御纂医宗金鉴卷三十六

译，脉象浮缓，头项强硬疼痛，怕冷；风邪所致的病会发热，自汗出，鼻鸣，干呕，宜用桂枝汤治疗。“中风”是病名。“伤卫”是说风邪损伤卫气。“脉浮缓”是中风证的脉象。头痛、项强、怕冷、怕风、发热、自汗出、鼻鸣、干呕，都是中风证的表现。“桂枝功”是说桂枝汤能够治疗中风所受的虚邪。详细内容见《太阳上篇》。太阳寒邪伤营脉证 伤寒证损伤营气，脉浮紧，头痛、身体疼痛，怕冷怕风，无汗而喘，或已经发热，或尚未发热，呕吐逆气，宜用麻黄汤发汗，疗效灵验。“伤寒”是病名。“伤营”是说寒邪损伤营气。“脉浮紧”是伤寒证的脉象。头痛、身痛、怕冷怕风、无汗而喘，或已发热，或尚未发热，呕吐逆气，都是伤寒证的表现。“麻黄汤发”是说伤寒属实邪，应当用麻黄汤发汗，疗效最为灵验。详细内容见《太阳中篇》。风寒营卫同病脉证 中风证见浮紧脉，全身疼痛，头痛，发热，怕冷怕风，干呕，无汗，并兼有烦躁。伤寒证见身体沉重，偶尔有轻快之时，脉浮缓，呕吐逆气，无汗而喘，头痛，发热，怕冷怕风，烦躁，但没有少阴证，属于营卫同病，宜用大青龙汤。“中风”是风邪损伤卫气的病；头痛发热、怕风怕冷、干呕，是中风证的表现。浮紧脉是寒邪损伤营气的脉象，身体疼痛是寒邪损伤营气的证候。现在是中风之病，却出现了伤寒的脉象和证候，并且兼有表实而无汗、里热而烦躁。“伤寒”是寒邪损伤营气的病；身体沉重但不疼痛，偶尔有轻快之时，是风邪损伤卫气的证候。浮缓脉是风邪损伤卫气的脉象；呕吐逆气、无汗而喘、头痛发热、怕冷怕风，是寒邪损伤营气的证候。所以这是伤寒之病，却出现了中风的脉象和证候，并且兼有太阳病无汗、里热烦躁的表现；同时没有少阴证，也就是没有身体沉重、只想睡觉的表现。“营卫同病”是说风寒同时损伤营气和卫气。两种证候都无汗，属于实邪，所以都用大青龙汤发汗治疗。详细内容见《太阳下篇》。误服三种汤剂所致的变证及救治逆证 伤寒无汗的实证，以及酒病，都不可服用桂枝汤。呕吐不止，吐出鲜血脓样物，尺脉迟；服用麻黄汤后导致汗出不止，怕风，四肢拘急，小便困难。脉微弱、自汗怕风而误用大青龙汤发汗，会出现厥冷、筋肉跳动、心悸、头晕发热仍不退、身体肌肉阵阵颤动并似要跌倒；应分别用桂枝加附子汤、真武汤救治。“伤寒”是指无汗的伤寒实邪；“酒病”是指饮酒所致、症状类似中风的疾病；“桂勿与”是说这两种情况都不可给予桂枝汤。若误用桂枝汤治疗伤寒，会使表气更加闭固，里气更加逆乱，导致呕吐不止；若误用于酒病，则湿热在内酝酿，损伤营气而吐血、吐脓。这些都是误用桂枝汤所致的变证，应当根据变证分别治疗。所谓“尺迟”，是说伤寒病尺部脉迟；“服麻”是说服用麻黄汤发汗，因而汗出不止，这叫作漏汗；“肢急”是四肢拘急；“小便难”是小便少而排出困难。伤寒的脉证本应使用麻黄汤发汗，但如果尺部脉迟，说明营气不足，就不能发汗；若误发汗，就会导致漏汗、怕风、四肢拘急、小便困难等变证，此时可用桂枝加附子汤救治。所谓“微弱”，是指大青龙汤证脉微弱；“汗风”是指大青龙汤证自汗而怕风。大青龙汤证的脉不应浮紧，若脉浮缓而微弱，反而出汗，说明大青龙汤的脉证尚未完全具备；误用大青龙汤发汗，会导致厥冷、筋肉跳动、心悸、头晕，发热仍不退，身体肌肉颤动。“振振欲擗地”是说身体不停耸动，不能站起，像要跌倒在地。这些都是误用大青龙汤发汗所致的变证，应当用真武汤救治。详细内容见《太阳篇》。三阳受病、传经与将要痊愈的脉证 伤寒第一天患太阳病，若出现想吐、烦躁、脉搏数而急，说明将传入阳明、少阳；如果阳明、少阳的证候没有出现，脉静而身体安和，就是没有传经。伤寒第一天，是太阳经受病。第二天，是阳明经受病。第三天，是少阳经受病。这是疾病传经的一般规律。如果刚开始发病时很想呕吐，烦躁

译，脉数而急，是说邪气旺盛，正在传经而没有解除。到了第二、三天，阳明、少阳的证候没有出现，脉象平静，身体没有不适，是说邪气已经衰退，没有传经，疾病将要自行痊愈。阳明表病脉证 葛根汤主治阳明表证，脉浮长，面部不断发红，额头疼痛，发热怕冷而无汗，眼睛疼痛，鼻腔干燥，躺卧不得安宁。太阳表证尚未结束，又传入阳明。太阳表邪郁结，阳明经出现肌表发热，这是阳明经的表病。“葛根表阳明”是说葛根汤主治阳明表病。浮长脉是阳明表证的脉象。面部连续发红，延及额头疼痛，发热怕冷，无汗，眼痛，鼻干，躺卧不得安宁，都是阳明经表证的表现。应当使用葛根汤解除太阳、阳明两经的邪气。详细内容见《阳明篇》。阳明热病脉证 白虎汤主治阳明热证，表现为烦躁口渴、汗出、身热，脉长洪，不怕冷而反而怕热；若合并使用柴胡汤，则是兼见少阳经证。太阳表证已经结束而传入阳明，没有传入少阳，也还没有进入阳明腑，热邪逐渐加深，表里都热，这是阳明经热病。“白虎热阳明”是说白虎汤主治阳明热病。长洪脉是阳明热证的脉象。烦躁、口渴而大量饮水、汗出、身热、不怕冷而反而怕热，都是阳明经热病的表现。应当使用白虎汤解除阳明表里俱热。阳明病尚未结束，又传入少阳，也属于阳明热病。“合柴”是说用白虎汤合小柴胡汤治疗阳明经热证，同时兼见少阳经的弦脉、寒热往来、口苦、耳聋、眼花而呕吐、胸胁疼痛等病证。详细内容见《阳明少阳篇》。阳明腑病脉证 胃腑实证，脉大，属于阳明腑病；大便困难，或属脾约证，伴有蒸蒸发热、潮热，身体不断出汗，出现脘腹胀满或疼痛时，才可以考虑使用三承气汤。脉大而属于阳明腑病，是说热邪进入阳明腑时，脉象应当大。所说的胃实、大便困难、脾约，是指阳明腑病受邪情况各不相同。脾约证属于太阳阳明。胃实证属于正阳阳明。大便困难属于少阳阳明。这些都属于可以使用泻下法的证候，但轻重程度并不相同。但必须有蒸蒸潮热、身体和四肢不断出汗，或胀满或疼痛，才可以据此判断病情的轻重，分别用三承气汤或麻仁丸泻下。详细内容见《阳明篇》。阳明病慎用发汗、清热和泻下 阳明表证本应无汗却反而有汗，是从中风传来的，应使用桂枝加葛根汤；中风传变为热证后本应有汗却无汗，说明津液已损耗而出现燥渴，仍应使用白虎汤治疗。胃腑实证有自汗、潮热，原本应当泻下；若有怕冷、脉浮缓等表证，应先解表，表证解除后才可以攻下。要判断大便是否已经坚硬固定，可先少量给予小承气汤；若出现转气，说明大便已经形成坚硬结块，此时应使用大承气汤攻下，否则贸然泻下会造成不当。舌苔滑润、尿色白，小便频数而大便坚硬时，不要攻下；用导法即可自行安定。小便次数多，说明大便坚硬；小便次数少而没有痛苦，说明津液正在恢复。阳明表证本应无汗却反而有汗，是从风邪传变而来，仍应从表证论治，宜用桂枝加葛根汤。阳明热证本应有汗却反而无汗，可能是呕吐、发汗或泻下损耗了津液；如果没有燥渴，就按表证治疗；如果有燥渴，仍按热证治疗，宜用白虎汤。胃腑实证自汗、潮热，原本应当泻下；如果兼有怕冷、脉浮缓等表证，应先解表，表证解除后才可以攻下。要判断大便是否已经坚硬固定，可以先少量给予小承气汤；若出现转气，说明大便已经形成坚硬结块，应当给予大承气汤攻下。如果没有出现转气，说明大便尚未坚硬固定，攻下后必然会变稀，因此不要再给予泻下药。如果脉象微弱而涩，也不能泻下；泻下就会导致无辜死亡。舌苔滑润、尿色白，说明里热轻微；即使小便频数、大便坚硬，热邪也还远在大肠末端，同样不能泻下，使用蜜煎导法或猪胆汁导法就可以安定。一般来说，小便次数多，可以知道大便必然坚硬；即使大便坚硬，但没有胀满或

译疼痛等不适，也应当查看每天小便几次。若次数逐日减少，说明津液正在回到胃中，千万不可攻下，不久大便必会自行排出。详细内容见《阳明篇》。少阳脉证 少阳经证可见寒热往来、胸胁胀满，脉弦，眼花、耳聋、口苦，默默不想吃东西，心中烦闷、喜欢呕吐；有的口渴，有的咳嗽，身体微热，有的胁下坚硬疼痛，腹中疼痛，有的心悸却不呕吐，小便不利，舌苔滑润而白，主用小柴胡汤。弦脉是少阳病的脉象；寒热往来、胸胁胀满、眼花、耳聋、口苦、默默不想吃东西、心中烦闷而喜欢呕吐，是少阳经的主要证候。口渴、咳嗽、身体微热、胁下坚硬疼痛、腹中疼痛、心悸而不呕吐、小便不利、舌苔滑润而白，都是少阳病可能出现的证候。都宜用小柴胡汤作为主方，并根据具体证候加减治疗。详细内容见《少阳篇》。少阳病使用柴胡汤的加减法 胸中烦闷而不呕吐，去人参、半夏，加栝蒌实。口渴，去半夏，换用栝蒌根。腹痛，去黄芩，加白芍。心悸、小便不通，去茯苓，换用黄芩。胁下痞硬，去大枣，换用牡蛎。不口渴而有微热，去人参，加桂枝。咳嗽，去人参、大枣，加干姜、五味子。小柴胡汤用于临床时，关键在于根据证候审慎斟酌。少阳经的主要证候，宜用小柴胡汤治疗。至于可能出现的兼有证候，务必根据临床具体情况斟酌加减。如果胸中烦闷而不呕吐，去半夏、人参，加栝蒌实。如果口渴，用栝蒌根替换半夏。如果腹中疼痛，去黄芩，加白芍。如果心下悸动、小便不利，加茯苓，去黄芩。如果胁下痞硬，加牡蛎，去大枣。如果不口渴而体表有微热，去人参，加桂枝，使其微微发汗。如果咳嗽，去人参、大枣，加干姜、五味子。具体义理详见《少阳篇》小柴胡汤条下。少阳病禁用发汗、催吐和泻下 少阳病的三项禁忌，必须详细明白。误用发汗会导致谵语，误用催吐或泻下会导致心悸惊恐；严重时会呕吐、腹泻不止，水和汤液都不能入口，生命将难以保全。所谓“三禁”，是指少阳病禁用催吐、发汗和泻下。如果误用发汗法，就会产生谵语。如果误用催吐或泻下法，就会出现心悸和惊恐。少阳经若出现心下部位坚硬，不可使用泻下法；如果误下过重，就会腹泻不止。若出现胸中胀满，不可使用催吐法；如果误吐过重，就会连水和米浆都无法咽下，变成危重证候，生命很难保全。详见《少阳篇》。少阳病有时可以催吐、发汗，也可以泻下。胸满、发热烦躁，用栀子豉汤；心下痞硬、气上冲咽喉，用瓜蒂散；发热恶寒、四肢烦痛、微微呕吐、心下支撑胀结，用柴胡桂枝汤；郁闷而微烦、呕吐不止、心下疼痛坚硬，用大柴胡汤攻下；误下后柴胡证仍在，再用柴胡汤，发汗后会振栗出汗而痊愈。上面说的是禁忌，是担心治疗失当。这里说的是有时可以采用这些治法，是为了根据病情灵活变通。胸中胀满、发热烦躁，是太阳、少阳的轻邪，适合用栀子豉汤使邪从上涌出。胸中胀满痞硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，是太阳、少阳的重邪，适合用瓜蒂散催吐。发热恶寒、四肢烦痛、微微呕吐、心下支撑胀结，是太阳、少阳的表证，适合用柴胡桂枝汤微微发汗，使两经之邪同时解除。郁闷而微烦，呕吐不止，心下疼痛坚硬，是少阳、阳明的表里证，适合用大柴胡汤缓缓攻下，使表里两证同时解除。误用泻下法而没有导致病情逆变，柴胡证仍然存在的，再给服柴胡汤，用和解法治疗。如果病邪解除，必然会像蒸气蒸腾一样振栗出汗而痊愈，这是因为泻下以后正气已虚。详见《太阳少阳篇》。三阳合病与并病 合病，是两经或三经同时发病；并病，是病邪传变后归并到一经。二阳合病，胸腹胀满而喘，若自发腹泻，用葛根汤；若呕吐，用葛根汤加半夏；若同时具有太阴、少阳的下利证，用黄芩汤加半夏治疗呕吐。阳明、少阳合病时

译，脉见弦而少阳受制是凶象；脉长而有力则为顺象。若脉滑而数，说明有宿食，适合用大承气汤。三阳合病，腹部胀满，口干燥，身体沉重，并说胡话，想睡觉而闭眼，汗出如蒸，遗尿，面色像蒙着污垢；若脉浮大，禁用发汗和泻下法，应当用白虎加人参汤。二阳并病，发汗没有透彻，面色发红而邪气郁结，用大青龙汤；如果太阳表证已经消退而出现潮热、手足出汗、大便困难、说胡话，用大承气汤攻下。太阳、少阳并病，头项疼痛，头晕昏沉，心下痞硬，像结胸证，禁用发汗、催吐和泻下法，只适合针刺。出现说胡话、惊惕、不能进食，若再有腹泻，多属凶险。一经病证尚未痊愈，又传到另一经，虽有两经或三经同时患病，却没有归并到一经，称为合病。两经或三经同时发病，后来又归并为其中一经自身的病证，称为并病。二阳，指太阳和阳明。太阳有头痛、发热、恶寒、无汗等证。阳明有肌肤发热、怕热、心中烦躁、不能入睡等证，二者相合而同时出现。所谓满喘，是说二阳合病本应下利；如果不下利，反而又出现胸满气喘，适合用麻黄汤发汗。所谓自利，是说二阳合病本来应有的证候，适合用葛根汤。出现呕吐，说明是太阳、阳明二阳合病；没有下利，只是增加呕吐症状的，适宜用葛根汤加半夏治疗。所谓同，是说这两种证候都使用葛根汤这一方。太少，指太阳、少阳合病。太阳有头痛、发热、恶寒、无汗等证。少阳有寒热往来、口苦、耳聋、眼花、胸胁疼痛等证，二者相合而同时出现。所谓利芩，是说太阳、少阳合病应当自行下利，适合给予黄芩汤。所谓呕加半，是说太阳、少阳合病没有自行下利，只增加呕吐，适合用黄芩汤加半夏。如果没有呕吐和下利，却出现太阳、少阳的证候，就不是合病，适合用柴胡桂枝汤使两经之邪同时解除。所谓明少，是说阳明、少阳两经的证候同时出现，并且有下利，属于合病。弦脉是少阳木的脉象；木气胜过土气，土气受制，便是负象，负象主死。长脉是阳明土的脉象；土气旺盛，木气不能乘土，便是顺象，顺象主生。所谓滑数，是说阳明、少阳合病而下利黏秽，脉必滑数，说明有宿食，适合用大承气汤。如果呕吐酸苦水，适合用大柴胡汤。三阳，指太阳、阳明、少阳合病。腹部膨膨，是说腹部胀满。口燥，是说口中干燥。身重，是说身体沉重，难以翻身。谵语，是说神志错乱而胡言乱语。欲眠，是说喜欢睡觉。合目汗蒸蒸，是说闭着眼睛仍不断出热汗。遗尿，是说尿失禁而自己不知道。面垢，是说脸上好像有油垢。这些都是三阳热邪旺盛、津液枯竭的证候。假如脉浮，禁用发汗；脉大，也不可泻下，只适合用白虎加人参汤益气、生津、清热。如果尚未发汗或泻下，津液还没有受损，属于三阳合病的轻证，只适合用柴葛解肌汤清解三阳之邪。二阳，指太阳、阳明并病。汗不彻，是说邪气还在太阳，发汗没有彻底，又传入阳明。面赤，是说邪气仍郁结在太阳、阳明的表部，还没有并入阳明腑证，适合用大青龙汤解除两经的热邪。表罢，是说太阳表证已经消退。潮热、手足出汗、大便困难、谵语，说明病邪已经归并到阳明。阳明属于腑。适合用大承气汤攻下阳明的实热。太、少，指太阳、少阳并病。头项僵硬疼痛，眼花昏沉，心下痞硬，像结胸证，说明太阳、少阳两经的证候尚未归并，病邪尚未确定，禁用发汗和泻下法，只适合针刺大椎、肝俞、肺俞，以泄去热邪。如果误用发汗法，必然会出现谵语。如果误用催吐或泻下法，必然会心烦惊恐，连水和米浆都咽不下，腹泻不止，变成这种恶候，生命多有凶险。义理详见《合病并病篇》。三阴受病、传经及将要痊愈时的脉证 伤寒到了第三天，三阳经的热邪已经尽传，患者只是稍有烦躁，说明病邪将要进入三阴经。如果患者能够进食而不呕吐，脉象细小，小便清白，这是病邪不会再传。伤寒第三天

译，三阳经所受的邪气已经传遍，三阴经将要受邪；患者身热虽轻却烦躁，说明病邪离开阳经进入阴经，尚未解除。如果患者反而能够进食而不呕吐，脉象安静而细小，小便清，说明病邪尚未进入阴经，不会继续传变，病将自行痊愈。太阴阴邪的脉证 太阴阴邪表现为脉沉迟，吐出食物，腹部胀满而有时疼痛，手足自然温暖，腹泻而不口渴。以理中汤为主；心下悸动加茯苓，腹满去白术加附子，呕吐较多去白术加生姜。即使呕吐、下利较多，也仍然使用白术。如果口渴想喝水，就加倍使用白术。如果脐下将要出现奔豚，去掉白术改用桂枝；中焦寒冷时加倍干姜；腹痛时加倍人参。腹部疼痛。太阴阴邪，是说病邪从阴而化形成的寒证。脉沉迟，是太阴阴邪的脉象。吐出食物、腹部胀满、时常疼痛，是太阴里寒证。手足自然温暖，说明病邪已经进入阴经。自行腹泻而不口渴，说明脏腑中没有热邪。适合用理中汤治疗。如果心下悸动，加茯苓。腹部胀满，去掉白术，加附子。呕吐较多，去掉白术，加生姜。虽然有呕吐，但如果下利较多，仍然使用白术。如果口渴想喝水，仍要将白术加倍使用。如果脐下将要出现奔豚，去掉白术，改用桂枝。中焦寒冷时，加倍使用干姜。腹痛时，加倍使用人参。详见《太阴篇》。太阴阳邪的脉证 太阴阳邪表现为咽干、腹部胀满疼痛；误用泻下法后腹痛时作，或出现持续而剧烈的实痛，分别用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤或大承气汤治疗；若脉大而无力，使用芍药和大黄应当慎重。阳邪，是说太阴病邪从阳而化形成的热证。咽干，是说咽喉干燥，属于太阴热证。腹部胀满疼痛，是太阴有余证。误下，是说误用泻下法使病邪陷入太阴，应当辨别轻重。时痛，是说腹部有时疼痛、有时不痛，适合用桂枝加芍药汤调和治疗。大实痛，是说腹部非常胀满疼痛，没有不痛的时候，适合用桂枝加大黄汤泻下。如果兼有阳明胃腑实证，就用大承气汤泻下。如果脉弱，就应当使用大黄、芍药，但应斟酌减量，因为患者胃气虚弱，容易被药力扰动。详见《太阴篇》。太阴、阳明表里同病 腹部胀满时有减轻，随后又恢复原状，这是寒虚之证；如果腹胀持续不减，又不大便，病就转属阳明，才可以攻下。腹部胀满时有减轻，减轻后又恢复原状，是说腹部时而胀满、时而不胀，减轻后又和平常一样。这是太阴寒邪及寒虚之气上逆所致的胀满，属于可以温治的证候，适合用厚朴生姜甘草半夏人参汤。腹部胀满不减，是说经常胀满，整天不减，或者大便不通。这是病邪转入阳明，实热壅滞于内所致的胀满，属于可以攻下的证候，适合用大承气汤，详见《太阴篇》。少阴阴邪的脉证 少阴阴邪表现为脉沉细，背部恶寒，想睡觉，口中不干燥，咽痛，腹痛，骨节疼痛，四肢厥冷，下利而排出未消化的食物；四逆汤可使厥冷恢复。少阴阴邪，是说病邪从阴而化形成的寒证。脉沉细，是少阴阴邪的脉象。背寒，是说背部怕冷，说明阳气虚弱。欲寐，是说只是想睡觉，说明阴气旺盛。口中和，是说口中不干燥。咽痛、腹痛、下利而排出未消化的食物，说明寒邪盛于中焦。骨节疼痛、四肢厥冷，说明寒邪侵淫于体表。适合用四逆汤温暖中焦、驱散寒邪。详见《少阴篇》。少阴阳邪的脉证 少阴阳邪表现为脉沉细而数，口中烦躁，咽喉干燥，适合用大承气汤。少阴病心中烦躁、不能安睡，以黄连阿胶汤为主方。【注】所谓阳邪，是指少阴邪气从阴转化为阳所形成的热证。少阴病，只想睡觉；若是阴邪，脉就沉细无力；若是阳邪，脉就会加快而有力。刚开始发病就口燥咽干，津液不能上承，这是热邪很盛的表现，宜赶紧用大承气汤攻下，以防阳邪伤阴而救护阴液。少阴病，只想睡觉，经过两三天以上，转而出现心中烦乱、不能入睡，这是阳邪乘袭阴分，阴不能安静的

译缘故，宜用黄连阿胶汤清解阳热、补益阴液。详见《少阴篇》。少阴与太阳表里同病 少阴病，脉沉，却反而发热，宜用麻黄附子细辛汤。如果经过两三天没有里证，就减去细辛而加入甘草，服用此方效果较好。【注】少阴病脉沉，是阴寒证，应当没有发热；现在反而发热，说明兼有太阳表证，宜用麻黄附子细辛汤，迅速温阳散寒。如果经过两三天发热仍不退，也没有里寒所致的呕吐、泄泻等证，就去掉细辛，换成甘草，以缓和温阳之力。详见《少阴篇》。厥阴阴邪的脉象和证候 厥阴阴邪可见脉微细、四肢厥冷、肌肤冷、脏厥、烦躁而难以安宁、阴囊收缩、舌短、舌苔滑而黑；宜用四逆汤。若少腹先有胀满疼痛，厥冷，则在方中加入吴茱萸、生姜；若出现蛔厥，厥冷时止时发烦躁，进食后呕吐，蛔虫因闻到食物气味而活动并引起烦躁，则用乌梅丸。【注】所谓厥阴阴邪，是指厥阴邪气从阳转化为阴所形成的寒证。“微细”是厥阴阴邪的脉象。“厥”是指四肢厥冷。“肤冷”是指肌肤寒冷。“脏厥”是指寒阴内盛而导致的脏厥。“躁难安”是指烦躁不安，没有安静的时候。“囊缩”是指外肾因寒邪收引而缩入腹中。妇女则表现为乳房收缩、阴部收缩。“舌短”是指舌体收缩变短。“苔滑黑”是指舌苔不干燥而颜色发黑。“四逆”是指四逆汤。“当归四逆”是指当归四逆汤。“先”是指先服当归四逆汤。“少腹满痛”是指小腹胀满，按压时疼痛。“厥”是指厥冷。“姜萸入”是指在当归四逆汤中加入吴茱萸和生姜。“蛔厥”是指四肢厥冷并吐出蛔虫。“静而复时烦”是指烦躁有时停止，有时又发作。“得食而呕，蛔闻臭”是指蛔虫闻到食物的气味后，患者才开始呕吐。“烦因蛔动”是指因蛔虫活动而开始烦躁。“乌梅丸蛔厥”是指蛔厥宜用乌梅丸。详见《厥阴篇》。厥阴阳邪的脉象和证候 阳邪所致的热厥，表现为四肢厥冷而身体发热、消渴、热气冲击心胸、心中疼痛烦闷、少腹胀满、阴囊收缩、舌焦干而卷曲、大便坚硬；若仍可承受攻下，宜用大承气汤。四肢厥冷而寒热难以分辨，宜用四逆散；若兼咳嗽，加生姜、五味子；下利也同样加用。心下悸动，加桂枝；腹痛，加附子；下重，加薤白；小便不利，加茯苓。【注】所谓阳邪，是指厥阴邪气从阴转化为阳所形成的热证。“厥”是指手足寒冷。四肢厥冷后又发热，发热后又厥冷，这叫热厥。厥冷轻，发热也轻；厥冷重，发热也重。“消渴”是指饮水很多而小便很少。热气向上冲击而出现心痛，是火邪挟带木邪上逆所致。“烦满”是指少腹烦闷胀满。“囊缩”是指外肾被热邪灼伤，筋脉收缩而缩入腹中。“舌焦卷”是指舌苔干燥焦黑，舌体卷曲。“便硬”是指大便坚硬，但仍可承受攻下，宜用大承气汤。“四逆”是指四肢厥冷。“不分”是指寒厥、热厥难以辨别，宜用四逆散疏达厥阴；如果厥冷不回，再仔细审辨寒热即可。如果咳嗽，加生姜、五味子。下利时也加用这两味药，所以说“同”。心下悸动，加桂枝。腹痛，加附子，以防下利。下重，加薤白。小便不利，加茯苓。详见《少阴厥阴篇》。少阴、厥阴外热里寒的脉象和证候 少阴里寒外热证，面色发红，身体反而不怕冷，四肢厥冷，泄泻而排出未消化的食物，脉微弱欲绝，宜以通脉四逆汤为主方。先使泄泻停止；如果加入人参后脉仍不能显现，就加入葱以治疗面色赤红；腹痛加芍药；咽痛加桔梗；呕吐加生姜，宜用鲜姜。【注】少阴里寒外热证出现面色发红、不怕冷，是阳气被格拒在外而形成的外热。四肢厥冷，泄泻并排出未消化的食物，脉微弱欲绝，是阴气极盛、里寒极重的表现。宜用通脉四逆汤作为主方。服用四逆汤后，泄泻停止，但脉仍不能显现，加人参。面色发红，加葱。腹痛，加芍药。咽痛，加桔梗。呕吐，加生姜。详见《

译少阴篇》。两感 第一天，太阳、少阴同时发病，出现头痛、口干、口渴和心烦。第二天，阳明、太阴同时发病，腹部胀满、不想进食，身体发热并说胡话。第三天，少阳、厥阴同时发病，出现耳聋、阴囊收缩、四肢厥逆、畏寒，水和米浆都不能咽下，神志昏沉蒙昧。到第六天，正气耗尽，生命就难以保全。【注】两感，是脏腑表里同时发病。第一天头痛，是太阳病。口干、心烦、口渴，是少阴病。第二天身体发热、说胡话，是阳明病。腹部胀满、不想进食，是太阴病。第三天耳聋，是少阳病。阴囊收缩并四肢厥冷，是厥阴病。邪气沿经传变时，病情发展较为渐进。两感邪气所致的病，病情发展很快。这是因为阳邪猛烈，正气不能抵御，所以三天以后水和米浆都不能咽下，六腑之气将要断绝，神志昏沉而不认识人，五脏之神也已经衰败；之所以没有立即死亡，是因为胃气尚未耗尽。所以再过三天，胃气也耗尽，就会死亡。张洁古创制大羌活汤，用羌活、独活、黄芩、黄连等药，取辛甘之性以发散太阳表邪，取苦寒之性以清少阴热邪，用于表里证势不急的情况，确实是合乎法度的。如果第一天就头痛、口干、烦躁口渴，第二天就身体发热、说胡话、腹部胀满而不想进食，第三天就耳聋、阴囊收缩、四肢厥冷，水和米浆不能咽下，神志昏沉而不认识人，病情传变如此迅速，恐怕使用药力平缓的大羌活汤反而会错失时机；应当遵循仲景治病有先后缓急的原则，审察表证和里证哪一方更急，随证施治，这样或许还可以救活。因此，对于这种病初起第一天、表里都发热的情况，应依照少阴病初起，经过两三天出现口燥咽干时的治法，使用药力较重的大承气汤，以泻去猛烈的阳邪。表里都寒的，应依照少阴病初起而反发热、脉沉的治法，使用麻黄附子细辛汤，以解除阴邪的急迫之势。第二天表里都实的，应依照阳明病说胡话、出现潮热、腹部胀满但时有减轻且不足以称为严重的治法，使用大承气汤攻下。表里都虚的，应依照三阳合病、腹部胀满、身体沉重、面色污垢、说胡话的治法，使用大剂量白虎加人参汤清解。第三天表里都热的，应依照厥冷越深、发热也越深的治法，使用大承气汤攻下。表里都寒的，应依照脉微弱欲绝、手足厥冷的治法，使用当归四逆加吴茱萸生姜汤温散。如果治得迟缓，就来不及处理了；其中也颇有能够救活的，后来的学习者应当留意这一点。汗法、下法使用不当而导致病情变化，形成坏证 太阳病已经三天，发过汗后，如果又用吐法、下法或温针，病仍不解除，反而导致逆变，形成坏证。应当观察脉象和证候，辨明究竟侵犯了哪一经；若阴阳、六经的证候混杂而严重，病人困顿危重，就没有可以凭借的明确证据。只用独参煎汤，放冷后服下，若鼻上渐渐出现津津汗液，便是病情有转机的表现。【注】太阳病三天，已经发汗而病不解除，如果再用吐法、下法或温针，假如方法恰当，反而可以使病解除。如果方法不恰当，不但病不能解除，还可能因此导致病势逆转，变成坏证。应当观察脉象和证候，辨明究竟是哪一经发生了逆变；例如发汗后阳气耗散，出现口渴、烦躁、说胡话。泻下后寒邪内陷，出现结胸、心下痞满坚硬。催吐后内里烦热、腹部胀满。温针后出现黄疸、鼻出血、惊恐、狂乱等情况，都应当根据证候治疗。严重时甚至会脉微弱欲绝，神志昏沉不能说话，手摸衣被、手在床边乱摸，双手交叉按在心前等，病情沉重、困顿、危急，阴阳难以辨别，六经证候也没有可以凭借的依据。在这种时候，只能用人参煎汤，让患者慢慢放冷服下，以等待病情出现转机。如果鼻上能够津津出汗，就是可能获救的征兆。表证 表证适宜发汗。太阳经表证表现为无汗、发热、怕冷；兼有风邪时，头项强硬疼痛、身体疼痛；如果自行出汗，则明确属于表虚。【注】表证，是指寒邪在表，出现无汗

译、发热、怕冷、怕风、头项强硬疼痛和身体疼痛。太阳经主管表，所以称为表证。具有这些证候而不出汗的，都属于表实。虽然有这些证候，但如果自行出汗，都属于表虚，不能轻易使用发汗法。即使有风邪，也只宜用桂枝汤解肌即可。表实而无汗，病情较重的以麻黄汤为主方。病情较轻的，以麻桂各半汤为主方。有时出汗、有时不出汗的，以桂枝二麻黄一汤为主方。表实而烦躁、发热严重的，以三黄石膏汤为主方。病情较轻的，以大青龙汤为主方。不烦躁但有发热的，以桂枝二越婢一汤为主方。以上表证不必全部具备，也不论患病天数多少，只要见到头痛、怕冷中的一两个证候，就说明表证尚未解除。即使同时有里证，也应先解除表证；表证解除后，才可以攻治里证。临床诊治时，不能不详细辨别。详见《太阳篇》。里证 里证适宜用下法治疗：大便不通，怕热并有潮热，汗出蒸蒸，口舌干燥，胡言乱语，腹部胀满坚硬而疼痛；若大便稀溏，属于虚证，不可攻下。【注】里证，是指热邪结聚于内，表现为大便不通、怕热并有潮热、自汗蒸蒸、口燥舌干、胡言乱语，以及腹部胀满坚硬疼痛。阳明腑以里为主，所以称为里证。里实证有脾约、胃实和大便难三种，三者都属于可以用下法的证候，但轻重并不相同。应当根据病情衡量是否适合使用三承气汤或脾约丸，这样才大致不会有所过错。如果大便稀溏，属于里虚，即使出现这些证候，也不可攻下。论中有几种需要急下的证候，不必等到大便结实就使用下法，这是为了泻去热邪，不是为了攻下结滞。具体道理详见《阳明少阴篇》。阳证 阳证表现为身体轻快，呼吸高促，有发热，双目清明，面色和嘴唇红，发热烦躁，口燥，舌干口渴，指甲发红，小便也呈红色。【注】阳证，是指阳热性质的证候。不论属于三阴还是三阳，凡出现这些症状，都属于阳热有余。阳主活动，所以身体轻快。阳气旺盛，所以呼吸高促而喘。阳主热，所以口鼻呼出的气是热的。阳主醒，所以双目清明而不能入睡。双目不清明，也有因热邪极盛、神情朦胧而看似不清明的情况，但必然眼睛发红、眼屎较多；这不同于阴证的目光不明，以及精神不足、目无光彩。阳气有热，所以身体发热，面色和嘴唇红，指甲也红。阳热进入里部，所以心中烦躁，口燥，舌干而口渴，小便发红。表实证，应当用三黄石膏汤发汗。里实证，应当用三承气汤攻下。表里都不实而热势旺盛的，可以用白虎解毒等汤清解。详见《三阳篇》。阴证 阴证表现为身体沉重，呼吸短促，双目昏暗不明，面色不红，没有发热，想要躺卧，四肢厥冷，呕吐、腹泻，小便清白，指甲青。【注】阴证，是指阴寒性质的证候。不论属于三阴还是三阳，凡出现这些症状，都属于阴寒不足。阴主静，所以身体沉重。阴主睡眠，所以双目昏暗不明，只想躺卧。阳气虚弱而有寒，所以呼吸短促，口鼻呼出的气是冷的。阴邪向外侵袭，所以面色没有红润，四肢厥冷，指甲青。阴邪进入内部，所以呕吐、腹泻，泻出未消化的食物，小便清白。以上都属于三阴寒证，临床诊治时可在附子、四逆、理中、吴茱萸等汤中选择适合的方剂使用。详见《三阴篇》。阳盛格阴 阳盛格阴时，身体和四肢厥冷，怕热，烦躁口渴，大便困难，脉沉滑，指甲红，小便红，汗出而清；适当治疗后，阴气自然能够恢复。【注】医经说：阳气过于旺盛，阴气就不能与它相互运行。所谓不能相互运行，就是不能相互进入。既然不能相互进入，阳气就把阴气阻隔在外，所以称为阳盛格阴。其外在症状虽然表现为身体和四肢厥冷，很像阴寒证，但内部却有烦躁口渴、大便困难、小便红、怕热、不愿接近衣被、指甲红、脉沉滑等，完全是一派阳实热证。汗、下、清三种治法运用得当，阳气就能消退，阴气也能恢复完整。表实而无汗，用三黄石膏汤。里实而大便不通

译，用三承气汤。热势旺盛而没有表证、里证的，适宜用解毒白虎汤。【集注】刘完素说：热邪蓄积在体内达到极盛时，脉本应当疾数；由于热邪蓄积过甚，使脉道运行不利，反而会导致脉沉细，似乎将要断绝。世俗之人不了解阴阳变化的道理，反而说这是传变为寒邪极盛、阴毒深重；有的人刚开始发病时阳热突然极盛，也会立即出现这种证候；有的人因两感而热势极盛，这些情况都适宜用解毒法，并加大承气汤攻下。之后热势稍退但尚未痊愈的，用黄连解毒汤调治。或者只有轻微发热尚未消除的，用凉膈散调治。或者因错过攻下时机而热邪极盛，以致身体发冷、脉微弱、神志昏沉，病势危重将死；如果急于攻下，残余的阴气突然耗尽，也必然死亡，这是因为阳气随后竭尽所致。不攻下也会死亡，适宜用凉膈散或黄连解毒汤，滋养阴气、退除阳热，使积聚的热邪逐渐消散，那么心胸就会重新温暖，脉象也会逐渐恢复。阴盛格阳 阴盛格阳时，面色浅红，发热但不口渴，四肢厥冷而烦躁，腹泻，小便清，指甲青，脉浮而微弱；用通脉复阳之法，使阳气恢复。【注】医经说：阴气过于旺盛，阳气就不能与它相互运行。所谓不能相互运行，就是不能相互进入。既然不能相互进入，阴气就把阳气阻隔在外，所以称为阴盛格阳。“色浅赤”，是指面色呈现浮浅的红色。其外在症状是面红、发热而烦躁，很像阳热证。其内部则不口渴，腹泻并排出未消化的食物，小便清白，指甲青白，四肢厥冷，脉浮而微弱、似将断绝，完全是一派阴寒虚证；适宜用通脉四逆汤冷服，顺从阴寒之势以恢复阳气。腹泻停止而脉象仍未恢复的，加倍使用人参。腹泻而脉象摸不到的，适宜用白通加猪胆汁人尿汤。四肢厥冷、烦躁，像要死去的，适宜用吴茱萸汤。阳毒 阳毒热势达到极点，错过发汗和攻下的时机，舌头卷曲焦黑，鼻内有烟煤样黑垢，神志昏乱、牙关紧闭、发狂，像看见鬼一样，咽喉疼痛、吐血，皮肤出现红色云锦样斑疹。发病六七天以内尚可治疗；表里俱实的用黑奴丸，热盛的用解毒法，里实的攻下，表实的用三黄石膏煎。【注】阳毒，是指阳热达到极点的证候。“失汗下”是指应当发汗却没有发汗，应当攻下却没有攻下，错过了发汗和攻下的时机。热毒炽盛不止，所以舌头卷曲焦黑，鼻内生成烟煤样黑垢。热毒向内侵犯并影响心神，所以神志昏乱、牙关紧闭、战栗，发狂如同看见鬼神，并有咽喉疼痛、吐血。热毒向外侵袭肌肤，所以出现如锦缎云霞般的红色斑疹。“六七日前”是说发病时间尚短，毒邪还没有深入，所以仍然可以治疗。表里俱实，是指有这些证候，并且无汗、大便不通，适宜用黑奴丸同时治疗表里。没有表里实证而热势旺盛的，适宜用黄连解毒汤；兼有口燥口渴的，合用白虎汤清解。里实而大便不通的，适宜用解毒承气汤攻下。表实而无汗的，适宜用三黄石膏汤发汗。阴毒 阴毒寒邪达到极点，面色青黑，咽喉疼痛，全身厥冷，寒邪严重，身体强直疼痛，如同被棍棒打过；腹中绞痛，坚硬如石；或者呕吐，或者腹泻，或者烦躁，或者出冷汗。应先用温补法；若没有汗，就温阳回阳、退除阴寒；急于发汗时，灸气海和关元穴。【注】阴毒，是指阴寒达到极点的证候。血脉受到阴毒邪气侵袭，所以面色青黑。阴毒向内侵犯里部，所以咽喉疼痛、腹中绞痛。阴毒向外侵犯表部，所以全身厥冷、沉重、强直疼痛，如同被棍棒打过。只有阴气而没有阳气，不能使物质运化，所以阴寒凝聚，腹部坚硬如石。或者呕吐，或者腹泻，或者烦躁，或者出冷汗，这些都是阳气虚弱不足的表现，可能出现其中一种或数种，都应当先用温补法。适宜用四逆汤，并加倍使用人参。如果出现这些证候而患者没有汗，适宜用还阳散、退阴散温阳发汗，使寒毒消散、阳气舒展。凡遇到这种证候，都应当急灸气海、关元二三百壮，并随后服药，没有不救活的。

译御纂《医宗金鉴》卷三十六 钦定《四库全书》御纂《医宗金鉴》卷三十七 《编辑伤寒心法要诀》目录 表热、里热、阴热、阳热 恶寒与背部恶寒辨析 恶风 头痛 颈项强硬 身体疼痛 烦躁、不眠、心中懊憹 自汗、头汗 手足汗 潮热、定时发热 谵语、郑声 口渴证 舌苔 胸胁胀满疼痛 呕吐证 往来寒热、如疟样寒热 目眩、耳聋 腹部胀满疼痛 呕吐证 热性腹泻、寒性腹泻 只想睡觉 阴证、阳证咽喉疼痛 气向上冲 饥饿却不想吃东西 手足厥冷 小腹胀满疼痛 神志昏乱、狂躁；蓄血发狂 沿着衣服摸索床铺 太阳病阳邪停饮 太阳病阴邪停饮 少阴病阳邪停饮 少阴病阴邪停饮 气喘急促，呼吸短促。心窝部悸动。身体战抖、发冷战栗。呃逆、干呕、嗳气。胸胁部痞满坚硬，按之疼痛。胸腹部痞满坚硬。皮肤、面目发黄。出现疹子或斑疹。鼻出血。呕吐鲜血或血块。大小便中带有脓血。颐部生毒疮。狐惑病。百合病。热邪侵入血室。因饮食而复发，或因劳累而复发。因房事劳累而复发，以及阴阳易。《御纂医宗金鉴》卷三十七目录。钦定《四库全书》。《御纂医宗金鉴》卷三十七。《编辑伤寒心法要诀》。表热、里热、阴热、阳热。发热没有固定的时辰，热势微微向外透发，像羽毛覆盖在体表，这是表热；热势像蒸笼一样向上蒸腾，这是里热。表热时小便色白，里热时小便色赤。表热需要用麻黄汤或桂枝汤，里热则用承气汤类清泄；口干、舌燥、烦渴，是阳热；阳热导致厥逆、下利的，外在发热却属于阴经。阳热宜清解，可用白虎汤、黄连解毒汤等；阴热宜温散，可用四逆汤、白通汤。“发热无时，热翕翕”，是说发热没有停止的时候，像羽毛覆盖在体表一样，这是表热。“炊笼腾越，热蒸蒸”，是说发热如同蒸笼中热气不断向内部、向外上方蒸腾，这是里热。表热时，热邪还不在里，所以小便色白。里热时，所以小便色赤。“外需麻桂”，是说表热而无汗，宜用麻黄汤；有汗，宜用桂枝汤。“内凉承”，是说里热较轻，宜用凉膈散；里热较重，宜用三承气汤。发热并见口燥、舌干、烦渴，是阳经的热。发热并见四肢厥冷、下利而排出未消化的食物，是阴经的热。阳热宜清解，可用白虎汤、黄连解毒汤之类。阴热宜温治，可用四逆汤、白通汤。“翕翕”与“蒸蒸”两种发热都有汗，证候相近；如果把翕翕的表热误认为蒸蒸的里热而使用下法，就会造成误治。如果把蒸蒸的里热误认为翕翕的表热而使用发汗法，反而会损伤身体。翕翕发热虽然也有汗，摸上去只是身体温暖；不像蒸蒸发热的汗，摸上去会有热气透过手掌。其中有时也会有疑似而难以辨别的情况，还应审察小便颜色是白还是赤，以及舌苔是润还是燥，这样自然可以作出判断。恶寒与背恶寒的辨别。恶寒要辨别表里、阴阳：发热而有汗，是表虚；发热而无汗，是表实。表实宜用麻黄汤，表虚宜用桂枝汤。没有发热而恶寒，是阴邪发于里，桂枝加附子汤较为适宜。背部发冷而口中和润，属阴证，宜用附子汤；背部发冷而口燥口渴，属阳证，需用白虎汤。恶寒这一证，有表里、阴阳的区别。发热恶寒，是阳证发于表；有汗，宜用桂枝汤，无汗，宜用麻黄汤。没有发热而恶寒，是阴证发于里；有汗，宜用桂枝加附子汤，无汗，宜用麻黄附子细辛汤。背部恶寒而口中和，是说口中不燥，属少阴，宜用附子汤；背部恶寒而口燥口渴，是说口中干燥而口渴，属阳明，宜用白虎加人参汤。阴、阳两经的恶寒虽然相同，但身体有热还是无热却不同。一种应当发汗，另一种应当温治。少阴、阳明两经的背部恶寒虽然相同，但口中和润与口中不和润却不同。一种应当温治，另一种应当清治。恶寒虽然是较轻微的证候，张仲景所确立的辨治原则仍可据此辨