御纂医宗金鉴卷十四
然属阳明者，大便必鞕，虽大便鞕，乃伤津液之鞕，未可下也。当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。
【集注】魏荔彤曰：此申解霍乱病，似乎伤寒，应为辨明孰为伤寒之吐利，孰为霍乱之吐利，以定治法无误也。伤寒中之吐利有六经形证，而霍乱中之吐利有表里阴阳俱应，一一辨明，方有确见而不摇惑也。
下利后，当便鞕，鞕则能食者愈。今反不能食，到后经中颇能食，复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。
【注】此申上条下利后便必鞕之义也。凡下利后肠胃空虚，津液匮乏，当大便鞕鞕则能食者，是为胃气复至。十三日津回便利，自当愈也。今反不能食，是为胃气未复。俟到十三日后过经之日，若颇能食，亦当愈也。如其不愈，是为当愈不愈也。当愈不愈者，则可知不属十三日过经便鞕之阳明，当属吐利后胃中虚寒不食之阳明，或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可，俟之终不能自愈也。理中、脾约，择而用之可矣。
【集注】张璐曰：「若利止而不能食，邪热去而胃气空虚也，俟过一经，胃气渐复，自能食矣。」
霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
【注】霍乱者，水饮内发，故吐防交作也。风寒外袭，故头痛发热，身疼痛也。热多欲饮水者，是饮热也，主五苓散，以两解其饮热。若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸，以独温其中。理中丸，即理中汤和剂作丸也。
【集注】方有执曰：霍乱热多，欲饮水者，阳邪盛也；寒多，不用水者，阴邪盛也。五苓散者，水行则热防，是亦两解之谓也。理治也，料理之谓；中里也，里阴之谓。参术之甘温，里也；甘草甘平，和中也；干姜辛热，散寒也。
沈明宗曰：「此言霍乱须分寒热而治也。头痛发热，身疼痛者，风寒伤于表也。外风而挟内热，饮食以致吐利，必欲饮水，当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪卽从小便而去。不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主。此以表里寒热辨证治病也。」
吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
【注】霍乱吐利已止，而身痛不休者，此里和而表未和，当消息轻重以治之，故宜桂枝汤小汗，以和其外也。
【集注】方有执曰：吐利止，里和也；身痛，表退而新虚也；消息，犹言斟酌也；桂枝汤，固衞以和表也；小和，言少少与服，不令过度之意也。
程应旄曰：「吐利俱止，毫无霍乱证矣。仅是身痛不休，方可从桂枝例，一和解其外。以其中有芍药之寒，故犹当消息，犹曰小和。
译必定坚硬；虽然大便坚硬，这是津液受损造成的坚硬，还不能攻下。应当等到第十三天经气运行完毕，胃气调和、津液恢复，大便通利后自然就会痊愈。如果超过十三天大便仍不通利，就叫作过经不解，可以用攻下法。【集注】魏荔彤说：这一段进一步解释霍乱病为什么似乎像伤寒，应当辨明哪一种是伤寒的呕吐腹泻，哪一种是霍乱的呕吐腹泻，以便确定正确的治法而不出差错。伤寒中的呕吐腹泻有六经的形证，霍乱中的呕吐腹泻则表里、阴阳各方面都可能出现相应证候，必须逐一辨明，才能有确切认识而不被迷惑。腹泻以后，大便应当变得坚硬；大便坚硬而能够进食的，就会痊愈。现在反而不能进食，到了下一经的阶段如果很能进食，再过一经，能够进食，过了一天就应当痊愈。如果不痊愈，就不属于阳明证。【注】这一段进一步说明上文所说腹泻以后大便必定坚硬的意义。凡是腹泻以后，肠胃空虚、津液不足，大便应当坚硬；大便坚硬而能够进食，说明胃气已经恢复。到了十三天津液恢复、大便通利，自然就会痊愈。现在反而不能进食，说明胃气还没有恢复。等到十三天以后、过经的那一天，如果很能进食，也应当痊愈。如果仍然不痊愈，就是本应痊愈却没有痊愈。本应痊愈却没有痊愈，由此可知这不是十三天过经后因大便坚硬而形成的阳明证，而应属于呕吐腹泻以后胃中虚寒、不能进食的阳明证，或者属于呕吐腹泻以后胃中虚燥的阳明证。这种情况不用药就不能痊愈，最终等待它也不会自行痊愈。可在理中、脾约两方中选择使用。【集注】张璐说：“如果腹泻停止却不能进食，是邪热已经退去而胃气空虚；等过一经，胃气逐渐恢复，自然就能进食了。” 霍乱，头痛、发热、身体疼痛，热证较重而想饮水的，用五苓散主治；寒证较重而不想饮水的，用理中丸主治。【注】霍乱这种病，是水饮在体内引发的，所以呕吐、腹泻交替发生。风寒从外侵袭，所以出现头痛、发热、身体疼痛。热证较重而想饮水，是体内有热并想饮水，主用五苓散，使水饮和热邪同时得到解除。如果不想饮水，是中焦有寒，主用理中丸，单独温暖中焦。理中丸，就是把理中汤调和制成丸剂。【集注】方有执说：霍乱热证较重而想饮水，是阳邪旺盛；寒证较重而不想饮水，是阴邪旺盛。用五苓散，水液运行后热邪就会消退，这也就是表里两方面同时解除的意思。“理”就是治疗、调理的意思；“中”就是里，指里部的阴气。人参、白术甘温，能够温补里气；甘草甘平，能够调和中焦；干姜辛热，能够散寒。沈明宗说：“这里说的是霍乱必须分辨寒热来治疗。头痛、发热、身体疼痛，是风寒伤及体表。外有风邪而兼有内热，饮食停滞导致呕吐腹泻，必然想饮水，应当用五苓散同时解除表里之邪，使表邪从汗而出，里邪立即从小便排去。不想饮水的，是寒邪较多而没有热，胃阳气虚，应当以理中丸温暖中焦、散除寒邪为主。这是根据表里、寒热来辨证治疗疾病。” 呕吐腹泻停止而身体疼痛仍不消失的，应当斟酌病情，调和并解除表邪，宜用桂枝汤稍稍调和。【注】霍乱的呕吐腹泻已经停止而身体疼痛仍不消失，是里证已和而表证未和，应当斟酌轻重来治疗，所以宜用桂枝汤使其微微发汗，以调和表证。【集注】方有执说：呕吐腹泻停止，是里气已经调和；身体疼痛，是表邪退去后新近出现的虚弱；“消息”就像说斟酌病情；桂枝汤能够固护卫气、调和表证；“小和”是说少量多次服用，不让药力超过适度。程应旄说：“呕吐、腹泻都停止了，已经完全没有霍乱证候。只是身体疼痛不止，这才可以依照桂枝汤证的治法，调和解除表邪。因为方中有性寒的芍药，所以仍然应当斟
况吐利未止，敢恣意于寒凉也哉！」
张锡驹曰：「本经凡言小和、微和者，谓微邪而毋庸大攻也。」
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，衇微欲絶者，四逆汤主之。
【注】霍乱之为病，旣吐且利，津液内亡，小便当少而无汗，今小便复利而大汗出，下利清谷，衇微欲絶者，是外之阳虚，不能固防，内之阴寒独盛于中，内真寒而外假热也，故不用理中，而以四逆主之也。
【集注】成无己曰：吐利亡津液，则小便当少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。衇微为亡阳，若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴证。此以外热为阳未絶，犹可与四逆汤救之。
吴人驹曰：旣吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利。云复利者，反不欲其利，而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且衇微欲絶，一线之微阳挽回，诚为不易，四逆之施，讵可缓乎？
吐利汗出发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
【注】霍乱吐利，汗出发热，恶寒四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也。宜四逆汤，助阳以胜阴也。
【集注】方有执曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出发热，恶寒，表阳虚也。宜四逆汤，中外合救之剂也。
程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热恶寒，为阳未尽亡。四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云：恶寒身踡而利，手足厥冷者不治。又云：下利恶寒而踡卧，手足温者可治。此之吐利汗出，四肢拘急，手足厥冷而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰：吐利手足不逆冷，反发热者不死。
吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，衇微欲絶者，通衇四逆加猪胆汁汤主之。
【注】霍乱吐下已止，汗出而厥，四肢拘急，衇微欲絶者，乃中寒盛极，阻格阳气，不达于四肢也。宜通衇四逆汤加猪胆汁，从隂以通阳也。
【集注】成无己曰：吐已下，断津液内竭，则不当汗出而厥，今汗出而厥，四肢拘急不解，衇微欲絶者，阳气大虚，阴气独盛也。若纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入也。与通衇四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通衇，胆寒补肝而和阴，引阳药使不被格拒。《内经》曰：微者逆之，甚者从之，此之谓也。
方有执曰：「已止也，下即利也，断絶也。言吐利两皆止絶，而又以其余证之，不解者更出其治也。」
恶寒，衇微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之【按】利止亡血，如何用大热补药？利止，当是利不止；亡血，当是亡阳。
【注】霍乱吐下已止，若恶寒，衇微而复利，利不止者，是阳气虚也，宜四逆加人参，益其阳，补其气也。
译酌使用，仍称为稍稍调和。何况呕吐腹泻还没有停止，哪里敢任意使用寒凉药呢！” 张锡驹说：“《伤寒论》中凡是说‘小和’‘微和’，都是指邪气轻微，不必大力攻伐。” 既呕吐又腹泻，小便又通利，大汗淋漓，腹泻排出未消化的谷物，内有寒而外见热，脉象微弱、似将断绝的，用四逆汤主治。【注】霍乱发病，既呕吐又腹泻，津液在体内耗损，按理小便应当减少且不出汗；现在小便反而通利、大汗淋漓，又腹泻排出未消化的谷物，脉象微弱、似将断绝，这是体表阳气虚弱，不能固护；体内阴寒独盛于中，是内有真寒而外现假热，所以不用理中汤，而用四逆汤主治。【集注】成无己说：呕吐腹泻耗伤津液，小便应当减少；现在小便反而通利，又大汗淋漓，是津液不能固摄，阳气大虚。脉微弱是亡阳；如果没有外热，只有内寒和腹泻排出未消化的谷物，就是纯阴证。现在因为还有外热，说明阳气尚未完全断绝，还可以用四逆汤挽救。吴人驹说：既呕吐又腹泻，而且大汗淋漓，就等于排泄的通道全部打开了，小便又再次通利。说“又通利”，是反过来说明不希望它继续通利，而应当有所收藏。腹泻排出未消化的谷物，内有寒而外见热，并且脉象微弱、似将断绝，要挽回这一线微弱的阳气，实在不容易，使用四逆汤怎么能够迟缓呢？呕吐腹泻，发汗，发热恶寒，四肢拘挛紧急，手足厥冷的，用四逆汤主治。【注】霍乱呕吐腹泻，汗出、发热、恶寒，四肢拘挛紧急，手足厥冷，是中焦和体表都寒的证候。宜用四逆汤，扶助阳气以制胜阴寒。【集注】方有执说：呕吐腹泻、四肢拘挛紧急、手足厥冷，是里阴旺盛；汗出、发热、恶寒，是表阳虚弱。宜用四逆汤，这是同时救治内外的方剂。程知说：呕吐腹泻后又汗出，阳气几乎要耗散了。发热恶寒，说明阳气还没有完全亡失。四肢拘挛紧急、手足厥冷，不得不用四逆汤扶助阳气、退除阴寒。又按少阴证说：恶寒，身体蜷曲而腹泻，手足厥冷的，不能救治。又说：腹泻、恶寒而蜷卧，手足温暖的，还可以救治。这里呕吐腹泻、汗出，四肢拘挛紧急、手足厥冷而用四逆汤治疗，是因为还有发热这一证。发热说明阳气还没有完全亡失，仍是病人尚存的生机。所以经典又说：呕吐腹泻而手足不厥冷，反而发热的，不会死亡。呕吐已经停止，腹泻也停止，汗出而厥冷，四肢拘挛紧急仍不缓解，脉象微弱、似将断绝的，用通脉四逆加猪胆汁汤主治。【注】霍乱的呕吐、腹泻已经停止，却汗出、厥冷，四肢拘挛紧急，脉象微弱、似将断绝，这是中焦寒邪极盛，阻隔阳气，使其不能到达四肢。宜用通脉四逆汤加猪胆汁，从阴分入手以通达阳气。【集注】成无己说：呕吐腹泻停止，体内津液已经耗竭，按理不应再汗出、厥冷；现在汗出而厥冷，四肢拘挛紧急不缓解，脉象微弱、似将断绝，是阳气大虚、阴气独盛。如果纯粹使用扶阳药，恐怕阴邪会格拒药力，出现呕吐或烦躁，使药不能再服入。应当用通脉四逆汤加猪胆汁；猪胆味苦入心而能通脉，胆汁性寒可补肝而调和阴气，并引导阳药，使其不被阴邪格拒。《内经》说：病势轻微时用逆治，病势严重时用从治，说的就是这种情况。方有执说：“‘已止’就是已经停止；‘下’就是腹泻；‘断绝’就是完全停止。这是说呕吐和腹泻都已经停止，但根据其余证候，病情仍未解除，所以进一步提出治疗方法。” 恶寒、脉微弱，又发生腹泻；腹泻停止，是亡血，用四逆加人参汤主治。【按】腹泻停止而说亡血，怎么能使用大热的补药？“利止”应当是“利不止”；“亡血”应当是“亡阳”。【注】霍乱的呕吐、腹泻已经停止，如果恶寒、脉象微弱而又腹泻，腹泻不止，这是阳气虚弱，宜用四逆加人参汤，以增强阳气、补益正气
【集注】林澜曰：霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱，衇虚小便赤少，不可用附子、干姜，须仔细辨之。利止衇微而恶寒，乃可用耳。又曰：中暑霍乱，祗宜五苓散加香薷、萹荳、葛根、姜汁炒黄连之类治之。
四逆加人参汤方
于四逆汤方内加人参一两，余依四逆汤法。
吐利发汗，衇平小烦者，以新虚不胜谷气，故也。
【注】霍乱吐已，利断，汗出已止，衇平和者，内外俱解也。法当食，食之小烦者，以吐下后新虚不胜谷气，故也。节其饮食，自可愈矣。
【集注】郑重光曰：吐利发汗，衇平阴退，阳回乃有此象。犹以新虚不胜谷气，而致小烦。盖霍乱吐利，晬时不可便与饮食，以胃气逆反，仓廪未固，不可便置米谷耳。
张锡驹曰：霍乱一病，夏秋最多，是风寒暑湿之邪中人，皆能病霍乱，非止一寒邪也。若吐利过甚，损伤中焦之气，以致阴阳间隔，手足厥冷，衇微欲絶，不多饮水者，无分寒暑，皆宜四逆理中治之。盖邪盛而正实者，当防其邪；邪盛而正衰者，宜扶其正。况夏月之时，阳气浮于外，阴气伏于内，复以冷风寒其形，冷水寒其胃，内外皆寒，风暑之邪，未有不乗虚入于阴经者。所以夏月祗有阴证，而无伤寒。今人患暑证死，而手足指甲皆靑者，阴证也。古人以大顺散治暑，良有以也。
御纂医宗金鉴卷十四
<子部,医家类,御纂医宗金鉴》>
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷十五
订正伤寒论注目録
辨可汗病衇证篇
辨不可汗病衇证篇
辨可吐病衇证篇
辨不可吐病衇证篇
辨可下病衇证篇
辨不可下病衇证篇
译。【集注】林澜说：治疗霍乱的关键，在于审察寒热后再行治疗。如果确实是夏季中暑所致的霍乱，脉虚、小便赤而少，就不可使用附子、干姜，必须仔细辨别。只有腹泻停止、脉微弱而恶寒时，才可以使用。又说：中暑所致的霍乱，只宜用五苓散加香薷、萹豆、葛根、姜汁炒黄连之类治疗。四逆加人参汤方 在四逆汤方中加入人参一两，其余依照四逆汤的煎服方法。呕吐腹泻后发汗，脉象平和而稍有烦躁，是因为身体刚刚虚弱，不能承受饮食之气。【注】霍乱呕吐停止，腹泻停止，汗出也已停止，脉象平和，是内外之邪都已解除。按理应当进食；进食后稍有烦躁，是因为呕吐腹泻以后身体新近虚弱，不能承受饮食之气。节制饮食，自然就会痊愈。【集注】郑重光说：呕吐腹泻后又发汗，脉象平和，说明阴邪退去、阳气恢复，所以出现这种情况。但仍因身体刚刚虚弱，不能承受饮食之气，所以导致轻微烦躁。大概霍乱呕吐腹泻后，一昼夜之内不可立即给予饮食，因为胃气正在逆乱，消化受纳之功能尚未稳固，不能马上让胃中放入米谷。张锡驹说：霍乱这种病在夏秋季最多，是风、寒、暑、湿等邪气侵入人体，都能导致霍乱，并不只是寒邪一种。如果呕吐腹泻过于严重，损伤中焦之气，以致阴阳阻隔、手足厥冷、脉象微弱、似将断绝，并且不多饮水，那么无论寒季还是暑季，都宜用四逆汤、理中汤治疗。大体说来，邪气旺盛而正气充实的，应当防御邪气；邪气盛而正气衰弱的，应当扶助正气。何况夏季阳气浮在体外，阴气潜伏在体内，又受冷风使体表受寒，喝冷水使胃受寒，内外都寒，风邪、暑邪没有不乘虚侵入阴经的。所以夏季只有阴证，而没有伤寒证。如今有人患暑证而死亡，若手指甲和脚趾甲都呈青色，这是阴证。古人用大顺散治疗暑证，确实是有道理的。御纂《医宗金鉴》卷十四 《御纂医宗金鉴》，子部医家类 钦定《四库全书》御纂《医宗金鉴》卷十五 订正《伤寒论》注目录 辨析可用汗法治疗的疾病、脉象和证候篇 辨析不可用汗法治疗的疾病、脉象和证候篇 辨析可用吐法治疗的疾病、脉象和证候篇 辨析不可用吐法治疗的疾病、脉象和证候篇 辨析可用下法治疗的疾病、脉象和证候篇 辨析不可用下法治疗的疾病、脉象和证候篇