卷六论疮疡发热恶寒烦躁头痛
卷六论疮疡发热恶寒烦躁头痛
夫疮疡初起，未溃脓时，有发热恶寒者，乃营卫不行，经络阻塞，疮毒 发之所为也。如已溃之后，脓血大泄，未有不虚者也。经曰：阳微即恶寒，阴弱还生热是也。丹溪曰：恶寒非寒，是卫气虚衰，不能温分肌肉，实于腠理而恶寒者；又有上焦之邪鬲绝，营卫不能升降，出于表而恶寒者。东垣曰：夜则恶寒，昼则安静，是阴血自旺于阴分也；有日夜恶寒，而不发热者，是重阴无阳也；当泄其阴而峻补其阳也。又夜则安静，昼则恶寒，是阴盛而上溢于阳分也，如昼则发热，夜则安静，是阳气自旺于阳分也；昼则安静，夜则发热，是阳气下陷入阴分也，名曰热入血室；如昼夜俱发热烦躁，是重阳而无阴也；当亟泄其阳，而峻补其阴。王注云：病热而脉数，按之不鼓动，乃寒盛格阳而致之，非热也。形证俱寒，而脉鼓击于手下者，此为热甚拒阴而生病，非寒也。如脉浮数而弱，恶寒者，阳气虚也，宜补气；如脉涩而热者，血虚也，宜补血；又午前发热，宜补气；午后发热，宜补血；如脉浮数，发热而痛者，邪在表，宜散之；脉沉数，发热而痛者，邪在里，宜下之。又法：候之以手，扪摸分轻重五法，以轻手按之于皮毛间热者，肺热也；微重于肌肉间热者，脾热也；再微少重于血脉间热者，心热也；又重手按之，于血脉之下筋骨之间者，肝热也；又至重按之于骨分，其热蒸手如火，其人骨苏苏如虫食其骨，困热不任其身，亦不能起于床者，肾热也。又一法，十二经候之于十二时中，发热形证可推，亦随证施治，无不验耳。
薛立斋曰：夫疮疡发热烦躁，或出血过多，溃脓大泄，或汗多亡阳，或下多亡阴，以致阴血耗散，阳无所根据，浮散于肌表之间，而非火也。若发热无寐，血虚也，用圣愈汤。兼汗不止，气虚也，急用独参汤。发热烦躁，肉 筋惕，气血虚也，用八珍汤。大渴面赤，脉洪大而虚，阴虚发热也，用当归补血汤。肢体微热，烦躁面赤，脉沉而微，阴盛发躁也，用四君子汤加姜附。东垣曰：昼发热而夜安静，是阳气自旺于阳分也。昼安静而夜发热，是阳气下陷于阴中也。如昼夜俱发热者，重阳无阴也，当峻补其阴。故王太仆云：如大寒而甚，寒之不寒，是无水也，热动复止，倏忽往来，时动时止，是无水也，当助其肾，是心盛则生热，肾盛则生寒。肾虚则寒动于中，心虚则热收于内。又热不胜寒，是无火也；寒不胜热，是无水也。夫寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火。热之不久，责心之虚；寒之不久，责肾之弱，治者当深味之。
汪省之曰：凡疮疡脓血大泄，当大补气血为先，虽有他证，当末治之。
译卷六论述疮疡发热、恶寒、烦躁、头痛。疮疡刚开始发作、尚未溃破成脓时出现发热恶寒，是营卫运行不畅、经络阻塞，疮毒〔缺字〕发所致。如果已经溃破，脓血大量流失，就没有不虚弱的。医经说：阳气微弱就会恶寒，阴气虚弱反而会生热，说的就是这种情况。丹溪说：恶寒并不一定是真寒，而是卫气虚衰，不能温煦肌肉；邪气郁积在腠理，也会出现恶寒；还有上焦邪气阻隔，使营卫不能升降，不能出达体表，因而出现恶寒。东垣说：夜间恶寒、白天安静，是阴血在阴分自行旺盛；如果日夜都恶寒而不发热，是阴气过盛而没有阳气；应当泄去阴邪，并峻补阳气。又有夜间安静、白天恶寒，这是阴气旺盛并向上溢于阳分；如果白天发热、夜间安静，是阳气在阳分自行旺盛；白天安静、夜间发热，是阳气下陷进入阴分，这叫作热入血室；如果昼夜都发热烦躁，是阳气过盛而没有阴气；应当赶快泄去阳邪，并峻补阴气。王氏注说：发热而脉数，但按之没有鼓动有力之感，这是寒邪强盛、格拒阳气造成的，并不是真热。形体和证候都表现为寒，但脉搏在指下鼓动有力，这是热邪过盛、拒绝阴气而致病，并不是真寒。如果脉浮、数而无力，又恶寒，这是阳气虚，应当补气；如果脉涩而发热，这是血虚，应当补血；又有上午发热的，宜补气；下午发热的，宜补血；如果脉浮数、发热而疼痛，这是邪在表，应当疏散；脉沉数、发热而疼痛，这是邪在里，应当攻下。还有一种方法：用手按摸来判断，按照轻重分为五种。用较轻的手法按在皮毛之间，感觉发热，是肺热；稍微加重，在肌肉之间感觉发热，是脾热；再稍微加重，在血脉之间感觉发热，是心热；再用较重的手法按，在血脉下面、筋骨之间感觉发热，是肝热；最后用最重的手法按到骨骼部位，热气蒸烫手掌如火，患者骨中麻痒，像有虫在啃食骨头，困于热感而不能承受身体，甚至不能起床，这是肾热。还有一种方法，是在十二时辰中分别诊察十二经脉；根据发热的时间和表现可以推知病情，再随证施治，没有不应验的。薛立斋说：疮疡发热烦躁，或者出血过多、溃脓大量流失，或者汗出过多而亡阳，或者泻下过多而亡阴，都会导致阴血耗散，阳气无所依附，浮散在肌表之间，这并不是火邪。如果发热而不能入睡，是血虚，用圣愈汤。兼有汗出不止，是气虚，应急用独参汤。发热烦躁，肌肉跳动、筋脉惕动，是气血虚，用八珍汤。口渴严重、面色发红，脉洪大而虚，是阴虚发热，用当归补血汤。肢体微热、烦躁、面色发红，脉沉而微，是阴盛导致的躁动，用四君子汤加姜、附。东垣说：白天发热、夜间安静，是阳气在阳分自行旺盛。白天安静、夜间发热，是阳气下陷于阴中。如果昼夜都发热，是阳气过盛而没有阴气，应当峻补阴气。所以王太仆说：如果寒冷非常严重，使用寒凉药却不能使其更寒，是因为缺水；热势时发时止、忽来忽去，也是因为缺水，应当补助肾气。心气盛就生热，肾气盛就生寒。肾虚，寒气就在体内发动；心虚，热气就收聚在体内。又有热势不能胜过寒势，是因为没有火；寒势不能胜过热势，是因为没有水。寒证用寒法却不能使寒减轻，应当归咎于缺水；热证用热法却不能使热减轻，应当归咎于缺火。热势不能持久，应当归咎于心虚；寒势不能持久，应当归咎于肾弱，治疗者应当深入体会这些道理。汪省之说：凡是
故痈疽溃后发热恶寒者，皆属气血虚甚，若左手脉不足，补血药当多于补气药，右手脉不足者，补气药当多于补血药，切不可发表以犯虚虚之祸，故东垣曰：七情皆能动火，各经之热不同，宜分治之。
戴院使曰：未溃之际，憎寒壮热，狂言妄语，如见鬼神，脓去已多，而大热不休者，似为难治。盖毒之得脓，犹伤寒表证之得汗，汗已而反大热，则为坏伤寒矣。
又云：患痈毒人，脓血已溃，所去过多，津液枯竭，多病于渴，纵有发热躁扰等证，不可妄治。宜用益荣生津之剂，若大热不止者，难治。
李东垣曰：痈疽发热恶热，大渴不止，烦躁肌热，不欲近衣，脉洪大，按之无力，或目痛鼻干者，非白虎汤证也。此血虚发躁，宜当归补血汤主之。
张景岳曰：用手摸热，有三法：以轻手扪之则热，重按之则不热，是热在皮毛血脉也；重按之至筋骨之分，则热蒸手极甚，轻手则不热，是邪在筋骨之间也；不轻不重按之而热，是热在筋骨之上，皮毛血脉之下，乃热在肌肉也。
张仲景曰：脉虚则血虚，血虚生寒，阳气不足也。
又曰：寸口脉微，为阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒；尺脉弱，为阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。
又曰：阳虚则外寒，阴虚则内热。阳盛则外热，阴盛则内寒。
又曰：阳气有余为身热无汗。（此言表邪之实也。）又曰：阴气有余为多汗身寒。（此言阳气之虚也。）又曰：发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。又曰：极寒反汗出，身必冷如冰。（此与经旨义相上下。）经曰：阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒。
张仲景曰：寒邪在表者，必身热无汗，以邪闭皮毛也。
又曰：寒邪客于经络，必身体疼痛，或拘急而酸者，以邪气乱营气，血脉不利也。
又曰：寒邪在表而头痛者，有四经焉，足太阳经脉最长，挟于头顶，其痛居多，足阳明脉上至头维，足少阳脉上行两角，三阴经无头痛，三阴至颈而还，何得头痛？厥阴脉与督脉上会于巅顶，都摄诸阳，故有头痛也。惟太阴少阴，皆无头痛之证，然厥阴头痛，亦不常见，必呕吐涎沫，内无热证，乃直中也，当温之。
又曰：寒邪在表，多恶寒者，盖伤于此者必恶此，所谓伤食恶食，伤寒恶寒也。
又曰：太阳经脉起自内 ，上顶巅，下项挟脊行腰 ，故邪在太阳者，必恶寒发热，而兼头项痛，腰脊强，或膝 酸痛也。
又曰：阳明经脉起目下，循面鼻，行胸腹，故邪在阳明者，必发热微恶寒，而兼目痛、鼻干、不眠也。
又曰：少阳为半表半里之经，其脉绕耳前后，由肩井下协肋，故邪在少阳者，必发热而兼耳聋胁痛，口苦而呕，或往来寒热也。
译疮疡脓血大量流失，都应当首先大力补益气血；即使还有其他证候，也应放在后面治疗。所以痈疽溃破后发热恶寒，都属于气血极度虚弱。若左手脉不足，补血药应多于补气药；右手脉不足，补气药应多于补血药。切不可用发汗法，以免造成越虚越补的祸患。因此东垣说：七情都能引起火邪，但各经的热证不同，应当分别治疗。戴院使说：在脓疡尚未溃破时，患者怕冷而高热，胡言乱语，仿佛看见鬼神；如果脓液已经排出很多，而高热仍不退，似乎就很难治愈。这是因为毒邪化脓，就像伤寒的表证得到汗出；汗出后反而高热不退，就成了坏伤寒。又说：患痈毒的人，脓血已经溃出，如果排出过多，津液枯竭，往往会口渴；即使出现发热、烦躁不安等症状，也不可妄加治疗。应当使用益气养荣、生津的药剂；如果高热持续不退，就难以治疗。李东垣说：痈疽发热而怕热，口渴严重且不止，烦躁，肌肤发热，不愿让衣服贴身，脉象洪大但按之无力，或者眼痛、鼻干，这不是白虎汤的证候。这是血虚导致的躁热，应当以当归补血汤为主治疗。张景岳说：用手触摸发热部位，有三种情况：用轻手触摸觉得热，重按却不热，这是热在皮肤、毛窍和血脉。重按直到筋骨处，手感到蒸热非常明显，而轻触却不热，这是邪气在筋骨之间。用不轻不重的力度按压而感到热，这是热在筋骨之上、皮肤毛窍和血脉之下，也就是热在肌肉。张仲景说：脉象虚，说明血虚；血虚就会生寒，这是阳气不足。又说：寸口脉微弱，是阳气不足；阴气向上进入阳气之中，就会出现阵阵怕冷。尺脉弱，是阴气不足；阳气向下陷入阴气之中，就会发热。又说：阳虚就会外寒，阴虚就会内热。阳气亢盛就会外热，阴气亢盛就会内寒。又说：阳气有余，就会身体发热而不出汗。（这里说的是表邪实证。） 又说：阴气有余，就会多汗而身体发冷。（这里说的是阳气虚。） 又说：发热并怕冷，是病发于阳；没有发热却怕冷，是病发于阴。又说：寒冷到了极点反而出汗，身体一定会冷得像冰一样。（这一点与经文的旨意大致相同。） 经文说：阴气胜就会使阳气生病，阳气胜就会使阴气生病；阳气胜就发热，阴气胜就发寒。张仲景说：寒邪在表，必然身体发热而无汗，这是因为邪气闭塞了皮肤毛窍。又说：寒邪停留在经络，必然身体疼痛，或者拘急、酸痛，这是因为邪气扰乱营气，使血脉运行不畅。又说：寒邪在表而出现头痛，可涉及四条经脉。足太阳经脉最长，经过头顶，所以头痛多见；足阳明经脉上行至头维穴，足少阳经脉上行至两侧额角。三阴经没有头痛，三阴经脉到颈部就返回，怎么会引起头痛呢？厥阴经脉与督脉在头顶会合，统摄各条阳经，所以也会出现头痛。只有太阴、少阴都没有头痛的证候。不过厥阴头痛也不常见，必须同时有呕吐涎沫、体内没有热证，这才是邪气直接侵入厥阴，应当用温法治疗。又说：寒邪在表时，往往特别怕冷；大概身体哪里受了伤害，就会厌恶相应的事物，所以说伤食会厌食，伤寒会怕寒。又说：太阳经脉起于目内眦，上行至头顶，再向下经过颈项并夹脊而行至腰部，所以邪在太阳经时，必然怕冷发热，同时头项疼痛、腰脊强硬，或者膝部酸痛。又说：阳明经脉起于眼下，沿面部、鼻部而行，经过胸腹，所以邪在阳明经时，必然发热、微微怕冷，同时眼痛、鼻干、不能安睡。又说：少阳是半表半里的经脉，循行绕过耳朵前后，从肩井穴向下经过胁肋，所以邪
又曰：身虽微热，而 汗出不止，及无身体酸痛拘急，而脉不紧数者，此热非在表也。
又曰：证似外感，不恶寒，反恶热，而绝无表证者，此热盛于内也。
又曰：表实者，或为发热，或为身痛，或为恶热掀衣，或为恶寒鼓栗；寒束于表者无汗，火盛于表者有疡；走注而红痛者，知营卫之有热，拘急而酸痛者，知经络之有寒。
又曰：阳实者，多热恶热，阴实者，为痛结而寒，气实者，气必喘粗，而声色壮厉，血实者，血必凝聚，而且痛且坚。
又曰：表虚者，或为汗多，或为肉战，或为怯寒，或肢体多见麻木，目暗羞明，耳聋眩晕。
又曰：阳虚者，火虚也，为神气不足，为眼黑头眩，或多寒而畏寒。阴虚者，水亏也，为亡血失血，为戴阳，为骨蒸劳热。
又曰：病患身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。若内热之甚者，亦每多畏寒，此当以脉证参合察之。
又曰：阳邪在表，则表热，阴邪在表，则表寒；阳邪在里，则里热，阴邪在里，则里寒；邪在半表半里之间，而无定处，则往来寒热。
又曰：邪气在表发热者，表热里不热也，宜温散之，邪气在里发热者，里热散而达于外也，宜清之。
又曰：阳不足，则阴气上入阳中，而为恶寒，阴胜则寒也，宜温之。阴不足，则阳气陷入阴中，而为发热，阳胜则热也，宜清之。
又曰：寒热往来者，阴阳相争，阴胜则寒，阳胜则热也。盖热为阳，寒为阴；表为阳，里为阴；邪之客于表者，为寒邪与阳相争，则为寒栗；邪之传于里者，为热邪与阴相争，则为热躁；其邪在半表半里之间者，外与阳争则为寒，内与阴争则为热，或表或里，或出或入，是以寒热往来也，此半表半里之证也。故凡寒胜者，必多寒，热胜者，必多热，但审其寒热之势，则可知邪气之浅深也。
经曰：阳微则恶寒，阴弱则发热。
仲景曰：人身外为阳，为表，寒属阴邪，今表虚为寒所乘，名曰阴盛阳虚，盖阳不能温其肤，卫于外，致令空虚，虽居密室，亦引衣自盖，谓之恶寒，阴盛阳虚，汗之自愈，故恶寒属表。假热在肌肤，必裸体烦躁，是曰恶热，又焉得为恶寒！若见恶寒，知寒在肌肤，急投甘辛之剂可也。
又曰：寒郁腠理则闭塞而发热，翕翕然烙手，此热止在皮肤，而内无热，名曰表病里和。《内经》诸证亦论，凡风寒客人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当汗。又云：体若燔炭，汗出而解。又《热病论》云：人伤于寒则为热病，若大汗其热解矣。（以上各条，疮疡而兼外感者，当以此辨之。
译在少阳时，必然发热，同时耳聋、胁痛、口苦、呕吐，或寒热交替出现。又说：身体虽然微热，但汗出不止，而且没有身体酸痛、拘急，脉也不紧不数，这种热不在表。又说：症状像外感，却不怕冷，反而怕热，并且完全没有表证，这是体内热势炽盛。又说：表实证有的表现为发热，有的表现为身体疼痛，有的表现为怕热而掀开衣服，有的表现为怕冷、寒战。寒邪束缚在表，就没有汗；火热旺盛停留在表，就会生疮。红肿疼痛并且游走不定的，可以知道营卫有热；拘急、酸痛的，可以知道经络有寒。又说：阳气实，多发热而怕热；阴气实，会疼痛、结聚并怕冷；气实，呼吸一定粗喘，声音和神色都强盛激厉；血实，血一定凝聚，并且疼痛、坚硬。又说：表虚证有的表现为汗多，有的表现为肌肉颤动，有的表现为怕冷，有的表现为四肢身体麻木、视物昏暗怕光、耳聋、眩晕。又说：阳虚就是火气虚，会表现为精神气力不足、眼前发黑、头晕，或者经常怕冷、畏寒。阴虚就是水液亏少，会表现为失血、血液耗损、虚阳浮越，以及骨蒸劳热。又说：病人身体大热，却反而想穿衣服，这是热在皮肤而寒在骨髓。身体大寒，却反而不想穿衣服，这是寒在皮肤而热在骨髓。如果内热很重，也常常会怕冷，这时应当结合脉象和证候共同辨察。又说：阳邪在表，就形成表热；阴邪在表，就形成表寒。阳邪在里，就形成里热；阴邪在里，就形成里寒。邪气在半表半里之间、没有固定位置，就会寒热往来。又说：邪气在表而发热，是表热而里不热，应当用温散法；邪气在里而发热，是里热向外透达，应当用清法。又说：阳气不足，阴气就会上行进入阳气之中而导致怕冷，这是阴盛而寒，应当用温法。阴气不足，阳气就会下陷进入阴气之中而导致发热，这是阳盛而热，应当用清法。又说：寒热往来，是阴阳相互争斗；阴气胜就寒，阳气胜就热。大体说来，热属阳，寒属阴。表属阳，里属阴。邪气侵入表层，是寒邪与阳气相争，所以出现寒战。邪气传入里部，是热邪与阴气相争，所以出现发热、烦躁。邪气在半表半里之间，向外与阳气相争就发冷，向内与阴气相争就发热；有时在表，有时在里，有时外出，有时内入，因此寒热交替出现，这就是半表半里的证候。所以凡是寒邪偏胜，就一定多寒；热邪偏胜，就一定多热。只要审察寒热的趋势，就能知道邪气所在的深浅。经文说：阳气微弱就怕冷，阴气虚弱就发热。仲景说：人体外部属阳，属表；寒属阴邪。如今表虚被寒邪乘袭，叫作阴盛阳虚。阳气不能温暖肌肤，也不能在体表固护，导致体表空虚，所以即使身处密闭房间，也会拉衣服盖在身上，这叫恶寒。阴盛阳虚时，发汗就会自行痊愈，所以恶寒属于表证。假如只是肌肤发热，必然会裸体而烦躁，这叫恶热；又怎么会是恶寒呢？如果出现怕冷，就知道寒在肌肤，应当立即使用甘辛类药剂。又说：寒邪郁滞在腠理，腠理闭塞而发热，热感烘烘灼手；这种热只在皮肤，体内并不热，叫作表病里和。《内经》论述各种证候时也说：凡是风寒侵入人体，使人的汗毛全部竖起，皮肤闭塞而发热，就应当发汗。又说：身体像被火炭灼烧一样，出汗后就会解除。《热病论》又说：人受到寒邪侵袭就会成为热病，如果大汗淋漓，热就会解除。（以上各条，患疮疡而兼有外感症状时，应当据此辨别。