御纂医宗金鉴卷十一

译表半里的邪气。如果已经催吐、攻下、发汗、温针，那么表里都已虚弱，又出现胡言乱语，柴胡汤证也已消失，这就是坏病，即使小柴胡汤也不适合再用。应当审察究竟误犯了哪一种逆治，再根据证候按相应治法治疗。【集注】成无己说：转入少阳，就是柴胡汤证。如果已经催吐、攻下、发汗、温针，不仅犯了少阳病的三项禁忌，又用温针强行逼迫邪气，损耗津液，使胃中干燥，必然会出现胡言乱语。所谓柴胡汤证消失，是指没有胁下坚硬胀满、干呕不能进食、寒热往来等证候。这就是坏病。沈明宗说：太阳病未解除而传入少阳，应当给予小柴胡汤和解，这是确定的治法。反而用催吐、攻下、发汗、温针，违犯少阳病的禁忌，使邪热陷入阳明，所以出现胡言乱语，已经成为坏证。必须知道胡言乱语是阳明受病的表现，也就应当知道这是误犯阳明治法的逆证，并按阳明病治疗。如果没有胡言乱语而出现其他经的坏证，就必须依据证候和脉象，另用灵活的方法治疗。太阳病中风，竟用火法强行发汗，风邪受到火热助长，热邪迫使血气流溢而失去正常运行；风火两种阳邪相互熏灼，使身体发黄。阳邪偏盛就想要鼻衄，阴液虚弱就小便困难；阴阳都虚竭，身体便干枯燥涩，只在头部出汗，汗到颈部就停止；腹部胀满，略有气喘，口干咽喉糜烂，或大便不通。病久以后会出现胡言乱语，严重时还会呃逆，手足躁动不安，捻摸衣被、抚摸床边。若小便通利，病人还可以救治。【注】太阳病中风，不用桂枝汤发汗，却用火法强行发汗，所以导致这些逆证发生。风属于阳邪，受到火力后更加炽热，所以血气流溢而失去正常运行。由于风和火都属于阳邪，所以说两种阳邪相互熏灼；热邪蒸迫血液而形成瘀滞，扩散到肌肤表面，所以身体发黄。血液受到热邪逼迫，所以向上逆行而想要鼻衄。阴虚而津液枯竭，所以小便困难。阴阳都虚竭，所以身体干枯燥涩。阳热熏灼，阴液向上越出，所以只有头部出汗，到颈部就停止。热邪传入太阴，所以腹部胀满、口中干燥。热邪传入少阴，所以口干、咽喉糜烂。热邪壅滞在胸中，所以肺部干燥而略有气喘。热邪结聚在胃中，所以大便不通。病拖得越久，热邪就越深，所以出现呃逆、胡言乱语、神志昏乱、手足躁动不安、捻摸衣被和抚摸床边等证候。这些坏证，推究其根源，都是邪火逆乱、真阴迅速亡失所致，大多难以救治。但是，如果小便仍然通利，说明阴气尚未竭绝，所以还可以治疗。难道能不在开始治疗时就谨慎吗？【集注】成无己说：《内经》说：各种胀满、腹部膨大，都属于热证。腹部胀满而略有气喘，是热气郁结在体内。医经说：火气从内里发生，向上表现为口干、咽喉糜烂，是火热向上熏蒸所致。热气向上而不向下，大便就不会坚硬。如果热气向下进入胃中，消耗津液，大便就会坚硬。所以说有时大便不通；时间久了胃中燥热，必然出现胡言乱语。医经说：病情深重时，会发出呃逆声。火气过于旺盛，正气逆乱，所以发生呃逆。医经说：四肢是诸阳之气的根本。阳气旺盛就会躁动，所以手足躁动不安，捻摸衣被、抚摸床边。小便通利，说明阴气尚未耗竭，因此还可以治疗。喻昌说：这个证候是阳邪夹带火热扰乱阴分，使阴液亡失，与前面两条亡阳证相比，差别极其悬殊。观察阳盛而欲鼻衄、身体干枯燥涩等语句，就知道此证应当立即驱除阳邪，以保存一线阴气，不能拘泥于“阴阳俱虚竭”一句，反而补助阳气、劫伤阴气。况且头部出汗是阳邪壅塞于上，不能向下与阴气相通，所以颈部以下不能出汗。假如出现鼻出血，那么邪气就会随着鼻血排解，头部也不会再出汗了。假如出了汗，那么邪气就会随着汗液排解，也就不会再鼻出血了。后文所说的火邪深入

译，必然会出现便血，同时身体枯燥而不能出汗；假如出了汗，就不会便血了。读古人的书，关键在于领会其中的意义，哪里有已经出汗却仍然鼻出血、便血的道理呢？又说：仲景仅凭小便是否通利这一点，就能极其细致地辨别真阴是否已经亡失。因为水液来源于肺，小便通利，就说明津液尚未枯竭，肺气尚未断绝。肾以膀胱为腑，小便通利，就说明膀胱的气化功能正常，肾中水液尚未断绝。程应旄说：“以上各种证候，无不是邪火逆乱、真阴即将亡失的征象。推究它们的根源，全都是血气流溢，失去了正常运行的规律，才发展到这种地步。邪风受到火热侵害，其祸害哪里说得尽呢？这时想要治风，但火势正在沸腾；想要治火，但风邪又壅塞阻遏，到底从哪里着手治疗呢？只有利小便这一种方法，例如使用猪苓汤之类，可以引导热邪下行并滋润干燥，使小便通利；这样，太阳经的邪气也能从膀胱找到出路，病情还可以治疗。如果用了利尿法小便仍不通利，火邪无处排出，就危险了。” 太阳病，医生使用发汗法后，反而发热恶寒，于是又用泻下法，导致心下痞满；表里都虚，阴阳之气一起耗竭。没有阳气，阴气便独自存在；又加用烧针，因而胸中烦闷，面色青黄，皮肤跳动，这种情况难以治疗。现在如果面色只是微黄，手足温暖，就是容易痊愈。【注】太阳表证，医生发汗过度，已经使表气虚弱；于是又用泻下法，再次损伤里气。虽然还有未尽的表邪，却陷入里部形成痞证，但表里都虚，阴阳之气一起耗竭，已经成为坏证了。何况没有阳气，阴气就不能生化；阴气独盛，阳气就不能运行；又加用烧针，使火气攻入体内，阴阳都受到损伤，所以出现胸满烦闷、面色青黄和肌肤跳动。证候这样错杂，所以难以治疗。如果面色只是微黄而不青，手足不厥冷而温暖，就是阴阳之气尚未耗竭，所以说容易治疗。【集注】方有执说：所谓表虚，是指误用发汗法；所谓里虚，是指误用泻下法，所以说表里都虚。阴指里，阳指表。“无阳”，是说阳气已经耗竭；所谓“阴独”，就是指痞证。青黄色，是脾受到克伐损害时出现的面色；微黄色，是土气开始恢复生机时出现的面色。手足温暖，是阳气已经回到四肢末端。既然经过反复误治，又出现克伐损害脾土的面色，肌肤跳动而不得安宁，就说明脾的真阴已经败坏，因此难以治疗。现在面色呈现土气复生的微黄色，四肢末端也温暖，说明胃中的阳气已经恢复，所以容易痊愈。伤寒病，脉浮，自汗出，小便频数，心中烦躁，稍微怕冷，双脚拘挛，反而给予桂枝汤，想用它攻发肌表，这是错误的。服药后便出现厥冷、咽中干燥、烦躁、呕吐等症状，应当制成甘草干姜汤给他服用，以恢复阳气。如果厥冷消退、双足温暖，再制成芍药甘草汤给他服用，双脚就会伸直。如果胃气不和而出现谵语，就少量给予调胃承气汤。如果再次过度发汗，又加用烧针，就以四逆汤为主治方。【注】伤寒病脉浮而自汗出，是中风证。小便频数、心中烦躁，是里部没有热而形成的虚烦。稍微怕冷，是表阳虚弱，不能抵御外邪。双脚拘挛，是表寒使筋脉收缩牵引而拘急。这种情况本应给予桂枝增桂加附子汤，以温通经脉、止汗。现在反而给予桂枝汤攻发肌表，这是很大的错误。服药后立即出现厥冷，是阳气因出汗而亡失。咽中干燥，是阴液因出汗而枯竭。烦躁，是阳气失去潜藏。呕吐，是阴气拒绝阳气而相互格拒。所以制成甘草干姜汤给他服用，以缓和阴气并恢复阳气。如果厥冷消退、足部温暖，就是阳气已经恢复；应当再制成芍药甘草汤给他服用，以调和阴气、协调阳气，双脚就会伸直。如果胃气不和而出现谵语，说明邪气已经转入阳明，应当少量多次给予调胃承气汤，使其稍微腹泻；胃气调和后自然可以痊愈。所谓再次

译过度发汗，是说不只是错误服用了桂枝汤，而且又错误服用了麻黄汤。或者又加用烧针强行取汗，以致阳气亡失；证候已经形成，就不是甘草干姜汤所能治疗的，所以还应当给予四逆汤，迅速救助阳气。【集注】程应旄说：脉浮而自汗出，虽然像桂枝证，但头项不痛，可知上部阳气本来就不足；恶寒、双脚拘挛，说明阴邪又侵袭了下焦。阳虚阴盛，里气向上逆行，所以出现心中烦躁。里部的阴邪侵犯了表部的阳气，辨证的差别只在“烦”这个字上。看结尾说“如果再次过度发汗，又加用烧针，就以四逆汤为主治方”，可见阴证不一定是邪气直接侵入三阴经。治疗方法一旦错误，寒邪就会因这种治法而侵入。问：证候像阳旦汤证，按照常法治疗后病情反而加重，出现厥逆、咽中干燥、两小腿拘急和谵语。老师说：到了半夜，手足应当温暖，两脚应当伸直；后来果然如老师所说。您是怎么知道的呢？回答说：寸口脉浮而大，浮说明有风邪，大说明虚；风邪会产生轻微发热，虚弱会导致两小腿拘挛。病情表现像桂枝证，因此在方中加入附子，并增加桂枝的用量，使其发汗。这是因为附子能够温通经脉，防止阳气亡失。” 出现厥逆、咽中干燥、烦躁，是阳明内部结滞、谵语烦乱，应当再服甘草干姜汤。到了半夜阳气回归，两足应当发热；如果小腿仍有轻微拘急，就再次给予芍药甘草汤，这样小腿才能伸直。用承气汤使大便稍微稀溏，就能止住谵语，因此知道病可以痊愈。【注】这是通过设置问答，进一步说明上条的意义。桂枝证本应使用桂枝汤；如果时令温热，或患者本身有热，就使用阳旦汤，即桂枝汤加黄芩。如果时令寒冷，或患者本身有寒，就使用阴旦汤，即桂枝汤加干姜。所谓证候像阳旦汤证，是说心中烦躁，看起来像有热。所谓按常法治疗，是指按照常法使用阳旦汤。因为心中烦躁、小便频数、咽中干燥，看起来像阳旦汤证，但没有审察到双脚拘挛、稍微恶寒等证候其实属于阴寒。于是使用阳旦汤攻发表邪，这是错误的。所以病情加重，出现厥逆、咽中干燥、两小腿拘急、谵语等坏证。老师说半夜手足应当温暖、两脚应当伸直，后来果然如他所说，这是为什么呢？回答说：诊得脉浮而大，就是风邪与虚证，不是寒邪与虚证。因此知道单用桂枝不足以治疗其中的寒邪，所以加入附子温通经脉；即使出现阳明内部结滞、谵语烦乱等证候，也完全不必在意，并且还要再给予甘草干姜汤。到了半夜阳气回归、足部发热，而小腿仍有轻微拘急，就给予芍药甘草汤来调和阴气，这样小腿才能伸直。接着用承气汤治疗阳明内部的结滞，所以大便稍微稀溏，谵语停止，病就可以痊愈了。这些都是因为救治方法得当。阳旦汤方【补】桂枝【三钱】芍药【二钱，酒焙】甘草【二钱，炙】黄芩【三钱，酒炒】生姜【三片】大枣【二枚，剖开】以上药物用水煎煮，去掉药渣，温服，不拘时间，每日服二至三次。本方加干姜，称为阴旦汤。甘草干姜汤方 甘草【四两，炙】干姜【二两，炮】以上二味药，用水三升煎煮，取一升五合，去掉药渣，分作两次温服。芍药甘草汤方 芍药【四两】甘草【四两，炙】以上二味药，用水三升煎煮，取一升五合，去掉药渣，分作两次温服。伤寒病吐、泻之后，又发汗而出现虚烦，脉非常微弱；过了八九天，心下痞硬、胁下疼痛、气向上冲到咽喉，出现眩晕昏冒、经脉跳动和惊惕，久而久之会形成痿证。【按】“八九日心下痞硬、胁下疼痛、气向上冲到咽喉”三句与上下文意思不相连，必定是错简。注家因此对这三句都作了枝蔓、支离而牵强的解释。他们不知道这种证候总是由于出汗过多、津液大受损伤而形成，应

译当使用补气、补血、益筋、壮骨的药物，经过一年才可以痊愈。【注】伤寒病吐、泻之后，又使其发汗，治疗失当，所以导致阳气和阴液都虚弱。阴液虚弱，所以出现虚烦；阳气虚弱，所以脉微。阳气微弱而不能上升，所以出现眼前眩晕昏冒；阴液虚弱而不能濡养，所以经脉跳动、身体惊惕。阳气和阴液亏损日久，周身各处失去滋养，所以力量不足、筋脉软弱而形成痿证。伤寒病六七天，大下之后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉搏不能显现，咽喉不利，吐出脓血，泄泻不止，属于难治之证，以麻黄升麻汤为主治方。【注】伤寒病六七天，邪气传入厥阴，正值厥冷与发热交替、邪正消长之时，医生没有仔细审察阴阳便大举攻下，因而变成中焦寒冷、下焦耗竭的坏证。中焦寒冷，所以寸脉沉迟、手足厥冷；下焦耗竭，所以尺脉不能显现、泄泻不止。大下之前，阳经中还潜伏着表部的热邪；大下之后，热邪乘虚向下陷入，侵入厥阴。厥阴经脉循行于咽喉，贯穿膈部并注入肺，所以咽喉不利、吐出脓血。这是阴阳错杂、表里混乱的证候。如果温暖下部，恐怕会助长上部的热邪；想要清除上部的热邪，又会使中焦寒冷更加严重。所以仲景用这首方剂作为主治，正是要告诉人们：阴阳错杂的证候难以治疗，应当从表里、上下分别寻找治疗方法。下部寒冷而上部发热，本来就难治；温暖里部寒邪而仍然没有汗出，还应当兼顾解表。所以使用麻黄升麻汤，既解表又调和里部，清除上部热邪并温暖下部，随着证候分别治疗。【集注】程知说：“这是说厥逆有因误用泻下法而发生变证的情况。凡是伤寒热势炽盛的，阴液必然虚弱。六七天虽然正值邪气应当传入里的时候，但如果表证仍在就大举攻下，那么阴液受伤，阳气也会随之下陷。寸脉沉迟、手足厥冷、下利不止，是阳气受伤、气向内陷的表现。下部脉搏不能显现、咽喉不利、吐出脓血，是阴液受伤、热邪向内逼迫的表现。一次错误的攻下既损伤阳气，又损伤阴液，所以难以治疗。给予麻黄升麻汤，以升举阳气、调理下部，清除热邪、滋养阴液。” 传经的热邪既然是从体外进入体内，也应当再从体内透达体外。所以说，出汗就会痊愈。喻昌说：“寸脉沉而迟，显然是阳邪离开阳分而进入阴分，并不是阳气衰微所能解释的。所以，虽然手足厥冷，下部脉搏不至，泄泻下利不止，也可以知道这并不是纯阴而无阳的证候。何况咽喉不利，唾出脓血，又是阳邪与阴邪相搏、向上逆行的征象。因此仲景特意在阴证中提出阳气，使其发汗，错杂的邪气便都能解除。” 麻黄升麻汤方 麻黄二两半，去节；升麻一两一分。当归一两一分；知母十八铢。黄芩十八铢；萎蕤十八铢。石膏六铢，打碎后用绵包裹；白术六铢。干姜六铢；芍药六铢。天冬六铢，去心；桂枝六铢。茯苓六铢；甘草六铢，炙制。以上十四味药，用水一斗，先把麻黄煮沸一两次，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，分三次温服。每次服药间隔约为煮熟三升米的时间，服尽后让汗出，病就会痊愈。【方解】下部寒、上部热，如果没有表证，应当以黄连汤为治疗原则。现在兼有表证，所以另立此方，用来说明应当随着证候的变化而灵活治疗。升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，都是升举向上、清除热邪的药，用来避开下部的寒邪，同时滋养上部。麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草，都是辛甘而能走散于外、温暖发散的药，用来避开上部的热邪，同时调和内部。分三次温服，使汗出尽，病就会痊愈。其用意在于药力缓和而不损伤正气，彻底驱除邪气而不留余邪。脉象虽见寸脉沉迟、尺脉不至，证候虽有手足厥逆、下利不止，但究其根本并非纯粹的阴寒邪气；又兼有咽喉疼痛、唾出脓血，这是寒热混杂、阴阳错乱的病证，都是由于误用峻下而损伤中气所导致的变化。因此仲景用此汤以祛邪为主，邪气去除后

译正气自然安定。伤寒患病八九天，误用下法后，出现胸部胀满、烦躁惊惕、小便不利、胡言乱语，全身沉重，不能翻身侧卧的，主治用柴胡加龙骨牡蛎汤。【注】伤寒八九天，邪气尚未解除，表证还没有完全消退，本来不可以使用下法。如果误用下法，邪气就会乘虚陷入体内：邪在上部，轻则胸部胀满，重则形成结胸。胸部胀满，是热邪进入胸中、气机壅塞所致；邪在中部，轻则烦躁惊惕，重则昏乱发狂。烦躁、惊惕、胡言乱语，是热邪侵犯心神、神志不得安宁所致；邪在下部，轻则小便不利，重则小腹胀满疼痛。小便不利，是热邪停留下焦，水液通道受阻所致。邪气壅滞于三焦，营卫运行不畅；水液没有排出的道路，就向外渗入肌肉躯体，所以全身沉重，不能翻身侧卧。用柴胡加龙骨牡蛎汤主治，其大致原则是和解、镇固，攻邪与补正同时施用。【按】本条是阳经湿热导致的身体沉重；如果认为这是津液耗亡、血液涩滞、阳气不能布达而造成的阴经湿寒身重，那就错了。寒湿导致的身体沉重，用真武汤、桂枝附子汤，因为这类证候不口渴，体内没有热邪。热湿导致的身体沉重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，因为有胡言乱语、烦躁等表现，胃中有热。风湿、风温所致的身体沉重，也不外乎兼有寒、兼有热，所以此汤中用茯苓、半夏、大黄作为辅佐药。【集注】方有执说：胸部胀满，是误用下法后里气虚弱，外来的热邪进入内部，并挟带水饮向上冲击膈部，所以出现烦躁。惊惕会损伤心神；心藏神而位于膈部，正气虚弱、邪气强盛，所以神志不得安宁。全身沉重、不能翻身侧卧，是伤寒本来就会导致全身疼痛，又因津液耗亡而血液涩滞、运行不利，所以转变为沉重滞着，而且更加严重。程知说：误用下法后出现心烦、腹部胀满，用栀子厚朴汤治疗，是因为邪气进入腹部。误用下法后出现胸部胀满、烦躁惊惕，用龙骨、牡蛎治疗，是因为邪气进入心部。因火法强迫发汗而导致烦躁惊惕，用桂枝龙骨牡蛎汤，以挽回向外越散的心阳。因误用下法而导致烦躁惊惕，用柴胡加龙骨牡蛎汤，以解除心阳在内部的阻塞。大小陷胸汤，根据邪气所在部位的高低以及病势的缓急来区别使用；各种泻心汤，则根据寒热、虚实来辨别使用。半夏、黄芩用于治疗痰；黄芩、黄连用于降逆；栀子、豆豉用于使虚烦之邪从上涌出；人参、附子用于挽回阳虚。误用下法后的治疗大原则，在这里已经齐备了。喻昌说：“患病八九天，过了经期才用下法，可以说已经很谨慎了。谁知道体外的邪气还没有完全消尽，竟然乘虚陷入体内？邪气本来还在表里之间，祸患却已经波及神明。到了这种地步，要想挽救危局，哪里还会容易呢？” 张璐说：这是少阳的里证，各家注家却解释为心经病，这是错误的。少阳有三项禁忌，是不能随意触犯的。即使患病八九天、过经之后才使用下法，仍会出现邪气侵犯内部、胃土受伤、胆木失去滋养、痰饮聚集在膈上的种种变化。因此以小柴胡汤和解内外、驱除水饮、疏通津液，再加龙骨、牡蛎来镇定胆肝因惊而动。柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡四两；半夏二合，洗。龙骨一两半；人参一两半。大黄二两；牡蛎一两半。茯苓一两半；铅丹一两半。桂枝一两半；生姜一两半。大枣二枚，掰开。以上十一味药，用水八升，煎取四升，放入切成棋子大小的大黄，再煮沸一两次，去掉药渣，温服一升。【方解】这个证候是阴阳错杂的邪气，这个方剂也是攻邪与补正相杂的药物。柴胡、桂枝解除尚未消尽的表邪，大黄攻下已经陷入内部的里热；人参、生姜、大枣补益虚弱、调和胃气；茯苓、半夏利水降逆；龙骨、牡蛎、铅丹质重而

译有涩性，能够镇惊、收摄心神、安定神志。明白这一点，就知道这是用性质错杂的药物来治疗病机错杂的病证。平素容易出汗的人，如果再次发汗，必定神情恍惚、心神紊乱，小便排尽后阴部疼痛，应当给予禹余粮丸。【按】禹余粮丸是治疗涩痢的药，与本证不相合，“与禹余粮丸”五字是衍文。【注】“汗家”是指平素容易出汗的人；“重发汗”是指大量发汗。心主血，汗是心的液体；过度发汗会使血液和津液大伤，心失去所依凭，所以神情恍惚，心志不安。下部津液枯竭，宗筋失去滋养，所以小便排尽后阴茎疼痛。【集注】方有执说：心主血并藏神，汗出过多就会血虚，心神失去居处；神情恍惚、心神紊乱，是因为心神无所依托而散乱。阴部就是宗筋；出现疼痛，是因为津液枯竭，失去了应有的营养滋养。程应旄说：“心主血，汗是心的液体。平素经常出汗的人，心虚血少是可以知道的。再次发汗，就会导致心失去滋养，神情恍惚，常有心悸不安的表现，这就叫作心神紊乱。小肠与心相表里，心液虚少，小肠中的水液也会枯竭，所以小便排尽后阴部疼痛。” 经常鼻出血或吐血的人不可以发汗；发汗后必定额头凹陷，脉象紧急，双目直视，不能眨眼，也不能入睡。【注】“衂家”是指鼻出血者，这里也包括吐血者。凡是鼻出血、吐血的人，阴气突然耗失；如果再发汗，汗出而津液枯竭，各条脉络失去滋养，额角上凹陷处的脉络又被热邪灼伤，所以变得紧而急。双目直视，就是眼睛瞪大而不转动；不能眨眼，就是眼睑不能闭合，这些也都是热邪灼伤脉络、使其牵缩所造成的。不能入睡，是因为阳气不能运行到阴分。以上所见的各种病证，都是阳盛阴微的危重证候，谁能说鼻出血的人可以轻易发汗呢？【集注】喻昌说：眼睛得到血液滋养才能视物，汗是血液所化的津液；鼻出血的人平素清阳之气已经受损，再发汗，额头上必定凹陷，这是上焦枯竭的表现。各条脉络都与眼睛相关，筋脉紧急，就会使眼睛向上瞪而不能闭合；眼睛不能闭合，就不能入睡。伤寒患者出现烦躁、闭目等症状，必然会鼻出血，应当用麻黄汤发汗。这句话是说，平素经常失血的人，戒忌发汗，以免进一步损伤本已虚弱的身体。失血过多的人不可以发汗；发汗后就会恶寒战栗、身体发抖。【注】凡失血以后血气尚未恢复，属于亡血虚弱体质的人，都不可以发汗。失血之初本来属于阳热证，但失血以后，热邪随着血液流失，热势自然消退；同时气也随着血液耗亡，阳气也处于危弱状态。如果再发汗，阳气衰微，力量不能支撑身体，所以身体寒冷、紧咬牙关而战栗，连续颤抖，这些都是必然出现的。对于阴虚者发汗，汗出就会进一步亡阴；这就像对突然吐血、鼻出血的人发汗一样，所以会出现不能眨眼、不能入睡以及亡阴等病证。对于阳虚者发汗，汗出就会进一步亡阳；这就像对失血而虚弱的人发汗一样，所以会出现寒冷战栗、身体发抖以及亡阳等病证。【集注】方有执说：失血后，阴气已经虚弱；再发汗又使阳气耗失，所以会寒冷战栗、身体发抖。程应旄说：“失血后阴虚，阳气已经失去依托。如果再发汗，阳气就会从体外脱失，所以会寒冷战栗、身体发抖，这就是阴阳两方面都枯竭。凡是遇到应当发汗的证候，都必须顾虑阴分的营血，正是这个道理。” 魏荔彤说：“与其等到汗出而亡阳后再设法救阳，哪里比得上在汗尚未出之前先救护阴分，以维持阳气，不让汗出亡阳来得好呢？” 咽喉干燥的人不可以发汗。【注】咽喉干燥，是津液不足。如果再发汗，津液就会更加枯竭，所以告诫人们，即使有可以发汗的证候，也不可以发汗。【集注】方有执

译说：咽喉干燥，说明津液素来亏少，根源在于肾水不足。少阴经脉循行经过咽喉，发汗就会使津液更加耗亡。程应旄说：“凡是遇到可以发汗的证候，都必须顾虑上焦的津液，也有这个道理。” 张璐说：“本条与‘咽中闭塞’看似相同，实际上不同：本条是告诫发汗会损耗阳明的津液，彼条是告诫发汗会损耗少阴的血液。” 淋病患者不可以发汗；发汗后就会出现便血。【注】“淋家”是指湿热蓄积在膀胱，出现水道涩滞疼痛的疾病。如果发汗，湿邪会随着汗液排出，热邪必然独留在水府，使水液枯竭，逼迫本经的血液从小便中排出。【集注】程知说：膀胱里有热，淋证就会加重；再发汗，膀胱会更加燥热，于是小便中就会带血。疮疡患者即使身体疼痛，也不可以发汗；发汗后就会形成痉病。【注】疮疡刚开始发生时，毒热尚未成形，按治法应当发汗疏散。疮疡已经溃破以后，血气受到损伤，即使有身体疼痛、应当发汗以解表的证候，也不可以发汗；恐怕汗出后营卫更加虚弱，外风乘虚侵袭；即使没有受到外风侵袭，筋脉失去津液滋养，也必定导致颈项强直、身体反张而形成痉病。【集注】喻昌说：身体疼痛，是寒邪损伤营分的证候，本来应当发汗。疮疡患者肌表素来虚弱，营血又暗中耗损，再发汗，外风就会乘虚侵袭，内部血液又不能滋养筋脉，必定导致颈项强直、身体反张而形成痉病。痉病也属于膀胱经的病变。太阳伤寒患者再加用温针治疗，必定会受到惊吓。用烧针使患者出汗后，针刺处又受到寒邪侵袭，形成肿核并发红，必定会发生奔豚气，气从小腹向上冲到心胸；应先在肿核上灸一壮，再给予桂枝加桂汤，并且还要增加桂枝的用量。【注】太阳伤寒加用温针后必定惊，是说伤寒患者突然加用温针，心中畏惧而必然受到惊吓，并不是说温针以后必定发生惊病。烧针就是温针。用烧针取汗也是发汗的方法，但针刺处应当避开寒邪；如果不慎被外寒侵袭，火邪郁结在脉中，血液运行不畅，就必定结成肿核，并且发红隆起。而且温针之火使针处形成红色肿核，又受到寒邪侵袭，所以不但不能解除病邪，反而招致阴邪。温针时心神已经受到惊扰，因此肾阴便乘心气虚弱之机向上侵犯，压制心阳，从而发生奔豚气。奔豚，是肾阴邪气所致，症状是气从少腹向上冲到心胸。先在痈疽结核上各灸一壮，以从外部驱除寒邪；随后服桂枝加桂汤，再增加桂枝的用量，是为了从内部攻伐肾邪。桂枝加桂汤方 在桂枝汤原方中再加入桂枝二两，共五两，其余均依照桂枝汤的煎服方法。【集解】徐彬说：这是太阳经风邪因烧针发汗后，又感受寒邪，邪气从太阳经的腑——膀胱侵入，与相应的肾脏相合而形成奔豚。因此仍按太阳病的治法，使用桂枝汤全方；加倍使用桂枝，是为了从内部泄除阴气，同时驱散外邪。太阳病用火熏的方法发汗，却没有出汗，病人一定烦躁；经过一个经期病仍不解，必然出现下血，这叫火邪。【注】火熏是古代强行发汗的方法，就是现在用火炕温覆身体来取汗的方法。太阳病用火熏发汗却没有出汗，病人必然内热、烦躁得很厉害；阴液更加受损，阳气失去阴液的配合，无法化生汗液，所以反而导致病情不解。火邪侵入阴分，损伤阴络，迫使血向下运行，所以必然下血。把它命名为火邪，是为了提示治疗时应当针对火邪，不必专门治疗下血。【集注】方有执说：躁，是手足快速躁动。“到”仍然是“反而”的意思。意思是只是一味烦躁扰动，病情反而不能解除。汗是血的液体，血遇热就会运行；火性大热，既然不能出汗，血就必然横行溢出，所以必然下血。程应旄说：“太阳病用火熏发汗，最终却不

译能出汗，由此可知病人本来津液就少。因为阳气没有阴液，就无法化生汗液。阴虚又受到火热熏灼，热邪无从排出，所以病人烦躁不安。” 脉浮而发热很重，反而用灸法治疗，这是实证却按虚证治疗；病邪因火而发动，所以咽喉干燥并吐血。【注】脉浮而发热很重，说明表有实热，根本没有施灸的道理，却反而施灸。这是以实作虚，指误把实证当成虚证治疗。因此热邪因火而发动，气势炽烈，必然导致咽喉干燥、吐血。上一条是火邪损伤阴分，迫使血向下运行，所以导致下血；这一条是火邪损伤阳分，迫使血向上运行，所以吐血。【集注】程应旄说：表实有热，却误认为虚寒而采用灸法，热邪无法宣泄，因火而发动，自然向内攻袭；邪气束缚在外，火热攻迫于内，肺金受到损伤，所以咽喉干燥、吐血。汪琥说：“表有风热，反而施灸，就是把实证当作虚证治疗。” 脉象微弱而数，绝对不可施灸。如果因火而使邪气发动，就会出现烦躁、气逆。这样会使虚证更加虚弱，使实邪更加充实，血液也会在脉中耗散。火气虽然微弱，但向内攻袭却很有力量。它会灼焦骨骼、损伤筋脉，使血液难以恢复。【注】脉微而数，是阴虚血少的证候，绝对不可施灸。如果误用灸法，艾火向内攻袭，就会引起烦躁和气逆。所谓烦，是阴分受到阳邪扰乱；所谓逆，是使虚证更加虚弱、使实邪更加充实。阴分本来就虚，再加上火，就会更加虚弱，这叫作追虚。阳气本来就实，再加上火，就会更加充实，这叫作逐实。然而血液已经在脉中耗散，艾火之气虽然微弱，向内攻袭却很有力，所以会灼焦骨骼、损伤筋脉，使血液难以恢复。【集注】喻昌说：脉微而数，是阴虚多热的征象。在这种情况下施灸，会使虚证更加虚、热证更加热，最终不仅会造成损伤残败。程应旄说：“对于血少阴虚的人，出现微数脉，更加不可施灸。因为血主濡养，负责滋润筋骨。如果失去血液的濡养，火邪所到之处，骨骼必然灼焦，筋脉必然受损；阴分受到内伤，没有不在经脉中流散的。” 营气微弱时再加用烧针，就会使血液滞留而不能运行，反而进一步发热并烦躁。【注】营气微弱，是指营血虚少。营血已经虚少，如果误加烧针，营血就会枯竭、停留而无处运行，难道只是灼焦骨骼、损伤筋脉而已吗？所以还会进一步发热、烦躁。【集注】程知说：这是说营气微弱时忌用烧针。阴虚就会内热，如果再用烧针助阳，两个热邪相合，营血就不能运行，必然进一步出现外在发热、内在烦躁。唐不岩说：“起初，营血虽然还能略微流动；是烧针逼迫它运行的。后来，它停滞而不能运行；是烧针把它耗竭了。” 张璐说：“火属于阳邪，必然损伤阴血；治疗这种病，应当以救护阴分为主。” 脉浮，适合用发汗法解除病邪。如果用火灸治疗，邪气就无从排出，反而因火而更盛，病人腰部以下必然沉重、麻痹，这叫火逆。【注】脉浮说明表有邪气，适合用发汗法解除。误用火灸，损伤血液和津液，不能化生汗液，反而使表邪无从排出，以致邪气因火而增强；外部没有出现灼焦骨骼、损伤筋脉，内部也没有吐血、鼻出血或下血，而病人腰部以下沉重麻痹，必然是因为病人素来有湿邪在下，所以病邪从湿而化。“重”就是附着、沉重的意思。指沉重附着而不移动。但这里不称为痹，是因为它不是风寒湿所致的痹证，而是由于火逆使阴阳不能相互交通，所以称为火逆。【集注】方有执说：痹，是湿病。这是由于火逆，火邪夹着阳邪向上逆行，阳气不能向下贯通，阴气不能发挥作用，气化不能运行，水液也不能排泄，所以湿邪停着于下半身，形成沉重麻痹。程应旄说：“脉浮在表，适合用发汗法解除。因火灸而不能出汗，邪气就没有出路，并因火而增强；即使没有灼焦骨骼、损伤筋脉，火邪阻滞邪气，也会使阴气逐渐枯竭。下焦由

译营血所主管，营气枯竭而不能运行，必然沉重附着而形成痹证。这叫火逆，是提示人们：要治疗这种痹证，应先治疗火邪。” 外形表现像伤寒，但脉象不弦紧，而是微弱。脉弱的必然口渴，受到火攻的必然说胡话。脉弱而发热、脉浮，应当用解除表邪的方法治疗，应该出汗，出汗后病就会痊愈。【按】这三个“弱”字都应当是“数”字；如果是“弱”字，热证从何而来？这不仅文义不相合，而且本论中也没有这种说法。【注】所谓外形像伤寒，是说疾病的外在表现呈现伤寒的样子。只是脉象不是弦紧，而是数。脉数表示有热。脉浮数，说明热在表，是太阳证。脉沉数，说明热在里，是阳明证。数脉表示有热，热邪进入阳明，所以必然口渴。如果再受到火攻，热势更加严重，所以必然出现谵语。脉数的病证虽然都发热，但治疗方法并不完全相同。如果脉浮数而发热，应当用发汗法解除，出汗后可以痊愈，适合用大青龙汤。如果脉沉数而发热，应当用泻下法解除，泻下后可以痊愈，适合用调胃承气汤。如果只有数脉而没有表证、里证，只发热、口渴、谵语，就不能发汗或泻下，适合用白虎汤、黄连解毒汤清解热邪即可。伤寒脉浮，医生却用火强行发汗，导致阳气亡失，必然惊恐、狂乱、坐卧不安，宜用桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎救逆汤主治。【注】伤寒脉浮，医生不用麻黄、桂枝类药物，却用火强行取汗，汗出过多而阳气亡失，所以出现惊狂、坐卧不安等证候。这是由于火攻的错误，热气侵扰心神，又大量耗伤津液，使神明失去依托。但不使用附子、四逆汤一类方剂，是因为这是火攻导致的阳气亡失，应当用桂枝汤去掉芍药，加入蜀漆、龙骨、牡蛎的救逆汤主治。去掉芍药，是担心它性阴而运行迟滞，同时制约桂枝，使桂枝不能迅速走表，反而失去急救的作用；何况既然加入龙骨、牡蛎以固护脱失的阳气，也不需要芍药的酸味收敛。蜀漆性寒，味苦而寒，能够制胜热邪；苦味又能降逆，火邪错乱逆行时，是必不可少的药物。【集注】喻昌说：本篇中误服大青龙汤，出现厥逆、筋脉跳动、肌肉抽动而阳气亡失，是出汗过多造成的，所以用真武汤救治。这里是因火强行逼汗而导致阳气亡失，是方寸之间的元阳之神受到火邪逼迫，飞腾而散乱，所以惊狂、坐卧不安到这种程度；稍有片刻迟缓，即使神丹也无法挽救，因此用此汤救治。阳神已经散乱，应当从阳分求治；桂枝汤属于阳药，但必须去掉具有阴性收敛作用的芍药，才能使药力迅速到达阳位。再加入蜀漆，是因为蜀漆药性最为峻急；又加入龙骨、牡蛎这类有形的骨质药物作为舟楫，承载神气，使它返回原来的居所。桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎救逆汤方。桂枝【三两】甘草【二两，炙】生姜【三两，切片】牡蛎【五两，熬制】龙骨【四两】大枣【十二枚，剖开】蜀漆【三两，洗净，去掉根脚】以上药物研成末，先用水一斗二升煎煮蜀漆，煎至减少二升，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服。火逆后又用泻下法治疗，因烧针而烦躁的，宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。【注】火逆，是指凡因火攻强行取汗而导致的逆证。这里的火逆是因火针所致，即用烧针强行发汗后又使用泻下法。火逆之邪虽然因泻下而减轻，但烦躁这一症状独自不消除，是因为汗、下两法大伤津液所造成的。所以用桂枝、甘草救护表阳，用龙骨、牡蛎固护中焦，不直接治疗烦躁，而烦躁自然会痊愈。【集注】喻昌说：这种证候是错误治疗之后又错误治疗，虽然没有出现惊狂等变化，但烦躁是外邪尚未尽除的表现，也是正阳将要亡失的征兆。程应旄说：火逆后又用泻下法，里气已经

译虚弱。不治疗这种虚弱，反而再用烧针，就会自行导致阳气亡失。只是出现烦躁，而不像前一条那样出现惊狂、坐卧不安，是因为热势有缓急的不同，所以前方的药物加减也略有差异。总之，不能让烦躁这种症状以假乱真。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝【一两】甘草【二两，炙】龙骨【二两】牡蛎【二两，熬制】以上四味药研成末，用水五升煎煮，取二升半，去掉药渣，温服八合，每日服三次。【集解】汪琥说：这个方子就是桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎救逆汤，只是减小药物剂量后使用。火邪逼迫入内，就会产生烦躁；虽然烦躁似乎兼有表邪，也不适合用桂枝的辛热药性来发散。而火逆既然已经用泻下法治疗，阴血受到损伤，与救逆汤相比，似乎应当增加芍药。音切 灼【音同“酌”】摸【“末各”二字反切】痿【“乌魁”反切】唾【“汤卧”反切】炊【音同“吹”】劫【音同“讦”】眴【与“旬”同音】

译御纂医宗金鉴卷十一 《子部，医家类，御纂医宗金鉴》钦定四库全书 御纂医宗金鉴卷十二 订正仲景全书《伤寒论》注《温病篇【方无】御纂医宗金鉴卷十二目录 钦定四库全书 御纂医宗金鉴卷十二 订正仲景全书《伤寒论》注 辨温病脉证并治篇 《内经》说，热病都属于伤寒一类；这不是说热病类似于伤寒，而是说它们同属一类疾病。伤寒是因感受冬令寒邪而得名，温病、热病也只是随着时令不同而名称有所变化罢了。经文说：“冬天感受寒邪，就会在当时发为热病。” 经文说：“冬天感受寒邪，到了春天必然发为温病。” 经文说：“凡是感受寒邪而后来成为温病的，夏至以前发病叫温病，夏至以后发病叫暑病。”暑就是热的意思，这是随着时令而发病的情况。因此，秋分以前，都可以称作热病；秋分以后，都可以称作伤寒。这就是轩辕、岐伯和仲景所确立的伤寒、温病、热病的名称和含义。经文又说：“精气能够内藏，春天就不会患温病。”这是说明过了发病时令仍不发病的原因。经文说：“冬天不能藏精，春天必然患温病。”这是说明过时必然发病的缘故。由此可知，伤寒发病并不取决于藏精还是不藏精，而是只要受到寒邪侵袭就可能发病；它不像温病、热病那样，藏精就不发病，不藏精就必然发病。能够藏精的人，即使偶然感受邪气，患温病或暑病，病情也自然较轻；不能藏精的人，即使设法防止感受邪气，患温病或暑病，病情也必然较重，差别只在这里。如果硬要把“冬天不能藏精、毫无外感”说成少阴本病、热邪从体内产生，那就违背了仲景论述温病的宗旨。仲景在论述中只是说，太阳病初起，发热口渴而不怕冷的属于温病，用以辨明它不是伤寒；并不是说太阳受寒之邪不从体表进入，而是竟然由少阴的内热产生这种病。经文又说：“风温发病时，阴脉、阳脉都浮。”这是明确指出，温病的发作是因为感受春风，触动体内原有的热邪而开始发病，所以阴阳脉都浮。温病、风温和热病的理论可以相互阐发其含义，但经文对热病的论述已经很清楚，如果再另立一篇理论，未免成为多余之文；这并不是仲景对伤寒详加论述而对温证有所疏略。现在把伏气温病和风温合并为一篇。温热病的治法与六经病相同，读者再仔细研读《素问·热病论》以及《刺热》《评热》等篇，与本篇相互参照考察，自然会有所收获。老师说：伏气发病，要根据病情来推测。本月之内，可能会有伏气发病。假如过去已经有伏气，应当先诊察脉象。如果脉象微弱，咽喉中会疼痛，似乎受了伤，但不是喉痹。病人说：确实是咽喉里面疼痛。虽然如此，眼下又可能要出现下利。【注】四时正常的时令之气，是正气；不合时令的气，是邪气。正气伤人时，侵入较浅；感受较重的立即发病，感受较轻的藏在肌肤之中，不会马上发病。体质壮实的人可以自行抵御邪气；邪气侵入较深的人，即使感受不重也会立即发病，严重时还会直入脏腑；体质虚弱的人则可能因此死亡。本篇所说的伏气病，是四时正常时令之气所致的疾病，不是四时失常的邪气或异常疫气所致的疫病。所谓伏气，例如感受冬令的风寒，病情较重、损伤荣卫而立即发作的，叫作中风、伤寒。感受较轻、潜藏在肌肤中，过了时令才发作的，叫作温病。所以，时气病和伏气病，不能不加以辨别。春季三个月称为“发陈”，是伏气将要发作的月份。假如有人过去已有伏气，又趁着冬天不能藏精的机会发病，就应当通过诊察脉象来辨识。本月之内，初