卷三十一　痘疹部（上）论痘疮根源

译卷三十一　痘疹部（上）论痘疮根源。朱纯嘏说：考察上古时代，从未听说有痘疮，也没有治疗痘疮的书籍；即使《素问》全书中，也没有一个字提到痘疮。难道不是黄帝、岐伯认为痘疮容易治疗，所以没有详细询问研究，因而一句话也没有涉及吗？大概三皇五帝时期，天清地宁，百姓淳朴，虚邪和酷烈的毒邪没有产生的条件；到了汉代建武年间，军队征讨边地而感染毒邪，军中于是发生了这种疾病。这种说法出自万密斋《痘疹心要》。据查，建武二十五年征讨武陵蛮，伏波将军的军队驻扎在下隽，从壶头进军，正逢酷暑，士卒因疫病死亡大半，援军也感染疾病，最终死在军中，史书于是以“疫”来记载。难道这就是痘疮吗？难道那就是痘疮吗？不过这个说法流传已久，姑且保留下来，等待后人考证订正。总之，当时并不知道那究竟是什么病证，只因其生长、成熟、收敛的过程，以及尖、圆、红、润的形态与痘相似，所以称它为痘。后来军队撤回，毒气传入中原，各家商议调治方法，都依据《内经》所说“各种疼痛、瘙痒、疮疡都属于心火”这一条，把它作为治疗痘疮的要领。殊不知，痘疮与其他疮疡有天壤之别：其他疮疡在病证尚未成形时，可以解毒，也可以从内部消散；已经成形时，可以攻破；破溃后还可以促使肌肉生长。而痘疮却不能解毒，不能从内部消散，不能攻破。自发热三日后，才开始出现痘苗；痘苗出现后，又经过三日才出齐；出齐后，依次长出浆液，先从面部开始，继而到身上，再胀满至脚下，务必使脓液稠厚充满，然后缓缓回水结痂，大约在一十二日之内完成这一过程。从刚开始发热时，就可根据热势的轻重判断痘疹出现的迟早；根据痘疹出现的部位，就可知道吉凶；根据痘粒的形态和颜色，就可知道病体的虚实。至于起胀灌浆阶段，还要计算时限日期，观察形态、辨察颜色，分别虚实寒热，使用药物调治，以求灌浆成功；如果错过这个阶段而不治疗，最终不能形成浆液，即使有神奇的药剂和仙丹，也不能保证病人不死。久吾聂氏说：痘疮是生是死，取决于有没有浆液。有浆，说明毒邪从体内向外发散，所以能生；没有浆，说明毒邪留在体内反过来侵袭脏腑，所以会死。脓浆已经形成，结痂又厚，颜色又像青苍色的蜡，这是顺证。总的来说，痘疮不能和其他疮疡用同样的方法治疗；至于说痘疮属于心火这一句话，本来与痘疮没有关系。前代刘河间、钱仲阳制定方剂，都以解毒为主，多用寒凉药，少用温补药，张洁古、王海藏也都遵从这种方法。推究他们的意思，都是根据痘疮属于心火这一说法，用寒凉药来泻火。后来陈文中竭力纠正这种偏向，专门主张温补，适合虚寒证，却未必适合实热证。到了朱丹溪立论，又纠正陈氏的偏颇，取用钱氏的长处，主张解毒、调和脾胃、安护肌表；但他的偏失，也起因于拘泥《内经》中“诸疮疡属于心火”这句话。近来如黄西邱著《顺险逆三图》，顺证不用药，险证则认为可以用药治疗。至于逆证，即使勉强用药，也断定不能存活。他曾列出逆证三十条。我每年诊察痘证，实际见到其中十三种确实是不能救活、没有再生希望的证候；即使极其细心、竭尽全力改变方剂、设法救治，也不能超出西邱所说的范围。其余十七种证候，也曾经用药救活过。因此，我把这十三条逆证分列在后面，以扩大后学的见闻。其他如《保赤全书》，错误很多；至于《证治准绳》，是王肯堂先生在身居高位之余，想到世上的男女老幼，患有沉重的【缺字：沉 】病，不能起死回生，于是邀请各科医家，包括大小方脉、内科、外科等，校订医方书籍，取名《

译证治准绳》，供后学参考，可以说内容详尽，对世人贡献很大。唯独在痘科方面，错误荒谬到了极点，或许是借庸医之手写成的，也无法确定。其他如《金镜录》《痘科正宗》《痘疹心要》《痘疹会编》等书，何止几十家？并非没有一节的长处、一种论述的正确之处或一个方剂的妙处；然而都只是有所取舍却不精要，虽有论述却不详尽。加上各家痘书流传已久，不仅深山穷谷之中如此，就是各省的名城以及京城之内，凡是那些名医都不肯细心研究到底、辨明是非，无不把从前的痘书当作今天的秘诀。他们不知道，清江的久吾聂氏，名叫尚恒，生于隆庆末年，万历年间以乡进士身份出任福建汀州府宁化县知县，政绩声望都很突出。可惜他当时以儒者和官员闻名，没有在医学界留下姓名。所以他的姓名至今不为医界人士所传；即使著有《活幼心法》一书，也没有在当今医家中流传。应当知道，天地气运使聂氏出生于豫章清江，并不是只为这一隅之地的儿童考虑，而是要让天下各地、后世的人受到提醒和警醒，救护世间的幼儿，使他们安全地成长在襁褓之中。如今只有我知道，久吾聂氏汇集了痘疹学的精华，开启了幼科的正确眼界；他的议论精当，辨证确切，用药恰当，既不偏于寒凉，也不偏于温补，深得中和之理和适宜运用之道，没有过与不及的偏差。我出生得晚，没能亲自受教于他的门下，恭敬地聆听他的当面教诲；幸而得到《活幼心法》并熟读，长久沉潜体会，历经寒暑、夜以继日地玩味，忽然有一天豁然开朗，仿佛心里领会、精神贯通，一下子把以前听来的旧说法洗涤得干干净净，胸中的闭塞也像被剪除铲平一样完全敞开。又担心天下广大、各地人众不能普遍知晓，年代久远之后终于湮没无闻，所以今天特意把它彰显出来。凡是从事幼科的人，都必须熟读《活幼心法》，反复深入研究，自然能够运用自如、得心应手。（《痘疹定论》。） 又说：《易经》说：“伟大啊，乾元，万物都依靠它开始。” 又说：“至高啊，坤元，万物都依靠它获得生长。” 乾代表父亲，所谓万物资始，就是气的开始；坤代表母亲，所谓万物资生，就是形体的开始。人获得生命，是从父亲那里承受气，从母亲那里形成形体；在父精施与、母体承受的开始，父精和母血中的毒已经凝聚，这就是胎元最初形成，也就是胎毒开始蕴积，所以称为胎毒。所谓胎毒，不论富贵贫贱，人人都有，难道一定要等胎儿形成以后，归罪于欲火妄动、饮食不节，或者认为出生时吞下母血，才有这种毒吗？不过，天地间如果出现异常的气候，也会有异常的时令：春天可能不温和，夏天可能不炎热，秋天可能不清凉，冬天可能不严寒。四时的正常气候失去秩序，天地之间的杂乱之气相互侵袭，于是五脏的邪气从内侵入，命门中的胎毒从外透发，痘疹便由此发作了。（痘疹源于胎毒论。） 又说：有人说痘从五脏发出、疹从六腑发出，前代医家说到这里却没有追究根本，后学传述也没有穷究源头，结果以讹传讹，流传了一千多年，已经习惯成了套话。谁知道要辨明这种说法错误的人呢？现在特意把它揭示出来，并不是没有根据而敢这样说。人获得生命，从父亲那里承受气，在母亲那里形成形体；在父精施与、母体承受的开始，阴阳二气和五行精微之气交会凝聚，乾道形成男胎，坤道形成女胎。在胎内，先有命门，就像混沌未分之前先有太极；命门就是人体的太极。从凝聚而形成形体这一点来说，既然先有命门，那么父精母血中的毒藏在命门之中，这一点确实可靠。外形方面，鼻子最先长成，所以现在人们称始祖为“鼻祖”。体内的五脏六腑，体外的四肢百骸和九窍，都从这里开始，逐日逐月渐渐生长；所以

译胎儿要经过十个月才出生。命门在有形体的最初阶段凝成，胎毒也就在形体开始形成时积蓄起来。命门就是太极，两肾就是两仪。“天一生水，地六成之”，坎卦中的一阳就是命门，坎卦上下的两个阴爻分列两旁，就是两肾。现在有人把右肾当作命门，这是没有真正推究事物道理的表现。两肾分列在命门两旁，就是太极生出两仪。地二生火，就是生心；天三生木，就是生肝；地四生金，就是生肺；天五生土，就是生脾。但这些只能使万物成形，不能使万物发生。现在说“地二生火、地四生金”，似乎与坤主成就万物的说法无法相合。然而《河图》中的一、二、三、四、五，是五行的生数；六、七、八、九、十，是五行的成数。生数是五行发生的开端，成数是五行形成的结果。所以人以十个月为孕期，是得到天地的成数。有的人经过七个月、八个月或九个月就出生，后来也能养育成人、婚配生育，这就清楚说明六、七、八、九、十都是五行的成数。然而“地二生火、地四生金”中的“地”，是在天包围于地之外的意义上说的；天的气常运行在地之中，并不是地单独凭阴气就能生出火和金，而是得到天的气贯穿其中，才生出火和金。实在说来，这是天地之气、阴阳相互配合而生成的，也就是水、火、木、金、土。【缺字：天地 ，】有人问：您说胎毒藏在命门，确实有道理；那么心、肝、脾、肺、肾就不必再说了吗？我回答说：这是什么话！命门是本体，五脏是作用，二者相互依赖而生成。鼻子的气息与肺相通；如果遇到痘疹的气，鼻子闻到这种气，就传入肺金；肺金传给肾水，肾水传给肝木，肝木传给心火，心火传给脾土。经过一昼一夜，随着天的运行转完一周天；第二天早晨，脾土又传给肺金，肺再传给肾，肾再传给肝，肝再传给心，心再传给脾；经过一昼一夜，随着天的运行又转完一周天；第三天早晨又传回肺，五天五夜就把五脏传遍了。痘疹的时气由外向内传达，命门中的胎毒则由内向外发出；到了第六天出现轻微发热，第七天身体便大热起来。又有人问：您怎么知道得这样详细周全？回答说：这是通过种痘而得到天地造化运行规律的启示。自然发生的痘，是由无形之气传染的；种痘形成的痘，则是由有形的痂作为引导的。至于自然发生的疹，也是由无形之气传染的；胎毒蕴藏在命门之中，其中有阴阳的区别。命门是人体的太极，是太极动则为阳、静则为阴的本体。阴阳相互藏于太极之中，阳气变化、阴气交合，便产生水、火、木、金、土；胎毒蕴藏在命门之中，也有动则为阳、静则为阴的本体。阴阳相互藏在命门内部，感受痘的气就变化而发为痘，感受疹的气就变化而发为疹，这是什么原因呢？这是因为阴的一面表现为痘，阳的一面表现为疹。总的说都叫胎毒，分别来说，胎毒之中又有阴阳各自的区别。在父精施与、母体承受的开始，胎儿形成凝聚时先有命门；命门无法明确指认、也无法想象，是胎毒最初藏伏的隐秘所在，是本体。五脏则负责接收并传递时气，是作用。胎毒发出来成为痘，胎毒那种静而属阴的一面就完全发尽了，因此发过一次便不会再发。如果出过正常的痘以后，隔三五个月，或隔半年一年，甚至隔七八年之久，又感受时气而出疹，那么胎毒发出成为疹，胎毒那种动而属阳的一面也就发尽了，所以出过一次也不会再出第二次。又有人问：命门在什么地方？回答说：从上面的大椎穴向下数脊椎骨二十一节，从尾闾骨向上数七节；命门在这七节之上，也就是从上向下数第十四节的下方、上下相接的界限处。命门位于脊骨前方，两肾排列在它两旁，由脂膜保护，是全身的主宰。出痘或出疹而腰部不痛，是顺证；痘疹刚开始发作就说腰痛，说明命门受伤，还不能说是吉兆。因此说命门是全身的主宰。聂九吾说：痘疹的源头是什么？有人说，孩子在胎中吃了母亲的污血而导致；有人说，是父母欲火所导致

译。欲火致病的说法出于主观猜测，本来没有明确证据。但我曾见孕妇饮食清淡，所生孩子出痘往往稀少而平顺；任意多吃肥甘厚味，所生孩子出痘往往密集而危险，这样看来，病源是从母胎血秽中受毒，似乎有明显的验证。这是因为饮食清淡，血气清纯，胎毒较轻；饮食肥厚，气血浑浊，胎毒较重。受毒轻，所以出痘少；受毒重，所以出痘多。若依据各种疼痛、瘙痒、疮疡都属于心火，认为火由欲望产生，毒因火凝结，所以痘毒的危害特别胜过其他疮疡，这种说法也不能说完全错误；但总的来说，痘毒就是胎毒。正因为它是胎毒，所以潜伏在五脏之中，有所触发才发作，没有触发就不发作；因此发作有迟有早。在尚未发作时，形体和气息都没有显露，无法看出端倪，就像没有点燃的火，到哪里去寻找，又怎么能够解释呢？古人制定了许多预先解除痘毒的方剂，如果在没有发生任何事情时就像在四通八达的都市里驱逐敌寇一样，实在不合道理。等到毒邪受到触发而发作，就会猛烈地暴发，难以抵御。因为毒气从五脏发出，实际上会发动五脏的真气，全靠血气把毒气送到体外，使它运行变化而成为浆液，再收敛凝结成为痂，之后脏腑才能安定。如果血气不能把毒气送出，毒气反而会侵袭脏腑，就像敌寇在都城内部作乱，主帅不能谋划用武力把它驱逐到城外，反而让敌人持戈在城内进攻，这样怎么能不危险？所以用药就像用兵，不能不明白这个道理。（论述受病的根源。） 又说：治疗痘疮的医家很多。刘河间完全采用寒凉药，偏颇造成的危害很大。至于钱仲阳制定方剂，也以解毒为主，多用寒凉、少用温补；张洁古、王海藏都遵从这种方法。他们的意思都源于《内经》所说“各种疮疡属于心火”，所以用寒凉药来泻火。后来陈文中制定方剂，竭力纠正这种偏颇，专门主张温补。凡是痘疮已经发出或尚未发出之间的各种证候，都使用十一味木香散（南木香、大腹皮、赤茯苓、诃子肉、人参、青皮、半夏、前胡、肉桂、丁香、甘草）。痘疮已经发出期间的各种证候，都使用十二味异功散（人参、制半夏、白术、茯苓、当归、陈皮、厚朴、制附子、木香、丁香、肉果、官桂）。他的治疗重点归于太阴经。因为手太阴肺主管皮毛，足太阴脾主管肌肉；肺金厌恶寒邪，脾土厌恶湿邪，所以用木香、官桂治疗肺寒，用白术、附子、半夏治疗脾湿。这两个方剂使用得当，疗效确实很大；但不分寒热虚实而一概使用，就只适合虚寒证，不适合实热证，其偏颇造成的危害也就可想而知。朱丹溪辨析这一点是正确的。后来丹溪立论，纠正陈氏的偏颇而取钱氏的长处，主张解毒、调和中焦、安护肌表，似乎很恰当；天下人都尊奉这种说法，几百年来没有人敢议论它的缺失。我却认为，丹溪治疗其他疾病常有精妙的论述，唯独治疗痘疮时言论草率，未能穷尽其中的妙处，难道也是千虑之中偶有一失吗？他为了纠正陈氏的偏颇，不敢轻易使用木香、丁香、桂、附等热性药，似乎因噎废食、因怕热汤而连冷羹也不敢喝；他取用钱氏的长处，必定使用黄芩、黄连、牛蒡、连翘之类来制约人参、当归、白术等补药，似乎任用将领却从中加以牵制、用兵却在外部设置监视。他的缺失，也起因于拘泥《内经》“疮疡属于心火”的说法，而没有彻底明白其中的道理。【疑字：吹 】他不知道，痘疮虽然属于心火，却和其他疮疡不同。其他疮疡的毒邪，在刚开始发作、尚未形成形体时，可以用药使其从内消散而痊愈；已经形成形体但尚未化脓时，也可以用药驱散，使其不成脓而痊愈。痘毒则从五脏发出，必须借助血气送到皮肤，使之运行变化形成脓，再收敛凝结成为痂，之后才能取得全部疗效，怎么能从体内消散而痊愈呢？怎么能在尚未化脓时就使它痊愈呢？所以，其他疮疡以解毒为主，能早早解毒，

译病情就轻；不能早早解毒，病情就重。痘疮则以血气为主，血气能把毒送出，使之灌脓、结痂，就能存活；血气不能把毒送出，使之灌脓、结痂，就会死亡。解毒药大多会损伤气血，不顾气血亏损而急于解毒，就像不考虑自己军队虚弱，却急着杀敌一样。所以，毒邪有不必解除的，也有不能解除的。若小儿禀赋强壮，胃气充足，饮食如常，气血自然旺盛，能够自行把毒气送出并完成痘疮的变化，那么痘疮从开始到结束大多是顺证，这属于不必解毒。若小儿禀赋一向虚弱，脾胃又弱，出痘时饮食减少，或腹泻、口渴，或腹胀、手足冷，或呼吸短促，或失声，痘疮发出不畅，或根部不红润鲜活，或颜色发白、顶部凹陷，或出现水泡，或瘙痒而塌陷，或应当灌脓却不灌脓，或应当结痂却不结痂，这些都因为气血不能把毒气送出，属于不能仅靠解毒来治疗。应当迅速使用温补药来扶助胃气、帮助气血；如果使用人参、当归、白术等药而力量不足，就加入木香、丁香、桂、附等药作为辅助，也不算过分。又怎么可以加入黄芩、黄连、牛蒡、连翘等寒凉药，来制约温补药的力量而损伤气血呢？丹溪所谓没有穷尽其中妙处，指的就是这一点。丹溪又教人用犀角地黄汤解除痘毒，后人沿袭他的说法，却失去了他的本意，习惯性地把它当作奇妙方剂使用，不知道其中的危害。因为心是血的主宰，心之所以能主血，是因为它属火。痘疮属于心火，正要借助心火来运行全身的血液而完成痘疮的变化，难道可以把心火泻掉吗？人体的血液，温暖时才能流行，寒冷时就会凝滞。犀角地黄汤使心经寒凉、泻去心火；心经既寒凉，心火既被泻去，全身的血气就会凝滞不行，又凭什么运行变化痘毒，使之化脓结痂呢？于是毒邪向内侵袭的祸患发生，患者最终因此死亡；实际上是泻心火的药害死了他，而人们竟不知道，医生也竟然没有觉悟，实在令人叹惜！所以我认为，痘疮已经发出以后、尚未结痂以前，凡是使心寒凉的药，如犀角、生地之类，都暂且禁止使用；一直等到结痂以后，再用它们解除残余毒邪即可。有人说：如果这样，那么在尚未收敛结痂以前，毒邪都不能解除吗？回答说：怎么会都不能解除呢！如果血气和毒气都很旺盛，脉必定洪大而数快；痘疮可能刚发出就带紫黑色，或已经发出后密集而呈红紫色。内在证候则见烦闷、口燥口渴、小便赤色涩滞、大便秘结，这属于实热证，应当迅速使用清凉药剂来解毒。如果大便长时间秘结，可以酌量加入酒炒大黄，使其轻微通便，就可以了。如果毒气虽旺盛而血气尚未旺盛，应以解毒为主，同时活血养气；因此人参、当归、白芍之类也不能离开。又说：近世的痘疮方，大多尊奉黄西邱。他的书从开始到结束，都把痘证分为顺、逆、险三类，分别绘制三图并加以论述。他认为顺证不必服药，这一点是对的；认为险证应当用保元汤随证加减调治，也还接近道理。但他说逆证全都不能治疗，治疗只是徒劳无益，这是教人袖手等待死亡！这种说法非常不仁，对世人的危害也不小。对于只想谋利的庸医来说，这种说法十分方便；但对于救助生命的医术来说，却非常错误。因为医学是仁慈的技术，圣人用它来辅助天地化育所不能及之处；医学最可贵的地方，就是扶助危急、救济困厄、使濒死者复生。如果只治疗容易治的病，却放弃难治的病，那还要医学做什么？庸医的心思在于谋利，又害怕损坏名声；看到证候不顺，便随意推卸放弃。他们确实担心利益未必得到，反而白白背上不识证候的名声。仁人君子应当替病人从死境中寻求生路，怎么忍心断定其必死而坐视不治？所以说，西邱的说法对庸

译医来说很方便，却不是救济世人的方法。而且他所指的逆证有很多种，痘疮密集的情况也很多见，例如刚发热就惊悸、呕吐、腹泻；报痘时先发在印堂、司空、天庭等处；刚发出时根部没有红晕；发出后颜色白灰、凹陷；或者出现水泡、瘙痒塌陷；或者应当灌浆却不灌浆；或者痂还没有脱落就出现寒战、咬牙等证候。这些都是他图中所谓逆证、认为不可治的情况。我每次治疗这类病证，能够救活的很多，为什么要一概说治疗无益，还告诫人们不要治疗呢？只有刚发出时形状像蚕种，发出后又呈紫黑色、干枯的，难以灌浆，大多不能救治。然而，宁可救治后仍然不能活，也不忍心坐视不救。（折中论述各家观点二条。） 痘证与其他病证不同，从最初发作到结痂，都有规定的日数和时限；救助困危之人，应当及时使用该用的药，就像抢救火灾、救援溺水者一样，不能迟缓。痘毒从五脏发出，实际上会发动五脏的真气。出痘越多，真气耗泄也越多；在这个时候，人的血气几乎耗尽，危险万分，就像油将尽的灯，如果不赶快添油，灯焰就会熄灭；又像风中的蜡烛，如果不赶快挡住风，烛光就会熄灭。当时的医生却不是这样：他们轻视人的性命，重视钱财。那些愚昧而不懂用药的，姑且不论；即使稍微懂得用药的，也不肯及时用药，想等病势加重、自己显出功劳，直到各种坏证候出现，才乘病人父母惊恐之际索取重利。拖延到血气已经耗尽、无法再接续时，即使有对症药物，也来不及见效，因此误害性命的事情很多。唉！天地鬼神光明昭著、森然排列，不可欺骗蒙蔽。这些人因为贪图利益而杀人，心术不正，难道没有暗中的责罚吗？难道没有冥冥中的惩罚吗？灾祸必定殃及自身，也必定殃及子孙，无法逃避。这是医家的祸害，病家不能不知道。当时的医生见识浅陋，不明白精妙的医理，拘泥于祖传旧方，不知道灵活变通。遇到轻症痘证，还能动手调治，便自以为有功；一遇到危险重症，就束手无策，无法救治。甚至治疗一家十个人，死掉七八个，却说痘证本来就凶险，不责怪自己的医术拙劣；病家也认为痘证本来凶险，不归咎于医生医术拙劣。殊不知，痘疮的通常情况是：如果没有特别凶险的证候，调治得当，十人可以十人痊愈；偶尔有极其凶险、确实无法救治的证候，十人中不过一两个。如今治疗十人却死七八个，难道凶险证候竟有这么多吗？恐怕也是医术不精吧！我对此深感怜悯，所以不得不为此撰写论述、制定方剂。（驳斥当时医生的谬误。） 凡是治病，都必须先辨别虚、实、寒、热四种证候。望、闻、问、切，无非都是为了辨别这四者。把这四者都清楚地掌握在心中，用药就会取得疗效，反应如同回声一样迅速；如果不能辨清四者，却拿着现成方剂用药，很少有不出错的。即使偶尔恰好对症而痊愈，也只是碰巧猜中了。至于痘疮的虚实寒热，更加重要；辨别不清，用药往往导致失败，又怎么能够取得成功呢？可惜历代治疗痘疮的医家撰写论述、制定方剂，彼此有同有异；对于虚实寒热，大多略去不辨，或者虽辨却不明确，导致查阅方书的人完全无从下手，竟不知道某种证候属于虚证还是实证，应当用哪一个方剂；某种证候属于寒证还是热证，应当用哪一个方剂。这样一来，即使有成百上千的妙方、成百上千的精妙论述，对实际用药也没有帮助。难怪从古到今，治疗痘疮的人大多走入迷途，抚育救治儿童的方法也因此荒疏了。而且，痘疮的虚实寒热与其他疾病的虚实寒热，虽然有相同之处，实际上也各有区别。其他疾病有虚证，是元气本身虚弱

译，应当补益；痘疮有表虚、里虚，也同样是元气本身虚弱，应当补益，这是相同之处。其他疾病有实证，是邪气充实，可以使用泻法；痘疮有表实、里实，这却是元气完固、毒气不能造成危害，并不是邪气过盛，所以不可泻，也不必泻，这是不同之处。其他疾病有虚得很重的，是阴有余而阳不足，寒邪由虚而生，应当用温热药剂补益；痘疮有虚得很重的，也同样是阴有余而阳不足，寒邪由虚而生，也应当用温补药剂补益，这是相同之处。其他疾病有寒邪从外部侵入，也就是外感病；邪气在表时，应当发散，时间久了进入里部，就会郁积化热，应当清解。痘疮发出时受到风寒从外侵袭，应当用温法并加以发散；或者外寒进入体内，出现呕吐、腹泻等证候，也只应当温治，外部不可发汗，内部不可用清解法。各种疾病中有虚热的，是因为元气虚弱、津液枯竭，虚中生火；补益元气后，热自然会消退，不必专门清解热邪。痘疮也有虚热证，是元气虚弱而使毒邪肆虐，应以补益元气为主，略加解毒即可。这三种情况大体相同，但也有不同之处。各种疾病有实热的，是血气尚未亏损而邪气壅盛，单用寒凉药泻火即可。痘疮也有实热证，是禀赋之气强、血气旺盛而毒邪也盛，同样可以单用清凉药解毒。这就是它们相同的地方。现在从开始发热直到恢复元气之后，都应先辨明证候的虚实寒热，再据此拟定方药，务必让人仔细审察证候后用药，才不至于把虚证治得更虚、把实证治得更实吧！才不至于损伤不足之处，却去补益有余之处吧！才不至于用水反而加重寒证，用火反而加重热证吧！不过，痘疮的虚实寒热，比其他疾病更加明显易察。因为从痘疹出现到结痂，形态和颜色都清楚可见；如果再听声音、观察安静或躁动，查看饮食多少，审察大小便通利或涩滞，三岁以上的孩子再诊察脉搏迟数、洪微，那么辨别虚实寒热就会像黑白一样分明，用药取效也很容易了。（辨别虚实寒热的不同。） 又说：痘疮全靠气血共同完成其生长变化，而气血的盈亏消长，其中的道理精微，不可不彻底领悟。气属天而趋于上，血属地而趋于下。痘疮发出时，高起的痘泡是气所在的位置，居上，气应当充足；四周的红晕和根脚是血所在的位置，居下，血应当附着。痘泡顶部尖而色白润泽，是气充足并居于其所应居的上位；四周有红晕且颜色红活，是血附着并安守其所应居的下位。气居上位，血安守下位，气血调和顺畅，便能承载毒邪向外排出，这是最吉利的痘疮，可以不用药而痊愈。如果痘顶凹陷，就是气反而趋下，说明气虚而不能充盈，治疗应当补气；如果四周根脚没有红晕，就是血虚而不能附着，治疗应当补血。这些道理还比较容易明白。有的痘疮贯穿顶部而呈红色，形成血泡，这是血反而趋于上部。这种证候最危险，必定不能化成痘浆，到了第八九天以后会因发痒、塌陷而死亡。不过，这并不是血单独过盛，而是由于气虚，失去了居于上位的常态，所以血才得以妄行，越位占据气所应居的位置。应当赶快大力补气。气充足后就能统摄血液，血自然不会泛溢妄行，痘泡也会转为白色。世人不懂这个道理，看到痘泡发红，便错误地认为是血热，使用凉血行血的药剂，结果使气更加亏虚，病人更快死亡，难道不可悲吗！所以，气血盈亏的道理微妙而难以辨识。至于调治痘疮的气血，若气单独虚弱，当然应当专门补气，不宜补血，因为阳气不能依附于阴血，阴气越增长，阳气就越消减。至于血虚，多由胃气受损、元气不足所致，因为阴必须依附于阳，阳气生长，阴血才会增长。黄汝言在《明医杂著》中却说血虚时用药补气，会使阳气旺盛而阴血更加消减，实

译在太过分了！他不明白阴阳消长的道理，却错误地提出这种说法，给世人造成了很大的危害。我每次治疗虚滑便血、妇人产后失血过多而大热、妇人血虚崩漏而下血不止等病，都以参、姜、附为主药，辅以补血药和升提药，均能取得奇效；怎么能说血病不可以补气呢！如果是小儿痘疮，应以胃气为主，那么补血必须先补气，这是明白无疑的。因此，气血消长的道理不可不深入理解。（剖析气血盈亏消长的道理。） 朱纯嘏说：痘疮这种病证，开始时只是一个红点；红色是血的颜色。血之所以成为血，虽然依赖气来化生，但追究其根本，它属于水。天一生水，地六成之；水属于北方坎卦，代表两肾。肾水充足，便能得到木、火、土、金四行之气相互滋养、共同生长，从而形成气和血。由此可知，血源于水，水源于肾。虽然分别说心能生血、肝能藏血、脾能裹血，但假如肾中的水枯竭了，血又从哪里产生，肝又凭什么收藏，脾又凭什么包藏呢？合起来说，五脏本来就是同一个太极整体。阳气运动，阴气静止，于是产生水、火、木、金、土。痘疮中的一个红点，就是血。痘疮全部出现后，依次起发长大、充满痘中的，就是浆液。浆液是血气化生的，也是毒邪转化而成的。浆液充足后，脓液形成，毒邪便得到解除。逐渐变成褐色，这是水液回收、结成痂皮的征候；痂皮结成苍白蜡色，这是经过一十二日所取得的成效。为什么偏偏要把前代那套说法看得高明，却不论阴阳五行的正理，妄自创立名称和说法，还说唯独肾没有外在征候，又拿耳朵发冷来作为肾脏没有征候的证据呢？又说：痘疮变黑，开始归于肾。这些都是不合经典的言论，流传了一千多年，谁来辨明它呢？我不得已写下《五脏合一论》加以辨析。（辨析五脏合一的理论。） 喜泰顺说：痘疮本是胎毒，称为天疮；传染是由于外感，病情轻重则取决于内伤。起初是太阳经的壬水克制丙丁之火，后来归于阳明经。血水化成脓浆，病势像燃眉之急，变化迅速如翻手。要知道表里虚实，必须明白寒热温凉。刚开始发病时，与伤寒相似，有的发热烦躁、脸和嘴唇红赤、身体疼痛、头痛，忽冷忽热，打喷嚏、打呵欠，眼睛困倦；如果两颧之间出现红纹，就可以预先知道是痘疮。发热第三天，应当扶助里气、解散表邪，使痘疮容易发出；第四、第五天，应当清凉解毒，使痘疮容易生长；第六、第七天，应当温补气血，使痘疮容易灌浆；第八、第九天，应当清利、收敛，使痘疮容易结痂。这是治疗痘疮的常规方法。常规情况可以预料，变化情况却无法预料，怎么能拘泥于一种方法来治疗呢！如果痘疮尚未发出就使用清凉药，毒邪遇寒便会凝滞；热毒尚未解除就过度补益，毒邪便会积聚，不能化成浆液。所以治疗痘疮，应当观察病机、随机应变，随着时机变化而采取相应方法。至于结痂以后，只需谨慎防避风寒、节制饮食罢了。这是治疗痘疮的基本理论。又说：凡是痘疮灰白不红、裂开却不起发、发出不畅、颜色昏暗、痘顶凹陷，都是表寒而虚；大小便清稀、呕吐、泄泻，手足和口中气息都冷，不口渴、食量少，嘴唇白、鼻涕清，饮食不能消化，都是里寒而虚。这些属于表里虚寒证。应当赶快温暖脾胃、补益气血，参、桂、附等药都适合使用。痘色红紫、结实高耸，顶部像铺着尘土，又兼有火刺样表现，内部夹杂斑疹，这是表热而实；大小便秘结而颜色赤，干呕吐痰，腹部疼痛，口中气味冲而臭，烦躁口渴、腮部发红，胡言乱语，这些都是热毒郁结阻遏，属于里热而实。这些是表里实热证。应当赶快用寒凉药泻热解毒，并加重发散，可使用黄芩、黄连、犀角、黄柏、石膏、栀子、大黄等药

译。这种表里虚实证候都明显表现在外，医生容易辨明。还有表虚里实的情况：痘色淡白不红、裂开而发出不畅等，是表虚；同时内在证候不断加重，腹部【原文此处疑缺字】疼痛，烦躁、发热、口渴，白眼球通红，大小便秘结，这是里实。表虚里实证，医生首先应当发散，不宜用苦寒药发散；应使毒邪向外泄出，内热自然会解除。使用苦寒药，毒邪反而会像被冰冻一样伏藏，痘疮更难发出。或者在第三、第四天斟酌使用攻下法，先清除毒邪，之后补益气血，使其能够成浆；如果有毒邪郁滞、气虚而不能充盈灌浆的，应当用参连汤治疗。这是治疗表虚里实的大致方法。里虚表实最难治疗。痘疮烦热发红、根部不松活、皮肤肌表壮热、颜色赤而焦紫，这是表实；同时又有呕吐泄泻、嘴唇白、鼻涕清、饮食不能消化等证候。治疗应当活血、舒松肌肤，可以使用红花、蛇蜕、生地、丹皮之类，待痘色变得红润，才可以补益托举；否则痘疮不但不能起发、充盈、灌浆，必然还会变成紫艳而干枯、倒塌结痂、只剩空疮，病势急迫，变化迅速。医生应当面对具体证候详加参酌，不可拘泥于固定方法。（论述表里虚实寒热。） 又说：实热型痘疮，初起时高热，腮红、眼睛发赤，口渴、胡言乱语，内在证候本来就重；一旦出现痘点，必然凶险。痘疮烦热发红而细碎，有的三五个聚成一堆，有的两三个结成一群，像蚊子叮咬，应当立即发散并加强攻下，这叫作双解。可以使用蛇蜕、荆芥、防风、葛根、石膏、大黄等药剂；再用西河柳、芫荽煎汤洗浴，使毛孔通畅，痘疮才容易发出，并且应大力使用清凉药。如果热毒没有解除，痘色不润泽，根部不松活，称为血热，仍可使用攻下法；再加入连翘、犀角、黄柏、紫草、红花、桃仁、黄连等凉血药，并服用猪尾膏、无价散等药剂，才能奏效。对于这种血热壅滞阻遏的痘疮，必须一直清凉解毒；到了收痂之时，才可以清利收敛，这是其中的要诀。（论述实热壅滞阻遏。）