薛氏医案卷四十九

译舌头呈淡红色，中间有一道红晕，周边全是纯黑色，这是余毒遗留在心包络之间，与邪火郁结在一起；两种火气亢盛到了极点，所以出现这种证候。用承气汤攻下【方剂见后文】。舌头呈红色，又有像“人”字形的裂纹，这是君火灼烧、热毒向上炽盛，所以舌头发生裂纹。适宜用凉膈散。凉膈散【方剂见后文】舌头呈红色，又有像虫蛀一样的红色[原文“防”字样]，这是热毒炽盛；火在上、水在下，不能相互协调，所以出现这种舌象。适宜用小承气汤攻下。小承气汤【方剂见后文】舌头呈红色，里面有干燥坚硬的黑色部分，形状像小的长舌，并带有芒刺。这是热毒极其炽盛，坚结于大肠；肺金受到火气制约，不能平抑肝木所致。应立即用调胃承气汤攻下。调胃承气汤【方剂见后文】舌头呈红色，里面有黑色纹路，这是阴毒厥逆而侵及肝经；肝主筋，所以舌头出现像[原文“▯”字样]形的纹路。用理中汤合四逆汤温治。四逆汤 干姜【半两，炮制】、附子【一枚，去皮，生用，切成八片】、甘草【六钱，二字半】。以上药物每次服五钱，加水一钟，煎至六分，不限时间，温服。理中汤【服法同前】人参、甘草【炙】、干姜【炮制】、白术【炒】。舌头呈黑色，显然是水克火。患这种病的人，百人中难有一人生还。治疗者应当仔细辨察。我在留都时，地官主事郑汝东的妹婿患伤寒，出现了这种舌象。太医院中的医士曾禧说应当使用附子理中汤，众人都惊骇不已，于是停止治疗，也没有人能够医治，病人困顿得很，甚至已经准备棺材。曾禧与他住在邻近，前去诊视，说使用前面那张药方仍有救活的希望。他家已经把病人当作必死之人，才勉强听从曾禧的话，服了几剂药便痊愈了。大体说来，舌黑的证候中，有火邪极盛而表现得像水邪的，正是杜学士所说柴薪烧成黑炭的意思；适宜用凉膈散之类的方剂，以防护阳气。有水邪来克火的，就是曾医士所治疗的那个人；适宜用理中汤来消除阴寒的蔽塞。还必须把老生姜切平，用来擦舌头；舌色稍有退减的可以治疗，坚硬不退的不能治疗。弘治辛酉年，金台姜梦辉患伤寒，也出现了这种舌象，手足厥冷，呃逆不止，众医仍按火证治疗，几乎使病情危重到无法挽救。判院吴仁斋用附子理中汤治好了他。医学这门学问是：有这样的疾病，就有相应的药物；附子能够治疗寒证，它的疗效是可以数说的。为什么世人都认为附子是绝对不能使用的药，宁可眼看着人死去也不救治，这不是很可悲吗？至于火邪极盛而表现得像水邪的证候，只要用药恰当，疗效同样不会不同，不能一见这种情况就说百无一治而放弃。敖氏《伤寒金镜录》图方 舌尖出现白苔，舌根发黄，说明表证还没有解除；必须先解表，然后才可以攻下。如果大便秘结，用凉膈散加芒硝、大黄，浸泡后服用。如果小便涩滞，用五苓散加木通，再合用益元散，加少许姜汁，用白开水调服。凉膈散 生甘草【二两】、连翘【四两】、山栀【一两】、大黄【二两】、黄芩、薄荷【叶】、朴硝【各一两】。以上药物每次用一两，加水二盏、淡竹叶二十多片，煎至一盏，去掉药渣，加入少许生蜜，趁热服用，以通利大便为标准。五苓散【加茵陈，即茵陈五苓散】泽泻【二钱五分】、茯苓、猪苓、白术【各一两五钱】、桂【五钱】、木通、滑石、甘草【炙，各一两】。以上药物研成细末，每次服五钱，加入姜汁和蜂蜜各少许，用白开水调服。舌上出现[原文“▯”字样]白，心部发黑而脉象沉微，难以治疗。脉浮滑的，可以发汗。脉沉而实的，可以攻下。刚开始发病就出现这种舌色，是极其危险的表现，应迅速服用调胃承气汤攻下。调胃承气汤 甘草【三钱】、大黄【六钱】、芒硝【二钱】。加水一钟半，先煎甘草、大黄，快煎好时去掉药渣，加入[原文“▯”字样]硝，再煎三至五沸，立即趁热服下。舌尖有白苔，舌根有二分黑色，舌中有一分黑色，必定伴有身体疼痛、怕冷；如果病势还不严重，用五苓散。自汗、口渴的，用白虎汤。泄泻的，用解毒汤。这也是危险的证候。五苓散【方剂见后文】白虎汤 知母【一钱五分】、甘草【炙，一钱】、石膏【四钱】、粳米【一撮】。以上药方每次服一两，用水一钟半，先放入糯米煎煮，再加入其他药味，煎好后去掉药渣服用；加人参也可以。解毒汤 黄连一两，黄柏五钱，黄芩五钱，山栀子二十个。每次服五钱，用水一钟半，煎至一钟，去掉药渣，趁热一次服下。舌上出现白色舌苔，其中有黑色小斑点散乱生出，说明仍有表证。虽然病势来得凶险，也应当用凉膈散稍微解表。表证退后就应当攻下；攻下时用调胃承气汤。凉膈散（方剂见前文）。调胃承气汤（方剂见前文）。舌色如灰，中间又有两条黑色晕带，这是热邪乘虚侵入肾和命门，应当立即攻下；服解毒汤攻下三至五次，迟了就难以救治。若是第一次服用，可加大大黄用量，并用酒浸泡炮制。解毒汤（方剂见后文）。舌上呈淡黄色，刚发病就出现这种情况，并且说胡话，是因为没有及时发汗，表邪已经进入里部。必须同时采用发汗和攻下的方法，以双解散和解毒汤各用一半作为主方；即双解散加解毒汤。防风、川芎、当归、芍药、大黄、麻黄、连翘、芒硝各半两；石膏、黄芩、桔梗各一两；滑石三两；甘草二两；荆芥、白术、山栀各半两。以上药物每次服一两，用水一钟半，加生姜三片，煎至八分服用，不限时间。另一本记载有桂枝二两。舌中间出现白苔，外部略带黄色，必然会发生泄泻，应当服解毒汤。怕冷的，服五苓散。五苓散（方剂见前文）。解毒散（方剂见前文）。

译舌上呈淡黄色，表证尚未消退，应当用小柴胡汤合天水散治疗。可以攻下的，用大柴胡汤攻下，使表里两方面的邪气一并解除；临证时应当审慎使用。小柴胡汤。柴胡四钱；黄芩、甘草、人参、半夏（炮制）各二钱。以上药物每次服一两，用水一钟半，加生姜三片、大枣一枚，煎至一钟，温服。天水散。炙甘草一两，桂府滑石六两。以上药物分别研成细末，每次服五钱，加入少许生姜汁和蜂蜜，用白开水随意调服。如果要发汗解表，就用豆防、葱头煎汤调服。大柴胡汤。柴胡四钱；黄芩、芍药各一钱五分；半夏、大黄各二钱五分；枳实（麸炒）二钱。以上药物切碎，每次服八钱，用水一钟半，加生姜三片、大枣一枚，煎至一钟，温服。舌上出现黄色，是因为最初为白苔，后来变成黄色，说明邪气由表传入里。热邪已经进入胃，应当立即攻下。如果攻下迟了，舌苔必然变成黑色，这是恶候，是亢盛之邪造成的危害，说明邪气深重，如鬼魅般侵害，无法救治。应当用调胃承气汤攻下。调胃承气汤（方剂见前文）。舌左侧有白苔并且自汗，不能攻下，应当用白虎汤加人参三钱服用。舌右侧白苔滑润，病在肌肉，说明邪气处于半表半里，必然会出现往来寒热，应当用小柴胡汤调和解除。小柴胡汤（方剂见前文）。舌左侧出现白而滑的舌苔，这是脏结证，邪气合并侵入内脏，难以治疗。舌的四周发白、中间发黄，必然会出现烦躁、口渴、呕吐等证候；兼有表证的，五苓散和益元散同时服用，必须等黄色舌苔完全消退后，才可以攻下。益元散（方剂见前文）。五苓散（方剂见前文）。舌上发黄并有黑色小斑点散乱生出，说明邪气已经遍布六腑，将要侵入五脏。应当立即服调胃承气汤攻下，随后服和解散；这样十个人中大约能救活四五个。调胃承气汤（方剂见前文）。和解散。藁本、桔梗、炙甘草各五钱；苍术三钱；陈皮、厚朴（姜制）各一钱。以上药物用水一钟半，加生姜三片、大枣二枚，煎至七分，去掉药渣，不限时间服用。舌上发黄而舌尖发白，说明表证较少、里证较重，应服天水散一剂、凉膈散二剂，合在一起服用。脉象弦的，应当用防风通圣散。天水散（方剂见前文）；凉膈散（方剂见前文）；防风通圣散（方剂见前文）。舌上发黄，并且颜色有分隔成瓣的纹理，说明热邪已经进入胃，邪毒已经很深。心火炽盛而烦躁口渴，应当立即用大承气汤攻下。如果身体发黄，用茵陈汤。如果大便下血，用抵当汤。如果水饮停留在胁肋之内，用十枣汤。如果结胸很严重，用大陷胸汤。如果出现痞证，用大黄泻心汤。大承气汤。厚朴（姜制）三钱，枳实（麸炒）二钱，大黄三钱，芒硝二钱。以上药物每次服一两，用水一钟半，先煎枳实，等煎熟后加入大黄，再煎数沸，加入芒硝，煎三至五沸，去掉药渣，趁热服用。茵陈汤。茵陈五钱，大黄三钱，山栀子七枚。以上药物每次服一两，用水一盏半，先把茵陈煎至半熟，再加入其余两味药，煎好后去掉药渣，适口温服。抵当汤。大黄三钱，水蛭（糯米炒）七个，虻虫（炒制，去掉翅和足）七个。以上药物制成一剂，用水一盏半，煎至一钟，去掉药渣，适口服用。十枣汤。芫花（醋浸炒），大戟、甘遂（煨）各等分。以上药物每次服二钱，体质虚弱的人减半。用水一钟半，加大枣十枚，掰碎后煎取八分，去掉药渣，适口服用。大陷胸汤。大黄七钱，芒硝三钱，甘遂四分。用水二钟，先将大黄煎至一钟，去掉药渣，加入芒硝，煎三至五沸，再加入甘遂末，温服，以泻下为度。大黄泻心汤。大黄五钱，黄连、黄芩各三钱五分。以上药物制成一剂，用水二钟，煎至一钟，去掉药渣，适口温服。如果有宿食、痰饮，加半夏曲二钱。舌的四边略红、中央呈灰黑色，这是因为没有及时攻下所致，应当用大承气汤攻下；热退后即可痊愈，通常要攻下三四次才会退。攻下五次仍不退的，无法救治。大承气汤（方剂见前文）。舌上发黄并有黑色小斑点散乱生出，这种证候必然口渴、说胡话；脉实的可以活，脉涩的会死。如果出现循衣摸床的表现，无法救治；如果攻下后出现黑色粪便，也无法救治。攻下宜用大承气汤。大承气汤（方剂见前文）。舌中间发黄而中间夹黑，黑色一直延伸到舌尖，说明热邪和气邪已经深入；若表里两感出现这种舌象，十人中有九人会死。怕冷很严重的，也会死亡。不怕冷而发生下利的，可以治疗，宜用调胃承气汤为主。调胃承气汤（方剂见前文）。舌外部淡红、中心淡黑，如果怕风而表证尚未消退，用双解散和解毒汤各取一半，稍微发汗。发汗结束后，应立即攻下。如果出现结胸、烦躁、两眼直视，无法救治。不是结胸的，可以治疗。双解散（方剂见前文）。解毒散（方剂见前文）。舌呈灰色、舌尖发黄，不怕风寒而脉浮的，可以攻下。如果怕风怕冷，用双解散加解毒汤治疗。攻下三四次后如果出现黑色粪便，无法救治。双解散（方剂见前文）；解毒汤（方剂见前文）。舌呈灰黑色并有黑色纹理，脉实而急的，用大承气汤攻下。脉浮、口渴想喝水的，用凉膈散解除。十个人中大约只能救活两三个。舌根略黑、舌尖发黄而脉滑的，可以攻下。脉浮的，应当滋养阴液、退除阳热。如果怕风怕冷，就稍微发汗，使用双解散。如果发生下利，用解毒汤，十个人中大约能救活七八个。双解散（方剂见前文）。解毒汤（方剂见前文）。舌根略黑、舌尖黄色若隐若现，或者有一道黑纹，脉实而急的，用大承气汤攻下。脉浮、口渴想喝水的，用凉膈散解除。十个人中大约只能救活两三个。以上三十六种舌象，是通过舌象验证伤寒病的重要纲要；临证时用心辨察，按照这些方法处理，几乎不会有失误。

译《薛氏医案》卷四十九。钦定《四库全书》。《薛氏医案》卷五十。明代薛己订正。《钱氏小儿直诀》第一篇。脉法。弦急脉（气机不和）；沉缓脉（饮食所伤）；促脉、结脉（虚惊）；浮脉（主风）；沉细脉（主寒）；脉象紊乱（无法救治）。薛氏按语：脉象体现人体的生理变化，是疾病先出现的征兆，也是用药的准则，因此不能不先在心中明白这一点。《全防心鉴》说：小儿一岁以前，应察看虎口处食指上的寅、卯、辰三关，以验证病情。脉纹从寅关开始，未到卯关的容易治疗；如果连到卯关，就难治；如果从寅关侵入卯关，又越过辰关，十个中难救一个。脉纹出现时有五种颜色，例如因惊吓所致必呈青色，泻痢呈紫色，应当根据这些颜色类推病情。一岁以后，就可以用一指转侧诊察三部脉。弦急、浮沉等脉象中，四五岁以后，脉搏每次呼吸七八至而细数的属正常；九至为受伤，十至为困危，六至或五至属虚、属寒。弦紧属风痫，弦急属客忤。患变蒸时脉必散乱；骨间有热，脉就沉而数；如果脉浮而不调和，属鬼祟；浮大而数，属风热；伏而结，属有形之物聚积；微细，属疳积或腹痛；浮而洪，属有虫；浮而迟，属胃寒。这些只是论述脉象的大概罢了。不过小儿血气尚未充实，受惊后气就会散，气散则脉也会紊乱。还应结合三部五脉来判断。所谓三部，就是观察面部气色、虎口脉纹和寸口一指脉。所谓五脉，就是上部按诊额前，下部诊察太冲，再加上前面所说的三部，合称五脉。治疗虽分虚实，但所谓实，是病邪之气实而形体、正气虚；所谓虚，是形体、正气和病邪之气都虚。《黄帝内经》说：真气被夺，就属于虚；邪气胜，就属于实。又说：虚证补其母，实证泻其子。东垣先生说：形体和病情都实，应当泻治；形体和病情都虚，应当补治【详见后图下】。面部症候 左腮属肝，右腮属肺，额头属心，鼻属脾，下颏属肾。如果面色发红，属于热，应当随具体症候治疗。薛氏按语：左腮属肝，青色为顺，白色为逆。如果呈红色，主要是肝经风热，表现为发热、拘急；青黑色主要是惊风、腹痛；赤色痰主要表现为潮热、咳痰。右腮属肺，白色为顺，赤色为逆。如果红色很重，主要表现为咳嗽、气喘急促、胸闷烦乱；饮水之气传至肾，就会小便发红涩滞，或淋漓不畅、闭塞不通。额头属心，赤色为顺，黑色为逆。如果青黑色，主要表现为惊风、腹痛、抽搐、啼哭；微黄色主要表现为盗汗、头发干燥、因惊所致的疳病和骨蒸热。鼻属脾，黄色为顺，青色为逆。如果呈红色，主要是脾经虚热，表现为发热、食欲不振；深黄色主要表现为小便不通、鼻腔干燥和衄血。下颏属肾，黑色为顺，黄色为逆。如果呈红色，主要是肾和膀胱有热，导致小便不通。眼部症候 眼内赤红，属心实，用导赤散清热；淡红，属心虚，用生犀散清热；青色，属肝实，用泻青丸清热；淡青色，属肝虚，用地黄丸清热；黄色，属脾实，用泻黄散清热；微黄色，属脾虚，用益黄散清热；白而混浊，属肺实，用泻白散清热；眼睛没有明亮的神采，属肾虚，用地黄丸主治。薛氏按语：眼睛是五脏精华的体现，各有所主。白眼珠属肺，黑眼珠属肝，上下眼睑属脾，红色血脉属心，瞳孔属肾。这些是五脏各自的正常颜色。不过，白眼珠本属肺而出现红色，这是心克肺的贼邪；出现青色，这是肝乘侮肺的微邪；出现黑色，这是肾乘肺的实邪；出现黄色，这是脾乘肺的虚邪。其他情况也依此类推。五脏的虚实寒热 心主惊，实证则啼哭，发热、要喝水并抽搐；虚证则困倦睡卧而心悸。心热就会俯伏着脸睡，或出现眼睛上窜、咬牙，用导赤散主治。○心气实而喜欢仰卧的，用泻心汤主治。薛氏按语