卷二十一　内痈部肺痈肺痿门主论

译卷二十一　内痈部　肺痈肺痿门主论 医经说：中府穴部位陷下而隐隐作痛的是肺疽，其上方肌肉稍稍隆起的是肺痈。（中府穴在云门穴下一寸、乳房上方第三肋间，动脉搏动可应手指。） 《素问》说：肝满、肾满、肺满如果都属于实证，就会形成肿胀。（王注说：所谓“满”，是指脉气充满而坚实；“肿”是指痈肿；肺痈会喘息，并且两胁胀满。） 《内经》说：血液受热，肌肉就会败坏；营卫运行不畅，必然会化为脓。大体说来，肺疮会出现咳嗽、气短、胸部胀满，时常咳吐脓血；如果拖延很久，吐出的脓像粳米粥一样，就难以治疗。如果呕吐脓液不止，也不能治疗。呕吐脓液能够自行停止的，将会自行痊愈；脉象短而涩的，也会自行康复。脉象浮、洪而大的，难以治疗。面色本应发白却反而发红，这是火邪克制肺金的表现，都不能治疗。（《全书》）《千金》说：咳嗽、咳吐脓血，脉象数而实，是肺痈。如果口中咳嗽，随即胸中隐隐作痛，而脉象反而滑数，这是肺痈。张仲景说：肺痈吐出的脓像米粥，咽喉干燥，身体发冷战栗。又说：气喘上逆、面部浮肿、肩部随呼吸耸动，脉象浮大，不能治疗；如果再出现腹泻，病情就更加严重。问：病人咳嗽气逆，怎样知道他患的是肺痈？如果咳吐脓血，就会死亡，那么他的脉象是怎样的？答：寸脉微而数。微表示有风邪，数表示有热邪；脉微则会出汗，脉数则会怕冷。风邪侵入卫气，呼气不能顺利进入；热邪逼迫营气，吸气不能顺利呼出；风邪损伤皮毛，热邪损伤血脉。风邪停留在卫气中，病人就会咳嗽，口干、气喘、胸部胀满，咽喉干燥却不口渴，经常吐出浑浊泡沫，时时寒战。热邪经过之处，血液凝滞，蓄积结聚成痈脓，咳吐出来像米粥一样。病邪刚开始萌发时还可以救治，脓已经形成就会死亡。问：寒战发热，寸脉滑而数，但病人的饮食、起居和平常一样，这是痈肿吗？医生反而不知道，把它当作伤寒治疗，因而没有效果。怎样知道里面有脓？脓在什么部位，又怎样辨别它所在的地方？老师说：假如脓在胸中，就是肺痈。其脉象数，咳嗽并咳吐脓血；假如脓还没有形成，脉象自然会数而紧。只是脉数而不紧，说明脓已经形成了。《金匮方论》说：热邪在上焦，因为咳嗽而形成肺痿。肺痿这种病是怎样得来的？有的是因出汗，有的是因呕吐，有的是因消渴、小便次数多，有的是因大便困难，后来又用峻利药攻下而腹泻，严重损耗津液。因此寸口脉数，病人咳嗽，口中反而有浑浊的唾液和涎沫，这就是肺痿。如果口中发出干燥的咳声，随即胸中隐隐作痛，而脉象反而滑数，这是肺痈，会咳吐脓血。脉数而虚的，是肺痿；脉数而实的，是肺痈。王肯堂说：吐脓血，症状像肺痈，口中有臭味，而用其他方剂治疗没有效果的，宜服消风散。（荆芥、川芎、羌活、人参、茯苓、防风、藿香、蝉蜕各二钱，厚朴、陈皮各五钱，共研成粉末。） 加入男子的头发灰，研细后混合，用清米汤送服，可以根治；只需服两次，也能治疗吐血。（《准绳》）又说：肺痈已经破溃后又受到风邪侵入的，不能治疗。《精要》说：劳累损伤气血，腠理空虚，风邪乘虚侵入并深入肺中，就会出汗、怕风、咳嗽、气短、鼻塞、颈项强直、胸胁胀满；长久不能痊愈，就已经形成肺痿了。又说：肺痈的发生，是由于吃了辛辣燥热、烧烤之物，或者痛饮热酒，燥热损伤肺所导致的。治疗应当及时。王氏说：患肺疽的人颈项强直。这是因为肺的经脉联系于颈项，肺受损则其联系也受损，所以会牵扯疼痛，不能转动身体。肺是气的根本，其荣华表现在毛发，其充养表现在皮肤，所以皮肤失去光泽。张景岳

译说：这种病刚开始时，邪气结聚在肺，只有桔梗杏仁煎是治疗此病的第一方。（《全书》）齐德之说：肺是五脏的华盖。肺位于胸中，主管气，并通过皮毛反映其状态；劳累损伤气血，腠理空虚，风邪乘虚侵入，内伤于肺。所以会出汗、怕风、咳嗽、气短、鼻塞、颈项强直、胸胁胀满；长久不能痊愈，就已经形成肺痿了。又说：肺痿的表现是久咳不止，出汗过多，严重耗损津液；大便像烂瓜一样，小便次数多却不口渴。口渴的会自行痊愈；想喝水的将要痊愈。这是由于肺中唾液涎沫很多，却没有脓，所以叫肺痿。又说：肺疮的表现是口干、气喘、胸部胀满，咽喉干燥而且非常口渴，随后四肢稍有肿胀，咳吐脓血，或者吐出腥臭的浑浊泡沫，胸中隐隐作痛，这是肺疽。病邪刚开始萌发时还可以救治，脓形成后多半会死亡。马益卿说：肺痈的治疗大略是，先用一服小青龙汤，以解除风寒邪气；然后根据证候选用葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、苇茎汤（见《金匮要略》）来排出脓液，这是治疗肿疡的常规方法。最后用内补黄芪汤补益体内的阴气，这是治疗溃疡的常规方法。薛立斋说：凡是劳累损伤气血、腠理不致密而被外邪乘虚侵入、内伤于肺的，或者房事过度、肾水亏损、虚火上炎的，或者饮用醇酒、食用烧烤、辛辣厚味而熏蒸肺的，或者咳嗽吐痰、出汗和攻下过度、严重损耗津液的，都能导致这种病。又说：大体上，劳累损伤气血，腠理就不致密，风邪乘虚侵入肺中，风热相互搏结，蕴积凝结而不能消散，必然导致咳嗽。如果误用发汗、攻下之法过度，就会严重损耗津液，最终形成这种病。又说：这种病都是由于脾土亏虚，不能滋生肺金；肺金又不能滋生肾水，所以病刚形成时还可以救治，脓形成后多半会死亡。如果能够补益脾肺、滋养肾水，或许还有存活的希望；如果只是一味攻治疮肿，就会使脾胃更加虚弱，很少有不误治的。陈远公说：有人胸膈之间疼痛，咳嗽时疼痛加重，用手按压后气急更加严重，人们都以为是肺咳，谁知道这是肺热生痈呢！肺是娇弱的脏腑，药物和食物的药力难以到达，所以治疗非常困难。治疗似乎应当泻火以挽救肺，但药力既然难以进入肺，而肺又是脾所生之子，脾经却没有不接受药力的。补益脾土，脾土就能生肺金；平抑肝木，肺金就不会受到肝木克制；清泻心火，心火就不会损伤肺金。三经都能有益于肺而不损伤肺金，肺气便能得到滋养；然后再用消毒药物解除肺中的邪气，哪种痈不能消散呢？全肺汤：元参三两，金银花五两，麦冬二两，生甘草五钱，花粉、茯苓、白芍各三钱。水煎服两剂，疼痛减轻，痈肿便会从内部消散。（见《冰鉴》。按：痈疽必须从内部消散，不可以让毒邪向外发出。从内部消散的方法，总不超出心、肝、脾三经，此外没有消除痈肿的办法。有人问：肺与肾相联系，难道不能单独通过治疗肾来使肺痈消散吗？但是肺痈虽然由火邪灼伤肺金的津液而成，实际上是因为肺气本身虚弱；补肾虽然或许能使肺不再输送精气以滋生肾水，但肺肾相通，补益肾水恐怕会使肺气下行，火毒反而不肯立即消散。不如只治疗心、肝、脾三经，使肺气得到滋养，自行化解毒邪，不让毒邪遗留到肾，这样更好。） 又说：有人胸膈疼痛，咳嗽不止，吐痰时便觉得疼痛加剧，按压时疼痛难忍，喉间闻到腥臭气味，随后咳吐脓血，这是肺痈，不仅已经形成，而且已经破溃了。尚未破溃的容易消散，已经破溃的难以治疗，因为脓血不能立即排尽。然而只要方法得当，也并不难治。肺之所以生痈，是因为肺火不能消散；但肺火的产生，又是由于肺气虚弱。肺虚以后火邪停留在肺中，火势旺盛，肺便结成痈。不补虚以散火，尚未成形的痈凭什么消散，已经成形的凭什么消退，已经溃烂的又凭什

译么痊愈呢？所以虚证应当补益。但应当补哪一个脏腑呢？如果要补肺虚，肺不能直接补，只要补益胃气，肺气自然就会旺盛。如今痈已经破溃，多量吐出脓血，肺气就更加虚弱；虽然毒邪之气还存在，也不能单纯泻毒，而应当在补气的同时采用攻散的方法。这样毒邪容易化解，正气又不会受到损伤。完肺饮：人参一两，元参、金银花各二两，蒲公英五钱，花粉、桔梗、生甘草各三钱，黄芩二钱。水煎服；服一剂时脓一定增多，服两剂后逐渐减少，再服三剂疼痛停止，脓血也停止，服六剂痊愈。（这个方剂补益胃气，同时泻胃中的火；胃气旺盛，肺气自然不会衰弱；泻去胃火，肺火自然不会旺盛，所以能够败毒生肌。虽然各种药物也能进入肺，不是只进入胃，但进入胃的约占十分之八，进入肺的约占十分之二，仍然是治疗胃而有益于肺的药。有人问：肺痈已经破溃，病邪已经进入里部，似乎不宜升提肺气。南昌喻嘉言说应当引导病邪进入肠道，而先生仍用桔梗开提肺气，恐怕不能把这种方法作为准则。唉！我所用的药全都是治疗胃的药，药物进入胃后，哪有不向下引入肠道的呢！只是肺气困顿，肺的肃降功能不能运行，所以用桔梗清利肺气；上焦之气通畅后，下行就会更加迅速。这样看来，向上开提，正是促使其迅速下行。） 又说：有人久咳以后肺受到损伤，皮肤发黄、身体消瘦，咽喉嘶哑，自汗、盗汗，不能平卧，吐出黏稠腥臭的痰，毛发憔悴、面色焦枯；咳嗽时必须屏住呼吸片刻，再轻轻吐痰，才觉得膈部不痛，否则就会剧痛，气息奄奄。人们以为这是肺痈，谁知其实是肺痿生疮呢！本来是不能救治的，但如果治疗得法，也有活下来的。肺痈与肺痿不同：肺痈由火毒所生，治疗应当迅速；肺痿由劳累损伤形成，治疗应当缓慢。火毒证应当在补益中兼用泻法，劳伤证应当在补益中兼用清法。清法与泻法不同，但补法是相同的。泻法中兼用补法，可以使用大剂量；清法中兼用补法，只宜用小剂量。既不要过度攻伐，也不要过度助长，若有若无地调治，才能奏效。养肺去痿汤：金银花、麦冬各三钱，生地、百合各二钱，紫菀、百部各五分，生甘草五钱，款冬花、贝母、白薇各三分，天冬一钱。水煎服，服十剂后，膈部疼痛会稍有减轻，病情便有好转的希望了。再服十剂，症状会更加减轻；再服十剂，逐渐痊愈；总共服六十剂才能完全治愈。此方药性不寒不热，能够在肺气将要衰败时滋养肺气，在肺叶将要萎弱时保护肺叶，确实有奇效。如果企求一朝一夕见效，必然会在很短时间内轻率地丧失生命；宁可忍耐以保全性命，也不要贪图速效而自寻死路。又说：有些富贵人家的子弟，常吃烧烤煎炸和肥甘厚味，饮用甜酒香醪，以致舌干喉燥，吐痰吐血，气喘急促，膈部疼痛，不能安卧。人们都认为这是肺经火盛，谁知道其实肺痈已经形成了呢！肺是五脏的华盖，喜欢清气通畅，厌恶燥热之气熏蒸。如今所吃的无非辛辣燥热之物，于是五脏之中聚成一团火气。火性向上炎升，肺独自受到伤害，不能下输津液以滋生肾水；肾水无源，燥热之势就更加严重，必然又要从肺中取资，而肺金再次受病，这不是使虚弱更加虚弱、燥热更加燥热吗？何况各经的邪气纷纷来逼迫，烈火克制肺金，肺中生痈，这是必然的趋势。治疗时应在化解毒邪的基础上，兼顾养肝降火，并辅以补肾，这样已经形成的肺痈或许可以痊愈，尚未形成的也可以消散。扶桑清肺丹：桑叶五钱，紫苑二钱，贝母、生甘草、百合、阿胶、人参各三钱，犀角屑五分，款冬花一钱，杏仁七粒，金银花

译、熟地各一两。水煎后调入犀角末服用，服数剂即可见效。此方同时治疗肺和肾，完全不直接降火，因为五脏之火是因饮食而旺盛，属于虚火。所以补水能够使肺金之气坚实，虚火自然平息；况且补益之中兼有疏散，并不是呆补，火毒也容易解除。朱丹溪说：从体内发生的痈疽，有肺痈、肝痈、肾痈、肠痈、囊内痈、附骨痈。只有肺痈必须先解表，现特意把它列出来说明。陈实功说：肺痈，是肺金受到火邪克制的病证。肺是五脏的华盖，位置最高，肺气最为清肃；在内主司气，在中主司声音，在外主管皮毛。因此肺金只在秋季旺盛，是因为应合秋气清肃轻清的时令特点。如果受到克制，疾病自然就会发生。起初是感受风寒，邪气未能发散，停留在肺中；开始出现的症状是毛发耸立、怕风、咳嗽声音重浊、胸膈隐隐作痛、颈项强硬不能转动，这才是肺痈的确切征候。病久以后，鼻流清涕，咳嗽吐出脓痰，痰色黄而腥臭；严重时胸胁胀满，呼吸不畅，饮食减少，脉象洪大并自汗。按治法应以清金甘桔汤为主，配合麦冬清肺饮调治。也有因七情失调、饥饱不节和劳役过度而损伤脾肺的。也有劳力造成内伤，又迎风呼喊，外寒侵入而未能解散，因而形成肺痈的。脉象必定浮而微数，胸中发热，呼吸粗促，寒热交替，咳嗽生痰。通常使用金鲤汤、蜡矾丸、太乙膏，交替服用，也有效。《正宗》又说：如果手掌皮肤粗糙，六部脉洪大而数，气喘急促，面颊发红，吐出污浊脓液和白色血液，呕吐恶心，尿液像水一样清，鼻梁塌陷，不进饮食，这些都属于不能救治的情况。又说：如果身体发凉，脉细，脓血交替流出，痰色鲜明，饮食仍知滋味，脓血逐渐停止，就没有妨碍；如果与此相反，就会死亡。又说：如果久咳导致劳损，咳嗽吐痰带血，寒热交替，身体消瘦，咯吐瘀血和脓液，声音嘶哑，咽喉疼痛，这种情况会传变为肺痿，是九死一生的病候。治疗应以知母茯苓汤为主，配合人参五味汤调治。岐伯说：凡是出现气喘、呕吐、咳嗽的病人，都是肺有病。肺属金，是娇嫩的脏器，位于心脏上方，形状像莲花，颜色红而蒂紫。咽管以下就是肺经主管气息出入的部位，不能容纳食物。咽喉上方有胃厌，也就是小舌头。胃厌遮住咽门后，饮食才能直入食管，再向下通到胃。如果人在吃东西时多说话，胃厌来不及完全遮住咽门，米饭之类进入气管，就一定会不停咳嗽。由此可见气管不能容纳任何东西，也可以知道药物同样不能直接进入气管。治疗肺病，直接治疗非常困难，只能转而从脾治疗；脾气得到滋养，土自然能够生金，喘咳也会自行停止。所以五脏之中，除了肺经以外都可以直接治疗，唯独肺经不能直接治疗。那么肺经生出痈疡，应该怎样治疗呢？用清金消毒汤治疗。《秘录》又说：胸腹内部生痈，无不由火邪和邪气所致；如果只在体外用药末调敷，距离病所太远，必须从内部消解才是正确的。然而痈势很大而且急迫，靠一杯水怎么能扑灭车载柴薪那样的大火？所以必须用大剂量救肺消毒至圣丹煎服，火邪才会自行消散，痈疡才会自行消退。如果每天只在皮肤外面敷药调治，或者在汤药中使用小剂量药物求其消散，我看最终必定只有死路一条。张仲景说：疮疡之病，是由火邪过盛所引起的，其形成并非一天之内的事。想要消除这种火邪，难道是普通细小的药物所能做到的吗？所以必须多用峻烈而分量较重的药物来攻治。然而，疏散邪气的药物都会耗伤真阴，用得多、用得重，都可能导致失败。只有金银花既能败毒，又不伤正气；既能去火，又能补阴，所以必须以它为君药。只是金银花药性纯正，就像正人君子一样。譬如正

译人君子，必须联合同郡之人，在群小之中共同攻击，才不会因力量不足而坏事招祸；所以金银花用至十两或一斤，才可在眼前迅速取胜。但只借助这一味药，又会显得势单力薄，因此还应当用其他药物协助它奏效；每味药都有各自的妙用，并不是随意杂乱地使用。有时加麦冬以滋养肺，有时加当归、白芍以润养肝，有时加地榆以清凉大肠，有时加甘草以泻火，有时加栀子以清热，有时加薏苡仁以祛湿，关键在于使用者审慎辨别。冯鲁瞻说：肺痈是劳损伤及气血，体内有积热，体外又感受风寒，胸中胀满急迫，隐隐作痛，咽干口燥，时时吐出浑浊腥臭的唾液；如果吐脓像米粥一样，就会死亡。脉象滑数，或实而大。凡患此病，右胁按压一定疼痛，必须使用肺痈神汤；尚未成痈的可以消散，已经成痈的可以溃破，已经溃破的可以痊愈，是屡次使用屡次见效的方剂。《锦囊》又说：人的全身之气都与肺有关。肺气清肃，气就能运行；肺气浑浊，气就会壅滞；肺热，津液就不能运行，肌肉也会失去润泽而粗糙不平。（“甲错”是指肌肤不润泽。） 这样就容易多发肺痈。“痈”就是壅塞的意思，是肺气郁滞、郁热日久壅积而形成的。咳嗽日久会损伤肺，元气逐渐虚弱；患者寒热交替，自汗，口中有浑浊的唾液和泡沫，或者咳嗽时唾液中夹有红丝、脓血，或者只多吐唾液泡沫而没有脓，寸口脉数而虚涩，或虚大，这叫肺痿，是因为热邪在上焦。如果口中发出干燥的“辟辟”声而咳嗽，胸中隐隐作痛，咽喉干燥、气喘、口渴，四肢轻度浮肿，先吐血后吐脓，胸中肌肤粗糙不润，或全身发热灼手，喜欢向右侧睡而不能向左侧卧；左卧就喘促不安，痰像脓血一样腥臭。将痰放入水中检验，沉下去而不漂浮；脉象数而有力，这叫肺痈。这是因为劳损伤及气血，腠理开泄而受邪，寒邪与血相搏，蕴结成痈；积热不能消散，败血化为脓，又因咳嗽损伤肺叶而形成。按压右胁一定疼痛，就是这种病。如果痈已经破溃又受风邪侵入，就不能治疗。吐脓像米粥一样，也难以治疗。不过，肺痿是正气虚弱，肺痈是邪气实盛；肺痿的治疗在于养血、养气、养神和清肺金。肺痈的治疗则在于补养气血，同时排出脓液。肺痿也有属寒的情况，必定头晕、吐涎沫而不咳嗽，不口渴却遗尿，这是肺中寒冷、心中又有湿液所致。古人用炙甘草、干姜治疗，以补益虚劳。又说：古代有一位二十多岁的妇女，胸部有一个孔窍，口中咳出的脓血会与这个孔窍相通并从孔窍流出；用人参、归〔原文此处缺字〕以及补气血的药物，再加入退热排脓等药，最终治愈。娄金善说：肺痿属于热证。如果咳嗽日久损伤肺，声音嘶哑，咯血，这是阴虚而火热很盛，正是本论所要论治的情况。肺痿患者吐涎沫而不咳嗽，不口渴却一定遗尿，小便次数多，这是上焦虚弱，不能约束下焦所致。这是肺中寒冷，必定头晕、涎唾很多，应使用炙甘草、干姜；这属于寒证。肺痿吐涎很多、心中有温热湿液的，应使用炙甘草汤来补益虚劳。这与补益阴虚火热的治法不同，都应当仔细辨清，所以肺痿又有寒证和热证的区别。周文采说：如果乳房上下部位隐隐作痛，这是肺疽。如果局部肌肉稍微隆起，这是肺痈。:病初都还可以救治；如果日久吐出的脓液腥臭败坏，就不能治疗了。只要诊察脉象微紧而数，就说明还没有脓。如果脉紧得厉害而且数，就说明已经有脓。如果脓像粳米粥一样，或者不停呕吐脓液，脉浮大而面色发红，都属于难治。如果脓液自行停止，脉象短而涩，面色黄白，都可以治疗。为什么这样说呢

译？这是因为脉浮大、面色发红，表示心火克制肺金，所以难治。如果脉短涩、面色发白，表示肺气尚未受损，所以可以治疗。治疗应以补肺、泻火、止咳、平喘为主要方法。《圣惠》说：中府（穴名，位于云门穴下方一寸六分，在乳房与肋骨之间、能触及动脉搏动的凹陷处。） 中府部位隐隐而轻微疼痛，是肺疽。中府上方的肌肉稍微隆起，是肺痈。因此，在病候刚开始萌发时还可以救治；一旦脓形成，多数会死亡。如果想知道是否有脓，只需诊察脉象：脉微紧而数，表示还没有脓；脉紧得厉害而数，表示已经有脓。申斗垣说：这种病在秋冬出现，为什么有可以救治的呢？这是因为肺在秋季旺盛。冬季寒冷而水气旺盛，水为肺金之子，子能救母，子母相生，所以说可以救治，这是顺势。春夏是木气旺盛、火势强盛的时候，肺金生病又遇上火旺之时，火势足以熔化金石，肺金受到火克，这是逆势，所以难治。《启玄》记载李东垣说：肺是五脏的华盖，位于胸中，主司气，病候反映在皮毛。劳损伤及气血，腠理虚弱，风邪乘虚侵入，内感于肺，就会出现汗出怕风、咳嗽气短、鼻塞项强、胸胁胀满；久久不愈，就形成肺痿。肺痿的表现是久咳不止、汗出过多，津液严重耗损，大便像烂瓜，排出物像猪油，小便频数而不口渴；出现口渴反而会自行痊愈，想喝水则表示将要好转。这是因为肺中多有唾液泡沫而没有脓，称为肺痿。风邪侵入卫分，就会呼气而不能吸入。热邪到达营分，就会吸气而不能呼出。因此，风邪侵袭皮毛，热邪损伤血脉，风热相互搏结，气血停滞，蕴结在肺中，转变为肺疽。诊察脉象时，寸口脉数而虚，是肺痿。脉数而实，是肺疽。肺疮的表现是口干、气喘胸满、咽喉干燥而口渴，严重时四肢轻度肿胀，咳嗽吐脓血，或吐出腥臭的浑浊泡沫，胸中隐隐而轻微疼痛，这就是肺疽。龚居中说：医经典籍说，肺受损就容易发生肺痿。肺痿则火邪郁结、邪气壅滞，使肺金燥烈；肺虚，肺气不能升降以充养百脉。肺痈则肺金本体受损，肺叶焦枯，呼吸也不利，火邪无从宣泄，郁滞熏蒸，导致咯血、咳血；血液妄行，必然使中府、云门部位隐痛，咳嗽时喉中有腥味，脉洪数而虚。日久肺组织腐败化脓而排出，最终形成肺痈，成为不能治疗的病证。如果脓血自行停止，脉象短涩，就会不治而愈。这是因为脉象仍见于脉经所属的本部。冯鲁瞻说：咳嗽而胸膺、乳房疼痛时，就要观察痰的颜色怎样。如果痰浓浊得像脓，或黄色、或红色，并且口中发臭，就应按肺痿、肺痈治疗。脉数而虚的，属于肺痿。脉数而实的，属于肺痈。又说：肺痿咳嗽吐痰，咽喉干燥而想喝水，表示可以自行痊愈；张口呼吸、气短的，会死亡。