御纂医宗金鉴卷三十三目録

译《御纂医宗金鉴》卷三十三目录 钦定《四库全书》《御纂医宗金鉴》卷三十三 《删补名医方论》卷八 小柴胡汤 治疗伤寒五六日，寒热交替出现，胸胁部胀满难受，默默不想吃东西，心中烦躁，喜欢呕吐，口苦、耳聋，脉象弦而快的病证。这是少阳经半表半里的证候，适合用此汤调和、疏解。柴胡【半斤】　黄芩【三两】人参【三两】　半夏【半升】甘草【三两，炙】　生姜【三两，切】大枣【十二枚，剖开】以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升。温服一升，每日服三次。如果胸中烦闷而不呕吐，去掉半夏、人参，加入栝蒌实。如果口渴，去掉半夏，加入人参、栝蒌根。如果腹中疼痛，去掉黄芩，加入芍药。如果胁下痞闷坚硬，去掉大枣，加入牡蛎。如果心下悸动、小便不利，去掉黄芩，加入茯苓。如果不口渴而体表有发热，去掉人参，加入桂枝，温覆身体以发汗，微微出汗后即可痊愈。如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加入五味子、干姜。【集注】程应旄说：方剂称为小柴胡汤，是取其与少阳相配的意义。至于组方的作用以及加减方法，都已经包括在“上焦得以通畅，津液得以下行，胃气因而调和”这句话中了。为什么这样说呢？少阳经脉沿着胁肋分布，处在腹部阳经与背部阴经两条分支之间；在表的邪气想要进入里部，却被里气阻挡，所以寒来热往。表里相互抵拒，邪气停留在分界处，所以胸胁胀满难受；神识受到阻滞而昏沉困倦，所以神情默默。肝木受到邪气侵扰，就会妨碍脾土，所以不想进食。胆属阳木，位居清道，却被邪气郁遏，火气无处宣泄，逼迫并灼扰心部，所以心中烦躁。清气郁滞而转为浊气，就形成痰饮停滞，所以容易呕吐。呕吐后，肝木与郁火都得到舒展，所以患者喜欢呕吐。这些是少阳必然出现的证候；至于其余证候之所以说“有时出现”，是因为少阳在人体中属于游行不定的部位，凡是表里经络的缝隙，都可能随着虚弱之处出现，所以邪气的表现并不固定。根据证候来看，这些本来都是太阳经中可能出现的症状，只是到了五六日才出现，因此归属于少阳，并兼有半表半里的特点，这才是小柴胡汤证。方中用柴胡疏理肝木，使半表的邪气从外部宣散；用黄芩清泻火气，使半里的邪气从内部透解；用半夏化开痰饮，降下里气上逆；用人参补益久虚，帮助生发之气；用甘草辅助柴胡、黄芩，调和内外；用生姜、大枣辅助人参、半夏，使营卫通达，彼此配合协调，从而使邪气不向内传而从外解。至于烦躁而不呕吐，是火邪已经形成燥实之势，逼迫胸部，所以去掉人参、半夏，加入栝蒌实。口渴，是燥邪已经耗伤津液并逼迫肺部，所以去掉半夏，加入栝蒌根。腹中疼痛，是肝木之气将要侵入脾土，胃阳受到困阻，所以去掉黄芩以安定脾土，加入芍药以收敛肝木。胁下痞闷坚硬，是邪气既已停留，肝木之气便转为实，所以去掉甘甜而滋腻的大枣，加入咸味而能软坚的牡蛎。心下悸动、小便不利，是水邪侵入心部，所以去掉苦味而有损伤作用的黄芩，加入味淡而能渗利水湿的茯苓。不口渴而身体发热，是半表的寒邪仍滞留在肌表，所以去掉人参，加入桂枝来解除它。咳嗽，是半表的寒邪聚入肺部，所以去掉人参、大枣，加入五味子，并把生姜换成干姜来温肺；即使肺寒，也不减去黄芩，是担心干姜助长热邪。总的来说，邪气在少阳，是表寒与里热都郁滞而不能升降，所以小柴胡汤的治疗原则，就是顺应气机的升降浮沉。大柴胡汤 治疗热邪结聚在里，心下急迫，呕吐不止，心中烦闷不安，而小柴胡汤证仍然存在的情况，应当用大柴胡汤攻下。柴胡【半斤】　黄芩【三两】半夏【半升】　芍药【三两】枳实【四枚】　大黄【二两】生姜【五两】　大枣【十二枚，剖开】以上八味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎，温服一升，每日服三次。小柴胡汤证仍在，又出现里热，所以制定了少阳表里同治的方法。在小柴胡汤中加入枳实、芍药，仍然是为了疏解外邪，同时调和里部。去掉人参、甘草，是因为里部并不虚；少量加入大黄，是为了泻除结聚的热邪；加倍使用生姜，是因为呕吐不止。这个方剂中，柴胡得到加倍生姜的辅助，发挥解除半表之邪的作用；枳实、芍药得到少量大黄的攻下作用，发挥治疗半里之邪的功效。徐氏虽说：“虽名为下法，也是下法中调和的方剂。” 柴胡桂枝汤 伤寒六七日，发热，兼有恶寒，四肢关节烦痛，兼有呕吐，心下像有支撑阻结，这是太阳、少阳并病，应以柴胡桂枝汤为主治。柴胡【四两】　桂枝【一两半】人参【一两半】　甘草【一两】半夏【二合半，洗】　黄芩【一两半】芍药【一两半】　大枣【六枚，剖开】生姜【一两半，切】以上九味药，用水七升煎煮，取三升，去掉药渣，分次温服。【集注】柯琴说：仲景的著作中最重视柴胡、桂枝这两个方剂；桂枝能解除太阳经的肌表之邪，也可以调和各经的肌表；小柴胡汤能解除少阳半表之邪，也可以调和三阳经的半表。所以在六经病证之外，唯独有“桂枝证”“柴胡证”的称呼，可见这两个方剂责任重大，并不局限于某一经。“阳浮阴弱”一条，是仲景亲自为桂枝证所作的注释；“血弱气虚”一条，也是仲景亲自为柴胡证所作的注释。桂枝汤有误治后形成的坏病，柴胡汤也有坏病；桂枝汤有疑似证，柴胡汤也有疑似证。病情类似桂枝证而实际并不是，例如脚部拘挛、胸中痞闷坚硬，就是这种情况；病情类似柴胡证而实际并不是，例如原本口渴却饮水后呕吐、吃谷物后呕吐，只有想呕吐而不吐，胸中疼痛，兼有腹泻，就是这种情况。本条说的是伤寒六七日，正是寒热本应消退的时候，却反而出现发热、恶寒等表证，又出现心下支撑阻结等里证，表里都未解除，按治法应当表里同治。但恶寒和发热都不严重，由此可知；四肢关节烦痛，则可知全身骨节疼痛并不严重。呕吐和心下的结滞也都不严重，所以称为“支结”。表证虽然未除，但已经较轻；里证虽然出现，也还不严重。因此取桂枝汤药力的一半，疏散太阳经未尽的邪气；取柴胡汤药力的一半，解除少阳轻微结滞的证候。口不渴、身体发热，按法本应去掉人参；但由于六七日以来邪气虽未解除，正气已经虚弱，所以仍然使用人参。外在表证虽然还在，但病机已经显现在里部，所以方剂把柴胡列在桂枝之前，作为同时解除太阳、少阳两经轻证的方剂。