卷三十二 痘疹部（中）结靥三朝生死诀
卷三十二 痘疹部（中）结靥三朝生死诀
聂九吾曰：痘出八九日，脓浆充满，颜色苍蜡者上也。若无他证，勿药可也。然痘出稠密而脓不甚满者，至此时饮食多减，痰涎多盛，宜用养胃开痰汤。（人参、白术、白茯苓、炙甘草、莲肉、陈皮、半夏、山药、桔梗、楂肉煎温服。灌脓时忌用术、苓、半夏，恐其干燥津液，脓浆不行也。至此时浆靥时可用矣。渴者去半夏加麦冬、北五味，吐逆加藿香、砂仁。）结靥其色蜡黄，一二日从头至两腿皆靥，由胸腹至脚背和额上一齐皆靥，落而愈者吉。结靥时寒战或手足颤掉气败者，死。（急用补助气血，养脾胃药救之。）结靥时遍身皆臭烂，如臭饼臭不能近，目中无神者，死。结靥时遍身发痒，抓破无脓，皮卷如豆壳者，死。痘疤应落不落者，乃火盛也。宜柴苓汤加辰砂六一散，用蜜水调服，外用滑石末敷之。痘靥不脱不渴，寒战切牙者，属虚寒也，宜木香散。作痒者，白芷、当归、蝉蜕治之。痘疮灌浆已满，热毒已解，至收靥时，有数日不焦者，只看痘色如初，无妨。（用八珍汤加牛蒡子、木通补脾利水自安。）痘后疤痕雪白，并无血色者，亦急用补助气血，养脾胃，庶几可治。此时有咳逆者，（欲呼呃逆。）胃气上越也。取真黄土鼻边闻之，立止。
此时浆满或为寒所薄，一时痘俱紫黑，如紫葡萄色，必惊恐，急以上好肉桂磨汤或煎服，立见如旧。有寒战切牙者，此真气外发而内虚寒也。宜建中汤大补之。（人参、蜜炙黄 、白术、归身、川芎、附子、炮姜、肉桂、炙草、丁香、生姜一并同煎温服，一服立止，甚者不过二服。
收靥后寒战切牙者，同此方调治。或谓寒战切牙之证，有热有寒，如痘色红紫齐涌，掀发身热，烦躁作渴，大便秘，小便赤涩，脉来洪数者，热也。盖胃热则切牙，肺热则寒战也。如痘色淡白，皮薄顶陷，身凉恶寒，大小便利，脉来沉迟者，寒也。盖胃寒则切牙，肺寒则寒战也。此说当矣。然此证属寒者十九，属热者十一，见于七八日之前，尤间有热属者，见于七八日之后，其热属者寡矣，是以不为热者立方。）九日十日间，脓浆足而色苍蜡者，必且发热熏蒸，此回水之候也。盖真阳运化其水，自然消烁而收靥矣，此虚寒证也。必身凉而手足冷，须大补气血而助之收结，宜用温表调中汤。（人参、白术、白茯苓、官桂、蜜炙黄 、川芎、归身、炙甘草、炮姜、防风、白芷、丁香、附子、生姜一片，同煎温服。）其有发热蒸蒸而当靥不靥者，毒瓦斯未解也。退其热则痘自收，宜用清表散毒汤。（地骨皮、麦冬、花粉、牛蒡、连翘、当归、猪苓、泽泻、黄芩、木通、生甘草，水煎温服。
译卷三十二 痘疹部（中）结靥三朝生死诀 聂九吾说：痘疮发出八九天，脓浆充满，颜色像苍黄色蜡，这是上等表现。如果没有其他证候，不用药也可以。但是痘疮出得稠密而脓浆不太充满的，到这个时候饮食大多减少，痰涎增多，应当用养胃开痰汤。（人参、白术、白茯苓、炙甘草、莲肉、陈皮、半夏、山药、桔梗、楂肉，煎后温服。） 灌脓时忌用白术、茯苓、半夏，恐怕它们使津液干燥，导致脓浆不能形成。到了这个时候，脓浆形成、结靥时就可以使用了。口渴的去掉半夏，加麦冬、北五味；呕吐反胃的加藿香、砂仁。） 结靥时颜色蜡黄，一两天内从头部到双腿都结成痂，从胸腹到脚背和额头也一齐结痂，痂皮脱落后痊愈，是吉兆。结靥时出现寒战，或手足颤抖、元气败坏的，是死证。（应当赶快使用补益气血、调养脾胃的药物救治。） 结靥时全身都臭烂，像臭饼一样臭得无法靠近，眼神没有光彩的，是死证。结靥时全身发痒，抓破后没有脓，皮肤卷曲得像豆壳一样的，是死证。痘疤到了应当脱落的时候却不脱落，是火邪过盛。应当用柴苓汤加辰砂六一散，以蜜水调服；外面用滑石末敷上。痘痂不脱落、不口渴，又寒战咬牙的，属于虚寒，应当用木香散。发痒的，用白芷、当归、蝉蜕治疗。痘疮灌浆已经充满，热毒已经解除，到收靥时过了几天仍不焦结，只要痘色如初，就没有妨碍。（用八珍汤加牛蒡子、木通来补益脾气、利水，自然会安定。） 痘后疤痕雪白，完全没有血色的，也应当赶快补益气血、调养脾胃，这样或许还可以治疗。这时出现咳逆的，（想要呼气却发生呃逆。） 这是胃气向上冲逆。取真正的黄土放在鼻旁让患者闻，立刻就能止住。这时脓浆已满，却可能受到寒邪侵袭，痘疮一时都变成紫黑色，像紫葡萄一样，必定会惊恐；赶快用上等肉桂研末调汤，或煎服，立刻就能恢复原来的颜色。有寒战咬牙的，这是正气向外发散而内部虚寒。应当用建中汤大力补益。（人参、蜜炙黄【缺字】、白术、当归身、川芎、附子、炮姜、肉桂、炙草、丁香、生姜，一同煎煮后温服；一服就能止住，严重的也不过服两剂。收靥后出现寒战咬牙的，也用同一方调治。有人说，寒战咬牙的证候有热证和寒证之分：如果痘色红紫而一齐涌出，痘疮高高隆起，身体发热，烦躁口渴，大便秘结，小便赤黄涩痛，脉搏洪大而快，这是热证。这是因为胃热会咬牙，肺热会寒战。如果痘色淡白，皮薄而痘顶塌陷，身体发凉怕冷，大小便通畅，脉搏沉而迟，这是寒证。这是因为胃寒会咬牙，肺寒会寒战。这个说法是对的。不过，这种证候属于寒证的十有九，属于热证的十有一；在发痘七八天以前，偶尔还有属于热证的，到了七八天以后，属于热证的就少了，所以不为热证另立方剂。） 第九、第十天之间，脓浆充足而颜色苍黄如蜡，必定将出现发热熏蒸，这是脓浆回水的征候。这是因为真阳运化其中的水液，自然会使水液消散，痘疮也就收结成痂了；这属于虚寒证。必定身体发凉、手足冰冷，必须大力补益气血，帮助痘疮收结，应当用温表调中汤。（人参、白术、白茯苓、官桂、蜜炙黄【缺字】、川芎、当归身、炙甘草、炮姜、防风、白芷、丁香、附子、生姜一片，一同煎煮后温服。） 如果持续发热，而且到了应当结痂的时候却迟迟不结痂，这是毒气尚未解除。退去发热，痘疮自然会收敛，应当使用清表散毒汤。药用地骨皮、麦冬、花粉、牛蒡、连翘、当归、猪苓、泽泻、黄芩、木通、生甘草，水煎后温服。或者用砂糖半酒杯，以煮沸的水调成一碗，温服，称为甘露回天饮，能够使热退、痘疮也收敛好转；但毒邪盛的，未必有效。吐泻的调治，要分别寒热来用药，都同前面的方法。痘疮结痂时，有的从外面溃破，脓水不断流出，称为“水靥”。应当
或用砂糖半酒杯、百沸汤调作一碗温服，谓之甘露回天饮，能令热退痘亦收好，但毒盛者未必效。）调治吐泻，分别寒热用药，俱同前。痘靥时有外溃而脓水淋漓者，谓之水靥，宜用新瓦为末，筛令极细，用绢袋包扑患处，若干痂堆不落，内又窨脓，即以瓦粉用鸭蛋调敷，立收而落。（此浆满热极而溃也。）当靥时或忽然腹痛者，其痛着在中脘，此热毒凝滞，瘀血作痛也。用消毒散血汤。（牛蒡、生白芍、桃仁、大黄、红花、没药、乳香水煎，一服立止。又有中恶忽然腹痛者死。）结痂浓实无他证者，不必服药。结痂后发热或烦渴者，当辨其虚实寒热调治，发热壮盛，胸腹手足头面俱热，大便秘涩，小便赤涩者，余毒盛也，即当解毒，大连翘饮主之。若解毒迟，则痂落后必发痈毒。（连翘、牛蒡、柴胡、当归、赤芍、防风、木通、车前子、荆芥、黄芩、滑石、山栀、甘草、蝉蜕同煎。大便秘者加酒炒大黄。）若其发热稍缓，头热面不甚热，手心脚心热，手背脚背不热，精神困倦，大小便利者，虚热也。宜补中益气汤。（人参、黄 、白术、归身、柴胡、升麻、川芎、炙甘草、陈皮，渴者加麦冬、五味子同煎服。）痂落还元后，或痂落一半后，忽然遍身大热者，余毒欲发痈也。或手足四肢，头项胸背有一二处热甚者，即痈之所在也。
此在浆脓不满而结痂浮薄者，速收速落者多有之，急宜用大连翘饮以退其热，大便秘者加酒炒大黄微利之。如热不退，须连服几剂，必须热退身凉，痈毒方可内消。此时又有忽然头顶大痛者，余毒上攻也。或因多服热药所致，若不急治，其毒必注于两目，而目病大作矣。宜用大连翘饮去木通、车前、滑石，加升麻、桔梗、川芎、薄荷服数剂，以解上攻之毒，庶可免目患。痂落后有精神困倦，饮食减少，胸腹头顶手足心发热而烦渴者，内虚也。仍用补中益气汤主之。或有虽不发热而倦怠嗜卧，不思饮食，或手足冷，或津液少而渴，或瘢白不红，（血虚危证。）皆内虚之候也。亦宜补中益气汤调治，不然恐生他证。须知出痘多者，收结之时，还元之后，五脏真气发泄已多，一身血气耗散已尽，虽或毒瓦斯未净而其正气极虚，是以用凉药解毒，必须用酒炒制。其体气弱者，或时加人参、 、归、芎之类以救血气，切不可因其有热证而遽投以生三黄、生栀子、生大黄、生石膏之类，此时正气微弱，骤用寒凉峻攻，多有一投而辄毙者，戒之戒之。治痘之家，既谨其始，又必谨其终。盖痘之危险不测者有二：一曰毒甚，一曰体虚。当其未出之时，或三五日而速毙者，皆因毒盛也，及其结痂还元之时，或误投一药，误进一饮一食而辄毙者，皆因体虚也。
译把新瓦研成粉末，筛得极细，用绢袋包好扑在患处。若干燥的痂皮堆积不脱落，里面又积藏脓液，就把瓦粉用鸭蛋调匀外敷，马上就能收敛并使痂皮脱落。这是浆液充满、热势达到极点而发生溃破。应当结痂时，如果突然腹痛，而且疼痛固定在中脘部位，这是热毒凝滞、瘀血导致的疼痛。用消毒散血汤。药用牛蒡、生白芍、桃仁、大黄、红花、没药、乳香，水煎服，一剂疼痛就会立即停止。又有因中恶而突然腹痛的，这种情况会死亡。如果痂皮结得厚实，没有其他症状，就不必服药。结痂后发热，或烦躁口渴，应当辨别虚实寒热加以调治。若发热旺盛，胸、腹、手、足、头、面都发热，大便秘结不畅，小便红而涩，这是余毒旺盛，应当立即解毒，以大连翘饮为主方。如果解毒过迟，痂皮脱落后必定会发痈毒。药用连翘、牛蒡、柴胡、当归、赤芍、防风、木通、车前子、荆芥、黄芩、滑石、山栀、甘草、蝉蜕，一同煎服。大便秘结的，加酒炒大黄。如果发热稍微缓和，头部发热而面部不太热，手心、脚心发热，手背、脚背不热，精神困倦，大小便通畅，这是虚热。应当使用补中益气汤。药用人参、黄芪、白术、归身、柴胡、升麻、川芎、炙甘草、陈皮；口渴的，加麦冬、五味子，一同煎服。痂皮脱落、身体恢复之后，或者痂皮脱落一半之后，突然全身发大热，这是余毒将要发为痈疽。如果手足四肢、头项、胸背有一两处特别热，那就是痈疽所在的部位。这种情况多见于浆液未充满就结痂、痂皮浮薄，而且结得快、脱落也快的患者。应当立即用大连翘饮退热；大便秘结的，加酒炒大黄，使之稍微通利。如果热仍不退，必须连续服用几剂，务必使热退身凉，痈毒才可以从内部消散。这时又有突然头顶剧痛的，是余毒向上攻冲。有的则是由于服用热性药物过多所致；如果不赶快治疗，毒邪必定会流注到双眼，眼病就会严重发作。应当用大连翘饮，去掉木通、车前、滑石，加升麻、桔梗、川芎、薄荷，服用数剂，以解除向上攻冲的毒邪，这样或许可以避免眼病。痂皮脱落后，精神困倦，饮食减少，胸、腹、头顶、手心、脚心发热，并且烦躁口渴，这是内虚。仍然以补中益气汤为主方调治。有的虽然不发热，却倦怠嗜睡、不想饮食；有的手足发冷；有的津液少而口渴；有的瘢痕发白而不红，这是血虚的危重证候。这些都是内虚的表现。也应当用补中益气汤调治，否则恐怕会产生其他病证。须知出痘多的患者，在痘疮收敛结痂、身体恢复之后，五脏的真气已经大量外泄，全身的血气也几乎耗散殆尽；即使毒气尚未清除，正气却已经极度虚弱。因此使用寒凉药解毒时，必须用酒炒制。体质和元气虚弱的，有时可以加人参、黄芪、当归、川芎之类来挽救血气。千万不能因为有热证，就骤然投用生三黄、生栀子、生大黄、生石膏之类。此时正气微弱，突然使用寒凉峻烈的攻伐药，往往一服下去就立即死亡，务必警戒，务必警戒。治疗痘疮的人，既要谨慎对待开始，也一定要谨慎对待结束。痘疮的危险难以预料，主要有两种：一是毒邪太盛，二是身体虚弱。在痘疮尚未透发时，有的三五天就迅速死亡，都是因为毒邪旺盛；到了结痂、身体恢复时，有的因误服一味药，或误进一种饮料、食物就立即死亡，都是因为身体虚弱。然而，毒邪旺盛、想要透发却不能透发的，如果能顺应其趋势引导透出，而不妄用解毒药阻遏、违逆它，就未必会导致死亡。所以前面的论述再三告诫，正是深深为谨慎对待初期而考虑。身体虚弱的，若能察知其虚而加以补养，又防止因虚弱而误用峻烈攻伐药，就可以保全而无忧。只是有些人轻视痘疮收敛结痂、身体恢复的阶段，稍有好转便疏忽大意、不再谨慎，往往因此误事，所以又特别警告要谨慎对待末期。喜泰顺说：痘疮到了第八九天，已经结成干燥的
然毒盛欲出不出者，能顺其势以导之出，而不妄施解毒，以阻遏拂逆之，则未必致毙，故前论再三戒谕，深为谨始者虑也。体虚者能察其虚而补养之，又防其虚而不峻攻之，则可保无虞，惟玩其收结还元，而忽易不加谨者，多致误事，故又深为谨终者警也。
喜泰顺曰：痘至八九日来，已结干红痂 ，如或少有不顺，至此方起脓窠，行浆既已饱满，收痂次第而行。若遇身重发热，停浆不易收成，此则阳亢阴虚，引以清凉收敛。浆足气促，或因痰壅而然；忽而发惊，或乃小便秘结。再见气虚而陷塌，倒靥而黑焦。一则温补可兴，一则攻发可活。泄泻安宁，大虚少毒，肺寒则下脓粘，脏毒必然便血，挫喉声哑，浆行饱满，塌痒切牙，便实声清尤可活。靥来痂硬变证，终无痂脱如麸，须愁余毒攻发，或致太过，溃烂难行收拾。身热若见燎人，泡发燎浆可畏，空遗痘壳，不能成痂，则为浆清。热重腹胀，喘呼而塌靥，皆因毒入内攻。出来不贯黄浆痂 ，犹如血赤，若能解毒于先，此证断之终美。胃气绝则口唇肿硬，肝热甚则目睛吊白。喘急发于泻后，总是气虚而断，便泻致以烦渴，岂为实热而然。泄泻而烦渴不止，理必升提，好饮而发渴愈甚，热难援救。气虚寒战，痘疮无恙。即温病浆足难收，便实热蒸，须解利进清凉以助结枷，用补法而防过益。斟酌咸宜，庶无后悔。
又曰：痘成痂 ，虽云生意已成，余毒变迁，尤未得为可喜。是故眼合腹胀，犹蹈危机，虚浮不退，尚罹凶咎。痂或成而反致失声，前 恐为黑靥；肿未消而眼已先开，眼开疑是内攻。阳气极而狂叫喘呼，肠胃伤而啼哭不宁。以致风寒入胃，则痢下脓粘，热渗膀胱，则小便尿血。热毒逗留不化，结痂而壮热憎寒，经络各遗余毒，日晡而潮热往来。发在午前为实证，烦渴腮红，申过方作是阴虚，便调减食。他如撮唇弄舌，心经热甚何疑；扶肚抬胸，肺胃毒冲有准。身热燎人便秘，恐成暴急惊风；悠悠潮热便溏，久变慢脾风搐。验丧明于眼合羞明，辨口疳于唇焦龈黑。实热下注，大肠必有秘结之祸，虚寒客留脏内，乃成泄泻之 。喘渴须分虚实。验证切勿差讹。欲观痂落之余，再审瘢根之色。桃红光润，荣卫俱安；紫黑干枯，尚留热毒。粉白为气血之虚，周过也应身逝；牙疳状走风之凶，月余亦见长驱。遍体赤斑，乃是失于解利；浑身青紫，恐为感冒风寒。余毒未消，不时为痈为疖；见风太早，犹防复发疮痍。此是先肾之秘诀，匪人切勿以胡传。
译红痂；如果此前稍有不顺，到这时才开始起脓窠，浆液已经灌得饱满，便会依次收敛结痂。如果遇到身体沉重、发热，浆液停滞而不易收敛，这是阳气亢盛、阴液亏虚，应当用清凉收敛的方法治疗。浆液充足而气促，有时是因为痰液壅塞所致。突然发生惊厥，有时是由于小便闭塞不通。又见气虚导致痘疮塌陷，痂皮倒伏而颜色黑焦。一种情况用温补可以使病势好转，另一种情况用攻伐透发可以救活。泄泻而病情安宁，是大虚而毒邪较少；肺寒则排出的脓液黏稠；脏腑有毒则必然便血；喉部受损则声音嘶哑；浆液运行而充满；痘疮塌陷发痒、咬牙；大便坚实、声音清亮的，尤其还可以救活。痂皮将成时，如果痂皮坚硬而出现变证，始终不能像麸皮一样脱落，应当担心余毒攻发；有时攻发过度，溃烂严重而难以收拾。身体发热若像火燎灼人，痘泡发起、浆液如被火燎一样，情况十分可怕；只留下空的痘壳，不能结成痂，这是浆液清稀。热势很重、腹部胀满，喘息呼吸而痘疮塌陷、痂皮倒伏，都是因为毒邪侵入内部攻伐。痘疮透出后，不能灌满黄色浆液而结痂，颜色仍像鲜血一样红；如果能在此前及时解毒，这种病证最终还可以转好。胃气断绝，口唇就会肿胀坚硬；肝热过盛，眼珠就会向上吊起而露出眼白。腹泻后发生气喘急促，总是由于气虚；腹泻导致烦躁口渴，怎么会是实热造成的呢？泄泻而烦躁口渴不止，按理必须升提；如果贪饮水而口渴更加严重，热势就难以挽救。气虚而寒战，但痘疮本身没有异常。这就是温病中浆液充足却难以收敛、便秘而热气蒸腾的情况，必须解除、疏利并使用清凉药来帮助结痂；采用补法时，要防止补益过度。各种治法都应斟酌使用，这样才不至于留下后悔。又说：痘疮结成痂，虽然可以说生机已经形成，但余毒仍会发生变化，尤其还不能认为值得高兴。所以，眼睛闭合、腹部胀满，仍然处在危险关头；虚浮之象不退，也还是会遭遇凶险。痂皮有时已经形成，却反而失声；从前的表现恐怕会变成黑靥。肿胀尚未消退，眼睛却已经先睁开，眼睛早开要怀疑是毒邪向内攻入。阳气亢极，就会狂叫、喘息；肠胃受伤，就会啼哭不安。以致风寒进入胃中，就会下痢并排出黏稠脓液；热邪渗入膀胱，就会小便带血。热毒停留不化，结痂时出现高热怕冷；经络中各自残留余毒，就会在午后出现潮热往来。午前发作的是实证，表现为烦躁口渴、两腮发红；过了申时才发作的是阴虚，表现为大便调和而食量减少。此外，如果撮弄嘴唇、伸动舌头，显然是心经热邪过盛。如果用手扶着肚子、抬起胸部，便可确定是肺胃毒邪上冲。身体热得灼人而大便秘结，恐怕会形成急暴的惊风。绵延的潮热伴有大便稀溏，日久会变成慢脾风搐。从眼睛闭合、怕光可以验证目失明；从嘴唇焦干、牙龈发黑可以辨别口疳。实热向下侵入，大肠必然有秘结的祸患；虚寒停留在脏腑内部，就会形成泄泻之证。喘息和口渴必须分辨虚证、实证。验证病情时，千万不能有差错。要观察痂皮脱落后的情况，还要进一步察看瘢痕根部的颜色。颜色桃红而有光泽润泽，说明营卫都安和。颜色紫黑而干枯，说明仍留有热毒。颜色粉白，是气血虚弱；过了一周也仍然这样，就应当会死亡。牙疳像走风一样蔓延，是凶险的表现；过了一个多月仍可见其继续扩散。全身遍布红斑，是因为没有及时解毒疏利。全身青紫，恐怕是感受了风寒。余毒尚未消退，会不时形成痈或疖。过早接触风，还要防止疮疡复发。这是先肾的秘诀，不是同道之人切勿把它胡乱传播。