卷二十一 内痈部痞积瘕门主论
卷二十一 内痈部痞积瘕门主论
书云：积聚大小一辙，但人大气壮无积，人小气弱积多，故积论偏重哑科。
夫不言痢、泻、疳三者，而仅言积，治未病之源也。更不言六聚，而先言五积，从其难者而言之也。聚与积总因食物不化，阴血凝聚，源同而名异。经曰：积者五脏所生，聚者六腑所成，气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。聚者，阳气也，故阳浮而动，其气运转不定，遇滞即止，发无本根，痛无常处，气旺渐消，不治自己。积者，阴气也，故阴沉而伏，蓄积一处而不行，发有常处，其痛不离其部，阴属里，治之为难。积有常所，有形之血也，聚无定部，无形之气也。积块者痰与食，积，死血也。凡面黄浮肿，腹胀虚鸣，小便如油，毛发焦黄，下痢赤白，目珠黄赤，遍体虚肿，当腹倍热，遇食肚疼，昏困多睡者，皆是积候，宜急治之。若至面白喘急，或面黑眼直，干呕不食，泻住又泻，腹急如鼓，项软口噤，手足俱细者，并为不治。然有五脏为积之名， 、瘕、痞、癖四证之别；食、乳、气三积之分，虚、实、惊，诸积之异。
先举五脏之积而详之。肝之积名曰肥气，在左胁下，形如覆杯，有头有足，如龟鳖状。
心之积名曰伏梁，起于脐上，大如手臂，上至心下。脾之积名曰痞气，在于胃脘，覆大如盘。肺之积名曰息贲，在右胁下，覆如大杯。肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，如豚奔走之状，或上或下，亦无定时，此五积之候也。 者，按之应手，亦如五积之不移，瘕者，假物成形，如鱼鳖石瘕之类。 者，皮浓也，在肌肉之门而可见者也。癖者，僻也，内结于隐僻，外不可见也。乳积者，吐泻兼作，气息酸臭，因乳哺失调所致也。食积者，腹坚热渴，或泻或呕，肠鸣腹痛，因饮食过餐而得也。气积者，腹痛啼叫，痢如蟹渤，因物触忤儿，或食母气乳而得也。虚积者，乳食不化，一身浮肿，虚中受积也。实积者，肚热粪硬，身热而渴，嗜食善饥，实热蕴积也。惊积者，因惊时与食，口秽而黄，当腹疼痛也。治之之法，寒者温之，热者清之，实者行之，虚者调之，惊者和之。治积惟有挨积、磨积、消积、化积，而无迅下之理。
丹溪曰：凡积不可用下药，徒损真气，病亦不去，况积之成也，正气不足，而后邪气踞之，如小人在朝，由君子之衰也。正气与邪势不两立，一胜则一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，危亡从及，然攻之太急，正气转伤。国中末之三法，不可不明也。初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。
译卷二十一 内痈部痞积瘕门主论 医书说：积与聚的大小和规律大致相同；但成年人气力壮盛，少有积病，儿童气力虚弱，积病较多，所以论述积病尤其偏重于儿科。不说痢、泻、疳这三种病，而只说积，是因为要从未病之本源来论治。又不先说六聚，而先说五积，是从较难治疗的方面来论述。聚和积总的来说都因食物不能消化、阴血凝聚而形成，病源相同而名称不同。医经说：积是五脏所生，聚是六腑所成；气聚积在一起叫作积，气聚集在一起叫作聚。聚属于阳气，所以阳气浮动，运行不定，遇到阻滞就停留；发作没有固定根本，疼痛没有固定部位，随着正气旺盛会逐渐消退，即使不治疗也会自行好转。积属于阴气，所以阴气沉伏，蓄积在一处而不运行；发作有固定部位，疼痛不离开患处。阴属于里，治疗比较困难。积有固定部位，是有形的血；聚没有固定部位，是无形的气。积块是痰与食物形成的，积则是死血。凡是面色发黄、浮肿，腹胀并有虚鸣，小便像油一样，毛发焦枯发黄，下痢夹杂红白色，眼珠黄红，全身虚浮肿胀，腹部比其他部位明显发热，进食后腹痛，昏沉困倦、嗜睡的，都是积病的征候，应当赶快治疗。如果发展到面色苍白、气喘急促，或面色发黑、两眼直视，干呕而不进食，腹泻暂止后又泻，腹部胀急如鼓，颈项软弱、口噤不语，手脚都变细的，都属于不治之证。五脏积有不同的名称，〔原文缺字〕、瘕、痞、癖是四种证候的区别。又有食积、乳积、气积三类，以及虚积、实积、惊积等不同类型。先列举五脏积的名称，详细说明如下。肝积名叫肥气，在左胁下，形状像倒扣的杯子，有头有足，像龟鳖的形状。心积名叫伏梁，起于脐上，大小如手臂，向上延伸到心下。脾积名叫痞气，在胃脘部位，隆起覆盖的范围大如盘子。肺积名叫息贲，在右胁下，形状像倒扣的大杯子。肾积名叫奔豚，发于少腹，向上冲到心下，形状像小猪奔跑，或上或下，也没有固定的时间；以上就是五积的征候。〔原文缺字〕，按压时能感应于手，也像五积一样固定不移；瘕，是借助某种物质形成形状，如鱼瘕、鳖瘕、石瘕之类。〔原文缺字〕，是皮肤增厚，位于肌肉的表层，能够从外部看见。癖，就是偏僻隐藏的意思，结聚在隐蔽之处，外表看不见。乳积表现为呕吐和腹泻同时发生，气息酸臭，是由于哺乳失调造成的。食积表现为腹部坚硬、发热、口渴，或腹泻或呕吐，肠鸣腹痛，是由于饮食过量造成的。气积表现为腹痛啼哭，痢下物像蟹沫，是由于外物触犯惊扰儿童，或因吃了母亲带有气病的乳汁造成的。虚积表现为乳食不能消化，全身浮肿，是虚弱之中又受到积滞。实积表现为腹部发热、大便坚硬，身体发热而口渴，喜爱进食且容易饥饿，是实热蕴积所致。惊积是因受惊时进食造成的，口气污秽发黄，并有腹部疼痛。治疗方法是：寒证用温法，热证用清法，实证用行法，虚证用调法，惊证用和法。治疗积病，只有逐渐挨磨、磨消、消除、化解积滞的方法，没有迅速攻下的道理。丹溪说：凡是积病都不能使用攻下药，只会白白损伤真气，疾病也不会因此消除。何况积病的形成，正是因为正气不足，随后邪气才乘虚盘踞，就像小人得以在朝廷当政，是由于君子势力衰弱一样。正气和邪气的势力不能同时强盛，一方胜就意味着另一方失败。邪气一天天增强，正气一天天削弱；如果不攻除邪气，危险和死亡就会随之而来，但攻伐得过于急迫，又会反过来损伤正气。对于初、中、末三个阶段的治疗方法，不能不明白。初期是病邪刚刚开始，正气还强，邪气还浅，可以承受攻伐。中期是患病逐渐日久，邪气较深，正气较弱，可以一边攻邪一边补益。末期是病邪已经持续很久，邪气侵凌正气，
盖积之为义，匪朝伊芳夕所以去之，亦当有渐，攻之愈亟，则伤正气，正伤则不能运化而邪愈固矣。更宜审明何经受病，受伤何物，从其因以治之。
昔张子和动辄言下，下之当也。仲景三承气汤审之详密，可下不可下，急下何积何药，分毫不爽。寒积巴豆感应丸，热积大黄承气汤，血积桃仁、红花，下水牵牛、甘遂，水中之血虻虫、水蛭，虫积槟榔、雷丸。今人畏而不敢下者，不明之罪；无忌而妄用者，杀人之罪；消虚者当扶助正气，消息推荡之，慎勿孟浪戕人天年。
五积当从郁论，《难经》所谓因受胜己之邪，传于己之所胜，适当旺时，拒而不受，因留为积，此皆抑郁不伸而受其邪，故五积六聚，治同郁断。伏梁者心之郁，肥气者木之郁，痞气者土之郁，息贲者金之郁，奔豚者水之郁，郁者气不舒而抑郁成积，不独聚可以气言也。故治积之法，以理气为先，则津液流行，积聚何由而成，然更不可不兼以补也。盖壮者气行则已，怯者着而成病。故积之为积，本于气虚血弱之人，故曰壮人无积，虚则有之。善治积者，不必问其何经何脏，必先调其中气，使能饮食，气血即旺，积滞自消，即壮实而宜消者，亦当以补血补气之药兼服。经曰：大积大聚，其可犯也，衰其半而已。故消积及半，纯与甘温调养，使脾血健运，则余积不攻自退，所谓养正则邪自除，犹满座皆君子，则一二小人，自无容身之地；若欲积尽而后止胃气之存也，无几矣。
积聚痞块之证，皆内为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情所致，若以五脏传克成积，不亦求之太过乎！盖气血荣卫一身，上下周流，无时少息，一旦七情感动五志之火，火性炎上，有升无降，以致气液水谷不能顺序，稽留为积也必矣。丹溪曰：气不能成块成聚，夫块乃有形之物，乃痰与食积死血而成。凡在中为痰饮，在右为食积，在左为血块，何以明之？夫左关肝胆之位，藏血液，右关脾胃之位，藏饮食，所以左边有积则为血块，右边有积则为食积，而其中间则为水谷出入之道路，五志之火熏蒸水谷而为痰饮，所以中间有积，则为痰饮也。治法因所因从其类以治之。大抵积之初多属寒，而积之久则为热矣。宜知新久之异，以分辛温、辛平、辛凉三者之宜。然人之积块疝气心腹等，痛本多属热，而方中又多用桂附热药，却又不发药毒者，盖因诸积、诸痛喜温而恶寒，热药与病情相和，况积久成郁而火邪深矣，若见寒愈逆，见热愈喜，两热相从，是即所谓亢则害承乃制，从治法也。世人见其投热不为热误，遂以是寒为属沉寒痼冷，恣投热剂，以致真气被蚀，阴血干枯，不可为矣。抑尝论之，医为病所困者，惟阴虚之难补，久积之难除，故玉山自倒，阴虚之谓也，养虎遗患，久积之谓也。
译正气消耗残弱，只能承受补益。“积”的含义是说，它不是一朝一夕就能消除的，也应当逐渐治疗。攻伐越急迫，就越会损伤正气；正气受伤，就不能运化，邪气反而会更加固结。还应当审慎明确是哪一条经脉患病、什么东西受到损伤，顺着病因来治疗。从前张子和动不动就说要攻下，但在应当攻下的时候这样做是正确的。仲景所用的三种承气汤，对能否攻下、哪些情况必须急下，以及应攻下何种积、使用何种药物，都审察得十分周密，丝毫没有差错。寒积用巴豆、感应丸；热积用大黄、承气汤；血积用桃仁、红花；攻下水饮用牵牛、甘遂；水中有血用虻虫、水蛭；虫积用槟榔、雷丸。如今人们因为害怕而不敢攻下，是不明白医理的过错。毫无顾忌而妄用攻下药，是杀人的罪过。消除虚弱所致的积病，应当扶助正气，再逐渐消磨、推荡积滞，千万不要鲁莽行事，损害人的寿命。五积应当从郁病来论治。《难经》所说的，是因为受到克制自己的邪气，邪气传到自己所能克制的方面，恰逢其当令之时，正气抵拒而不能接受，于是邪气留滞形成积病。这些都是抑郁不舒展而受邪所致，所以五积、六聚的治疗，与郁病的治疗原则相同。伏梁是心气郁结，肥气是木气郁结，痞气是土气郁结，息贲是金气郁结，奔豚是水气郁结。所谓郁，是气机不舒畅、受到压抑而形成积病，并不只是聚病才可以从气来解释。因此治疗积病的方法，应当先调理气机；这样津液就能流通，积聚又怎么会形成呢？但同时也不能不兼顾补益。一般来说，身体强壮的人，气机运行开来，积滞就会自行消除；身体怯弱的人，积滞停着不去，就会形成疾病。所以积病之所以成为积，本来就发生在气虚血弱的人身上，因此说：强壮的人没有积病，虚弱的人才会有积病。善于治疗积病的人，不必先追问病在何经、何脏，一定先调理中气，使患者能够饮食；气血旺盛后，积滞自然会消除。即使是体质壮实、适合消导的人，也应当兼服补血补气的药物。医经说：大的积聚可以攻伐，但只能使它衰减一半而已。所以积滞消除到一半时，就纯用甘温之品调养，使脾中之血健旺、运化有力；这样剩余的积滞不攻也会自行退去。这就是所说的调养正气，邪气自然会消除，就像满座都是君子，那么一两个小人自然没有容身之处。如果一定要等积病完全消尽后才停止攻治，胃气恐怕就所剩无几了。积聚、痞块一类的病证，都是体内由喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情所导致的；如果认为是五脏之间传递、克制而形成积病，岂不是把病因推求得太过了吗？气血、营卫在全身上下周流不息，没有片刻停歇。一旦七情触动五志之火，火性向上，只升不降，就会使气、津液和水谷不能按正常顺序运行，停留而形成积病，这是必然的。丹溪说：气不能形成块和聚；块是有形之物，是由痰、食积和死血形成的。大凡积滞在中部是痰饮，在右侧是食积，在左侧是血块，怎么说明这一点呢？左关部是肝胆所在，藏有血液；右关部是脾胃所在，容纳饮食。所以左边有积滞就是血块，右边有积滞就是食积；中间是水谷出入的道路，五志之火熏蒸水谷而成为痰饮，所以中间有积滞就是痰饮。治疗时应根据具体病因，顺着病类来治疗。总的来说，积病初起大多属于寒，积病日久就会转化为热。应当了解新病与久病的不同，以分别掌握辛温、辛平、辛凉三类药物的适宜情况。然而，人的积块、疝气以及心腹等处的疼痛，本来多属于热，方剂中却又常用桂、附等热药，为什么反而不会引发药毒呢？这是因为各种积病、各种疼痛都喜欢温暖而厌恶寒冷，热药与病情相合；何况积病日久会形成郁结，火邪已经很深，遇寒就更加逆拒，遇热就更加喜悦，两个热势相从，这就是所谓“亢盛就会造成危害，承制之气随之而起”，属于反治法。世人见投用热药没有因热而出错，便
人之罹此二者，须节欲以养性，内观以养神，淡泊自如，从容自得，然后委之于医，方能为尔保也。
者，是因饮食得之。痛刺胁肋，心胸烦闷，饮食不下，吐逆恶心，日久不治，渐成 结。又曰：食结其证属阴，阴主静，故 定于一处而不移。
瘕者，是因伤血得之。其状胸膈烦闷，痛引少腹，时或攻筑上抢心胸，虽不阻食，渐成瘕结，又曰血结。然此与 ，总因荣卫俱虚，风寒袭于外，饮食滞于中，久而不化则邪并于阴而为 ；邪并于阳则为瘕。瘕者假物象形，动而不息，去来无常，或两胁间有块如石，按之则痛，不按则轻，久而不已，面黄肌瘦，肚硬而胀，腹现青筋，昼凉夜热，食减飧泥，成为疳积。治宜调脾养胃，磨积消疳，非一日一夕可愈也。
痞者，是因伤气得之。其候心腹膨胀，肚大胁满，痛刺往来，住在左肋，面黄肌瘦，倦怠无力，久而不治渐成痞块。痞者，寒也。结者，实也。凡热气蕴于胸膈之间，停饮聚于腹胁之内，于是荣卫不得流行，腑脏不得宣通，而乃成结也，不可迅下，否则邪反坚结，经所谓着而不去，其病为实矣。惟宜安胃理脾，佐以顺气化滞。若胸中气不通泰而如痞者，乃正气不运所致，不可作有形攻治。盖胸为受气之所，虚则受而不能行，实非物也，故曰：痞者否也。
癖者，是因积得之。其证如肠癖之疾，便利无度，似痢非痢，似虫非虫，或下鲜血，肚腹干痛，心胸满闷，久久不治，则顽结不散，有类痞状。盖由乳哺失调，停滞为积，久则血膜并聚，胁旁结癖，时时作痛，或发潮热，又有食癖乳癖，疳癖惊癖，虚癖痰癖之分，其伤气血一也。若至面色紫黑，肚胀如鼓，凑心刺痛，忽泻鲜血，唇舌皆黑，干呕气促，皮焦斑紫，吐泻出虫，肠鸣自利，体虚发搐，面青流涎，手足心肿，面黑泻黑者，并皆不治。
钱仲阳曰：癖块者，僻于两胁；痞结者，居于中脘。此因乳哺失调，饮食停滞，邪气相搏而成。医者多用克伐，脾胃必虚，久而不愈，必先以固胃气为主，使养正则结自除。若欲直攻其结，不但不消，抑亦损其脾土，脾土亏损，必变证百出矣。宜朝服补中益气汤，夕服千金消癖丸，间服治之获效多矣。（《幼科痞块论》）酒积 轻者葛根、神曲、黄连，白豆蔻。甚者甘遂、牵牛。
气积 轻者木香、枳壳、浓朴、橘红。甚者枳实、牵牛。
蟹积 紫苏。
痰积 轻者半夏、栝蒌。甚者滚痰丸。老痰海石、瓦楞子。皮里膜外芥子。
水积 轻者五苓散。甚者商陆、甘遂、芫花。
茶积 轻者姜黄、芝麻。甚者茱萸、椒姜。
谷积 轻者麦芽、神曲、砂仁。
译认为这种寒是沉寒痼冷，任意使用热剂，结果使真气受到侵蚀，阴血枯竭，就无法挽救了。我曾经这样论述：医生最容易被两类疾病困扰，一是阴虚难以补益，二是久积难以消除。所以说“玉山自行倒塌”，指的是阴虚；“养虎留下后患”，指的是久积。人若患有这两种病，就必须节制欲望以养性，反观内省以养神，保持淡泊自在、从容自得，然后再把治疗托付给医生，这样医生才有可能为你保全身体。【缺字】是由于饮食所导致的。疼痛刺入胁肋，心胸烦闷，饮食不能下咽，呕吐、恶心，日久不治疗，逐渐形成【缺字】结。又说：食结的证候属于阴，阴主静，所以【缺字】固定在一个地方而不移动。瘕，是由于血液受到损伤而形成的。其表现为胸膈烦闷，疼痛牵引至小腹，有时疼痛向上冲击心胸；虽然不妨碍进食，却逐渐形成瘕结，又称血结。然而，这种病与【缺字】总的来说，都是营卫俱虚，风寒从外侵袭，饮食在中焦停滞，久而不化，于是邪气合并于阴而成为【缺字】。邪气合并于阳就成为瘕。瘕是借助外物的形象来表现形状，活动而不停息，来去没有规律；有时两胁之间出现像石头一样的块，按压就痛，不按就较轻。长久不愈，就会面色发黄、肌肉消瘦，腹部坚硬胀大，腹部显现青筋，白天发凉、夜间发热，进食减少、所食之物如泥，最终形成疳积。治疗应当调理脾、养护胃，磨消积滞、消除疳积，这不是一天一夜就能痊愈的。痞，是由于气受到损伤而形成的。其表现为心腹膨胀，腹部胀大、胁部胀满，疼痛刺痛来往不定，停留在左胁，面色发黄、肌肉消瘦，倦怠无力；久不治疗，逐渐形成痞块。痞，属于寒。结，属于实。凡是热气蕴积在胸膈之间，停留的水饮聚集在腹胁之内，就会使营卫不能流行，脏腑不能宣通，于是形成结块。不能迅速攻下，否则邪气反而会更加坚固凝结。医经所说的“黏着不去”，就是病邪已经成为实证。只宜安和胃气、调理脾脏，辅以调顺气机、化解积滞。如果胸中气机不通畅而好像痞一样，这是正气不能运行所致，不能按照有形积块来攻治。胸部是接受气的地方，虚弱时虽然接受了气却不能运行；这实际上并没有有形之物，所以说：痞就是闭塞不通。癖，是由于积滞形成的。其证候像肠癖病，大小便失常，像痢疾却不是痢疾，像虫病却不是虫病，有时排出鲜血，腹部隐隐干痛，心胸胀满烦闷；长久不治疗，积块顽固凝结而不消散，类似痞的形状。这是由于乳食调理失当，停滞而形成积病；时间久了，血膜一起聚集，在胁旁形成癖块，时时疼痛，有时发潮热。又分为食癖、乳癖、疳癖、惊癖、虚癖、痰癖等，其损伤气血则是相同的。如果发展到面色紫黑、腹胀如鼓，疼痛聚集冲击心部，突然泻下鲜血，嘴唇和舌头都发黑，干呕、气促，皮肤焦枯并有紫斑，吐泻出虫，肠鸣而自行腹泻，身体虚弱并抽搐，面色青、流涎，手足心肿胀，面黑并泻下黑色物质，这些都属于不治之证。钱仲阳说：癖块，偏聚在两胁。痞结，位于中脘部位。这是由于乳食调理失当、饮食停滞，邪气相互搏结而形成的。医生大多使用攻伐之法，脾胃必然虚弱，久而不愈；因此必须先以固护胃气为主，使正气得到调养，结块自然会消除。如果想直接攻打结块，不但不能消除它，反而还会损伤脾土；脾土亏损后，必然出现各种变证。宜早晨服补中益气汤，晚上服千金消癖丸，间隔服用这两方治疗，往往能取得效果。（《幼科痞块论》）酒积：轻者用葛根、神曲、黄连、白豆蔻。病情较重者用甘遂、牵牛。气积：轻者用木香、枳壳、厚朴、橘红。病情较重者用枳实、牵牛。蟹积用紫苏。痰积：轻者用半夏、栝蒌。病情较重者用滚痰丸。老痰用海石
甚者鸡内金。
肉积 轻者山楂、阿魏。甚者 砂、硝石。
蛋积 白豆蔻、橘红、豆豉、姜汁。
鱼鳖积 紫苏、橘红、木香、姜汁，白马尿专治鳖瘕。
虫积 雄黄、锡灰、槟榔、雷丸、芜荑、榧子、使君子、川楝子。
狗肉积 杏仁、山楂。
血积 轻者干漆、桃仁、丹皮、归尾、赤芍、红花。甚者大黄、虻虫、水蛭、穿山甲、花蕊石。
果积 丁香、肉桂、麝香。
麦积 萝卜子、姜，酒煎。
译、瓦楞子。皮里膜外的积滞用芥子。水积：轻者用五苓散。病情较重者用商陆、甘遂、芫花。茶积：轻者用姜黄、芝麻。病情较重者用茱萸、椒、姜。谷积：轻者用麦芽、神曲、砂仁。病情较重者用鸡内金。肉积：轻者用山楂、阿魏。病情较重者用【缺字】砂、硝石。蛋积用白豆蔻、橘红、豆豉、姜汁。鱼鳖积用紫苏、橘红、木香、姜汁；白马尿专门治疗鳖瘕。虫积用雄黄、锡灰、槟榔、雷丸、芜荑、榧子、使君子、川楝子。狗肉积用杏仁、山楂。血积：轻者用干漆、桃仁、丹皮、归尾、赤芍、红花。病情较重者用大黄、虻虫、水蛭、穿山甲、花蕊石。果积用丁香、肉桂、麝香。麦积用萝卜子、姜，以酒煎服。