御纂医宗金鉴卷五

译花。所谓中风，是说这种少阳病由中风之邪传变而来。少阳经脉起于眼外眦，经过耳后进入耳中；它的分支从缺盆下行至胸中。表邪沿着胁部传入少阳经，所以出现眼红、耳聋、胸中胀满而烦躁。不过，这属于少阳半表半里的胸满而烦，并不是太阳证邪气陷入胸中所导致的胸满而烦，因此不能用催吐或泻下法。如果催吐、泻下，就会使中焦虚弱；神志因虚怯而出现心悸和惊恐。这一条揭示了中风之邪传入少阳的大致纲要。【集注】程知说：少阳病只适宜用和解法。如果催吐，就会损伤阳气而出现心悸；如果泻下，就会损伤阴气而出现惊恐。汪琥说：少阳病禁用催吐、泻下法，只是因为见到烦躁、胀满，就误用了催吐、泻下的方法。成无己注说，催吐会损伤气，气虚就会心悸；泻下会耗损血，血虚就会惊恐。却不知道惊和悸都主要与心有关；误用催吐、泻下后，津液衰竭耗损，神志虚弱怯惧，所以会心悸而惊恐。沈明宗说：胸中烦闷胀满，看起来似乎可以催吐，但少阳之邪已经向下进入胸部并沿胁部运行，此时催吐只会损伤胸中的正气，使邪气内聚，逼迫心神，于是出现心悸和惊恐。魏荔彤说：这一条仲景没有开方；小柴胡汤条文中有心烦、心下悸等证候，想来可以不必另求他方。既然汗、吐、下三法都不能使用，就应当采用和解法；小柴胡汤是针对少阳证的药方，因此应当确定使用它。伤寒时脉象弦细，出现头痛、发热，属于少阳病。少阳病不能发汗，发汗就会出现谵语。这说明病邪已经转入胃；胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦躁而心悸。【注】这里不说“少阳伤寒”，而只说“伤寒”，是简略的说法。意思是这种少阳病由伤寒之邪传变而来。弦细脉是少阳的脉象。上一条没有说脉象，这一条是补充说明。头痛、发热、无汗，是伤寒的证候。又兼有口苦、咽干、眼花等少阳证候，所以说属于少阳。少阳病已经属于半里，因此不能发汗。如果发汗，就会进一步损伤津液并助长热邪，必然发生谵语。既然出现谵语，就说明病邪已经转而归属于胃。如果患者平素津液充足，胃气能够自行调和，也可能痊愈。否则津液枯竭、热邪凝结，胃气不能调和，就不只会谵语，还会更加烦躁并心悸。这一条揭示了伤寒之邪传入少阳的大致纲要。【集注】王肯堂说：凡是头痛、发热，都属于表证；为什么这里的头痛、发热却属于少阳呢？因为脉象弦细，所以知道邪气已经进入少阳的范围。喻昌说：少阳伤寒禁用发汗法；少阳中风禁用催吐、泻下法。这两层意思相互说明，对误治的防范就更加严格。伤寒出现头痛、发热，本来适宜发汗，尚且不能发汗，那么伤风不能发汗就更不必说了。伤风出现胸满而烦，看起来似乎可以催吐、泻下，尚且不能这样治疗，那么伤寒不能催吐、泻下就更不必说了。脉象弦细，说明邪气将要入里，胃中的津液已经被热邪消耗；如果再发汗，使津液反复向外排出，怎么能不出现谵语呢？汪琥说：误用发汗法后出现谵语，是因为津液被夺失，胃中干燥，所以言语错乱。这里说少阳邪气已经转归胃，胃气调和就会痊愈，是说应当用药清除胃中的热邪，使胃气恢复平和。胃气不和时，不仅会谵语，还会更加烦乱、惊悸；这是说胃热向上侵扰心神，所以藏于心中的神志不得安宁。伤寒五六天，或中风，出现寒热往来、胸胁部胀满难受、默默不语而不想吃东西、心中烦躁且容易呕吐；或者胸中烦躁但不呕吐，或者口渴，或者腹中疼痛，或者胁下痞塞坚硬，或者心下悸动、小便不利，或者不口渴而身体有微热，或者咳嗽，都以小柴胡汤为主方。【注】这一条承接上面三条，详细说明各种证候，以阐明治疗方法。伤寒或中风，到了三四天

译出现口苦、咽干、眼花等证候，并见弦细脉，就知道邪气已经传入少阳。如果兼有耳聋、眼红、胸满而烦，就知道是由中风传变而来。如果兼有头痛、发热、无汗，就知道是由伤寒传变而来。现在到了五六天，又出现寒热往来、胸胁部胀满难受、默默不语而不想吃东西、心烦且容易呕吐，就知道中风和伤寒传入少阳的证候都同时出现了。少阳之邪向前可以传入太阴之里，向后可以退回太阳之表，居于半表半里之间。邪气向外与表相合，半表之邪不能解除，就出现寒；邪气向内与里相合，半里之气不和，就出现热；表里变化没有固定，所以寒热往来不定。少阳经脉向下经过胸部、沿胁部运行，邪气聚集在经脉中，所以胸胁部胀满难受。少阳邪气接近阴分，所以患者默默不语。少阳属木，木邪发病会妨碍脾土，所以不想吃东西。邪气在胸胁，火邪无处宣泄，向上逼迫心部，所以心中烦躁。邪气想要进入里部，里气向外抵抗，所以发生呕吐；呕吐后木气得以舒展，所以患者喜欢这种感觉。这些都是应当用柴胡治疗的证候。其余各种证候有时会出现，总的来说都应以小柴胡汤为主方，再根据出现的证候随证加减治疗即可。既然已经区分中风、伤寒传变的来源，却不区分治疗方法，这是为什么呢？这是因为太阳病有营、卫的区别，所以风邪、寒邪的辨别和治疗应当严格区分；等传到阳明、少阳时，就没有营卫的区别了，而且这些邪气都转化为热，所以治疗最终相同。【集注】成无己说：邪气处在表里之间，就叫作半表半里。所谓伤寒、中风，是说或者是伤寒，或者是中风，并不是先伤寒后又中风，或先中风后又伤寒。五六天是邪气由表传里的时候；邪在表就怕冷，邪在里就发热。现在邪在半表半里之间，位置尚未固定，所以寒热往来。邪在表时，心腹不会胀满；邪在里时，心腹就会胀满。现在说胸胁部胀满难受，也说明邪气处在表里之间。邪在表时，呻吟不安；邪在里时，内心烦躁。经文说：阳邪进入阴分，人就会安静沉默；这是因为邪气正由表向里传，处在表里之间。邪在表时还能吃东西，邪在里时不能吃东西；不想吃东西，说明还没有严重到完全不能吃，因此也属于表里之间。邪在表时不烦躁、不呕吐，邪在里时烦躁胀满并呕吐；烦躁而容易呕吐，说明邪气正由表向里传。邪气刚进入里部，位置还没有固定，传变的部位也不一致，所以会出现各种或然证候。方有执说：五六天只是大概的说法。寒热往来，是邪气进入躯壳以内、脏腑以外，处在表里两界之间的空隙，也就是所谓半表半里；这里正是少阳所主管的部位。所以邪气进入阴分并与阴相合，就发寒；邪气外出并与阳相合，就发热。邪气出入没有规律，所以寒热交替发作。太阳一经有营卫的不同，所以风邪、寒邪的治疗方法不同。阳明经靠近太阳营卫运行的部位，距离很近，所以对风邪、寒邪仍须严格辨别。少阳经越过阳明，距离太阳已经很远，风邪、寒邪的治疗没有区别。经文把伤寒、中风、五六天、寒热往来等内容交错叙述，是为了说明风邪、寒邪到了这一阶段，治疗最终归于一致。小柴胡汤方 柴胡【半斤】　黄芩【三两】人参【三两】　半夏【半升，洗】甘草【三两，炙】　生姜【三两，切】大枣【十二枚，剖开】以上七味药，加水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日服三次。加减法 如果胸中烦躁但不呕吐，去掉半夏，在人参的基础上加栝蒌实一枚；如果口渴，去掉半夏，增加人参，使人参与原方合计为四两半，再加栝蒌根四两；如果腹中疼痛，去掉黄芩，加芍药三两。如果胁下痞塞坚硬，去掉大枣，加牡蛎四两。如果心下悸动、小便不利，去掉黄芩，加茯苓四两；如果不口

译渴、体表有微热，去掉人参，加桂枝三两，温服后微微出汗即可痊愈。如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。【方解】邪气传到太阳、阳明，分别有发汗、催吐、泻下等治法；邪气传到少阳，只适宜用和解法。发汗、催吐、泻下三种方法都在禁忌之列，因为邪气处在半表半里，正在躯壳以内交争。处在半表这一界，是外来的邪气导致发病；处在半里这一界，是人体自身的正气受到损害。邪气正处在两界之间，既不能进也不能退，彼此相持，所以确立和解这一治法。用柴胡解除少阳经表的寒邪，用黄芩解除少阳腑里的热邪。又担心里部太阴的正气过于虚弱，经中的少阳邪气乘虚侵入，所以用生姜、大枣、人参调和中焦，预先增强里气，使里部不受邪，并通过调和使邪气从表部解除。世俗之医不考察邪气究竟是否处于半表半里，也不辨别是否适宜和解，以及阴阳证候的疑似之处，总把小柴胡汤当作通用方剂。医生庆幸这样处理自己不会犯大错，患者也喜欢药味平和，却不知道这种因循敷衍会误害病人，实际危害很大。所以凡是治病的人，都应当认识病情尚未显露的变化，及早谋划治疗。【集解】程应旄说：方剂称为小柴胡，是取其配合少阳病的意义。至于组方时的防治意义和加减方法，归根结底都在于使上焦通畅、津液能够下行、胃气因此调和。方中用柴胡疏理木气，使半表之邪能够从外部宣散；用黄芩清泻火邪，使半里之邪能够从内部透解；用半夏疏豁痰饮，降下里气的上逆；人参能补益内里的虚弱，帮助生发阳气。甘草辅佐柴胡、黄芩，使内外得到调和。生姜、大枣辅佐人参、半夏，使营气和卫气通畅协调，彼此配合、相互济助，使邪气不至于向内侵入而能从外解散。如果烦躁却不呕吐，是火气燥盛，逼迫于胸中的缘故，所以去掉人参、半夏，加栝蒌实。口渴，是燥邪已经耗伤津液，并逼迫肺气的缘故，所以去掉半夏，加栝蒌根。腹中疼痛，是木气散入土中，使胃阳受到困阻，所以去掉黄芩以安定脾土，加芍药以收敛木气。胁下痞闷坚硬，是邪气既已停留，木气便变得实盛，所以去掉大枣甘味的缓和作用，加牡蛎咸味的软坚作用。心下悸动、小便不利，是水邪侵扰心脏，所以去掉黄芩的苦寒之性，加茯苓的淡渗之性。不口渴而身体有轻微发热，是半表的寒邪还停滞在肌表，所以去掉人参，加桂枝来解除它。咳嗽，是半表的寒邪聚入肺中，所以去掉人参、大枣，加五味子，并把生姜换成干姜来温肺；虽然是肺寒，也不减少黄芩，因为担心干姜助长热邪。总的说来，邪气在少阳，是半表半里的热邪郁结而不能向上疏散，所以用小柴胡汤治疗，这就是顺应邪气升降浮沉的规律。无论伤寒还是中风，只要出现柴胡证，见到其中一项证候就可以判断，不必所有证候都具备。【注】这是承接上文说的：无论伤寒、中风，邪气传入少阳，病在半表半里，只要出现柴胡证，见到一项，就可根据证候用小柴胡汤加减治疗，不必等到所有证候都具备。【集注】方有执说：这是承接上一条，说明辨认少阳经病变的大原则。郑重光说：所谓“有柴胡证，见到一证便是，不必所有证候都具备”，是说往来寒热属于柴胡证；此外兼有胸胁胀满坚硬、心烦、喜欢呕吐等证候中的任何一项，就属于半表半里，所以说“呕吐而发热的，主用小柴胡汤”。因为柴胡是调节少阳枢机的药剂，风寒邪气没有完全在表、也没有完全入里的，都可以使用，所以证候不必全部具备，而方剂有加减之法。至于与柴胡证相似而需要审慎辨别的情况，例如胁下胀满疼痛，原本口渴，饮水后却呕吐，就不适合服用柴胡汤。以及只是想呕吐、胸中疼痛、大便稍稀的，

译也不是柴胡证；这些情况都应当仔细辨别。伤寒到了第三天，少阳脉象细小，是病将要痊愈的征兆。【注】这里说的伤寒，也包括中风。邪气侵袭人体到了第三天，传入少阳。如果脉象大，是邪气强盛、将要继续传变。现在脉象细小，是邪气衰退、将要自行痊愈。【集注】程应旄说：脉小，说明阳气得到阴气的调和，邪气已经尽退，正气正在恢复。张锡驹说：“第三天是少阳主气的时期，脉小就表示病势正在退去。” 伤寒四五天，身体发热、怕风，颈项强硬，胁下胀满，手足温暖而口渴的，主用小柴胡汤。【注】伤寒四五天，邪气正处于三阳经阶段；身体发热、怕风，是太阳证。颈项强硬，是太阳、阳明证。胁下胀满、手足温暖而口渴，是阳明、少阳证。这是三阳合病的开始，当然应当权衡哪一方面较轻、哪一方面较重，再施行治疗。然而患者胁下胀满、手足温暖而口渴，已经显露出邪气离开表而进入里、归并于少阳的趋势，所以单独从少阳来治疗。主用小柴胡汤，是为了调和、解除表里邪气。这种三阳合病不必完全具备柴胡证，也可以采用柴胡汤治疗这一方法。【集注】方有执说：三阳经都出现病证，却单独从少阳用小柴胡汤治疗，是因为太阳、阳明的邪气较轻，而少阳接近里，里证已经出现，所以从少阳着手调和，就能兼顾三方面而获得三种好处。喻昌说：“本来应当按照三阳合并病的治例，使用解表法。但手足温暖而又口渴，是外邪逼近少阳、已经明显显露出向里传变趋势的表现。如果再用辛甘药物发散，就会使热势进一步增加，大量耗伤津液。所以采用小柴胡汤的和解法，使阳邪消退而阴津不受损伤，一举取得两方面的效果。小柴胡汤应当按照加减法使用：不呕吐而口渴的，去掉半夏，加栝蒌根，就是这个意思。” 张志聪说：手足温，是指手足不冷。不是病人自己感觉手足温暖，而是诊脉者按摸后发现温暖。否则，为什么已经说身体发热，又说手足温暖呢？汪琥说：这一条属于三阳经同时发病，但少阳的邪气较多。太阳伤寒到了四五天时，不说“发热怕风”，只说“身体发热”，这是太阳邪气逐渐衰退。兼有阳明证时，不说“鼻干、不得卧”，只说“颈项强硬”，这是阳明邪气也将要衰退。只有胁下胀满是少阳经的特有证候，何况又有手足温暖、口渴，这说明邪气将要传入里的趋势已经明显。阳明病，出现潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满不消退的，给予小柴胡汤。【注】阳明病出现潮热，按理应当大便坚硬、小便次数增多。现在大便稀溏、小便和平常一样，可知这不是阳明邪气入腑所致的潮热。何况还有胸胁胀满不消退这一少阳证呢？所以不从阳明治疗，而从少阳治疗，给予小柴胡汤。【集注】王肯堂说：阳明发病，是胃腑邪气壅实。现在大便稀溏却说是阳明病，是指具有阳明的外在证候：身体发热、出汗、不怕冷而反而怕热。程应旄说：患阳明病而出现潮热，似乎是胃腑壅实的征象。但胃腑壅实必然大便坚硬、小便次数增多；现在大便稀溏、小便正常，说明这种热不是邪气入腑的热。再根据胸胁部的表现来判断，主用小柴胡汤就毫无疑问了。阳明病，胁下坚硬胀满，不大便而呕吐，舌上有白苔的，可以给予小柴胡汤。上焦得以通畅，津液得以下行，胃气因此调和，身体便会微微出汗而病解。【注】阳明病不大便、胁下坚硬胀满而呕吐，是阳明邪气传入少阳的病证。如果舌上是黄色而粗涩的苔，说明阳明的热邪尚未尽去，就应当给予大柴胡汤，使表里两方面同时得到解除。现在舌上是白而滑的苔，说明邪气已经传入少阳，所以可以给予小柴胡汤和解，使上焦通畅，呕吐便可停止。津液得以下行，大便便可以通畅。胃气因此调和，坚硬胀满消除，身

译体必然会微微出汗而病解。【集注】程知说：这是说阳明兼有少阳病，适宜使用小柴胡汤。不只是大便稀溏说明胃腑尚未壅实，即使不大便而呕吐，也说明邪气尚未真正入里。坚硬胀满在胁下而不在腹部，舌苔白而不黄，都是少阳证候较多的表现，所以应当用小柴胡汤分解阴阳，使上下通畅调和，微微出汗，表里邪气也就一并撤退了。程应旄说：胁下坚硬胀满、不大便而呕吐，是大柴胡汤证。之所以使用小柴胡汤，是因为舌上的白苔仍然带有表寒。如果舌苔不滑而粗涩，就是所谓舌上干燥而烦躁、想喝数升水，说明里热已经耗伤津液，这时就不能用此汤作为主方。他又说：所谓“上焦得以通畅”，是对应胁下坚硬胀满而言的；所谓“津液得以下行”，是对应舌苔和呕吐而言的，说明胃气因此得到调和。对应“不大便”来说，上文的阳明病是从潮热方面表现出来的，这一条的阳明病则是从不大便方面表现出来的。凡是适合用柴胡汤的病证，却误用下法；如果柴胡证仍未消失，再给予柴胡汤，必然先阵阵发热、战栗，然后发热出汗而病解。【注】凡是柴胡汤所治的病证，不给予柴胡汤，反而误用下法，若没有转变成其他疾病而柴胡证仍在，就可以再次给予柴胡汤，病便会解除。但由于误用下法，患者的正气必然虚弱，所以病解时必先阵阵发热、反复寒战，邪正相互争斗，然后出汗而病解。【集注】方有执说：“阵阵发热而战栗”，是发生战汗。之所以必须这样之后才能病解，是因为误下以后里气虚弱。程知说：“邪气重新向表部转移，所以阵阵发热。误下以后正气虚弱，所以反复战栗。” 患病六七天，脉迟、浮而弱，怕风怕冷，手足温暖；医生却误用下法二三次，患者不能进食，胁下胀满疼痛，面目和全身发黄，颈项强硬，小便困难的，给予柴胡汤。服后必然大便下坠沉重；原本口渴，饮水就呕吐的，不适合给予柴胡汤。吃谷物就会呃逆。【按】“食谷者，哕”四字是衍文。吃谷物后呕吐的情况是有的，但从来没有因此发生呃逆的。【注】患病六七天，是少阳邪气传入太阴的时期。脉迟，是太阴的脉象。脉浮弱，是太阳的脉象。怕风怕冷，是太阳证。手足温暖，是太阴证。医生没有用柴胡桂枝汤解表调和，反而误用下法二三次，结果表证、里证都受到了损伤。现在不能进食、胁下胀满疼痛，虽然似乎是少阳证，实际上并不是少阳证。面目和全身发黄，说明太阴证已经具备。颈项强硬，说明阳明邪气还没有消退。小便困难，是多次攻下而津液被夺的表现。这些都源于医生误用下法，以致表里相互混杂，阴阳同时患病。如果再因为有少阳胁下胀满疼痛这一项证候，不必等到全部证候具备，便误用柴胡汤，那么服药后必然大便下坠沉重，这会使邪气进一步进入太阴。虽然有口渴证状，但这是多次攻下、津液被夺所致的口渴；饮水即呕吐，也不是少阳本有的呕吐，而是误用下法造成的，所以不适合给予柴胡汤。【集注】程知说：前面说柴胡证只要见到一项证候就可以判断。这里进一步说明，胁下胀满疼痛也有不适合使用柴胡汤的情况，以此作为警戒。程应旄说：“根据同样是口渴这一证候来辨别：前一条手足温暖而口渴，是热在里，尚未经过多次攻下，能够自行消化水液。现在原本口渴，饮水却呕吐，可知这种口渴是胸膈燥涩、津液耗亡所致；多次攻下后中气虚弱，不能消化水液，归根到底与胃阳无关。既然如此，对于少阳证使用柴胡汤，怎么能说只见一项证候就可以呢？又怎么能说误用下法后柴胡证仍未消失，就再次给予柴胡汤呢？” 伤寒六七天，发热，稍微怕冷，四肢关节烦

译热疼痛，轻微呕吐，心下有牵扯样结聚，外在证候尚未消失的，主用柴胡桂枝汤。【注】伤寒六七天，发热、稍微怕冷、四肢关节烦热疼痛、轻微呕吐、心下有牵扯样结聚，是太阳邪气传入少阳。所以取桂枝汤的一半，用来发散太阳尚未尽去的邪气。取小柴胡汤的一半，用来疏散少阳的呕吐、结聚之病。之所以不称为桂枝柴胡汤，是因为太阳的外证虽然尚未消失，但病机已经在少阳之里显现。所以把柴胡置于桂枝之前命名，意在以解除少阳为主，以发散太阳为辅。“支”有侧旁、细小的意思。“支结”就是心下旁侧的小范围结聚。【集注】方有执说：“支节”指四肢和骨节。“支结”是说水饮聚集凝结。发热很轻微、呕吐，属于太阳的表证，所以说外证尚未消失。程知说：这是邪气进入少阳而太阳证尚未消失。发热怕冷、四肢关节烦热疼痛，是太阳证。但怕冷轻微，只是四肢关节烦痛而没有头项强痛，说明太阳证也已经减轻。呕吐、心下有牵扯样结聚，是少阳证。但只是轻微呕逆，结聚在心下偏旁，而不是结在两胁之间，说明少阳病也还浅。这种情况，只有用柴胡汤和解少阳，同时加桂枝汤发散太阳，这是不可改变的治法。柴胡桂枝汤方 柴胡【四两】桂枝【一两半】人参【一两半】；甘草【一两，炙】。半夏【二合半，洗】；黄芩【一两半】。芍药【一两半】；大枣【六枚，剖开】。生姜【一两半，切片】。以上九味药，用水七升，煎煮至剩三升，去掉药渣，温服一升。【集解】柯琴说：仲景的著作中，最重视柴胡、桂枝这两类方剂。桂枝能够解除太阳经肌表的邪气，也可以调和各经的肌表。小柴胡汤能够解除少阳经半表的邪气，也可以调和三阳经的半表。所以在六经病证之外，唯独有“桂枝证”“柴胡证”的称呼，可见这两方的作用十分重要，并不局限于某一经。例如“阳浮阴弱”一条，就是仲景亲自对桂枝证所作的注释。“血弱气尽”一条，就是仲景亲自对柴胡证所作的注释。桂枝方有误治后形成的坏病，柴胡方也有误治后形成的坏病。桂枝方有疑似证，柴胡方也有疑似证。比如病证类似桂枝证，却出现两脚拘挛、胸中痞闷坚硬的情况。以及病证类似柴胡证，却本来口渴而饮水后呕吐，或只是想呕吐、胸中疼痛的情况，就是这些。这一条说，伤寒六七天，正是寒热应当退去的时候，反而又出现发热、恶寒等表证，并且出现心下支撑胀结等里证，表里都未解除，按治疗法则应当同时解除表里。但恶寒轻微，发热也就轻微。由此可以知道，既然只是四肢关节烦痛，那么全身骨节就不会疼痛。呕吐轻微，心下的结也轻微，所以称为“支结”。表证虽然没有消失，但已经减轻；里证虽然已经出现，却还不严重，所以取桂枝汤的一半，用来发散太阳经尚未尽除的邪气。又取柴胡汤的一半，用来解除少阳经轻微支结的证候。口不渴、身上有轻微发热的，按法应当去掉人参。因为经过六七天，邪气虽然尚未解除，但正气已经虚弱，所以仍然使用人参。外在的表证虽然还在，但病机已经显现在里，所以方剂把柴胡列在桂枝之前，作为同时解除少阳、太阳两种轻证的方剂。伤寒五六天，已经发过汗又再次用下法，胸胁胀满而有轻微结滞，小便不利，口渴却不呕吐，只是头部出汗，寒热往来，心中烦躁，这是病邪尚未解除，主治用柴胡桂枝干姜汤。【注】伤寒五六天，已经发汗，表证尚未解除，却又再次使用下法。如果邪气陷入阳明的里部，就一定会出现结胸、痞闷坚硬、挟热下利等证候。现在邪气陷入少阳的里部，所以使胸胁胀满、出现轻微结滞。小便不利、口渴而不呕吐，不是因为水液停留，而是发汗和攻下损伤了津液。

译医论中有一种全身无汗、唯独头部出汗、发热而不恶寒、心中烦躁的情况，这是阳明表热郁结而不能向外发越所导致的头汗。现在只是头部出汗，寒热往来，心中烦躁，没有阳明证，由此知道这是少阳表热郁结不和、向上蒸腾所致的头汗。这是少阳表里都未解除的证候，所以主张使用柴胡桂枝干姜汤，专门解除半表之邪，同时消散半里之结。【集注】林澜说：经过五六天，并且已经发汗、攻下之后，邪气本应当解除。现在胸胁胀满而有轻微结滞，寒热往来、心中烦躁，说明邪气仍在半表半里之间。小便不利而口渴，是发汗、攻下之后津液耗损、体内干燥。如果体内有热饮停留，患者必定会呕吐。现在口渴却不呕吐，可知不是热饮停留。伤寒发汗后应当周身协调，现今只是头部出汗、其他部位没有汗，是津液不足而表里尚未调和。给予柴胡桂枝干姜汤，用来解除表里之邪并恢复津液。汪琥说：伤寒头部出汗，是阳气郁滞在表，并不是上部阳气虚弱。柴胡桂枝干姜汤方 柴胡【半斤】；桂枝【三两】。干姜【二两】；栝蒌根【四两】。黄芩【三两】；牡蛎【二两】。甘草【二两，炙】。以上七味药，用水一斗二升，煎煮至剩六升，去掉药渣，再煎至剩三升，温服一升，每日服三次。第一次服药后稍感烦躁，再服后出汗，就会痊愈。【方解】少阳表里之邪尚未解除，所以用柴胡、桂枝合方治疗，这是小柴胡汤的变法。去掉人参，是因为正气并不虚弱。减少半夏用量，是因为没有呕吐，恐怕它助长燥邪。加入栝蒌根，是因为它能止渴，并且能够滋生津液。加倍使用柴胡，再加入桂枝，用来主治少阳的表证。加入牡蛎，用来软化少阳的结滞。用干姜辅助桂枝，来发散寒热往来的寒邪。用黄芩辅助柴胡，来清除寒热往来的热邪，并且可以制约干姜，避免它助长心中烦躁。各种药物寒热性质不一，必须用甘草调和它们。第一次服药后稍感烦躁，是药力还没有发挥到位。再次服药后出汗便痊愈，可知这种证候不是出汗就不能解除的。服用柴胡汤后出现口渴，说明病属阳明，应当按照阳明证的治疗方法处理。【注】风寒邪气由阳明传入少阳，起初不口渴；现在服用柴胡汤后反而口渴，说明病邪已由少阳转归阳明。所谓“按照治疗方法处理”，是说应当辨别病邪所在的经和腑，根据出现的证候来治疗。葛根汤、白虎汤、调胃承气汤，应当分别根据相应情况选用即可。【集注】方有执说：“已”就是完毕。服用柴胡汤完毕后仍然口渴，就不是暂时性口渴，而是热邪已经进入胃中，耗损津液而导致口渴，因此说病属阳明。沈明宗说：服用柴胡汤后口渴，是少阳邪气没有传入三阴，而是转入阳明，应当随着阳明出现的证候来治疗，所以说要“按照治疗方法处理”。郑重光说：少阳、阳明的病机，可以从呕吐和口渴来区分。口渴就转属阳明，呕吐则仍然在少阳。如果呕吐次数多，即使有阳明证，也不能使用攻下法，因为病邪尚未离开少阳。服用柴胡汤后，口渴本应停止。如果服用柴胡汤后反而更加口渴，是热邪进入胃腑，耗伤津液、消耗水分，这属于阳明胃病。伤寒五六天，头部出汗，稍微恶寒，手足发冷，心下胀满，口中不想吃东西，大便坚硬，脉细，这是阳邪轻微结聚，必定既有表证，又有里证。脉沉也说明病在里。出汗说明阳气只是轻微郁结。假如是纯阴结，就不应当再有外在证候，而会全部进入里部；现在这种情况是病邪一半在里、一半在表。脉虽然沉紧，也不能诊断为少阴病；之所以如此，是因为阴证不应当出汗，而现在头部出汗，所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤。如果病情仍未

译完全清楚或舒适，得到大便排出后就会解除。【按】脉细，应当是“脉沉细”。看本条下文“脉沉也在里”的“也”字，就可以知道脉虽然沉，原文“紧”字应当是“细”字。本条上文根本没有“▯”字，怎么能说“脉虽然沉”呢？“▯”这个字究竟是什么意思呢？这一定是传抄造成的错误。【注】伤寒五六天，表部有头部出汗、轻微恶寒，说明阳邪尚未消退。里部有心下胀满、口不想吃东西、大便坚硬，说明阳热结滞已经形成。只是手足发冷，脉沉细，说明阳邪的结滞很轻微。所以说：这是阳邪轻微结滞，必定既有表证，又有里证。然而脉沉细，似乎是里部阴气旺盛。而头部出汗，则说明表部阳气郁滞。假如是纯阴结，就不应当再有头部出汗这个外在证候，这才符合病邪全部进入里部的纯阴结。既然不是全部进入里部的纯阴结，就一定是病邪一半在里、一半在表的阳邪轻微结滞。所以脉虽然沉细，也不能诊断为少阴病。之所以如此，是因为三阴证不应当出汗；现在头部出汗，所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤，是为了调和不能周身出汗、又轻微恶寒的状况。如果病情仍未完全清除，必定是大便坚硬尚未解除，应当使大便通利，待排出大便后病就会解除。【集注】喻昌说：所谓阳微结，是阳邪轻微结滞，尚未完全消散。旧注解释为阳气衰微，所以邪气结聚，差错很大。如果果真如此，那么头部出汗就是亡阳证，而不是半表半里证。如果果真如此，那么阴结又成了阴气衰微。细读原文“假令纯阴结”以及“阳邪若不微结，是纯阴邪内结，则不得复有外证”等话，其中的含义非常明确。程知说：这是说少阳病有些像少阴病，应当仔细辨别脉象和证候。程应旄说：“凡是脉细、脉沉，都是阴脉。现在它们与阳证同时出现，就是阳热郁结的诊断，与少阴病无关。由此可见，阳气一旦郁结，不仅阳证会像阴证，阳脉也会像阴脉。” 沈明宗说：“排出大便后病就解除，应当采用大柴胡汤的治法。” 吴人驹说：这种证候曾有人误诊为阴寒而施用温热药，结果造成严重逆证。这是因为只看到恶寒、手足发冷、脉细而沉，却没有考察证候发生发展的全过程。周扬俊说：本条恶寒、四肢发冷、不想吃东西、脉细或沉，很像阴证，最难以辨别。仲景特意提出“阳微结”三个字，为后世明确揭示了这一点。因为头部出汗属于阳证，阴证不应当有汗。到了五六天，头痛、发热本来就属于阳证，所以即使出现类似少阴的脉象，也不能诊断为少阴病。然而既然没有出现任何少阳证，怎么能突然诊断为少阳病呢？这正是仲景又明确说“半在表，半在里”的原因。当时里证已经较多，不能单纯使用解表药；出汗等外在证候又类似阴证，也不能再用温里药温补，所以用小柴胡汤，使邪气从半表半里的位置透解出来。至于大便坚硬、病情未完全清楚的，应当使用下法，排出大便是毫无疑问的。仲景担心人们不能明白，亲自详细辨析，之后便可知道：手足发冷、轻微恶寒，正是由于阳邪郁结，不能向外通达四肢，所以只有头部出汗。伤寒，阳脉涩，阴脉弦，按常法应当出现腹中拘急疼痛，先给予小建中汤；如果不见好转，再给予小柴胡汤主治。【注】伤寒时脉象浮涩，说明营气和卫气不足。脉象沉弦，说明肝木之气侵入脾土。营气、卫气不足，表部就虚弱。肝木之气侵入脾土，里部就会拘急疼痛。只是表虚而里急，腹中拘急疼痛，所以先用小建中汤，因为它能补益营卫，同时缓解中焦的拘急，这样疼痛就可以减轻。如果疼痛仍不减轻，必定是邪气还滞留在表；知道涩脉说明营卫不通，弦脉是少阳的本脉，所以给予

译小柴胡汤，按法治疗。成无己主张去掉黄芩、加入芍药，以疏解表邪、调和中焦，这个说法也是对的。【集注】汪琥说：弦脉仍未消失，疼痛还没有停止，就叫作病情未愈。这是因为少阳经还有残留的邪气。伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐的，用黄连汤主治。【注】伤寒尚未解除，想要呕吐，是胸中的热邪向上冲逆。腹中疼痛，是胃中的寒邪向内侵攻。这是热邪在胸中、寒邪在胃中，阴阳之气不协调，失去了正常的升降规律，所以用黄连汤，寒药和温药同用，甘味药和苦味药并施，以调理阴阳，使其和解。不过，这属于外因导致的上下部位寒热邪气，所以会出现这样的证候。如果是内因杂病引起呕吐和腹痛，多半是由于宿食停留。由此推知，外因和内因虽然证候相同，但具体情况不同，大致就可以明白了。【集注】程知说：阴邪在腹中，阳气就不能进入与之调和，因此阴邪导致腹痛。阳邪在上部，阴气就不能进入与之调和，因此阳邪导致想要呕吐、气机上逆。汪琥说：“《尚论篇》都把风邪、寒邪分别归为阴阳寒热，却不知道风邪刚开始侵入时未必不是寒邪，寒邪侵入以后也能化热，不能拘泥于这种分别。” 郑重光说：“这是热邪侵入上焦，寒邪侵入下焦，阴阳之气不能相互交通，失去了上下升降的正常规律。” 黄连汤方 黄连【三两】甘草【三两，炙】干姜【三两】人参【二两】桂枝【三两】半夏【半升，洗】大枣【十二枚，擘开】以上七味药，用一斗水煎煮，取六升药液，去掉药渣，温服，白天服三次，夜间服两次。【方解】伤寒邪气进入里部后，会因患者脏气素来具有的寒热偏性而发生变化，形成疾病。例如阳明病腹部坚硬胀满、没有大便而呕吐，舌上有白苔的，用小柴胡汤。又如太阳病误用下法后，里气虚弱、心中烦乱，舌上像有苔的，用栀子豉汤之类；这些都是因为胸中有寒、丹田有热而发生变化。本证则是由于胃中有寒、胸中有热而发生变化，出现腹痛、想要呕吐，所以用这个方剂主治。以黄连为君药，清除胃中的热邪。以干姜为臣药，温暖胃中的寒邪。半夏使逆气下降，辅助黄连，呕吐就可以止住。人参补益中焦，辅助干姜，腹痛就可以消除。桂枝用来安定表部，大枣用来培补中焦。然而本汤寒温药性不一，甘味和苦味药并用，所以必须加入甘草，使各种药物协调。这就是阴阳相互格拒、寒热药物同时施治的方法。太阳病，经过十多天，脉浮而细并且喜欢睡觉，说明表邪已经解除。假如胸部胀满、胁部疼痛，就给予小柴胡汤；如果脉只是浮，就给予麻黄汤。【注】太阳病十多天，没有其他证候，脉浮细而喜欢睡觉，说明表邪已经解除，不需要用药。假如有胸部胀满、胁部疼痛等证候，就知道少阳的表邪尚未解除，所以给予小柴胡汤调和。如果脉只是浮而不细，并且有头痛、发热、恶寒、无汗等证候，那么仍然是太阳的表邪尚未解除，应当给予麻黄汤发汗。【按】本论所说的浮细脉，是太阳、少阳两经的脉象。弦细脉，是少阳的脉象。沉细脉，是少阴的脉象。脉浮细、身体发热而喜欢睡觉，属于阳证。脉沉细、身体不发热而喜欢睡觉，属于阴证。脉缓细、身体舒适而喜欢睡觉，说明病邪已经解除。这些情况都不能不仔细辨察。【集注】王肯堂说：这一条应当是太阳、少阳合病。胸部胀满虽相同，但脉浮细、喜欢睡觉，说明表邪已经解除；胁痛说明少阳还有邪气，所以给予小柴胡汤。如果脉只是浮，又应当先治疗太阳，所以给予麻黄汤。这是假设病情变化而作的变通说法，并不是说服用柴胡汤后脉才变浮。伤寒发热，出汗后病

译情仍未解除，心中痞塞坚硬，呕吐而下利的，用大柴胡汤主治。【按】“下利”的“下”字，应当是“不”字。如果是“下”字，哪有上面呕吐、下面下利，却用大柴胡汤攻下的道理呢？【注】伤寒发热，出汗后病情仍未解除，说明表邪尚未消除。心中痞塞坚硬，大便不通，说明里证又紧急了。呕吐，是少阳、阳明兼有的证候。少阳、阳明两方面的病情都急迫，心中热邪结聚而形成痞塞，所以用大柴胡汤，外以解除少阳发热未尽的表邪，内以攻下阳明形成的实邪痞硬。【按】太阳病发热，出汗后仍未解除，心下痞塞坚硬，下利而不呕吐，这是表里都虚，是桂枝人参汤的适应证。如果呕吐而大便不下，这是表里都实，是大柴胡汤的适应证。前一种情况脉象微弱，后一种情况脉象必定有力。太阳病，经过十多天，反而接连两三次误用下法，过了四五天，柴胡证仍然存在的，先给予小柴胡汤。如果呕吐不止，心下拘急，心情郁闷而稍有烦躁，说明病邪尚未解除。给予大柴胡汤攻下，病就会痊愈。【注】太阳病传遍三阳经，经过十多天，医生没有随着经证变化施治，反而两三次使用下法，但还没有导致病情逆变。后来又过了四五天，只见少阳经寒热往来的柴胡证仍然存在，应当先给予小柴胡汤解表和里。如果仍不痊愈，呕吐不止，心下胀满拘急，心情郁闷而稍有烦躁，这是少阳表里都未解除，应给予大柴胡汤攻下，使里邪得以攻除、表邪得以调和，自然可以痊愈。【集注】方有执说：所谓“过经”与“坏病”相同，不知道病情发生了什么逆变，却反而两三次使用下法，这正是导致逆变的原因，所以说“反”。用了下法又用下法，阳明虽然没有受伤，但少阳之邪也没有消除，所以说柴胡证仍然存在。呕吐不止、心情郁闷而稍有烦躁，是邪气扰乱少阳、阳明两经，所以说病邪尚未解除。程知说：这是说病邪传经以后误用下法，因而采用大小柴胡汤分别从表里两方面治疗的方法。大概患者的邪气因反复使用下法而深入，如果表证还没有消除，就必须先用小柴胡汤调和半表半里，之后才可以兼顾攻治里证。程应旄说：“这一条应当和阳明经中‘呕吐很多，虽然有阳明证也不能攻下’的条文仔细斟酌。阳明证的呕吐在上部，邪气也在膈的上方，还没有进入腑，所以不能攻下。本条呕吐不止、心下拘急，是邪气在膈的下方，已经属于胃，所以可以攻下。究竟可以下还是不可以下，这些地方最不能判断错误。” 林澜说：呕吐不止，说明半表半里的证候仍在；然而心下拘急、心情郁闷而稍有烦躁，胸腹中必有燥屎，不攻下清除就不行，所以用大柴胡汤兼顾治疗。大柴胡汤方 柴胡【半斤】黄芩【三两】半夏【半升，洗】芍药【三两】枳实【四枚，炙】大黄【二两】生姜【五两，切】大枣【十二枚，擘开】以上八味药，用一斗二升水煎煮，取六升药液，去掉药渣，再煎煮，温服一升，每日服三次。【按】许叔微说：“大柴胡汤有一个方剂没有大黄，另一个方剂有大黄。这个方剂使用大黄，是因为大黄有荡涤积蕴热邪的功效，是伤寒病中的要药。王叔和说：‘如果不用大黄，恐怕就不能称为大柴胡汤。而且经文明确说“攻下就会痊愈”，如果没有大黄，拿什么来攻下？又拿什么来缓解心下的拘急呢？’ 应当以许叔微的说法为正确。” 【方解】柴胡证仍在，又兼有里证，所以制定了少阳表里两解的方法。在小柴胡汤中加入枳实、芍药，是为了解除外邪，同时调和里部。去掉人参、甘草，是因为里气并不虚。少量加入大黄，是为了泻除结聚的热邪。加倍使用生姜，是因为呕吐不止。太阳病，传经十多天，心中阵阵恶

译心想吐，胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部稍微胀满，心情郁闷而稍有烦躁。如果在这以前确实曾经用猛烈的催吐、攻下法治疗，就给予调胃承气汤。如果不是这种情况，就不能给予调胃承气汤。只是想要呕吐，胸中疼痛，大便稍稀的，这不是柴胡证；根据呕吐这一点，可以知道曾经用过猛烈的催吐、攻下法。【按】王肯堂说：“‘温温’应当是‘嗢嗢’。又说：‘“以呕”的下面，应当有缺失的文字。’ ” 【注】太阳病传经十多天，曾经用过催吐、攻下法而仍未痊愈；猛烈催吐会使胸部正气虚弱，邪热乘虚进入胸中，所以心下阵阵恶心想吐而胸中疼痛。猛烈攻下会使里气虚弱，邪热乘虚进入里部，所以大便反而稀溏，腹部稍微胀满，心情郁闷而稍有烦躁。询问得知，如果此前确实曾经猛烈催吐、攻下，那么就是表邪的热气全部陷入胸腹，所见的都是里证不和，所以应当给予调胃承气汤攻下并调和。如果不是这种情况，也就是不是因为猛烈催吐、攻下而出现这些证候，那么就不能给予这个汤剂。只是想要呕吐，属于少阳证。胸中疼痛，属于太阳证。大便稍稀，是太阳、少阳合病所致的下利。如果并没有心中闷闷不舒、郁结、腹部胀满、烦躁发热等症状，当然不能服用承气汤。不过这也不是柴胡证，所以柴胡汤同样不能给予。应当按照太阳、少阳合病下利并伴有呕吐的情况，给予黄芩加半夏生姜汤，这样就可以了。【集注】方有执说：胸中疼痛，说明邪气在膈部。如果曾经猛烈催吐，就应当有心下阵阵恶心想吐的表现，这是为什么呢？因为胃口已经被催吐损伤，邪热向上聚集在膈部，所以想吐却吐不出来。腹部稍微胀满、心情郁闷而稍有烦躁，说明邪气在胃中。如果曾经猛烈攻下，就应当大便稍稀，这是为什么呢？因为攻下会使胃气虚弱，邪气虽然实在胃中，大便反而不能结硬。所以说，如果在这以前曾经猛烈催吐、攻下，就给予调胃承气汤，意思是应当荡涤热邪，使胃气调和。“不尔”，是说没有经历过猛烈催吐、攻下。从“但欲呕”到末尾，是进一步说明上文的意思。喻昌说：“太阳病传经十多天，心下阵阵恶心想吐却吐不出来，患者胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部稍微胀满，心情郁闷而稍有烦躁，这里有两种情况需要辨别。如果曾经大吐、大下，表邪随着呕吐而解除，并且已经进入里部，可以采用调胃承气汤的方法。如果没有经历过猛烈催吐、攻下，只是想吐却吐不出来，胸中疼痛，大便稍稀，那么疼痛不是催吐造成的，稀溏也不是攻下导致的，就不能采用调胃承气汤的方法。” 程知说：所谓“过经”，是指疾病经过七八天，到了十三天，经气已经运行一周，病仍然没有解除。哪里只是十三天，甚至还有超过二十天仍不解的。大概病过经而不解，病邪必定都还留恋在阳经。如果是在阴经，又怎么能够像这样长久不愈呢？长久迁延尚且不能安定，还能指望它痊愈吗？程应旄说：大便稀溏，气机就能够向下泄出，腹部不应当胀满，心中也不应当郁闷烦乱。现在腹部仍然微微胀满，心中郁闷而略有烦躁，必定是胃中有阻滞停留，所以泻下以后仍没有感到畅快。病属于阳明，表现却没有阳明证，只有少阳证，其中必定有误。因此应当彻底探究形成这些证候的原因，然后才能根据证候辨认疾病。伤寒十三天仍未痊愈，胸胁胀满而呕吐，午后发作潮热，随后出现轻微腹泻。这本来是柴胡证，泻下后不应当腹泻；如今反而腹泻，知道是医生用丸药强行泻下所致，并不是正确的治法。潮热，说明体内有实邪。首先宜用小柴胡汤解除表邪，之后用柴胡加芒硝汤治疗。【注】凡伤寒病过经仍不解，热邪转入

译胃腑的，大多都应当用泻下法治疗。如今伤寒十三天仍不解，病已过经，胸胁胀满而呕吐，午后发潮热，随后轻微腹泻，这本来是大柴胡证。泻下后仍不通利，如今反而腹泻，询问得知是医生用丸药迅猛泻下所致，并不是正确的治法。迅猛泻下虽使水液排去，但燥结之邪仍然存在；恐怕医生把泻下后的腹泻当作虚证，所以又特别指出潮热属于实证，说明仍然可以再次泻下。只是胸胁部的邪气还没有解除，所以先宜用小柴胡汤解除少阳表邪，再用小柴胡汤加芒硝以泻少阳之里。不用大黄而加芒硝，是因为里证并不急迫，而且此前已经迅猛泻下，只是要借芒硝软坚润燥；这又包含泻下之中兼用调和的方法。【集注】内台方议说：“潮热属于实证，为什么不用大柴胡汤、大承气汤或小承气汤泻下，反而使用芒硝呢？这是因为潮热虽然属于实证，但先前已经用丸药损伤并扰动了脏腑，如果再用大黄泻下，就会损伤脾气而形成坏证。所以只用芒硝润燥，使其得以通利。” 方有执说：“十三天已经过经，仍不解就是坏证，原先的治法并不正确。以上内容是在追究坏证的原因，说明它是由于医生误治造成的；以下直到末尾，讲的是挽救误治的治法。” 柴胡加芒硝汤方 在小柴胡汤的药方中加入芒硝六两，其余按照前面的方法服用；如果仍不解，再服一次。伤寒十三天仍不解，病已过经而出现谵语，是因为体内有热，应当用汤药泻去热邪。如果小便通利，大便应当坚硬；现在反而腹泻，而脉象调和，知道是医生用丸药泻下所致，并不是正确的治法。如果是自行腹泻，脉象应当微弱并出现厥冷；如今脉象反而调和，这是内有实邪，应以调胃承气汤为主方。【注】这一条承接上条，是互相阐发其中的意义，以详细说明治疗方法。伤寒十三天仍不解，病已过经而出现谵语，是因为有热，应当用汤药泻去热邪。只是上一条所说潮热的热，兼在表里，按理大便不应坚硬；这一条谵语的热，是热邪归入胃腑，按理大便应当坚硬。如果小便通利，大便应当坚硬。如今大便不坚硬，反而腹泻，而脉象调和，知道这是医生用丸药泻下造成的腹泻，并不是正确的治法。如果没有经过丸药泻下，而是自行腹泻，那就是内虚；内虚所致的腹泻，脉象应当微弱，并出现厥冷。如今脉象反而调和，也没有出现轻微厥冷，这是内有实邪和热，而不是内虚有寒。虽然表现为腹泻，实际上是热利，仍应当泻去热邪，所以用调胃承气汤为主方。伤寒第三天，三阳经的病邪已经传遍，三阴经将要受邪；病人反而能够进食而不呕吐，这是三阴经没有受到邪气。【注】伤寒邪气的传变，第一天太阳经受邪，第二天阳明经受邪，第三天少阳经受邪，第四天太阴经受邪，第五天少阴经受邪，第六天厥阴经受邪，这是传经的次序。如今伤寒第三天，三阳经的表邪已经传尽，三阴经本应受邪，病人应当不能进食并发生呕吐；现在反而能进食而不呕吐，这是里气调和，三阴经没有受到邪气。不过，这是《内经》就一般情形而言，究竟不能拘泥于具体的天数。【集注】成无己说：表邪传入里部，里气不和，就会不能进食而呕吐；如今反而能进食而不呕吐，说明邪气没有传入阴经，只停留在阳经。方有执说：“阳是就表而言，阴是就里而言；能够进食而不呕吐，说明里气调和、胃气恢复，因此可以知道阴经没有受到邪气。” 汪琥说：邪在少阳时，原本会呕吐、不能进食；如今反而能进食而不呕吐，可以证明里气调和，少阳的邪气也自行解除了。里气既已调和，少阳邪气又已解除，那么它不再传入三阴经就完全可以确定了，所以说“三阴经没有受到邪气”。伤寒六七天，没有明显高热，病人却躁动烦闷，这是阳邪离

译开表部而进入阴部的缘故。【注】伤寒六七天，正是邪气想要进入里的时候；没有明显高热，说明表热轻微；躁动烦闷，说明里热旺盛。这是阳邪离表入里的表现；所谓阳去入阴，是指阳邪离开表部进入里部，传到三阴经。【集注】成无己说：内在有热叫作烦，是指心中郁闷烦乱；外在有热叫作躁，是指身体外部发热而躁动。内热是有根之火，所以只有烦而不躁，以及先烦后躁的，都还可以治疗；外热是无根之火，所以只有躁而不烦，以及先躁后烦的，都不能治疗。方有执说：“去，就是离开、前往的意思。这是说表邪离开表部而进入里部，所以体外没有其他热象，体内却出现烦躁。” 妇女患中风，发热恶寒，月经恰好来潮；患病七八天后，热退、脉迟、身体发凉，胸胁下胀满，像结胸一样，并出现谵语，这是热邪进入血室，应当针刺期门穴，随着血分实热的情况泻去邪热。【注】妇女患中风，发热恶寒，这是表证。如果月经没有来，热邪就没有途径传入血室。如今月经恰好来潮，患病七八天以后，脉迟、热退、身体发凉，似乎表证将要解除。如果又出现胸胁下胀满、像结胸一样以及谵语等证候，就知道这不是表邪解除后进入里部，而是表邪之热因月经恰好来潮，乘虚进入了血室。按治法应当针刺期门穴；期门是肝经的穴位，肝是藏血的部位。现在邪气进入血室，所以针刺期门穴，随着血分实热的情况将其泻去。【集注】方有执说：血室是营血停留的地方，是经血汇聚和储藏之处，也就是冲脉所说的“血海”。冲脉起于气冲穴，和足少阴经并行，夹着脐部向上行至胸中而散开，所以热邪进入后便发病，证候就是这样。期门左右各有一穴，位于不容穴两旁，各相距同身寸一寸五分，是肝的募穴。肝主收纳血液，所以针刺期门，是为了泻去血分的实热。汪琥说：邪气传入少阳，热邪进入血室，所以出现谵语等证候。仲景担心人们误把它当作阳明腑实证，轻率地使用三承气汤损伤胃气，所以特别提出针刺期门的方法来治疗。妇女患中风七八天后，接着出现寒热交替、定时发作，月经恰好中断，这是热邪进入血室；血液必定凝结，所以使人出现像疟疾一样、定时发作的症状，以小柴胡汤为主方。【注】妇女患中风七八天后，接着出现寒热交替、定时发作，月经恰好中断，这是热邪进入血室，血与热相搏，血液必定凝结。然而虽然血液凝结，却没有胸胁胀满、如结胸、谵语等证候，这是凝结但尚未形成实证。仍然出现像疟疾一样、定时发作的寒热交替，这是邪在少阳、处于半表半里的表现，所以用小柴胡汤调和表里，热邪自然会解除。【集注】方有执说：前一条月经恰好来潮，是因为热邪进入血室，血液排出后热邪也随之遗失。这一条月经恰好中断，是热邪乘着经血来潮而进入血室，又与后来产生的血液相搏，二者一同停留而不能排出，所以说血液必定凝结。程知说：前一证月经来潮而胸胁胀满结聚、出现谵语，是邪气实在脏中，所以用针刺来泻除；这一证因血液凝结而寒热如疟，是邪气发于经脉，所以用小柴胡汤调和。妇女患伤寒发热，月经恰好来潮，白天神志清楚，到了傍晚便谵语，像看见鬼一样，这是热邪进入血室；不要损伤胃气，也不要妄动上二焦，必然会自行痊愈。【注】上面两条阐明风邪热入血室的证候，这一条阐明寒邪热入血室的证候。妇女患伤寒发热而无汗，月经恰好来潮，就必定是热邪进入血室，所以白天神志清楚，可以知道邪气不在阳分；到了傍晚便谵语，像看见鬼一样，这是邪气在阴分。所谓不要损伤胃气以及上二焦，统称为不要妄动三焦。这是说汗、吐、下三种治法都不可轻率使用，应当等月经运行；到那

译时热邪必随血排出，病就会痊愈。【集注】方有执说：所谓“必自愈”，是说等月经来潮、血液排出，邪热就能随着血液一同排出，就像鼻衄、红汗一样，因此会自行痊愈。这是在警告人们不要妄行攻伐，以免导致病情变乱。林澜说：伤寒发热，是寒邪已经转化为热邪。月经恰好来潮，血室就会空虚，邪热乘虚进入血室。如果白天谵语，是邪气停留在腑中，与阳气相争。这里白天神志清楚，傍晚却谵语、像见到鬼一样，是邪气没有进入腑中，而是进入血室，与阴气相争。阳气旺盛而谵语，应当用泻下法。这一证不能泻下，因为会损伤胃气。前面热邪进入血室而血液凝结、出现寒热交替的，应当用小柴胡汤疏散邪气并发汗。这一证虽有热邪进入血室，却没有停留凝结，不能给予发汗药，因为会损伤上焦。如果热邪进入胸胁，出现胀满、像结胸一样，可以针刺期门穴。这一证虽有热邪进入血室，却没有胀满结聚，不能针刺期门，因为会损伤中焦。之所以必然自行痊愈，是因为月经来潮时热邪随血排出，血液排下，邪热就全部消除而痊愈。血液不足、气力耗尽，腠理开放，邪气因此侵入，与正气相搏，结聚在胁下；正邪相争，寒热往来，发作或停止都有一定时候；神情默默，不想进食；脏腑相互联系，疼痛必然在下部。邪气在高处而疼痛在下部，所以引起呕吐。【一说：脏腑相连，病位必在下部，胁膈之间疼痛。】以小柴胡汤为主方。【注】这一条详细申明上面三条的意义。妇女患中风或伤寒，月经恰好来潮，因经血过多而导致血弱气尽，腠理不严密，邪热之气乘虚进入血室；邪气与正气相搏，结聚在少阳的部位，所以邪气结于胁下。邪正相争，在阳分相争就发热，在阴分相争就发寒，所以寒热往来。争斗结束后邪气必然衰退，邪气衰退便停止，所以发作和停止都有一定时候。少阳病已经进入半里，接近厥阴，所以神情默默，不想进食。少阳胆经与厥阴肝经互为表里，所以说脏腑相互联系。少阳经脉向下经过胸中，沿着胁部外侧循行；厥阴经脉抵达小腹，沿着胁部内侧循行，所以疼痛必然牵涉胁下。少阳邪气从胸部向下到胁部，因胸部受病而牵连到胁部，所以说邪气在高处而疼痛在下部。邪气从胸部沿胁部进入里部，里气向上抵抗邪气，所以引起呕吐。仲景重复提出这一条，仍以小柴胡汤为主方，是为了让人知道治法不超出少阳范围，不必另从厥阴血室方面寻求治疗。【集注】喻昌说：这四条都是互相补充、借彼明此的文字。一处说月经恰好来潮，一处说月经恰好中断；一处说七八天后热退、脉迟、身体发凉，一处说七八天后又出现寒热交替、定时发作；一处说胸胁下胀满，一处说邪气乘虚侵入、与正气相搏并结聚在胁下；一处说像结胸，一处说邪气在高处而疼痛在下部；一处说谵语，一处说白天神志清楚、傍晚谵语如同见鬼；一处说像疟疾，一处说寒热往来、发作停止有时；一处说针刺期门，一处说使用小柴胡汤；一处说不要损伤胃气和上二焦。这些都是互相补充，以阐明大意，同时彼此也就是注释。学者如果由此仔细推究全书的意义，理解就已经过半了。“如结胸状”四个字，仲景还担心不足以完全描述病情，于是又用“脏腑相连、邪高痛下”等话，充分阐发病情。大概血室就是冲脉，位于腹内下部，由厥阴肝所主管；少阳胆与肝相连，属于腑。邪气在上部脏腑，邪气在下部胃腑，〔此处原文“口逼处”疑有讹误，语义不明〕正处在两种邪气交界之处，所以默默不想进食而只是喜欢呕吐。期门是肝的募穴，随着实邪所在而泻刺它，就是泻除肝的实邪。这又是对针刺期门的进一步说明。小柴

译胡汤是治疗少阳病的规范方法。既然不能损伤胃气和上二焦，那么除了期门和小柴胡汤之外，就没有其他方法了。呕吐而发热的，以小柴胡汤为主方。【衍文，已见《太阳中篇》半夏泻心汤条上】少阳病将要解除的时间，是从寅时到辰时上半段。【注】寅、卯、辰是木气旺盛的时候。经典说：“阳气中的少阳与春气相通，所以少阳病常常乘着木气旺盛的时候解除。” 经气恢复，本来就是这个道理。【集注】魏荔彤说：病在少阳，乘其正气旺盛之时，按照法则治疗，什么病不能痊愈呢？音切 少（去声）濇（读作“色”）嗢（切音“乙骨”）腠（读作“凑”）

译御纂《医宗金鉴》卷五 钦定《四库全书》御纂《医宗金鉴》卷六 订正《仲景全书·伤寒论》注释：《太阴》全篇目录。理中丸 干姜黄连黄芩人参汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤 桂枝加芍药汤 桂枝加大黄汤 御纂《医宗金鉴》卷六目录 钦定《四库全书》御纂《医宗金鉴》卷六 订正《仲景全书·伤寒论》注 辨析太阴病的脉象、证候及其治疗全篇 六气的邪气侵袭人体，虽然邪气相同，但人受邪后所发生的疾病各不相同，这是为什么呢？这是因为人的形体有厚薄，正气有盛衰，脏腑有寒热，所受的邪气常常随着患者自身脏腑之气而发生变化，所以所患疾病各不相同。因此，有的病邪随虚而变化，有的随实而变化，有的随寒而变化，有的随热而变化。譬如水火，水势盛就能使火熄灭，火势盛就能使水耗损；事物力量强盛而使另一方随之变化，本来就是这个道理。真正明白了这个道理，又有什么可疑惑的呢？阳邪传入阴分，转变为寒，或由寒化热，这又有什么值得惊奇的呢？自东汉后期直到现在，千年以来，人们都说三阴不会传入寒邪，还把伤寒传经到阴经的邪气称为直中，难道不知道直中是寒邪直接侵入的证候，并不是传经的邪气吗？这些错误，都是因为没有熟读张仲景的著作所造成的。例如书中说，出现下利、腹胀满、身体疼痛时，应先温暖里部，再攻治表邪；温里宜用四逆汤，攻表宜用桂枝汤。这是三阳经的阳邪传入太阴，邪气随着阴分而化为寒证。又如少阴病出现下利，用白通汤主治，这是太阴寒邪传入少阴所形成的寒证。又如下利而排出清稀未消化的谷物，里寒而外热，出汗并发生厥逆，用通脉四逆汤主治；这是少阴寒邪传入厥阴所形成的寒证。这些都有明确依据，怎么能说伤寒的阴邪不能相互传递，说阳邪不会随阴而化呢？太阴属湿土，是纯阴的脏腑，所以疾病一旦进入太阴，邪气随阴而化的情况多，随阳而化的情况少。随阴而化的，如书中所说腹胀满、呕吐食物、自发性下利而不口渴、手足自觉温暖、腹部时常自行疼痛，应服理中、四逆一类方剂，就是这种情况。随阳而化的，如书中所说发汗后病仍不解、腹胀满而疼痛，应赶快攻下，宜用大承气汤；腹部胀满、疼痛剧烈而且里实，宜用桂枝加大黄汤主治，就是这种情况。脾和胃同在腹中，所以腹胀满、腹痛两者都可能出现。然而腹胀满是太阴的主症，心下胀满是阳明的主症。阳明也有腹胀满，是因为阳明的腹满与热相合，所以必然有潮热、自汗、大便不通等证候；这不同于太阴与湿相合，常见发黄、突然烦躁、下利并夹有污秽腐臭物等证候。如果能进一步仔细审察腹部时痛、疼痛剧烈而里实、腹胀满疼痛等情况的虚实，斟酌采用温法或下法，那么其中的道理就完全清楚了。所以用这些内容加以概括，就能知道太阴病的关键治法。太阴病的表现是腹部胀满并呕吐，食物不能下咽，自发性下利且越来越重，腹部时常自行疼痛；如果误用下法，必然导致心下部位结滞坚硬。【按】吴人驹说：“‘自利益甚’四字，应当放在‘必胸下结硬’一句之后，这个说法很正确。” 如果把这四字放在“吐食不下”一句之后，就成了已经呕吐、食物不能下咽，并且自发性下利越来越重。张仲景又说：“如果用下法，也没有什么可说的。” 【注】太阴是脾经；脾经的经脉分布在胃中，并联络咽喉。寒邪传入太阴，所以出现腹部胀满、腹部时常自行疼痛。寒邪沿经脉侵扰胃部，所以呕吐食物、食物不能下咽。这是太阴里虚、邪气随寒而化的证候，应当用理中、四逆一类方剂温治。如果出现腹胀满、咽干、大便不通、腹部胀满而疼痛剧烈，才是太阴里实、邪气随热而