御纂医宗金鉴卷三

译果只是想睡觉，身体一直沉重而没有轻快的时候，就是少阴证。现在没有只是想睡觉的表现，身体虽然沉重，却偶尔有轻快的时候，因此不是少阴证，而是营卫同时受病的太阳证。脉虽浮缓，但证候表现为无汗，属于实邪，所以也用大青龙汤发汗。前一条以脉微弱、出汗说明禁忌，这一条又以没有少阴证加以阐明，可见审察是极其周详慎重的。这两条承接上篇第一条、第二条和中篇第一条、第二条，再次揭示太阳病风寒两邪同时受伤的情况，作为下篇营卫同病的纲要。以后凡是说太阳中风、伤寒涉及营卫同病的，都是指这两条而言。【集注】方有执说：大青龙汤一处说“主之”，一处说“发之”，这是为什么？说“主之”，是因为烦躁的病势急迫而躁动；说“发之”，是因为单纯身体沉重的表现沉静而不动。喻昌说：“‘无少阴证，但重乍有轻时’这六个字，早已把意思说明白了。只是身体沉重而没有少阴病嗜睡的表现，可以确定是寒邪所致。何况还有偶尔身体轻快的时候，不像少阴病那样昼夜都沉重，又可以确定兼有风邪。所以有力地驱散在表的风寒邪气，是没有疑问的。如果脉微弱、身体沉重而想睡觉，就要顾及少阴病，哪里还来得及发汗，岂敢发汗吗？又说：仔细推敲这两条的文义，伤风时脉本来浮缓，却反而见浮紧；伤寒时脉本来浮紧，却反而见浮缓，这就是伤风兼见寒象、伤寒兼见风象，两者都毫无疑问。还应当辨明没有夹杂少阴证，然后使用青龙汤，就能屡用屡效。所以脉一旦见微弱，就不可使用大青龙汤，因为少阴病的脉必定微细。方氏拘泥于“弱”字，把它牵强地引入中风病“阳浮阴弱”的脉象来解释，却没有想到中风的脉象以及误汗等证候，在太阳上篇已经讲得很清楚了；这里着重的是辨别少阴证。太阳膀胱经与少阴肾经相互表里，对于阴气虚弱的人，表邪不必等到传经，就可能很快从膀胱经侵入肾脏。何况两经同时受病、夹阴等证候，临床上还应当仔细察辨。假如少阴本不亏虚，表邪怎么能迅速侵入而出现身体沉重、想睡觉等证候呢？所以有少阴证时，即使不得已要从表发散，也自有温暖经脉与驱散邪气兼顾的方法，怎么能直接使用青龙汤这种峻猛药剂，立即铲除孤弱阳气的根基呢？魏荔彤说：“身体沉重这一证候，必须辨别清楚。只是想睡觉而且身体总是沉重，就属于少阴证。误用发汗法后，变成上部厥冷、下部津液枯竭的，是少阴热证；变成筋肉跳动、肌肉抽搐的，是少阴寒证。这两种都犯了禁忌误汗的错误。” 大青龙汤方 麻黄【六两，去节】桂枝【二两】甘草【二两，炙】杏仁【四十枚，去皮尖】生姜【三两，切片】大枣【十二枚，掰开】石膏【如鸡蛋大，捣碎，用绵包裹】以上七味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，使身体微微出汗。如果出汗过多，就用温粉扑在身上。服一次就出汗的，应停止服用后面的药液。如果再次服用，汗出过多就会导致阳气亡失，身体虚弱，怕风，烦躁，不能入睡。【方解】称为大青龙，是取龙兴起便能行云布雨的意思。治疗风邪离不开桂枝，治疗寒邪离不开麻黄；把桂枝汤、麻黄汤合在一起组成此方，所以它是治疗风寒同时侵袭的主方。两种证候都没有汗出，所以减去芍药，不希望它收敛汗液。两种证候都有烦躁，所以加入石膏来清解热邪。假如没有烦躁，就应当改用麻黄桂枝各半汤。张仲景在解表方中加入大寒、辛甘的药物，由此可知麻黄汤证的发热，热邪完全在表；大青龙汤证的烦躁，则说明热邪还涉及肌表以内。刚患太阳病就使用石膏，是因为它味辛能解除肌表之热，性寒能清胃火，味甘能生津液，

译这是预先保护阳明、保存津液的先手之法。医术粗疏的人对此感到疑惑和畏惧，该用时不用，必然导致热邪结聚于阳明，继而纷纷出现发斑、发黄、狂乱、昏冒等变证。由此可知，石膏是中风、伤寒的重要药物；所以配合麻黄、桂枝便有“青龙”之名，配合甘草便有“白虎”之称。服药后使身体微微出汗，出汗过多的，就用温粉扑在身上。服一次药而已经出汗，就停止服用后面的药液；这是告诫人们，即使属于应当发汗的证候，也不能发汗过度。所以张仲景在桂枝汤中不用麻黄，是希望不要使汗发得太过；在麻黄汤中使用桂枝，是怕发汗过度而没有节制。如果不谨慎遵守这些方法，汗出过多会导致阳气亡失，随后发生各种逆变；表阳因而空虚，不能抵御风邪，阴气过盛又格拒阳气，于是更加烦躁而不能入睡。【集解】许叔微说：张仲景治疗伤寒，第一用桂枝，第二用麻黄，第三用青龙。桂枝治疗风邪，麻黄治疗寒邪，青龙兼治风寒；不拘泥于时间，只要方药与脉象、证候相合，就没有不随手而愈的。现在的人都能谈论这些道理，却不了解前人开方用药的意图，大多不敢使用，也就不足为怪了。吴绶说：大青龙汤治疗伤寒发热、怕冷、不能出汗、烦躁不安，脉浮紧或浮数的证候，应当立即用此汤发汗，便可痊愈，这是张仲景的妙法。譬如酷热到了极点，下一场雨便会转凉，其中的道理就可以看出来了。如果不明白这个道理，见到烦躁发热就投用寒凉药物，那种危害真是难以尽述！如果脉微弱、出汗并且怕风，就不可使用。如果误用，危害也会很大。所以脉象和证候辨别不清楚的人，大多不敢使用。脉浮而紧，浮说明有风邪，紧说明有寒邪。风邪损伤卫气，寒邪损伤营气。营卫都受病，骨节烦痛，应当发汗，不能使用泻下法。【注】这是阐明风寒两邪同时侵袭、营卫都患病的意义。浮，是风邪所致的脉象。风属阳。卫属阳。紧，是寒邪所致的脉象。寒属阴。营属阴。它们各自按照同类相应的关系侵伤营卫。营卫都患病、骨节烦痛，是使用大青龙汤发汗的脉象和证候。即使发热烦躁，热邪也在肌表而不在胃中，不能使用泻下法。太阳病，发汗后汗出了病仍未解除，患者仍然发热，心下悸动，头部眩晕，身体肌肉跳动，身体震颤不止、好像要跌倒在地，应当用真武汤主治。【注】这是重申开头第一条，向人说明发生逆证时的救治方法。开头第一条说误用发汗法，这一条说发汗过度，用互文的方式说明其中的意义。因为这两种证候都属于阳气亡失，所以都应当用真武汤主治，以扶助阳气、抑制阴气来挽救逆证。大汗淋漓后仍然发热不退，是阳气亡失于体外。心下悸动不止，是阳气虚弱、不能固守于内。头▯，是头晕、眼前发黑，说明阳气微弱、气不能上升。身体肌肉跳动，是蠕动般不停地跳动，说明阳气虚弱、津液枯竭，经脉失去濡养。“振”就是身体震动。身体震颤不止、好像要跌倒在地，是身体不断耸动，不能站起，仿佛要倒在地上，说明阳气虚弱、气力不能支撑身体。【集注】张璐说：这是针对误用大青龙汤而导致变证所确立的治法。虽然出了很多汗，但发热不退，说明邪气尚未尽除，而正气已经受到严重损伤。何况里气虚弱表现为心悸，上部虚弱表现为眩晕，经脉虚弱表现为肌肉跳动，身体不断震颤摇动，无一不是阳气亡失的征象。所以采用真武汤这种把守关口、镇定胆气的治法。汪琥说：“有人问：病已经不在表，为什么方中还使用生姜？这是因为病由发汗过度而来，虽然没有郁热需要发散，但内外的寒邪仍然存在。使用生姜，是因为它既能温暖中焦，又有发散作用。” 真武汤方【见少阴篇】太阳病，第二

译天反而出现烦躁，又用火熨背部，导致大汗淋漓；大热进入胃中，胃中津液耗竭，烦躁必然发展为胡言乱语。十多天后身体发冷战栗，出现自行腹泻，这是病邪将要解除的表现。所以汗液从腰部以下不能排出，想小便却尿不出来，反而呕吐，想要失禁，脚底怕风，大便坚硬；小便本应频繁，却反而不频繁，且尿量不多。大便排出后，头部突然剧烈疼痛，患者脚心一定发热，这是谷物精微之气向下运行的缘故。【注】太阳病中风或伤寒，第二天本不应烦躁，现在反而烦躁，是因汗不得出而烦躁，属于大青龙汤证。没有用青龙汤发汗，反而用火攻熨背，强迫汗液大量排出；火邪进入胃中，胃热使津液耗竭，于是必然出现烦躁、胡言乱语。十多天来邪气与正气相持不下，相持久了必然发生争斗，争斗时必然出现战栗，这是病邪将要解除的表现。然而，若不出汗或不腹泻，邪气就没有途径解除。如果自行腹泻，这是病邪想从里部解除。如果自行出汗，这是病邪想从表部解除。现在经过十多天，没有自行腹泻，却出现想小便而尿不出、反复呕吐、仿佛要失禁的表现，说明里证尚未解除。没有自行出汗，身体下部又没有汗，脚底怕风，说明表证尚未解除。里证未解，大便必然坚硬；小便本应频繁，却反而不频繁，便可知道水液停留在胃中，久而久之会使肠道润滑，积存已久的硬便自然会大量排出而病解。等到大量大便排出后，虽然小便仍不得出，各种病证也没有解除，但头部突然剧烈疼痛，这说明里证已经解除，而表证还没有完全解除。表证尚未完全解除，是因为火邪逼迫汗出，导致腰部以下不能出汗，只是上部已经解除，而下部尚未解除。所以会出现小便不通，以及各种发生在下部的病证。现在虽然里证已经缓解，但患者头部突然剧烈疼痛，这是表邪残余、向上逆行所致。脚心必定发热，这是里部残余的热邪向下流注所致。“谷气”就是胃气，意思是胃中的热气随着大便向下流走。这种病都由妄用火攻、强行发汗等错误治法导致病情变化，难以拘泥于固定成规；应当诊察究竟犯了哪一种治疗禁忌，再根据证候施治即可。服桂枝汤后出了大汗，脉象洪大，应当仍按前面的方法给予桂枝汤。如果症状像疟疾一样，一天发作两次，出汗后病就必然缓解，适宜用桂枝二麻黄一汤。【注】服桂枝汤后出了大汗，病仍未解，脉象洪大；如果烦躁口渴，就是表邪已经进入阳明，属于白虎汤证。现在脉虽洪大，却不烦躁口渴，说明表邪仍在太阳，所以应当再给予桂枝汤，仍按前面的方法服用。服汤后病仍未解，如果症状像疟疾一样、一天发作两次，虽然属于较轻的邪气，但终究是被风寒所束缚；若不出汗就必然不能解除，所以应当用桂枝二麻黄一汤，使营卫微微发汗。之所以不用麻黄桂枝各半汤，是因为此前已经出过大汗。【集注】方有执说：服桂枝汤的证候转而出了大汗，脉也转为洪大，这是风邪多、寒邪少，风邪将要散去，却被轻微的寒邪牵制，二者都不能解除，所以寒热发作像疟疾一样。桂枝二麻黄一汤，是着重解除风邪而较轻地发散寒邪。桂枝二麻黄一汤方 桂枝【一两十七铢】芍药【一两六铢】麻黄【十六铢，去节】甘草【一两二铢】杏仁【十六枚，去皮尖】生姜【一两六铢，切】大枣【五枚，擘开】以上七味药，用水五升，先把麻黄煮沸一两次，除去上面的浮沫，再放入其他药物，煎取二升，去掉药渣，温服一升，每日服两次。【集解】张璐说：详细考察此方，药物与各半汤没有不同，只是铢数略有差异，而适应证和治法却因此分开，可见仲景在药量增减之间，丝毫都不马虎。太阳病，患病已有八九天，症状像疟疾一样，

译发热、恶寒，发热多而恶寒少，患者不呕吐，小便清利大致正常，一天发作两三次。脉象微而和缓，是病将要痊愈的表现。脉象微弱而恶寒，这是阴阳两方面都虚，不能再发汗、再泻下或再催吐。面色反而出现发热的红色，说明病邪还没有解除；因为不能得到微微的汗出，身体必然发痒，适宜用桂枝麻黄各半汤。【注】这是太阳营卫两伤、风多寒少的病证。患病八九天，出现像疟疾一样的寒热，发热多、恶寒少，患者不呕吐，小便清白，说明里部调和、没有受到邪气侵扰。虽然病势将要痊愈，但必须观察患者寒热如疟、一天发作两三次且发作较轻，并诊察脉象微而和缓，才能知道邪气已经衰退，正气正要恢复，表里将趋于调和，这才算是将要痊愈。如果脉微而不和缓，说明正气还没有恢复；恶寒说明邪气仍未衰退，病还不能自行痊愈。但由于此前发汗、催吐、泻下已经使表里虚弱，所以不能再发汗、再泻下或再催吐。脉微而恶寒，表里都虚，面色本应发白；现在面色反而发红，说明仍有残余邪气郁结在表，不能得到微汗以宣发阳气，所以面红、身体发痒，病还没有要解除。适宜用桂枝麻黄各半汤，使其微微出汗，以调和营卫，病自然可以痊愈。【集注】吴人驹说：这里不单用桂枝，还兼用麻黄，是因为面部发热、身体发痒，说明邪气位于轻浅、浮表之处，只有麻黄能够使邪气透达。桂枝麻黄各半汤方 桂枝【一两十六铢】芍药【一两】生姜【一两】甘草【一两，炙】麻黄【一两，去节】大枣【四枚，擘开】杏仁【二十四枚，去皮尖】以上七味药，用水五升，先把麻黄煮沸一两次，除去上面的浮沫，再放入其他药物，煎取一升八合，去掉药渣，温服六合。脉浮而迟，面部发热发红并伴有战栗，到了六七天本应出汗而病解；如果反而发热，痊愈就会迟些。脉迟说明阳气不足，不能形成汗液，身体必然发痒。【注】这一条承接上一条，是阐明面红、身痒的原因。表部阳气虚弱，所以脉浮而迟。邪气郁结不畅，所以面部发热发红。正气虚弱与邪气旺盛相争，所以身体战栗。到了六七天，邪气本应衰退，应当出汗而病解。如果反而发热，说明邪气尚未衰退，所以痊愈得较慢。脉迟，是正气不能胜过邪气的表现。阳气微弱而邪气郁结，身体必然发痒，这是因为没有足够的阳气宣发，不能形成汗液。【集注】程知说：这一条讲的是阳气虚弱、不能形成汗液时的脉象。脉浮说明邪气在肌表，脉迟说明阳气虚弱；阳气郁结而不能外越，所以面部发热发红。正气与邪气相争而邪气不能外出，所以身体战栗。到了六七天，邪气传遍经脉已经结束，正是应当出汗而解除病邪的时候；如果不能出汗，反而发热，病就必然痊愈得迟。这是因为阳气虚弱，不能带领汗液向外排出；热邪浮在肌肤表面，所以必然导致身体发痒。太阳病，发热、恶寒，发热多而恶寒少，脉象微弱，这是阳气不足，不能发汗，适宜用桂枝二越婢一汤。【注】太阳病，发热、恶寒，发热多而恶寒少，这是营卫同时患病，风邪多而寒邪少。如果脉浮紧，或脉浮数，说明表部有阳热之邪郁结蒸腾，属于无汗、发热多的实邪，可以用大青龙汤发汗。现在脉象阳部微弱、阴部弱，这是虚邪之证；即使有无汗、发热多的实邪，也不能再用大青龙汤发汗。这是因为脉微弱，已经不是太阳病应有的表脉，所以不能再用峻猛的方法发大汗。然而既然有无汗、发热多、恶寒少的表证，麻黄、桂枝、石膏这些药终究不能缺少，所以只适宜用桂枝二越婢一汤这一轻剂，使患者微微有汗，以解除肌表、调和营卫。【集注】喻昌说：这也是风多寒少的证候。“无阳”二字，仲景在不同地方多次使用。“无阳”是没有表阳、没有津液的概称。所以要以

译不可再发汗作为告诫；但如果不发汗，风寒邪气终究不能解除。只有取桂枝二分来治风邪，越婢一分来治寒邪，才符合治法。汪琥说：“不可更汗”四字，应当理解为不可再大力发汗，因为患者脉微弱、阳气不足。这个方子比上面所说的微微发汗之方还要轻。吴人驹说：“微”是微弱程度的微，不是细微的微，只是说力量不强罢了。既然说发热多，脉怎么会微弱呢？所谓“无阳”，是指表部的阳邪微弱，所以不能再大力发汗。所谓发热多，是指肌表的热邪较重，所以用石膏辅助治疗。“越婢”所发挥的发散力量，就像婢女的职分狭小；它的制方不像大青龙汤那样力量宏大。桂枝二越婢一汤方 桂枝【十八铢】芍药【十八铢】甘草【十八铢，炙】石膏【二十四铢，打碎，用绵包裹】麻黄【十八铢，去节】大枣【四枚，擘开】生姜【一两二铢】以上七味药，用水五升，把麻黄煮沸一两次，除去上面的浮沫，再放入其他药物，煎取二升，去掉药渣，温服一升。按原方应当裁取越婢汤和桂枝汤合用的剂量，饮服一升。现在合成一个方剂，就是桂枝汤二分、越婢汤一分。【方解】这个方子就是用芍药替换杏仁的大青龙汤。虽然名称叫越婢汤，实际上是以桂枝汤为辅助的大青龙汤变方。去掉杏仁，是厌恶它顺从阳气而辛温发散。使用芍药，是因为它入阴而味酸，具有收敛作用。用这个药替换那个药，经过裁减后使用，主治就不同了。以桂枝汤二分为主，就可以知道这个方子并不是用来发汗的。越婢汤一分，只取麻黄、石膏两味药，不过利用它们辛凉的性质，辅助桂枝汤二分调和表证、清除肌表热邪；这样就在不发汗之中寓有微微发汗的作用，也可以看出来。它不像大青龙汤那样用石膏辅助麻黄，成为发汗、驱除肌表热邪的峻剂。【按】桂枝二麻黄一汤治疗症状像疟疾、一天发作两次的病证，出汗后必然解除；由于没有发热多、恶寒少，所以不用石膏的寒凉之性。桂枝麻黄各半汤治疗寒热像疟疾、发热多而恶寒少的病证，却不用石膏，反而将麻黄加倍，是因为患者面部有邪气郁结所致的热红色，皮肤又发痒，由此可知热邪没有向里而是向表，所以应使其微微出汗，顺应邪气的趋势；因此也不用石膏来清解里热。桂枝二越婢一汤治疗发热、恶寒、发热多而恶寒少的病证而使用石膏，是因为表部寒邪较少、肌里热邪较多，所以用石膏的寒凉之性，辅助麻黄、桂枝调和营卫，而不是发散营卫。现在的人一看到麻黄、桂枝，不问药力轻重，也不问是否温覆、是否取汗，总是不敢使用，都是因为没有深入考察仲景的防治原则。麻黄、桂枝只是调治营卫的药；如果用重剂并温覆取汗，就成为发散营卫的药。如果用轻剂而不温覆取汗，就是调和营卫的方剂。【集解】吴人驹说：发散表邪时都配伍石膏使用，是因为石膏性寒，寒能制热；它味薄，味薄则能走表，不像黄芩、黄连之类，性寒味苦而厚，不能升达于表。伤寒，身体没有大热，口干口渴，心中烦躁，背部略有恶寒，主治用白虎加人参汤。【注】伤寒，身体没有大热，不烦躁、不口渴，口中感觉正常，背部恶寒，用附子汤主治，这属于少阴病。现在伤寒而身体没有大热，说明热邪正逐渐离开表部、进入里部。口干口渴、心中烦躁，说明热邪已经进入阳明。虽然有背部略微恶寒这一症状，似乎属于少阴，但少阴证口中感觉正常；现在口干口渴，说明口中并不调和。背部恶寒不是阳气虚弱所致，而是阳明内热熏蒸背部，使汗出、肌肤腠理疏松，所以只是略感恶寒。应当用白虎汤直入阳明，大力清除热邪。加入人参，是有意顾护因汗出而疏松的肌表。【集注】喻昌说：这一条辨证最为细致，脉必定滑而兼浮；全身没有大热，也

译不恶寒，只是背部稍微觉得恶寒，说明表邪已经将要消退。患者口干口渴、心中烦躁，说明里热已经非常炽盛，不能再姑且等待，应当赶快清解；恐怕迟了就会热邪深入、津液耗竭，再治疗也无济于事。伤寒，表证未解，心下有水气，干呕，发热并咳嗽，或口渴，或腹泻，或噎塞，或小便不利、少腹胀满，或气喘，主治用小青龙汤。【注】伤寒表证未解，是说脉浮紧、头痛身痛、发热无汗、恶寒等证候仍然存在。心下有水气，是指出现干呕和咳嗽。然而水气致病的表现不止一种，所以说或口渴、或腹泻、或噎塞、或小便不利、少腹胀满、或气喘；这些都是有水气的证候，因此都用小青龙汤，并按法随证加减治疗。医经说：三焦是疏通水道的官府，水液通道由此开出。膀胱是主管州都的官府，津液藏于其中；气化功能正常，水液才能排出。太阳经受到邪气侵袭，如果没有水气，病邪仍停留在经脉。如果有水气，病邪必然侵犯腑。病邪侵犯腑后，膀胱的气化功能不能运行，三焦中的水气失去正常通道；停留在上焦，就可能咳嗽、气喘或噎塞；停留在中焦，就可能口渴、干呕或胀满；停留在下焦，就可能小便不利、少腹胀满或腹泻。凡是水气经过的部位，都可能因此发病。小青龙汤在外发散太阳表部的实邪，在内散除三焦的寒饮，也是发汗法中的峻剂，和大青龙汤并称。一个用来治疗太阳表实证的热烦躁，一个用来治疗太阳表实证的寒饮。【集注】程知说：这一条说明伤寒表证尚未解除、水液积聚于心下时，采用发散寒邪、涤除水饮的治法。汪琥说：“《明理论》说，青龙汤主治风寒两邪同时受伤的疾病，这是确定的。伤寒表证未解，就可以用麻黄发散。中风表证未解，就可以用桂枝疏散。只是表证未解，又兼有心下水气，就不是这两种汤剂所能发散的，必须用小青龙汤，才能除去表里两方面的邪气。” 小青龙汤方 麻黄【三两，去节】芍药【三两】五味子【半升】干姜【二两】甘草【三两，炙】半夏【半升，洗】桂枝【三两】细辛【三两】以上八味药，用一斗水，先煮麻黄，煮到水减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其余各药，煮取三升，去掉药渣，温服一升。加减法 如果口渴，去掉半夏，加栝蒌根三两。如果噎塞，去掉麻黄，加附子一枚（炮制）。如果小便不利、少腹胀满，去掉麻黄，加茯苓四两。如果气喘，去掉麻黄，加杏仁半升，去皮和尖端。如果有轻微泄泻，去掉麻黄，加荛花，大小约如鸡蛋，炒到红色。【按】加荛花，大小约如鸡蛋，炒到红色。这一定是传抄时的错误，因为《本草》所说的荛花就是芫花一类的药。用它来攻逐水饮，药力非常峻猛，五分就能使人泄泻几十次。哪有治疗停饮所致轻微泄泻，反而使用鸡蛋那么大剂量荛花的道理呢？看来应当改为加茯苓四两。【方解】太阳病停饮有两种：一种是中风而有汗，属于表虚，是五苓散的证候；另一种是伤寒而无汗，属于表实，是小青龙汤的证候。表证属实证且没有汗出，所以合用麻黄汤和桂枝汤两方来解表；去掉大枣，是因为大枣药性滞腻。去掉杏仁，是因为没有气喘。如果有气喘，仍然加入杏仁。去掉生姜，是因为方中已经有干姜。如果呕吐，仍然使用生姜；配合干姜、细辛，使药性极为温热而且善于发散，使寒邪和水饮都能随着汗液排解。配合半夏以驱逐痰饮，是为了清除尚未排尽的水饮；配合五味子以收敛肺气，用来收束耗伤的肺气。如果口渴，去掉半夏，加入花粉，是为了避免燥性药物，并使津液产生。如果出现轻微泄泻、噎塞、小便不利或少腹胀满，都应去掉麻黄，使治疗重点离开表证而转向里证。加入附子以驱散寒邪，噎塞

译就可以止住；加入茯苓以利水，轻微泄泻就能停止，少腹胀满也可以消除。本方和越婢汤都能治疗水饮溢出于表而导致的腹胀、水肿；凡适合通过发汗从外部解除的，往往服药后很快就会消退。越婢汤治疗有热的证候，所以方中以石膏为主药，用来散除阳水；小青龙汤治疗有寒的证候，所以方中辅以姜、桂，用来散除阴水。【集解】柯琴说：大青龙汤和小青龙汤都治疗兼有表里证的病，都采用表里同治的方法。大青龙汤所治的是里热，小青龙汤所治的是里寒，所以两方发表的药物相同，而治疗里证的药物不同。本方与五苓散都治疗表邪未解而心下有水气的证候；但五苓散治疗的是蓄积而不运行的水，所以专门通过渗利、泄泻来利水，只稍微发汗，使水从下部排出。本方治疗的是流动不止、不能停留的水饮，所以配备辛温药物来散水，并大力发汗，使水从体表排出。仲景关于发汗、利水的各种治法，精妙深奥，达到了神妙的境地。赵良说：溢饮的证候，《金匮要略》说应当发汗，用小青龙汤治疗。这是因为水饮溢出到体表，使营卫运行都不利，必须仿照伤寒营卫同受损伤的治法，通过发汗来散除水饮；然后营卫运行，经脉通畅，全身的水肿就可以消退，因此小青龙汤必定是最重要的治法。由此可以类推其他情况。伤寒，心中有水气，咳嗽而稍微气喘，发热而不口渴，服药后反而口渴，这是寒邪已经去除、病将要解除的表现，应当由小青龙汤主治。【按】“小青龙汤主之”六字，应当放在“发热不渴”之下，这样才与“服汤已渴者”的文义相连；哪里有寒邪已去、病将要解除，反而还要服小青龙汤的道理呢？【注】伤寒，心下有水气，咳嗽而稍微气喘，发热而不口渴，这是外感寒邪、内停寒饮，应当用小青龙汤同时解除表寒和水饮。服药后发汗，表证已经解除，后来出现口渴，这是汗出后寒邪已去、体内燥热所致的口渴，不是尚未发汗时水饮停留不化所致的口渴，所以说是寒邪已去、病将要解除。应当少量多次给他饮水，以滋润燥气，使胃气调和，自然就会痊愈。【集注】成无己说：“咳嗽而稍微气喘，是水寒之邪侵犯肺部；发热而不口渴，是表证还没有解除。应当用小青龙汤发汗并散除水饮。服药后出现口渴，是里气转温、水气已经散去，表示病将要解除。” 方有执说：发热而不口渴，是寒邪偏盛。所以服药后出现口渴，是寒邪已经去除、病将要解除。大意与上条相近，所以治疗方法也相同。程知说：这一条说明水寒之邪尚未解除，治疗应当用小青龙汤。心下有水气，说明寒邪在膈部以上，所以出现气喘、咳嗽、发热而不口渴。服药后出现口渴，说明水寒已经解除。这里说的是解除水气的方法，应当使用小青龙汤，并不是说水寒解除后还要继续使用小青龙汤。张璐说：风寒夹杂水饮而发病，病邪在表，所以不口渴。服药后出现口渴，是寒邪已去、津液受损、病将要解除的征兆。因此虽然口渴，也不必服药，只需安静等待津液恢复即可。咳嗽而稍微气喘，是水饮向上逆行。现在水饮已去而口渴，与水饮上逆所致的口渴不同。通行本把“小青龙汤主之”放在“寒去欲解也”之下，这是篇章错简。汪琥说：“上条所说的口渴，是尚未服药就口渴，是水停留而津液不能化生所致；本条所说的口渴，是服药后才口渴，是发汗后津液已经耗失所致。” 既然两种口渴的情况不同，怎么还能继续使用上面的药呢？“小青龙汤主之”应当放在“服汤已”之前，这一点由此可以知道。” 泻下以后又发汗，必定会寒战，脉象微弱细小；之所以这样，是因为体内外都虚弱。【注】发汗应当在泻下之前，现在泻下以后又发汗，出现寒战、脉象微细，是因为表里都虚弱。之所

译以这样，是因为泻下不当，使里部固守的阳气虚弱，所以脉象微细；发汗不当，使体表固护的阳气衰弱，所以出现寒战。【集注】郑重光说：治疗伤寒，先发汗、后泻下，这是固定的治法。如果泻下后表邪尚未尽除，不得已再次发汗，虽然邪气去了，但内外都已虚弱，因此脉细、寒战，人体受到的损伤就更大了。泻下以后又发汗，白天烦躁不能入睡，夜间却安静；不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉而微，身体没有明显发热，应当用干姜附子汤主治。【注】这一条承接上一条，进一步说明脉证，并提出相应的治疗方法。既已泻下使里部虚弱，又发汗使表部虚弱，阴阳两方面都虚弱，阳气无所依附；夜间安静、不呕吐、不口渴，说明体内没有阳证；没有表证、身体没有明显发热、脉沉而微，说明体表也没有阳证。表里都没有阳气，内外都属阴，只有白天烦躁不能入睡这一似乎属于阳的假象：这是阴气独自在阴分运行，孤弱的阳气独自在阳分扰动，并不是阴阳相互胜负，而是彼此分离。因此用干姜附子汤扶助阳气，使之与阴气相配。阴气虽盛但尚未与阳气相互格拒，阳气微弱而不能自行依附，所以应当及时救治。【集注】喻昌说：上一条只说寒战和脉微细，没有确定主治哪一种病，因为虚证并不只有一种。不过，寒战、脉微细已经显示出阳虚的一部分表现。假如白天烦躁不能入睡，就可以知道这是虚弱的阳气扰乱所致。夜间反而安静，又不呕吐、不口渴，就可以知道这种虚阳扰乱并未兼有外邪。脉沉而微、身体没有明显发热，说明烦躁是阳气亡失的证候，干姜附子在这种情况下是必需的。由此推论，如果白天安静、夜间烦躁，就可以知道这是阴病而阳气尚未受病。程应旄说：泻下以后又发汗，白天烦躁不能入睡，是虚阳扰乱，体表出现假热。夜间安静，不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉而微，身体没有明显发热，是阴气独自运行，体内确有寒证。应当用干姜附子汤，直接从阴分中恢复阳气，不应因白天烦躁这一假热表现而犹豫不决。干姜附子汤方 干姜（一两），附子（一枚，去皮，生用，切成八片）。以上二味药，用三升水煎煮，取一升，去掉药渣，一次服尽。发汗或泻下后，病仍未解除，反而烦躁，应当用茯苓四逆汤主治。【注】这一条又承接上一条，说明先发汗后泻下在治法上并没有错误，但病本应解除却仍未解除，反而出现烦躁，因此另行辨别治法。这是因为发汗、泻下都过度，使表里两虚，阴盛而格拒阳气，所以白天黑夜都出现这种扰乱不安的表现。应当用四逆汤壮助阳气、制胜阴寒，再加茯苓抑制阴邪，配合人参扶助正气，这样阳气增长、阴邪消退，正气恢复、邪气退去，病就会自行解除，烦躁也会安定。大青龙汤证中未发汗而出现的烦躁，是尚未经过发汗、泻下时的烦躁，属于实证；本条病未解除而出现的烦躁，是发汗、泻下以后发生的烦躁，属于虚证。不过，脉象浮紧还是沉微，自然可以据此加以区别；担心误治伤人，所以反复详细说明。【集注】汪琥说：伤寒经过发汗、泻下后，烦躁应当停止，疾病也应当解除。如果阴盛所致的烦躁，强行发汗，就会使腠理疏松而阳气亡失；再行泻下，就会使里气虚弱而阴气亡失。卫阳失去防护，营阴在内空虚，邪气仍未解除，反而进一步产生烦躁。这也是虚烦、虚躁，是假热的表现。只适宜温补，不应当发散邪气，所以用茯苓四逆汤主治。茯苓四逆汤方 茯苓（六两），人参（一两）。甘草（二两，炙），干姜（一两半）。附子（一枚，生用，去皮，切成八片）。以上五味药，用五升水煎煮，取三升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。【方解】表里之病如果治疗不合方法，先过度发汗，随后又过度泻下，

译或者泻下后又发汗，错误接连发生，就会变成坏病。如果患者阳气旺盛而病势转为热化，就会转属于三阳病；如果阳气衰弱而病势转为寒化，就会归属于三阴病。这两条所说的烦躁，都属于坏病。烦躁虽然六经病都可能出现，但更多见于太阳和少阴，因为太阳是“真阴”的外在标志，少阴是“真阳”的根本。尚未经过发汗、泻下就出现烦躁，多属于阳证；脉象实大，证候表现为发热、口渴，这是烦为阳盛、躁为阴虚。已经经过发汗、泻下而出现烦躁，多属于阴证；脉象沉微，证候表现为出汗、厥冷，这是烦为阳虚、躁为阴盛。先泻下后发汗，按治法来说是错误的；体表没有明显发热，体内也不呕吐、不口渴，看似阴阳自行调和，实际上是阳虚阴盛。因此虚弱的阳气在阳分扰乱，所以白天烦躁不能入睡；阴气旺盛而独自在阴分运行，所以夜间反而安静。脉沉而微，说明真阳将要脱失，却出现了烦躁。用干姜、附子壮助阳气，使之与阴气相配。姜、附子都是阳中之阳，生用时药力更加锐利；不加甘草，药势就更加猛烈，比四逆汤还要峻猛。因为要挽救阴阳相离，所以应当急用。先发汗后泻下，按治法来说是顺序正确的，但病仍未解除，突然加重为白天黑夜都烦躁，这同样是阴盛格拒阳气所致的烦躁。使用茯苓四逆汤，抑制阴邪以恢复阳气。茯苓禀受太和之气，能够攻除水邪而不损伤阳气，所以以它为主药；人参能在元气几乎不存在时促生元气，在血脉将要断绝之际使血脉通畅，所以用它作为辅药。人参得到姜、附子的配合，补益气血的同时还能助长火气；姜、附子得到茯苓的配合，补助阳气的同时还能泻除阴邪；再用甘草调和。与四逆汤相比，药性稍缓，可以调和阴阳格拒，所以应当缓缓治疗。一方去掉甘草，另一方加入人参、茯苓，于是治疗的缓急自然不同，仲景运用方剂的精妙就在这里。太阳病，先泻下而没有痊愈，因而又发汗，由此导致表里都虚弱，患者因此出现头部昏蒙，汗出后自行痊愈。之所以这样，是因为汗出后表证调和了；等到里证也调和后，再行泻下。【注】太阳表证本应发汗却没有发汗，先泻下而没有痊愈，于是又发汗；这样就使表里都虚弱，患者因虚而出现头部昏蒙，这是按道理必然发生的。所谓“冒蒙”，是指凡因患病而神志昏沉、意识不清。但冒蒙有时会因出汗而自行痊愈；之所以这样，并不是表里都虚，而是邪气和正气都已衰弱，表里自然调和了。能够出汗而自行痊愈，是表证得以调和。能够因下利而自行痊愈，是里证得以调和。如果里证尚未调和，然后才攻下，应当用调胃承气汤使其调和。由此推论，如果表证尚未调和，然后才发汗，就应当用桂枝汤调和，这层意思已经包含在话外了。【集注】程知说：“冒”是神志不清，好像有东西蒙蔽着他。能够出汗，表证调和而邪气就解除了。应当先使表证调和而里证尚未调和，然后再攻下。由此可知，不能因为出现冒蒙就认定邪气已经入里，因而妄加攻下。也不能因为出现冒蒙就认定表邪尚未解除，因而再次妄用发汗法。汪琥说：“里未和”中的“里”字，各家注释都指大小便而言。我私下认为，经文既然说“然后攻下”，这里专指大便而言。如果是利小便，就不会说“下”了。其中的含义无需辨析也自然明白。凡是疾病，无论经过发汗、催吐、攻下，还是失血、津液耗损，只要阴阳能够自行调和，就一定会自行痊愈。【注】“凡病”，是说不论中风、伤寒以及其他一切疾病。无论采用发汗、催吐、攻下，还是导致失血、津液耗损，只要治疗得当，自然就会痊愈。即使治疗不当，虽然没有痊愈，但也没有发展成各种坏病、逆证，那么邪

译气和正气都已经衰弱，也就不必再施治。只需安静地等待，诊察其阴阳自行调和，必定能够自行痊愈。【集注】方有执说：阴阳是从脉象来说的，大小便的情况也包括在其中。阴阳两者调和，血气之间就没有相互胜负，所以可以确定会自行痊愈。程知说：脉象以左右两手三部脉均匀平和为无病，所以发汗、催吐、攻下之后，阴阳调和的必定会自行痊愈，不需要过度治疗。问：有的病人发生战栗后出汗，因而病就解除了，这是为什么？答：脉浮而紧，按下去反而空虚，这是本来正气虚弱，所以应当先战栗然后出汗。这个人本来正气虚弱，所以发生战栗。因为脉浮，所以应当出汗而病解。如果脉浮而数，按下去不空虚，这个人本来并不虚；如果病势要自行解除，只会出汗，不会发生战栗。问：有的病人不战栗而出汗，病就解除了，这是为什么？答：脉大而浮数，所以知道不会发生战栗，会因出汗而病解。问：有的病人既不战栗，也不出汗，病却自行解除了，这是为什么？答：他的脉象自然微弱，这是因为曾经发汗、催吐、攻下，或有过失血，体内没有津液，因而阴阳自行调和，必定会自行痊愈，所以既不战栗，也不出汗而病解。【注】脉浮而紧，说明邪气实。按下去反而空虚，说明正气虚。正气虚而邪气实，邪正相争，所以发生战栗，出汗后病就解除了。脉浮而数，说明邪气还不实。按下去不空虚，说明正气不虚。正气不虚而邪气尚未充实，邪气不能与正气相争，所以不发生战栗，出汗后病就解除了。脉不空虚，就知道不会发生战栗。脉不浮，就知道不会出汗。脉象自然微弱，就知道曾经发汗、催吐、攻下，或有过失血。由于体内没有津液，邪气和正气都已衰弱，阴阳自行调和，所以既不战栗，也不出汗而病解。问：伤寒已经三天，脉浮数而微，病人身上凉爽而舒适，这是为什么？答：这是病将要解除的表现。如果在半夜病解，脉浮而病解，是会连续不断地出汗。脉数而病解，必定能够进食。脉微而病解，必定会大汗淋漓。【注】脉浮而数，按下去无力，应当发生战栗并出汗而病解，因为这个人本来正气虚弱。脉浮而数，按下去有力，应当不会发生战栗，只会出汗而病解，因为这个人本来并不虚。脉象自然微弱，曾经发汗、催吐、攻下，或有过失血，不发生战栗，也不出汗而病解，因为邪气和正气都已衰弱，阴阳自行调和。伤寒三天，说明尚未经过发汗、催吐、攻下或失血。脉浮数而微，病人的发热减轻，身体舒适，这叫作病将要解除；在半夜病解，是因为阳病到了属阴的时辰便会调和。浮、数、微这三种脉虽然都属于可以病解的脉象，但病解的征象还是各有不同。例如脉浮而汗出连续不断，是邪气返回体表而解除。脉数而能进食，是胃气调和而病解。脉微而必定大汗后病解，是因为他没有经过发汗、催吐、攻下，正气尚未虚弱；津液也没有受到损伤，所以会大量出汗而病解。【集注】方有执说：“三日”，是说病邪遍及三阳经。脉浮数，说明病邪没有传入阴经。脉微，说明邪气衰弱。半夜，是阴气将尽、阳气初生的时候。汗出连续不断而身体调和，面貌能够进食，说明胃气恢复了。太阳病尚未解除，阴阳两部脉都停伏不显，必定先发生战栗，然后出汗而病解。如果只是阳脉微微显现，就会先出汗而病解。如果只是阴脉微微显现，攻下后病就会解除。如果要攻下，宜用调胃承气汤。【注】太阳病尚未解除，本应见到表证未解的脉象；现在不见这种脉象，反而阴阳两部脉都停伏不显，三部脉沉伏而摸不到。既然三部脉沉伏不显，本应出现可致死的证候，但又没有出现可致死的证候，这是病将要解除的征兆。病将要解除的征兆，必定先见战栗、出汗，然后才解除，这是邪正相争而导致出汗。但将

译要解除时的脉象不可能长久停伏，脉象即将显现时，必定会先有征兆。什么是先兆？就是先在三部脉上下、阴阳脉沉伏不显的部位寻找。如果从寸脉的阳部微微显现，就知道病势趋向体外，必定先出汗而病解。如果从尺脉的阴部微微显现，就知道病势趋向体内，必定会自行下利而病解。如果没有自行下利，要攻下以调和里气，宜以调胃承气汤为主治疗。由此推论，便可以知道其中的道理。如果没有自行出汗，要发汗以调和表气，宜以麻桂各半汤为主治疗。由“如果要攻下，宜用调胃承气汤”可见，其用意十分缓和灵活，并不取用峻猛攻下的方法，这层意思都包含在言外。【集注】程应旄说：战栗、出汗而病解，专指阴阳脉停伏不显的情况而言。下面所说的两种病解，不一定有战栗、出汗，是指脉象逐渐显现而言。伤寒病腹部胀满、胡言乱语，寸口脉浮而紧，这是肝气乘犯脾气，称为“纵”，应针刺期门穴。【注】伤寒见脉浮紧，是太阳表寒证。腹部胀满、胡言乱语，是太阴、阳明的里热证。若从太阳表证着手发汗，就会顾及太阴、阳明的里证。若从太阴、阳明着手攻下，又会顾及太阳的表证。主要治疗确实两难，所以不用药而采用针刺法。不过，《太阴论》中说太阳表证未解、太阴腹满痛时使用桂枝加大黄汤，也可以作为治疗依据。这里说肝气乘犯脾气，称为“纵”，并针刺期门穴，与上文的意义不相连，似乎有文字脱漏或讹误。伤寒病发热，阵阵怕冷，大渴想喝水，腹部必定胀满；如果自行出汗、小便通利，病就将要解除。这是肝气乘犯肺气，称为“横”，应针刺期门穴。【注】伤寒发热、阵阵怕冷，是表证无汗的表现。大渴想喝水，腹部必定胀满，这是水饮停留所致的胀满。如果自行出汗，表证可以自行解除。小便通利，胀满可以自行消除，所以说病将要解除。如果不出汗、小便闭塞，可先用小青龙汤解除表证；表证解除后，胀满仍不消除，再用十枣汤攻下，也可以痊愈。这里说肝气乘犯肺气，称为“横”，并针刺期门穴，也与上文的意义不相连，似乎有文字脱漏或讹误。太阳病将要解除的时间，是巳时到未时之间。【注】凡是疾病将要解除的时候，必定在所属经脉之气旺盛之时；太阳经属于盛阳。正午时阳气旺盛，所以疾病会在巳、午、未三时经气旺盛的时候解除。音切。字音切注：“惕”音同“踼”；“瞤”切音“日轮”；“擗”切音“滂吉”；“栗”音同“栗”；“溲”切音“所留”；“讝”切音“职廉”；“噎”切音“一结”；“荛”音同“饶”；“芤”切音“苦侯”；“濈”切音“阻立”。

译御纂《医宗金鉴》第三卷。〈子部，医家类，《御纂医宗金鉴》〉。钦定《四库全书》。御纂《医宗金鉴》第四卷。订正仲景全书《伤寒论》注：阳明篇总目录。白虎加人参汤。白虎汤。小承气汤。麻仁丸。调胃承气汤。大承气汤。蜜煎导方。猪胆汁导方。土瓜根导方。猪苓汤。麻黄连轺赤小豆汤。茵陈蒿汤。栀子柏皮汤。御纂《医宗金鉴》第四卷目录。钦定《四库全书》。御纂《医宗金鉴》第四卷。订正《仲景全书·伤寒论注》。辨析阳明病的脉象、证候及其治疗，本篇合论。阳明病主要在里，内可反映胃的情况，外可反映肌肉的情况，所以又分为阳明经病和阳明腑病。例如论中所说的身体发热、烦躁口渴、眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能入睡、不怕冷反而怕热，这属于阳明经病。出现潮热、胡言乱语，手足和腋下不断出汗，腹部胀满疼痛，大便坚硬，这属于阳明腑病。而且两类病证各有三种情况：经病中，有邪气已经传入阳明，但太阳表证尚未消退，同时见头痛、怕冷、无汗等太阳证的；有太阳邪气已经消退，全部传入阳明，只见高热、有汗、心烦不能安睡、口渴而想大量饮水等阳明证的；有阳明邪气尚未消退，又转入少阳，同时见胸胁疼痛、寒热往来、口苦呕吐、眼花耳聋等少阳证的。腑病中，有太阳阳明，即太阳病或发汗、或催吐、或攻下、或利小便，损失了津液，胃中干燥，太阳邪气乘胃中燥而转属阳明，导致小便反而频数、大便坚硬，这就是所说的脾约。有正阳阳明，即阳气一向旺盛，或胃中有宿食，太阳邪气一传入阳明，便进入胃腑，导致大便不通，这就是所说的胃家实；有少阳阳明，即病邪已经到达少阳，按常法应当和解，却反而发汗、利小便，损失津液，胃中燥热，又转属阳明，导致大便结硬干燥，这就是所说的大便难。治疗阳明经病，可以用葛根汤或桂枝加葛根汤发散，也可以用白虎汤清解，或用柴胡白虎汤和解，应随着证候不同而施治。治疗阳明腑病，虽然都属于可以攻下的证候，但仍有轻重不同，所以有时用三承气汤攻下，有时用麻仁丸疏通，有时用蜜煎、胆汁灌肠导便，应根据病情轻重来治疗。这就是阳明病的大致情况。现在把阳明经病和阳明腑病分别详细阐释在本篇中，使读者容易辨别，那么临证施治自然就不会混乱了。阳明病的主要表现，就是胃腑实证。【注】阳明经在体内反映胃，在体外反映肌肉。这是说，阳明病是由太阳邪气传到阳明经而形成的，就叫阳明病；外在证候若是太阳邪气传入胃腑，就叫胃家实。【集注】方有执说：阳明既包括经，也包括胃腑。所谓实，是大便结滞，变得坚硬，腹部胀满而不能排出。虽然发病有早有晚，但不能拘泥于固定的日数。伤寒第三日，阳明脉大。【注】伤寒第一日属太阳，第二日属阳明，第三日属少阳，这是《内经》所说的邪气传经次序，并不是一定要拘泥于日数。这里说第三日阳明脉大，是指不兼有太阳阳明的浮大脉，也不兼有少阳阳明的弦大脉，而是正见正阳阳明的大脉。这是因为邪气离开表而传入里，邪热进入胃中，形成里实证，所以脉象会如此。【集注】方有执说：“伤寒第三日”，是概括地说，也包括中风。脉大，是因为阳明的气血都很充盛。沈明宗说：“这正是正阳明的正常脉象。仲景说第三日阳明脉大，是因为阳明是气血都多的腑，风寒之邪传入后，邪气在中焦旺盛，所以脉显得大，这是阳明邪实的正常脉象。但凡阳明病，必须具备这种脉象，才可以用攻下法夺取邪实；如果兼见太阳的浮紧脉、少阳的弦细脉，或脉迟、疾、滑、涩、虚、弱，就属于气