经潜伏在体内，必然还会发热。如果使用温热药，体内的热势就会更加炽盛；如果使用寒凉药，热邪又会被寒药束缚而不能发散。治疗方法只宜调和肌表、解除肌肉表邪，使气血疏通，这样里热自然会消除。这就是张仲景创立四逆散的原因。四逆散方 甘草【炙】、枳实【捣破，用水浸泡，再炙干】柴胡、芍药 以上四味药，各取十分，捣碎过筛，用白饮调服，每次一方寸匕，每日服三次。咳嗽的，加五味子、干姜各五分；这两味也主治下利。心悸的，加桂枝五分。小便不利的，加茯苓五分。腹中疼痛的，加附子一枚，炮制至裂开。泄泻而大便下坠不爽的，先用水五升煮薤白三升，煮取三升，去掉药渣；将散剂三方寸匕放入药汤中，再煮取一升半，分两次温服。【方解】方名为四逆散，与四逆汤都治疗手足厥冷，但四逆汤治疗阴邪所致的寒厥，本方治疗阳邪所致的热厥。热厥，是三阳经的邪气传入厥阴而形成的合病。太阳与厥阴合病，是麻黄升麻汤、甘草干姜汤的证候。阳明与厥阴合病，是白虎汤、大承气汤的证候。本证是少阳与厥阴合病，所以以柴胡为君，疏解肝胆的阳邪；以芍药为臣，泄肝阴之郁；以甘草为佐，缓和肝气；用枳实为使，破除肝气上逆。这三味药配合柴胡，能够向外疏解少阳之阳，向内调达厥阴之阴，使肝胆疏泄的功能恢复，于是厥冷就可以通解。有时咳嗽，或有下利，是水饮之邪在上下部位致病，所以加五味子、干姜温暖中焦以散水饮。有时心悸，是水饮停留而侵犯心脏，所以加桂枝通达阳气以益助心阳。有时小便不利，是水饮蓄积在膀胱，所以加茯苓利水以引导水饮排出。有时腹中疼痛，是寒邪凝结在里，所以加附子温暖中焦以止痛。有时泄泻而大便下坠不爽，是寒热之邪郁结，所以加薤白开通结滞，以疏解寒热。【集解】方有执说：人的四肢温暖和顺才是正常，因此四肢不温和就叫作逆。只是四肢不温和而尚未达到厥冷，说明热邪还没有深入，所以用柴胡解除，用枳实泄下，用芍药收敛，用甘草调和。少阴病出现下利，如果下利自行停止，怕冷而蜷曲着睡卧，但手足温暖，就可以治疗。【注】少阴病怕冷、四肢厥冷而下利不止，是阴寒盛的表现。现在下利能够自行停止，手足能够自行转温，虽然还有怕冷、蜷卧的表现，却是阴寒退却、阳气恢复

译的征兆，所以说可以治疗。【集注】程应旄说：少阴病下利，而下利自行停止，说明阴寒也随着下利排出，并且还没有发展到阳气脱失。虽然有怕冷、蜷卧等不良证候，只要手足温暖，就说明阳气还有挽回的机会，所以可以用温法救治。沈明宗说：手足温暖，说明真阳尚未离散，应当立即使用白通汤、四逆汤一类的方剂，温通经脉、驱散寒邪；寒邪退去，真阳就能恢复，所以说可以治疗。少阴病，怕冷而蜷缩，时常自行烦躁，想要脱去衣服和被子，可以治疗。【注】少阴病怕冷而蜷缩，是阴寒证。如果时常自行烦躁，想要脱去衣服和被子，这是阳气恢复、阴寒退却的征兆，所以说可以治疗。少阴病，患病已有二三天以上，心中烦躁，不能安睡，用黄连阿胶汤主治。【注】这一条承接上文，说明它的治疗方法。少阴病，患病二三天以上，也就是说可能已经到了四五天。二三天时少阴病只是想睡，到四五天反而变成心中烦躁、不能安睡，而且没有下利、泻出清稀未消化食物、咳嗽、呕吐等证候，由此可知不是寒证，因此不用白通汤。这也不是水饮证，所以不用猪苓汤，而是热证，故用黄连阿胶汤主治，使少阴不再受到热邪灼伤，自然可以痊愈。【集注】程知说：二三天时邪气在少阴，到了四五天已经转属阳明，所以没有呕吐、下利、厥逆等证候。心中烦躁而不能安睡，是阳明的热邪在内扰动少阴，所以不能安睡。治疗应当以清解热邪、滋养阴液为主。黄连阿胶汤方 黄连【四两】、黄芩【二两】芍药【二两】、鸡子黄【二枚】阿胶【三两】以上五味药，用水六升，先煎黄连、黄芩、芍药三味，煎取二升，去掉药渣，放入阿胶使其完全熔化；药液稍冷后放入鸡子黄，搅拌均匀，温服七合，每日服三次。【集解】柯琴说：这是治疗少阴病的泻心汤。凡是泻心汤，都必须借助黄连、黄芩来清泄引导，但根据病在阴阳而有所区别。病在三阳，胃中不和而心下痞满坚硬，虚证就加人参、甘草来补益，实证就加大黄来攻下。病在少阴而心中烦躁、不能安睡，既不能用人参、甘草助阳，也不能用大黄损伤胃气。所以用黄芩、黄连直接折降心火；用阿胶补益肾阴；鸡子黄辅助黄芩、黄连，在泻心火中补养心血；芍药辅助阿胶，在补阴之中收敛阴气。这样心肾相互协调，水气上升、火气下降，因此原本扶阴泻阳的方剂就变成了滋阴和阳的药剂。这样少阴的火邪各自归于应在的部位，心中的烦躁和失眠就可以消除。医经典籍说：“阴气平和，阳气固密，精神才能得到调治。”这大概正是说这个方剂吧。少阴病，下利，咽喉疼痛，胸中满闷，心中烦躁，用猪肤汤主治。【注】身体温暖、腹部胀满并下利，是太阴证。身体寒冷、想要睡觉并下利，是少阴证。身体发热而不能睡，咽喉疼痛，是热邪所致。身体寒冷、想要睡觉而咽喉疼痛，是寒邪所致。现在身体寒冷、想要睡觉、下利、咽喉疼痛，又同时出现胸中满闷、心中烦躁，是少阴的热邪。少阴经脉沿着咽喉循行，它的支脉从肺出来，联络心脏，流注胸中；因此少阴热邪向上逆行，所经过的部位就没有不发生病变的。以猪肤汤作为主方，用来清解少阴上焦的热邪，同时止住下焦的泄利。【集注】喻昌说：下利、咽喉疼痛、胸中满闷、心中烦躁，说明少阴热邪充斥于上、中、下各处，无处不到，不能使用寒凉攻下的药物。所以创立了猪肤汤这一治法。阳气微弱的用附子温通经脉，阴液枯竭的用猪肤滋润燥邪；温通经脉和滋润燥邪之中，都兼有驱散邪气的意义。猪肤汤方 猪肤一【斤】以上一味药，用水一斗煎煮，取五升，去掉药渣，加入白蜜一升、白粉五合，熬煮至香，搅拌均匀，温

译服，分六次服完。【方解】猪肤，就是猪皮革外层的皮肤。它质地轻，味道咸。质轻能够疏散，味咸能够入肾。所以治疗少阴咽喉疼痛，是在清解热邪之中兼有疏散的作用。【集解】成无己说：猪属于水类动物。它的药气首先归入肾，能够解除少阴经的外来热邪。加入蜂蜜以滋润燥邪、消除烦躁，加入白粉以补益气力、止住下利。少阴病患病二三天，咽喉疼痛，可以给予甘草汤。如果没有好转，就给予桔梗汤。【注】少阴病患病二三天，只有咽喉疼痛而没有其他证候，是少阴经受到外来热邪的轻证，可以给予甘草汤，缓缓清泄少阴的热邪。如果仍不痊愈，就给予桔梗汤，也就是在甘草汤中加入桔梗，以疏开郁结的热邪。不使用苦寒药，是担心热邪郁闭在阴经之中。【集注】喻昌说：使用甘草，是调和、缓解邪势；使用桔梗，是开通并提散邪气。这是因为病在二三天内，其他证候尚未齐备，所以可以使用这种方法。如果到了五六天，少阴病的下利、呕吐、气逆等证候都出现了，这种方法就不能再使用了。甘草汤方 甘草【二两】以上一味药，用水三升煎煮，取一升半，去掉药渣，温服七合，每日服两次。桔梗汤方 桔梗【一两】、甘草【二两】以上二味药，用水三升煎煮，取一升，去掉药渣，温服，分两次服完。少阴病，咽喉内部疼痛，用半夏散及汤主治。【注】少阴病所说的咽痛，是指咽喉或左或右的一处疼痛。咽中痛，是指咽喉内部各处都疼痛。与局部咽痛相比，病情更重。病情严重时，涎液缠绕在咽喉内部，所以用半夏散，散去风邪以驱除痰涎。【集注】方有执说：这是说风邪使热势很盛，痰涎向上壅塞而导致咽喉痹阻疼痛，所以用桂枝驱散风邪，用半夏消除痰涎，用甘草调和并清除热邪。这三味药配伍，也是治疗咽喉疼痛的一种方法。半夏散及汤方 半夏【洗】、桂枝 甘草【炙，三味各等分】以上三味药分别捣碎、过筛，再混合制成散剂，用白饮调服，每次一方寸匕，每日服三次。如果不能以散剂服用，就用水一升煎煮至沸腾七次，放入散剂两方寸匕，再煎煮三沸，离火后稍微放凉，少量多次咽服。半夏有毒，似乎不应当以散剂直接服用。少阴病，咽喉内部受伤并生疮，不能说话，声音发不出来，用苦酒汤主治。【注】少阴病咽喉疼痛长期不愈，病情加重，咽喉被疼痛损伤，逐渐生疮，不能言语、声音发不出来，这是必然的病势；用苦酒汤主治，以半夏涤除痰涎，以蛋清收敛疮面，以苦酒消除肿胀，这样咽喉就会清利，声音也能发出。【集注】程知说：咽喉疼痛忌用发汗法，也忌用寒凉攻下法，所以甘草汤、桔梗汤、苦酒汤三方都采用调和、和解的方法；只有前一条的半夏散及汤，采用辛温发散、温和解表的方法。苦酒汤方 半夏【洗净，剖开，大小如枣核，十四枚】、鸡子【一枚，去掉蛋黄，将苦酒放入鸡蛋壳中】以上二味，把半夏放入苦酒中，再将鸡蛋壳放在刀环中，置于火上，使其煮沸三次，去掉药渣，少量含在口中并慢慢咽下。如果没有好转，再制作三剂服用。【集解】李杲说：大体上，少阴病多有咽喉损伤、咽喉疼痛的证候，古方用醋煮鸡蛋来治疗咽喉失音，是取其酸味收敛的作用，确实适宜。半夏辛辣而燥烈，为什么还要使用它呢？因为少阴病多属于寒证，取半夏辛味能够发散；一味药发散、一味药收敛，于是就有调治咽喉的功效。程知说：按五行取象，蛋清象征天，蛋黄象征地。前面的黄连阿胶汤使用鸡子黄，是取其入肾滋养阴液的意义；这里的苦酒汤使用鸡子白，是取其入肺润泽疮面的意义。少阴病，患病八九天，全身和手足都发热，是热邪在膀胱，必然

译会出现便血。【注】邪气传入少阴后，既没有从阴化而出现寒证，也没有从阳化而出现热证，这是因为患者平素肾气充足；所以内藏虽已受邪，邪气逗留八九天后，仍会再次传入腑，并向外发散。太阳经主管体表，所以全身和手足都发热。如果热邪返回卫分，不出汗就不会解；如果热邪返回营分，不出鼻血就不会解。热邪在上部较重，就会头痛、眼睛昏花并出鼻血；热邪在下部较重，就会腹痛、小便困难并便血，这是病理上必然的结果。凡是热邪较轻而血分较多的，就会形成瘀血，蓄积在体内；热邪较重而血分较少的，热邪逼迫血液运行，血就不能蓄积。现在这是少阴邪热，又转入膀胱而损伤营分，逼迫血液向下窍运行，所以出现便血。【集注】程知说：前面所说的少阴病，手足并不厥冷，反而发热，这是不会死亡的表现，说明阳气还没有完全亏损。到了八九天，全身以及手足都发热，这是阴邪盛于里的表现。张璐说：少阴病很难出现发热，一旦发热，就是阴邪消尽、阳气恢复，所以《少阴篇》中说，手足不厥冷，反而发热的，不会死亡。然而病到了八九天，正是阴邪从体内解除的时候，反而出现全身和手足都发热，少阴病本来不应有这种证候，应当是脏邪转入腑，肾将热邪移至膀胱；由于膀胱主管体表，所以全身和手足都发热。膀胱中的血受到少阴热邪逼迫，必然向下窍排出，因为阴的属性是向下的。少阴病，发病二三天到四五天时，出现腹痛、小便不利、下利不止、便中带脓血的，用桃花汤主治。【注】少阴病二三天时没有阴邪的证候，到了四五天才出现腹痛、小便不利，这是少阴阳邪攻入里部。如果又出现腹痛、口燥、咽干，并且病邪转为燥化，就是可以用攻下法治疗的证候了。现在出现腹痛、小便不利，是热邪瘀滞在里部，水液没有排出的通路，势必向下逼迫大肠而形成下利。假如腹泻日久，热邪损伤营分，营分被火邪化灼，血液腐败成为脓，这就是可以用清法治疗的证候。现在下利昼夜不停，并且大便带脓血，可知热邪已经随着腹泻而减退，但下焦滑脱不固。所以用桃花汤主治，以补益中气来固摄滑脱。【集注】成无己说：《金匮要略》说，阳证由于里热，便会流出鲜血；阴证由于里寒，便会排出像猪肝一样的紫黑色血块。喻昌说：治疗下利，必须先固护中焦。中气不向下坠，滑脱就失去根源，自然会停止。注家看到方中使用干姜，便认为是寒邪损伤胃，却不知道这是热邪挟带少阴之气，填塞在胃中，所以少量辅用干姜的辛味来疏散它。程知说：这是治疗下利便脓血的方法。腹痛、小便不利，是少阴热邪的表现。又下利不止，便中带脓血，说明证候已经损伤血分，而且还有中气下陷、滑脱的危险。所以用桃花汤固涩肠道，止住下利。魏荔彤说：这个证候是热邪在下焦，熏蒸中焦，使气化因热邪郁滞而不能运行，大便又因热势旺盛而自行泄泻。时间一久，下利不停，肠胃中的污浊之物像脓一样夹带着血，全部随着大便排出；热邪一天不消退，下利一天就不会停止。沈明宗说：“这是邪气夹带体内湿气，凝滞在血分，所以大便带脓血。” 桃花汤方 赤石脂【一斤，一半完整使用，一半筛成细末】干姜【一两】糯米【一升】以上三味药，加水七升，煮糯米至熟，去掉药渣，温服七合。再服赤石脂末一方寸匕，每日三次。如果服一次就痊愈，剩下的药就不要再服。少阴寒邪多表现为下利清谷，少阴热邪多表现为便脓血；日久不止，就是关口失去固摄、下焦滑脱了。本方以质地厚重、药性收涩的石脂为主药，滋养肠道以固摄滑脱；辅以味甘而汁液丰富的糯米，补益气血、

译滋养中焦。这样即使下利日久、中气虚弱、津液枯竭，也没有不痊愈的。本方的精妙之处尤其在于少量使用干姜，其用意不在于温补，而在于疏散郁结的火邪，借此使脓血无所凭借而化解。如果服一次就痊愈，剩下的药不要再服，因为本方药物黏滞收涩的性质很强。少阴病，下利而大便带脓血的，用桃花汤主治。【注】少阴病各种下利使用温法，是因为这类证候属于虚寒。这种少阴病下利便脓血，是热邪损伤营分；但不直接使用苦寒药，是因为日久热邪已经随着血液排出，肾又受到邪气侵扰，关口失去固摄，所以用桃花汤主治。少阴病下利而大便带脓血的，可以针刺。【注】少阴病下利便脓血，使用桃花汤仍不止，是热邪瘀滞在阴分，这时可以针刺少阴经的穴位以泄去热邪；热邪除去，脓血自然会停止。【集注】张璐说：先下利日久，后来才便脓血，就使用桃花汤；如果不是先下利，而是一开始就下利便脓血，就可以针刺经穴；如果针刺经穴仍未痊愈，就应当改用白头翁汤；如果又出现咽干、心烦、不能入睡，那么还必须用黄连阿胶汤，才符合治疗原则。林澜说：“针刺，是泻去经脉之气，使其宣通。下利便脓血，既然主用桃花汤，这里又说可以针刺，就像痞证下利不止时，还要利小便，使用五苓散，以弥补石脂、禹余粮药力不足之处；所以这里针刺，也是用来辅助桃花汤，弥补其不足。” 少阴病，患病二三天，出现口燥咽干的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。【注】邪气传到少阴，二三天就出现口燥咽干，必定是患者平素胃火旺盛、肾水亏虚，应当用大承气汤迅速泻去胃火，以救护肾水；如果再拖延时日，肾水就会枯竭，阴气必然亡失，即使再攻下也来不及了。【集注】成无己说：用大承气汤迅速攻下以保全肾阴，这是什么道理？医经说：三阴经患病，病邪已经进入腑中的，就可以攻下；这说明上一条少阴病就是邪入腑的证候。少阴邪热已经转入腑中，胃腑的实热消灼肾水，所以出现口燥咽干；使用大承气汤泻去腑中实热，实热自然就会消除。而且少阴所属的脏是肾，五行属水；胃腑属土，泻土就是为了救水。方有执说：口燥咽干，是因为少阴经脉沿着咽喉上行，夹着舌根，邪热停留在经脉中，使肾水因此枯竭。然而水液枯竭就会使土燥，土燥又会使水更加枯竭，所以必须赶快攻下。张璐说：“考察少阴病必须急下的三种证候：一种属于传经而来的热邪极其亢盛，一种属于热邪转入胃腑，一种属于温热病从少阴发起；这些都是片刻也不能耽误的证候，所以应当赶快救护将要断绝的肾水。这与阳明病必须急下的三种治法同出一源，而具体途径不同。” 汪琥说：所谓少阴病患病二三天，并不是说刚刚得病二三天就出现口燥咽干，而是说少阴病口燥咽干这一证候已经持续二三天。少阴病，自发性下利，排出清水，颜色纯青，心下必定疼痛，并且口干燥的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。【注】少阴病自发性下利而排出清水，是说腹泻时没有粪渣；颜色纯青，是说排出的全都是污浊的水。排泄物中没有粪渣，纯粹是污水，这属于少阴实热，所以心下必定疼痛，口燥咽干，显然是少阴病应当急下的证候。所以应当赶快攻下，适宜用大承气汤。【集注】程知说：阳邪与热邪结聚，口中必然干燥；如果是阴邪，口中就会润和而不干燥。所以应当赶快攻下，以挽救阴液。沈明宗说：“邪气传入阳明，必须等到大便坚硬后才攻下，这是因为那时还没有损伤胃中津液。现在排出清水，是由于少阴邪热炽盛，乘势逼迫胃中津液，顷刻之间病势已经濒危，不得不采用以通治通的方法，迅速攻夺邪热，以救护将要断绝的胃阴和肾阴

译。” 少阴病，患病六七天，腹部胀满而不大便的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。【注】少阴病六七天，腹胀而不大便，大概是因为患者平素阳气旺盛，胃中有宿食；所以传入的邪气已经进入少阴，又转而归属阳明，形成胃腑实证，适宜用大承气汤迅速攻下。【集注】张璐说：少阴病的证候，自动下利的最多；虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，所以多采用温补法。传经而来的阳邪在体内结聚，就会自行下利而排出纯青色的水；温热病则会自行下利、烦躁、口渴，都适宜用攻下法夺邪清热。现在患病六七天不大便而腹胀，可以看出邪热已经转入阳明，成为胃腑实证，所以适宜赶快攻下。少阴中风，脉象阳部微弱、阴部浮显，是病势将要痊愈的表现。【注】少阴中风，如果脉象表现为阳浮阴弱，这是风邪传入少阴，说明病势正盛，还不能说将要痊愈。现在反而是阳脉微弱，阴脉浮显。阳脉微弱，说明外邪已经散去，表气调和；阴脉浮显，说明里气强盛，邪气正向外排出，所以说病将要痊愈。少阴病将要解除的时间，是从子时到寅时上半段。【注】子、丑、寅时是阳气产生并逐渐增长的时候，少阴病在阳气生发之际缓解，正所谓阳气进则阴气退，阴气得到阳气就能使邪气自行解除；由此可以看出，少阴病最重视真阳。音切 踡【读音同“拳”】

译《御纂医宗金鉴》第七卷 <子部，医家类，《御纂医宗金鉴》> 钦定《四库全书》《御纂医宗金鉴》第八卷 《订正仲景全书·伤寒论》注：厥阴病全篇目录。乌梅丸 当归四逆汤 当归四逆加吴茱萸生姜汤 白头翁汤 《御纂医宗金鉴》第八卷目录 钦定《四库全书》《御纂医宗金鉴》第八卷 《订正仲景全书·伤寒论》注 辨析厥阴病的脉象、证候及其治疗的全篇 厥阴，是阴气将尽、阳气开始产生的脏，与少阳互为表里。所以厥阴发病时，阴阳错杂，寒热混合；邪气到了厥阴经，因患者体质不同而发生不同的转化。如果患者平素偏热，邪气就会随阳气转化为热，因此会出现消渴、气向上冲撞心部、心中疼痛发热、蛔厥、口腔溃烂、咽喉疼痛、喉痹、痈肿化脓、便血等阳证。如果患者平素偏寒，邪气就会随阴气转化为寒，因此会出现手足厥冷、脉微弱欲绝、皮肤寒冷、脏腑厥冷、下利而胃中阳气衰败等阴证。所以少阳病不能解除而传变到厥阴时，病情就会危重。厥阴病衰退，转而归属少阳，是病势将要痊愈的表现。阴阳的消长变化中隐藏着极大的危机；现在把阴阳随体质转化以及厥证、发热相互胜负和反复变化的细微征兆，在本篇中详细阐发，使临床诊治者能够掌握其中的要领。厥阴病的表现是消渴、气向上冲撞心部、心中疼痛发热、感到饥饿却不想吃东西，吃东西就吐蛔虫；如果误用攻下法，就会下利不止。【注】这一条总的说明厥阴病的主要纲领。厥阴是阴气将尽、阳气开始产生的脏；邪气到了厥阴经，可以随阴气转化为寒，也可以随阳气转化为热，所以厥阴病阴阳错杂、寒热混合。消渴，是饮水很多而小便很少，这是厥阴转化为热，耗伤水液的结果。厥阴经脉起于足大趾，沿大腿内侧上行，进入阴部，环绕生殖器，抵达小腹，贯穿心膈，并与肺相连；热邪沿经脉向上逆行，冲入膈中，所以气向上冲撞心部，心中疼痛发热。感到饥饿却不想吃东西，并不是完全不能进食，而是因为一吃东西就会扰动蛔虫并呕吐，所以虽然饥饿却不想吃，吃了就吐蛔虫。消渴而大量饮水，又饥饿却不能进食，那么胃中所有的东西，就只有水和热邪罢了。如果又因厥阴热气挟带蛔虫上冲而引起疼痛，误认为已经转属阳明、属于实证腹痛而使用攻下法，那么胃气会更加虚弱，必然下利不止。【集注】成无己说：邪气从太阳传到太阴，就会腹部胀满、咽喉干燥，但还没有形成口渴；传到少阴，就会口燥、舌干而口渴，但还没有形成消渴；传到厥阴，就形成消渴，是因为邪势更盛，能够大量消耗水液。张卿子又说：我曾见过几例厥阴消渴，舌头完全红赤，手足厥冷，脉微弱，口渴严重，服用白虎汤、黄连汤等，都不能挽救。这是因为厥阴消渴都是寒热错杂的邪气所致，不能与单纯阳热亢盛的证候相提并论。魏荔彤说：这里进一步解释厥阴传经热邪所造成的病患，逐一列举其证候，是为了禁止误用攻下法。伤寒邪气传入少阴，是进入里部的深处；从少阴再传到厥阴，就到了三阴的最深尽头。邪气侵入阴经的尽头后，已无处可再传，却和少阳一样，成为阴阳升降出入的通道。少阳病没有攻下法，厥阴的阴邪也没有攻下法，攻下就是误治，这一点是可以知道的。开头标出“消渴”二字，因为凡是热证往往口渴；但寒湿阻隔正气，也有口渴的情况；不过，这种口渴虽然想喝水，却一定不能多喝；从来没有口渴就喝水、喝了仍然口渴，随着饮水很快消耗，口渴始终如此的情况。若出现这种情形，便是消渴，是经脉传来的热邪侵入厥阴，毫无疑问。厥阴病，口渴想喝水，少量给他喝，就会痊愈。【注】厥阴病口渴想喝水，是阳气将要恢复、阴阳将要调和，身体要求饮水以自我滋润并